Állatorvosi belgyógyászat

Átírás

1 Állatorvosi belgyógyászat Hallgatói előadások, 9. félév A vese és a vizeletelvezető szervek betegségei I. Heveny veseelégtelenség dr. Manczur Ferenc Belgyógyászati Tanszék és Klinika

2 Az előadások felépítése Általános tudnivalók Klinikai és laboratóriumi módszerek (lásd korábban) A vesebetegségek közös jellemzői A vesebetegségek klinikai szindrómái A vesék betegségei A vizeletelvezető szervek betegségei A vizeletürítés zavarai (lásd a tankönyvben)

3 A vesebetegségek klinikai szindrómái Definíciók o Vesebetegség azotaemia uraemia o veseelégtelenség?(kiválasztás, szabályzás, endokrin)

4 A vesebetegségek klinikai szindrómái

5 A vesebetegségek közös jellemzői I. Általános tünetek (nem mind/nem mindig) anorexia, hányás, hasmenés, gyengeség, testtömegvesztés polydipsia (PD): > ml/kg/nap eb, > 50ml/kg/nap macska, polyuria (PU): >50 ml/kg/nap, oliguria: < 1 ml/kg/óra, anuria dehidráció, rossz minőségű szőrzet oedema, anaemia, megvakulás (magas vérnyomás) immunszuppresszió másodlagos betegségek idegrendszeri tünetek, uraemiás kóma légzőszervi tünetek, uraemiás pneumonia, oedema

6

7

8

9 A vesebetegségek közös jellemzői Specifikus tünetek csak súlyos, előrehaladott kórformában halitosis (foetor ex ore) vizeletszagú lehelet uraemiás fekélyek a száj nyh. a vesék fizikális eltérései (tapintás, UH-, röntgenvizsgálat)

10 A veseműködés laboratóriumi vizsgálata I. Glomerulus működés GFR Karbamid, kreatinin, SDMA Clearance tesztek» Endogén (kreatinin) Exogén (kreatinin, inulin, iohexol, izotópok) Vizelet protein (tubulus is) Vizelet csík, szulfo-szalicilsav, vizelet protein/kreatinin arány

11 A vér karbamid- és kreatininszintje a működőképes nephronok arányában (Chew és Dibartola, 1986 nyomán)

12 A veseműködés laboratóriumi vizsgálata II. Tubularis funkció Vizelet sűrűség (hypo-, iso-(1010), hyperstenuria) refraktométer GGT/krea, ALKP/krea, + újabb vizelet markerek Elektrolitok frakcionális ürítése

13 Az azotaemia és a vesekárosodás okai és típusai

14 AZOTAEMIA Praerenalis, Hemodinamikai, Átmeneti, Folyadékbevitelre reagáló Postrenalis azotaemia Vesebetegség Akut vagy krónikus (3 hónap)

15 Heveny vesekárosodás (AKI)? Gyógyulás lehetősége!!! Praerenalis azotaemia Postrenalis azotaemia AKI AKI részben praerenalis okok miatt CKD akut dekompenzáció praerenalis ok miatt CKD végállapota (end state kidney failure)

16 Praerenalis, hemodinamikai azotaemia Dehidráció (ha nem rendezzük vesekárosodás alakulhat ki!) Szívelégtelenség, vízhajtók, vérnyomás csökkentők (nagyon sok hús etetés) Kórelőzmény, fizikális vizsgálat, laborok, folyadékterápiára (táp, gyógyszer elhagyásra adott válasz)

17 A praerenalis, hemodinamikai és a renalis azotaemia elkülönítése Folyadékterápiára adott válasz (GFR javulása) a legpraktikusabb megközelítés. Kutya Normál Folyadékterápiára reagáló AKI Intrinszik AKI USG (nem minden kórképben megbízható) Változó, általában jól koncentrált, > 1030 Változó, többnyire kissé híg, <1030 FENa (%) < 1 < 1 > 2 Többnyire isosthenuriás vagy mérsékelten koncentrált Vizelet kreatinin/plazma kreatinin >200 < 163 < 34

