A központi idegrendszeri daganatok

Átírás

1 A központi idegrendszeri daganatok Sinkó Dániel

2 Történeti Áttekintés Funkcionális neuro-anatómia Fritsch és Hitzig 1870-ben emlős állat kísérletek során feltérképezte az agykérgi motoros mezőt (Berlin). Paul Broca ( ) : beszéd artikuláció vizsgálata, Broca area. Domináns oldali frontalis lebeny. (12 esetben a korábbi klinkum, vagy tünetek alapján, boncolás után igazolta, hogy a domináns oldali frontalis lebeny mely területe károsodott). Lenhossék Mihály ( ) A gerinczvelői idegek hátulsó gyökereiről. Budapest, 1889

3 Történeti áttekintés II. Cushing- Dandy-Moniz-Olivecrona-Leksell Idegsebészet, Neurológiai, Diagnosztika Charles Alfred Ballance ( ): Első radikális műtét a cerebellopontin régióból Harvey Wiliam Cushing ( ) 1932-ig összesen 2000 agydaganat műtéten volt túl, székhelye a John Hopkins Hospital (Baltimore). A Harvard, majd a Yale egyetemen végezte kutatásait. Leírója különféle kórképeknek: Cushing Kór: ACTH termelés fokozott, következményes kortizol szint emelkedés (hypophysis adenoma) Cushing Szindróma: Bármilyen okból fennálló ektópiás ACTH termelés Cushing fenomén : agynyomás fokozódás bradycardiával és hypertenzióval társul.

4 Tötréneti Áttekintés III. Cushing- Dandy-Moniz-Olivecrona-Leksell Harvey Cushing Pituitary surgery, Szövettani Klasszifikáció Pervical Bailey ( ) A Classification of the Tumors of the Glioma Group on a Histogenetic Basis with a Correlated Study of Prognosis Fotó archívuma: Yale University - Photolibrary

5 Tötréneti Áttekintés IV. Cushing- Dandy-Moniz-Olivecrona-Leksell Walter Dandy ( ) John Hopkins Hospital Számos idegsebészeti újítás, innováció: Agyi endoszkópia, Aneurysma Klip, Pneumoencephalographia, Dandy-Walker szindróma :Kisagy vermis teljes hiánya, megnagyobbodott IV agykamra Egas Moniz ( ) 1927-ben végezte az első sikeres agyi angiographiát (Az angiographia felfedezése idegsebészhez fûződik!).még a daganat szövettani jellegére is, viszonylag pontos következtetéseket lehetett levonni. Nobel-díj:az elmebetegek gyógyítására alkalmazott, praefrontalis leukotomiákért. (agyi angiográfia 1932.)

6 Tötréneti Áttekintés V. Cushing- Dandy-Moniz-Olivecrona-Leksell Herbert Olivecrona ( ) Stockholm, Karolinska Idegsebészeti Intézet Agydaganatok és arterio-venosus malformációk álltak az érdeklődése középpontjában. Lars Leksell ( ) Karolinska Idegsebészeti Intézet 1948 az első dokumentált sztereotaxiás sebészeti ellátás, Cranopharingeomás betegen. (radioaktív foszfor injekció)

7 Tötréneti Áttekintés VI. Geoffrey Boden, Radiation Myelitis of the Cervical Spinal Cord (1948), The British journal of radiology, Radiation Myelitis of the Brain stem (1950) Journal of the Faculty of Radiologists, Jean Bouchard Bouchard J and C.B Peirce : Radiation therapy in management of neoplasm of central nervous system, with a special note in regard to children:twenty years"experience, Amer J. Roentgen. 84:610, mustárnitrogén csontvelői aplásiát okoz 1960' -70' BCNU (Carmustin)

