DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 Hatályos 2012. július 1. napjától a 30/2007. (VI.28.) Ö.r. 2. melléklete ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: Korábban viselt neve: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: 4./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI Név, születési név is Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám a....év...hó...nap Anyja neve b....év...hó...nap c....év...hó...nap d....év...hó...nap e....év...hó...nap f....év...hó...nap g....év...hó...nap Közös háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. Lakás nagysága m 2 FENNÁLLÓ TARTOZÁS TÍPUSAI /Kérjük azokat a tartozás típusokat megjelölni, amelyekre az adósságcsökkentési támogatást kéri / táv-hőszolgáltatási díj Adósság összege Ft. áramdíj Ft. víz- és csatornahasználati díj Ft. szemétszállítási díj Ft. lakbér Ft.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A jövedelem típusai Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből : közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Kérelmező jövedelme A háztartás tagjainak jövedelme a. b. c. d. e. f. g. Egy főre jutó havi jövedelem a háztartásban:..ft/hó. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy kérelmező: - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó). - (név)-tól/től, mint tartásra köteles személytől nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó tartásdíjban részesülök tartásdíjban nem részesülök. (megfelelő rész aláhúzandó) kérelmezővel közös háztartásban lakó: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó). Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20 év hó nap A háztartásban lakó nagykorú(ak) aláírása(i): kérelmező aláírása aláírás aláírás aláírás aláírás
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. A mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel abban az esetben, ha az őstermelő bevétele nem több mint a kistermelés értékhatára. Ha az őstermelő részére támogatást folyósítottak, a bevétel akkor csökkenthető, ha az nem több mint a kistermelés értékhatárának a folyósított támogatással növelt összege. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani az önkormányzati segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt, b) nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.
2/A. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati rendelethez Kérelem érkezett: Ügyiratszám: A.K.S.D.Kft. Debrecen, Vígkedvű Mihály u.7. Tisztelt A.K.S.D. Kft! Igazolás az adósság mértékéről Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító: Fogyasztási hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege: Debrecen, 20 év hó nap kérelmező Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő kérelme, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja alapján, a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához ezért, a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldi a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 év hó nap Szolgáltató
2/A. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati rendelethez Kérelem érkezett: Ügyiratszám: DHK. Kft. Debrecen, Vígkedvű Mihály u.7. Tisztelt DHK. Kft! Igazolás az adósság mértékéről Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító: Fogyasztási hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege: Debrecen, 20 év hó nap kérelmező Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő kérelme, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja alapján, a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához ezért, a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldi a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 év hó nap Szolgáltató
2/A. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati rendelethez Kérelem érkezett: Ügyiratszám: Igazolás az adósság mértékéről CIVIS HÁZ Zrt. Debrecen, Iparkamara u.2. Tisztelt CIVIS HÁZ Zrt! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító: Fogyasztási hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege: Debrecen, 20 év hó nap kérelmező Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő kérelme, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja alapján, a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához ezért, a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldi a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 év hó nap Szolgáltató
rendelethez Kérelem érkezett: 2/A. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati Ügyiratszám: Igazolás az adósság mértékéről Debreceni Vízmű Zrt. Debrecen, Hatvan u. 12-14. Tisztelt Vízmű Zrt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító: Fogyasztási hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege: Debrecen, 20 év hó nap kérelmező Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő kérelme, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja alapján, a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához ezért, a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldi a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 év hó nap Szolgáltató
2/A. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati rendelethez Kérelem érkezett: Ügyiratszám: E.ON. Energiaszolgáltató Kft. Debrecen, Kossuth u. 41. Tisztelt E.ON Energiaszolgáltató Kft! Igazolás az adósság mértékéről Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító: Fogyasztási hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege: Debrecen, 20 év hó nap kérelmező Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő kérelme, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja alapján, a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához ezért, a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldi a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 év hó nap Szolgáltató 2/A. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati rendelethez
Kérelem érkezett: Ügyiratszám: Debreceni Hőszolgáltató Zrt. Debrecen, Tüzér u. 4. Tisztelt Hőszolgáltató Zrt! Igazolás az adósság mértékéről Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító: Fogyasztási hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege: Debrecen, 20 év hó nap kérelmező Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő kérelme, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja alapján, a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához ezért, a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldi a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 év hó nap Szolgáltató 2/B. melléklet a 30/2007.(VI. 28.) önkormányzati rendelethez
Nyilatkozat adósságkezelési szolgáltatás megállapításához Alulírott, (név:) (anyja neve:) (születési hely, idő), (lakcím:) vállalom 1. az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének (az önrésznek) egy összegben * havi részletekben * (*A megfelelő rész aláhúzandó.) történő megfizetését, 2. az adósságkezelési szolgáltatás ideje alatt nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt. Debrecen, 20 hónap nap kérelmező Fontos! Kérjük a meghatalmazás kiállítása előtt, olvassa el!
