A mosonmagyaróvári Kékcinke Óvoda, Őzikés Óvoda és Ostermayer Óvoda energetikai korszerűsítése (tájékoztató az eljárás eredményéről) Közbeszerzési Értesítő száma: 2014/69 Beszerzés tárgya: Építési beruházás Hirdetmény típusa: Tájékoztató az eljárás eredményéről (1-es minta)/ké/2013.07.01 KÉ Eljárás fajtája: Hirdetmény nélküli tárgyalásos Közzététel dátuma: 2014.06.13. Iktatószám: 10864/2014 CPV Kód: 45261400-8;45321000-3;45421100-5;45331000-6;45300000-0 Ajánlatkérő: Mosonmagyaróvár Város Önkormányzata 9200 Mosonmagyaróvár, Gyári u. 13. Hrsz.: 4858 Teljesítés helye: 9200 Mosonmagyaróvár, Kórház u. 13. Hrsz.: 1593/2; 1595 9200 Mosonmagyaróvár, Szent István király u. 74. Hrsz.: 2362 Magyarország Ajánlattételi/részvételi jelentkezési határidő: Nyertes ajánlattevő: Óvár Építőipari Kft. Ajánlatkérő típusa: Regionális/helyi szintű Ajánlatkérő fő tevényeségi köre: Általános közszolgáltatások 1. melléklet a 92/2011. (XII. 30.) NFM rendelethez KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ A Közbeszerzési Hatóság Hivatalos Lapja tájékoztató az eljárás eredményéről I. SZAKASZ: AJÁNLATKÉRŐ I.1) Név, cím és kapcsolattartási pont(ok) Hivatalos név: Mosonmagyaróvár Város Önkormányzata Postai cím: Fő utca 11. Város/Község: Mosonmagyaróvár Postai irányítószám: 9200 Ország: Magyarország Kapcsolattartási pont(ok): Címzett: Benkovich Edina Telefon: +36 96577807 E-mail: benkovich.edina@mosonmagyarovar.hu Fax: +36 96577807 Az ajánlatkérő általános címe (URL): www.mosonmagyarovar.hu 1
A felhasználói oldal címe (URL): I.2.) Az ajánlatkérő típusa Központi szintű Közszolgáltató Regionális/helyi szintű x Támogatott szervezet [Kbt. 6. (1) bekezdés g) pont] Közjogi szervezet Egyéb I.3.) Fő tevékenység I.3.1) Klasszikus ajánlatkérők x Általános közszolgáltatások Lakásszolgáltatás és közösségi rekreáció Honvédelem Szociális védelem Közrend és biztonság Szabadidő, kultúra és vallás Környezetvédelem Oktatás Gazdasági és pénzügyek Egyéb (nevezze meg): Egészségügy I.3.2) Közszolgáltató ajánlatkérők Gáz- és hőenergia termelése, szállítása és elosztása Vasúti szolgáltatások Villamos energia Városi vasúti, villamos-, trolibusz- és autóbusz szolgáltatások Földgáz és kőolaj feltárása és kitermelése Kikötői tevékenységek Szén és más szilárd tüzelőanyag feltárása és kitermelése Repülőtéri tevékenységek Víz Egyéb (nevezze meg): Postai szolgáltatások I. 4.) Beszerzés más ajánlatkérők nevében Az ajánlatkérő más ajánlatkérők nevében végzi a beszerzést: nem (Igen válasz esetén, ezekre az ajánlatkérőkre vonatkozóan további információkat az A. mellékletben adhat meg.) II. SZAKASZ: A SZERZŐDÉS TÁRGYA II.1) Meghatározás 2
II.1.1) A szerződéshez rendelt elnevezés: Vállalkozási szerződés A mosonmagyaróvári Kékcinke Óvoda, Őzikés Óvoda és Ostermayer Óvoda energetikai korszerűsítése tárgyában. II.1.2) A szerződés típusa és a teljesítés helye ( Csak azt a kategóriát válassza építési beruházás, árubeszerzés vagy szolgáltatás megrendelés, amelyik a leginkább megfelel a szerződés vagy közbeszerzés(ek) tárgyának) x Építési beruházás Árubeszerzés Szolgáltatás megrendelés x Kivitelezés Tervezés és kivitelezés Kivitelezés, bármilyen eszközzel, módon, az ajánlatkérő által meghatározott követelményeknek megfelelően Adásvétel Lízing Bérlet Részletvétel Ezek kombinációja Szolgáltatási kategória száma (az 1 27. szolgáltatási kategóriákat lásd a Kbt. 3. és 