amely létrejött egyrészről

Hasonló dokumentumok
PÁLYÁZATI ADATLAP. Záhony Város Önkormányzat pénzbeli támogatásának igényléséhez 20. ÉVRE VONATKOZÓAN. 1. A pályázó adatai:

1. melléklet a 6/2015. (II. 20.) önkormányzati rendelethez NYILATKOZAT

TÁMOGATÁSI KÉRELEM civil szervezetek részére nyújtandó támogatáshoz. Értesítési cím:... Szervezeti formája: egyesület alapítvány egyház

NYILATKOZAT. Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

Támogatás igénylőlap Civil szervezetek részére évre

SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL 1. SZERVEZET NEVE: SZERVEZET CÍME: KÉPVISELÖJÉNEK NEVE: SZERVEZET ADÓSZÁMA :...

Baracs Község Önkormányzata Képviselő-testülete 1/2015. (I.23.) önkormányzati rendelete 1. számú melléklete: PÁLYÁZATI ADATLAP

8. sz. melléklet a MeMoP-2014 kódszámú pályázathoz

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. A pályázó szervezet adatai: Neve: Címe: Bankszámlaszáma: Adószáma: - alapítvány közalapítvány egyesület társadalmi

PÁ L YÁ Z AT Fiatal szakképzett pályakezdők Pakson történő letelepedési támogatására. Név: Születési hely, idő: Levelezési cím:

ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGI NYILATKOZAT ÉS ÉRINTETTSÉGRŐL SZÓLÓ KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM

Nyilatkozat önkormányzati támogatáshoz. Alulírott... (név, tisztség) mint a...

PÁLYÁZATI ADATLAP. Medgyesbodzás Község Önkormányzata civil pályázati keretéből történő pénzbeli támogatás igényléséhez 20.

N Y I L A T K O Z A T

PÁLYÁZATI ADATLAP. PÁLYÁZÓ MEGNEVEZÉSE: PÁLYÁZÓ SZÉKHELYE: LEVELEZÉSI CÍME: KÉPVISELŐJE : telefon: PÁLYÁZÓ BANKSZÁMLASZÁMA:

MISKOLC MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA MŰVÉSZETI ÉS TUDOMÁNYOS ÖSZTÖNDÍJAK 2016.

PÁLYÁZATI ADATLAP. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET KÉPVISELŐJÉNEK Neve: Postacíme: Telefonszáma: Fax-száma

2.2. számú melléklet. 1. sz. nyilatkozat. NYILATKOZAT A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. tv. 14.

PÁLYÁZATI ADATLAP. VERPELÉT VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK.. ÉVBEN KIÍRT PÁLYÁZATOKHOZ A pályázat benyújtásának határideje:

Pályázati feltételek:

1. melléklet a 16/2016. (IV. 20.) önkormányzati rendelethez NYILATKOZAT

PÁLYÁZATI ADATLAP. Támogatási kérelem benyújtása civil szervezetek részére évre Törökbálint Város Önkormányzatához

Civil szervezetek támogatása Pályázó adatai. Pályázat címe

Törökbálint Város Önkormányzata 2014.

KÖLCSEY FERENC ÖSZTÖNDÍJ

2014. ÉVI PÁLYÁZATI ADATLAP AZ EGYHÁZAK TÁMOGATÁSÁRA KIÍRT PÁLYÁZATHOZ

PÁLYÁZATI ŰRLAP év Civil Keret

PÁLYÁZATI KIÍRÁS. helyi civil szervezetek támogatására. A pénzügyi támogatás iránti pályázatot a polgármesterhez kell benyújtani.

Törökbálint Város Önkormányzata PÁLYÁZATI ŰRLAP Sportszervezeteknek

PÁSZTÓ VÁROSI ÖNKORMÁNYZAT 3060 Pásztó, Kölcsey u. 35. (06-32) Fax: (06-32) Megtárgyalás módja:

Pest Megye Közgyűlésének 11/2016. (XII.2.) önkormányzati rendelete az önkormányzati támogatásokról Általános rendelkezések

Hévízgyörk Község Önkormányzat Képviselő-testületének PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA civil szervezetek támogatására

PÁLYÁZATI ŰRLAP év

4. A pályázat benyújtása: Helye: Tápióság Község Önkormányzata, Halasi Anita polgármester részére (2253 Tápióság, Bicskei u.3.)

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában előírtaknak megfelelően a mellékelt nyilatkozat beszerzéséről gondoskodnunk kell.

