2. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

Átírás

1 2. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1. sz. függelék Adatlap a rendszeres szociális segély címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap:... év... hónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: A tárgyhónapban segélyre jogosult személyek száma: a) az Szt. 37. (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő b) az Szt. 37. (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő c) az Szt. 37. (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő d) az Szt. 37. (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő e) a tárgyhónapban az Szt. 37/B. (1) bekezdésében foglalt szünetelési okok miatt rendszeres... fő szociális segélyben nem részesülő jogosultak száma: Támogatásban részesülők száma összesen [az a), b), c), és d) pontok együttes összege]:... fő 5. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) az Szt. 37. (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft b) az Szt. 37. (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft c) az Szt. 37. (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft d) az Szt. 37. (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft Tárgyhónapra történt kifizetés összesen:... Ft 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés [az 5. pont a)+b)+c)+d) alpontjai szerinti összegek... Ft 90%-ának az együttes összege]: 7. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [a 6. pont szerinti összeg]... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni]:... Ft c) az előleg összege:... Ft [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben a tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege]:... Ft 9. Az igényelt előleg nettó összege [a 7/c) alpont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével]:... Ft Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása... a polgármester aláírása

2 1/a. sz. függelék

3 2. sz. függelék 9. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a hajléktalan személyek részére kifizetett rendszeres szociális segély címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap:... év... hónap 1. Budapest Főváros Önkormányzata 2. KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: A tárgyhónapban segélyre jogosult személyek száma: a) az Szt. 37. (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő b) az Szt. 37. (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő c) az Szt. 37. (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő d) az Szt. 37. (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők száma:... fő e) az Szt. 37/B. (1) bekezdésében foglalt szünetelési okok miatt rendszeres szociális segélyben... fő nem részesülő jogosultak száma: Támogatásban részesülők száma összesen [az a), b), c), és d) pontok együttes összege]:... fő 4. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) az Szt. 37. (1) bekezdés a) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft b) az Szt. 37. (1) bekezdés b) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft c) az Szt. 37. (1) bekezdés c) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft d) az Szt. 37. (1) bekezdés d) pontja alapján segélyben részesülők részére:... Ft Tárgyhónapra történt kifizetés összesen:... Ft 5. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés [a 4. pont a)+b)+c)+d) alpontjai szerinti összegek... Ft együttes összege]: 6. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [az 5. pont szerinti összeg]:... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete:... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével a 6/a) pont és az előző havi 6/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 6/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 6/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 6/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege:... Ft [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!] Dátum:... év... hó... nap P. H.... a fővárosi főjegyző aláírása... a főpolgármester aláírása

4 2/a. sz. függelék

5 3. sz. függelék 1. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a kifizetett időskorúak járadéka címén igénybe vehető támogatás igényléséhez... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: a) bentlakásos intézményben lakók száma:... fő b) 75. életévét betöltött egyedülállók száma:... fő c) 75. életévét be nem töltött egyedülállók száma:... fő [az a) pontban kell feltüntetni a bentlakásos intézményben lakó egyedülálló jogosultakat] d) az a); b); c) pontba nem tartozó jogosultak száma:... fő Összesen:... fő ebből az Szt. 3. (3) bekezdése szerinti jogosulti körbe tartozó személyek száma:... fő 5. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) bentlakásos intézményben lakók részére:... Ft b) 75. életévét betöltött egyedülállók részére... Ft c) 75. életévét be nem töltött egyedülállók részére:... Ft d) az a); b); c) pontba nem tartozó jogosultak részére:... Ft Összesen:... Ft ebből az Szt. 3. (3) bekezdése szerinti személyek részére kifizetett összeg:... Ft 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: a) az intézményben lakók részére történő kifizetés:... Ft [megegyezik az 5/a) pontban feltüntetett összeggel] b) egyéb esetekben:... Ft [az 5/b); 5/c) és 5/d) pontok együttes összegének 90%-a] Összesen:... Ft 7. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés:... Ft [a 6. pont összesen -jével egyezik meg] b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül):... Ft [tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek

6 különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege:... Ft [a 7/a) és 7/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 7/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéből ki kell vonni a 7/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 7/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés:... Ft [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 9. Az igényelt előleg nettó összege:... Ft [7/c) pont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével] Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása... a polgármester aláírása

7 3/a. sz. függelék

8 8. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 4. sz. függelék Adatlap a hajléktalan személyek részére kifizetett időskorúak járadéka címén igénybe vehető támogatás igényléséhez... év... tárgyhónap 1. Fővárosi önkormányzat: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 3. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: a) 75. életévét betöltött egyedülállók száma:... fő b) 75. életévét be nem töltött egyedülállók száma:... fő c) az a); b) pontba nem tartozó jogosultak száma:... fő Összesen:... fő 4. A tárgyhónapra történt kifizetés: a) 75. életévét betöltött egyedülállók részére:... Ft b) 75. életévét be nem töltött egyedülállók részére:... Ft c) az a); b) pontba nem tartozó jogosultak részére:... Ft Összesen:... Ft 5. Az igényelt előleg összege: a) tárgyhavi kifizetés összesen:... Ft [a 4. pont összesen -jével egyezik meg] b) tárgyhavi kifizetés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül)... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével az 5/a) pont és az előző havi 5/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 5/a) pont és a megelőző év december hónapjában az 5/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, az 5/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege:... Ft [az 5/a) és 5/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhavi kifizetés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az 5/a) pont összegéhez hozzá kell adni az 5/b) pont összegét; - ha a tárgyhavi kifizetés kisebb mint az előző havi előleg összege, akkor az 5/a) pont összegéből ki kell vonni az 5/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az 5/a) pont összegének kétszeresét kell beírni] Dátum:... év... hó... nap P. H.... a főjegyző aláírása... a főpolgármester aláírása

9 4/a. sz. függelék I g é n y l ő l a p Fejezet, cím, alcím, előirányzat száma, azonosító sorszám: hó ( az Igazgatósághoz történő beküldés hónapja ) Támogatás megnevezése: Hajléktalan személyek részére kifizetett időskorúak járadéka A támogatásra jogosult fővárosi önkormányzat: KSH kódja: Benyújtási határidő: minden hó 10-ig Ügyintéző neve : telefonszáma : - - töttek tak (fő) (fő) (fő) (fő) (Ft) (Ft) (Ft) (Ft) (Ft) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1. Tényleges tárgyhavi kifizetés (1)+(2)+(3) (1)*37050 (2)*27075 (3)*22800 (5)+(6)+(7) =(8) 2. Következő havi kifizetéshez előleg 1. sor (9) Sorszám 75. életévüket betöltöttek 75 év alattiak 75. életévüket betöl- 3. Előző havi előleg előző hav i ig.lap 2.sor 4. Kiutalandó összeg (1+2-3) Korrekció Megnevezés Támogatásban részesülők száma az (1) és Egyedülállók (2) száma oszlopba nem tartozó 75 év alattiak jogosul- Összese n (1)+(2) +(3) Kifizetett támogatás összege Egyedülállók részére az (5) és (6) oszlopba nem tartozó jogosultak részére Összesen (5)+(6)+(7) 6. Korrigált utalandó összeg (4+5) 4+5 Visszaigényelt összeg (9) = (8)..., hónap... nap.. főjegyző aláírása P.H.... főpolgármester aláírása - Az adatlapon a folyósított járadék alapösszegét vagy az alapösszegre történő kiegészítést kell feltüntetni, amely a Szoc. tv. 32/B. (1) bekezdésének - a) pontja szerinti jogosult esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének, től ,- Ft-nak 80%-a, azaz Ft/fő,illetve - b) pontja szerinti jogosult esetén től ,- Ft 95%-a, azaz Ft/fő. - c) pontja szerinti jogosult esetén től ,- Ft 130 %-a, azaz Ft/fő. A 2. sorba az első sorban szereplő összeget kell beírni. Decemberben egyenlő nullával. 3. sor: egyenlő az előző havi igénylés 2. sorával. Ha nem volt előző havi igénylés, akkor nulla. Ha a 4. sor 9. oszlopának értéke < 0, akkor az 5. sorba pozitív előjellel ugyanezt az értéket kell beírni, így a 6. sor értéke = 0. A következő havi igénylésnél: amennyiben a 4. sor > mint a korrekció összege, az 5. sorban a korrekció értékét kell negatív előjellel szerepeltetni, így a 6. sor már a csökkentett értéket mutatja, amennyiben a 4. sor < mint a korrekció összege, az 5. sorban a 4. sor értékét kell negatív előjellel szerepeltetni, így a 6. sor=0. A fennmaradó részt a köv. havi igénylés 5. sorában kell levonni.

