Nagyrév Község Önkormányzat Képviselő-testületének _5/2012.( III.29. ) önkormányzati rendelete az egyes helyi szociális ellátási formákról

Nagyrév Község Önkormányzat Képviselő-testületének _5/2012.( III.29. ) önkormányzati rendelete az egyes helyi szociális ellátási formákról Nagyrév Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló többször módosított 1993. évi III. törvény 10. (1) bekezdésében, 25. (3) bekezdés b) pontjában, 26. -ában, 32. (1) bekezdés b) pontjában, a 32. (3) bekezdésében, a 35. (2) bekezdésében, 37/A. (3) bekezdésében, 38. (1) bekezdés c) pontjában, a 38. (9) bekezdésében, 45. (1) (3) bekezdésében, a 46. (1) bekezdésében, a 48. (4) bekezdésében, az 50. (3) bekezdésében, az 58/B. (2) bekezdésében, a 92. (1)-(2) bekezdésében, a 132. (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény 8. (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: I. Fejezet Eljárási rendelkezések 1. A rendeletben meghatározott ellátások iránti kérelmek előterjesztése (1) E rendeletben meghatározott szociális ellátások iránti kérelmeket Tiszakürt-Nagyrév Községek Körjegyzősége Nagyrévi Kirendeltségén kell előterjeszteni, kivételt képeznek ez alól az e rendeletben meghatározott személyes gondoskodást nyújtó ellátások. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott kérelmeket: a) Eseti segély iránti kérelem esetén: 1. melléklet b) esetenkénti gyógyszertámogatás iránti kérelem esetén:.2 melléklet, c) temetési segély iránti kérelem esetén: 3. melléklet, d) rendkívüli gyermekvédelmi támogatás iránti kérelem esetén 4. melléklet e) közgyógyellátás méltányosságból kérelem esetén 5. melléklet 2. Jövedelemnyilatkozat (1) Az e rendeletben szereplő ellátások igényléséhez benyújtandó jövedelemnyilatkozat tartalmát e rendelet 6. melléklete határozza meg. (2) Az e rendelet hatálya alá tartozó szociális ellátásoknál a jövedelemszámításra, és a bejelentési kötelezettségre a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) rendelkezései az irányadók. 1

3. Pénzellátások folyósítása (1) Az e rendeletben meghatározott egyes pénzbeli szociális ellátások kifizetése a kérelemben megjelölt folyószámlára történő átutalással, ennek hiányában az önkormányzat házipénztárából történik. (2) Az e rendelet alapján megállapított pénzbeli szociális ellátások összegét utólag minden hónap 5. napjáig kell folyósítani. 4. Ha az önkormányzat képviselő-testülete a hatáskörébe tartozó pénzbeli és természetbeni szociális ellátás megtérítését rendeli el, a megtérítés összegének, illetve pénzegyenértékének és a kamat összegének amennyiben annak megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyezteti részletekben történő visszafizetését engedélyezheti méltányosságból, a kötelezett kérelmére, amennyiben a kötelezett családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át. Pénzbeli szociális ellátások 5. Átmeneti segély A települési önkormányzat által megállapított átmeneti segély: a) nagykorú személyek részére eseti segély, b) esetenkénti gyógyszertámogatás formájában adható. 6. (1) Esetenkénti segélyben részesíthetők azok a személyek, akik önmaguk illetve családjuk létfenntartásáról más módon nem tudnak gondoskodni, vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások miatt anyagi segítségre szorulnak, és családjukban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, egyedülélő esetén annak 150 %-át. (2) Esetenkénti segély különösen az alábbi indokokra való tekintettel állapítható meg: a) gyógyászati segédeszköz beszerzésére, ha a kérelmező nem rendelkezik közgyógyellátási igazolvánnyal, b) elemi kár, baleset esetén, c) ellátatlan személy részére, d) egyéb igazolt rendkívüli kiadási ok bekövetkezése esetén tüzelőre, élelmiszerre, (3) Az átmeneti segély egyszeri összegét a rászorultsághoz igazodóan legfeljebb 3000 Ft-ig lehet megállapítani. 2

