Gyermekkori szerv-transzplantáció Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika 2009. január 5.
2 TARTALOM 1. A transzplantáció helyzete Magyarországon Dr. Reusz György 3 2. Vesetranszplantáció gyermekkorban I-II. Dr. Sallay Péter, Dr. Szabó Attila 15 3. Gyermekkori májtranszplantáció Dr. Szınyi László 26 4. Tüdıtranszplantáció gyermekkorban Dr. Kovács Lajos 32
3 1. A transzplantáció helyzete Magyarországon Dr. Reusz György A szervtranszplantáció Életfontosságú, betegség miatt mőködésképtelenné vált szerv pótlása agyhalottból vagy élı donorból vett szervvel, szervrésszel A transzplantáció sürgıssége (áthidalás, ún bridge technika lehetısége) Vese: dialízis Máj: Perfúziós, filtrációs technikák - átmeneti Szív: mőszív ígéretes technikai fejlıdés Pancreas: nem életmentı beavatkozás (konzervatív terápia) Tüdı: ECMO - átmeneti Vese Máj Szív Tüdı Sürgısség +/- +++ +++ +++ Tartós bridge Dialízis - (perfúzió) (MARS) Szívmotor IABP Cadaver donáció + + + + - (ECMO 2 hét) Élı donáció ++ + (split) - + (lebeny) Korban egyezés + + ++ + Méretben egyezés ++ + +++ ++ Várólistán elıny ++ + + - Tartós immunszuppresszív kezelés Immunszuppresszív terápia intenzitása + + + + ++ + +++ +++ Életkilátás/minıség nyereség ++/+++ +++/+++ +++/+++ +/+++
4 Transzplantációs aktivitás statisztikai adatok Forrás: Dr Mihályi Sándor - OVSZK-Szervkoordinációs Iroda Dr Rajczy Katalin - OVSZK- Országos Vesevárólista Bizottság Szervkoordinációs Iroda http://donacio.ovsz.hu Koordinátori hálózat Magyarországon OVSZK-Szervkoordinációs Iroda Igazgató, vezetı és 4 országos koordinátor Budapest, SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika 3 fıállású centrum koordinátor Debrecen, DEOEC, ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika 2x2 félállású centrum koordinátor Pécs, PTE, ÁOK, Sebészeti Klinika 2x2 félállású centrum koordinátor Szeged, SZTE, ÁOK, Sebészeti Klinika 2x2 félállású centrum koordinátor ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT http://www.ovsz.hu
5 Szervkoordinációs Iroda http://donacio.ovsz.hu 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cadaver, élő és többszerv-donációk Magyarországon 1997-2008. 2 10 167 167 6 9 8 8 134 138 125 117 36 24,6 21,4 21 19,2 18,4 12,6 15 15 5 11 181 177 18 24 161 160 151 148 45 45 45 40 41 0 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 cadaver donor élő donor többszerv donor (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT http://www.ovsz.hu Szervkoordinációs Iroda 400 Veseátültetések száma Magyarországon 1973-2008. http://donacio.ovsz.hu 350 300 250 1973. Budapest 1979. Szeged 1991. Debrecen 1993. Pécs 3 3 0 2 10 5 15 15 11 17 6 9 24 8 8 200 150 100 50 0 1 2 Élő donorból 307 289 301 2 278 284 300296 260 250 259 265 241 233 235 Halott donorból 5 5 216 186 177 136 117 108 105 7072 5258 33393944 52 6 11 9 101317 73 79 85 91 97 1 3 5 7 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT http://www.ovsz.hu
6 Szervkoordinációs Iroda 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 10 Májátültetések száma Magyarországon 1995-2008. 1983. Budapest, Szécsény Andor 1987. Szeged, Karácsonyi Sándor 1995. Budapest, Perner Ferenc 16 18 19 Élő donorból Halott donorból 22 23 19 17 31 43 44 2 45 http://donacio.ovsz.hu 1 41 36 0 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT http://www.ovsz.hu Szervkoordinációs Iroda http://donacio.ovsz.hu 25 Szívátültetések száma Magyarországon 1992-2008. 20 1992. január 3. Budapest, Szabó Zoltán 15 10 22 22 22 5 0 12 9 9 10 9 4 5 5 5 2 3 3 4 2 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT http://www.ovsz.hu
