SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM SZENT-GYÖRGYI ALBERT KLINIKAI KÖZPONT SZAK- ÉS TOVÁBBKÉPZÉSI KÖZPONT UNIVERSITY OF SZEGED ALBERT SZENT-GYÖRGYI CLINICAL CENTRE CENTER FOR POSTGRADUATE EDUCATION Szeged, Hungary J E L E N T K E Z É S I L A P a Szegedi Tudományegyetem ÁOK egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképzésben résztvevők részére szervezett támogatott illetve költségtérítéses rendszerébe, összhangban a 122/2009. (VI.1) Korm. rendelettel, a 16/2010. (IV. 1) EüM rendelettel, a 72/201 (IV.29.) Korm. rendelettel és az SZTE ÁOK Rendszerbevételi Szabályzatával A pályázott szakképesítés megnevezése:........ Pályázott munkáltató megnevezése, címe (rezidensi pályázat esetén):.......... A pályázott szakképzés formája*: központi gyakornoki egyetemi gyakornoki egyetemi rezidensi költségtérítéses I. A jelentkező adatai: A jelentkező neve: Leánykori neve: Születési helye (település, megye, ország): Születési ideje: Anyja leánykori neve: Állampolgársága: Neme*: férfi nő Magyar állampolgárság esetén személyi igazolvány száma: Nem magyar állampolgárság esetén: Letelepedési engedély, Menekültkénti elismerésről szóló határozat, Hontalan személyi/úti okmány, Európai Gazdasági Térség állampolgára személyi okmány (a megfelelő rész aláhúzandó) száma: Állandó lakhelye (irányítószám, település, cím): Tartózkodási helye (irányítószám, település, cím): (Mobil) telefonszám: Fax: E-mail: ** Az általános orvosi diploma kiállításának helye:....... ideje:. száma:. A diploma honosításának, vagy külön jogszabály Alapnyilvántartási szám: szerinti elismerésének helye és ideje: * Kérjük x-el megjelölni! ** Ha a jelentkező a jelentkezési lap benyújtását követően szerez diplomát, akkor az oklevél megszerzésének helyét és várható idejét kell feltüntetni. A ***- gal megjelölt részeket az SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Szak- és Továbbképzési Központ tölti ki. 1
II. A rendszerbevételi vizsga hozott pontjainak kiszámításához szükséges adatok: Az egyetemi alapképzésből hozott pontok Külföldön szerzett diploma esetében az érdemjegyeket átszámítás nélkül szíveskedjenek beírni a táblázatba, valamint a diplomáról és a leckekönyről hivatalos hiteles fordítást kérünk. Magyarországon szerzett diploma esetén: az alábbiakban feltűntetett eredmények hitelességét leckekönyve hiteles fénymásolatával vagy Kredit igazolás hitelesített példányával igazolni szíveskedjen! Szigorlati és kiemelt kollokviumi átlagok: I. évfolyam II. évfolyam III. évfolyam IV. évfolyam V. évfolyam VI. évfolyam Súlyozott szigorlati átlag***: 2
Szakspecifikus tantárgyak érdemjegyei: Tantárgy Érdemjegy összesen súlyozva:*** Egyetemi záróvizsga eredménye: záróvizsga érdemjegye: Súlyozva:*** A többletpontok beszámítására feljogosító tevékenységek felsorolása: (Kérjük, hogy az e ponthoz csatolt hiteles dokumentum mellékleteket a megfelelő sorszámokkal ellátni szíveskedjen!) Melléklet Többletpontra jogosító tevékenység Adható pont Elért megjelölése pont*** sz. melléklet Ph.D. fokozat 10 pont sz. melléklet Helyi TDK Konferencián tartott elsőszerzős előadás 2 pont sz. melléklet Helyi TDK Konferencián tartott társszerzős előadás 1 pont sz. melléklet OTDK Konferencián tartott elsőszerzős előadás 3 pont sz. melléklet OTDK Konferencián tartott társszerzős előadás 2 pont sz. melléklet Tudományos kongresszuson tartott elsőszerzős előadás, poszter 3 pont 7. sz. melléklet Tudományos kongresszuson tartott társszerzős előadás, poszter 2 pont 8. sz. melléklet TDK elsőszerzős pályamunka 4 pont 9. sz. melléklet TDK társszerzős pályamunka 2 pont 10. sz. melléklet Szakspecifikus diplomamunka 2 pont 1 sz. melléklet Demonstrátorság az adott szakterületen évente 1 pont 1 sz. melléklet Tudományos elsőszerzős közlemény 5 pont 1 sz. melléklet Tudományos társszerzős közlemény 3 pont 1 sz. melléklet Szakspecifikus tanulmányi verseny 1- helyezés 2 pont 1 sz. melléklet Szakspecifikus választható kurzus teljesítése (maximum 4 pont) 1 pont Nyelvvizsga (a diplomakiadási feltételen túl) 1 sz. melléklet középfok C típus 2 pont 17. sz. melléklet felsőfok C típus, vagy orvosi szakfordítói diploma 3 pont 18. sz. melléklet Orvosi munkavégzés az adott szakterületen évente 2 pont 19. sz. melléklet Mentőtiszti, egészségügyi területen legalább 1 hó időtartamú munkavégzés hónaponként (max. 3 pont) 1 pont 3
