MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetési könnyítés, mérséklés igénylő adatlap A.) A kérelem adatai: 1. A kérelem benyújtásának módja: Postai úton/ Személyesen B.) Adózó adatai: 1. Adószám:. 2. A gazdálkodó szervezet rövidített elnevezése:. Teljes elnevezése:.. 3. Székhely:.irányítószám..város/község..közterület neve közterület jellege.. hsz.. ép lh. em. ajtó 4. Telefonszám. C) Melléklet(ek): 1. Melléklet(ek) száma:.. 2. Melléklet(ek) neve:. D.) Kérelem tárgya*: - fizetési halasztás - részletfizetés - mérséklés (csak késedelmi pótlék, mulasztási bírság esetén) - vegyes (fizetési könnyítés és mérséklés) * = A kívánt rész(ek) aláhúzandó(k)! A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenkénti (helyi adók, gépjárműadó, talajterhelési díj, mulasztási bírság, késedelmi pótlék,) részletezése: a) Halasztani kért összeg(ek): adónem (jogcím) Összeg kérelmezett fizetési időpont b) Részletekben megfizetni kért összeg(ek): Adónem (jogcím) Összeg kérelmezett részletek száma c) Mérsékelni kért összeg(ek): Adónem (jogcím) összeg Késedelmi pótlék Mulasztási bírság Tartozásai fennállása alatt kapott-e fizetési könnyítést (részletfizetést, fizetési halasztást) és volt-e más irányú méltányossági (mérséklési) kérelme? * Igen nem * = A kívánt rész aláhúzandó! 1
E.) Gazdálkodással kapcsolatos adatok: 1. Rendelkezik a kérelmező egyéb kötelezettséggel? Igen/Nem Kötelezettség NAV felé fennálló kötelezettségek: Más helyi önkormányzat felé fennálló kötelezettségek: Egyéb köztartozások: Összeg 2. Egyéb információk közlése: Igen/Nem Határidőn túli követelések összege Határidőn túli szállítók összege Hosszúlejáratú hitel tárgyévi törlesztése Hosszúlejáratú hitel tárgyévi kamatai Összeg 3. Rendelkezik a kérelmező forgatási célra (befektetésként) vásárolt értékpapírral? Igen/Nem Megnevezés Beszerzés dátuma (év/hó) Összeg 4. Kapott a kérelmező osztalékot (tárgyévben és az azt megelőző évben)? igen/nem Osztalék nyújtó neve Osztalék nyújtó adószáma Osztalék nyújtás időpontja (év/hó) Osztalék összege 5. Adott a kérelmező osztalékot (tárgyévben és az azt megelőző évben)? igen/nem Osztalék nyújtás időpontja (év/hó) Osztalék összege 6. Áll e a kérelmező tulajdonában 500.000 Ft-ot meghaladó értékű ingó vagyontárgy? igen/nem Vagyontárgy Azonosító adatai Becsült piaci érték Tulajdoni hányad 2
7. áll a kérelmező tulajdonában ingatlan vagyontárgy? igen/nem Ingatlan jellege Címe Helyrajzi száma Tulajdoni hányad Szerzés éve Tulajdoni hányad becsült forgalmi értéke (ezer Ft) 8. Bankszámlái és azok egyenlegei: a. Magyarországi bankszámlák és azok egyenlegei Számlavezető pénzintézet Bankszámla száma kelte (év/hó/nap) Utolsó egyenleg összege b. Külföldi bankszámlák és azok egyenlegei Számlavezető pénzintézet Bankszámla száma kelte (év/hó/nap) Utolsó egyenleg összege 9. Az utolsó pénztárzárás kelte: 10. Pénzkészlet:... ezer Ft 11. Van-e kérelmezőnek kapcsolt vállalkozása? Igen/Nem Vállalkozás Vállalkozás adószáma Részesedés összege Részesedés százaléka Befektetés időpontja (év/hó/nap) 12. Adott át a kérelmező ingyenesen már vállalkozásba vagyont? Igen/Nem Vállalkozás Vállalkozás adószáma Átadott összeg Átadás 3
dátuma (év/hó) Volt a kérelmezőnek alapítványi befizetése (befektetése), 13. Közérdekű kötelezettségvállalása tárgyévben és az azt megelőző évben Igen/Nem Tárgyévet megelőző évben Tárgyévben Összege F. Ajánl fel biztosítékot fedezetként? Igen/Nem Fedezet típusa Vagyontárgy Fedezet értéke Összesen G. Illetékkötelezettség: 1. Személyes illetékmentességre jogosult Igen/Nem 2. Nyilatkozat a személyes illetékmentességről Az illetékről szóló 1990. évi XCII. tv. 5. -a alapján jelölje meg, hogy mely okból nyilatkozik. H. Fizetési nehézség kialakulásának okai. 1. Milyen okokra vezethető vissza az adókötelezettség elmulasztása? 2. Adótartozás felhalmozódásának elkerülése érdekében tett intézkedése: 4
3. Milyen intézkedéseket tett a pénzügyi egyensúly és fizetőképessé helyreállítása, és az adófizetés jövőbeni teljesítése érdekében? I. A kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb információk. J. Kötelezett-e éves beszámoló / normál/sajátos egyszerűsített éves beszámoló / összevont (konszolidált) éves beszámoló készítésére? Igen/Nem Beszámoló típusa: Mérleg: Eredménykimutatás költségeljárása: Beszámolási (tárgyévi) időszak: 20.év.hó.nap 20..év..hó napig Beszámoló elkészítésének napja: 20.. év.hó.nap K. Átlagos állományi létszám (fő) Az Art. 7..-a szerinti minősített adózóként kérem az Art. 198. (9) bekezdése alapján kérelmem sürgősségi eljárásban történő elbírálását. Csak abban az esetben jelölje, amennyiben szerepel a minősített adózói adatbázisban, mely megtalálható a NAV honlapján a nav.gov.hó/adatbázisok/adóalanyok lekérdezése/minősített adózók címen. A minősített adatbázisba kerülése dátuma..év..hó nap Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. helység 20 év..hó..nap adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása 5