4. mellékletében) Építési koncesszió Szolgáltatási koncesszió A teljesítés helye: 9200 Mosonmagyaróvár, Gyári u. 13. Hrsz.: 4858 9200 Mosonmagyaróvár, Kórház u. 13. Hrsz.: 1593/2; 1595 9200 Mosonmagyaróvár, Szent István király u. 74. Hrsz.: 2362 Magyarország NUTS-kód: HU221 II.1.3) Keretmegállapodásra és dinamikus beszerzési rendszerre (DBR) vonatkozó információk A hirdetmény keretmegállapodás megkötésére irányul A hirdetmény dinamikus beszerzési rendszeren (DBR) alapuló szerződés(ek)re irányul II.1.4) A szerződés vagy a közbeszerzés(ek) tárgya, mennyisége: A közbeszerzés tárgya: A mosonmagyaróvári Kékcinke Óvoda, Őzikés Óvoda és Ostermayer Óvoda energetikai korszerűsítése vállalkozási szerződés keretében (építési beruházás). Nómenklatúra (Közös Közbeszerzési Szójegyzék/CPV szerint): fő tárgy 45261400-8 [Szigetelési munkák], további tárgy(ak): 45321000-3 [Hőszigetelési munka], 45421100-5 [Ajtók, alakok és kapcsolódó tartozékok beszerelése]; 45331000-6 [Fűtés, szellőzés és légkondicionálás szerelése]; 4530000-0 [Épületszerelési munkák]; Vállalkozási szerződés keretében A mosonmagyaróvári Kékcinke Óvoda, Őzikés Óvoda és Ostermayer Óvoda épületének felújítása, épületenergetikai fejlesztése, amely magában foglalja a következő munkákat: A) Kékcinke Óvoda 3
Homlokzati hőszigetelés: külső határoló falak hőszigetelése 10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel öntisztuló és vízlepergető műgyantás vékonyvakolattal ellátva (406 m2) Lábazat hőszigetelése: épület lábazatának hőszigetelése 10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel öntisztuló és vízlepergető műgyantás vékonyvakolattal ellátva (38 m2) Homlokzati nyílászáró csere: részleges nyílászáró csere, meglévő korszerűtlen műanyag nyílászárók helyett, új hőszigetelt üvegezésű műanyag nyílászárók kerülnek beépítésre (57,2 m2); (műanyag nyílászáró esetében Uw=1,3 W/m2K) Padlásfödém hőszigetelése: épület padlásfödémjének utólagos hőszigetelése 2x10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel, 2 rétegben terítve (224 m2) Fűtési rendszer és HMV korszerűsítése: A jelenlegi földgáz üzemű, állandó hőmérsékletű kazán helyett modern kondenzációs falikazán kerül beépítésre, melyet a jelenlegi kazánházban helyezünk el. Az épületegységek fűtésének szabályozására helyiségenként termosztatikus szelepek kerülnek felszerelésre, a fűtőtestekre, ezáltal szabályozhatóvá válik a fűtés az adott épületek helyiségeiben. A szükséges használati meleg vizet a kondenzációs gázkazán állítja elő és egy 200 literes HMV tárolóban tárolja. Szintek száma: részben alápincézett+földszint Hűlő felület: 715,5 m2 Nettó szintterület: 331,1 m2 Fűtött légtérfogat: 956 m3 B) Őzikés Óvoda Homlokzati hőszigetelés (régi és új épületrész): külső határoló falak hőszigetelése 10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel öntisztuló és vízlepergető műgyantás vékonyvakolattal ellátva (702,5 m2) Lábazat hőszigetelése: épület lábazatának hőszigetelése 10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel öntisztuló és vízlepergető műgyantás vékonyvakolattal ellátva (122,2 m2) Padlásfödém hőszigetelése (régi épületrész): épület padlásfödémjének utólagos hőszigetelése 2x10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel, 2 rétegben terítve (805,80 m2) Lapostető hőszigetelése (új épületrész): épület lapostetejének utólagos hő és vízszigetelése 2x5 