10 3. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 5. sz. függelék Adatlap a lakásfenntartási támogatás címén igénybe vehető támogatás igényléséhez... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma:... fő az Szt. 38. (1) bekezdés a) pontja alapján támogatásban részesülők száma: ebből az Szt. 3. (3) bekezdése szerinti jogosulti körbe tartozó személyek száma:... fő 5. A tárgyhónapra történt kifizetés: az Szt. 38. (1) bekezdés a) pontja alapján támogatásban részesülők számára:... Ft ebből az Szt. 3. (3) bekezdése szerinti jogosultak részére kifizetett összeg:... Ft 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [az 5. pont összegének 90%-a]... Ft 7. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 6. pont összegével egyezik meg]... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül):... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege:... Ft [a 7/a) és a 7/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkora 7/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 7/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéből ki kell vonni a 7/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 7/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés:... Ft [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 9. Az igényelt előleg nettó összege:... Ft [a 7/c) pont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével] Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása... a polgármester aláírása

11

12 5/a. sz. függelék

13 6. sz. függelék 5. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap az adósságkezelési szolgáltatással és a fogyasztásmérő költségével összefüggésben igénybe vehető támogatás igényléséhez... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban adósságcsökkentési támogatásban részesülők száma összesen:... fő ebből a) egyösszegű támogatásban részesülők száma:... fő b) az Szt. 55. (6) bekezdése szerinti támogatásban részesülők száma:... fő 5. A tárgyhónapra adósságcsökkentési támogatásra történt kifizetés:... Ft ebből a) egyösszegű támogatásban részesülőknek kifizetett összeg:... Ft b) az Szt. 55. (6) bekezdése szerinti támogatásban részesülőknek kifizetett összeg:... Ft 6. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [az 5. pont összegének 90%-a]... Ft 7. Az adósságcsökkentési támogatásra igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 6. pont összegével egyezik meg]... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül):... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összesen:... Ft [a 7/a) és a 7/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 7/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 7/a) pont összegéből ki kell vonni a 7/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 7/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 8. Tárgyhónapban adósságcsökkentési támogatásra történt visszafizetés:... Ft [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 9. Az adósságcsökkentési támogatásra igényelt előleg nettó összege:... Ft [a 7/c) pont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével] 10. A tárgyhónapban az Szt. 38. (1) bekezdés b) pontja szerint lakásfenntartási támogatásban... fő részesülők száma: 11. A tárgyhónapra lakásfenntartási támogatásra történt kifizetés:... Ft 12. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [az 11. pont összegének 90%-a]... Ft 13. Lakásfenntartási támogatásra igényelhető előleg összege:... Ft a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 12. pont összegével egyezik meg]... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül):... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével a 13/a) pont és az előző havi 13/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 13/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 13/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 13/a) pontban szereplő

