egészségügyi gazdasági szemle

Átírás

1 egészségügyi gazdasági szemle Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 53. évfolyam, szám Szolgáltatásfejlesztés a magyar orvosképzésben Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban Kórházak stratégiai tervezése és Balanced Scorecardja Interjú Kövesi Ervinnel

2 Tartalom Szakcikk Szemleszerkesztés félszáz éven át (dr. Szepesi András, Bene Zsolt)...1 Szakcikk Szolgáltatásfejlesztés a magyar orvosképzésben (Sági Zoltán, Girasek Edmond, Molnár Regina)...3 Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban (dr. Gervai Nóra)...6 Kórházak stratégiai tervezése és Balanced Scorecardjai (dr. Dózsa Csaba, dr. Reiter József PhD, Czágler Péter, Joó Tamás, Hermann Judit, Skultéty László)...22 A Szentlélek lovagrend magyarországi ispotályai a középkorban (Falus Orsolya)...42 Tisztelt Olvasóink! Az Egészségügyi Gazdasági Szemle előző, 2015/1. számából technikai okok miatt kimaradt Gervai Nóra: Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban című. írása, melyet ebben a lapszámban találnak meg. A lap elektronikus változatai közül az előző lapszámhoz kapcsolódó tematikája miatt az EGSZ 2015/1. és a 2015/2. egyaránt tartalmazza majd ezt a tanulmányt. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. Telefon: (1) Fax: (1) Web: Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u Telefon: (1) Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: dr. Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter, Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) HU ISSN: Éves előfizetési díj: Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A 2014/4. lapszám fotóit Karajorgis Mária készítette. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

3 Portré Szemleszerkesztés félszáz éven át Kövesi Ervin, a magyar egészségügyi közgazdászok doyenje 1986-ban vonult először (névlegesen) nyugállományba. Amit addig tett, ma már merő történelem. A kórházügy és egészségügy közkatonájaként oroszlánrészt vállalt a hazai egészségügyi gazdaságtan megalapozásából és népszerűsítéséből. Jöhetett volna az unalmas nyuggerség, de ő belevetette magát az akkoriban éppen kibontakozó szakmai közéletbe. A Magyar Egészségügyi Menedzser Klub és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének alapító tagja, az Európai Kórházi Vezetők Egyesületének tiszteletbeli tagja lett. Hazai és nemzetközi konferenciák közkedvelt, körülrajongott vendége volt. Számos kitüntetésben részesült, hétköznapokon is büszkén viselte gallérján Bécs Város Arany Érdemrendjét. Az Egészségügyi Gazdasági Szemle alapító főszerkesztője és az Egészséggazdasági Nemzetközi Sajtószemle kitalálója, főszerkesztője, amelyet több mint tizenöt évig egyszemélyes intézményként, papírral, ceruzával készített, olyan szellemi terméket hozva létre, amilyenre sokan számítógéppel sem képesek. Csak 2005-ben, két szívműtét után rendelt maga mellé egy öregedő famulust, hogy aztán 2015 hajnalán bejelentse tényleges nyugalomba vonulását. Komáromi Béla: Beköszöntő az Egészséggazdasági, egészségpolitikai és szociálpolitikai sajtószemle új sorozatához Dr. Szepesi András, Bene Zsolt K övesi Ervin 1925 november 26-án született Debrecenben. Ott járt általános iskolába és a híres Fazekas Mihály Gimnáziumban érettségizett. Tanulmányai befejezése után a Debreceni Tudományegyetemen lett iroda s. tiszt, majd az ebből kivált Debreceni Orvostudományi Egyetemen dolgozott 1960-ig mint gazdasági igazgatóhelyettes, később főigazgató. Ezt követően került a Budapesti Műszaki Egyetem ellenőrzési osztályára osztályvezetőnek. Több felsőoktatási intézményt, köztük a veszprémi nehézvegyipari és a soproni erdőmérnöki egyetemet is ő ellenőrizte től az Országos Orvostudományos Könyvtár és Dokumentációs Központban lett tudományos főelőadó, majd az ennek egy részéből alakult Egészségügyi Tervgazdasági és Dokumentációs Irodában csoportvezető, ennek átszervezését követően pedig az Egészségügyi Minisztérium Szervezési, Tervezési és Dokumentációs Központjában közgazdasági osztályvezető, illetve főosztályvezető. Innen ment nyugdíjba 1986-ban. Működése alatt egyebek között egészségügyi tervezéssel, munkaszervezéssel, a gazdasági igazgatók továbbképzésével foglalkozott. Több mint ötven publikációja jelent meg különböző hazai és külföldi folyóiratokban kórházszervezés és -gazdálkodás témában. A Magyar Kórházszövetségtől kéz ízben részesült A magyar kórházügyért kitüntetésben, a Debreceni Orvostudományi Egyetem Tanácsa pedig az egyetem érdekében kifejtett tevékenységét Pro Universitate emlékplakettel ismerte el. Több kórházban volt szaktanácsadó. Alapítása óta részt vesz az Egészségügyi Gazdasági Szemle folyóirat szerkesztőbizottságában, 1984 óta a szaklap főszerkesztője. Az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületében a nemzetközi kapcsolatokkal foglalkozott, az Egészségügyi Menedzser Klub elnökségének tagjaként pedig továbbképzési programok szervezésében vett részt. Régi debreceni családba érkezett? A szülei mivel foglalkoztak? Igen, igazi cívisek voltunk. Édesapám kereskedelmi utazó volt, az első világháborúban szerzett tbc következtében halt meg. Ez a betegség a 40-es évek végéig gyógyíthatatlan volt. Édesanyám eleinte otthon volt, de később ő tartotta el a családot. Hírlapbizományos volt akkoriban magánkézben volt a hírlapterjesztés. Volt egy nővérem, sajnos már ő sem él. A Műegyetem ellenőrzési feladata a gazdálkodás sűrűjét jelentette. Szakmai tapasztalatra tettem szert, miközben végigjártam a ranglétrát: voltam előadó, főelőadó. Ezt követően Debrecenbe egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 1

