5. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési hely, év, hó, Családi állapota (aláhúzással kell jelölni) Állampolgársága vagy idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) nőtlen hajadon elvált özvegy házas nőtlen hajadon elvált özvegy házas Lakóhelye és a bejelentkezés ideje Tartózkodási helye és a bejelentkezés ideje Életvitelszerű tartózkodási helye Társadalombiztosítási Azonosító Jele Telefonszáma (nem kötelező megadni) II. A KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ SZEMÉLYEK ADATAI Név Születési év, hó, Családi kapcsolat TAJ szám 1. 2. 3.
4. 5. III. A TÁMOGATÁS JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEIRE VONATKOZÓ ADATOK Milyen jogcímen lakik a lakásban tulajdonos albérlő társbérlő egyéb: önkormányzati lakás bérlője önkormányzati lakás használója szívességi lakáshasználó Jogerős bírói határozattal megosztott lakás esetén a dokumentum csatoltásra került igen nem A háztartás nagysága egyszemélyes kétszemélyes három vagy ennél többszemélyes A háztartásból ideiglenes jelleggel távollévők száma és a távolmaradás oka munkavégzés fő tanulás Ha nem önkormányzati bérlakásban lakik, melyik lakhatással kapcsolatos költséghez kéri a támogatást áram-, gáz-, központi fűtés díja, víz- és csatornahasználati díj, közös költség, szemétdíj, szilárd tüzelő költsége A fogyasztási hely azonosításához szükséges adatokat tartalmazó irat csatolásra került igen nem Részesül-e energiatámogatásban igen nem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a K É R E L E M ben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - a valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni, - köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 on belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Zalaegerszeg, 20, hó kérelmező aláírása 1. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munkavégzésből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások (pl. csecsemőgondozási díj, GYED. GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások (pl. öregségi nyugdíj, özvegyi nyugdíj, rehabilitációs ellátás, rokkantsági ellátás, rokkantsági járadék, házastársi pótlék, árvaellátás stb.) Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások (pl. települési támogatás, időskorúak járadéka, aktív korúak pénzbeli ellátásai, ápolási díj, álláskeresési járadék, nyugdíj előtti álláskeresési segély, keresetpótló juttatás stb.) Egyéb (pl. ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozási díj, végkielégítés, életjáradékból, föld és egyéb ingatlan bérbeadásából származó stb.) Jövedelem összesen: Az összes jövedelmet csökkentő tényezők (pl. gyermektartásdíj, egyéb rokontartás címén fizetett tartásdíj stb.) ÖSSZES NETTÓ JÖVEDELEM A kérelmező házastárs (élettárs) A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon nettó jövedelme (Ft/hó) Összesen EGY FŐRE JUTÓ JÖVEDELEM A ről a típusának megfelelő igazolást vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a közölt jövedelmi adatok valódiságát, valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni, köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 on belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Zalaegerszeg, 20, hó kérelmező aláírása
2. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez VAGYONNYILATKOZAT I. Ingatlanok Ingatlantulajdon fajtája* Címe Alapterülete (m 2 ) Tulajdoni hányada Szerzési ideje (év) Becsült forgalmi értéke (Ft) Haszonélvezeti vagy özvegyi joggal terhelt igen nem igen nem igen nem *Ingatlantulajdon fajtái: lakástulajdon, lakótelek-tulajdon, üdülőtulajdon, üdülőtelek-tulajdon, egyéb nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) termőföldtulajdon, vagy az ingatlantulajdonfajták használata. Fajtája Típusa Rendszáma II. Járművek Évjárata (év) Szerzés ideje (év) Becsült forgalmi értéke (Ft) Hitellel vásárolt igen nem igen nem igen nem Lízingelt igen nem igen nem igen nem III. Vagyoni értékű jogok Fajtája Értéke
IV. Pénzforgalmi szolgáltatónál kezelt - ként figyelembe nem vett összegek Fajtája* Pénzintézet neve Számlaszám, száma Összeg nagysága betét *Fizetési számlán szereplő összeg, a bankszámlaszerződés szabályainak megfelelően kezelt betét, takarékbetét, egyéb szerződés alapján a hitelintézetnél elhelyezett összeg, betétszerződés és takarékbetétszerződés alapján kezelt takarékbetétkönyv, egyéb betéti okirat ellenében a hitelintézetnél elhelyezett összeg, továbbá az egyéb, a hitelintézet által visszafizetendő pénzösszeg. Vagyonhasznosítással kapcsolatos megjegyzések: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a nyilatkozatban szereplő adatokat az eljáró szerv ellenőrizze, arra vonatkozóan az ingatlan-, illetve a gépjármű nyilvántartásból, valamint a kérelmező által megjelölt pénzforgalmi szolgáltatótól adatokat szerezzen be, illetve azokat kezelje. Zalaegerszeg, 20, hó az igénylő és a vele együttköltöző, vagy a bérlővel közös háztartásban élő nagykorú személyek a l á í r á s a