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel (475,96 m2) Fűtési rendszer korszerűsítése: Az óvoda két épületrészből áll. Mindkét épületrész fűtése távhővel törénik. Mindkét épületrésznek külön hőfogadója van, mivel a régi épületrész távhőre csatlakozása korábbi időpontban történt. A régi épület hőfogadója a pincében van, az új épület hőfogadója a bejárat melletti helyiségben kapott helyet. Fűtési rendszer kétcsöves melegvízfűtés. A fűtési körök száma 2. A fűtési körök alapvezetéki szakaszaiba dinamikus strangszabályzó szeleppárokat kell beépíteni a rendszer nyomásviszonyainak egyenletes tartása végett. Az új épületben lévő lapradiátorok megmaradnak, a régi épület tagos lemezradiátorai helyett Vogel & Noot lapradiátorok lesznek felszerelve, a meglévő lapradiátorok nem lesznek cserélve. Az összes radiátoron termosztatikus radiátorszelep kerül felhelyezésre, ezáltal megoldott lesz a helyiségenkénti fűtésszabályozás. Szintek száma: Régi épületrész: földszint+részben pince; Új épületrész: földszint Hűlő felület: 3313,8 m2 Nettó szintterület: 1089,1 m2 Fűtött légtérfogat: 3267,3 m3 C) Ostermayer Óvoda Homlokzati hőszigetelés (új épületrész): külső határoló falak hőszigetelése 10 cm vastagságú 4
polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel öntisztuló és vízlepergető műgyantás vékonyvakolattal ellátva (1090 m2) Homlokzati fal színezése (régi épületrész): külső határoló falakon utólagos javítása és újra színezése (242,5 m2) Lábazat hőszigetelése (új épületrész): épület lábazatának hőszigetelése 10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel öntisztuló és vízlepergető műgyantás vékonyvakolattal ellátva (83 m2) Homlokzati nyílászáró csere (új és régi épületrész): részleges nyílászáró csere, meglévő korszerűtlen fa szerkezetű nyílászárók helyett, új hőszigetelt üvegezésű műanyag nyílászárók kerülnek beépítésre (253,7 m2); (műanyag nyílászáró esetében Uw=1,3 W/m2K) Padlásfödém hőszigetelése (régi épületrész): épület padlásfödémjének utólagos hőszigetelése 2x10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel, 1 rétegben terítve (223 m2) Lapostető hőszigetelése: épület lapos tetejének utólagos hő és vízszigetelése 2x10 cm vastagságú polisztirol alapú hőszigetelő rendszerrel (579 m2) Fűtési rendszer és HMV korszerűsítése: A jelenlegi földgáz üzemű, állandó hőmérsékletű kazánok leszerelésre kerülnek, helyettük 2 db Viessmann márkájú kondenzációs gázkazán kerül beépítésre. A szabályozást külső hőmérséklet érzékelővel szerelt időjárás követő egység fogja ellátni. A gázkazánok keringető szivattyúval, biztonsági szerelvényekkel ellátott kompakt készülékeke. A fűtési rendszer melegvízfűtés, hőhordozó közeg 60/40oC-os melegvíz. A gázkazánok a meglévő kazánok helyére a pinceszinten, a kazánházban a falra lesznek felszerelve. A régi épületnek, az új épületnek és a konyhának külön fűtési köreik vannak, melyekbe elektronikusan szabályozott keringető szivattyúkat kel beépíteni. A jelenlegi meglévő tagos lemezradiátorok helyett Vogel & Noot lapradiátorok lesznek felszerelve. Az épületegységek fűtésének szabályozására helyiségenként termosztatikus szelepek kerülnek felszerelésre, a fűtőtestekre, ezáltal szabályozhatóvá válik a fűtés az adott épületek helyiségeiben. Használati melegvíz készítésére a gázkazán által fűtött meglévő Viessmann tip. 500 literes indirekt melegvíztároló szolgál. Szintek száma: pince+földszint+emelet