(4) Az esetenkénti segély megállapítható egyszeri, vagy többszöri segélyezés formájában. (5) Amennyiben egy határozatban többszöri segélyezés kerül megállapításra, fel kell sorolni a későbbi kifizetések időpontját és a kifizetendő összegeket. (6) Az esetenkénti segély kizárólag pénzben állapítható meg. 7. Esetenkénti gyógyszertámogatás (1) Esetenkénti gyógyszertámogatás nyújtható annak a kérelmezőnek, aki közgyógyellátásra nem jogosult, vagy jogosult ugyan, de közgyógyellátási igazolványra fel nem írható, gyógyszerkereten felüli gyógyszerköltségét jövedelmi helyzete miatt nem képes megfizetni és családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át. (2) A kérelmező az indokolt gyógyszerköltséget e rendelet 7. melléklete szerint köteles igazolni. 8. Temetési segély (1) Temetési segély nyújtható az elhunyt hozzátartozójának, vagy temettetéséről gondoskodó más személynek, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelme nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, egyedülélő esetén a 150%-át. (2) A helyben szokásos legolcsóbb temetés költsége130.000,- forint. (3) A temetési segély összege 13.000,- forint. (4) A temetési segély iránti kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított 30 napon belül kell előterjeszteni. (5) A temetési segély kifizetésének tényét az eredeti temetési számlára rá kell vezetni a határozat számának és a segély összegének feltüntetésével. (6) Amennyiben a hatáskör gyakorlója rendelkezik az ügy eldöntéséhez szükséges adatokkal, akkor döntését azonnal meghozza, egyéb esetekben az ügyintézési határidő 30 nap. 9. Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás (1) Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás adható annak a gyermeknek, illetve nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, vagy felsőfokú iskola nappali tagozatán tanuló nagykorú személynek, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, és 3

létfenntartási gondokkal küzd, vagy létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került. (2) A rendkívüli gyermekvédelmi támogatás egyszeri összege legfeljebb 3000 Ft. (3) A készpénzben megállapított rendkívüli támogatást a megállapítást követő 8 napon belül kell utalványozni. (4) A rendkívüli támogatás elbírálására az önkormányzat által átruházott hatáskörben a polgármester jogosult, figyelemmel a Gyvt. 21. -ában foglaltakra. 10. Aktív korúak ellátása Foglalkoztatást helyettesítő támogatásra való jogosultság egyéb feltételei (1) Az aktívkorúak ellátása esetén a foglalkoztatást helyettesítő támogatásra jogosult, valamint a foglalkoztatást helyettesítő támogatás megállapítása iránt kérelmet előterjesztő személy az Szt. 33. (1)-(6) bekezdésébe foglaltakon túl, a jogosultság egyéb feltételként köteles az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház rendben tartására, az ingatlan állagának megóvására az alábbiak szerint: a) az általa életvitelszerűen lakott lakásnál vagy háznál szeméttároló edény elhelyezése és rendeltetésszerű használata, b) az általa életvitelszerűen lakott lakáshoz vagy házhoz tartozó udvar, kert gaztalanítása, folyamatos rendben tartása, a keletkező hulladék és rom eltávolítása, c) az általa életvitelszerűen lakott lakáshoz vagy házhoz tartozó kert rendeltetésszerű használata, művelése, d) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház előtti járdának, annak hiányában egy méter széles területrésznek, valamint a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő teljes területének gondozás, tisztán tartása, szeméttől és gyomtól való mentesítése, e) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház előtti csapadékvíz elvezetésére szolgáló földmedrű szikkasztó árok tisztántartása, f) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy rendeltetésszerű használata, folyamatos takarítása, tisztántartása, g) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház valamint a hozzá tartozó kert, udvar, rágcsálóktól, kártevőktől való mentesítése. (2) A kérelmező köteles az (1) bekezdésben felsorolt állapotot a jogosultság megállapítását követően is fenntartani. 11. A normatív lakásfenntartási támogatásra való jogosultság egyéb feltételei (1) A normatív lakásfenntartási támogatás esetén a normatív lakásfenntartási támogatásra jogosult, valamint a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt kérelmet előterjesztő személy az Szt. 38. bekezdésébe foglaltakon túl, a jogosultság egyéb feltételként köteles az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház rendben tartására, az ingatlan állagának megóvására az alábbiak szerint: 4