4 Portré mentem, és elölről kezdtem a karrierem az akkor még önálló orvosegyetemen (DOTE). Igazgatóhelyettes, gazdasági igazgató, majd a funkció megváltozása nélkül gazdasági főigazgató lettem. Mikor és hogyan jött el onnan? Elkövettem egy szabálytalanságot, és az MSZMP helyi erős embere meg akarta mutatni, hogy börtönbe lehet juttatni a tekintélyes embereket is. Akkoriban korlátlan úr volt egy megyei párttitkár, parancsolt a rendőrségnek, a bíróságnak, az ügyészségnek, az ott dolgozó fiatal, ambiciózus emberek pedig végrehajtották az utasításokat. A tárgyalóteremben a közönség amely főként egyetemei dolgozókból állt megdöbbenve tapasztalta, hogy az ügyész négyévi börtönt kért rám. Ezt követően összeláncolták a bal kezemet a helyettesem, Király Ödön jogász jobb kezével, és azonnal a börtönben találtuk magunkat, ahol rabtársakként életem legrendesebb embereivel találkoztam. Például az egyik híres debreceni orvosfamília tagja, egy orvosnő azért került oda, mert egy nem biztosított betegnek SZTK-receptet írt fel. Mi volt az Ön bűne? Az orvosegyetem egyedüli műszerbeszállítója az OMKER volt. Megkértek, vegyek át tőlük lejárt szavatosságú műszereket. Azért, hogy megőrizzem a jó kapcsolatot, átvettem a több láda eszközt, és azt az utasítást adtam a munkatársaimnak, hogy leltárba kell venni azokat, érték nélkül. Kiadtam, hogy minden klinika válogathat belőle gondoltam, ha másra nem, hát az állatkísérletekhez jó lehet. A maradék selejtezésre került, elszállították a MÉH-telepre, ami szabálytalan volt, mert meg kellett volna állagában semmisíteni. Az egyetemi ellenőrzési osztály vezetője nem szimpatizált velem különösebben. A selejtraktárból haza akart vinni egy fürdőkádat, de ezt nem engedhettem meg. Jó barátja, vadászcimborája volt az MSZMP párttitkárának, akinél bepanaszolt, így aztán eljárás indult ellenem. Mennyi idő múlva engedték el? Hat hét után szabadultam, mert a debreceni professzorok kijárták, hogy elengedjenek. Sokat tettem az egyetem fejlesztéséért, ezért nem hitték el, hogy bármi olyat tettem volna, amiért négy év börtön járna. Ráadásként büntetlen előéletű maradtam. Az egyetemi állásomat azonban elvesztettem, ezért eljöttem Debrecenből. Visszatért a fővárosba? Hol helyezkedett el? Igen, és az Egészségügyi Minisztérium egyik háttérintézményébe, az Egészségügyi Szervezés, Tervezés és Információs Központban (ESZTIK) dolgoztam. A feladatai alapján ma ezt az intézményt talán az ÁEEK és a Stratégiai Kutatóintézet közé lehetne sorolni. Balogh János igazgatása idején az igazgatóhelyettességig vittem a ranglétrán. Innen vonultam nyugdíjba, 1986-ban. Milyen emlékezetes intézkedésére emlékszik vissza szívesen? Volt egy életveszélyes kalandom Debrecenben, amikor elhatároztam, hogy kívül-belül felújíttatom azt a kollégiumot, ahol az orvostanhallgatók laktak. Forrásom ugyan nem volt hozzá, de hozzáfogtam, ami rendkívül súlyos fekete beruházásnak számított volna. Küldtem a minisztériumnak egy fényképet, melyen a felállványozott kollégiumépület előtt, a kezeimet tördelve állok. De ez nem hatotta meg az illetékes vezetőket akkor sem biztosították a forrást. Akkor a megyei tervhivatal vezetőjéhez fordultam, aki szintén nem adott erre pénzt, mondván, hogy az egyetem nem tartozik a megyéhez, amiben persze igaza volt. Megkerestem az Országos Tervhivatal főosztályvezetőjét, muszáj volt nála is könyörögnöm, mert akkorra már megtörtént a beruházás. Fali szőttest tettünk az ágyak mellé, hosszú szőnyeget a folyósokra, hogy még a cipő kopogása se zavarja a tanulni vágyó orvostanhallgatókat. Telefon került minden szobába. Ez utóbbit úgy magyaráztam meg az illetékeseknek, hogy amennyiben a diák nem ért valamit, egyszerűen felhívja a klinika tanársegédjét és megkérdezi. Jól hangzott, de erre sem adtak pénzt. Amikor elkeseredve kijöttem a tervhivatal főosztályvezetőjének a szobájából, még biztatóan utánam szólt: majd megnézzük, mit tehetünk. Erre még jobban megijedtem, mert a kollégiumban már minden a helyén volt. Eltelt egy-két hét, és szólt a portásunk, hogy itt vannak az elvtársak az Országos Tervhivatalból, jöjjek le. Valóban ott ült két magas rangú tisztségviselő. Mi lesz, ha meglátják, hogy minden elkészült? Támadt egy mentőötletem: a Pallagi út másik oldalán a Kossuth Lajos Tudományegyetem kollégiuma volt, amely olyan szörnyű állapotnak örvendett, hogy a hallgatók az egyik hírhedt külföldi munkatábor nevén emlegették. Oda kalauzoltam őket. Menet közben, a folyosón összefutottunk az ottani igazgatóval, de nem álltam meg, tovább hessegettem a vendégeimet. Aztán a tervhivatal emberei találomra megtorpantak az egyik emeleti kollégiumi szoba ajtaja előtt, melynek ajtajára ki volt írva: XY 3. éves bölcsész hallgató. Szerencsére az ilyen nagy emberek nem olvasnak, hanem rögtön benyitottak a szobába, ahol éppen egy bölcsész fiú tanult. Miért kellett magának ezt a csúnya szakmát választania? szellemeskedett az egyik tervhivatali ember. Mármint, hogy miért lett orvostanhallgató. A diák erre nagy szemeket meresztett, de nem szólt semmit így aztán nem buktam le, megúsztam a tervhivatali látogatást. Végül csak megszereztem a pénzt, így megúsztam a fekete beruházás vádját. Mikor alapították az Egészségügyi Gazdasági Szemlét (EGSZ)? Jelenleg az 53. évfolyamánál tartunk, az EGSZ az Egészségügyi Minisztérium és az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezetének közgazdasági folyóiratának első lapszáma júliusában jelent meg. Mikortól foglalkozott vele? Az alapításától kezdve. Rövid ideig Horváth Dávid, egy minisztériumi főosztályvezető volt az EGSZ főszerkesztője, majd átvettem tőle, és egészen idáig magam töltöttem be ezt a pozíciót. E tisztségemben évtizedeken át voltam kórházügyi, egészséggazdaságtani témájú hazai és külföldi konferenciák előadója és résztvevője, és rengeteg szakcikket írtam. Tevékenységemnek köszönhetően az európai kórházigazgatók tiszteletbeli tagjává választottak. Több magyar kitüntetés után a szobámban tele volt velük egy polc megkaptam Bécs városának arany érdemjelét. Ma is tartom a kapcsolatot igaz már lazábban az osztrák és a német kórházigazgatókkal, akik azóta szintén nyugdíjba vonultak. Ám a belga igazgató még ma is aktív, jelenleg az Európai Kórházigazgatók Egyesületének főtitkára. Mivel foglalkozott még a lapszerkesztés mellett? Minden héten elolvastam a nemzetközi kórházirodalmat főleg a német nyelvterületről a német, az osztrák, a svájci és belga lapokat, és abból írásos összefoglalókat készítettem, amit minden érdeklődő kézhez kapott. Ezt a munkát Komáromi Béla barátom folytatja, de most már csak kéthetente és kizárólag elektronikus formában lesz elérhető. 2 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

5 Szolgáltatásfejlesztés a magyar orvosképzésben Kulcsszavak: egészségügyi ellátórendszer, hallgatói elégedettség, orvosképzés, rendszerszemlélet, szolgáltatásmarketing Keywords: healtcare system, student satisfaction, medical education, system approach, service marketing Sági Zoltán 1, Girasek Edmond 2, Molnár Regina 3 Az Európai Bizottság becslése szerint 2020-ra az Európai Unió országaiban 2 millió szakember fog hiányozni az egészségügyi ellátórendszerekből [1]. A magyar egészségügyi munkerőpiacot jellemző szakemberhiány csökkentése céljából az orvoskarok hallgatói létszámát már jónéhány évvel ezelőtt felduzzasztották. Ennek eredményeként a túljelentkezők száma csökkenést mutatott néhány évig [2], és így az orvoskarra nemcsak a középiskolák legjobbjai jutottak be ahogy korábban még jellemző volt, hanem a gyengébb képességűek is. Emellett a különböző gazdasági, társadalmi változások hatására a hallgatóság sok egyéb szempontból (pl. pályaválasztási motivációk, szakmai tervek) is heterogénné vált. A képzés rentábilitásának biztosítása, illetve a külföldről megjelenő képzés iránti igény kielégítése érdekében a külföldi hallgatók számát is jelentősen megemelték az utóbbi évtizedekben, amely növekedés várhatóan tovább fog folytatódni. Mindezen folyamatok jelentős kihívás elé állítják az orvoskarokat. A hazai orvosi és egyéb egészségtudományi képzés nagy múltra tekint vissza, és hagyományai méltán maradtak fenn napjainkig. Az orvosképzés jelentősen meghatározza az egészségügy minőségét és hatékonyságát, ezért a képzés 21. századi követelményekhez alakítása kiemelten fontos feladat. Ennek alapfeltétele a résztvevők rendszerszemlélete, mely 1. ábra: Az orvosképzés meghatározó folyamatai középiskola orvoskari vezetés és adminisztráció hallgató orvoskar oktatóés kutatószemélyzete munkaerőpiac belső és külső környezetet egyaránt figyelembe vesz, illetve amelyben a működési folyamatok jól megtervezettek, következetesen végrehajtottak és kielégítően ellenőrzöttek. Az alábbiakban elsősorban gondolatébresztő célzattal ezen rendszerszemlélet orvosképzésbe való adaptálásának lehetőségét kívánjuk bemutatni. Az orvosképzés szereplői A szolgáltatási modellben az oktatás tekinthető a szolgáltatásnak, a fogyasztók az állam és a diákok, a szolgáltató pedig az egyetem és annak alkalmazottai [3; 4; 5; 6; 7; 8]. A képzés rendszerszemléletű megközelítésében meglátásunk szerint egy külső és egy belső folyamat azonosítható (1. ábra). A külső folyamat inputja az érettségizett diák, outputja pedig a munkaerő-piacra lépő diplomás orvos. A belső folyamat két végpontja az orvoskar vezetése és adminisztrációja, illetve az intézmények oktató és kutató személyzete. A két folyamat metszetében a hallgató áll. A felsőoktatás szolgáltatásszemléletű megközelítését sokan vitatják, egyesek szerint az orvosképzésben nem is alkalmazható ez a modell. Ennek okai abban keresendőek, hogy két fontos alapelv nem érvényesül: a képzésért a hallgatók töredéke fizet csak, illetve az oktatás jelentős része nem alakulhat a hallgatók igényei szerint [9]. A teljes kép azonban ennél árnyaltabb, ugyanis a folyamatban egyszerre vannak jelen a rövid- és a hosszútávú fogyasztók. A hosszútávú fogyasztó (maga az állam) fizet e szolgáltatásért és meghatározza, mire van szüksége, mit kell termelni (pl. mennyi képzett orvosra van szükség). Az oktatásban azonban a rövidtávú fogyasztó, azaz a hallgató vesz részt. E modellben az oktatáshoz kapcsolódó tevékenységek (tananyag leadása, számonkérése) módját a rövidtávú fogyasztó (hallgatóság) igényei alapján kellene meghatározni, ez az elv azonban a magyar orvosképzésben csak nagyon kis mértékben valósul meg. Az oktatás egy speciális szolgáltatás Az oktatás egy olyan szolgáltatás, ahol a szolgáltató és a fogyasztó oktatási folyamatban töltött ideje nagyon magas. A egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 3