Hűlő felület: 2586,6 m2 Nettó szintterület: 1218,7 m2 Fűtött légtérfogat: 3710,3 m3 Az építési beruházással összefüggő további részletes követelményeket az ajánlattételi dokumentáció valamint annak kapcsolódó mellékletei tartalmazták. II.1.5) Közös Közbeszerzési Szójegyzék (CPV) Fő szójegyzék Kiegészítő szójegyzék Fő tárgy: 45261400-8 További tárgyak: 45321000-3 45421100-5 45331000-6 45300000-0 II.2) A szerződés(ek) végleges összértéke II.2.1) A szerződés(ek) végleges összértéke (Csak a végleges összértéket kérjük megadni számokkal, az összes szerződést, részt, meghosszabbítást és opciót beleértve; az egyes szerződésekre vonatkozó információkkal kapcsolatban a IV.szakaszt (Az eljárás eredménye) kérjük kitölteni) 5
Érték: 97650442 Pénznem: HUF Áfa nélkül x Áfával Áfa (%), II.2.2.) Építési koncesszió esetén az ellenszolgáltatás leírása: II.2.3.) Szolgáltatási koncesszió esetén az ellenszolgáltatás leírása: III. SZAKASZ: ELJÁRÁS III.1) Az eljárás fajtája III.1.1) Az eljárás fajtája Klasszikus ajánlatkérők A Kbt. 123. -a szerinti, szabadon kialakított eljárás A Kbt. 121. (1) b) pontja szerinti, a Kbt. Második Részében meghatározott szabályok alapján lefolytatott eljárás az alábbiak szerint: Nyílt Meghívásos Gyorsított meghívásos Versenypárbeszéd Hirdetmény közzétételével induló tárgyalásos Gyorsított tárgyalásos x Hirdetmény nélküli tárgyalásos Keretmegállapodásos, az eljárás első részében nyílt Keretmegállapodásos, az eljárás első részében meghívásos Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetménnyel induló tárgyalásos Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetmény nélküli tárgyalásos Kbt. 122/A. szerinti eljárás Közszolgáltató ajánlatkérők A Kbt. 123. -a szerinti, szabadon kialakított eljárás A Kbt. 121. (1) b) pontja szerinti, a Kbt. Második Részében meghatározott szabályok alapján lefolytatott eljárás az alábbiak szerint: Nyílt Meghívásos Előminősítési hirdetménnyel meghirdetett meghívásos Előminősítési hirdetménnyel meghirdetett tárgyalásos Hirdetmény közzétételével induló tárgyalásos Hirdetmény nélküli tárgyalásos Időszakos előzetes tájékoztatót tartalmazó hirdetménnyel meghirdetett meghívásos Időszakos előzetes tájékoztatót tartalmazó hirdetménnyel meghirdetett tárgyalásos Keretmegállapodásos, az eljárás első részében nyílt 6
Keretmegállapodásos, az eljárás első részében meghívásos Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetménnyel induló tárgyalásos Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetmény nélküli tárgyalásos Kbt. 122/A. szerinti eljárás III. 1.1.2.) A hirdetmény nélküli tárgyalásos eljárás, valamint a gyorsított eljárás alkalmazásának indokolása: (adott esetben) : A közbeszerzésekről szóló 2011. évi CVIII. törvény (a továbbiakban: Kbt.) 122. (7) bekezdés a) pontja, amely szerint a törvény Harmadik Részében szabályozott, nemzeti eljárásrend szerinti hirdetmény nélküli tárgyalásos eljárásnak van helye, ha az árubeszerzés vagy szolgáltatás becsült értéke nem éri el a huszonöt millió forintot vagy az építési beruházás becsült értéke nem éri el a százötvenmillió forintot. Az Ajánlatkérő a Kbt. 121. (1) bekezdés b) pontjának megfelelően a törvény Második Részében meghatározott szabályok szerint járt el a 122. -ban foglalt eltérésekkel. [jelen eljárás tekintetében a 122. -ban foglalt eltérések voltak az irányadók]. III.2) Értékelési szempontok