7 Szervkoordinációs Iroda 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2 1 1 3 4 5 5 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT 20 7 24 4 19 15 21% 34 33 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Magyar recipiens Magyar donor 8 http://donacio.ovsz.hu Tüdőkivételek Magyarországon és átültetések Bécsben 1996-2008. Összes tüdőátültetés: 75 Összes tüdőkivétel: 198 25% 29% 44% 9 35 24% 11 33 26% 33% http://www.ovsz.hu Szervkoordinációs Iroda http://donacio.ovsz.hu Kombinált vese és hasnyálmirigy átültetések száma Magyarországon 1992-2008. 12 10 1998. október 15. Pécs, Kalmár Nagy Károly 2004. március 19. Budapest, Langer Róbert 8 6 12 13 4 2 8 7 7 7 7 5 5 2 2 0 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT http://www.ovsz.hu
8 Transzplantációs aktivitás 1973-2008 200 180 160 transzplantáció/év 140 120 100 80 60 40 20 0 Budapest Debrecen Pécs Szeged centrumok Miért transzplantáljunk? Van-e elınye a veseátültetésnek a dialízis kezeléssel szemben Kivizsgálás alatt Születési dátum dial. kezdete statusz 1969.08.15 2007.08,01, kivizsgálás alatt 1952.07.22 2008.03.03 kivizsgálás alatt 1945.04.14 2006.11.28 kivizsgálás alatt 1939.12.16 2001.02. 26. kivizsgálás alatt 1969.04.14 2006.09.14 kivizsgálás alatt 1954.12.19 2003.12. 01. kivizsgálás alatt 1953.01.08. 1989.03. 17. kivizsgálás alatt 1934.12.27 2003.12.13 kivizsgálás alatt 1935.03.02 2005.03. 17. kivizsgálás alatt 1955.03.08 2002.09. 02. kivizsgálás alatt 1959.03.10 2006.11.13 kivizsgálás alatt 1951.10.26 2008.01.03 kivizsgálás alatt 1942.05.25 2004.03. 06. kivizsgálás alatt 1937.12.22 2003.11. 27. kivizsgálás alatt
9 Krónikusan dializált betegek száma korcsoportok szerint 2000 1500 2005.05.05 2007.05.05 2008.05.05 1000 500 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-74 75-
10 A krónikusan kezelt betegek közül ténylegesen várólistán van 70 % 2005.05.05 60 2007.05.05 2008.05.05 50 40 30 20 10 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-74 75-18 16 14 12 10 Vesetranszplantációk megoszlása 1994-2004-ig a 20 év alatti korcsoportban 8 6 4 2 0 16-20 év 11-15 év 6-10 év 0-5 év 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
11 Children on dialysis 1000x mortality Kardiovaszkuláris mortalitás veseelégtelenségben Transplanted children 100x mortality Parfrey PS et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Parekh RS et al. J Pediatr 2002;141:191-7 Oh: Circulation, Volume 106(1).July 2, 2002.100-105 27 éves, dialízissel kezelt fiatalember CT képe, coronariák és az aorta intenzív meszesedésével
12 Túlélési esély gyermekkori veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173 Tx Tx=0.93 Dial=0.81 HD=0.78 PD=0.82 CRF Túlélési esély felnıttekben, veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173 Tx=0.75 Dial=0.35 HD=0.35 PD=0.34
13 : Dial. idı< 1év Dial. idı 1-3 év : Dial. idı > 3 év Log Rank: p<0.001 Molnár MZs, 2008 Követési idı (hónap)