18 Postrenalis azotaemia Húgyúti elzáródás/szivárgás Képalkotók Hasi folyadék kreatinin/ vér kreatinin 2:1 Hasi folyadék K > vér K Elzáródás vesekárosodást okozhat! Arany Tóth Attila felvételei

19 NEPHROSIS ACUTA Heveny tubularis sejtkárosodás és pusztulás Oktan: 1. Vese ischaemia 2. Nephrotoxicus anyagok nephron funkciózavar (GFR, IRA)

20 Nephrotoxicus és ischaemiát okozó anyagok, körülmények Mérgező vegyületek Etilénglikol Pigmentek Hemoglobin, mioglobin Gyógyszerek Antimikrobiális szerek (gentamicin, cephalosporin, tetracyclin) Kemoterápiás szerek (cisplatin, amphotericin B) Baktérium toxinok Nehézfémek (Pb, Hg) Herbicidek, peszticidek Hypovolaemia dehidráció, vérzés Hypotensio Anesztézia NSAID Hyper/hypothermia Szepszis, égés, trauma Thrombosis Transzfúziós reakció Hyperkalcaemia

21

22 - Altatás alatti folyadékterápia, lehűlés, vérnyomásesés elkerülése - Potenciálisan vesekárosító gyógyszereket csak megfelelően hidrált betegeknek - Opiát NSAID helyett

23

24 Heveny vesekárosodás (AKI) stádiumai károsodás szubklinikai fázis 1. bevezető szakasz oliguria (anuria) kritikus fázis 2. károsodás kiterjedése, folytatódása polyuria javulási fázis 3. felépülés halál gyógyulás CKD

25

26

27

28

29

30

31 Heveny veseelégtelenség 31 patomechanizmusa

32 32

33 TGF= Tubuloglomerularis feedback TO= Tubularis obstructio VC = vasoconstrictio MC = Mesangium contratio 33

34

35 Stádium Heveny vesekárosodás Szérum kreatinin (AKI) Klinikum stádiumai IRIS klasszifikáció I Normál (µmol/) Nem azotaemiás AKI, folyadék terápiára reagáló AKI Kórelőzmény, labor, műszeres vizsgálat alapján bizonyítékok AKI-ra Normálértéken belül 26 μmol/l-nél nagyobb kreatinin szint emelkedés 48 óra alatt Oliguria (<1ml/kg/óra), anuria 6 órán át II 221 Enyhe AKI és folyadék terápiára reagáló AKI: Kórelőzmény, labor, műszeres vizsg. bizonyítékok AKI-ra, enyhe azotaemia, 26 μmol/l-nél nagyobb kreatinin szint emelkedés 48 óra alatt Oliguria (<1ml/kg/óra), anuria 6 órán át III Középsúlyos-súlyos AKI: súlyosbodó IV azotaemia és progresszív veseelégtelenség V 880 <

36 Heveny vesekárosodás (AKI) stádiumai Minden stádiumban alcsoportok Oligo/anuria (<1ml/ttkg/óra, anuria > 6 óra) Nem oliguriás Dialysis szükséges? Folyadékterápiára reagáló AKI ha folyadékterápia hatására 1 ml/ttkg/óra < vizelet termelés elérése 6 órán belül, vagy Azotaemia rendeződése 48 órán belül

37 Nem-oliguriás AKI magyarázata GFR - Tubuláris reszorpció = Vizelet Fiziológiás: = 1 IRA: 10-7 = 3

38 Heveny vesekárosodás (AKI) fázisai prognózis I.-II. Néhány napos gyógykezelés után normál veseműködés helyreállhat III-V. Több hetes gyógykezelés szükséges normál veseműködés visszanyeréséig IV-V. Az állat a megfelelő gyógykezelés ellenére elpusztulhat 5-10 napon belül