a) az általa életvitelszerűen lakott lakásnál vagy háznál szeméttároló edény elhelyezése és rendeltetésszerű használata, b) az általa életvitelszerűen lakott lakáshoz vagy házhoz tartozó udvar, kert gaztalanítása, folyamatos rendben tartása, a keletkező hulladék és rom eltávolítása, c) az általa életvitelszerűen lakott lakáshoz vagy házhoz tartozó kert rendeltetésszerű használata, művelése, d) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház előtti járdának, annak hiányában egy méter széles területrésznek, valamint a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő teljes területének gondozás, tisztán tartása, szeméttől és gyomtól való mentesítése, e) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház előtti csapadékvíz elvezetésére szolgáló földmedrű szikkasztó árok tisztántartása, f) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy rendeltetésszerű használata, folyamatos takarítása, tisztántartása, g) az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház valamint a hozzá tartozó kert, udvar, rágcsálóktól, kártevőktől való mentesítése. (2) A kérelmező köteles az (1) bekezdésben felsorolt állapotot a jogosultság megállapítását követően is fenntartani. Természetbeni szociális ellátások 12 Közgyógyellátás méltányossági alapon (1) Kérelemre méltányosságból közgyógyellátásban részesül az Szt.-ben felsorolt eseteken túl az a személy: a) akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át, egyedül élő esetében 200%-át, feltéve, hogy a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége (továbbiakban gyógyító ellátási költség) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25%-át eléri vagy meghaladja. (2) A jogosultság egyéb feltételeit, a főbb eljárási szabályokat az Szt. határozza meg. 13. Köztemetés (1) A köztemetéssel kapcsolatos eljárás részletes szabályait az Szt. tartalmazza. (2) A köztemetés költségének legfeljebb tizenkét havi egyenlő részletekben történő megtérítése engedélyezhető a kötelezett kérelmére, amennyiben annak egy összegben történő megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyezteti. 14. Záró és hatályba léptető rendelkezések (1) Ez a rendelet 2011. április 1. napján lép hatályba. 5

(2) Hatályát veszti Nagyrév Község Önkormányzat képviselő-testületének a rászorulók részére nyújtott pénzbeli és természetbeni szociális ellátások helyi szabályairól szóló 11/2006.(IX.07.) rendelete. (3) Ezt a rendeletet a Szervezeti és Működési Szabályzatban meghatározott módon kell kihirdetni és közzétenni. Jogharmonizációs záradék 15. E rendelet a belső piaci szolgáltatásokról szóló 2006/123/EK. irányelvbe ütköző rendelkezést nem tartalmaz. Sej János polgármester sk Polgármester Keresztes Anita sk körjegyző Keresztes Anita sk Körjegyző Kihirdetve: 2012. március 29. 6

Nagyrév Község Önkormányzat 1.sz. melléklet Nagyrév, Árpád út 78. S E G É L Y K É R Ő L A P esetenkénti... segélyezéshez A segélykérő neve:... Nőknél leánykori név:... Anyja neve:... Születési hely idő:... Lakcím:... Közös háztartásban élők személyi adatai és jövedelmi viszonyai: Név rokoni kapcs. Születési év,hó,nap jövedelme 1............. 2............. 3............. 4............. 5............. Gyermekeim után : tartásdíjat... Ft. árvaellátást:... Ft. családipótlékot:... Ft. k a p o k. Milyen célra kéri a segélyt:......... Büntetőjogi felelősségem tudtában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Nagyrév,...... a segélykérő aláírása Mellékelte: - munkaviszonyban állók jövedelmi igazolásai, / kérelem benyújtását megelőző hónapról / - jövedelemnyilatkozat - olyan igazolás amely megalapozza a kérelmét /pl.: iskolalátogatási igazolás, orvosi igazolás/ 7

Nagyrév Község Önkormányzat Nagyrév, Árpád út 78. JÖVEDELEMNYILATKOZAT I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.. Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve:.. Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fő 1. 2. 3. 4. 5. A. B. C. D. Név Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok 8

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei Felelősségem tudatában kijelentem, hogy * kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), * házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Dátum:......... kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, az özvegyi nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, a mezőgazdasági járadékot, a korhatár előtti ellátást, a szolgálati járandóságot, a balettművészeti életjáradékot, az átmeneti bányászjáradékot, a rokkantsági ellátást, a rehabilitációs ellátást, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. 9

Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Nagyrév Község Önkormányzat Nagyrév Árpád út 78. 2.sz.. melléklet 10

S E G É L Y K É R Ő L A P Esetenkénti gyógyszerköltség támogatáshoz A segélykérő neve:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely ido:... Lakcím:... Közös háztartásban élők személyi adatai és jövedelmi viszonyai: Név rokoni kapcs. Születési év,hó,nap jövedelme 1............. 2............. 3............. 4............. 5............. Gyermekeim után : tartásdíjat... Ft. árvaellátást:... Ft. családipótlékot:... Ft. k a p o k. Milyen célra kéri a segélyt:......... Büntetőjogi felelősségem tudtában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Nagyrév,...... a segélykérő aláírása Mellékelte: - jövedelemigazolások / előző hónapról/ - jövedelemnyilatkozat - háziorvos gyógyszerköltség igazolása Nagyrév Község Önkormányzat Nagyrév, Árpád út 78. 11

JÖVEDELEMNYILATKOZAT I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.. Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve:.. Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fő 1. 2. 3. 4. 5. A. B. C. D. Név Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: 12

A. B. C. D. A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei Felelősségem tudatában kijelentem, hogy * kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), * házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Dátum:......... kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, az özvegyi nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, a mezőgazdasági járadékot, a korhatár előtti ellátást, a szolgálati járandóságot, a balettművészeti életjáradékot, az átmeneti bányászjáradékot, a rokkantsági ellátást, a rehabilitációs ellátást, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. 13

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Nagyrév Község Önkormányzat Nagyrév, Árpád út 78. S E G É L Y K É R Ő L A P temetési segélyhez 3.sz. melléklet 14

A temetésről gondoskodó neve:... Születési neve..:... Anyja neve:... Születési hely idő:... Adóazonosító szám:... Lakcím:... Elhunyt neve:... Személyi száma:... Lakcíme:... Halotti anyakönyvi kivonat száma:... Rokoni kapcsolat az elhunyttal:... Elhalálozás időpontja:... Temetési költség:... Nagyrév,...... kérelmező aláírása Melléklet: - jövedelemnyilatkozat - jövedelemigazolás - temetési számlák - halotti anyakönyvi kivonat másolata Nagyrév Község Önkormányzat Nagyrév, Árpád út 78. JÖVEDELEMNYILATKOZAT 15

I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.. Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve:.. Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fő 1. 2. 3. 4. 5. A. B. C. D. Név Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa Gyermekei 16

(élettársa) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Felelősségem tudatában kijelentem, hogy * kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), * házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Dátum:......... kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, az özvegyi nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, a mezőgazdasági járadékot, a korhatár előtti ellátást, a szolgálati járandóságot, a balettművészeti életjáradékot, az átmeneti bányászjáradékot, a rokkantsági ellátást, a rehabilitációs ellátást, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, foglalkoztatást 17

helyettesítő támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Nagyrév Község Önkormányzat 5463. Nagyrév, Árpád út 78. 4. sz. melléklet K É R E L E M Rendkívüli gyermekvédelmi támogatáshoz Törvényes képviselő neve: 18

Születési név: Születés helye, ideje: Anyja neve: Lakcíme: Házastárs, élettárs neve, szül helye ideje ( ha egyedülálló, az egyedülállóság jogcíme Kérelmezővel közös háztartásban élő gyermekek és egyéb személyek adatai: Név Rokoni kapcsolat Szül.hely idő Jövedelem Gyermek esetében okt. intézmény megnevezése 1./ 2./ 3./ 4./ 5./ Gyermekeim után: Ft. összegű családi pótlékot Ft. összegű árvaellátás Ft. összegű tartásdíjat kapok Kérelem indoklása: Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adatomat (gyermekeim személyes adatait) ) jogosultság megállapítása céljából kezeljék. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Nagyrév, A kérelemhez csatolni kell: - jövedelemnyilatkozat - jövedelemigazolások - 14 éven felüli gyermek esetében iskolalátogatási igazolás - vagyonnyilatkozat Nagyrév Község Önkormányzat Nagyrév, Árpád út 78. kérelmező aláírása JÖVEDELEMNYILATKOZAT I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.. Születési neve: 19

Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve:.. Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely: Tartózkodási hely:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fő 1. 2. 3. 4. 5. A. B. C. D. Név Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei 20