TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

Hasonló dokumentumok
GYERMEKET EGYEDÜL NEVELŐ SZÜLŐK TÁMOGATÁSA

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM SZOCIÁLIS ALAPÚ LAKBÉR MEGÁLLAPÍTÁSÁRA HATÁROZATLAN IDŐTARTAMRA SZÓLÓ LAKÁSBÉRLETI SZERZŐDÉS ESETÉN

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY KÖZTEMETÉSI KÉRELEM

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

LAKBÉR ÉS KÜLÖNSZOLGÁLTATÁSI DÍJ HÁTRALÉK RÉSZLETEKBEN TÖRTÉNŐ MEGFIZETÉSE IRÁNTI KÉRELEM

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS ALBÉRLETBE ADÁSA

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁSBA TÖRTÉNŐ BEFOGADÁS

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M Települési támogatás Lakhatási támogatás

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. Lakhatási Támogatás

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY GYÓGYSZERUTALVÁNY

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt

Az ügytípus megnevezése: Adósságkezelési szolgáltatás

NYILATKOZAT KIZÁRÓLAGOS BÉRLŐVÉ VÁLÁSRÓL

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

K é r e l e m LAKHATÁSI KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

Döntést hozza: Szociális Bizottság

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására

KÉRELEM - lakásfenntartási támogatás megállapításához - Kérelmező neve:. Születési neve:. Születési hely:..születési idő:... Anyja születési neve:..

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesülők nem részesülők

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁSRA VONATKOZÓ TARTÁSI SZERZŐDÉS JÓVÁHAGYÁSA IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Lakásfenntartási támogatási kérelem

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM. a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

Átírás:

1042 Budapest, Király u. 12-14. 231-3101, Fax.: 231-3183 szocialis_osztaly@ujpest.hu Hivatali ügyfélkapu elérhetőség: IVKERSZOC, KRID: 257513334 Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY ID 114 601 0024 Management System MSZ EN ISO 9001:2015 valid until: 2019.06.25. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS Jogosultsági feltételek: Az Önkormányzat hátralékkezelési támogatásban részesíti azt a kérelmezőt, a) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg a helyi jövedelemalap 300 %-át, egyedül élő személy esetében a helyi jövedelemalap 350%- át, b) akinek az adóssága meghaladja az 50.000.- Ft-ot, de nem haladja meg az 500.000.- Ftot, c) tartozása legalább a kérelem benyújtásához viszonyítva három hónapja fennáll, vagy a közüzemi díjtartozása miatt a szolgáltatást kikapcsolták, és d) akinek a háztartásában élők vagyona nem haladja meg a nyugdíjminimum 100-szorosát, feltéve, hogy vállalja az adósság és a települési támogatás különbözetének megfizetését, továbbá a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Hátralékkezelési támogatást legkorábban a kérelem benyújtását követő, legkésőbb a határozat hozatalt követő hónap első napjától kell megállapítani a jogosult részére. A támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában kell megállapítani, aminek a folyósítása a szolgáltató részére történik és annak összegét a támogatással érintett költség(ek) tekintetében a szolgáltató írja jóvá. Hátralékkezelési támogatásban az részesíthető, aki az Önkormányzat közigazgatási területén lévő a) saját tulajdonában (résztulajdonában) álló lakásban, b) más tulajdonában álló lakásban bérlőként vagy haszonélvezeti jog jogosultjaként, vagy c) lakásszövetkezet tulajdonában álló lakásban állandó használatra jogosultként, életvitelszerűen, legalább egy éve folyamatosan lakik, és ezt okirattal igazolja. Adósságnak minősül a lakhatási költségek körébe tartozó: a) vezetékes gázdíjtartozás, b) áramdíjtartozás, c) távhő-szolgáltatási díjtartozás, d) víz és csatornahasználati díjtartozás, e) lakbérhátralék és a különszolgáltatások díjában megjelenő távhő-szolgáltatási, valamint víz és csatornahasználati díjtartozás, és f) közös költség hátralék. Kiadás: 3 1/15