39

40 Heveny veseelégtelenség (IRA, AKI) Hirtelen kialakuló súlyos tünetek Folyadék háztartás (hypovolaemia, hypervolaemia) Sav-bázis (met. acidosis) Kálium (hyperkalemia) Toxikus anyagcsere termékek (P)

41 Heveny veseelégtelenség (IRA) Tünetek általános tünetek (hirtelen keletkező súlyos tünetek, jó kondíció) letargia, anorexia az esetleges háttérbetegség tünetei hányás, hasmenés Dehidráció, ödéma, túlhidráltság oliguria/anuria (súlyos esetben) polyuria (enyhe eset vagy felépülési szak) cardialis tünetek (bradycardia, arrhythmia) hypertensio Kussmaul típusú dyspnoe (metabolikus acidosis) uraemiás görcsök, kóma

42

43 AKI kórjelzése Laboratóriumi vizsgálatok Vér azotaemia (karbamid, krea ) haemokoncentratio metabolikus acidosis hyperkalaemia Vizelet iso/hyposthenuria ( ) vizelet üledék (vesehengerek, vesehám) glycosuria proteinuria (haematuriától, postrenalis okoktól (pl. cystitis) elkülöníteni, ÜLEDÉK VIZSG.!!!

44 AKI kórjelzése Korai diagnózis veszélyeztetett páciensek!!! : vizelet mennyiség, (tubularis markerek) vizelet üledék (vesehám, hengerek), protein/krea, ozmolalitás változása (vér, vizelet) Ultrahangvizsgálat: fiziológiás lelet vagy kéregállomány echogenitásának (fényességének) fokozódása (Biopszia: szövettani elváltozások) nem feltétlenül kórjelző értékű (AKI oka), de lehet segíthet (önmagában nem elég) a prognózis felállításában

45 vesehenger Vvt henger Fehérvérsejt henger Granularis henger

46 A heveny veseelégtelenség gyógykezelése 1. Vesekárosító gyógyszerek, toxinfelvétel beszüntetése 2. Nephrotoxicus anyag megkötése, eltávolítása: (1-2 órán belüli) hánytatás; aktív szén és nátrium-szulfát per os, dialízis 3. Antidotum (etilénglikol-mérgezés) vagy oktani kezelés (babesiosis ) 4. Prae- vagy postrenalis okok és tényezők felderítése és kiküszöbölése!!!! 5. Intravénás folyadékterápia 6. A sav-bázis zavar és a hyperkalaemia rendezése (ha szükséges) 7. A vizeletürítés mennyiségének ellenőrzése (tartós katéterezés) 8. A vizeletürítés szükség szerinti fokozása 9. Hányáscsillapítás (maropitant, metoklopramid, ondansetron,), valamint uraemiás gyomor-bél gyulladás kezelése: famotidin, pantoprazol 10. Peritonealis-/haemodialízis a diuresis elmaradása esetén

47 Folyadékterápia - főbb szempontok Dekompenzált eseteket mindig intravénásan! Intenzív kezelés (folyadék és monitoring) kórház? Egyedre szabott folyadékterápiás terv Hidráltsági státusz gyakori felmérése és kontrollja Dehidráció túlhidrálás Az értékek akár órák alatt változhatnak (vizelet termelődés, SB, elektrolitok) Napi többszöri testtömeg-mérés!! Anorexiás állatoknál átlag napi 0,5-1% súlyvesztés Dr. Vizi Zsuzsanna

48 Folyadékterápia Rehidrálás hidrációs deficit kezelése Ringer-laktát, Sterofundin % x ttkg x 10 = ml beadandó infúzió Milyen gyorsan? Sokkos betegnek titrálva bolusban (dózis ¼-t 15 perc alatt) Ált. 2-4 óra alatt A fiziológiás sóoldat (0,9% NaCl) nem fiziológiás A túl sok klorid: - Acidifikál - Lassítja a bélmozgásokat - Szűkíti az afferens arteriolát a glomerulusban Dr. Vizi Zsuzsanna

49 Folyadék terápia 1. Fenntartás - mennyisége a termelődő vizelet mennyiségétől függ!!!! - ellenőrizni (testtömeg, Ht, TP, CVP, vizelet) 2. Láthatatlan veszteség 22 ml/kg/nap fenntartó CRI (pl. Sterofundin B vagy RL+KCl inf.) 3. + Vizelet mennyiség függvényében (4-6 óránként mérni és a termelődött vizeletnek megfelelő mennyiséget beadni) 3. Túlhidrálás, túlinfundálás!!! - Sok folyadék intersticiális ödémát a vesében, rontja GFR,-t ( pangásos veseelégtelenség )

50 Oliguria, anuria Mannitol (10-25%) 0,25-1 g/ttkg Előzetesen már rehidrált álatnak Van diurézis: 0,25-0,5 g/kg 6 óránként 1-2 napig Nincs diuresis: 0,25-0,5 g/kg 1 óra múlva csak 1x! Furosemid 2-6mg/kg Ha nincs diuresis ismétlés, nagyobb adag is, ill. dopaminnal kombinálva Nem oliguriás állatnak inkább ne Dopamin, fenoldopam Csak kutya Furosemiddel is kombinálható 0,5-3 µg/kg/perc Nincs diuresis: dialysis

51 Sav-bázis Enyhe esetben csak folyadékterápia (> 16 mmol/l NaHCO 3 ) Súlyosabb esetben Cél: vér PH 7,2 körül X mmol= 0.3 x ttkg x NaHCO 3 hiány Fele mennyiség beadása perc alatt, többi további 2-4 óra alatt Később ált., mmol/ttkg/nap pótlás Ellenőrizni sav-bázis hátteret

52 Enyhe (</= 6 mmol/l) Kálium mentes infúzió, ringer-laktát Középsúlyos (6-8 mmol/l) Dextróx+ insulin Alkaligén Dextróx Hyperkalaemia Súlyos, életveszélyes (8 mmol/l vagy nagyobb) 10% Ca-gluconate iv. lassan!, csak szívre hat, K szintet nem rendezi EKG-ellenőrzés! Hypokalaemia veszélye!

53

54 A hyperkalaemia EKG-jellemzői P-hullámok hiánya Nagy csúcsos T-hullámok

55 Hemodialízis, peritonealis dialízis Drága, munkaigényes de régiónként (országosan) szükség lenne rá: Reverzibilis vesekárosodások gyógyítása Mérgezések esetén (Egyes idült vesebetegségek kezelése során)

56 Művese kezelés, dialízis Hemodialízis Peritonealis dialízis J Vet Emerg Crit Care 2011; 21(6): )

57 Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 21(6) 2011, pp Peritonealis dialyzis

58 Peritonealis dialyzis Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 23(2) 2013, pp

59 Etilénglikol toxicosis (fagyálló mérgezés) Forrás: fagyálló, radiátor folyadék, színes filmelőhívók, (tapétaragasztó: hasonló vegyület) Macskák érzékenysége nagyobb mint a kutyáké (min. leth. adag: 1.4 ml/kg vs ml/kg) Kórfejlődés: etilénglikol (májban alkohol dehidrogenáz) glikolaldehid (Kp. idegrendszeri károsodás) glikolsav oxálsav + Ca Ca-oxalát kristályok Tubularis károsodást főleg glikolsav és oxálsav okozza (kristályok direkt károsító hatása csekélyebb jelentőségű)

60 Klinikai tünetek: Első fázis Felszívódás, etilénglikol hatás 1/2-12 óra: - hányás, csuklás - ataxia - ozmotikus PU/PD, PU, dehidráció - levertség - görcsök (acidosis) - nagy adag coma, halál vagy átmeneti javulás 12 óra után (csak kutyák)

