Gyakorlati fájdalomcsillapítás október 13. Dr. Radványi Ildikó PTE Alapellátási intézet

Átírás

1 Gyakorlati fájdalomcsillapítás október 13. Dr. Radványi Ildikó PTE Alapellátási intézet

2 Analgeticumok osztályozása

3 WHO lépcső = analgetikumok hatáserősség szerinti csoportosítása 1, Gyenge Paracetamol Metamizol NSAID-ok ± Adjuvánsok 2, közepes Codein Tramadol Dihydrocodein Aethylmorphin ± Adjuvánsok 3, Erős Morphine Hydromorphone Fentanyl Oxycodon Methadon ± Adjuvánsok WHO. Geneva, 1996.

4 A gyógyszeres fájdalomcsillapítás alapelvei megfelelő gyógyszert megfelelő dózisban megfelelő időben szájon át lépcsőzetesen merjünk lépcsőt váltani azonos csoportú szereket ne kombináljunk adjuvánsok figyeljünk a mellékhatásokra megfelelő kontroll

5 Adjuváns analgetikumok Triciklikus antidepresszánsok Antikonvulziv szerek Kortikoszteroidok Biszfoszfonátok Izomrelaxánsok Spasmolitikumok/anticholinerg szerek Szorongáscsökkentők Antibiotikumok Diuretikumok

6 Gyakori hibák a fájdalomcsillapításban Az I. lépcsős szerek lemaradnak (43%) Az I-II. lépcsőben eseti alkalmazás (31 %) Alacsony ópiát dózisok alkalmazása (43%) Opiát rotáció nem történt meg (12%) Áttörő fájdalom kezelése elmarad (43%) Az adjuváns szerek (antineuropathiás gyógyszerek) alkalmazásának hiánya (52 %) Enyhe és erős ópiát kombináció (4%)

7 Egyszerű analgeticumok hatóanyag gyári név napi dózis metamizol paracetamol (kb. 50 féle készítmény) Panalgorin tb Algopyrin inj Flamborin Benuron tb, kúp Rubophen, Panadol, Doloramol Mexalen tb, kúp 3-4x0,5-1g 3x0,5-1g

8 Egyszerű analgeticumok előnyeik: - gyors hatáskezdet - nem befolyásolják a THC functiókat - nem csökkentik a renalis PG szintézist - nem irritálják a gyomor nyálkahártyáját - veseelégtelenségben is adhatók (metamizol)

9 Egyszerű analgeticumok hátrányaik: - rövid hatástartam - agranulocytosis veszélye (metamizol) - májelégtelenség veszélye (paracetamol) - napi 6-8, nagy tb bevételét jelenti csepp, suspensio

10 Egyszerű analgeticumok Indikáció : - fejfájás - csontfájdalmak - visceralis fájdalmak - fájdalomcsillapítás ulcus kockázata, tumoros vérzés fennállta esetén

11 NSAID-ok indikációs terület: - gyulladásos mechanizmusú fájdalmak - csontfájdalmak - lágyszöveti fájdalmak

12 NSAID-ok mellékhatásaik: - gyomor erosio - acut veseelégtelenség - vérzékenység fokozása - cardiovascularis rizikó - oedema készség fokozása - hepatotoxicitás

13

14 Gyenge ópiátok I. Valamennyi a májban morfinná alakul (CYP2D6) és hatását így fejti ki.

15 Gyenge ópiátok II. tramadol

16 Gyenge ópiátok II. tramadol 5HT és NA reuptake gátlás, enyhe u-ópiát agonizmus Metabolizmus: CYP rendszeren keresztül, gyorsan metabolizálóknál jóval erősebb klinikai hatás észlelhető. Addikciós potenciálja kisebb, megvonási tünetei elhúzódóbbak, és az SSRI-k megvonásához hasonlók.

17 Gyenge ópiátok II. tramadol mellékhatások: hányinger 25% székrekedés 21% fejfájás 19% hányás 9,5% szédülés 14% szájszárazság 13% interakciók: SSRI-k, SNRI-k, MAO-A, TCA-k: 5HT sy: agitatio, tremor, myoclonus, hyperthermia, keringési labilitás

18 Gyenge ópiátok II. tramadol Idős korban, máj és veseelégtelenségben kisebb dózisok. 30ml/perc alatti clearance-nél max 200mg/die. Cerebralis tumor/met vagy egyéb epilepsiára hajlamosító tényező esetén fokozottabb görcskészség. Orthostaticus hypotoniára hajlamosít.

19 Erős ópiátok Sumer agyagtábla /kb. i.e.4000/

20 Főbb ópiát receptorok és az azokon érvényesülő gyógyszerhatások Receptor Főbb klinikai hatások µ 1, µ 2, µ 3 analgesia, fizikai dependentia, légzésderesszió, euphoria, csökkent bélmotilitás κ 1, κ 2, κ 3 δ analgesia, dysphoria, sedatio, dissociativ és delirans hatás analgesia, fizikai dependentia, antidepresszáns és convulsiv hatás

21 Az egyes ópioidok hatása a különböző ópiát receptorokon A=erös agonista pa= partialis agonista Ant=antagonista Opioid receptor aktivitás Mű Kappa Delta Morphin Fentanyl Methadon Hydromorphon Oxycodon Buprenorphin Naloxon A - A A - - A - A A - A A A A pa Ant A Ant Ant Ant

