A három magyar egészségfinanszírozási pillér (OEP, önkéntes egészségpénztár, üzleti betegségbiztosítás) 2015. november 10. dr. Lukács Marianna marianna.lukacs@uni-corvinus.hu lukacs@patikapenztar.hu
az előadás letölthető: ww.patikapenztar.hu/ magánszemélyeknek/ Budapesti Corvinus Egyetem dr. Lukács Marianna
Egészségfinanszírozási pillérek Magyarországon http://www.penztarszovetseg.eu/kozlemenyek/ege szsegfinanszirozasi_pillerek.pdf Létszám, bevétel, kiadások, vagyon (www.oep.hu és www.felugyelet.mnb.hu): társadalombiztosítás üzleti betegségbiztosítás önkéntes egészségpénztár Mi mire való intézményi funkciók Működési problémák Jövőbeni szerepek dr. Lukács Marianna 4
Az egészségügyi kiadások alakulása az életkor előre haladtával V á r h a t ó e ü. - i k i a d á s o k V á r a t l a n T e r v e z h e t õ É l e t k o r dr. Lukács Marianna 5
A három pilléren nyugvó magyar szociális állam Rászorultság: a szociális segélyek Kötelező nyugdíj- és egészségbiztosítás Társadalombiztosítás Csak nyugdíj esetében: magánnyugdíjpénztárak Önkéntes biztosítási formák (öngondoskodás) Nyugdíjbiztosítás önkéntes nyugdíjpénztár NYESZ, foglalkoztatói nyugdíjszolgáltató üzleti nyugdíjbiztosítás Egészségbiztosítás önkéntes egészségpénztár üzleti betegségbiztosítás dr. Lukács Marianna 6
Az intézményesített egészségbiztosítási formák bevétele (2014) Forrás: www.felugyelet.mnb.hu, www.oep.hu dr. Lukács Marianna 7
60/1991. (X.29.) országgyűlési határozat az ellátások forrásairól Az állampolgárok nyugdíjának, egészségi és baleseti ellátásának, valamint szociális ellátásának optimális esetben öt forrással kell rendelkeznie: 1. a kötelező és általános társadalombiztosítás, 2. az állami-önkormányzati szociális ellátás, 3. a privát (magán és non-profit) biztosítók által kínált magánbiztosítások, 4. az önszerveződő, önsegítő intézmények - alapítványok, egyesületek, klubok, 5. az önkéntes kölcsönös kiegészítő egészségbiztosító pénztár. dr. Lukács Marianna 8
A három magyar pillér: társadalombiztosítás, betegségbiztosítás, önkéntes egészségpénztár Társadalombiztosítás (OEP): törvényben meghatározott, minden állampolgárra kiterjedő fizetési és ellátási kötelezettséggel rendelkező, a résztvevők szolidaritáson alapuló egészségbiztosítás Üzleti betegségbiztosítás: a 2003. évi LX. törvény alapján művelhető, biztosító társaságoknál vagy biztosítási egyesületeknél megvásárolható betegségbiztosítási/egészségbiztosítási termékek Önkéntes egészségpénztár: az 1993. évi XCVI. törvény alapján működő önkéntes kölcsönös egészségpénztárak tevékenységét értjük. Az egészségpénztár célja a mindenkori társadalombiztosítási szolgáltatások kiegészítése, helyettesítése, pótlása a pénztártagok és családtagjaik egészségének megőrzése céljából dr. Lukács Marianna 9
Mire való? Az összehasonlítás szempontja Társadalom-biztosítás Üzleti betegségbiztosítás Önkéntes egészségpénztár Az intézmény célja 1. egyéni kockázatok társadalmi kezelése 2. nonprofit működés 1. egyéni/csoportos kockázat egyéni/csoportos kezelése 2. veszélyközösség védelme 1. a pénztártagok egészségi állapotának megőrzése és helyreállítása 2. a mindenkori TB kiegészítése 3. profitszerzés 3. non-profit működés Az intézmény biztosítási alapelve társadalmi ekvivalencia csoportos ekvivalencia egyéni ekvivalencia A biztosítás természete biztosítotti kényszer magánjogi szerződés tagsági jogviszony A biztosításban való részvétel kötelező önkéntes önkéntes dr. Lukács Marianna 10
Mi mire való? Az összehasonlítás szempontja Társadalom-biztosítás Üzleti betegségbiztosítás Önkéntes egészségpénztár Az alkalmazott biztosítási technika felosztó-kirovó egyéni kockázatelbírálás; díjfizetésre épülő kockázatközösség egyéni és munkáltatói befizetésekre alapuló egyéni számlás rendszer A szolgáltatáshoz való hozzájutás elve a természetbeni szolgáltatás elve a költségtérítés elve a költségtérítés elve Az intézmény bevételei járulékok állami garanciával az esetleges hiány (deficit) állami pótlása biztosítási díjak és azok hozama pénztári tagdíjak és azok hozama dr. Lukács Marianna 11