PÁLYÁZATI ADATLAP. PÁLYÁZÓ MEGNEVEZÉSE: PÁLYÁZÓ SZÉKHELYE: LEVELEZÉSI CÍME: KÉPVISELŐJE : telefon: PÁLYÁZÓ BANKSZÁMLASZÁMA:

1. számú melléklet a helyi önszervezıdı közösségek pénzügyi támogatásának rendjérıl szóló rendelethez PÁLYÁZATI ADATLAP

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Humánpolitikai Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

PÁLYÁZATI ŰRLAP. A kengyeli civil szervezetek évi tevékenységének támogatására

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Pályázat keretösszege: 15 millió Ft

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS önszerveződő közösségek (civil szervezetek) évi pénzügyi támogatására

PÁLYÁZATI KIÍRÁS A FÁCÁNKERTBEN MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRA

NYILATKOZAT. Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

PÁLYÁZATI ADATLAP TÁRSADALMI SZERVEZETEK (ALAPÍTVÁNYOK, EGYESÜLETEK, NONPROFIT SZERVEZETEK, STB.) ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSA

PÁLYÁZATI KIÍRÁS A FÁCÁNKERTBEN MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK ÉVI TÁMOGATÁSÁRA

[Iktatószám] Támogatási Megállapodás közfeladat ellátásában történő közremüködés elősegítése érdekében

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Humánpolitikai Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

PÁLYÁZATI SZABÁLYZAT. Bozzai Község Önkormányzata által támogatott civil szervezetek pénzügyi támogatásáról

DUNAÚJVÁROSI KÖZMŰVELŐDÉSI PÁLYÁZAT 2017

Pályázati felhívás helyi civil szervezetek részére

Pályázati kiírás a nemzeti és etnikai kisebbségi szervezetek évi költségvetési támogatására

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Humánpolitikai Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

1. sz. minta Az Onga Város Önkormányzata által évben nyújtandó, vissza nem térítendő támogatásra. Egyedi támogatást kérelmező ADATLAP

Tiszacsege Város Önkormányzata. Támogatási igénylőlap. Név:.. Cím:.. Levelezési cím, telefon:... Adószám (adóazonosító jel): Bankszámlaszám:.

C S A N Á D P A L O T A VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK... önkormányzati rendelete. a helyi civil szervezetek támogatásáról

PÁLYÁZATI KIIRAS Velence Város Önkormányzata pályázatot hirdet civil szervezetek támogatására

Pályázati kiírás. c) a pályázó szervezet a pályázatát, a kötelező adatokat, ill. mellékleteket a pályázatra nyitva álló határidőn belül nyújtja be,

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P egyesületek, civil szervezetek támogatására. Civil Szervezetek Pályázati Alapja

MISKOLC MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA IDEGENFORGALMI ALAPBÓL IGÉNYELHETŐ ÉVI TÁMOGATÁSRA

ELŐTERJESZTÉS. Vép Város Önkormányzata Képviselő-testületének február 16-án tartandó képviselő-testületi ülésére

Akasztó Község Önkormányzatának 2/2011. (II. 7.) számú rendelete a civil szervezetek pályázati támogatásáról

Adatlap Mozogj, hogy mozdulni tudj 40 évesen is mjd Alapítvány évre kiírt sportpályázata

Készült: Budakalász Város Önkormányzat Képviselő-testületének március 31-én megtartott rendes nyilvános ülésén készült jegyzőkönyvből

Támogatás nyújtása államháztartáson kívülre Az átadott támogatás forrása 2.

2018. ÉVI PÁLYÁZATI ADATLAP AZ EGER VÁROSBAN MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRA, Civil Alap szakmai programok megvalósítása 2018

SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL SZABÁLYZAT. a civil szervezetek önkormányzati támogatásáról

PÁLYÁZATI KIÍRÁS A CIVIL SZERVEZETEK ÉVI PÉNZÜGYI TÁMOGATÁSÁRA

Támogatás nyújtása államháztartáson kívülre Az átadott támogatás forrása 2.

Kápolnásnyék Község Önkormányzat Képviselő-testületének 7/2017.(III.28.) önkormányzati rendelete a civil szervezetek támogatásának rendjéről

Battonya Város Önkormányzata Képviselő-testületének 7/2015. (III.27.) önkormányzati rendelete

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Gazdasági Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

I. Fejezet Bevezető rendelkezések. 1. A rendelet alapelvei, célja

Általános rendelkezések

Pári Község Önkormányzat Képviselő-testületének 4/2015. (IV. 17.) önkormányzati rendelete az államháztartáson kívüli forrás átvételéről és átadásáról

Tápiószecső Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének

Pályázati őrlap. SICSZB sportkeretre

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Gazdasági Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

ELŐTERJESZTÉS Dombóvár Város Önkormányzata Képviselő-testületének január 29-i rendes ülésére

FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT. A budapesti sportegyesületek szabadidősport tevékenységének támogatásához 2013.

f) ismeretterjesztés, g) testvér-településekkel kapcsolatos tevékenység, h) természetvédelem, környezetvédelem, műemlékvédelem, h gyermek- és ifjúságv

SZABÁLYZAT a civil szervezetek önkormányzati támogatásáról

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában elıírtaknak megfelelıen a mellékelt nyilatkozat beszerzésérıl gondoskodnunk kell.