6 szolgáltatók teljesítménye és annak fogyasztói megítélése bizonytalan, és az emberi tényező következtében a minőség ingadozó. A felsőoktatási intézmények eredményességét több szempontból mérhetjük, ennek egyik fontos módja a hallgatói elégedettség monitorozása, mely a beiskolázási tevékenységtől a munkaerőpiaci megjelenésig nagyon széles skálán elemezhető [10; 11; 12; 13]. A felsőoktatási intézmény egy tudásszolgáltató vállalat, de a tudásszolgáltatás többféleképpen is értelmezhető [14]: képzési programok kínálata, képzett szakemberek kibocsátása, kutatás-fejlesztési eredmények, innovációs szolgáltatások, egyéb szolgáltatások (könyvkiadás, tanácsadás stb.). Az oktatási szolgáltatásokat nyújtó intézmények hierarchikus felépítésűek, szervezeti kultúrájuk pedig hagyományokon nyugszik. A felsőoktatási intézmények mélyen gyökerező tradíciókkal rendelkeznek, ennek következtében viszonylag lassan reagálnak a változásokra [15]. Az állami támogatás csökkenésével egyre inkább szükséges a szolgáltatói szemlélet elterjesztése az egyetemeken. Ezen folyamatok a képzés hatékonyságának emelését kívánják meg, és növelni fogják az intézmények felelősségét az értéknyújtásban [8]. A hallgatói lét a szakmai ismeretek elsajátítása mellett az értelmiségivé válás folyamata is, ahol az intézmény saját szervezeti kultúrájával olyan értékrendet közvetít a munkaerőpiacra kilépő hallgatóknak, amely meghatározó lesz életük alakulásában. Kétségtelen, hogy a hallgató jóérzete a felsőoktatási intézmény érdeke, és nem a későbbi munkáltatóké [8]. A jelenlegi hallgatók az oktatási folyamatot érzékelik, a végzősök az eredményt. Az aktív hallgatók elégedettsége a mindenkori állapotot tükrözi. A jelenlegi hallgatóknál az elégedettség elsősorban a megtartást erősíti, a végzősöknél pedig a lojalitást, a másoknak való ajánlást [16]. A szolgáltatók teljesítményének mérésére, illetve a nyújtott szolgáltatás színvonalának kifejezésére többféle módszert is kifejlesztettek. Egyik legelterjedtebb a rés-modell, amely a szolgáltató által elképzelt és a fogyasztó által észlelt teljesítmények közötti különbségek forrását tárja fel, így a szolgáltatást igénybe vevők elégedettségét az általuk elvárt és észlelt teljesítmény különbségével jellemzi. Ennek mérésére fejlesztették ki a SERVQUAL-módszert [17], amelynek módosított formáját Ghobadian és munkatársai (1994) írták le [18]. Következtetések A hosszútávú érdekek meghatározása az oktatáspolitika feladatkörébe tartozik, viszont a rövidtávú fogyasztók (hallgatók) igényeinek és motivációinak ismerete, illetve figyelembevétele kari szinten oldható meg. A szolgáltatásmarketing eszköztárának alkalmazásával az orvoskar jelentősen megkönnyíthetné a saját helyzetét, nem is beszélve a képzésben részt vevő hallgatókról és oktatókról. A világ számos részén végzett egészségügyi képzéssel kapcsolatos kutatások [19; 20; 21; 22; 23; 24; 25] rávilágítanak arra, hogy szemléletváltásra van szükség. Az orvosokkal és az orvostanhallgatókkal kapcsolatos szociológiai vizsgálatok céljainak újratervezése már hazánkban is megfogalmazódott [26]. Ez a váltás, változás nem mehet végbe rövid idő alatt. Szerteágazó, nagyon körültekintő vizsgálatsorozatra van szükség, amely egyéni és környezeti tényezőket fizikai, mentális és erkölcsi aspektusból egyaránt figyelembe vesz. A szakma presztizsét a hallgatók szemszögéből is elemezni kellene. Az orvostanhallgatói motiváció hátterének rendszeres vizsgálatával tisztább képet kaphatnánk a hallgatók igényeiről. Az oktatással való elégedettség és a szakmai tervek összevetésével számos értékes következtetést vonhatnánk le. Empirikus kutatások során a lelki egészség és a hallgatói életmód elemzésével lenne eszközünk arra, hogy az orvosképzést érő számtalan kihívásra megfelelő válaszokat adhassunk. A fentiek ismeretével képesek lennénk a mai kor orvosképzésének betegségeit nemcsak kezelni, de megelőzni is. Ezek akkor lennének a leghatásosabbak, ha velük mind a külső, mind a belső folyamatok kezdetére hatnánk, mintegy oki terápiát kifejtve. E szemlélet orvosképzésben való megjelenése jelentősen növelhetné a képzés színvonalát és eredményességét, valamint hozzájárulna az orvosképzést érő kihívások kezeléséhez. Irodalom 1. EU level collaboration on forecasting health workforce needs, workforce planing and health. Eorkfore trends a feasibility study. Revised final Report. Matrix Insight, Brussels, ( docs/health_workforce_study_2012_report_en.pdf) 2. FELVI Elmúlt évek felsôoktatási jelentkezési és felvételi adatai. ( ponthatarok_rangsorok/elmult_evek/!elmultevek/ elmult_evek.php?stat=25 online megtekintés: február 18.) 3. Brocato R, Potocki K. We care about one student at a time. The Journal for Quality & Participation 1996; 19(1): Dirks AL. Higher Education in Marketing Theory ( mktheor.htm) 5. Westerheijden DF. Ex oriente lux? National and multiple accreditation in Europe after the fall of the Wall and after Bologna. Quality in Higher Education 2001; Bristow DN, Schneider KC. The Collegiate Student Orientation Scale (CSOS): Application of the Marketig Concept to Higher Education. Journal of Marketing for Higher Education 2002; 2: Abdullah F. Measuring service quality in higher education: HEdPERF versus SERVPERF. Marketing Intelligence & Planning 2006; 24(1): Hetesi E, Ku rtösi Zs. A felsôoktatás képzési teljesítményének mérési problémái. A szolgáltatások világa. Szeged, JATE Press, 2009; Bay D, Daniel H. The student is not the customer An alternative perspective. Journal of Marketing for Higher Education 2001;11(1): Aldridge S, Rowley J. Measuring customer satisfaction in higher education. Quality Assurance in Education 1998; 4: Oldfield BM, Baron S. Student perceptions of service quality in a UK university business and management faculty. Quality Assurance in Education 2000; 2: egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