61 Kórjelzés: 1. fázis anamnézis klinikai tünetek vérvizsgálat: Etilénglikol szint (csúcs: 1-6 óra, 72 óra után már nem) szérum hyperosmolaritás (etilén glikol okozza) (1-18 óra) direkt mérés vagy számított érték (Na, Ka, glükóz, karbamid szint felhasználásával), ozmotikus rés (mért-számított) metabolikus acidózis (glikolsav okozza) (3 óra után -) vizeletvizsgálat: etilénglikol szint (csúcs: 6 órától 72 óráig) isosthenuria (3 óra után -) Ca-oxalát kristályok 3-6 órával (macska-kutya) a felvétel után a vizelet üledékben (két hétig is jelen lehet)

62 Ca-oxalát mono- és dihidrát kristályok fagyálló mérgezett kutya vizelet üledékében

63 Klinikai tünetek, kórjelzés: 2. fázis óra (macska), óra (eb) a felvételt követően IRA tünetei: - levertség, fájdalmas vesék, GI-tünetek, encephalopathia - emelkedett karbamid, kreatinin (12-36 óra múlva, macska-kutya) - hypocalcaemia, - hyperglykaemia - isosthenuria, proteinuria, - crystalluria Diagnózis: laboratóriumi vizsgálatok, ultrahang, (vesebiopszia)

64

65 Gyógykezelés: 1 fázis 1. Hánytatás, gyomormosás, aktivált szén, NaSO 4 (1-2 órán belül) 2. Acidosis és dehidráció kompenzálása 3. Etanol iv. vagy 4-methylpyrazol (alkohol dehidrogenáz gátló, csak ebek) mindaddig amíg etilénglikol kimutatható a szérumból (48-72 óra) 5.5 ml 20-%/ttkg 4 óránként 5x, majd 6 (macska 8) óránként 4x minél hamarabb megkezdeni kezelést, bár már oliguriás, azotaemiás állatok esetében is szükséges lehet -dialízis

66 IRA gyógykezelése Gyógykezelés: 2. fázis A tubularis károsodás reverzibilis lehet, de hetek-hónapok alatt: tüneti, veseműködést támogató kezelés, dialízis Prognózis Kitűnő, jó ha 3-8 órán belül kezelik (macska-kutya) Rossz ha az állat már azotaemiás: (kivétel fiatal állatok Hemodialízis!!!

67 Hemoglobin nephrosis Haemolysist okozó betegségek során (haemoglobinuria) babesiosis AIHA IRA kórjelzése, gyógykezelése és megelőzése!

68 Babesiosis Láz, sötét vizelet, étvágytalanság, IRA Egyéb szövődmények (hepatopathia, IHA) Kezelés: Imidocarb (Imizol inj. 0,5 ml/10 ttkg) Heveny veseelégtelenség kezelése (megelőzése) Infúzió Mannitol Antioxidánsok? Megelőzés: kullancs elleni védekezés, vakcina?

69 Leptospirosis Magyarországon ritka, világszerte előfordul Zoonosis!!!!! Gumikesztyű!!!! L. interrogans (Szerocsoportok: canicola, icterohaemorrhagiae, pomona, sejroe, autumnalis stb.) Közvetítők: Rágcsálók, természetes vizek Diagnózis: vér (PCR, ellenanyag titer savópár), vizelet (sötét látótér, PCR), ultrahang Tünetek: láz, icterus, haemolysis Kezelés: antibiotikum (doxiciklin p.o., ampicillin im., iv) Megelőzés: vakcinák L. canicola, L icterohaemorrhagiae legalább évente oltani!

70 SONOGRAPHIC RENAL FINDINGS IN 20 DOGS WITH LEPTOSPIROSIS Veterinary Radiology & Ultrasound Volume 39, Issue 4, Date: July 1998, Pages: Lisa J. Forrest, Robert T. O'Brien, Megan S. Tremeling, Howard Steinberg, A. Jim Cooley, Roy L. Kerlin