III.2.1) Értékelési szempontok (csak a megfelelőt jelölje meg) x A legalacsonyabb összegű ellenszolgáltatás VAGY (adott esetben a Kbt. 123. -a szerinti eljárásban) Az összességében legelőnyösebb ajánlat a következő részszempontok alapján Szempont Súlyszám VAGY Egyéb: III.2.2) Elektronikus árlejtésre vonatkozó információk Elektronikus árlejtést alkalmaztak nem III.3) Adminisztratív információk III.3.1) Az ajánlatkérő által az aktához rendelt hivatkozási szám: (adott esetben) III.3.2) Az adott szerződésre vonatkozóan sor került korábbi közzétételre a HL-ben nem (Igen válasz esetén töltse ki a megfelelő rovatokat) Előzetes tájékoztató Felhasználói oldalon közzétett hirdetmény A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S - Ajánlati/részvételi felhívás Dinamikus beszerzési rendszerben használt egyszerűsített hirdetmény A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S - Egyéb korábbi közzététel (adott esetben) A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S - A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S - III.3.3) 7
Az adott szerződésre vonatkozóan sor került korábbi közzétételre a KÉ-ben nem (Igen válasz esetén töltse ki a megfelelő rovatokat) Előzetes tájékoztató Felhasználói oldalon közzétett hirdetmény A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám) Eljárást megindító, illetve meghirdető felhívás Dinamikus beszerzési rendszerben használt egyszerűsített hirdetmény A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám) Egyéb korábbi közzététel (adott esetben) A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám) A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám) IV. szakasz : AZ ELJÁRÁS EREDMÉNYE A Szerződés száma: 1 Rész száma: 1 Elnevezés: A MOSONMAGYARÓVÁRI KÉKCINKE ÓVODA, ŐZIKÉS ÓVODA ÉS OSTERMAYER ÓVODA ENERGETIKAI KORSZERŰSÍTÉSE IV.1) Az eljárás (részajánlat-tételi lehetőség esetén az adott rész vonatkozásában) eredményes volt: igen IV.2) Ha az eljárás (részajánlat-tételi lehetőség esetén az adott rész vonatkozásában) eredménytelen, illetve szerződéskötésre nem került sor, ennek indoka: IV.3) Ajánlatokra vonatkozó információk A beérkezett ajánlatok száma: 3 Elektronikus úton beérkezett ajánlatok száma: 0 IV.4) A szerződéskötés időpontja: 2014/05/27 (év/hó/nap) IV.5) A nyertes ajánlattevő neve és címe Hivatalos név: Óvár Építőipari Kft. Postai cím: Határőr u. 14. Város/Község: Mosonmagyaróvár Postai irányítószám: 9200 Ország: HU Telefon: +36 96576193 E-mail: info@ovarkft.hu Fax: +36 96576194 Internetcím (URL): IV.6) A szerződés értékére vonatkozó információk (csak számokkal) A szerződés eredetileg becsült összértéke (adott esetben) 8
Érték: Pénznem: Áfa nélkül Áfával Áfa (%), A szerződés végleges összértéke Érték: 97650442 Pénznem: HUF Áfa nélkül x Áfával Áfa (%), és a figyelembe vett legalacsonyabb ellenszolgáltatást tartalmazó ajánlat 97650442 / és a legmagasabb ellenszolgáltatást tartalmazó ajánlat: 109527388 Pénznem: HUF Áfa nélkül x Áfával Áfa (%), Éves vagy havi érték esetén: (adja meg) Az évek száma: VAGY a hónapok száma: A szerződés határozatlan időtartamra szól nem IV.7) Alvállalkozásra vonatkozó információk Valószínűsíthető alvállalkozók igénybevétele a szerződéshez: igen (Igen válasz esetén, csak számokkal) Jelölje meg a szerződés alvállalkozók, illetve harmadik személyek igénybevételével történő teljesítésének értékét vagy arányát (részét): Érték