A BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE Megnevezés TARTALOMJEGYZÉK (az ajánlathoz) Oldalszám az ajánlatban Fedlap, amin fel kell tüntetni legalább az ajánlattevő(k) nevét, székhelyét és az eljárás tárgyát Tartalomjegyzék Felolvasólap (1. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66. (2) bekezdésére (2. számú melléklet) Eredetben csatolandó! Nyilatkozat a Kbt. 66. (6) bekezdés a)-b) pontjaira (3. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66. (4) bekezdésére (4. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 67. (1) bekezdése alapján a Kbt. 62. (1) bekezdésének b)-e), g)-k), m) és q) pontjaira vonatkozóan [ideértve a Kbt 62. (1) bekezdés k) pont kb) alpontja szerinti kizáró okra vonatkozó kifejezett nyilatkozatot is] (5. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 67. (4) bekezdése alapján (6. számú melléklet) A papír alapú példánnyal mindenben megegyező, 1 db elektronikus másolati példány (CD-n vagy DVD-n) Meghatalmazás, amennyiben az ajánlatot a cégszerű nyilatkozatoknál nem az ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője írja alá!) Ajánlattevő általi felelős magyar fordítás(ok) (amennyiben releváns) Az ajánlattevő, alvállalkozó(k), az ajánlatban nyilatkozatot tevő egyéb szervezet(ek) esetében az ajánlattételi határidő lejártától számított 60 napnál nem régebbi cégkivonat egyszerű másolata, ha azok a www.e-cegjegyzek.hu weboldalon nem elérhető 1 / 8
1. számú melléklet F E L O L V A S Ó L A P Ajánlattevő neve: Ajánlattevő székhelye (lakóhelye): Az Ajánlattevő által kijelölt kapcsolattartó személy neve: Levelezési címe: Telefon: Telefax: E-mail cím: Megajánlások: 1. Ajánlati ár (összesen) Nettó. Ft RÉSZLETES ÁRAJÁNLAT Tétel TRUST 225L NEW GENERATION HUNGARIAN tölgyfa hordó TRUST 225L NEW GENERATION FRENCH tölgyfa hordó TRUST 225L NEW GENERATION AMERICAN tölgyfa hordó Összesen Mennyiség (db) 4 4 6 Nettó egységár (Ft) Nettó teljes ár (Ft) Kelt:.., 2017. 2 / 8
2. számú melléklet N y i l a t k o z a t a K b t. 6 6. ( 2 ) b e k e z d é s é r e v o n a t k o z ó a n 1 2 Alulírott. (név), a(z). (cégnév) (székhely:. képviseletében eljárva a Borászat termékfejlesztésének és erőforrás-hatékonyságának támogatása című, VP3-4.2.2-16 kódszámú pályázat keretében New Generation hordók beszerzése az Aranyfürt Kft. részére a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés gondos áttanulmányozását követően a Kbt. 66. (2) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi feltételt megismertük, megértettük és azokat a jelen nyilatkozattal elfogadjuk. Ennek megfelelően a szerződést amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk megkötjük, és ajánlatunk felolvasólapján szereplő ajánlati áron, a közbeszerzési dokumentumokban meghatározott feltételekkel teljesítjük. Kelt:.., 2017.. 1 Eredetben csatolandó! 2 Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie. 3 / 8
3. számú melléklet N y i l a t k o z a t a K b t. 6 6. ( 6 ) b e k e z d é s a)- b ) p o n t j a i r a 3 Alulírott. (név), a(z). (cégnév) (székhely:. képviseletében eljárva a fent nevezett n y i l a t k o z o m, hogy az szerződés teljesítése során alvállalkozót 4 : nem veszünk igénybe VAGY igénybe veszünk (értelemszerűen kell kitölteni az egyiket megjelölve) Amennyiben az ajánlattevő a teljesítéshez alvállalkozót vesz igénybe, az alábbi nyilatkozatot is ki kell töltenie: 1./ Nyilatkozom, hogy a közbeszerzés alábbi része (részei) tekintetében kívánunk alvállalkozó(ka)t igénybe venni: [Ajánlattevő tölti ki!] Közbeszerzés része(i) 2./ Nyilatkozom, hogy a fent megjelölt rész(ek) tekintetében az ajánlat beadásakor az alábbi alvállalkozók ismertek: [Ajánlattevő tölti ki!] Az alvállalkozó neve és címe Név:.. Cím:.. A beszerzés azon része, mely tekintetében az alvállalkozó bevonásra kerül Kelt:.., 2017. 3 Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie. 4 Alvállalkozó: az a gazdasági szereplő, aki (amely) a közbeszerzési eljárás eredményeként megkötött szerződés teljesítésében az ajánlattevő által bevontan közvetlenül vesz részt, kivéve: a) azon gazdasági szereplőt, amely tevékenységét kizárólagos jog alapján végzi, b) a szerződés teljesítéséhez igénybe venni kívánt gyártót, forgalmazót, alkatrész vagy alapanyag eladóját, c) építési beruházás esetén az építőanyag-eladót; 4 / 8
4. számú melléklet N y i l a t k o z a t a K b t. 6 6. ( 4 ) b e k e z d é s é r e v o n a t k o z ó a n 5 Alulírott. (név), a(z). (cégnév) (székhely:.) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 66. (4) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy vállalkozásunk a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint: - mikrovállalkozásnak, - kisvállalkozásnak, - középvállalkozásnak minősül, - nem tartozik a törvény hatálya alá. * Kelt:.., 2017.. 5 Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie. 5 / 8
5. számú melléklet N y i l a t k o z a t a K b t. 6 7. ( 1 ) b e k e z d é s e a l a p j á n a K b t. 6 2. ( 1 ) b e k e z d é s é n e k b)- e ), g ) - k ), m ) é s q ) p o n t j ai s z e r i n t i k i z á r ó o k o k v o n a t k o z á s á b a n 6 Alulírott. mint a(z). (ajánlattevő) (székhely:. cégjegyzésre jogosult képviselője a fent hivatkozott tárgyú közbeszerzési eljárásban az alábbi nyilatkozatot teszem a kizáró okok vonatkozásában: n y i l a t k o z o m a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelménygondos áttekintése után, a Kbt. 114. (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően, hogy nem tartozunk a Kbt. 62. (1) bekezdés b)-e), g)-k), m) és q) pontjaiban foglalt kizáró okok hatálya alá. Alulírott ajánlattevő nyilatkozom továbbá, hogy cégemet 7 - szabályozott tőzsdén jegyzik / - szabályozott tőzsdén nem jegyzik. (A nyilatkozat alábbi részét csak akkor szükséges megtenni, ha az ajánlattevőt szabályozott tőzsdén nem jegyzik.) Mivel cégemet szabályozott tőzsdén nem jegyzik, az alábbiak szerint nyilatkozom a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: Pénzmosásról szóló törvény) 3. r) pont ra) rb) vagy rc) rd) alpontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonosról 8 : 6 Csak az ajánlattevőnek szükséges megtennie. Közös ajánlattétel esetén minden közös ajánlattevőnek külön-külön. 7 A megfelelő válasz aláhúzandó! 8 A megfelelő válasz aláhúzandó! A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pont ra) rb) és rc) rd) alpontjaszerinti tényleges tulajdonos: ra) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, ha a jogi személy vagy személyes joga szerint jogképes szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, rb) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2 (4) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik, rc) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak, rd) alapítványok esetében az a természetes személy, 1. aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, 2. akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy 3. aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány 6 / 8
neve: _, állandó lakóhelye: neve: _, állandó lakóhelye: neve: _, állandó lakóhelye: neve: _, állandó lakóhelye:.. 9 vagy - nyilatkozom, hogy a Pénzmosásról szóló törvény 3. r) pont ra) rb) vagy rc) rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa nincs; vagy - nyilatkozom, hogy a Pénzmosásról szóló törvény 3. r) pont ra) rb) vagy rc) rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa nem megismerhető. 10 Kelt:.., 2017.. vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, ( ) 9 Szükség esetén bővítendő! 10 Ezen válasz az eljárásból való kizárást von maga után, a megelőző kettő nem jár a kizáró ok hatálya alá tartozással. 7 / 8
6. számú melléklet N y i l a t k o z a t a K b t. 6 7. ( 4 ) b e k e z d é s e a l a p j á n Alulírott. (név), a(z). (cégnév) (székhely:.) képviseletében eljárva felelősségem tudatában n y i l a t k o z o m hogy a szerződés teljesítéséhez nem veszünk igénybe a Kbt. 62. (1) bekezdés b)-e), g)-k), m) és q) pontjaiban meghatározott kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót. Kelt:.., 2017.. 8 / 8