14 Miért transzplantáljunk? A betegek számára a túlélés optimális feltételeit a sikeres transzplantáció biztosítja Egészségi szempontok Szociális szempontok A dialízis kezelés szükséges (de akár el is kerülhetı) rossz, életmentı, bridge terápia mindazok számára, akik alkalmasak a transzplantációra A várólistán eltöltött idıvel arányosan nı a cardiovasculáris morbiditás és mortalitás Ez még sikeres tx-t követıen is kihat a túlélésre Mindazoknál, akik aktuálisan nem alkalmasak transzplantációra, törekedni kell a transzplantáció feltételeinek megteremtésére
15 2. Vesetranszplantáció gyermekkorban I. Dr. Sallay Péter Elızmények: 30 éve, egy éve kor alatt minimális technikai feltételek vesepótló kezelésre egy éves kor alatt Nagy fokú egyetértetés a szülık és nephrológusok között az egy év alatti akut/krónikus veseelégtelenség magára hagyására Minimum 2 éves életekor felett indult csak vesepótló kezelés (dialízis/transzplantáció) Sikeres transzplantációk története 1905: Elsı sikeres cornea transzplantáció (Eduard Zirm)] 1954: Elsı sikeres vese transzplantáció Joseph Murray (Boston, U.S.A.) 1966: Elsı sikeres pancreás transzplantáció Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota, U.S.A.) 1967:Elsı sikeres máj transzplantáció Thomas Starzl (Denver, U.S.A.) 1967: Elsı sikeres szív transzplantáció Christiaan Barnard (Cape Town, South Africa) 1981: Elsı sikeres szív/tüdı transzplantáció Bruce Reitz (Stanford, U.S.A.) 1983: Elsı sikeres tüdılebeny transzplantáció Joel Cooper (Toronto, Canada) 1986: Elsı sikeres kettıs tüdı transzplantáció (Ann Harrison) Joel Cooper (Toronto, Canada) 1987: Elsı sikeres teljes tüdı transzplantáció Joel Cooper (St. Louis, U.S.A.) 1995: Elsı sikeres laparoscopos élı donor nephrectomia Lloyd Ratner and Louis Kavoussi (Baltimore, U.S.A.) 1998: Elsı sikeres élı donor parciális pancreás transpzlantáció David Sutherland (Minnesota, U.S.A.) 1998: Elsı sikeres kéz transzplantáció (France) 2005: Elsı sikeres részleges arc transzplantáció (France) 2005: Elsı sikeres penis transzplantáció (Kína) 2006: Elsı állkapocs transzplantáció Eric M. Genden (USA) 2008: Elsı sikeres komplett teljes kettıs kar transzplantáció E. Biemer, C. Höhnke and M. Stangl (München) 2008: Elsı baba, aki transzplantált ováriumból született 2008: Elsı transzplantáció humán légcsı a páciens saját ıssejtje használatával Krónikus veseelégtelenséghez vezetı okok gyermekkorban Congentiális/herediter: Obstrukció: 5-15 % Prune-belly: 2-3 % Agenesia, dysplasia: 12-18 % Reflux nephropathia: 10-19 % Cystás vesebetegségek: 7-13 % Familiáris NS 0,5 % Alport szindróma: 1,8-2,4 % Anyagcsere betegséghez társuló veseelégtelenség: 1,2-2 % Összesen: 36 68 %
16 Szerzett vesebetegségek: Glomerulonephritisek: 20-37 % Kollgén/vasculáris: 3-8 % Intersticiális nephritis: 0,5-4% HUS/TTP: 2-4 % Malignus tumorok: 0,3-0,8% Diabetes: 0,1-1,4% Hypertonia 0,7-4,2% Kortikális/tubuláris necrozis: 3-4% Összesen: 26-58% A krónikus veseelégtelenség beosztása a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) szerint 1. stádium: kompenzált veseelégtelenség: GFR 50-80 ml/min/1,73 m2 - (közel) normális szérum kreatinin 2. stádium: preterminális veseelégtelenség: GFR 10-49 ml/min/1,73 m2 - szérum kreatinin emelkedett 3.stádium: terminális veseelégtelenség: GFR <10 ml/min/1,73 m2 - + uraemia
17 A transzplantálható vese forrása Cadaver donor ( agyhalott ) Heart-beating donor Non heart-beating donor (?) Élı, rokon donor (18 éves kor felett!) Élı, "érzelmi rokon" donor (házastárs, élettárs) Xenotransplantatio a jövıben Transzplantációs indikáció, sebészi elıkészítés A transzplantáció abszolút kontraindikációs listája rövid (akut infekció, aktív tumor, compliance hiánya ) A mőtét sikere három, jól mőködı anasztomózison (is) múlik A mőthetıség feltételeit amennyiben szükséges elıre meg kell teremteni: anti-reflux beavatkozás (opus, SDING) akadályozó terime (pl. polycystás vese) eltávolítása jól mőködı vizelet rezervoár stb