14 összeget kell beírni] c) az előleg összesen:... Ft [a 13/a) és a 13/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 13/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 13/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 13/a) pont összegéből ki kell vonni a 13/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, a 13/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 14. A tárgyhónapban lakásfenntartási támogatásra történt visszafizetés:... Ft [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 15. A lakásfenntartási támogatásra igényelt előleg nettó összege:... Ft [a 13/c) pont összegét csökkenteni kell a 14. pont összegével] 16. Az Szt. 55/A. (3) bekezdése szerint az előrefizetős fogyasztásmérők felszerelésének a... Ft tárgyhónapot megelőző hónapban az önkormányzat által kifizetett költsége: 17. A kifizetés után járó térítés (a 16. pontban szereplő összeg 90%-a):... Ft 18. Az Szt. 55/A. (3) bekezdése szerinti támogatásban részesülők száma, akik esetében a fő pont szerint történt a kifizetés: 19. A tárgyhónapban történt visszafizetés:... Ft [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 20. Az előrefizetős fogyasztásmérők felszerelési költségének megtérítése: [a 17. pont összegét csökkenteni kell a 19. pont összegével]... Ft 21. Az igényelt előleg és térítés összesen: (a 9. és a 15., továbbá a 20. pontban szereplő összegek együttesen)... Ft Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása... a polgármester aláírása

15 6/a. sz. függelék

16 7. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 7.sz. függelék Adatlap a foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap:... év... hónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: a) A tárgyhónapban az Szt. 35. (1) bekezdése szerinti foglalkoztatást helyettesítő támogatásban részesülők száma: b) A tárgyhónapban az Szt. 36. (1) bekezdésében foglalt szünetelési okok miatt foglalkoztatást... fő... fő helyettesítő támogatásban nem részesülő jogosultak száma: 5. A tárgyhónapban foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén történt kifizetés:... Ft 6. A tárgyhavi kifizetések után járó térítés [az 5. pont szerinti összeg 80%-a]:... Ft 7. A foglalkoztatást helyettesítő támogatás kifizetéséhez igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [a 6. pont szerinti összeg]:... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete [a tárgyévi első igénylés kivételével a 7/a) pont és az előző havi 7/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 7/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 7/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 7/a) pontban szereplő összeget kell beírni]:... Ft c) az előleg összege:... Ft [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!] 8. A tárgyhónapban történt visszafizetés [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege]:... Ft 9. Az igényelt előleg nettó összege [a 7/c) alpont összegét csökkenteni kell a 8. pont összegével]:... Ft Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása... a polgármester aláírása

17 7/a. sz. függelék

18 8.sz. függelék 10. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap a hajléktalan személyek részére kifizetett foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén igénybe vehető támogatás igényléséhez Tárgyhónap:... év... hónap 1. Budapest Főváros Önkormányzata 2. KSH kódja [2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító]: a) A tárgyhónapban az Szt. 35. (1) bekezdése szerinti foglalkoztatást helyettesítő... fő támogatásban részesülők száma: b) A tárgyhónapban az Szt. 36. (1) bekezdésben foglalt szünetelési okok miatt foglalkoztatást... fő helyettesítő támogatásban nem részesülő jogosultak száma: 4. A tárgyhónapban foglalkoztatást helyettesítő támogatás címén történt kifizetés:... Ft 5. A tárgyhavi kifizetések után járó térítés [a 4. pont szerinti összeg 100%-a]:... Ft 6. A foglalkoztatást helyettesítő támogatás kifizetéséhez igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés [az 5. pont szerinti összeg]:... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg - előjel nélküli - különbözete:... Ft [tárgyévi első igénylés kivételével a 6/a) alpont és az előző havi 6/c) alpontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben, tárgyévi első igénylés esetén a 6/a) alpont és a megelőző év december hónapjában a 6/a) alpontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 6/a) alpontban szereplő összeget kell beírni]: c) az előleg összege:... Ft [Az a) és b) alpontok összege azzal, hogy - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont szerinti összeghez hozzá kell adni a b) alpont összegét, míg - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor az a) alpont összegéből ki kell vonni a b) alpont összegét. Figyelem! Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor az a) pont összegének kétszeresét kell beírni!] Dátum:... év... hó... nap P. H.... a fővárosi főjegyző aláírása... a főpolgármester aláírása