Nem tekintendő adósságnak a pénzintézetnél nyilvántartott tartozás, ha a kérelmező igazolja, hogy nincs lejárt esedékességű hátraléka. Egy összegű hátralékkezelési támogatás kérhető abban az esetben, ha a fenti a) - f) pontokban meghatározott közüzemi díj típusokkal összefüggő elszámoló számlával kapcsolatban 142.500,- Ft-nál nem nagyobb összegű hátraléka keletkezett, vagy a szolgáltatást kikapcsolták, a ki- és visszakapcsolás díjához, amennyiben nem haladja meg az 57.000,- Ftot. Hátralékkezelési támogatás esetén, az adósnak hátralékkezelési tanácsadáson kell részt vennie. A hátralékkezelési tanácsadást a Család- és Gyermekjóléti Központ (1041 Budapest, Deák F. u. 93) teljesíti az Önkormányzat és a Szociális Intézmény közötti megállapodás alapján. A támogatott köteles a tanácsadáson és a számára megjelölt hátralékkezelési programon részt venni. A támogatott az Önkormányzatnál az esedékességet követő hónap 15 napjáig köteles igazolni, hogy a szerződésben foglalt fizetési kötelezettségének eleget tett. Nem állapítható meg hátralékkezelési támogatás annak a személynek, akinek a) a meghatározott adósság típusokon kívül is van egyéb lakással, lakhatásával összefüggésben keletkezett olyan adóssága, mely esetben az adósságok együttes összege meghaladja a 800.000,- Ft-ot, b) törlesztési képessége nem haladja meg a maximálisan bevonandó adósság 25%-ának 1/12-ed részét, c) valamely az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek működéséről és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény hatálya alá tartozó civil szervezet is támogatást biztosít adóssága kifizetéséhez, és a hátralékkezelési támogatást a civil szervezet támogatásának feltételéül szabott önrész kifizetéséhez kéri, d) akinek a lakás hasznosításával (bérletbe, albérletbe adásával, stb.) összefüggésben jövedelme képződik, e) akinek a lakás bérleti jogára vonatkozóan tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződése áll fenn, f) aki a lakását a támogatás iránti kérelem benyújtását megelőző 12 hónapon belül elcserélte és a csere folytán nagyobb alapterületű vagy magasabb komfortfokozatú lakáshoz jutott. A hátralékkezelési támogatás folyósítását meg kell szüntetni, illetve a támogatott a kapott támogatást köteles visszafizetni az Önkormányzat részére, amennyiben a) az általa vállalt törlesztés legalább két havi részletét nem teljesíti, b) a hátralékkezelési tanácsadást nem veszi igénybe, vagy c) a szolgáltató arról tájékoztatja az Önkormányzatot, hogy a jogosult a szolgáltató felé fennálló aktuális havi fizetési kötelezettségeit legalább két hónapja nem teljesítette a hátralékkezelési támogatás időtartama alatt. A szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 10/2015. (II.27.) önkormányzati rendelet (továbbiakban: Rendelet) alapján: Helyi jövedelemalap: az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 120%-a. Törlesztési képesség: az adós háztartása kiadásainak számlákkal igazolható, továbbá az adós által becsült egyéb kiadások összegének és a háztartás nettó összbevételének különbözete Ft-ban meghatározva. Kiadás: 3 2/15

