Agyhalál fogalma és. diagnosztikája. Dr. Folyovich András PhD. Neurológiai Osztály Stroke Centrum

Átírás

1 Agyhalál fogalma és diagnosztikája Dr. Folyovich András PhD Neurológiai Osztály Stroke Centrum

2

3 Prof. Dr. Lipcsey Attila Prof. Dr. Csanda Endre

4 Az agyhalál megállapítása Debreczeni Róbert Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika Az agyhalál megállapítása Smudla Anikó Semmelweis Egyetem

5 Az agyhalál megállapítása Sebők Ágnes, Ezer Erzsébet PTE Neurológiai Klinika Pécs, június 5

6 Agyhalál Definíció Az agyhalál azonos az egyén halálával az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése. A diagnózis alapja a kórlefolyás pontos ismerete és idegrendszeri fizikális vizsgálat. Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). The Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology.1995;45:

7 Agykárosodás Elsődleges: az agy közvetlen szerkezeti károsodása (pl.trauma, vérzés). Képalkotó vizsgálat kötelező! Másodlagos: az agy következményes károsodása globális agyi ischaemia miatt (pl. általános keringésleállás). Képalkotó csak ritkán segít.

8 Decerebratio, decorticatio

9 Subarachnoidealis vérzés Állományvérzés perifocalis oedemaval Nagy kiterjedésű jobb féltekei agyi infarktus

10 Koponyaűri nyomás (ICP) Normális koponyaűri nyomás: < 10 Hgmm Mérsékelt nyomásfokozódás > 20 Hgmm Súlyos fokú nyomásfokozódás > 30 Hgmm Monro-Kellie doktrina : zárt koponyacsont - agy, vér, liquor nem comprimálható, ezért az egyik komponens térfogatának növekedése csak a többi rovására történhet és az ICP emelkedéséhez vezet Az intracranialis nyomást adequat perfúziós nyomás mellett a termelődő és felszívódó liquor mennyisége határozza meg. A liquor 80%-át a plexus choroideus termeli, 20% a kamrák-, illetve a subarachnoidealis tér felé elvezetődő interstitialis folyadék adja. 0,35 ml/min. Liquor absorptio: arachnoid granulatiok, spinalis gyökök felé

11 A koponyaűri nyomásfokozódás okai Extra terime: vérzések, daganatok Liquor keringési zavar (gyakran szövődményként) Agyoedema (citotoxicus) globalis ischaemia miatt Vénás pangás (keringészavar) És minden, ami kóros

12 Agyi autoreguláció

13 Beékelődések 1. Alsó (alsó) agytörzsi - tonsillaris beékelődés cerebellaris tonsillák benyomódása az öreglyukba, amik a nyúltvelőt összenyomják légzés centrális zavara 2. Felső (alsó) agytörzsi tentorialis beékelődés - az uncus gyri hippocampi herniatioja a tentorium széle alatt azonos oldali pupillatágulat, decerebratiós tartás - extensiós-adductiós tónusbelövellések, babafejtünet pozitív 3. Cingularis beékelődés - a gyrus cinguli átnyomódik az ellenkező oldalra a falx cerebri alatt.

14 Agyhalál

15 Agyhalál fizikális lelet Eszméletlenség Akaratlagos (spontán) mozgások hiánya Az agytörzs ingerelhetetlen Spontán légzés sincs

16 Tudat A tiszta tudat (consciousness) két feltétele: 1. Ébreszthetőség (arousal): az alvásból ébredés szemnyitás és viselkedésváltozás Az éber személy idegrendszere megfelelő ingerekkel reakcióképes állapotba hozható 2. Tudatosság (awareness) Memóriatartalmak megélése és használata

17 Éberség Az agytörzsben, a basalis előagyban és a hypothalamusban lévő monoaminerg neurotranszmitter rendszer közvetlenül hat az agykéreg nagy területeire anélkül, hogy átkapcsolna a thalamusban. Basalis előagy - pontomesencephalis FR Agytörzsi raphe magok Locus coeruleus Hátsó hypothalamus Cholinerg Serotoninerg Adrenerg Histaminerg

18 Tudatzavarok felosztása Hypnoid Nem hypnoid Benommenheit Somnolentia Sopor Coma Vegetatív állapot Akineticus mutismus Tartalmi zavarok

19 Hypnoid tudatzavarok Az agytörzsi retikuláris aktiváló rendszer (ARAS) károsodása. Benommenheit : közömbösség, megfogott tudat Somnolentia: a beteg verbális ingerekkel ébreszthető, magára hagyva elalszik. Fájdalmas ingerekre célszerű elhárító mozgás. Sopor (stupor): fájdalmas ingerekkel ébreszthető, a verbális ingerekre adott válasz érthetetlen. A fájdalmas ingert elhárító mozgás késik. Coma I. : nem ébreszthető, fájdalmas ingerekre célszerűtlen motoros válasz, decorticatios vagy decerebracios tartás. Agytörzsi reflexek kiválthatók. Coma II. : fájdalmas ingerre elhárítás nincs, agytörzsi reflexek kiestek.