19 8/a.sz. melléklet

20 4. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 9.sz.függelék Adatlap a kifizetett ápolási díjjal összefüggésben igénybe vehető támogatás igényléséhez... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban támogatásban részesülők száma: a) az Szt. 44. (1) bekezdés a) pont szerinti összegű támogatásban részesülők száma:... fő b) az Szt. 44. (1) bekezdés b) pont szerinti összegű támogatásban részesülők száma:... fő Összesen:... fő ebből az Szt. 3. (3) bekezdése szerinti jogosulti körbe tartozó személyek száma:... fő 5. A tárgyhónapra kifizetett ápolási díj összege: a) az Szt. 44. (1) bekezdés a) pont szerint kifizetett összeg:... Ft b) az Szt. 44. (1) bekezdés b) pont szerint kifizetett összeg:... Ft [a 4/a) és 4/b) pontokban szereplő személyek részére kifizetett támogatás nyugdíjjárulékkal együttes összege] Összesen:... Ft 6. A tárgyhónapra kifizetett nyugdíjbiztosítási járulék összege: a) az Szt. 44. (1) bekezdés a) pont szerint kifizetett összeg után:... Ft b) az Szt. 44. (1) bekezdése b) pont szerint kifizetett összeg után:... Ft Összesen: [a 4/a) illetőleg a 4/b) pontokban szereplő személyek ellátása után fizetett... Ft nyugdíjbiztosítási járulék összege] 7. A tárgyhónapra történt kifizetés összesen: [az 5. és 6. pont összesen -jének összege]... Ft ebből az Szt. 3. (3) bekezdése szerinti személyekre tekintettel kifizetett összeg:... Ft 8. A tárgyhavi kifizetés után járó térítés: [a 7. pont összegének 75%-a]... Ft 9. Az igényelt előleg összege: a) a tárgyhónapra járó térítés: [a 8. pont összegével egyezik meg]... Ft b) a tárgyhónapra járó térítés és az előző havi előleg különbözete (előjel nélkül):... Ft [a tárgyévi első igénylés kivételével a 9/a) pont és az előző havi 9/c) pontban szereplő összegek különbözete abszolút értékben; tárgyévi első igénylés esetén a 9/a) pont és a megelőző év december hónapjában a 9/a) pontban szereplő összeg különbözete; amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében kifizetésre nem került sor, a 9/a) pontban szereplő összeget kell beírni] c) az előleg összege:... Ft [a 9/a) és a 9/b) pontok összege az alábbiak szerint: - ha a tárgyhónapra járó térítés nagyobb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 9/a) pont összegéhez hozzá kell adni a 9/b) pont összegét, - ha a tárgyhónapra járó térítés kisebb, mint az előző havi előleg összege, akkor a 9/a) pont összegéből ki kell vonni a 9/b) pont összegét. Amennyiben tárgyévi első igénylés esetén megelőző év decemberében nem került sor kifizetésre, igényléskor a 9/a) pont összegének kétszeresét kell beírni.] 10. A tárgyhónapban történt visszafizetés:... Ft [a 3. (1) bekezdése szerint visszafizetett összegnek és az önkormányzat által elismert, a tárgyhónapot megelőzően tévesen igényelt térítésnek az együttes összege] 11. Az igényelt előleg nettó összege:... Ft [a 9/c) pont összegét csökkenteni kell a 10. pont összegével] 12. Az Szt. 43/A. (4) bekezdése szerinti, a tárgyhónapot megelőző hónapban kifizetett szakértői díjak összege: [a kifizetett összeg 100%-a visszaigényelhető]... Ft 13. Az igényelt előleg nettó összege és a kifizetett szakértői díj együttes összege:... Ft [11. és 12. pont összege] Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása... a polgármester aláírása