áfa nélkül: (arab számmal) Pénznem: Arány (rész):, (%) Nem ismert x Az alvállalkozásba adandó érték/arány rövid meghatározása: (ha ismert) IV.8) A nyertes ajánlattevő kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerinti minősítése mikro vállalkozás x kisvállalkozás középvállalkozás egyéb IV.9) A nyertes ajánlatot követő legkedvezőbb ajánlatot tevő neve és címe, valamint az ellenszolgáltatás összege (adott esetben) Név: Cím: Ellenszolgáltatás összege (csak számokkal): Érték: Pénznem: Áfa nélkül Áfával Áfa (%), 9
IV.10) Az ajánlattevők neve és címe (ország is): (adott esetben) Óvár Építőipari Kft. (név) 9200 Mosonmagyaróvár, Határőr u. 14. (cím) Magyarország (székhely szerinti ország) Fehér Ablak Kft. (név) 1016 Budapest, Hegyalja út 23. (cím) Magyarország (székhely szerinti ország) Szabó és Társa Belsőépítészeti Kft. (név) 9200 Mosonmagyaróvár, Bükk u. 6. (cím) Magyarország (székhely szerinti ország) ----------------------------------(E pontból az ajánlattevők számától függően több használandó)----------------------------------- IV.11) A szerződést olyan ajánlattevővel kötötték meg, aki többváltozatú ajánlatot tett nem IV.12) Volt érvénytelen ajánlat azon az alapon, hogy az ellenszolgáltatás kirívóan alacsony volt nem ---------------(Ez a szakasz szükség szerint több példányban is használható. Részajánlat-tételi lehetőség esetén ez a szakasz valamennyi részajánlati kör tekintetében, külön-külön töltendő ki.)------------------- V. szakasz: kiegészítő információk V.1) Európai uniós alapokra vonatkozó információk A szerződés európai uniós alapokból finanszírozott projekttel és/vagy programmal kapcsolatos igen (Igen válasz esetén) Hivatkozás a projekt(ek)re és/vagy program(ok)ra: A jelen közbeszerzés A mosonmagyaróvári Kékcinke Óvoda, Őzikés Óvoda és Ostermayer Óvoda energetikai korszerűsítése (projekt azonosító: KEOP-5.5.0/A/12-2013-0039) az Európai Unió támogatásával valósul meg. V.2) További információk (adott esetben) V.2.1) Hirdetmény közzététele nélkül induló eljárás esetén az eljárást megindító felhívás megküldésének, illetőleg a Közbeszerzési Döntőbizottság tájékoztatásának napja: Dátum: 2014/04/04 (év/hó/nap) V.2.2) Az eljárás során figyelembe vett környezetvédelmi szempontok (adott esetben) Az eljárásban környezetvédelmi szempontok kerültek meghatározásra: szerződéses feltételként bírálati részszempontként/alszempontként a műszaki leírás részeként 10
az alkalmassági feltételek körében környezetvédelmi intézkedések alkalmazásának előírásával (építési beruházás és szolgáltatás megrendelés esetén) az alkalmassági feltételek körében környezetvédelmi vezetési rendszereknek való megfelelés igazolásával V.2.3) Az eljárás során figyelembe vett szociális szempontok (adott esetben) Az eljárásban szociális szempontok kerültek meghatározásra: szerződéses feltételként bírálati részszempontként/alszempontként a műszaki leírás részeként alkalmassági feltételként védett foglalkoztatók számára fenntartott közbeszerzés útján V.2.4) Egyéb információk: V.3) E hirdetmény feladásának időpontja: 2014/06/03 (év/hó/nap) A. melléklet További címek és kapcsolattartási pontok A másik ajánlatkérő címei, amely nevében az ajánlatkérő a beszerzést végzi Hivatalos név: Postai cím: Város/Község: Postai irányítószám: Ország: --------------------(Ez a melléklet szükség szerint több példányban is használható)------------------ 11