A költségkiegyenlítés elve 1. A biztosított igénybe veszi a szolgáltatást az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben és kiegyenlíti a kezelés költségeit 2. A biztosított benyújtja a számlát a magán betegségbiztosítóhoz 3. A magán betegségbiztosító a kötvény alapján rendezi a kárt, vagyis kifizeti a számlát vagy annak azt a részét, amire a biztosítási kötvény érvényes Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény Biztosított Biztosító dr. Lukács Marianna 12
A természetbeni szolgáltatás elve A biztosított által az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézménynél igénybevett szolgáltatás költségeit vagy annak részét a biztosító az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény részére az azzal kötött szerződés alapján megtéríti. Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény Biztosított Biztosító dr. Lukács Marianna 13
Mi mire való? Az összehasonlítás szempontja Társadalom-biztosítás Üzleti betegségbiztosítás Önkéntes egészségpénztár Az intézmény által finanszírozott egészségügyi szolgáltatások köre alapvetően teljes ellátás egyénre/csoportra testre szabott szolgáltatások a pénztár alapszabályában meghatározott szolgáltatások Az intézménybe fizetendő díj kiszámítási elve A fennálló betegségből adódó kockázat hatása a fizetendő járulék/biztosítási díj nagyságára kárfelosztó kockázatkezelő megtakarító nincs hatással befolyásolja nincs hatással dr. Lukács Marianna 14
Az állami (kötelező) egészségbiztosítás ágai (EU) 1. Gyógyító (fekvő és járóbeteg) szolgáltatások 2. Táppénz 3. Gyógyszer 4. Baleset 5. Megelőzés (prevenció) 6. Időskori ápolás Ebből Magyarországon: az első négy kassza dr. Lukács Marianna 15
OEP: állandósult, de csökkenő deficit (adatok: www.oep.hu) 2005-374 milliárd forint hiány (a bevételek 23,6%-a) 2007: első ízben szufficites gyógyszerkiadások radikális visszafogása 2009-től: állandósult, igaz, folyamatosan csökkenő hiány 2014: 1 907 milliárd forint bevétel, 1 907,2 milliárd forint kiadás 9,5 millió igénybe vevő dr. Lukács Marianna 16
Az OEP működési problémái Állandósult deficit Idősödő társadalom Szociális feladatok ellátása (rokkantság, gyermekneveléshez kapcsolódó támogatások) Táppénz: az OEP teljes kiadásainak 3,3%-a - valószínűleg részben szociális feladatokat lát el Az OEP helyszíni ellenőrzésének és az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonosi ellenőrzésének hiánya A modern szociális állam hiánya: a szolgáltatások között nem jelenik meg az ápolás és a prevenció Hálapénz: az adófizetés kikerülésével az OEP szolgáltatásainak igénybevételekor az ellátást végző részére fizetett pénz dr. Lukács Marianna 17
Az önkéntes egészségpénztár (1993) bevezetésének célja Felkészülve az első pillér szolgáltatásainak elégtelenségére az egyéni és munkaadói öngondoskodás intézményének megteremtése dr. Lukács Marianna 18
Az önkéntes pénztárak jogszabályi háttere Az önkéntes egészségpénztárakat szabályozó törvény: az 1993. évi XCVI. tv. (nem vonatkozik a HPT, a GT, a PTK és a BIT) A pénztári működésre vonatkozó részletszabályok különkülön kormányrendeletekben gazdálkodás és befektetések könyvvezetési és nyilvántartási kötelezettség MNB adatszolgáltatási kötelezettség saját tulajdonban álló egészségügyi intézmények működésére vonatkozó szabályok dr. Lukács Marianna 19
Az önkéntes egészségpénztár szolgáltatásai Adómentesen (kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatás) Gyógyszertár: gyógyszer, csecsemőápolási termékek, illetve minden OGYI, ORKI, MEEI engedélyszámmal ellátott termék Optika Gyógyászati segédeszköz Orvosi ellátás, fogászat Gluténmentes speciális élelmiszerek Nem kártyával keresőképtelenség idejére táppénz Adókötelesen (életmódjavító szolgáltatás) Sporteszközök Természetgyógyászat Fog- és szájápolási termékek dr. Lukács Marianna 20