21 9/a.sz.függelék

22 10.sz.függelék Melléklet a 156/2005. (VIII. 15.) Korm. rendelethez ADATLAP a Sikeres Magyarországért Panel Plusz Hitelprogram keretében a lakásszövetkezet, illetve társasház által felvett kölcsönhöz nyújtott támogatás összegének visszaigényléséhez... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A kifizetést megelőző három hónapban támogatásban részesítettek száma:... fő (Minden, a negyedévben támogatásban részesülő személyt egyszer kell figyelembe venni, függetlenül attól, hogy hány havi támogatásban részesült.) 5. A kifizetett és visszaigénylésre kerülő támogatás összege:... Ft Dátum:... év... hónap... nap P. H.... a jegyző aláírása

23 10/a.sz.függelék

24 11.sz.függelék ÖNEGM rendszerből nyomtatva: Pályázat kulcsa:.. A. Nyomtatvány Személyes szabadság korlátozása miatt kárpótlás címén történt kifizetések Időszak január december 31. Település neve:.. Sorszám A kárpótolt személy neve A határozat száma Összesen: KSH kódja:. A kárpótlás összege (Ft) Melléklet:...db határozat Kelt:. P.H... Polgármester Jegyző

25 2013. I III.31-ig hatályos melléklet 12.sz. függelék 12. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Adatlap a Gyvt. 20/C. -a (1) bekezdésének a) pontja szerinti óvodáztatási támogatás előlegének igényléséhez és az elszámoláshoz... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban a Gyvt. 20/C. (1) bekezdés a) pontja szerinti óvodáztatási támogatásban részesülő gyermekek száma 1 : 5. A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. (1) bekezdés a) pontja szerinti óvodáztatási támogatás összege 2 : 6. Az igényelt előleg összege 3 : 7. A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. (1) bekezdés a) pontja szerinti óvodáztatási támogatás és az igényelt előleg különbözete [az 5. pont összegét csökkenteni kell a 6. pont összegével; pozitív szám esetén megegyezik az igényelt támogatás 8. összegével] 4 : A 7. pont alapján visszafizetendő összeg 4 :... fő... Ft... Ft... Ft... Ft Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása 1 Előlegigénylésnél várható adatokat kell beírni. 2 Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem. 3 Előleg igénylésekor és elszámoláskor is kitöltendő, az igényelt előleg összegét kell beírni. 4 Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

26 2013. IV VIII.31-ig hatályos melléklet 12. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Adatlap a Gyvt. 20/C. -a (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás előlegének igényléséhez és az elszámoláshoz... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban a Gyvt. 20/C. (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatásban részesülő gyermekek száma 1 : 5. A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás összege 2 : 6. Az igényelt előleg összege 3 : 7. A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. (5) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás és az igényelt előleg különbözete [az 5. pont összegét csökkenteni kell a 6. pont 8. összegével; pozitív szám esetén megegyezik az igényelt támogatás összegével] 4 : A 7. pont alapján visszafizetendő összeg 4 :... fő... Ft... Ft... Ft... Ft Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása 1 Előlegigénylésnél várható adatokat kell beírni. 2 Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem. 3 Előleg igénylésekor és elszámoláskor is kitöltendő, az igényelt előleg összegét kell beírni. 4 Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

