A.) A kérelem adatai: * = A kívánt rész(ek) aláhúzandó(k)! ADATLAP Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetési könnyítésre/ mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához 1. A kérelem benyújtásának módja: Postai úton/ Személyesen* B.) Adózó adatai: 1. Adószám:. 2. A gazdálkodó szervezet rövidített elnevezése:.. Teljes elnevezése: 3. Székhely:.irányítószám város/község...közterület neve..közterület jellege... hsz... ép lh.. em. ajtó 4. Telephely: :.irányítószám.. város/község...közterület neve..közterület jellege... hsz... ép lh. em. ajtó 5. Levelezési cím: :.irányítószám. város/község...közterület neve..közterület jellege... hsz... ép lh. em. ajtó 6. Képviseletre jogosult neve: 7. Telefonszám. C) Melléklet(ek): 1. Melléklet(ek) száma:.. 2. Melléklet(ek) neve:. D.) Kérelem tárgya*: - fizetési halasztás - részletfizetés - mérséklés (csak késedelmi pótlék, mulasztási bírság esetén) - vegyes (fizetési könnyítés és mérséklés) A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenkénti (helyi adók, gépjárműadó, talajterhelési díj, mulasztási bírság, késedelmi pótlék,) részletezése: a) Halasztani kért összeg(ek): adónem (jogcím) Összeg Mindösszesen: kérelmezett fizetési időpont b) Részletekben megfizetni kért összeg(ek): Adónem (jogcím) Összeg Mindösszesen: kérelmezett részletek száma c) Mérsékelni kért összeg(ek): Adónem (jogcím) összeg Késedelmi pótlék Mulasztási bírság Mindösszesen: Tartozásai fennállása alatt kapott-e fizetési könnyítést (részletfizetést, fizetési halasztást) és volt-e más irányú méltányossági (mérséklési) kérelme? * Igen nem * = A kívánt rész aláhúzandó! 1
E.) Gazdálkodással kapcsolatos adatok: 1. Rendelkezik a kérelmező egyéb kötelezettséggel?* Igen/Nem Kötelezettség megnevezése NAV felé fennálló kötelezettségek: Más helyi önkormányzat felé fennálló kötelezettségek: Egyéb köztartozások: Összeg (ezer Ft) 2. Egyéb információk közlése:* Igen/Nem Határidőn túli követelések összege Határidőn túli szállítók összege Hosszúlejáratú hitel tárgyévi törlesztése Hosszúlejáratú hitel tárgyévi kamatai Összeg (ezer Ft) 3. Rendelkezik a kérelmező forgatási célra (befektetésként) vásárolt értékpapírral?* Igen/Nem Megnevezés Beszerzés dátuma (év/hó) Összeg (ezer Ft) 4. Kapott a kérelmező osztalékot (tárgyévben és az azt megelőző évben)?* Igen/nem Osztalék nyújtó neve Osztalék nyújtó adószáma Osztalék nyújtás időpontja (év/hó) Osztalék összege (ezer Ft) 5. Adott a kérelmező osztalékot (tárgyévben és az azt megelőző évben)?* Igen/nem Osztalék nyújtás időpontja (év/hó) Osztalék összege (ezer Ft) 6. Áll e a kérelmező tulajdonában 500.000 Ft-ot meghaladó értékű ingó vagyontárgy?* Igen/nem Vagyontárgy megnevezése Azonosító adatai Becsült piaci érték (ezer Ft) Tulajdoni hányad 2
7. Áll a kérelmező tulajdonában ingatlan vagyontárgy?* Igen/nem Ingatlan jellege Címe Helyrajzi száma Tulajdoni hányad Szerzés éve Tulajdoni hányad becsült forgalmi értéke (ezer Ft) 8. Bankszámlái és azok egyenlegei: a. Magyarországi bankszámlák és azok egyenlegei Számlavezető pénzintézet megnevezése Bankszámla száma kelte (év/hó/nap) Utolsó egyenleg összege (ezer Ft) b. Külföldi bankszámlák és azok egyenlegei Számlavezető pénzintézet megnevezése Bankszámla száma kelte (év/hó/nap) Utolsó egyenleg összege (ezer Ft) 9. Az utolsó pénztárzárás kelte: 10. Pénzkészlet:... ezer Ft 11. Van-e kérelmezőnek kapcsolt vállalkozása?* Igen/Nem Vállalkozás megnevezése Vállalkozás adószáma Részesedés összege (ezer Ft) Részesedés százaléka Befektetés időpontja (év/hó/nap) 12. Adott át a kérelmező ingyenesen már vállalkozásba vagyont?* Igen/Nem Vállalkozás megnevezése Vállalkozás adószáma Átadott összeg (ezer Ft) Átadás dátuma (év/hó) 3