Városi Közművelődési Közalapítvány 8060 Mór, Szt. István tér 6.

Battonya Város Önkormányzata Képviselő-testületének 7/2015. (III.27.) önkormányzati rendelete

Salgótarján Megyei Jogú Város Polgármestere

K i v o n a t Biatorbágy Város Önkormányzat Képviselő-testületének március 27-én megtartott ülésének jegyzőkönyvéből

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P Siófok Város Önkormányzat által a helyi civil szervezeteknek nyújtható támogatások igénybevételéhez

Általános rendelkezések

Csetény Község Önkormányzat Képviselő-testületének a helyi civil szervezetek támogatási rendjéről szóló 12/2014. (XI.19.) önkormányzati rendelete

Pályázatot nyújthat be:

GYÖNGYÖS VÁROS KÉPVISELŐ-TESTÜLETE P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P

A Magyar Köztársaság Külügyminisztériumának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA a Magyar Köztársaság 10 éves NATO-tagságának megünneplésére

NYERGESÚJFALU VÁROS ÖNKORMÁNYZATI KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 19/2013. (IX.11.) rendelete az önkormányzat pénzügyi támogatásairól

Készült: Abony Város Önkormányzat Képviselő-testületének február 15-i rendkívüli üléséről.

A Képviselő-testület a jelenlévő 6 képviselőből 6 igen szavazattal, egyhangúlag az alábbi rendeletet alkotja:

Pályázati adatlap IS/2013

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Pályázat célja: Pápai székhelyű sportegyesületek számára vissza nem térítendő támogatás biztosítása.

Lőrinci Város Önkormányzat Képviselő-testületének 26/2014. (XII.18.). önkormányzati RENDELETE

Készült: Abony Város Önkormányzat Képviselő-testületének augusztus 25-i üléséről.

Átírás:

(Von'.,lkó.:J] [Von 1~~;ód] ikt. szám: [Iktatószám] Támogatási szerződés 1. sz. módosítása közfeladat ellátásában történő közreműködés elősegítése érdekében amely létrejött egyrészről Budapest Főváros Önkormányzata (székhely: 1052 Budapest, Városház utca 9 11., statisztikai számjel: 15735636-8411-321-01, adószám: 15735636 2-41, számlaszám: OTP Bank Nyrt. 11784009-15490012 költségvetési elszámolási számla, képviseli: Tarlós István főpolgármester), mint támogatást nyújtó (továbbiakban: Főváros) másrészről a Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapitvány (székhelye: 1072 Budapest, Rákóczi út 18., nyilvántartási száma: 4252, adószám: 18052851 2 42; bankszámlaszám: OTP Bank Nyrt. 11786001 20052308, képviseletében eljár: Varga Zsoltné Szalai Piroska Mária, a Kuratórium elnöke), mint támogatott (továbbiakban: Közalapítvány) együttesen szerződő felek (továbbiakban: Felek) között az alulírott napon és helyen, az alábbi feltételek szerint: 1. Felek rögzítik, hogy Főváros a Közalapítvány által benyújtott kérelem, valamint a Fővárosi Közgyűlés 58512016. (IV.27.) Főv. Kgy. határozata alapján 90.000.000 forint, azaz Kilencvenmillió forint összegi) egyszeri, vissza nem térítendő működési támogatást nyújtott a 2016. évi költségvetésben a 838502 Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány támogatása" kiadási előirányzata terhére Közalapítvány részére a 2016. május 11. napján kelt támogatási szerződés (továbbiakban Szerződés) alapján, és amely támogatás 2016. május 13. napján átutalásra került Közalapítvány fejlécben meghatározott számlaszámára. 2. Támogatott a Szerződés módosítása iránti kérelmet nyújtott be Főváros felé, melyben a Fővárosi Önkormányzat testvérvárosi megállapodásaival összefüggő közfeladatai ellátására kért 9.000.000. Ft, azaz Kilencmillió forint, illetve a támogatott közérdekű célja és ennek megvalósítását szolgáló tevékenységeivel összefüggő, újonnan felmerült dologi kiadásainak fedezetére 10.000.000. Ft, azaz Tízmillió forint többlettámogatást. 3. Főváros elkötelezett amellett, hogy támogassa Közalapítványt a közérdekű céljainak, és azokkal összefüggő feladatainak a lehető legmagasabb szinten történő ellátásában, ezért vállalja, hogy a Szerződés jelen módosításával további 19.000.000. Ft, azaz Tizenkilencmillió forint többlettámogatást nyújt részére. 4. Közalapítvány kötelezettséget vállalt, hogy a támogatást az alapító okiratában megfogalmazott közérdekű célja és ennek megvalósítását szolgáló tevékenysége magasabb színvonalú és hatékonyabb megvalósítása és az ehhez szükséges személyi és tárgyi feltételek biztosltása során keletkezett költségei céljára használja fel. A Támogatott a támogatást ettől eltérő célra nem használhatja fel.