18 Intrarenalis reflux hólyag Hátsó urethra billentyő Kivizsgálás vesetranszplantáció elıtt Vércsoport (A, B, AB, 0) az Rh indifferens HLA konstelláció (A, B, RD) szülık is! A hasi szervek képalkotó vizsgálata (elızetes nephrectomia nem feltétel) A kardiovasculáris állapot felmérése A pulmonális állapot felmérése Krónikus infekció felmérése (hepatitis, HIV ) A szükséges védıoltások beadása A pszicho-szociális állapot/háttér felmérése A várólista A megfelelı kivizsgálási kritériumok alapján Vércsoport (csak fıcsoport!) HLA Életkor, várakozási idı Keresztpróba (hyperszenzibilizáltság)
19 A gyermekkori vesetranszplantáció néhány sajátossága Sebészeti technika, csecsemık, kisdedek transzplantációja Méretkülönbségbıl adódó nehézségek Anastomosisok Hasfal zárása Peri- és közvetlen postoperatív ellátás: a transplantatum keringésének biztosítása Folyadékháztartás Vérnyomáskontroll Teendık transzplantáció után, avagy mi történhet a grafttal? Akut tubuláris necrózis (ATN) hideg ischémiás idı Akut rejekció: hyperacut az elsı 24 órában (definitív!) akut rejekció reverzibilis akut rejekció irreverzibilis a graft keringésének károsodása (pl. thrombózis) Krónikus rejekció v. allograft nephropathia Teendık transzplantáció után, avagy mit kell tenni a grafttal? Rendszeres kontroll: A mőtét után gyakrabban, majd 6-8 hetente Vérnyomás, testmagasság, testtömeg Vesefunkció, elektrolit CyA/Tacrolimus/MMF szint (compliance!) Fertızések (Bakteriális, CMV, EBV, VZV) A gyermekkori vesetranszplantáció néhány sajátossága Szomatikus fejlıdés, növekedés, csontmetabolizmus kérdésköre Post-transzplantációs anaemia Késıi cardiovasculáris szövıdmények Késıi malignus betegségek Evidenciák A fiatal gyermekek sajátos immunológiai helyzete immun-toleranciához vezethet, ezért az immunszuppreszív kezelés számukra szabott irányítása (csökkentése, visszavonása) hasznos lehet. A kamaszok sajátos gondot jelentenek: a non compliance nem elegendı magyarázat a rosszabb kimenetelre. A pubertás sajátosságainak figyelembe vétele, és a non compliance mélyebb tanulmányozása szükséges. A gyermekek relatív érintetlen immunrendszere lehetıséget nyújt a primer infekciók és az alloimmun válaszok tanulmányozására. Az elmúlt évtizedben a gyermek transzplantáció eredményei már megfeleltek a felnıtteknél mérhetıknek.
20 Az optimális kimenetel érdekében további, kiterjesztett vizsgálatok szükségesek a nagyobb tapasztalat győjtéséhez minden szerv transzplantáció vonatkozásában. A gyermekkori krónikus veseelégtelenség (KVE) jellemzıi - összefoglalás - A korai életkorban kezdıdı KVE gátolja: a mentális fejlıdést a hossznövekedést és a pubertást Komplex kezelést és rehabilitációt igényel Az optimális megoldás a transzplantáció A túlélési arány (graft, beteg) növekszik A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza Vesetranszplantáció II. Dr. Szabó Attila Krónikus vesebeteg gyerekek napi problémái Gyógyszerszedés-compliance (8-10 féle gyógyszer) Folyadékfogyasztás-compliance (maradék diurézis+perspiratio insesibilis) Hipertónia (hipertóniás krízis-encephalopathia-kombinált gyógyszeres kezelés) Testsúlyellenırzés Diéta Fehérje 1-1,5g/tskg/nap Kalium-szegény Foszfát-szegény Parenteralis szubsztitució Erytropoietin Növekedési hormon Somatikus fejlıdés elmaradása Alacsony termet Mozgáskorlátozottság Mentalis fejlıdés elmaradása Betegséggel együtt jár Kezelés során alakul ki Pszichés zavarok Beilleszkedési problémák Családok szétesése