7 12. Kelsey KD, Bond JA. A model for measuring customer satisfaction within an academic center of excellence. Managing Service Quality 2001; 5: Arambewela R, Hall J, Zuhair S. Postgraduate International Students from Asia: Factors Influencing Satisfaction. Journal of Marketing for Higher Education 2005; 2: Dinya L. A versenyhelyzet alakulása a felsôoktatásban a Bologna-folyamat nyomán. Informatika a felsôktatásban konferencia kiadványa, Debreceni Egyetem, aug , Sirvanci MB. Critical issues for TQM implementation is higher education. The TQM Magazine 2004; 6: Meszlényi R, Domboróczky Z. A hazai felsôoktatás jövôképe: marketing oktatás helyett oktatásmarketing. MMSZ Magyar Oktatók Klubja Konferencia CD, Sopron. 2004; Zeithaml VA, Parasuraman A, Berry LL. Problems and strategies in services marketing. Journal of Marketing 1985; 49: Ghobadian A, Speller S, Jores M. Serice quality: concepts and models. International Journal of Quality an Reliability Management 1994;11(9): Reibord SP. Psychological perspectives on iatrogenic physician impairment. Pharos 1983; Summer: Firth J. Levels and sources of stress in medical student. British Medical Journal 1986; 292: Stern M, Norman S, Komm C. Medical students differential use of coping strategies as a function of stressor type, year of training and gender. Behavioural Medicine (4): Hays LR, Cheever TC, Patel P Medical student suicide Journal of Psychiatry 1994; 153: Chew-Graham CA, Rogers A, Yassin N. I wouldn t want it on my CV on their records : medical students experiences of help-seeking for mental health problems.; Medical Education 37(10): Yiu V. Supporting the well-being of medical students. Canadian Medical Association Journal ;172(7): Kjeldstadli K, Tyssen R, Finset A, Hem E, Gude T, Gronvold NT, et al. Life satisfaction and resilience in medical school a six-year longitudinal, nationwide and comparative study. BMC Medical Education 2006; 6: Molnár R, Gyôrffy Zs. Az orvosokkal, orvostanhallgatókkal kapcsolatos vizsgálatok távlatai. Orvosi Hetilap 2012; 153(44): Innogrant Consulting, Szeged 2. Semmelweis Egyetem, Egészségügyi menedzserképző Központ, Budapest 3. (levelező szerző) Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Népegészségtani Intézet, Szeged 6720 Szeged, Dóm tér 10., molnar.regina@med.u-szeged.hu egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 5

8 Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban Az uniós egészségpolitika hatáskörét az Európai Unió Működéséről szóló Szerződés 168. cikke fekteti le, az abban szereplő, a szubszidiaritás elve által megszabott korlátokkal, amelyek közül a legfontosabb az egészségügyi rendszer szervezésére és működtetésére vonatkozó tagállami hatáskör. Dolgozatom első felében azt kívánom bemutatni, hogy e korlát ellenére miként próbál az EU koherens egészségpolitikát létrehozni és működtetni. Ennek érdekében az EU egészségügyi cselekvési programjait kívánom elemezni. A dolgozat második részében az egészségügyre szánt források struktúrájának bemutatására kerül sor. Az egészségpolitika finanszírozása és az egészségügy finanszírozása az EU-ban azonban nem teljesen azonos egymással, így az egészségpolitika finanszírozását biztosító uniós egészségügyi cselekvési programokon túl a Strukturális Alapok nyújtotta forrásokról, és az uniós kutatási keretprogramok egészségügyi vonatozásairól is lesz szó. Célom az is, hogy a Strukturális Alap forrásaiból Magyarországon megvalósult egészségügyi fejlesztéseket egy tágabb uniós kontextusba helyezzem. Dr. Gervai Nóra A. Az egészségügy helyzete az Európai Unió politikái között Az egészségügy a Maastrichti Szerződésben jelent meg először az elsődleges jog szintjén az Európai Unióban, népegészségügy címszó alatt. Ezt megelőzően, az Európai Gazdasági Közösség megalakulásakor és az azt követő évtizedekben az alapvető cél a gazdasági integráció volt: a szabad kereskedelem feltételeinek megteremtése, az egységes belső piac működéséhez szükséges négy alapszabadság megvalósulását elősegítő szabályozás elfogadása. Az integrációs folyamat előrehaladásával, elmélyülésével elsősorban a foglalkoztatás okán fokozatosan előtérbe kerülnek a foglalkoztatás- és szociálpolitikával, az egészségvédelemmel, egészségmegőrzéssel kapcsolatos kérdések. Valódi népegészségügyi hatáskörről azonban csak az Amszterdami Szerződéstől beszélhetünk. Az EU (nép)egészségügyi hatásköre fokozatosan bővült és alakult. A jelenleg hatályos, az Európai Unió működéséről szóló Szerződés (EUMSz) 168. cikkében meghatározott hatásköröket az 1. táblázat tartalmazza. Az EU hatásköreinek meghatározásakor alapvető a szubszidiaritás elvének, vagyis annak az elvnek figyelembe vétele, hogy az alapszerződésekben kifejezett célok eléréséhez szükséges döntések meghozatalára a megfelelő európai, nemzeti vagy regionális, de lehetőleg az állampolgárokhoz legközelebbi szinten kerüljön sor. A következő hatáskör típusokat ismerjük: Kizárólagos hatáskör kizárólag a közösség járhat el, és nem kell bizonyítani a cselekvés szükségességét Megosztott hatáskör a tagállam is hozhat szabályt, de az nem lehet ellentétes az uniós szabállyal. Az Unió csak akkor léphet fel adott szakpolitikai területen, ha: ez a fellépés a Szerződések által az Európai Unióra ruházott hatáskörök közé tartozik (hatáskör-átruházás elve); a tagállamokkal megosztott hatáskörök keretében az európai szint a legmegfelelőbb a Szerződések célkitűzéseinek eléréséhez (szubszidiaritás elve); 1. táblázat: Az EU hatáskörei az egészségügy terén (az EUMSz 168. cikke alapján) Megosztott hatáskör a közegészségügy terén jelentkező közös biztonsági kockázatoknak az EUMSz-ben meghatározott vonatkozásai tekintetében az EU rendes jogalkotás keretében jár el az alábbi területeken: az emberi eredetű szervek és szövetek, a vér és vérkészítmények magas szintű minőségi és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedések; intézkedések az állat- és növényegészségügy terén, amelyek közvetlen célja közegészség védelme; a gyógyszerek és a gyógyászati célú eszközök magas szintű minőségi és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedések. Támogató hatáskör az emberi egészség védelme és javítása terén ez jelenti: népegészségügyi helyzet javítása, az emberi megbetegedések és betegségek megelőzése, valamint az emberek testi és szellemi egészségét fenyegető veszélyek okainak megelőzése terén a széles körben terjedő súlyos betegségek elleni küzdelmet az azok okaira, terjedésére és megelőzésére vonatkozó kutatások, valamint az egészségügyi tájékoztatás és oktatás által, továbbá a határokon át terjedő súlyos egészségügyi veszélyek figyelemmel kísérését, az ilyen veszélyek korai előrejelzését és az ezek elleni küzdelmet, kábítószer-fogyasztással kapcsolatos egészségkárosodás csökkentése terén, beleértve a felvilágosítást és a megelőzést is. 6 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

9 1. ábra: Az egészségügy jelentősége az EU-ban (forrás: health/strategy/docs/investing_in_health_infograph_en.pdf) Az egészségügyi kiadások az EU-ban körülbelül a GDP 10%-t, illetve a közkiadások 15%-átt teszik ki. Az egészségügyi és szociális szektor az összes munkalehetőség kb. 10%-át teszi ki az EU-ban, 2020-ra további 8 millió munkahely teremtése várható ebben a szektorban. Az egészségügyi kiadások növekedés a GDP-hez képest, a fellépés sem tartalmilag, sem formailag nem terjedhet túl a Szerződések célkitűzéseinek eléréséhez szükséges szinten (arányosság elve). Támogató hatáskör az Unió hatáskörrel rendelkezik a tagállamok intézkedéseit támogató, összehangoló vagy kiegészítő intézkedések végrehajtására, ez azonban nem járhat a tagállami jogszabályok harmonizációjával. Ezen túl: koordináció tagállami politikák összehangolása, tanácsi iránymutatások Az egészségügy terén a megosztott és a támogató hatáskör van jelen, ezek tartalmát az 1. ábra mutatja be. Leglényegesebb kitétele az EUMSz 168. cikknek azonban az, hogy az Unió tevékenységének tiszteletben kell tartania a tagállamoknak az egészségügyi politikájuk meghatározására, valamint az egészségügyi szolgáltatások és az orvosi ellátás megszervezésére és biztosítására vonatkozó hatáskörét. Az 1. táblázatban felsoroltakon túl az Európai Parlament és a Tanács rendes jogalkotási eljárás keretében ösztönző intézkedéseket állapíthat meg az emberi egészség védelmére és javítására továbbá olyan intézkedéseket állapíthat meg, amelyeknek közvetlen célja a dohányra és a túlzott alkoholfogyasztásra vonatkozóan a közegészség védelme, kizárva azonban a tagállamok törvényi, rendeleti és közigazgatási rendelkezéseinek bármilyen harmonizációját. Mindezek mellett horizontális követelmény az emberi egészségvédelem magas szintjének biztosítása, tehát ezt minden uniós politika és tevékenység során figyelembe kell venni. A másodlagos jog rendeletek, irányelvek, határozatok, ajánlások, vélemények szintjén hatalmas és szerteágazó egészségügyi joganyagról beszélünk, amely kiterjed az egészségbiztonság előmozdítására, határokon átnyúló betegmobilitásra, az egészségügyi dolgozókkal kapcsolatos kérdésekre, egészségügyi technológia-értékelésre, egészséges életmód népszerűsítésére, ezen belül a dohányzással, alkohol-fogyasztással, tiltott kábítószerekkel kapcsolatos egyes kérdésekre, fertőző betegségekkel, ritka betegségekkel, gyógyszerekkel kapcsolatos problémákra. A felsorolás nem teljes, csupán példálózó jellegű, csupán érzékeltetni kívántam vele a témák széles spektrumát. Fontos továbbá leszögezni, hogy az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos másodlagos jogalkotás egy része nem az EUMSz 168. cikkében foglalt hatáskörök alapján jött létre, hanem pl. a belső piac működésének előmozdítása érdekében. Az elsődleges és másodlagos jogon túlmenően az egészségügyi jelen van az EU programdokumentumaiban is, amelyek iránymutatásnak is tekinthetők a jövő jogalkotása 2. ábra: Az egészségügyre szánt források struktúrája (forrás: EU-wide programmes For example: Framework Programme for Lifelong Learning (LLL) 7 Research Framework Programme Europe for Citizen HEALTH Programme DAPHNE III Grans for Agriculture and Rural Development For example: European Agricultural Fund for Rural Development (EAFRD) The Structural Funds (regional AID) For example: European Social Fund (ESF) European regional Development Fund (ERDF) EU as a Global Player For example: ENPI EIDHR IPA egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 7

