1. számú melléklet N y i l a t k o z a t Alulírott név szám alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. (4) f.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy az állam által, fenti rendelet 6. (1) bekezdésében szereplő pályázati céllal összefüggésben kiírt pályázatra - pályázatot nyújtottam be, mely pályázat mindenben megegyezik jelen pályázat tartalmával * (vagy) - nem nyújtottam be pályázatot*. Jelen pályázatomhoz csatoltam: - az állami pályázat befogadásáról szóló befogadói nyilatkozatot*, - az állami pályázat hiánypótlását*, - az állami pályázat eredményről szóló döntést* 2 egyszerű másolati példányban. Paks, év hó nap pályázó saját kezű aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) 2.) * a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó 1
2. számú melléklet N y i l a t k o z a t Alulírott név szám alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában, a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. (4) bekezdés g.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy - a pályázatban csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelel * (vagy) - a pályázatban nem csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelelnek (ez utóbbi esetben meg kell adni a lakás címét, helyrajzi számát, az ott elvégezni kívánt munka műszaki tartalmát, és a pályázat lakásra jutó bruttó költségét)* Paks, év hó nap Előttünk, mint tanúk előtt: pályázó saját kezű aláírása 1.) 2.) *a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó és kitöltendő 2
4. sz. melléklet N y i l a t k o z a t Pályázó neve: Lakcíme/székhelye:. Születési helye, ideje:.. Nyilvántartásba vételi okirat száma:. Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:. Szervezet képviselőjének neve:.. Bankszámla száma:. Alulírott nyilatkozom, hogy a.) jelen pályázati eljárásban döntés-előkészítőként, vagy döntéshozóként nem vettem részt/részt vettem* b.) a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 2..d.) pontja alapján kizárt közjogi tisztségviselő vagyok/nem vagyok* c.) az a.)-b.) pont alá tartozó személyek közeli hozzátartozója vagyok/nem vagyok* d.) a pályázatot benyújtó alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, szakszervezet illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egységének vezető tisztségviselője, az alapítvány kezelő szervének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja az a.)-c.) pont alá tartozó személy/nem tartozó személy* e.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben együttműködési megállapodást Magyarországon bejegyzett párttal kötött/nem kötött* 3
f.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben párttal közös jelöltet állított/nem állított* országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson g.) a pályázó pályázati eljárásban való részvételből való kizárásának tényét a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 13.. alapján honlapon közzé tették/ nem tették közzé* *A megfelelő rész aláhúzandó. A magánszemélyeknek az a.)-c.) és g.) pontok szerinti nyilatkozatot, az egyéb szervezetek képviselőinek a d.)-f.) és g.) pontban meghatározott nyilatkozatot kell kitölteni.,200. pályázó vagy képviseletre jogosult aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 2.) 2.) 4
ÖSSZEFOGLALÓ ADATLAP Pályázó neve: Beruházás címe: A lakás (ház, épület) építési módja: hagyományos / iparosított (a megfelelő aláhúzandó) 1. A lakás (ház, épület) fűtési módja (kérjük a megfelelő választ aláhúzni): Egyedi fűtés / Központi fűtés / Távfűtés 2. A lakás (ház, épület) melegvíz ellátási módja (kérjük a megfelelő választ aláhúzni): Egyedi (pl. bojler) / Központi ellátási rendszerben (központi melegvíz) / Távhő 3. A felhasznált energiahordozó fajtája (kérjük a megfelelő választ aláhúzni): Földgáz / Vill.energia / Tüzelő olaj / Szilárd energiahordozó (szén, koksz)/ Tüzifa / Távfűtés 4. A meglévő berendezések főbb adatai (Távfűtés esetén nem kell adatokat megadni!) Megnevezés Típus Darabszám Teljesítmény kw/db Mire szolgál a berendezés Fűtés Melegvíz 5. Adatok az épületről: Falszerkezet: Vasbeton Mészhomok tégla Falvastagság (cm): Összfelület (m 2 ): Kisméretű tömör tégla Falazóblokk Egyéb: 6. A megvalósítandó beruházás adatai: 6.1. CSAK NYÍLÁSZÁRÓ-CSERE ESETÉN TÖLTENDŐ KI! - Meglévő nyílászárók összes felülete: m 2 o Ebbel a cserélendő nyílászárók összes felülete: m 2 - Beépítendő nyílászárók hőátbocsátási tényező értéke: W/ m 2 K
6.2. CSAK FŰTÉSKORSZERŰSÍTÉS ESETÉN TÖLTENDŐ KI! Újonnan létesítendő berendezések adatai: Megnevezés Típus Darabszám Teljesítmény kw/db Mire szolgál a berendezés Fűtés Melegvíz 6.3. CSAK UTÓLAGOS HŐSZIGETELÉS ESETÉN TÖLTENDŐ KI! Teljes felület Szigetelendő Szigetelés (m 2 ) felület (m 2 ) anyaga Homlokzati falak Lábazat Padlásfödém Aljzat (csak azon sorokat kell kitölteni, ami a pályázatra vonatkozik) Szigetelés vastagsága (cm) 7. Megjegyzés: Kelt: aláírás