27 2013. IX.01-től hatályos melléklet 12. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Adatlap a Gyvt. 20/C. (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás előlegének igényléséhez és az elszámoláshoz... év... tárgyhónap 1. Megye megnevezése: Önkormányzat megnevezése: KSH kódja:... (2 számjegyű megyekód + 5 számjegyű településazonosító) 4. A tárgyhónapban a Gyvt. 20/C. (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatásban részesülő gyermekek száma 1 : 5. A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás összege 2 : 6. Az igényelt előleg összege 3 : 7. A tárgyhónapban kifizetett összes, a Gyvt. 20/C. (4) bekezdése szerinti óvodáztatási támogatás és az igényelt előleg különbözete [az 5. pont összegét csökkenteni kell a 6. pont 8. összegével; pozitív szám esetén megegyezik az igényelt támogatás összegével] 4 : A 7. pont alapján visszafizetendő összeg 4 :... fő... Ft... Ft... Ft... Ft Dátum:... év... hó... nap P. H.... a jegyző aláírása 1 Előlegigénylésnél várható adatokat kell beírni. 2 Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem. 3 Előleg igénylésekor és elszámoláskor is kitöltendő, az igényelt előleg összegét kell beírni. 4 Csak az elszámolásnál kell kitölteni, előleg igénylésekor nem.

28 12/a.sz.függelék

29 13.sz.függelék I. A kérelmező személyes adatai 1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Vagyonnyilatkozat Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

30 Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

31 14.sz.függelék 2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Telefonszám (nem kötelező megadni):... Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint) Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

32 TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, az özvegyi nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, a mezőgazdasági járadékot, a korhatár előtti ellátást, a szolgálati járandóságot, a balettművészeti életjáradékot, az átmeneti bányászjáradékot, a rokkantsági ellátást, a rehabilitációs ellátást, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat vagy a járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magánnyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges

33 15.sz.függelék 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni): Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri.): A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 1.3. A kérelmező fogyatékossági támogatásban részesül fogyatékossági támogatásban nem részesül 1.4. A kérelmező iskolai végzettsége: általánosnál kevesebb általános középiskolai érettségi felsőfokú 1.5. A kérelmező szakképzettsége: szakképzettséggel nem rendelkezik szakképzettséggel rendelkezik, annak megnevezése: 1.6. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: A kérelmező házastársa/élettársa fogyatékossági támogatásban részesül fogyatékossági támogatásban nem részesül 1.8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fő A. B. C. D. Név Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak,

34 - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 2. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa Gyermekei (élettársa) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem 3. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 3.1. Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme: egészségkárosodott Jelölje aláhúzással, ha csatolta: a) a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv érvényes és hatályos szakvéleményét vagy szakhatósági állásfoglalását; b) a Magyar Államkincstár területileg illetékes szervének igazolását a fogyatékossági támogatás vagy a vakok személyi járadékának folyósításáról. Amennyiben Ön a b) pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető (az ellátást folyósító) hatóság megnevezése és címe: állástalan Jelölje aláhúzással, ha csatolta: a) annak a megyei munkaügyi központnak vagy a munkaügyi kirendeltségnek az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött; b) az együttműködésre kijelölt szerv igazolását a január 1-jét megelőzően teljesített megelőző együttműködésről; c) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását; d) az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve okirat hiányában életévét betöltött személy esetében - az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozatot. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani: a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. Amennyiben Ön - az a) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető munkaügyi központ [járási (fővárosi kerületi) hivatal munkaügyi kirendeltsége] megnevezése és címe: a b) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető azon együttműködésre kijelölt szerv megnevezése és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött:......

35 - a c) pontban foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető, a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezése és címe: Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.1. kérelmező: *életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), keresőtevékenységet nem folytatok, gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök, közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és az állami foglalkoztatási szervvel való együttműködést, vállalom az együttműködésre kijelölt szervvel való együttműködést; 4.2. házastárs/élettárs: *életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt:..., kérelmező nagykorú hozzátartozók aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni Személyes adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Amennyiben a tanulói, hallgatói jogviszony fennállását a kérelmező nem igazolja, úgy a hivatal adatszolgáltatás iránti kérelemmel a közoktatási feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatalt megkeresi Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési