A KO RASZÜLÉST BEFO LYÁSO LÓ N É H Á N Y

Átírás

1 A KO RASZÜLÉST BEFO LYÁSO LÓ N É H Á N Y T É N Y E Z Ő * DR. P Á L I K Á L M Á N Sokszor hallju k em legetni, hogy a koraszülések szaporodása világjelenség. Ezzel némileg egyet is lehet érteni, azonban a koraszülések szám ának emelkedése hazánkban az utolsó években m ár olyan m éreteket öltött, am ely nem csak a szakem berek, hanem a népszaporodás irán t némi érdeklődést m u ta tó állam polgárok figyelm ét is felkeltette. Mi a helyzet B aranya m egyében? A koraszülések aránya ig 7% -ról 13% -ra em elkedett. Senki sem v ita tja, hogy a koraszülések létrejö ttéb en szám os tényező játszik szerepet. Többek k ö zö tt bizonyos m egbetegedések is kóroktani fakto rk ént jönnek szóba, azonban ezek a betegségek tíz évvel azelőtt is befolyásoló tényezőként estek latba, te h á t nem új jelenségk é n t kerülnek észlelésre. R égóta ism eretes például a szív- és krónikus vesebetegségek aetiológiai szerepe. D öntő m ódon befolyásolja a koraszülések alakulását a terhességi toxaem ia, diabetes és több más megbetegedés. A betegségek közül e helyen csak kettőről kívánok szólni. Terhességi vérszegénység A terhességi anaem ia kezelése m ás vérszegénységekhez képest aránylag kevés eredm ényt ad. Ez arra m u tat, hogy a szervezet terhesség a la tt a m ár k ifejlőd ött betegségben adagolt haem opoeticum okat kevésbé tu d ja felhasználni. E zért fontos a prophylaxis, hogy az asszony a terhesség kezdetén jól fe ltö ltö tt vérképző rak tárral rendelkezzék. A vas felszívódásához a gyom or specifikus m űködése is szükséges. Szájon á t vasból csak bizonyos m ennyiséget leh et bevinni a szervezetbe, m ert ha a bélfal n y álk a h árty ája vassal telítő dött, akkor m ár további mennyiség nem tud felszívódni. Injekcióban viszont csak kevés vihető be egyszerre. A vasinjekciókat a szervezet nehezen tűri. Még lassú adagolás m ellett is collapsus-veszély alak u lh at ki. A C-vitam in elősegíti a vas felszívódását. A djuvansként szerepel a réz és arzén. A terhességi vérszegénységgel kapcsolatban szólni kívánok a folsav szerepéről. A folsav-hiánynak sokkal nagyobb a szerepe, m in t eddig h ittü k. M ind az em beri vizsgálatok, m ind állatkísérletek k im u tatták, hogy a folsav- * Az M TA D em ográfiai B izottság ának D él-d unántúli C soportja, a T IT D em ográfiai Szako sztály a és a K S H B a ra n y a m egyei Ig azgató sá g a á lta l decem b er 8 9-én P é c se tt m e g ren d e zett a n k é to n m e g v ita to tt előadás.

2 54 DR. PÁLI KÁLMÁN hiány akadályozza a m ájban történő desoxyribonucleinsav (DNS) synthesist és a regeneratiót. Terhességben igen gyakran folsav-hiány áll fenn. Ennek okát még nem tu d ju k biztosan. Valószínűleg az emésztési zavarok következtében létrejö tt rossz felszívódás (m alabsorptio) is szerepet játszik ebben. Herbert és m ások arra is rá m u ta tta k, hogy a folsav-hiánynak biokémiai és morfológiai fejlődési zavarok lehetnek a következm ényei: m entális retardatio, dysm aturitas stb. A gyorsan növő szöveteknek nagyobb mennyiségű folsavra van szükségük. Ilyenek a m agzati szövetek és a rákszövet. A folsavhiány szerepére a terhességi vérszegénység kóroktanában hazai szerzők is rám u tattak. (Lelkes, Jakisich). A folsav-hiány különösen a terhesség második felében, még inkább a harm ad ik trim eszterben jelentős. Prevenció szem pontjából tanácsos te h á t a terhesség 5 6. hónapjától kezdve rutinszerűen folsavat adagolni. Arra is vannak adataink, hogy az anyai folsav-szükséglet terhesség a la tt kb. tízszerese a nem terhes nők folsav-igényének. H ansen Rybo azt találták, hogy napi 100 m icrogram m folsav peroralis bevitele a terhesség hete k özött elégséges ahhoz, hogy norm ális vörösvérsejtképzést tartso n fenn a graviditás utolsó harm adában. Stone m unkatársai pedig arra hív ták fel a figyelm et, hogy a toxaem ia gyakran já r együtt folsav-hiánnyal. A m ondottakból következik, hogy terhességi vérszegénység esetén főleg a súlyosabb form ákban vaskészítm ényeken kívül folsavat is kell adni a terhes asszonyoknak. Súlyos terhességi anaem ia esetén pedig (10 g% a la tti haem oglobin értékeknél) a terh esek et kom plex anti-anaem iás kezelésben kell részesíteni, melynek fő irányelvei: a gyom orsav viszonyok rendezése, fehérjedús táplálék, ezenkívül vas + folsav + B 12-vitam in adása. H azai irodalm i adatok szerint (Csonka, N agy és m ások) fenti módon végzett kom plex anti-anaem iás kezeléssel a koraszülöttség gyakoriságát 10%-ról le tu d tá k szorítani 6% -ra. V annak olyan szerzők is, akik úgy vélik, hogy talán újszülött-állom ányunknak jelenleg folyam atban levő sajnálatos érték rom lását is meg lehet akadályozni a kom plex kezeléssel. H ú gyúti infekciók Az utolsó évtizedben ez a terhességi szövődm ény sok gondot okoz a szülészeknek. Ez nem azt jelenti, hogy annak előtte nem voltak ilyen fertőzések, azonban ezeknek a jelenleginél jóval kisebb jelentőséget tulajd o n íto ttu n k. A rra vonatkozóan, hogy a húgyúti fertőzéseknek m ilyen befolyása van a születendő m agzat sorsára és a csecsemő életének prognózisára, igen meggyőző a d a to k a t szolgáltattak Krem lingnek és m unkatársainak vizsgálatai. Ezek a szerzők arra a m egállapításra ju to tta k, hogy a m agzat életben m aradása szem pontjából csak az anya tarlós kezelésével érhetők el kielégítő eredm ények (legalább 3 heti kezelés). A húgyúti infekciók legtöbbször, sőt m ajdnem m indig terhességi vérszegénységgel társulnak. Irodalm i adatok és saját tap asztalatain k szerint is gyakran társul a húgyúti fertőzés terhességi toxaem iával. Ma m ár bizonyítottnak látszik, hogy az anyai bakteriuria a m agzatban bakteriaemiát okoz. Nem, vagy elégtelenül kezelt húgyúti infekció esetén jóval gyakoribb a koraszülés és lényegesen m agasabb az újszülöttkori halálozás. V eleszületett m agzati fejlődési rendellenességek is nagyobb szám ban fordulnak elő húg y ú ti fertőzésben szenvedőknél.

3 A KORASZÜLÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK 55 A terhesgondozást végző szakorvosnak nagy gondot kell fordítania kórelőzm ény felvételkor a csecsemő- és gyermekkori pyelitisre, am i valójában m indig cysto-pyelo-nephritis. H a a betegség gyerm ekkorban nem gyógyul meg m aradék nélkül, akkor a veseparenchym ában visszam aradó gócok észrevétlenül továbbterjednek, recidivájukkal a vese tubularis állom ányát fokozatosan pusztítják és m ajd felnőtt korban elsősorban terhesség a la tt idült pyelonephritis kórképében jelennek meg az ism ert következm ényekkel. Ez a kérdés te h á t az utóbbi időben sokat em legetett praeconceptionalis gondozás problém akörébe tarto zik. A következőkben B aranya megye és Pécs város együttes népszaporodási m utatóival kívánok kissé részletesebben foglalkozni, különös tekin tettel a koraszülések szám ának alakulására. A született m agzatok szám a az évi 7744-ről 1962-ig fokozatosan esett és ebben az évben érte el országosan is a m élypontot (5285 m agzat). Ez időtől kezdve igen v o n ta to tt emelkedés észlelhető és 1969-ben m ár 6394 m agzat sz ü le te tt a megye területén és Pécs v árosában együttesen. Nem érdektelen felfigyelni arra, hogy ugyanazen 14 év a la tt az összes vetélések szám a az évi 3922-ről 1969-ig 9306-ra m elkedett, ezen belül a m űvi vetéléseké 1657-ről felszökött 7801-re. Sajnálatos módon az interruptiók szám ának emelkedése tovább ta rto tt az esztendőben is. Az összes vetélések és in terru p tió k görbéje m indvégig párhuzam osan halad,

4 56 DR. PÁLI KÁLMÁN alig közeledve valam elyest egymáshoz, ami azt jelenti, hogy a m űvi vetélések szám ának óriási emelkedése ellenére az ún. spontán abortuszok száma alig csökkent valam it. (A,,spontán abortuszok között még jelenleg is elég nagy szám ban szerepelnek krim inális abortuszok.) Nézzük m ár meg, m iképpen alak u lt az em lített 14 év a la tt megyénk szülészeti anyagában a koraszülések frekvenciája! Míg 1956-ban a koraszülöttség gyakorisága alig haladta meg a 7% -ot, addig ez 1969-ben felem elkedett 12,60% -ra (a közbeeső évben 13% fölött volt). Különösen feltűnő a koraszülések ugrásszerű emelkedése az és években. Amikor a születések szám a m élypontra ju to tt (1962), a koraszülöttek aránya 10,77% volt. E ttő l kezdve a fokozatos emelkedés tovább ta rto tt és az utolsó néhány évben állandóan m egközelíti a 13% -ot. A koraszülések szám ának ugrásszerű emelkedése országosan is B aranyában és Pécsett pontosan ugyanarra az időszakra esik, m int a m űvi vetélések szám ának ijesztő emelkedése. A k e ttő közötti összefüggés feltételezése nyilvánvalónak látszik. E gyébként Barsy és Sárkány budapesti adatgyűjtés alapján ezt m ár évekkel ezelőtt k im u tatták. E m líte tt szerzők vizsgálataiból az is kiderült, hogy a m űvi vetélésen á t nem esett nők körében jóval kisebb a koraszülöttek aránya, m int az előzőleg v etélt nők között. A rra is rám u tattak, hogy az előzetesen végzett interruptiók főként az éretlen szülések gyakoriságának növekedését okozták. Az sem kétséges, hogy a m űvi beavatkozások szám ának növekedése a romboló h a tá st csak fokozza. (Egyébk én t ezt m inden osztályvezető szülész nap m int nap láth atja terhespatológiai osztályának beteganyagán.) M int m ár em lítettük, 1962 u tán m egyénkben is em elkedni kezdett a szülések szám a, m inden bizonnyal az időközben m egjelent terhesvédelm i rendelkezések kedvező h atása következtében. Az évi m élyponton regisztrált 5285 m agzattal szemben 1969-ben m ár 6394 m agzat szü letett a megyében és Pécs városában együttvéve. Ez a különbség 8 év a la tt 1109 többlet-m agzatot jelent. Van azonban a kedvezőnek látszó jelenség m ögött valam i lehangoló is éspedig a következő: míg 1962-ben az 5285 m agzatra összesen 569 kora-, ill. éretlen m agzat esett, addig 1969-ben a 6394-re m ár 806 biológiailag csökkent értékű, kora, vagy im m aturus m agzat ju to tt. Ez pedig azt jelenti, hogy az 1109 többlet-m agzat 237 kora, ill. éretlen m agzato t eredm ényezett. Ha feltételezzük, hogy az évi koraszülési frekvencia a szülések szám ának stagnálása m ellett állandó m arad t volna, akkor azt kell m ondanunk, hogy a többlet-szülés 21 %-os kora, ill. éretlen szüléssel terhelte meg an yagunk at. Nehéz ugyan kim ondani, de úgy látszik, joggal m erül fel az a kérdés, vajon a korm ányzatunk és társadalm unk által időközben te tt hatalm as erkölcsi és anyagi erőfeszítések k iváltképpen nem azokat a népességi k a te góriákat ösztönözték-e többlet-szülésre, ahol ez talán nem is volt kívánatos. Más szóval, a szülések szám ának szaporodásával kedvezőtlen irányú minőségi eltolódás következhetett be. Befejezésül arról szeretnék néhány szót szólni, hogy a rendkívül kedvezőtlen baranyai eredm ények lá ttá n m it te ttü n k a koraszülések megelőzése és a csecsemőhalálozás javítása érdekében. K ét esztendővel ezelőtt megyei egészségügyi vezetőink kezdeményezésére m egszerveztük és egész m egyénkre kiterjedően bevezettük a m agasabb szintű terhesgondozást jelentő ún.