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) alapján: Háztartás: Az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. Csatolandó mellékletek: a kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagjai (lakhatási támogatás és a lakbértámogatás, valamint hátralékkezelési támogatás esetében a kérelmező és a háztartásában élők) rendszeres és nem rendszeres jövedelméről kiállított igazolások, vállalkozó, társas vállalkozás vezető tisztségviselője esetében, az állami adóhatóság által kiadott jövedelem-igazolás, valamint nyilatkozat (elsődlegesen könyvelő által kiállított) a le nem zárt adóév átlagos havi jövedelméről, nyilatkozat a kérelmező és családja, valamint az életvitelszerűen együttlakó személyek számáról, és családi állásáról, a 16. életévét betöltött gyermek esetén iskolalátogatási igazolás, hajléktalan személy esetén nyilatkozat a tényleges tartózkodási helyről, saját jogon rendszeres jövedelemmel nem rendelkező kérelmező esetén Budapest Főváros Kormányhivatala Kerületi Hivatal Foglalkoztatási Osztálya 2 hónapnál nem régebbi Hatósági Bizonyítvány igazolása, hogy a kérelmező regisztrált álláskereső, kivéve, akit a Kormányhivatal állapota okán nem vesz nyilvántartásba, alkalmi munka esetén nyilatkozat, az alkalmi munkáért kapott díjazásról, a kérelmezőnek a tartozást nyilvántartó szolgáltatónál történő azonosítására alkalmas okirat vagy nyilatkozat (nyilvántartási szám, ügyfél-azonosító), a lakás fenntartásához kapcsolódó fizetési kötelezettség teljesítéséről hátralék esetén az adósság összegéről és annak keletkezési idejéről szóló 15 napnál nem régebbi keltezésű igazolások az alábbi szolgáltatásokról (díjakról vagy adósság jogcíméről, összegéről): o vezetékes gázdíj, o áramdíj, o távhő-szolgáltatási díj, o lakbér- és külön szolgáltatások díja, o víz- és csatornahasználati díj, o központi fűtési díj, o közös költség, o szemétszállítási díj, tulajdonjogot, haszonélvezeti jogot igazoló tulajdoni lap, vagy lakásbérleti szerződés, elszámoló számla, vagy a szolgáltatás ki- és visszakapcsolás díjának szolgáltató általi igazolása, a Család- és Gyermekjóléti Központ tanácsadójának javaslata lezárt borítékban, előre fizetős mérőóra esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap feltöltései összegének igazolása, vagyonnyilatkozat a háztartás tagjainak vagyonáról, pénzintézetnél fennálló tartozás esetén igazolás a lejárt esedékességű tartozásról. A kérelmet személyesen, meghatalmazott útján vagy az elektronikus ügyintézés és a bizalmi szolgáltatások általános szabályairól szóló 2015. évi CCXXII. törvényben meghatározott elektronikus formában (pl. https://epapir.gov.hu/) nyújthatja be. A személyes benyújtáskor személyi igazolványát, lakcímkártyáját és TAJ kártyáját, Kiadás: 3 3/15

meghatalmazott esetén az eredeti meghatalmazást ügyfélszolgálatunkon és honlapunkon elérhető szíveskedjen magával hozni. A kérelmeket írásban, a Polgármesteri Hivatal: a Szociális Főosztály Szociális Osztályán (1042 Budapest, Király u. 12-14.; telefon: 06-1-231-3178) ügyfélfogadási időben, postai és a fent említett szabályok szerinti elektronikus úton lehet benyújtani. Munkaidő: Hétfő: 8 h - 18 h - ig. Kedd: 8 h - 16 h - ig. Szerda: 8 h - 17 h - ig. Csütörtök: 8 h - 16 h - ig. Péntek: 8 h - 13 h -ig. Ügyfélfogadás: Hétfő: 14 h - 18 h - ig. Szerda: 10 h - 17 h -ig. Péntek: 8 h - 12.30 h -ig. Az eljárás költség- és illetékmentes. Kiadás: 3 4/15

Tájékoztató szociális igazgatási eljárás során történő adatkezelésről Budapest Főváros IV. Kerület Újpest Önkormányzata, Szociális Főosztály Tájékoztatjuk, hogy a nyomtatványon megadott személyes adatokat az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény 27. (1) bekezdésében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 18. és a Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzata Képviselő-testületének 10/2015. (II. 27.) önkormányzati rendeletében meghatározott jogalappal, célból, körben, határideig és módon kezeljük. Amennyiben Ön a megjelölt jogszabályokban megjelölteteken túl további személyes, valamint egészségi állapotával kapcsolatos különleges adatot is megad a fentiek szerint, úgy azokat ellenkező bizonyításig a tényállás tisztázásához elengedhetetlenül szükséges más személyes adatoknak tekintjük. Ezen adatokra vonatkozóan vélelmezzük az Ön hozzájárulását az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. szerint, amellyel egyidejűleg nyilatkozik, hogy amennyiben harmadik fél adatait is megadja, úgy a megadott személyes adatok előttünk történő feltárására az érintettől megfelelő felhatalmazással rendelkezik. Kiadás: 3 5/15

HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZAT Alulírott, kérem, szíveskedjenek hátralékkezelési támogatást biztosítani számomra. 1. A kérelmező adatai: Név: Kérelmező Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám): Nyugdíjfolyósítási törzsszáma (ha van): Állampolgársága: Idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt / letelepedett, vagy menekült / oltalmazott/hontalan. Családi állapota: nőtlen / hajadon férjes / nős elvált özvegy Élettársi kapcsolatban él? igen nem Házastársával / élettársával egy lakásban él? igen nem Házastársával / élettársával közös bejelentett lakóhellyel rendelkezik? igen nem Bejelentett lakóhely: Kiadás: 3 6/15

Bejelentkezés ideje: Bejelentett tartózkodási hely: Bejelentkezés ideje: Lakcímkártya száma: Életvitelszerűen hol tartózkodik? lakóhelyemen tartózkodási helyemen egyéb címen:.. Öröklési szerződéssel rendelkezik? igen nem Életjáradéki szerződéssel rendelkezik? igen nem Tartási szerződéssel rendelkezik? igen nem Adóssága kifizetéséhez civil szervezet is támogatást biztosít és a hátralékkezelési támogatást a civil szervezet támogatásának feltételéül szabott önrész kifizetéséhez kéri? igen szervezet megnevezése:... támogatás összege:.. nem Telefonos elérhetőség: Elektronikus elérhetőség (e-mail cím): Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő Neve: Címe: Kiadás: 3 7/15

2. A kérelmezővel egy lakásban élő személyek adatai (a kérelmezőn kívül): Név (születési név) Rokoni kapcsolata kérelmezővel Születési hely, idő Foglalkozás, nyugdíjfolyósítási törzsszám Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ szám) Kiadás: 3 8/15

3. A kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmeinek részletes adatai (a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell feltüntetni: Jövedelem típusa Kérelmező Kérelmező házastársa vagy élettársa Egyéb személyek (pl.: gyermek) neve, jövedelme 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó közfoglalkoztatásból származó 2. Alkalmi munkából származó 3. Táppénz 4. Gyermek ellátásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYESE, GYED, GYET, csecsemőgondozási díj) 5. Gyermektartásdíj 6. Családi pótlék 7. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 8. Járási hivatal által folyósított ellátások (aktív korúak ellátása, ápolási díj, időskorúak járadéka) 9. Munkaügyi szerv által folyósított ellátások (különösen: álláskeresési ellátások, NYES stb.) 10. A megélhetést biztosító egyéb források (diákmunka, ösztöndíj, tanulói/hallgatói jogviszonyban állók ellátása, stb.) Megnevezése: 11. Más személytől (rokon, ismerős) kapott támogatás forintban kifejezett összege 12. Összes jövedelem Kiadás: 3 9/15

13. Nettó jövedelmet csökkentő tényező (a megfizetett tartásdíj összege) A kérelem benyújtását megelőző havi egy főre jutó családi nettó jövedelem..... Ft (Az összes jövedelem összeadása után kapott összeg, osztva az együtt élők számával) 4. A kérelmező jelenlegi lakhatási körülményei: A lakásban tartózkodás jogcíme: önkormányzati lakás bérlője más személy tulajdonában álló lakás bérlője más személy tulajdonában álló lakás szívességi használója a kérelmező vagy vele élő családtag tulajdonában álló lakás lakója hajléktalan szálló lakója A lakás komfortfokozata: összkomfortos komfortos félkomfortos A lakás nagysága: m2 Szobák száma:.. komfort nélküli szükséglakás A lakásban élő személyek száma:. A kérelmező a tulajdonában álló ingatlant: hasznosítja (bérbe adja) nem hasznosítja nincs ingatlan tulajdonom A lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék: működik nem működik szolgáltató megnevezése:...... Kijelentem, hogy az általam lakott lakásban. év..hónap.... napja óta élek életvitelszerűen, folyamatosan. 5. A kérelmező és családja lakása, illetve a tulajdonában álló egyéb vagyon havi fenntartási költségének összege (KITÖLTÉSE KÖTELEZŐ!): Költség típusa: Villanyszámla: Gázdíj: A kérelem benyújtását megelőző hónapban vízdíj esetén kéthavonta kifizetett összeg: A hátralék összege: Kiadás: 3 10/15

Víz- és csatornadíj: Távfűtés díja: Lakásbérleti díj: Közös költség: Hiteltörlesztés: Biztosítások díja (gépkocsi, lakás stb.): Vagyonhoz kapcsolódó adóteher (gépkocsi, üdülő stb.): Egyéb: A fenti költségek kifizetését jövedelmem (családom jövedelme) fedezi. Nappali tagozaton tanulok, lakhatásomat szüleim (nagyszüleim) biztosítják. A lakásfenntartás költségeit jövedelmem részben fedezi, a fennmaradó.. Ft összeget más személy (rokon, ismerős, általam lakott lakás tulajdonosa) fizette ki. Nem fizetek rezsit, a lakásfenntartás költségeit helyettem más személy (rokon, ismerős, általam lakott lakás tulajdonosa) fizette ki. A fenti költségek kifizetését tartalékaimból oldottam meg. A támogatás megállapítását az alábbi költséghez kérem áramdíj lakbér vízdíj közös költség gázfogyasztás díja tüzelőanyag (fa és szén ) távhőszolgáltatási díj csatornahasználat és szemétszállítás díja Szolgáltató megnevezése Nyilatkozom, mint adós, hogy vállalom a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Nyilatkozom, mint adós, hogy nem vállalom a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Nyilatkozom, mint adós, hogy vállalom a hátralékkezelési eljárás során megállapított önrész megfizetését. Nyilatkozom, mint adós, hogy nem vállalom a hátralékkezelési eljárás során megállapított önrész megfizetését. Amennyiben a társadalombiztosítási vagy családtámogatási ellátásról, járási hivatal vagy munkaügyi szerv által folyósított ellátásról, illetve annak összegéről szóló igazolást nem csatolta, az ezen ellátás(oka)t folyósító, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető szerv(ek) pontos megnevezése és címe: Kiadás: 3 11/15

Alulírott. szám alatti lakos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és hozzájárulok ahhoz, hogy a Szociális Osztály a szociális igazgatási eljárás során felhasználja, továbbá nyilvántartásban rögzítse, azok hitelességének ellenőrzéséhez más hatóságokat megkeressen, valamint a kérelem teljesítéséhez szükséges természetes és jogi személyek részére továbbadja. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító Önkormányzatot. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidő elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejűleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszűnésétől számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az első fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást igazoló iratot, dokumentumot. Tudomásul veszem, hogy a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye, továbbá tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen Kiadás: 3 12/15

igénybevett támogatást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatalában. Budapest, 20.. év. hó. nap Kérelmező aláírása Meghatalmazott vagy törvényes képviselő aláírása Kiadás: 3 13/15

1. számú melléklet KÖZÖS KÉPVISELŐ NYILATKOZATA (Társasház/ közös képviselő tölti ki) Alulírott közös képviselő igazolom, hogy a (társasház megnevezése, címe) - -.. (bankszámla száma), társasházban élő... (neve).....(címe), szám alatti lakos által benyújtott lakhatási támogatás igényléshez az alábbi adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. A nyilatkozat kitöltését megelőző hónapban fizetendő közös költség bruttó összege:.ft, mely az alább részletezett tételekből tevődik össze. Tétel...... Összeg......... A kérelmező részére..év hó napjáig..ft összegű hátralékot tartok nyilván. A közös képviseletet ellátó adatai, elérhetősége (kötelező kitölteni): Név:.... Levelezési cím:.. Kapcsolattartó neve:. Telefonszám: Budapest, 20.. év. hó. nap P.H. közös képviselő aláírása Kiadás: 3 14/15

2. számú melléklet N Y I L A T K O Z A T Alulírott kérem, hogy. szám alatti, helyrajzi számon nyilvántartott ingatlanra vonatkozó tulajdoni lap / bérleti szerződés* eljáró hatóság általi beszerzését. Kelt.: Budapest,... Kérelmező (*Megfelelő igazolás típus aláhúzandó) Kiadás: 3 15/15