Adókedvezmény önkéntes egészségpénztárak Adókedvezménnyel közel havi 94 ezer forint fizethető be önkéntes pénztárba (egyéni befizetés havi 62,5 ezer forint, munkáltatói hozzájárulás havi 31,5 ezer forint) Céges befizetés (cafeteria felső határ évi 450 ezer forint) a havi minimálbér 30%-át meg nem haladó összeg lehet (31,5 ezer forint) évi 200 ezer forintig 35,7%-os (16% SZJA valamint 14% EHO 1,19 szorosa), afelett 51,17%-os (16% SZJA valamint 27% EHO 1,19 szorosa) cafeteria adó terheli Egyéni befizetés a befizetések 20%-a SZJA-kedvezményben részesül (éves szinten 750 ezer), havonta 62,5 ezer forint után vehető igénybe a maximális 150 ezer forint kedvezmény Az egészségpénztárra vonatkozó különös SZJA-kedvezmények Prevenciós szolgáltatás: a pénztártag által az adóévben prevenciós céllal igénybevett szolgáltatás összegének 10%-ára SZJA-kedvezmény Lekötés: a pénztártag által az adóévben legalább 24 hónapra lekötött összeg 10%-a SZJA-kedvezményben részesül dr. Lukács Marianna 21
Önkéntes egészségpénztárak: az 50 milliárdos szektor (2002 2014: taglétszám, bevétel, szolgáltatások, vagyon - www.felugyelet.mnb.hu) dr. Lukács Marianna 22
Az önkéntes egészségpénztárak működési problémái A jogszabályi szigorítások miatt az egészségpénztár nem tud prevenciós (egészségmegőrző) szolgáltatásokat nyújtani Az éves gyakorisággal változó jogszabályi környezet a szereplők számára kiszámíthatatlanná teszi a szektort Gyenge a magyar társadalom öngondoskodási hajlandósága dr. Lukács Marianna 23
Mióta van üzleti betegségbiztosítás Magyarországon? Amióta biztosítást lehet kötni, tehát már a XX. században Vonatkozó jogszabályok: Új PTK: 2013. évi V. törvény BIT: 2003. évi LX. törvény SZJA: 1995. évi CXVII. törvény dr. Lukács Marianna 24
Mi a betegségbiztosítási szerződés kötési Leendő ügyfél folyamata? Ajánlattétel, benne az esetleges önrészek Biztosító társaság: Leendő ügyfél egészségügyi kockázatelbírálása Esetlegesen kockázati felár Esetlegesen az ajánlat elutasítása az ajánlatot tevő ügyfél egészségi állapota miatt Kötvényesítés (a szerződés egyedi jellemzői) A kárkifizetéskor figyelembe veendő feltételek: Kötvény ÁSZF (Általános Szerződési Feltételek) dr. Lukács Marianna 25
Üzleti betegségbiztosítási termékek Költségtérítő biztosítások A betegségből adódó teljes kockázatokra A betegségből adódó részleges kockázatokra Összegbiztosítások A betegség napjaira fizető biztosítási szolgáltatás (táppénz és kórházi napi térítés) Meghatározott betegségi állapot (pl. rettegett betegségek) esetén fizető szolgáltatás Speciális betegségbiztosítások A külföldi tartózkodás ideje alatt fellépő betegségek költségeinek fedezése (BBP) Átlépési biztosítás: munkahelyi csoportos biztosításból egyéni biztosítás dr. Lukács Marianna 26
Adókedvezmény betegségbiztosítások Céges befizetés 2012. januárjától a munkavállalók javára kötött betegségbiztosítás költség, egyéb adó (pl. cafeteria) nem terheli havonta a minimálbér 30%-ig a kifizetés a munkavállaló számára adómentes Egyéni befizetés: nincs adókedvezmény dr. Lukács Marianna 27
Az üzleti betegségbiztosítás legfontosabb mutatószámai (2002 2014: biztosítotti létszám, díjbevétel, kárkifizetések - www.felugyelet.mnb.hu) dr. Lukács Marianna 28
Az üzleti betegségbiztosítások működési problémái A társadalombiztosítási által nyújtott szolgáltatások definiálatlansága miatt nem jól körülhatárolható a betegségbiztosítás mozgástere Kevés a biztosítók számára megfelelő színvonalú és mennyiségi szolgáltatást nyújtó egészségügyi intézmények száma (kapacitáskorlát) A magyar lakosság rossz egészségi állapota kockázatelbírálás dr. Lukács Marianna 29
Jövőbeni szerep: egy + két félpillér Egészségpénztári félpillér Co-payment Prevenció Kötelező ápolási pénztár Betegségbiztosítási félpillér A nagy költséggel járó betegségek gyógyítási költségeinek finanszírozása Munkahelyi csoportos betegségbiztosítások OEP táppénz-kassza Alappillér: társadalombiztosítás Adó és járulékfizetésből finanszírozott Szolidáris (generációk, egészséges-beteg között) Minden időtávon pénzügyi egyensúly dr. Lukács Marianna 30