8 Esetismertetés a harmincas évekből Karinthy Frigyes 1936 Stockholm/Karolinska Intézet Tünetek: Hallászavar/Hang hallucináció, Fejfájás, mozgás koordinációs zavar, Látásromlás (hetek alatt 2,5 dioptria) Hányás, progresszív fejfájás Diagnózis: Fundus-Papilla ödéma Ciszterna punctio?! NEM Műtét: Agyvíz lebocsátás- preoperatív ventrikulográfia, (cerebellaris lokalizáció) Hason fekvő pozíció- suboccipitalis craniotomia, jobb oldali cerebellaris cysotsus tumor George Gershwin 1937 Cedars of Lebanon Hospital Tünetek: Progresszív fejfájás, mozgás koordinációs zavar (nem tud villával enni), Absence roham? Paresis? Diagnózis: Eszméletlen beteg, neurológiai gócjelek, hypertonia, bradycardia Műtét: Walter Dadny, Carl Rand, Howard Nafzigert Agyvíz lebocsátás preoperatív ventrikulográfia, Craniotomia, Irrezekabilis viszonyok Posztoperatív időszak : arachnitis, lumbal punctio

9 Diagnosztika Fizikális vizsgálat/anamnézis: Neurológiai góctünet: izgalmi tünet, kiesési tünet PROGRESSZÍV! Rtg felvétel, Liqour vizsgálat!?, Ciszterna punctio? Progresszív fejfájás Bármilyen epileptiform rosszullét Szemészeti panaszok Kettős látás, látótér kiesés, Fundus vizsgálat!!! Személyiségváltozás Monro-Kellie-doktrína:Idegszövet,vér,liquor Bármely alkotórész térfogata csak a másik kettő rovására nőhet Képalkotó vizsgálatok CT vizsgálat: Kontraszt anyag! MR Vizsgálat - T1,T2, Flair - Diffúziós MR daganat közelében a fiziológiás folyadék diffundálás gátlódik - MR Tractographia (DTI) piramis pálya merre diszlokálódik -fmri, Funkcionális vizsgálat elokvens terület, inzuláris tumoroknál a beszédközpont lokalizálása PET/CT: 18F-FDG PET- high grade diagnosztikája, Tumor körülhatárolása céljából: 11C-metionon PET

10 Diagnosztika

11 Funkciónális vizsgálatok fmri éstractographia Tractographia

12 Szövettan : WHO Klasszifikáció Kleihues P., Cavanee, WK.: IARC Press Lyon, 2007.

13 Szövettan prognosztikai, prediktív és diagnosztikus markerek IDH1/ IDH2 mutáció diffúz glioma, diffúz astrocytoma, anaplasztikus astrocytoma, oligodendroglioma, anaplasztikus oligodendroglioma, oligoastrocytoma, anaplasztikus oligoastrocytoma, Másodlagos glioblastoma. Hosszabb túléléssel párosul : Glioblastoma wild-type IDH1 medián OS 1 év, IDH1-mutáció glioblastoma medián OS 2 éven túl. 1p19q LOH, Kodeléció Oligonedroglioma fenotípussal párosul, jobb a válaszadás a kemoterápiára és a sugárkezelésre és ajobb a betegek túlélése is MGMT O6-metilguanin DNS-metiltranszferáz, MGMT- promóter metilált állapotban INAKTÍV Gyengébb repair funkció- jobb a hatékonysága a Temozolomidnak, jobb túlélést eredményez

14 Idegsebészet Elv: maximális rezekció, minimális morbiditás 70' mikrosebészet uralkodó: Mikroszkóp segítségével: sokkal nagyobb pontosságot eredményez SRS Stereotactic Radiosurgery Idegsebész, sugárterapeuta és fizikus közös munkája. Pontszerű nagy dózisú besugárzás (12-20 Gy) sztereotaxiás keret segítségével. Linac vagy Gamma knife technika Endoszkópia Neuronavigáció: Preoperatív képalkotó alapján 3D rekonstruált koponyán belüli topográfia. Műtét során iránymutatást ad. Funkciónális monitorozás: -Éber műtét -Szelektív ingerlés útján

15 Központi idegrendszeri daganatok sugárkezelése TELETERÁPIA Besugárzás nagy térfogatra Teljes neuroaxis irradiáció Whole Brain Radiotherapy (WBRT) Whole ventricular Irradiation BRACHYTERÁPIA Szövetközi sugárkezelés -Invazív technika, - HDR (>12Gy/H), LDR(<2Gy/H) - β és γ sugárzó izotópok:co-60, Ir-192 Fokális besugárzás 3 dimenziós konformális (alakhű) sugárkezelés Pontszerű besugárzás Sztereotaxia