10 2. táblázat: Az EU népegészségügyi stratégiájának célkitűzései és a hozzájuk kapcsolódó egyes intézkedések (Forrás: COM(2007) 630 végleges) 1. Egészség védelme az öregedő Európában Az idősek és a dolgozók egészségét javító intézkedések illetve a gyermekek és fiatalok egészségét javító fellépések A dohánytermékekkel, táplálkozással, alkohollal, mentális egészséggel és az egészséget érintő tágabban értelmezett környezeti és társadalmi-gazdasági tényezőkkel foglalkozó intézkedések kidolgozása és megvalósítása A rákszűréssel kapcsolatos új iránymutatások és a ritka betegségekre vonatkozó európai cselekvési tervről szóló közlemény A szervadományozásról és szervátültetésről szóló közlemény intézkedéseinek nyomon követése (Bizottság) 2. Polgárok védelme az egészséget fenyegető veszélyektől az emberi egészség védelme és javítása terén ez jelenti: ECDC tevékenységének felülvizsgálata 3. Dinamikus egészségügyi rendszerek és az új technológiák támogatása E-egészségügyi megoldások bevezetésének és működtetésének támogatása az egészségügyi rendszerekben számára. Az EU 2020 Stratégia, a Beruházás az egészségügybe c. bizottsági munkadokumentum, az EU Népegészségügyi Stratégiája és cselekvési programjai az egészségügy terén stb. részletesen taglalják az egészségügy szerepét az Európai Unióban. Ezekben a dokumentumokban az egészségügy versenyképességet növelő, gazdasági növekedést elősegítő területként jelenik meg, kezdve a modern egészségügyi technológiák és a kutatás-fejlesztés összefüggéseitől a munkaerőpiaci kérdésekig. Az egészség már önmagában is érték, emellett pedig a gazdasági jólét előfeltétele is. Az egészségre eredményesen fordított kiadások előmozdíthatják a növekedést 1 (2. ábra). Az egészségügy terén az egyik legjelentősebb programdokumentum az EU Népegészségügyi Stratégiája (COM(2007) 630, továbbiakban: Stratégia), amely eredetileg a as időszakra készült, azonban hatályát a as periódusra is fenntartották. A Stratégia 2011-es közbenső értékelése szerint koherens és teljes körű megfogalmazását adja a legfőbb egészséggel kapcsolatos problémáknak, és lehetővé teszi a tagállamok számára, hogy az EU-szinten koordinált munkában való részvétel során eredményesebbek legyenek 2. A Stratégia olyan közös egészségügyi értékeken alapszik, mint egyetemesség, jó minőségű ellátáshoz való hozzáférés, az azonos bánásmód és a szolidaritás polgárok felelősségvállalásának ösztönzése és az egészség területén fennálló egyenlőtlenségek csökkentése. Célja az egészség minden politikában alapelv kiteljesítése és az EU globális egészségügyi szerepének növelése (2. táblázat). A fentiek ismeretében fontos kérdés, hogy az uniós egészségpolitika jelenleg mennyiben fedi le a hagyományos nemzeti egészségpolitika fogalmát, egyáltalán beszélhetünk-e uniós egészségpolitikáról. Kiindulópontként az egykori ESKI által meghatározott egészségpolitika-fogalom és a Lisszaboni Szerződés 168. cikkében meghatározott uniós egészségügyi hatáskörök szolgálnak a kérdés megválaszolásához. Az ESKI fogalomtára értelmében az egészségpolitika azon szabályok és szervezett cselekedetek összessége, amelyek a) az egészség (gyógyításon kívüli) feltételeinek biztosítására, b) a lakosok és a közösségek egészség-magatartásának befolyásolására, c) az egészségügyi rendszer működtetésére és szabályozására (gyógyító ellátórendszer és finanszírozási rendszer) hatnak 3. Az egészségügyi hatáskör a szubszidiaritás elvének figyelembe vételével, illetve az EUMSz 168. cikke szerint az ESKIfogalom c) pontjában megjelölt területre egyáltalán nem is terjedhet ki. Létezhet-e létezik-e e komponens nélkül is koherens uniós egészségpolitika? Az EUMSZ 168. cikke alapján ugyanis tevékenységet fejthet ki az ESKI-fogalom szerinti másik két területen, a megelőzés, ide értve az egészségfejlesztés, illetve az egészség egészségügyön túli befolyásolása terén. A fentiek alapján véleményem szerint az állapítható meg, hogy a hagyományos, nemzeti szintű egészségpolitika fogalmából kiindulva az uniós egészségpolitika valóban szűkebb területen és szűkebb jogosítványokkal van felruházva, azonban ez nem jelenti azt, hogy nem létezhet. A továbbiakban annak elemzése következik, hogy az uniós egészségpolitika alapdokumentumának szánt Stratégia megvalósításának fő eszköze(i), az uniós egészségügyi cselekvési program(ok) mennyiben tekinthető(k) valós egészségpolitikai dokumentum(ok)nak, illetve megvalósításuk során az EU valóban kifejt-e egészségpolitikai hatást. Ez a témakör már részben átvezet az EU egészségügyre szánt forrásainak bemutatásához. B. Uniós cselekvési programok az egészségügy területén és ezek jelentősége az uniós egészségpolitika szempontjából Dolgozatom e fejezetében arra keresem a választ, hogy az uniós egészségügyi programok (továbbiakban Health Programme HP) 4 valóban kirajzolnak-e egy koherens uniós egészségpolitikát, és csak a következő fejezetben lesz szó az egészségügyi programok forrásairól és azok felhasználásáról. Az uniós egészségpolitika megfogalmazásának és megvalósításának legfőbb eszközei az uniós egészségügyi programok, amelyek a pénzügyi ciklusokhoz a hétéves pénzügyi keretekhez igazítva kerülnek elfogadásra. A jelenlegi HP tehát a as időszakra vonatkozik. A HP másodlagos jogforrásként jelenleg rendeletként, az első két program esetében határozatként jelenik meg, és többéves tervezés jellemzi. A hétéves pénzügyi cikluson belül éves munkatervek szerint meghatározott témákban kerül sor a támogatások odaítélésére. A program végrehajtásáért a Fogyasztó-, Egészség- és Élelmiszerügyi Végrehajtó Ügynökség (Consumers, Health and Food Executive Agency CHAFEA) felelős. A CHAFEA-t 2005-ben hozták létre, ő felügyeli az élelmiszerbiztonsági és fogyasztóvédelmi programok végrehajtását is, mintegy 50 munkatárssal, és 7.2 millió eurós éves büdzsével. A CHAFEA honlapján ( található adatbázisban megtalálhatóak az EU Egészségügyi Programjaiból finanszírozott tevékenységek. Fontos kiemelni, hogy a Strukturális Alapokból támogatott tevékenységekkel szemben itt alapvető az európai dimenzió; olyan tevékenységek támogatásáról van szó, amelyek határon átnyúló jelleggel bírnak. ba. Az EU Egészségügyi Programjainak evolúciója A harmadik Egészségügyi Program 449 millió eurós költségvetéssel rendelkezik, ez az jelenti, hogy éves szinten az EU a költségvetésének kb. 0,000058%-át fordítja egészségügyre 5. 8 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