Az első pillér (OEP) szerepe: kiszámíthatóság és egyensúly 1. Racionális egyensúly: bevételek és kiadások Járulékfizetési szigor Szolgáltatási kör megtisztítása a szociális elemektől Kiadások állami, önkormányzati és finanszírozói (OEP) ellenőrzése 2. Igénybe vehető szolgáltatások körének meghatározása (önkéntes egészségpénztárnál sikerült) 3. Az egészségügy finanszírozására vonatkozó magyar s az EU irányelvei között ellentmondás (EU: az egészség befektetés; Magyarország: csökkenő ráfordítás az egészségügyre) feloldása: A politikai döntéshozóknak mérlegelniük kell az egészségbe való beruházást is, mint az egyik olyan eszközt, amivel a gazdaság teljesítménye javítható dr. Lukács Marianna 31
A második pillérek (pénztár és biztosítás) szerepe: prevenció és az OEP stabil kiegészítése 1. Önkéntes egészségpénztár Az OEP mindenkori szolgáltatásainak kiegészítése (co-payment) a lakosságra nehezedő társadalmi és pénzügyi terhek enyhítésével Hangsúly a prevención (szűrővizsgálatok, testmozgás, egészséges táplálkozás, megfelelő tájékoztatás) szorosan együttműködve az állami programokkal (pl. Népegészségügyi Program) (az OEP-ben nem megjelenő szolgáltatások finanszírozása): ápolás; akár az egészségpénztár részeként 2. Üzleti betegségbiztosítás: a fizetőképes és befogadható egészségi kockázattal rendelkezők részére a nagy költséggel járó betegségek gyógyítási költségeinek finanszírozása 3. Ápolás: hiányzó pillér az OEP szolgáltatásaiban akár az egészségpénztár részeként (Az OEP mindenkori szolgáltatásainak helyettesítése) akár önálló, negyedik pénztártípusként történő létrehozása dr. Lukács Marianna 32
Ajánlott irodalom egészség I. Barr, Nicholas: A jóléti állam gazdaságtana, Akadémiai, Budapest, 2009. Stiglitz, Joseph E.: A kormányzati szektor gazdaságtana, KJK-KERSZÖV, Budapest, 2000. Dr. Lukács, Marianna: Egészségfinanszírozási pillérek 2007: http://www.penztarszovetseg.eu/kozlemenyek/egeszsegfinanszirozasi_pillerek.pdf Dr. Kovács Erzsébet - Szüle Borbála - Fliszár Vilmos - Vékás Péter (2011): Pénzügyi adatok statisztikai elemzése : Egyetemi tankönyv. Tanszék Kft., Budapest. Kaló Zoltán-Inotai András-Lukovics Miklós: Egészség-gazdaságtani fogalomtár II., Az egészségügy piacának, finanszírozásának és beruházásainak gazdasági elemzése, 2010. CEMI: Makro egyensúly és gazdasági növekedés http://www.cemi.hu/data/uploadfile/en_1606/php302d9k.macro%20balance%20and%20growth.pdf Dr. Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis, Budapest, 2010. Botos Katalin: Matuzsálemek kora, Nyugdíj, gazdaság, társadalom, Kairosz, 2012. Glatz Ferenc (szerk.): Egészségügy és piacgazdaság, Magyarország az ezredfordulón Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminőség tényezői Magyarországon, MTA, Budapest, 1998 dr. Lukács Marianna 33
Ajánlott irodalom egészség II. Glatz Ferenc (szerk.): Egészségügy Magyarországon, Magyarország az ezredfordulón Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminőség tényezői Magyarországon, MTA, Budapest, 2001. Kopp Mária (szerk.): Magyar lelkiállapot 2008, Esélyerősítés és életminőség a mai magyar társadalomban, Semmelweis, Budapest, 2008. Dr. Lukács Marianna: Egészségügyből vaskarika: a reform kritikája 2008 http://www.es.hu/index.php?view=doc;18967 Kovács Erzsébet (2001): Biztosítási és pénzügyi számítások. AULA, Budapest Dr. Lukács Marianna Dr. Bánfi Tamás: Verseny a sorban állásért és a hálapénzért? 2008 http://www.patikapenztar.hu/sajtoszoba/02_mi_irtuk/2008/2008-06-08_verseny-a-sorban-allasert-es-ahalapenzert.pdf Kovács Erzsébet (1997): Kárstatisztikai elemzések. AULA, Budapest Kollányi Zsófia-Imecs Orsolya: Az egészség befektetés, Az egészségi állapot hatása a gazdasági teljesítőképességre és az életminőségre, Demos dr. Lukács Marianna 34