21 Vesepótló kezelések fajtái I. Hemodialízis (hemofiltráció, hemodiafiltráció) kezelés igényei: A szakellátás részérıl: intézeti kezelés (dialízisgép, vízelıkészítés, szakszemélyzet, jelentıs költség) A beteg (és családja) részérıl: vérnyerési lehetıség, rendszeres (min. heti 3x-i) intézeti látogatás, kooperáció SZOROS INTÉZETI KÖTÖTTSÉG Mi a dialízis? Hogy csı van mindenhol és gépre teszik az embert és le kell feküdni. Azért mert beteg. Amikor valakit dializálnak, az rossz neki. És nekem is. Úgy lesz rossz, hogy nem ihat. És hogy szurkálják nagy tővel. Vesepótló kezelések fajtái II. Peritoneális dialízis (CAPD, CCPD, APD) kezelés igényei: A szakellátás részérıl: hasőri katéter beültetése, részletes betanítás, folyamatos (reguláris és ad hoc) nyomon követés, rendszeres dialízis folyadék ellátás, szerényebb költségek A beteg(és családja) részérıl:
22 napi otthoni dialízis, napi adminisztráció, szoros odafigyelés NAGYOBB REHABILITÁCIÓS LEHETİSÉG Vesepótló kezelések fajtái III. Vesetranszplantáció és igényei: cadaver élı donor dialízis kezelés mellett preemptív Az intézet részérıl: megfelelı donor és vese magas szintő szakellátás A recipiens részérıl: operálhatóság megfelelı compliance, családi háttér TÖKÉLETES REHABILITÁCIÓS LEHETİSÉG Mi a transzplantáció? Feszt Tímea SE Transzplantációs Klinika képe Amikor a hasamba raknak egy vesét, a nyakamba egy csövet, a kukimba meg egy izét
23 Meddig mőködik a beültetett vese? Amerikai adatok 1 év 5 év 7 év Élı 87-94 91% 79% 73% Élı 95-03 95% 84% 75% Cadaver 87-94 81% 62% 56% Cadaver 95-03 92% 76% 60% Európai Élı 99-03 94% 87% Cadaver 99-03 90% 72% Melyik alapbetegség újulhat ki? Kiújulás általános valószínősége 7-10% FSGS 20-40% (ahol nincs mutáció gyakoribb) IgA nefropátia/schönlein-henoch nefritisz(~13%/~20%) SLE (2-30%) HUS Típusos (<1%) Atípusos (>50%) ANCA pozitív vaszkulitisz (~17%) Alport szindróma (3-10%) Mezangiokapillaris GN 1. típus ~30% 2. típus ~100% Meddig kell immunszuppresszív terápiát alkalmazni? Amíg idegen szerv van a befogadó szervezetben immunszuppresszív terápia szükséges! Pontos adagolás (gyógyszerszintek) Mellékhatások Gyógyszerinterakciók Speciális helyzetek
24 Milyen mellékhatásokkal számolhatunk? Cyclosporin-A (Sandimmun) és Tacrolimus (Prograf) Nefrotoxicitás Hipertónia Fejfájás Tremor Hipomagnezémia Hiperkalémia Cyclosporin-A (Sandimmun) Hirzutizmus Gingiva hiperplázia Diabetes Tacrolimus (Prograf) Diabetes Szteroidok Cushingoid küllem Csökkent csont ásványianyag tartalom Diabetes Hipertónia Hirzutizmus Gasztrointesztinalis panaszok Akné Azathioprin (Imuran), Mikofenolát Mofetil (Cellcept), Mikofenolát-natrium (Myfortic) Leukopénia Vírusinfekciók Mikofenolát Mofetil (Cellcept) Gastrointestinalis tünetek (hasmenés, hányás, diszpepszia) CMV infekció? Sirolimus (Rapamune) Hiperlipidémia Csontvelı depresszió Limfocele Lassult sebgyógyulás Antitestek (indukciós terápia) Anafilaxia Immunszuppresszív terápia következménye lehet: PTLD!!! Nyirokcsomó duzzanat, bizonytalan tünetek esetén gondozóban kivizsgálás!