11 Ez a keret nagyon szűkösnek tűnik, különösen akkor, ha az EU-tagállamok költségvetéséből az egészségügyre fordított összeg átlagos mértékét vesszük figyelembe és bizonyos szakértők szerint az is marad. Az EU egészségpolitikája soha nem fog számottevően bővebb összeggel gazdálkodni, és tevékenysége emiatt is csak kiegészítő intézkedésekre fog csak korlátozódni. 6 Az uniós egészségpolitika értékelésénél nem hagyható figyelmen kívül a büdzsé fent jelzett mértéke, azonban a sötét jövőkép megrajzolása előtt véleményem szerint nem szabad megfeledkezni arról, hogy az Európai Unió elsősorban gazdasági célok elérése érdekében jött létre, és olyan szakterületeket, mint az egészségügy, sokáig csak marginálisan, a gazdasági célok elérése érdekében kezelt. Fontos látnunk, hogy az egészségügy 20 éve jelent önálló politikaként az EU-ban, amely 2003-tól rendelkezik egészségügyi programmal. Az első HP büdzséjéhez képest a jelenlegi program 43%-kal nagyobb keretből gazdálkodik. Ami az EU Egészségügyi Programjainak szakpolitikai szempontból történő értékelését illeti, véleményem szerint határozott fejlődés tapasztalható a programok célkitűzéseinek meghatározásában és azok végrehajtásában is, minden az éves munkatervek kidolgozásában, mint a támogatások odaítélésében. Az első HP három célkitűzést tartalmazott: az egészségügyi tájékoztatás, az egészséget veszélyeztető tényezőkre történő gyors reagálás, illetve az egészséget meghatározó tényezők kezelése révén az egészségügyi helyzet javítása. A második HP fő célja a szolidaritás és a prosperitás növeléséhez való hozzájárulás az egészség fejlesztése és védelme és a közegészségügy fejlesztése révén. A konkrét célkitűzések részben megegyeztek az első HP célkitűzéseivel polgárok egészségügyi biztonságának javítása, egészségfejlesztés az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése révén, egészséggel kapcsolatos tudás gyűjtése és terjesztése (3. táblázat). A célkitűzéseket cselekvések és támogató intézkedések konkretizálták. A hagyományos egészségpolitikai célkitűzések mint pl. hatékonyság növelése, minőség növelése, emberi méltóság védelme, finanszírozhatóság stb. 7 közül mindkét HP megemlíti a polgárok egészségi állapotának javítását a második HP pedig a célrendszerébe beemeli szolidaritást, és az egyenlőtlenségek csökkentését is. A hagyományos célkitűzés jelenléte a programban emeli annak szakpolitikai jelentőségét, de nem helyettesíti a valódi szakpolitikai jelleget. Ha célkitűzéseket vizsgáljuk, meg kell állapítanunk, hogy az első két program nem értékelhető koherens szakpolitikai programként, a célok sokkal inkább az EUMSz 168. cikke szerinti uniós hatáskörökből való szemezgetésnek tűnnek. Az első program megvalósításának értékelése költségvetésének és célrendszerének összevetése kapcsán az Európai Számvevőszék 2009-ben közzétett jelentésében megjegyezte: a közegészségügyi program keretében rendkívül tág és nagyra törő célokat fogalmaztak meg, amelyek éles ellentétben álltak a program rendelkezésére bocsátott eszközök korlátozottságával 8. Az Európai Számvevőszék javasolta a célok és eszközök közötti egyensúly megteremtését, a célok, éves munkatervek konkretizálását, az európai egészségügy lehetséges területeinek és hatókörének vizsgálatát és újragondolását. Éles kritikával élt az első HP hasznosságát illetően. Ez a kritika meghatározó a programok jövőbeni kidolgozottságát illetően. 3. táblázat: Korábbi uniós népegészségügyi programok (forrás: 1350/2007/EK HATÁROZAT és 1786/2002/EK HATÁROZAT) 1. Közösségi Népegészségügyi Program ( ) Fő területei: információ-ármalás, adatgyűjtés, e-egészségügy elősegítése az egészséget fenyegető tényezőkre történő gyors, összehangolt reagálás (fertőző betegségek, bioterrorizmus) elősegítése az egészséget meghatározó tényezők 312 millió büdzsé 2 Közösségi Népegészségügyi Program ( ) Célja: meghatározott fellépésekkel járuljon hozzá az uniós polgárok egészségvédelméhez, uniós szinten kiegészítse és támogassa a tagállamok szakpolitikai tevékenységét. Fő területei: a polgárok egészségügyi biztonságának javítása (madárinfluenza, influenza pandémia, váratlan veszélyhelyzetek kezelése) egészségfejlesztés a prosperitás és a szolidaritás jegyében (egészséges időskor, magas színvonalú ellátás biztosítása, egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése, határon átnyúló kérdések integrálása) egészséggel kapcsolatos tudás gyűjtése és terjesztése 321 millió büdzsé Ezen javaslatok és kritikák hatására a harmadik HP jóval átgondoltabb célrendszerrel és végrehajtási struktúrával bír, és emellett sokkal inkább az egészségügyi rendszerekre koncentrál 9. Már a második HP időközi értékelése is a számvevőszéki javaslatok figyelembe vételét tükrözi, és tartalmilag is nagyon mélyrehatóan elemzi a második HP-t. Az időközi jelentés mélyinterjúk, kérdőívek, szakértői interjúk, adatbázis-elemzés, dokumentum-elemzés módszerével relevancia, hatékonyság, alkalmasság, koherencia, és hasznosság szempontjából vizsgálja a második HP-t és megállapítja az átfogó célok első HP-hez képest koherensebb voltát, ugyanakkor az éves munkatervek esetében nagyobb stratégiai átgondoltságot tartaná fontosnak. A jelentés vizsgálja mind a támogatásra kiválasztott projektek célkitűzésekkel való összhangját, mind a kiválasztás folyamatát, és az egyes finanszírozási mechanizmusok sikerességét is. Az Európai Bizottság alapvetően sikeresnek ítéli meg a programot, kimondja, hogy a as periódusban a program sikeres volt az információ-terjesztés, a tagállamok együttműködésének elősegítése, és az összehasonlítható adatok előállítása terén; ugyanakkor hiányosságot és kihívást lát azonban az eredmények terjesztése terén 10. A jelentés leginkább lényeges megállapításának annak leszögezését tartom, hogy az uniós egészségügyi programok bár kiegészítő jelleggel bírnak a tagállami programok mellett, ugyanakkor egyfajta egészségpolitikai tematizálást valósítanak meg 11 nemzeti és európai szinten egyaránt, projektszinten pedig olyan tevékenységeket támogatnak, amelyek nem jöttek volna létre az egészségügyi programok nélkül. Feltételezhető, hogy a HP alapján támogatott projektek eredményeit felhasználták hasonló nemzeti vagy európai szintű tevékenységek kidolgozásához 12. EU Health Programme: working together to improve public health in Europe c. bizottsági kiadvány ilyen projekteket mutat be 13, a lefedett témák pedig igen széles spektrumon mozognak. Így például Szlovénia a Rákellenes küzdelem c. projekt programját vette át nemzeti politikája alapjául, Nagy-Britannia drogprevenciós programra vonatkozó európai standardok kidolgozásáról szóló projekt ered- egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 9

12 4. táblázat: A harmadik HP célkitűzései a 282/2014/EU Rendelet alapján Az egészségfejlesztés, a betegségmegelőzés, valamint az egészséges életmódnak kedvező környezet előmozdítása a különösen az életmódtól függő főbb kockázati tényezők kezelése révén költséghatékony egészségfejlesztő és betegségmegelőző intézkedések tudományos eredményeken alapuló és helyes gyakorlatainak a felismerése, terjesztése és alkalmazásának elősegítése, hangsúlyt fektetve az uniós hozzáadott értékre Az uniós polgároknak a határokon átterjedő súlyos egészségügyi veszélyekkel szembeni védelme koherens megközelítések meghatározása és kidolgozása, valamint alkalmazásuk előmozdítása az egészségügyi veszélyhelyzetekre való jobb felkészültség és a reagálás jobb koordinációja érdekében 3. A közegészségügyi kapacitásépítés támogatása és az innovatív, hatékony és fenntartható egészségügyi rendszerek létrejöttéhez való hozzájárulás uniós szintű eszközök és mechanizmusok meghatározása és kidolgozása az emberi és pénzügyi erőforráshiányok kezelése, valamint az innovációk önkéntes alkalmazásának elősegítése céljából a közegészségügyi beavatkozási és megelőzési stratégiák keretében. 4. Az uniós polgárok jobb és biztonságosabb egészségügyi ellátása a konkrét betegségekre vonatkozó orvosi szakértelem és információk hozzáférhetőségének növelése a nemzeti határokon túl, a kutatási eredmények felhasználásának könnyebbé tétele, valamint a az egészségügyi ellátás minőségének és a betegbiztonságnak a javítását célzó eszközök kidolgozása egyebek mellett az egészségügyi ismeretek növelését célzó intézkedésekkel ményeit használta fel nemzeti politikájában, Spanyolország az EUnetTHA eredményeit dolgozta fel saját rendszerének kialakításakor, Magyarország a gyermekkori elhízás ellenes politikáját pedig egy osztrák projekt eredményeire alapozta. Az európai egészségpolitika létezéséről szóló diskurzus szempontjából ez a két kijelentés bír legnagyobb erővel, különösen annak fényében, hogy a harmadik HP az egészségügyi rendszerekre összpontosít. Itt érdemes a dolgozat elején az EU egészségüggyel kapcsolatos hatásköreivel kapcsolatban elmondottakra visszatérni: az egészségügyi rendszer szervezésére és működtetésére vonatkozó hatáskör a tagállamok kizárólagos hatásköre. bb) A harmadik uniós egészségügyi program Az új program arra fókuszál, hogy az egészségügy hogyan járulhat hozzá a növekedéshez, illetve az EU2020 stratégia célkitűzéseihez így az innovációhoz, foglalkoztatás bővítéséhez, fenntarthatósághoz. Szintén fő kérdés, hogy hol lehet európai hozzáadott értéket teremteni az egészségügy terén. A jelen egészségügyi problémáit 23 kulcsprioritásban határozza meg. A célkitűzések elérését indikátorokkal monitorozzák, és rendszeresen jelentések készülnek a megvalósulás állapotáról. Hangsúlyt fektettek az információk megosztására. A HP végrehajtása során kevesebb projekt és akció kerül támogatásra, de mindez fókuszáltabban történik. Az éves munkaterveket összeállításánál figyelemmel lesznek az európai hozzáadott érték elvére, illetve arra, hogy a tematikus prioritásokat megfelelően és arányosan fedjék le, törekedni fognak a földrajzi kiegyenlítettségre, illetve a jogszabályok átültetésének elősegítésére 14. A pályázatok leadása elektronikusan történik. Prevenciós és krónikus megbetegedésekkel kapcsolatos projektek, a HTA, és az e-egészségügy támogatásával a HP segíteni kívánja a tagállamokat az egészségügyi rendszereik megreformálásában 15. Emellett kiemelkedő szerep jut majd az EU-s joganyag átültetése támogatásának (4. táblázat). Európai hozzáadott érték A harmadik HP végrehajtása során az európai hozzáadott érték (european added value) megléte az, ami a támogatások odaítélésekor egy-egy projektnél különösen hangsúlyosan vizsgálandó a program különböző szakaszaiban. Az Európai Unió működéséről szóló szerződés 168. cikke alapján a tagállamok hatáskörébe tartozik az egészségügyi szakpolitikák meghatározása, az európai hozzáadott értékkel kapcsolatos elképzelés kidolgozására azzal a céllal került sor, hogy értékeljék a szubszidiaritást az Unió kizárólagos hatáskörén kívül eső területeken, és előnyben részesítsék az uniós szintű fellépést. 16 Európai hozzáadott érték a következő módokon teremthető: Az uniós jogszabályok megfelelő végrehajtásának biztosítása. Méretgazdaságosság a pénzeszközök hatékonyabb felhasználása és a polgároknak nyújtott jobb szolgáltatások céljával. A bevált gyakorlatok előmozdítása valamennyi részt vevő tagállamban az élenjáró bevált gyakorlatok uniós polgárok számára jelentett előnyeinek kiaknázása érdekében. A döntéshozatal teljesítményértékelése útján az eredmények felhasználása iránti határozott elkötelezettség biztosítása a bizonyítékokon alapuló döntéshozatal elősegítésének céljával. A határokon átnyúló fenyegetésekre helyezett hangsúly a kockázatok csökkentése és következményeik enyhítése érdekében. A személyek szabad mozgása a minőségi közegészségügyi szolgáltatások valamennyi tagállamban való biztosításának céljával. 17 Hálózatépítés az eredmények valamennyi tagállamban, köztük a részt nem vevő államokban való terjesztésének fontos eszközeként. A pályázatokban szereplő tevékenységeknek tehát valamely fenti érték megvalósítását szem előtt kell tartaniuk a támogatás elnyerése érdekében. Összefoglalásképpen kiemelném, hogy az EU egészségügyi programjai szakpolitikai szempontból határozott evolúción mentek keresztül. Megfogadva az első egészségügyi program kapcsán tett számvevőszéki javaslatokat, a harmadik uniós cselekvési programnak véleményem szerint, legalábbis programszinten sikerült szakpolitikává összeállnia, tekintettel a célokra és azok koherenciájára. Emellett a valós, jelen idejű problémák kezelésének az igénye fontossá teszi a megvalósulásban való részvételt az összes tagállam számára. Az európai hozzáadott érték fogalmának megerősítésével az EU rátalált arra a résre, ami számára nyitott az egészségügyi rendszerek alakítására az EUMSz 168. cikke alapján. A célok jól fókuszálsága pedig lehetővé teszi azt, hogy a viszonylagosan kis büdzsé mellett a program valóban szakpolitikaként működjön. 10 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