5. Felek megállapodnak, hogy fentieknek megfelelően a Szerződés II. fejezetét az alábbiak szerint módosítják: Főváros a Budapest Főváros Önkormányzata 2016. évi költségvetéséből a 838502 Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány támogatása" clmen 109.000.000,- Ft, azaz Egyszázkilencmillió forint vissza nem térítendő működési célú támogatást nyújt a Közalapítvány részére működési célú pénzeszközátadás formájában. Felek rögzitlk, hogy fenti összegből 2016. május 13. napján 90.000.000,- Ft, azaz Kilencvenmillió forint már átutalásra került, és jelen Megállapodás aláirását követően, további 19.000.000.-Ft, azaz Tizenkilencmlllió forint támogatást nyújt a Közalapítvány részére abból a célból, hogy a Szerződés Ill. fejezetében meghatározott feladatait zökkenőmentesen, magasabb színvonalon és hatékonyabban láthassa el, és ezen feladatainak tárgyi és személyi feltételeit biztosíthassa." 6. Felek a Szerződés Ill. fejezetét az alábbi új, 1.3. ponttal egészítik ki: 1.3. Testvérvárosi együttműködési megállapodásokkal kapcsolatos feladatok ellátása A Főváros testvérvárosai részéről érkező megkeresésekből adódó gazdaság- és vállalkozásfejlesztési programok kialakítása és lebonyolítása." 7. Felek a Szerződés V. fejezetét az alábbiak szerint módosítják: A Főváros a jelen Megállapodás II. fejezetében meghatározott összegű támogatási összegből 90.000.000,- Ft, azaz Kilencvenmillió forintot átutalt Közalapítvány részére 2016. május 13 napján. A támogatás át nem utalt részét (19.000.000.-Ft, azaz Tizenkilencmillió forint) a jelen Módosítás mindkét fél általi aláírását, valamint a Budapest Főváros Önkormányzata 11784009-15490012 számú költségvetési elszámolási számlája javára benyújtható azonnali beszedési megblzási jogát tartalmazó az 1. számú melléklet szerinti - bank által leigazolt - Felhatalmazó levél Fővároshoz történő benyújtását követő 15 (tizenöt) napon belül utalja át a Közalapítvány OTP Bank Nyrt. 11786001-20052308 számú számlájára." 2/3

8. A Szerződés jelen módosítással nem érintett részei változatlan tartalommal hatályban maradnak. Jelen módosítást az eredeti szerződéssel együtt kell értelmezni. Felek jelen megállapodást átolvasás és értelmezés után, mint akaratukkal mindenben megegyezőt saját kezűleg, és helybenhagyólag aláírták. Budapest, 2016.............. Budapest Főváros Önkormányzata képviseletében eljárva Tarlós István főpolgármester megblzásából: dr. Bagdy Gábor főpolgármester-helyettes Támogató Varga Zsoltné Szalai Piroska Mária kuratóriumi elnök Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány Támogatott Pénzügyi ellenjegyzést végezte: Verő Tibor Pénzügyi Főosztályvezető Dátum: Láttam főjegyző megbízásából: Megyesné dr. Hermann Judit aljegyző Dátum:.----- ----- Jogi megfele!oségét ellenöriitern: 3 / 3