20. sz. melléklet A munkáltató által igazolt korábbi szakmai kapcsolat (a munkáltatónál végzett nem egészségügyi munka, adatfeldolgozás tudományos tevékenységben stb.) 2 pont III. Nyilatkozatok: (Központi gyakornoki képzést pályázóknak kitöltése kötelező) Előszerződött munkahellyel rendelkezem, az intézmény neve:..... nem rendelkezem. A diploma kiadás feltételeként a következő nyelvvizsgám került figyelembevételre: nyelv,...fok,...típus.. bizonyítvány kiállítója,.. bizonyítvány száma Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam bejegyzett adatok a valóságnak megfelelnek, egészségügyi felsőfokú szakirányú (szakorvosi) szakképesítéssel nem rendelkezem. Hozzájárulok, hogy a pályázatom eredményéről az általam (olvashatóan) megadott e-mail címen elektronikus úton értesítsenek. igen nem Kelt:, 20 év hónap.nap.. jelentkező aláírása A csatolt mellékletek felsorolása: 1.. 2.. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 9. 10. 4
ADATKEZELÉSRE VONATKOZÓ TÁJÉKOZTATÁS Az adatkezelés célja: A támogatott és költségtérítéses képzésre felvételüket kérő jelöltek rendszerbevételi tanulmányi és többlet pontszámának meghatározása Az adatkezelés jogalapja: A 16/2010. (IV.1) EüM rendelet által a rendszerbevételi eljárásban meghatározott feladatkörök ellátása és kötelezettségek teljesítése Az adatkezelésre és feldolgozásra jogosult személyek: SZTE SZAKK Szak- és Továbbképzési Központ dolgozói Adatkezelés időtartama: A jelentkezési lap beérkezésének napjától a felvételre vagy a felvétel elutasítására vonatkozó határozat keletkezésének napjáig. Az adatokat megismerhetik: Munkáltató Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal Az adatvédelem vonatkozásában a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 199 évi LXIII. törvény rendelkezései a mérvadóak. 5
Benyújtandó dokumentumok listája: Jelentkezési lap (szakirányonként 3 példányban) Összesen 1 db rangsorlap. Kérjük, hogy az országosan pályázott valamennyi munkahelyet és szakirányt tüntessék fel! Leckekönyv fénymásolat, vagy Kredit igazolás hiteles példánya (minden jelentkezési lap példányhoz kérjük benyújtani) A többletpontok beszámítására jogosító tevékenységekről, annak alapjául szolgáló tényeket hitelesen igazoló dokumentumok. (minden jelentkezési lap példányhoz kérjük benyújtani) Határozat az alapnyilvántartásba vételről (amennyiben nem rendelkezik alapnyilvántartási számmal, az erről szóló határozatot legkésőbb az állás elnyerését követően annak elfogadásáról szóló Ön által teendő nyilatkozattétellel együtt kell, hogy Központunkhoz megküldésre kerüljön.) Munkaszerződés (november 1-ét követő pótjelentkezés esetén) Előszerződés (központi gyakornoki pályázat esetén) Külföldön szerzett diploma esetén a fentieken túl: - a diploma hivatalos hiteles fordítása - a leckekönyv hivatalos hiteles fordítása - a honosított diploma, vagy elismerésről szóló dokumentum és a minisztériumi határozat hiteles fénymásolata Külföldi állampolgárság esetén csatolandó továbbá: Bevándorlási engedély, Letelepedési engedély, Menekültkénti elismerésről szóló határozat, Hontalan személyi/úti okmány vagy Európai Gazdasági Térség állampolgára személyi okmány fénymásolata, a fénymásolaton aláírással ellátva.! Felhívjuk figyelmét, hogy NEM VEHET RÉSZT A RENDSZERBEVÉTELI ELJÁRÁSBAN AZ A JELENTKEZŐ, aki a jelentkezési lapot és mellékleteit határidőre nem nyújtja be a jelentkezési lapot és mellékleteit hiányosan nyújtja be, és azt a hiánypótlásra biztosított 15 munkanapos határidőn belül nem egészíti ki ötnél több támogatott állásra nyújtja be pályázatát. 6