16 Sugárkezelés nagy térfogatra Neuroaxis irradiáció Indikáció: Olyan daganat, amely liquor útján szóródhat Medulloblastoma, anaplasztikus ependymoma, Plexus choroideus tumor, Germinalis tumorok (Pinealis régió) Teljes térfogat: 39.6 Gy/1,8-1,5Gy boost: 54/60 Gy -ig

17 WBRT Agyi metasztázis Szövettan! 10x 3 Gy, 15x2,5 Gy A teljes agy térfogatára. Verifikáció rtg szimulátorral. SIB Szimultán Integrált Boost Agy teljes térfogatra 30 Gy, magas rizikójú területekre dózis kiemelés. Csak CT alapján tervezve

18 Fokális Besugárzás Technika: CT alapján tervezett 3D konformális (alakhű) besugárzás: preoperatív MR(T2,Flair) és posztoperatív CT képfúziójával Céltérfogat: A makroszkópos daganat és oedema megfelelő biztonsági zónával, (GTV,CTV,PTV) Kezelés: kettő vagy több álló/statikus mező, MLC-vel formázva Koplanáris, Non-koplanáris technika

19

20

21 RapidArc technika RapidArc Intenzitás moduláció: Céltérfogaton belül különböző a dóziseloszlás Nem statikus mezők: Dinamikus MLC:Mozognak a kolimátorok Gantry mozog különböző szögsebességgel Dózisteljesítmény változik IGRT (Image Guided radiotherapy) Semmit nem ér a legpontosabb IMRT terv sem, ha nem jó helyre megy a sugár!! Technika: CBCT (Cone beam CT) CT vizsgálat közvetlenül a kezelés előtt, identikus fektetéssel és teströgzítéssel

22 IGRT

23 RapidArc technika

24 Központi idegrendszeri daganatok kemoterápiája Hagyományos kemoterápiák: Protokollok: Nitrozoureák : BCNU (carmustin),ccnu (lomustine) Nehézfémsók: Cisplatin, Carboplatin Antimitotikumok: Vincristin, etoposid -BCNU -PCV procarbasin, lomustin, vincristine - MBL VCDD, -VECBDA Carboplatin/ciplatin -Vincristine-etoposid Antimetabolitok: methotrexat

25 Kemoterápia új korszak - Temozolomid N Eng J Med 2005 Mar 10;352(10): Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. StuppR 1, Mason WP, van den Bent MJ, et al BACKGROUND: In this trial we compared radiotherapy alone with radiotherapy plus temozolomide, given concomitantly with and after radiotherapy, in terms of efficacy and safety. RESULTS:A total of 573 patients from 85 centers underwent randomization. The median age was 56 years, and 84 percent of patients had undergone debulking surgery. At a median follow-up of 28 months, the median survival was 14.6 months with radiotherapy plus temozolomide and 12.1 months with radiotherapy alone. The unadjusted hazard ratio for death in the radiotherapyplus-temozolomide group was 0.63 (95 percent confidence interval, 0.52 to 0.75; P<0.001 by the log-rank test). The two-year survival rate was 26.5 percent with radiotherapy plus temozolomide and 10.4 percent with radiotherapy alone. Concomitant treatment with radiotherapy plus temozolomide resulted in grade 3 or 4 hematologic toxic effects in 7 percent of patients. Lancet Oncol 2009 May;10(5): Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. StuppR1, Hegi ME, Mason WP, et al FINDINGS: Between Aug 17, 2000, and March 22, 2002, 573 patients were assigned to treatment. 278 (97%) of 286 patients in the radiotherapy alone group and 254 (89%) of 287 in the combined-treatment group died during 5 years of follow-up. Overall survival was 27.2% (95% CI ) at 2 years, 16.0% ( ) at 3 years, 12.1% ( ) at 4 years, and 9.8% ( ) at 5 years with temozolomide, versus 10.9% ( ), 4.4% ( ), 3.0% ( ), and 1.9% ( ) with radiotherapy alone (hazard ratio 0.6, 95% CI ; p<0.0001). A benefit of combined therapy was recorded in all clinical prognostic subgroups, including patients aged years. Methylation of the MGMT promoter was the strongest predictor for outcome and benefit from temozolomide chemotherapy. ROGER STUPP