22 Erős ópioidok I. hatóanyag név kiszerelés kezdő dózis morfin IR Morphinum HCl mg/amp 4-6x5 mg Sevredol mg/tb 4-6x10 mg Morfin csepp mg/ml 4-6x10 mg morfin retard MST Continus (10) x30 mg hydromorphon Jurnista (64) mg/tb 1x8 mg fentanyl TDS Durogesic, Matrifen Fenatnyl Ratiopharm Fentanyl Sandoz Mat (12) ug/h 25ug/72 óra Dolforin, Sedaton

23 Erős ópioidok II. hatóanyag név kiszerelés kezdődózis oxycodon oxycodon rapid Oxycontin Reltebon Codoxy Codoxy rapid /2,5-10/5-20/10-40/20 5 mg, 10 mg, 20 mg 2x10 mg 5 mg buprenorphin Transtec 35-52,5-70 ug/h ug/72h

24

25 Transdermalis fentanyl Jellemzői: Jó lipidoldékonyság 100x erősebb, mint a morfin Lassú hatáskezdet, lassú kiürülés, egyéni, bonyolult farmakokinetika

26 A fentanyl tapasz farmakokinetikája bőr vastagság szabad vérszint sc zsírréteg vastagsága periferiás keringés zsírraktárak CNS metabolizáció

27 Transdermalis fentanyl Jellemzői: Metabolizmus: CYP3A4 norfentanyl Veseelégtelenségben adható Analgesia kezdete: 6-8 h Csúcskoncentráció: h között Vérszint 50%-os csökkenése: h Kevésbé obstipál, kevésbé emetogén Kezdődózis 25ug/h ( ug/h)

28 Transdermalis fentanyl Problémák: Adhézió (agitatio, verejtékezés, szőrzet) Cachexiás betegnél óvatosság! Exsiccosis, hypotonia, shock, agónia? Külső meleg vagy láz jelentős fentanyl felszabadulást okoz Elhasznált tapasz?

29 Hydromorphon Fájdalomcsillapító hatása a morfinéhoz hasonló Glükuronizáció: H3G neurotoxikus agitáció, zavartság, hallucináció Máj- és veseelégtelenségben dóziscsökkentés Kevésbé okoz székrekedést és hányingert

30 Hydromorphon Jurnista 24 órás hatástartam 6 órás felszívódási idő Nyelési nehezítettség, hasmenés, subileus esetén adása problémás Kezdődózis:1x8 mg ( mg)

31 Oxycodon Metabolizmus: CYP3A4, CYP2D6 oxymorphon Vese és májelégtelenségben dóziscsökkentés Kezdőadag: 2x10 mg ( ) Alacsony neurotoxicitás A morfinhoz hasonlóan obstipál Oxycodon+naloxon (Oxynador)

32 WHO lépcső Equianalgetikus dózisok paracetamol max dózis 3x1000 mg, 500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL 1,fájdalom 1-3 Ibuprofen max dózis 3x800 mg 400 mg EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL ASA Paracetamol / Acetaminophen metimazol max dózis 4x1000 mg (Algopyrin, Optalgin) 500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL NSAID s ± Adjuvants tramadol napi max 400 mg, 50 MG EKVIVALENS 5 MG 2,fájdalom 4-6 MORFINNAL paracetamol/tramadol Codein 325/37,5 mg: Zaldiar, Curidol, Tramcet EKVIVALENS Tramadol 4-6 MG ORÁLIS MORFINNAL Dihydrocodeine paracetamol/codein Aethylmorphin 500/30 mg: Talvosilen forte EKVIVALENS ± Adjuvánsok 6-8 MG ORÁLIS MORFINNAL dexketoprofen/tramadol 25/75mg (Skudexa) EKVIVALENS 8-10 mg orális morfinnal 2x30 mg orális MORFIN ekvivalens 3,fájdalom x20 mg orális OXIKODONNAL Morphine Hydromorphone 1x8 mg (2x4 mg) orális HIDROMORFONNAL Fentanyl Oxycodon 25 µg/h-s FENTANYL tapasszal Methadon ± Adjuvánsok WHO. Geneva, 1996.

33 Equianalgetikus dózis megállapítása Opioidok átváltási táblázata Fentanyl Morphin (mg/nap) Oxycodon (mg/nap) Hydromorphon (mg/nap) Tramadol (mg/nap) Transdermalis I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. 25 (μg/óra) 20, (μg/óra) 40, (μg/óra) 60, (μg/óra) 80, ,0 30,0 - -

34 Az ópiát terápia mellékhatásai mellékhatás terápia 1. obstipatio Tisasen 2x2 drg, Stadalax 2x1-2 Laevolac laktulóz 3x1-2 ek. 2. hányinger, Haloperidol este 1 tb, Cerucal 3x1 tb hányás 3. sedatio, dóziscsökkentés, hidrálás, coffein, Ritalin légzésdepresszió naloxon 4. hallutinatio Haloperidol 2x2 tb zavartság 5. orthostaticus hypotonia bő folyadék és só bevitel Astonin-H 6. multifocalis Rivotril 2x 0,25 0,5 mg myoclonusok 7. verejtékezés antihistamin 8. vizelet retentio pilocarpin 3x5-10 mg 9. viszketés antihistamin 10. bronchusgörcs antihistamin, hörgtágítók