20 Locked-in szindróma Tetraplegia Tiszta tudat, megtartott diurnális ritmus Vertikális tekintés ép marad(hat) A betegek szemnyitással-zárással adekvátan kommunikálnak Okok: Pons basis pusztulása (pl. a.basilaris elzáródása) Centrális pontin myelinolysis

21 Akinetikus mutizmus A thalamus középvonali magjai- cingularis area, supplementer motoros mezők közti kapcsolatok kétoldali megszakadása nyitott szem, spontán fürkésző szemmozgások a beteg mozdulatlan és nem beszél, de fájdalomra célszerűen reagál alvás-ébrenlét ciklus megmarad liberatios jelek (oralis beállítódás, szopóreflex, bulldogreflex, fogóreflex, utánnyúlási reflex, középvonali reflexek, támasztási reakciók) Okok: Kétoldali a. cerebri ant. területi ischaemias laesio, jet-bleeding, contusio cerebri, hydrocephalus internus, gliomák, pillangótumorok, III. kamra tumor

22 Vegetatív állapot (permanens vegetatív állapot, decorticatio, apalliumos syndroma) Feltétele, hogy az agytörzs a rostrális síkokig ép maradjon. Hypothalamus: hőreguláció, hormonok, táplálkozás, értónus az agykéreg kiterjedt károsodása a thalamus kétoldali károsodása a fehérállomány súlyos károsodása (a corticalis és subcorticalis kapcsolat megszakadása)

23 Vegetatív állapot (permanens vegetatív állapot, decorticatio, apalliumos syndroma) Okai: 1. fejsérülés (fehérállomány károsodás diffuse axonal injury, mely gyakran agytörzsi károsodással társul, centrális beékelődés) 2. metabolikus (hypoxia-anoxia, globalis ischaemia, tartós hypoglykaemia, kétoldali thalamuskárosodás, leukoencephalopathia, hypernatraemia, májbetegség, Wernicke encephalopathia, uraemia, porphyria, postconvulsiv állapot, stb.), primer dementiák (CJD, Huntington) 3. fejlődési rendellenesség (anencephalia,lysencephalia, stb.)

24 Agyhalál megállapítás

25 XI. Fejezet SZERV- ÉS SZÖVETÁTÜLTETÉS Szerv, szövet eltávolítása halottból 212. (1) * A szerv, szövet eltávolítása akkor kezdhető meg, ha egy háromtagú orvosi bizottság (a továbbiakban: bizottság) tagjai - véleményüket egymástól függetlenül kialakítva - egybehangzóan, a miniszter rendeletében meghatározott módon megállapították az agyhalál beálltát. (2) * A bizottság tagjai a gyógyintézet vezetője által erre a feladatra kijelölt, kellő gyakorlattal rendelkező és erre irányuló továbbképzésben részt vett szakorvosok. (3) A bizottságnak nem lehet tagja az az orvos, aki a szerv, szövet kivételében, átültetésében vagy a recipiens gyógykezelésében részt vesz.

26 Agyhalál megállapítás Az agyhalál megállapításának alapja a klinikum. Ha csupán a klinikum alapján döntünk, akkor az alábbi megfigyelési időszak szükséges: I. felnőtteknél és gyermekeknél három éves kortól elsődleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; II. öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra; III. újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra. A kezelőorvos dönti el, hogy elsődleges vagy másodlagos agykárosodásról van-e szó és ennek megfelelően határozza meg a szükséges várakozási időt. A döntést a dokumentációban rögzíti. Az agyhalál jeleit a kezelőorvos 4 óránként rögzíti és dokumentálja. A bizottságot a megfigyelési idő végén kell összehívni.