25 Gyógyszerinterakciók (Sandimmun, Prograf) Gyógyszerszinteket növeli: Grapefruit juice Makrolidok Fluconazol, Ketoconazol Nifedipine, Verapamil Omeprazol Nephrotoxicitás veszélyét növeli: NSAID Amphotericin Aminoglikozid Vancomycin Hyperkalaemia veszélyét növeli: ACE-gátlók, ARB-k K spóroló diuretikumok Mire figyeljünk még? Fokozott figyelem a folyadék egyensúlyra (láz, hányás, hasmenés). Infekció esetén ne felejtsük el, hogy immunszupprimált a beteg. Hasmenés: Prograf-szint emelkedik (nephrotoxicitás) Cyclosporin (Sandimmun)-szint csökken (kilökıdés) és még? Speciális és speciálisan zajló infekciók (CMV, EBV, BKV) Poszttranszplantációs szénhidrát-anyagcsere zavar Poszttranszplantációs malignitás (PTLD) Poszttranszplantációs anémia Kardiovaszkuláris állapot Összefoglalás A korai életkorban kezdıdı krónikus veseelégtelenség vesetranszplantációt követıen is: Komplex kezelést és rehabilitációt igényel A túlélési arány (graft, beteg) növekszik, de nincs tökéletes kezelés A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza
26 3. Gyermekkori májtranszplantáció Dr. Szınyi László Hepatocyta transzplantáció indikációi Heveny májelégtelenség Öröklıdı anyagcsere-betegség Krónikus májbetegség A beültetés módja Katéteren keresztül a vena portaeba. Mőtét. Percutan, 21-es tővel, ultrahang vezérelve, majd katéter bevezetés. A lépbe adott injekcióval, honnan a sejtek a májba jutnak.. 1x109-1,5x109 sejtet 30 perc alatt, 4-6 óránként. Viability 76% to 89% 5% total liver cells
27 A hepatocyta megtapadása 2-3 szekundummal a beadás után a hepatocytak a periportalis sinusokban helyezkednek el. Az endothelen keresztüli transmigráció 24 órán belül.disse tér. 3-7 nap múlva a hepatocyták integrálódnak a májba. Ilyenkor az endothel sejtek átmeneti ischemiája jelentkezhet cytokin felszabadulással.
28 Szövıdmények Vérzés Vena portae thrombosis. Portalis hypertensio. Sejt bekerül a tüdıbe embóliát okozva. LIVER PROGRAM IN HUNGARY 120 100 On waiting list Exit 90 96 107 120 11950 40 80 60 40 Tx 34 49 46 54 53 h 63 30 20 20 18 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 Gyermekkori májátültetés indikációi krónikus, végállapotú májbetegség heveny májelégtelenség máj eredető veleszületett anyagcsere-betegség súlyos tünetekkel járó, nem progresszív májbetegség primer májtumorok A májátültetés primer indikációja 3998 európai gyermek esetében, akiknél 1988. január és 2001. december között történt májátültetés. Kórkép 0-2 éves között (%) 2-15 éves között (%) Cholestasissal járó 74 45 betegségek Öröklıdı anyagcserebetegségek 9 27 Heveny májelégtelenség 10 14 Cirrhosis 3 9 Carcinoma 2 4 Összesen 100(n:1589) 100(n:2409)
29
30 Májátültetett gyermekek 76 gyermek, 82 átültetés Magyarországon 29 gyermek, 31 átültetés Külföldön 47 gyermek, 51 átültetés Átültetést végzı központok Hamburg 32 Budapest 29 Kiel 10 London 1 Brüsszel 1 Pittsburgh 1 Brisbaine 1
31 Élı donor transzplantáció 24 külföldön, 2 Budapesten. A 26 élı donor transzplantációból 13 anya 13 apa volt a donor. Indikációk Biliary atresia 36 (47%) Wilson-kór 6 Alagille-szindróma 6 FHF 5 Congenitalis fibrosis 5 Gombamérgezés 4 PFIC 4 Cholangitis sclerotisans 4 Cirrhosis 2 GSD 1 Budd-Chiari szindróma 1 Autoimmun hepatitis 1 Neonatalis haemochromatosis 1 Eredmények 59 él, 17 meghalt Magyarország 16 él, 13 meghalt. Az utóbbi 4 évben 1 gyermek halt meg! Külföld 43 él, 4 meghalt.