26 Biológiai terápia: VEGF gátlás Bevacizumab (AVASTIN) : Bevacizumab plus irinotecan in recurrent glioblastoma multiforme Vrendenburgh JJ, DesjardinsA, Herndon JE et al. J.Clin Oncol 2007,25: N=35 6 hó PSF: 46% FDA JÓVÁHAGYÁS Rekurráló glioblasztómában Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. Friedman HS, Prados MD, Wen PY et al J Clin Oncol 2009,27: N= 167 ORR: % (MRi)

27 Esetismertetés - sugárterápia M.ZS. sz.:1989 Hátfájás miatt történt kivizsgálás során gerinc MR a C.VII-Th.I. magasságában a myelon mögött mutatott extramedulláris terimét, ezen kívül a Th.IV-VIII. magasságában is extramedulláris folyamatokat, ill. bal oldali túlsúlyú hátsó scalai térszűkítő folyamatot írtak le. Végtagjai gyengülni kezdtek, vizeletelakadás miatt ÁK behelyezés történt, majd önállóan már járásképtelenné vált. OKITI-ben án C.VII-Th.I. hemisemi-laminectomiaból a medullát kifejezetten comprimalo, a medulla dorsalis felszínét infiltráló intraduralis tumort távolítottak el subtotalisan. Szövettan: medulloblastoma WHO Grade IV, SHH altípus GFAP néhány daganatsejtben Halvány szinaptofizin pozitivitás. YAP1 pozitív

28 39,6Gy teljes neuroaxis irradiáció boost kezelés előtt, tekintettel a többgócúságra kontroll MR vizsgálat történt.

29 Esetismertetés II.- kombinált kezelés B.P. sz.: őszén kezdődő orrdugulás, fejfájás, majd 2015 februárjában jelentkező, fokozatosan romló bal oldali exophtalmus miatt kivizsgálás kezdődött, amely során elvégzett arckoponya CT, majd ismételt ka-os koponya CT vizsgálat bal oldali túlsúlyú, de mindkét oldalra terjedő térfoglaló folyamatot véleményezett az arcüreg régiójában, amely szélesen a frontális lebenyek felé propagál. Se FOG klinikán én szövettani mintavétel történt. Szövettan: nagy mailginitású kis kék kereksejtes tumor, leginkább alacsonyan differenciált neuroendocrin carcinoma képe,grade III, Ki-67: 90 % felett, Chromogranin pozitív Idegsebészeti Konzílium történt, radikális műtéti megoldásra nem láttak lehetőséget Onkoteam: palliatív kemoterápia és sugárkezelés javasolt Se II.sz. Belgyógyászat: I.széria etoposid/cisplatin kemoterápia.

30 50,4 Gy/1.8 Gy irradiáció +Etoposid/cisplatin kemoterápia

31 Esetismertetés III - bevacizumab CS.K. sz.: november közepén kezdődő magatartászavar, járásbizonytalanság hátterében koponya CT és MR bal oldali frontális cysticus tumort igazolt, mely jelentős térszűkületet és középvonal áttolódást okoz. Koponya CT (Szt. János Kh ): Bal frontális szarv előtt a frontális lebeny felét kitöltő 7,2 x3,8 x 4,7 cm-es folyadék denzitású képlet, melynek ventrális részéhez egy 3,2 x 1,8 x 1,5 cm-es inhomogén, szabálytalanul halmozó képlet csatlakozik. Koponya MR (OITI ): bal oldali frontális, nagyméretű szabálytalan cysta, melynek ventrális szélénél egy 2,--3 cm-es inhomogén képlet csatlakozik, térszűkítéssel és középvonal áttolódással én OkITI-ben bal oldali frontális craniotomiából tumor eltávolítás történt. Szövettan: Glioblastoma, oligodendrogliomás részletekkel G IV. Ezt követően osztályunkon és között 60 Gy összdózisú foton irradiációban részesült napi 140mg Temozolomid adásával kiegészítve májusától februárig Temozolomid monoterápiaban részesült az OkITI-ben, amelyből összesen 22 szériát kapott

32 Bevacizumab kezelést kezdünk. V széria után komplett radiológiai remisszió! Jelenleg XLI Avastin kezelést kapja.

33 Köszönöm a figyelmet!