Volt a kérelmezőnek alapítványi befizetése (befektetése), 13. Közérdekű kötelezettségvállalása tárgyévben és az azt megelőző évben* Igen/Nem Tárgyévet megelőző évben Tárgyévben Összege (ezer Ft) F. Ajánl fel biztosítékot fedezetként?* Igen/Nem Fedezet típusa Vagyontárgy megnevezése Fedezet értéke (ezer Ft) Összesen G. Illetékkötelezettség:* 1. Személyes illetékmentességre jogosult Igen/Nem 2. Nyilatkozat a személyes illetékmentességről Az illetékről szóló 1990. évi XCII. tv. 5. -a alapján jelölje meg, hogy mely okból nyilatkozik. H. Fizetési nehézség kialakulásának okai. 1. Milyen okokra vezethető vissza az adókötelezettség elmulasztása? 2. Adótartozás felhalmozódásának elkerülése érdekében tett intézkedése: 4
3. Milyen intézkedéseket tett a pénzügyi egyensúly és fizetőképessé helyreállítása, és az adófizetés jövőbeni teljesítése érdekében? I. A kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb információk. J. Kötelezett-e éves beszámoló / normál/sajátos egyszerűsített éves beszámoló / összevont (konszolidált) éves beszámoló készítésére?* Igen/Nem Beszámoló típusa: Mérleg: Eredménykimutatás költségeljárása: Beszámolási (tárgyévi) időszak: 20.év.hó.nap 20..év..hó napig Beszámoló elkészítésének napja: 20.. év.hó.nap K. Átlagos állományi létszám (fő) Az Art. 178.. 31. pontja szerinti minősített adózóként kérem az Art. 5/A. (6) bekezdése alapján kérelmem sürgősségi eljárásban történő elbírálását. Csak abban az esetben jelölje, amennyiben szerepel a minősített adózói adatbázisban, mely megtalálható a NAV honlapján a nav.gov.hó/adatbázisok/adóalanyok lekérdezése/minősített adózók címen. A minősített adatbázisba kerülése dátuma..év..hó nap L. Becsatolandó iratok: 1. Kérelem beadását megelőző évi mérleg, eredménykimutatás másolata. 2. Kérelem beadását megelőző negyedév végi és kérelem beadását megelőző hó végi főkönyvi kivonat másolata. 3. Kérelem beadását megelőző napi banki igazolás a rendelkezésre álló pénzösszegről. 4.. Kérelem beadását megelőző egész havi bankszámla kivonat másolata. 5
Tájékoztatás Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési kedvezményi kérelem elbírálásához használja fel. Amennyiben az adatlap nem kerül kitöltésre, - vagy a adatlapban foglaltak kitöltése hiányos, és az által a tényállás tisztázása teljes körűen nem lehetséges, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy az eljárást megszűnteti. Az elsőfokú közigazgatási eljárás illetékköteles, az illeték a kérelem benyújtásával egyidejűleg esedékes. Az illetékekről szóló módosított 1990. évi XCIII. tv. (Itv.) 29.. (8) bekezdés szerint a gazdálkodó szervezet ide nem értve az egyéni vállalkozót által az adóhatóságnál kezdeményezett fizetési könnyítésre, adómérséklésre irányuló eljárás illetéke 10.000,- Ft. Fenti törvény 31.. (3) bekezdése értelmében, - ha egy beadványban terjesztenek elő több kérelmet, az eljárási illetéket kérelmenként kell megfizetni. Az eljárási illeték megfizetésének módját szabályozó 73.. (3)-(4) bekezdés alapján az eljárási illetéket az OTP Nyrt-nél vezetett 11740023-15385743-03470000 számú Államigazgatási eljárási illeték beszedési számlára kell befizetni átutalással. A megfizetett illeték banki igazolás másolata a kérelemhez csatolandó. (Tájékoztató a fizetendő illeték összegéhez: amennyiben a kérelmező az adatlapon egyidejűleg több kérelmet terjeszt elő, pl. mérséklés és részletfizetés engedélyezése ügyében egyaránt, a fizetendő illeték összege már 20.000,- Ft.) Alulírott kérelmező büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. helység 20 év..hó..nap adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása 6