32 4. Tüdıtranszplantáció gyermekkorban Dr. Kovács Lajos Adatok a gyermekeken végzett tüdıtranszplantációról 1983 az elsı sikeres tüdıtranszplantáció J. Cooper 1986 az elsı gyermeken végzett tüdıtranszplantáció J. Cooper 1990 a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül 2007-ig ~ 22 000 tüdıtranszplantáció felnıtt betegen 1 000 tüdıtranszplantáció gyermeken Ma a tüdıtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdıtranszplantációk ~25%-át végzik Európában A tüdıtranszplantált gyermekek megoszlása éves bontásban /1986-2006/ 100 80 60 12-17 Years 1-11 Years <1 Year 40 20 0 1986 1987 ISHLT 2008 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 A tüdıtranszplantáció indikációi gyermekkorban <1év 1-10év 11-17év 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 CF 0% 37% 66% Idiop.pulm.hypertonia 17% 16% 3% Cong.pulm.vasc. kórképek 14% 4% 0% Cong. szívhibák 33% 11% 9% Idiop.pulm.fibrosis 0% 8% 3% Retranszplantáció 7% 11% 6% Egyéb 29% 13% 13% ISHLT 2005.
33 % of Transplants 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TÜDİ RECIPIENSEK KOR MEGOSZLÁSA 12-17 6-11 1-5 <1 1986-1995 (N=303) 1996-6/2006 (N=752) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Last updated based on data as of December 2006 Betegszelekció tüdıtranszplantációs listára helyezéshez Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvı gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb (CF) nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminıség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, igény Nincs kontraindikáció terhelhetıség, O2- és iv. antibiotikum
34 Gyermekkori tüdıátültetés kontraindikációi Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentıs transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertızés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentıs légzıizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició Feladatok a transzplantáció elıtt Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 1529 Budapest, Pf. 1. Tel: 3913200 Nemzeti Tüdı Transzplantációs Várólista Bizottság ADATLAP TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ ELBÍRÁLÁSÁHOZ Név: Lakcím: Születési idı: Telefon: TAJ: Kezdeményezı intézet: Kezdeményezés idıpontja: Kezdeményezı orvos: Telefon: Háziorvos: Telefon: Vizsgálati eredmények Vizsgálat Dátum Eredmény Vizsgálat Vércsoport, Rh VDRL We HIV Teljes vérkép Citomegalovírus IgM, IgG Se Na-K, Ca-P Ebstein-Bar vírus IgM, IgG KN Varicella Zooster Kreatinin Herpes simplex Kr clearance HbsAg, Anti-HBs IgG Sebi HBcAg, Anti-HBc IgG GOT/GPT Anti-HCV IgG AP, GGT Vérgáz INR Vérgáz O 2-vel Vércukor Mantoux Vizelet TSH, FT 3, FT 4 Lipidprofil Széklet Weber CRP Melléklendı Kórtörténeti összefoglaló, benne: végstádium indoklása, allergia, rehabilitálhatóság, adat a szociális háttérr Vércsoport, Rh Kétirányú mellkas rtg. HLA tipizálás Mellkas CT kép+lelet Citotoxikus antitest % Légzésfunkció+TLC Köpet/BAL/torok tenyésztés EKG Orrváladék tenyésztés (CF) Echokardiographia Vizelet tenyésztés Jobb szívfél katheter (PPH) 5 köpet Koch tenyésztés, ZN Hasi UH Gégészeti vizsgálat (góc?) Perf., vent. tüdı scintigraphia Fogászati vizsgálat (góc?) Orrmelléküreg CT (CF) Bırgyógyászat (góc?) Mammographia (50 év felett) Nıgyógyászat (góc?) Osteodenzitometria Urológia (góc?) Pszichiátriai vélemény Testsúly, magasság, BMI 6 perces járástávolság Javasolható vizsgálat: 50 év felett (és érbetegség gyanujakor): coronarographia, carotis Doppler, tumormarkerek (CEA, α-fetoprotein, β-hcg, CA 19-9, nıknél még: CA 15-3, CA 125, férfiaknál még: PSA). Részletes csontanyagcsere rossz denzitometriás érték esetén. Pozitív anamnézis és Weber-poz. esetén: gastrointestinalis kivizsgálás.
35 Infektológiai státusz Védıoltások (Szt. László Kórház) A tüdıtranszplantáció típusai Szív-tüdı átültetés dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdıtranszplantáció Egyoldali tüdıátültetés Élı donor transzplantáció IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták / P.os iv. p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással 100 80 % of Patients 60 40 Tac MMF Tac MMF 20 CyA AZA CyA AZA 0 Calcineurin Inhibitor CellCycle Prednisone Calcineurin Inhibitor CellCycle Prednisone 1 éves követés 5 éves követés ISHLT 2008
36 TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN 100 75 FELNİTT (N=22 399) GYERMEK (N=1 069) Survival (%) 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years ISHLT 2008 TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990-2006/ 100 75 <1 Year (N=83) 1-11 Years (N=281) 12-17 Years (N=609) Survival (%) 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Years 50%-os túlélés: <1 év: 6.4 év, 1-11 év: 5.9 év, 12-17 év: 4.0 év
37 TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA Theodore G. Liou; Frederick R. Adler; Barbara C. Cahill; Stacey C. FitzSimmons; David Huang; Jonathan R. Hibbs; Bruce C. Marshall JAMA 2001; 286: 2683-2689 Tüdıtranszplantációt követı komplikációk Azonnali - 0-7 nap Hyperakut rejekció vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestek Korai graftelégtelenség ischaemiás idı, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, paresisek Infekciók baktériumok, vírusok Korai 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók CMV, bakteriális, Pneumocystis, Candida Sebészeti légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM Késıi 3 hó után Bronchiolitis obliterans PTLD 10-40% /primer EBV infekció/ Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4% 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55% A betegek követése tüdıtranszplantáció után Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-pcr/ Légzésfunkció Bronchoszkópia /BAL, TBB/ 1-2-3-6-12 hó /hisztológia, tenyésztések, vírus-pcr/
38 Növekedés Krónikus betegség Transzplantációt követıen a szteroid /növekedési hormon kezelés?/ Az átlagos szomatikus fejlettség a kortársak 64%-a /St. Louis Children s Hospital/ A tüdı növekedése bizonyított, megközelíti a testméreteknek megfelelı normálértéket Infekciók Periopertív célzott antibiotikus kezelés Valgancyclovir 3 hónap Fungison inhaláció 3 hónap Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos Bronchoszkópiák baktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok Vírusfertızések - EBV, CMV Védıoltások Gastrointestinális problémák A betegek felénél fellépnek Dysmotilitás, gastroparesis Gastrointestinális reflux - mikroaspirációk DIOS Cholestasis Neurológiai problémák Incidencia 47% Görcsök /calcineurin inhibitor gyógyszerszint/ Intracerebrális vasoconstrictio-, ischemia Hypertonia EEG CT - MRI Ritkán igényel tartós antikonvulzív kezelést
39 Hypertonia Elsı évben 36%, ötödik évben 71% Ok: CNI renális vasoconstrictio Szteroid Kezelés: Calcium csatorna blokkoló ACE gátló Diabetes mellitus Elsı évben 20%, ötödik évben 28% Szteroid rejekció miatti pulzus szteroidok Tacrolimus direkt pancreas károsító hatása Kalória visszafogása nem helyes Intenzív inzulin kezelés Korai retinopathia és veseérintettség Vesefunkció romlás Elsı évben 6,8%, ötödik évben 22,1% Kreatinin szint emelkedés Krónikus veseelégtelenség - hemodialízis Vesetranszplantáció Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb Osteoporosis A CF betegek többsége már a transzplantáció idején osteopaeniás Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz.sz. bisphosphonat kezelést még a transzplantáció elıtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig A transzplantáció után évente osteodensitometria javasolt
40 Bronchiolitis obliterans bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 év Krónikus kilökıdés Vezetı késıi halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS az obstruktív légzészavar mértéke Rizikótényezık -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnıttkor -GOR? Terápia? Malignitások Polymorph PTLD benignus, korai lézió Monomorph PTLD malignus késıi T,B lymphoma Rizikófaktorok primer EBV infekció - CF - CMV infekció Malignitások gyakorisága az elsı évben 6,5 %, az ötödikben 8,2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH Diagnózis histológia Terápia az immunszuppresszió mérséklése antivirirális kezelés monoclonális antitest anticd20
41 A TÚLÉLİK ÉLETMINİSÉGE 1994-2002 100% 80% 60% 40% 20% normális aktivitás kis segítségre szorul teljes segítségre szorul 0% 1év (N = 280) 3 év (N = 170) 5 év(n = 96) ISHLT 2004