Csak az az adós adhat meghatalmazást, akinek energiaszámláján a neve akár szerződő ügyfélként, akár a fogyasztási hely fizetőjeként szerepel. Tehát nem adhat meghatalmazást az, aki a Szolgáltatónak nem szerződő ügyfele, hanem a fogyasztási hely új tulajdonosa, bérlője, vagy a megadott fogyasztási helyre még nem kötött a Szolgáltatóval közüzemi szerződést. Ez esetben az adósnak soron kívül intéznie kell a Szolgáltató felé, akár írásban, akár személyesen a fogyasztó változást. E.ON. Energiaszolgáltató Kft. M E G H A T A L M A Z Á S ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott név(születési név: Szül.hely szül.idő:,anyja neve: ) címe: szám alatti lakos meghatalmazom azzal, hogy a nevemben és helyettem az E.ON Energiaszolgáltató Kft. Szolgáltatónál eljárjon, a szolgáltatóval szemben fennálló tartozásom rendezésével kapcsolatosan jognyilatkozatot tegyen. Fogyasztási hely címe: Partnerszáma (fogyasztási hely azonosító száma): Egyúttal hozzájárulok, hogy a fent megjelölt szolgáltató a közüzemi szerződésemmel kapcsolatban általa kezelt személyes adataimat a meghatalmazott részére kiadja. Debrecen, 20. hó nap Meghatalmazó adatai: Aláírása: Címe: Szem.ig.sz.: Meghatalmazott adatai: Neve: Székhelye: Nyilvántartó cégbíróság: Nyilvántartási száma: Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Tanú aláírása: 2. Tanú aláírása: Tanú lakcíme: Tanú lakcíme: A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6. (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal, illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére
kötelezheti. A törvény 51. (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható. A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek D/ * GYES/GYED/GYET-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen, 20 Aláírás * megfelelő rész aláhúzandó! Név: NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Fordíts!
Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek D/ * GYES/GYED/GYET-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen, 20 Aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ Tanulmányokat folytatok Intézmény neve C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Debrecen, 20 Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: 2. Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁSHOZ
A háztartásban lakó fogyatékossági támogatásban részesülő személy: Név: Szül.: Debrecen, 20 év hó nap Kérelmező házastársa/élettársa/bejegyzett élettársa aláírása Kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS A támogatáshoz szükséges igénylő adatlapot a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszint 2-es ablakánál, az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00 Kedd: 8.00-15.00 Szerda: 8.00-12.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek: 8.00-12.00 - illetve www.debrecen.hu elérhetőségen lehet beszerezni. A kitöltött kérelem leadásával kérem szíveskedjen az alább felsorolt Debrecen Megye Jogú Város Családsegítő Központjának területileg illetékes kirendeltségeihez fordulni JAVASLAT megtétele végett: -DMJV Családsegítő és Gyermekjóléti Központja (Debrecen, Mester u. 1.) ügyfélszolgálatánál az alábbi időpontokban : Hétfő: 8,00 16,00 Kedd: 8,00 18,00 Szerda: 8,00 16,00 Csütörtök: 8,00 16,00 Péntek: 8,00 12,00. Ide tartoznak: Füredi út Füzesabonyi vasútvonal - Bartók Béla út - Pesti Utca - Nyugati utca Erzsébet utca Wesselényi utca Hajnal utca Rakovszky út -Árpád tér Kassai út által határolt terület - Boldogfalvi kert Epreskert Tégláskert - Mészáros Gergely kert Biczó István kert - Pac. -Fényes udvari kirendeltség (Debrecen, Víztorony u. 13-15.) ügyfélszolgálatánál az alábbi időpontokban Hétfő: 10,00 18,00 Kedd: 8,00 12,00 Szerda: 8,00 16,00 Csütörtök-Péntek: - Ide tartoznak: Kassai utca Rakovszky utca - Hajnal utca - Vágóhíd utca Diószegi út által határolt terület Bayk András kert -Kishegyesi úti kirendeltség (Debrecen, Kishegyesi út 42.) ügyfélszolgálatánál az alábbi időpontokban : Hétfő: 12,00-16,00 Kedd: 8,00-12,00 Szerda: 12,00-18,00 Csütörtök: 8,00 12,00 Péntek: - Ide tartoznak: Füredi utca - Füzesabonyi útvonal - Bartók Béla út Pesti utca - Nyugati utca Erzsébet utca Budapesti vasútvonal által határolt terület Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. Az igénylő adatlap benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: - a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjra vonatkozó igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást, a kérelem benyújtását megelőző 12 havi időszakra, az adóssággal terhelt lakás alapterületét, a lakás jogcímét igazoló okiratok másolatát. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYED, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítvány másolatát, álláskeresési ellátás határozat másolatát, nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolás másolatát, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvény másolatát, vagy folyószámla kivonat másolatát. Válásról, gyermek elhelyezésről bírósági végzés másolatát. Fogyatékosságot igazoló okirat másolata, folyósításáról csekkszelvény, vagy számlakivonat másolata.