27 MEGERŐSÍTŐ VIZSGÁLATOK a globális agyi ischaemiat igazolják Ha ezek közül egy vagy több bizonyítja az agyműködés irreverzibilis megszűntét, a további megfigyelési idő nem szükséges CT, CTA, MR, MRA MÉG NEM VALIDÁLTAK 4 ér angiográfia Agyi SPECT (Tc99 HMPAO) TCD Nem szerepel v. nem bizonyító erejű: EEG, SEP, AEP

28 Kétségbeejtő jelek (általában az első 24 órában) Ki esik kétségbe? Lehetséges mechanizmus: liberatios jelenség, gv.-i ischaemia-hypercapnia, gv-i gyöki kompresszió látencia Spinalis reflexek, kóros reflexek Spinális automatizmusok - triflexiós válasz, vegetatív reakciók Fájdalomra lassú szemnyitás azonos oldalon Hippus Lázár-jel

29 Agyhalál megállapítás Lázár-jel

30 Agyhalál megállapítás Kizáró körülmények vizsgálata Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása Greer DM, et al. JAMA 2020; doi: /jama Bobek I, et al. Aneszteziológia és Intenzív Terápia. 2010; 40(2): Guide to the quality and safety of Organs for transplantation. 7th Edition

31 Kizáró körülmények Mérgezés Gyógyszerhatás (sedativum, hypnoticum) antidotum? (anamnesis, klinikai jelek (pl. szűk pupillák), laborvizsgálat, antidotumra adott válasz) Neuromuscularis blokád (anamnesis, klinikai jelek) Shock Metabolikus vagy endokrin eredetű coma (klinikai jelek, laborvizsgálat) Gyulladásos idegrendszeri betegségek: agytörzsi encephalitis, autoimmun kórképek (anamnesis, neurológiai status, képalkotó, EEG) Lehűlés (rectalis hőmérséklet 35 fok felett)

32 Agyhalál megállapítás Kizáró körülmények vizsgálata Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása

33 Agyhalál megállapítás Coma Az agytörzsi reflexek teljes kiesése Nincs spontán légzés, a légzőközpont bénult

34 Agyhalál megállapítás COMA Nincs semmilyen reakció külső hatásra Inger: felszólítás, hangos hang, fájdalom Reakció: nincs szemmozgás, szemhéjmozgás, célzott mozgás, elhárítás DE lehet spinalis reflexmozgás, automatizmus (triflexio, Lázár-jel)

35 Agyhalál megállapítás Kizáró körülmények vizsgálata Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása

36 Agyhalál megállapítás Megfigyelési idő VAGY műszeres vizsgálatok

37 Agyhalál megállapítás A megfigyelési idő alatt valamennyi tünetnek folyamatosan fenn kell állnia. Észlelés 4 óránként szükséges (Apnoe-teszt is!) 12 órás megfigyelési idő: 4x 72 órás megfigyelési idő: 12x

38 Vizsgálandó agytörzsi reflexek 1. Pupilla fényreakció 2. Trigemino-facialis reflexek Cornea reflex Trigemino-facialis fájdalmi reakció 3. Vestibulo-ocularis reflex (kalorikus, kinetikus) 4. Köhögési reflex trachea nyh. ingerlés 5. Spontán légzés apnoe teszt

39 Agyhalál megállapítás Agytörzsi reflexek

40 Vizsgálandó agytörzsi reflexek 1. Pupilla fényreakció 2. Trigemino-facialis reflexek Cornea reflex Trigemino-facialis fájdalmi reakcó 3. Vestibulo-ocularis reflex (kalorikus, kinetikus) 4. Köhögési reflex trachea nyh. ingerlés 5. Spontán légzés apnoe teszt

41 N. oculomotorius - anatómia

42 N. opticus és n. oculomotorius kapcsolata

43 Pupilla - reflexkör A tractus opticus rostjai átkapcsolás nélkül corpus geniculatum lateralehoz (Area praetectalis) átkapcsolás a paraszimpatikus Edinger-Westphal-magra mindkét oldalon! Ganglion ciliare M. sphincter pupillae, M. ciliaris

44 Anatómia N. III. Motoros rész: Mag - paramedian középagy Ipsilateralis - M. rectus medialis M. rectus inferior und M. obliquus inferior kontralateralis M. rectus superior M. levator palpebrae Lefutás a parasympatikus rostokkal ventral felé Kilépés az agytözsből N. oculomotorius - fossa interpeduncularis a. basilaris mellett, a. cerebelli superior ill. a. cerebri posterior között Sinus cavernosus Fissura orbitalis superior szemgödör Parasympatikus rész: Edinger-Westphal-mag N. oculomotorius, - Ganglion ciliare postganglionaris rostok a belső szemizmokhoz (M. ciliaris, M. sphincter pupillae)

45 Pupilla vizsgálata A parasympatikus beidegzésű M. sphincter pupillae szűkíti a pupillát. A pupilla tágasságában meghatározó. A szimpatikus beidegzésű M. dilatator pupillae tágítja a pupillát (gyengébb izom). Horner trias!!