5 A KORASZÜLÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK 57 centrális terhes gondozást. A zt rem éljük, hogy ennek kedvező effektusa talán m ár a közeljövőben meg fog m utatkozni. A centrális terhesgondozás bevezetése u tán m egszerveztük és m űködésbe á llíto ttu k a Megyei K órház 90 ágyas szülészet-nőgyógyászati osztályán a 30 ágyas terhes patológiai osztályt. Ennek vezetését idős, tap asztalt szakem berre bíztuk. Ezzel egyidőben függetlenített főfoglalkozású gyermekgyógyász szakorvost sikerült beállítanunk a Megyei K órház 30 ágyas újszülött-részlegére. A P O T E G yerm ekklinikájának vezetőségével együttm űködve m egszerveztük Pécs városra és az egész megye te rü letére kiterjedő koraszülött szállítást. Az elm ondottakon kívül egyéb intézkedések is folyam atban vannak. A nnak ellenére, hogy az utolsó néhány esztendő a la tt B aran y a m egyében szinte példátlanul álló erőfeszítések tö rténtek anya- és csecsemővédelmi vonalon, a csecsem őhalandóság tekintetében nem sikerült előbbre ju tn u n k és sajnálatos m ódon az utolsó esztendők m ajdnem m indegyikében országosan utolsó helyen állo ttu n k. M eggyőződésünk, hogy valam elyest a közeljövőben javulni fognak eredm ényeink. A zt sem titk o lh atju k el azonban, hogy döntő v áltozást nem várunk. Mivel meg vagyunk győződve arról, hogy a teljesen szabadjára engedett interruptióknak több más tényező m ellett igen lényeges befolyása v an a koraszülések, ezen belül különösen az éretlen szülések állandó szaporodására, s ezen keresztül a csecsem őhalandóság alakulására, m ost m ár igen kívánatos volna, hogy a m űvi vetélések engedélyezésének vonatkozásáb an is tö rténjenek bizonyos intézkedések.

6 58 DR. PÁLI KÁLMÁ N SOM E FACTORS IN F L U E N C IN G PR E M A T U R E B IR T H Sum m ary T he p aper analyses th e developm ent of p rem atu re b irth ra te of B aran y a county (1957:7 per cent, 1969: 13 per cent) w hich is less favourable as com pared to th e natio n al d ata. I t m entions th e effects of anem ia of pregnancy as well as of u rin ary tr a c t infections and tre a ts th e relev an t questions of therapeutics. T hen th e paper deals w ith th e developm ent of b irth s, induced an d spontaneous abortions and p rem atu re b irth s in B aran y a and Pécs in T he frequency of induced abortions an d p rem atu re b irth s increased parallelly; th e relevan t studies indicate th e causal relations betw een these tw o phenom ena. W ith th e increase of b irth ra te after 1962 also p rem atu re b irth s ra te grew considerably w hich indicates th a t fe rtility increased first of all in th o se s tra ta w here p rem atu re b irth ra te is high. Finally th e paper deals w ith th e organization questions of central p re n atal care.