Tata Város Önkormányzata Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK
TARTALOMJEGYZÉK Iratjegyzék és iratminták 1. számú melléklet Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék (oldalszámokkal ellátva) (1. számú melléklet) Nem szükséges az ajánlatban csatolni. Felolvasólap (2. számú melléklet) EKR rendszerben található űrlap Ajánlattételi nyilatkozat a Kbt. 66. (2) bekezdése alapján (3. számú melléklet) EKR rendszerben található űrlap Nyilatkozat a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontjaiban foglaltakról (4. sz.melléklet) Oldalszám Nyilatkozat a Kbt. 62 (1) bekezdés k) pont kb) alpontja tekintetében a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. i) pont ib) alpontja és a 10. g) pont gb) alpontja alapján (5. sz. melléklet) EKR rendszerben található űrlap Nyilatkozat változásbejegyzésről (6. sz. melléklet) EKR rendszerben található űrlap Folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetében a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelem és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolás Ajánlatot aláíró(k) aláírási címpéldánya, vagy a 2006. évi V. törvény 9. (1) bekezdés szerinti aláírási-mintája vagy kamarai jogtanácsos által ellenjegyzett aláírás minta A cégkivonatban nem szereplő kötelezettségvállaló(k) esetében a cégjegyzésre jogosult személytől származó, az ajánlat aláírására vonatkozó (a meghatalmazó és a meghatalmazott aláírását is tartalmazó) írásos meghatalmazás. A Kbt. 67. (4) bekezdése szerinti nyilatkozat (7. számú melléklet) A Kbt. 66. (6) bekezdése szerinti nyilatkozat (8. sz. melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 134. (5) bekezdése alapján (9. sz. melléklet) Nyilatkozat szakemberekről (10. sz. melléklet) Szakmai önéletrajz minta (11. sz. melléklet) Nyilatkozat a Felhívás V.2.14. pontja alapján (12. sz. melléklet) Közös ajánlattétel esetében a közös egyetemleges felelősségvállalásról szóló megállapodás (konzorciális szerződés) Egyéb nyilatkozatok, dokumentumok Szakmai ajánlat Ajánlati ár részletezése (árazott költségvetés) 2
2. számú melléklet FELOLVASÓLAP EKR rendszerben található űrlap 3
3. számú melléklet AJÁNLATTÉTELI NYILATKOZAT a K b t. 6 6. ( 2 ) b e k e z d é s e a l a p j á n EKR rendszerben található űrlap 4
4. számú melléklet NYILATKOZAT A KBT. 62. (1) BEKEZDÉS G)-K), M) és Q) PONTJAI SZERINTI KIZÁRÓ OKOKRÓL Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében Alulírott..., mint az ajánlattevő... (székhely:...) képviselője a fenti közbeszerzési eljárás során k i j e l e n t e m, hogy az általam jegyzett céggel szemben nem állnak fenn a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontjaiban felsorolt kizáró okok. Kelt:. cégszerű aláírás 5
Nyilatkozat 5. számú melléklet a Kbt. 62 (1) bekezdés k) pont kb) alpontja tekintetében EKR rendszerben található űrlap 6
6. számú melléklet NYILATKOZAT 1 változásbejegyzési kérelem benyújtásáról EKR rendszerben található űrlap 7
7. számú melléklet Nyilatkozat a K b t. 6 7. ( 4 ) b e k e z d é s e é s a 3 2 1 / 2 0 1 5. ( X. 3 0. ) K r. 1 7. ( 2 ) b e k e z d é s e a l a p j á n Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő képviselője a Kbt. 67. (4) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában n y i l a t k o z o m Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében tárgyú közbeszerzési eljárás tekintetében, hogy a szerződés teljesítéséhez nem veszünk igénybe a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontjaiban felsorolt kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót. Kelt:. cégszerű aláírás 8
8. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA a Kbt. 66. (6) bekezdése tekintetében Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő képviselője a Kbt. 66. (6) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában n y i l a t k o z o m Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban, hogy 1/1. a Kbt. 66. (6) bekezdés a) pontja alapján, hogy a közbeszerzés azon részei, amelynek teljesítéséhez az ajánlattevő alvállalkozót kíván igénybe venni: A közbeszerzés azon része, amelynek teljesítéséhez az ajánlattevő alvállalkozót kíván igénybe venni 1/ 2. Az ajánlattevő a teljesítéshez nem vesz igénybe alvállalkozót. 2. a Kbt. 66. (6) bekezdés b) pontja alapján, hogy a Kbt. 66. (6) bekezdés a) pontja szerint megjelölt részek tekintetében igénybe venni kívánt és az ajánlat benyújtásakor már ismert alvállalkozók az alábbiak: Igénybe venni kívánt alvállalkozó neve és székhelye A közbeszerzés azon része, amellyel összefüggésben az Ajánlattevő alvállalkozóval szerződést fog kötni Kelt:. cégszerű aláírás A megfelelő rész értelemszerűen jelölendő (aláhúzással, vagy a nem vonatkozó rész törlésével) 9
9. számú melléklet Nyilatkozat a Kbt. 134. (5) bekezdése alapján Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében Alulírott, mint a(z).. (cégnév, székhely) képviselője, ezennel kijelentem, hogy cégünk nyertessége esetén a nettó ellenszolgáltatás 5 %-ának megfelelő mértékben teljesítési biztosítékot nyújtunk a vállalkozási szerződés hatályba lépésekor, a nettó ellenszolgáltatás 5 %-ának megfelelő mértékben jólteljesítési biztosítékot nyújtunk a teljesítés időpontjára a Kbt. 134. (5) bekezdése szerint, és ezeket a Kbt. 134. (6) bekezdés a) pontjában foglalt lehetőségek közül választva bocsátjuk Megrendelő/Ajánlatkérő rendelkezésére. Kelt:.., 2018... hó... nap. cégszerű aláírás 10
10.sz. melléklet Nyilatkozat szakemberekről Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében Alulírott, mint a(z).. (cégnév, székhely) képviselője, ezennel kijelentem, hogy a 2. értékelési részszempont keretében az alábbi szakembereket nevezem meg: 2.értékelési részszempont Teljesítésbe bevonni kívánt szakember neve: Mellékletként csatoljuk az alábbi dokumentumokat, - a szakemberek saját kezűleg aláírt nyilatkozatát, amelyben vállalják, hogy az ajánlattevő nyertessége esetében rendelkezésére fognak állni a szerződés teljesítése során;(önéletrajz minta tartalmazza) - saját kezűleg aláírt részletes szakmai önéletrajzot, amelyből az előírt szakmai tapasztalat megléte minden kétséget kizáróan megállapítható. (A szakmai tapasztalatot: év, hó dimenzióban kell megadni.) Kelt:...... cégszerű aláírás 11
11. számú melléklet Név: Születési idő: Szakember szakmai önéletrajza (minta) 2 SZEMÉLYES ADATOK ISKOLAI VÉGZETTSÉG, EGYÉB TANULMÁNYOK (Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Mettől meddig (év) Intézmény megnevezése Végzettség és szakirány MUNKAHELYEK, MUNKAKÖRÖK (Kezdje az aktuálissal, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Mettől meddig (év, hó) Munkahely megnevezése JELENTŐSEBB, A KÖZBESZERZÉS TÁRGYÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ KORÁBBI MUNKÁK, TAPASZTALATOK, ISMERTETÉSE (E pontban szükséges, hogy egyértelműen megállapítható legyen a 2. értékelési részszemponti tapasztalat megléte) (Kezdje az aktuálissal, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Korábbi gyakorlat ismertetése, időpontjai, mettől meddig (év, hó) Ellátott funkciók és feladatok, kifejtett tevékenység bemutatása (legalább műszaki vezetés) NYELVISMERET 3 (gyenge / közepes / jó / kiváló / anyanyelv) 2 Mintaként szolgál, nem kötelező alkalmazni, de az önéletrajzból egyértelműen ki kell derülnie az alkalmassági feltételként előírt, a szakemberrel szemben támasztott követelményeknek való megfelelőségnek. 3 Egyes szakemberek esetében informális célt szolgál, azaz nem befolyásolja az értékelést. 12
Magyar nyelv Beszéd Olvasás Írás Idegen nyelvek Beszéd Olvasás Írás EGYÉB Szakmai testületi tagság: Egyéb képzettség (pl. számítógépes ismeretek, vezető engedély, stb.): Egyéb, Ön által fontosnak tartott adat: *** Alulírott mint a(z) ajánlattevő által az Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban a szerződés teljesítésébe bevonni kívánt szakember nyilatkozom, hogy az ajánlat keretében való bemutatásomról tudomásom van, ahhoz kifejezetten hozzájárulok, és kész vagyok a teljesítés során történő személyes közreműködésre. Nyilatkozom továbbá, hogy a szerződés teljesítésének időszakában nincs más olyan kötelezettségem, amely a szerződés teljesítésében való munkavégzésemet bármilyen szempontból akadályozná. Kelt:...... szakember saját kezű aláírása 13
12. sz. melléklet Nyilatkozat a Felhívás V.2.14. pontja alapján Csillagsziget Bölcsőde felújítása Tatán a TOP-1.4.1-15-KO1-2016-00020 pályázat keretében Alulírott, mint a(z).. (cégnév, székhely) képviselője, ezennel jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem hogy zajos munkavégzés nem végezhető (tilos) az intézménybe járó gyermekek délutáni pihenőideje alatt, munkanapokon 12:00-14:00 óra között. Hétvégén, csak szombaton 8:00 órától 16:00 óráig a munkavégzés megengedett (amennyiben a szombat nem munkanap), vasárnap a munkavégzés tilos. A munkavégzés alatt kötelező az ajánlat szerint delegált szakembernek a munkavégzés teljes időtartama alatt az építési helyszínen tartózkodni és az építési munkákat vezetni. A munkavégzéssel érintett terület óvoda felőli nyílásait hangszigetelő és porvédő szerkezettel kell ideiglenesen lezárni (pl. fóliázott, hangszigetelt gipszkarton rendszerű nyíláslezárások). Kelt:.., 2018... hó... nap. cégszerű aláírás 14