46 Pupilla vizsgálata Anisocoria

47 Mydriasis szimpatikus rendszer Hypothalamus (nucl. posterior, nucl. paraventricularis; 1. neuron) ipsilateral 2. neuron nucl. intermediolateralis C8 Th2 (T!h1) gerincvelő C8 3. neuron ggl. cervicale superius plexus caroticus m. dilatator pupillae, m. tarsalis Myosis Ptosis (m. tarsalis superior) Enophthalmus Horner szindróma (ipsilateralis hypohidrosis az arcon lokalizáció függő)

48 Vizsgálandó agytörzsi reflexek 1. Pupilla fényreakció 2. Trigemino-facialis reflexek Cornea reflex Trigemino-facialis fájdalmi reakció 3. Vestibulo-ocularis reflex (kalorikus, kinetikus) 4. Köhögési reflex trachea nyh. ingerlés 5. Spontán légzés apnoe teszt

49 Vizsgálandó agytörzsi reflexek Cornea reflex

50 Vizsgálandó agytörzsi reflexek Cornea reflex

51 Vizsgálandó agytörzsi reflexek Trigemino-facialis fájdalmi reakció N. trigeminus (V/1) N. facialis (VII) Kiváltás: a temporomandibularis ízület és supraorbitalis szegély erős nyomása Válasz: grimaszolás, arcmozgás vagy célzott hárítás

53 Vizsgálandó agytörzsi reflexek Vestibulo-ocularis reflex (N. vestibulocochlearis, VIII, - N. III, IV, VI)

54 Vizsgálandó agytörzsi reflexek Vestibulo-ocularis reflex (N. vestibulocochlearis, VIII, - N. III, IV, VI) Kalorikus ingerléssel vagy babafej-tünet kiváltásával Cave: nyaki sérülés, dobhártya sérülés

55 55 Kalorikus ingerlés (hideg) Fiziológiás: Nystagmus (deviatio) az ingerlés irányában Sebők Ágnes, Ezer Erzsébet: Az agyhalál megállapítása PTE Neurológiai Klinika, Pécs, június Agytörzsi károsodás: nincs mozgás

56 56 Kalorikus ingerlés Hallójáratok épségét ellenőrizni! 30 -kal megemelt fej 50 ml jeges víz befecskendezése 30 sec. alatt A két hallójárat ingerlés között 15 perc várakozás Sebők Ágnes, Ezer Erzsébet: Az agyhalál megállapítása PTE Neurológiai Klinika, Pécs, június

57 57 Babafej-tünet Cave: nyaki sérülés! Gyors fejfordítás oldalra vagy fel,ill. le Fiziológiás válasz: fixál, azaz a bulbus elmozdul Patológiás válasz: nincs bulbuselmozdulás a fejhez viszonyítva Sebők Ágnes, Ezer Erzsébet: Az agyhalál megállapítása PTE Neurológiai Klinika, Pécs, június

59 Köhögési (bulbaris) reflex

60 Köhögési (bulbaris) reflex A hátsó garatfal ingerlése A trachea bifurcatio nyálkahártyáját leszívó katheterrel ingereljük.

62 Apnoe teszt

63 63 Apnoe-teszt a spontán légzés hiányának bizonyítása pco 2 -szint: mmhg Astrup 1 10 percen át lélegeztetés 100% oxygénnel Lélegeztetőgép lekapcsolása, tiszta O 2 adása a tubusba vezetett katéteren át, 6 l/perc Légzőmozgások megfigyelése (8-10 perc) pco 2 60 Hgmm felett Stop. Astrup 2, 3... Sebők Ágnes, Ezer Erzsébet: Az agyhalál megállapítása PTE Neurológiai Klinika, Pécs, június

64 64 Apnoe-teszt a spontán légzés hiányának bizonyítása A teszt befejezendő: Ha a vérnyomás jelentősen esik (90 Hgmm) SO 2 85% alá esik Jelentős arrhythmia Problémák: COPD bazális pco 2 -szint 60 mmhg felett... - nincs egységes ajánlás kigészítő vizsgálatok Sebők Ágnes, Ezer Erzsébet: Az agyhalál megállapítása PTE Neurológiai Klinika, Pécs, június

65 Köszönöm a figyelmet!

66 Apnoe teszt Stabil hemodinamikai állapot Normoventilatio: - pco 2 = Hgmm Oxigenizálás: % O 2 10 Apnoe test : - 10 (6 l/min 0 2 ) - pco2>60 Hgmm vagy 20 Hgmm-es növekedés (min.8 perc) Normoventilatio

67 Szirmai Neurológia Medicina 2011

68

69

70

71

72

73