Az FPH058 /819-23 /2016. számú Támogatási Sz e rző dés 1. sz. melléklete FELHATALMAZÓ LEVÉL Tisztelt Alulírott megbízom Önöket az alább megjelölt fizetési számlánk terhére Kedvezményezett által benyújtandó beszedési megbízás(ok) teljesítésére a következőkben foglalt feltételekkel: Fizető fél számlatulajdonos megnevezése: Felhatalmazással érintett fizetési számlájának pénzforgalmi jelzőszáma: Kedvezményezett neve: Kedvezményezett fizetési számlájának pénzforgalmi jelzőszáma: Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány OTP Bank Nyrt. 11786001-20052308, Budapest Főváros Önkormányzata OTP Bank Nyrt. 11784009-15490012 A felhatalmazás időtartama a szerződéskötés napjától visszavonásig. A beszedési megbízáshoz a következő okirato(ka)t kell csatolni: - Támogatási Szerződés hiteles másolata. További feltételek: a.) beszedési megbízásonkénti értékhatár: a támogatás összege 109.000.000,- Ft b.) a benyújtás időpontja: Támogatott szerződésszegése esetén, a Támogatási Szerződésben meghatározott elszámolási határidő lejártát követő 20. munkanaptól. e.) fedezethiány esetén a sorba állítás időtartama legfeljebb: 35 nap d.) a felhatalmazás a felhatalmazó levél időtartama alatt csak a Kedvezményezett írásbeli hozzájárulásával vonható vissza. Kelt: Budapest,.... év... hó... nap Fizető fél számlatulajdonos A fentieket, mint a Fi zető fél számlatulajdonos számlavezető hitelintézete, nyilvántartásba vettük. Kelt..,... év,............hó,... nap. Számlavezető pénzintézet 1/6

SZÁMVITELI BIZONYLATOK ÖSSZESÍTŐJE Az. FPH058 /819-23 /2016. számú Támogatási Szerződés 2. számú melléklete Bizony- Nettó Afa Bruttó Támogatásra Fizetés módja Kibocsá- Kifizetés Számla Teljesítés Sorszám lat sor- összeg tartalom összeg elszámolt Pénztárbizony- Bankszámlakivonat tó neve jogcíme kelte időpontja száma (Ft) (Ft) (Ft) összeg (Ft) lat száma száma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Összesen NYILATKOZAT Alulírott, a Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány törvényes képviselője kijelentem, hogy a Budapest Főváros Önkormányzatától a... címről Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány támogatása"célra kapott, bruttó 109.000.000 Ft, azaz Egyszázmillió forint összegű támogatás elszámolására jelen lapon feltüntetett bizonylatokat más intézménytől, pénzügyi forrásból kapott pénzeszköz elszámolására nem használom fel A felhasználás során a mindenkori hatályos jogszabályok rendelkezései szerint járok el. Budapest,.... cégszerű aláírás, pecsét 2 /6

Az FPH058 /819-23 /2016. számú Támogatási Szerződés 3. számú melléklete Név Dátum Bruttó bér SZEMÉLYI KÖLTSÉGEK ÉS AZOK KÖZTERHEINEK ÖSSZESÍTŐJE Foglalkoztató által fizetett járulékok Magán- Munka- Egészs. nyugdíj- vállalói Egész- Nettó Munkabiztosítá- SZJA pénztári járulék Nyugd. Egészs. ségügyi bér adói si járulék bizt. jár. bizt. jár. hozzájájárulétagdíj rulás Nyugdíjbizt. járulék/ma- gán nypt. tag nyugdíj- járulék Elszámolt összesen Összesen NYILATKOZAT Alulírott, a Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány törvényes képviselője kijelentem, hogy a Budapest Főváros Önkormányzatától a.... címről Budapesti Vállalkozásfejlesztési Közalapítvány támogatása" célra kapott, bruttó 109.000.000 Ft, azaz Egyszázmillió forint összegű támogatás elszámolására jelen lapon feltüntetett bizonylatokat más intézménytől, pénzügyi forrásból kapott pénzeszköz elszámolására nem használom fel A felhasználás során a mindenkori hatályos jogszabályok rendelkezései szerint járok el. Budapest,.......... cégszerű aláírás, pecsét 316

Az FPH058 /819-23 /2016. számú Támogatási Szerződés 4. számú melléklete KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettségéről A Pályázó neve I cég neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képv i selőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó):........................................ b) Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó Indoklás: esetén!) Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): 416

köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei. e) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kfvánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): Házastárs, bejegyzett élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostohaneveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér. és d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): Házastárs, bejegyzett élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostohaneveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér. és e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert ea) vezető tisztségviselője, eb) az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, ec) vagy egyesület ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója. 5/6

Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szenezet neve, székhelye beírandó): Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségvi selő, országgyű lési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei. A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, bejegyzett élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér. Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpé nzekbő l nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt: Aláírás/Cégszerű aláírás 6 16