13 3. ábra: A három legfontosabb egészségügy-finanszírozási eszköz (forrás: Az egészségügy helyzete az EU-ban folyamatosan fejlődött, erősödött a téma Maastrichti Szerződésben történt megjelenése óta. Az EU2020 Stratégiája az egészségügyet a gazdasági növekedés egyik fő mozgatórugójának tartja, és véleményem szerint részben ennek következménye az egészségügy EU-s szintű fellépéseire vonatkozó lehetőségeinek újrapozícionálása és az EU Népegészségügyi Stratégiájának, illetve egészségügyi cselekvési programjainak koherensebbé válása. C. Az egészségügyre szánt források az Európai Unióban Az egészségpolitika helyzetének bemutatását követően az egészségügyre szánt forrásokat kívánom elemezni. Az egészségügyre szánt források a Fogyasztó-, Egészség- és Élelmiszerügyi Végrehajtó Ügynökség (CHAFEA) meghatározása szerint négy főcsoportra oszlanak (2. ábra). Jelen dolgozatomban a három legfontosabb egészségügyi finanszírozási eszközt kívánom működése szempontjából bemutatni, így szó lesz a Strukturális Alapokból az egészségügyre szánt forrásokról, a kutatás-fejlesztési keretprogramokról (Kutatás- és Technológia-fejlesztési hetedik Keretprogram, illetve a Horizont 2020 program) egészségügyi vonatkozásairól, és az egészségügyi programokról (3. ábra). Az EU pénzügyi-tervezési alapdokumentuma, a as pénzügyi keret esetében a kötelezettség-vállalás felső határa az EU bruttó nemzeti jövedelmének 1.00%-a, a főösszeg 960 milliárd euró. A Strukturális Alapok költségvetése a teljes keret kb. egy harmadának felel meg. Az EU kutatás-fejlesztési programja mellett a Strukturális Alapok a második meghatározó területe az EU pénzügyi keretének, az első helyen álló mezőgazdasággal ezek teszik ki a keret 82%-át. A tagállamok és az EU felelőssége eltérő a források felhasználásáért az egyes források esetében. A Strukturális Alapok esetében nyilvánvalóan nagyobb a tagállami befolyásolás lehetősége, mind a célok, mind a megvalósítás esetében. A kutatás-fejlesztésre szánt források hasznosulása részben osztott felelősségként értékelhető, az egészségügyi programok hasznosulása azonban egyértelműen uniós hatáskör. Mind a Strukturális Alapokból mind a kutatás-fejlesztési keretprogramból jelentős összeg jut az egészségügyre, ezeket mégsem nevezhetjük vegytisztán egészségügyre szánt forrásoknak, az egészségpolitikai büdzsé megtestesítője az uniós egészségügyi program. Kapcsolódva az előző fejezethez a harmadik HP működésének bemutatásával kezdem dolgozatomnak ezt a részét. Az egészségügyi program és a kutatási keretprogram kapcsán leginkább jelenlegi programozási periódusról lesz szó, a Strukturális Alapok esetében az Egészségügyi Gazdasági Szemle jelen lapszámának tartalmához, az elmúlt hétéves ciklus bemutatására törekszem. ca. Az egészségügyre szán EU-s források A harmadik HP végrehajtása HP szakpolitikai jelentőségének előző fejezetben történt tárgyalása után most a működését kívánom bemutatni, nem utolsó sorban azzal a céllal, hogy magyar egészségügy szereplői a továbbiakban is aktívan éljenek a HP adta lehetőségekkel 18. A CHAFEA adatbázisában történő keresés azt mutatta, hogy magyarországi szervezetek eddig 173 esetben vettek részt az EU Egészségügyi Programja által támogatott tevékenységekben. A 4. ábra szerint 2011-ben Magyarország a 11. volt abban a rangsorban, amely az EU egészségügyi és fogyasztóvédelmi programjainak költségvetésében való részesülésre vonatkozik tagállamonként, és a 2004 óta csatlakozott tagállamok közül az első volt hazánk a ranglistán. Azt fontos még egyszer kiemelni, hogy szakpolitikai jelentősége ellenére az egészségügyi programok nyújtott források számszerűleg a legkisebbek az egészségügy három legjelentősebb forrása közül. A harmadik egészségügyi program 449 millió eurós költségvetéssel rendelkezik, amelyeket az alábbi eszközökre használhat fel a as időszakban: Közös akciók támogatása Olyan fellépésekről van szó, ahol a társfinanszírozók a tagállamok közegészségügyért felelős hatóságai. Ezek esetében a harmadik HP végrehajtása során már nem lesznek külön kiírások (calls), a tagállami hatóságok felhívásra (invitation) adhatják be javaslataikat a CHAFEA-hoz. A tagállami hatóságok közvetlenül (!) tárgyalnak majd a CHAFEA-val, előnye az új eljárásnak, hogy a kiírásokra vonatkozó határidők nem kötik a pályázókat. Projekt-támogatás Olyan tevékenységek esetében, ahol más tagállami hatóságok, vagy magán szervek, NGO-k, esetleg nemzetközi szervezetek a támogatottak. Az éves munkaterv alapján történnek a kiírások. A leadási határidő 2014-ben szeptemberben volt. Működési támogatások NGO-k számára nyújtott támogatások. Három évre szóló partnerségi keretmegállapodás alapján felhívás a 3 évre szóló működési támogatásra szóló javaslat benyújtására. Az új eljárás kidolgozására azért volt szükség, mert sok európai esernyő-szervezet fordul évente működési támogatásért a CHAFEA-hoz. A harmadik HP során fontosnak tűnik az EU számára a hosszabb távú kapcsolat kialakítása a civil társadalom meghatározó szereplőivel. Közvetlen támogatás nemzetközi szervezetek számára Közbeszerzés útján nyújtott támogatások egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 11

14 4. ábra: Az egészségügyi és fogyasztóvédelmi programok támogatásai országonként, 2011 (forrás: Total expenditure 2011: 129,394 M 20 M 16 M 12 M 8 M 4 M Sustainable growth (44.46%) Preservation and management of natural resources (47.61%) Citizenship, freedom, security and justice (1.46%) The EU as a global palyer (0.16%) Administration (6.31%) 0 M Belgium Luxembourg France United Kingdom Germany Netherlands Italy Spain Austria Denmark Hungary Finland Sweden Greece Slovenia Ireland Poland Portugal Estonia Bulgaria Romania Chech Republic Lithuania Cyprus Slovakia Malta Latvia A támogatottak köre: tagállami illetékes hatóságok, más állami szervek, magán- vagy civil szervezetek. Legalább három, különböző tagállamból származó pályázónak kell egy jövőbeni projektet megvalósítania. A jelenlegi program által finanszírozott projektek esetében a társfinanszírozás mértéke 60%. Kivételes esetben kivételes hasznosság esetén a társfinanszírozás mértéke 80%. A kivételes hasznosság esetét a 282/2014/EU rendelet 7. cikk (3) bekezdése határozza meg, eszerint az akkor áll fenn, ha a) a javasolt tevékenység költségvetésének legalább 30%- át olyan tagállamok számára irányozzák elő, amelyek egy főre jutó bruttó nemzeti jövedelme nem éri el az uniós átlag 90%-át; és b) a tevékenységben legalább tizennégy résztvevő ország szervei vesznek részt, amely országok közül legalább négy olyan ország, amelynek az egy főre jutó bruttó nemzeti jövedelme nem éri el az uniós átlag 90%-át. A 5. ábra az Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatóság (Továbbiakban: DG SANCO) és a CHAFEA hatásköreit mutatja a HP-val kapcsolatban. Míg a szakpolitikai prioritások, az egészségügyi program és az éves munkatervek meghatározása a DG SANCO hatáskörébe tartozik, addig a pályázati felhívások kiírása, a beérkezett pályázatok értékelése, a szerződés-kötés, a monitorozás, kifizetés, terjesztés és archiválás a CHAFEA feladata. A pályázati felhívásokhoz kapcsolódóan a CHAFEA work shopokat tart és más tájékoztató tevékenységet végez. A pályázatok értékelése a közbeszerzések kivételével külső szak értőkkel történik. A projektek értékelésénél szempont a szakpolitikai relevancia, a technikai minőség, a menedzsment minősége és a büdzsé megfelelő volta. A szakpolitikai rele vencia esetében a HP-nek való megfelelőségen túl vizsgálják a korábban már részletesen tárgyalt európai hozzáadott értéket, illetve a földrajzi lefedettség mértékét, illetve szociális, kulturális és politikai kontextust. A technikai minőség a bizonyítékok minőségét, a tartalom minőségét, innovatív voltát, az értékelési és a terjesztési stratégiát foglalja magában. A menedzsment vizsgálata a szervezeti felépítés, a partnerségi viszonyok és tervezés valamint a feladatmegosztás megfelelő voltának vizsgálatát jelenti. A büdzsé esetében pedig annak relevanciáját és megfelelő voltát vizsgálják, ide értve a pályázónkénti költségek tartalmát, a személyenkénti heti munkaidő becslését, és az értékelésre és terjesztésre szánt büdzsé ésszerűségét. A támogatások odaítélésekor négy alapelv alkalmazandó: 1. Társfinanszírozási szabály: az uniós finanszírozástól eltérő forrásból származó, külső társfinanszírozás szükséges, a kedvezményezett saját forrásaiból vagy harmadik felek pénzügyi forrásaiból. 2. A nyereségérdekeltség tilalma: a támogatás célja vagy hatása nem lehet nyereség termelése a szervezete számára. 3. A visszamenőlegesség tilalma: kizárólag a támogatási megállapodásban foglalt kezdő időpont után felmerült költségekre kaphat társfinanszírozást. 4. A támogatáshalmozás tilalma: egy adott kedvezményezettnek egy bizonyos fellépésre csak egy támogatás ítélhető oda. A CHAFEA munkáját nemzeti kapcsolattartó pontok is segítik, Magyarországon ezt a szerepet az Emberi Erőforrások Minisztériuma tölti be. A fenti szabályok figyelembevételével a június 6-án 12 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

15 5. ábra: A HP kidolgozásának és végrehajtásának folyamata (forrás: DG SANCO CHAFEA Policy Priorities Publication od Calls Information Workshops, Guidelines, etc. Health Programme(s) Yearly Workplan Evaluation Negotiation/Contracting Monitoring/Payments External Evaluation (Projects, JA, etc.) EC Internal Ealuation (Tenders) External Ealuation Audits Policy Development Dissemination Publications, Webpages, etc. MS Contracts Archiving Summary Reports, Meetings 5. táblázat: A 2014-es munkaterv alapján támogatott tevékenységek (forrás: 3 rd HP Info Day, Projektek (Összesen 12,3 millió eurós keret) Krónikus megbetegedések gyógyítására és prevenciójára vonatkozó innovációk Keret: 2,5 millió euró Krónikus megbetegedések korai felismerése és szűrése Keret: 1,5 millió euró Krónikus megbetegedésben szenvedő betegek munkahelyi reintegrációja Keret: 1 millió euró Többes krónikus megbetegedések integrált kezelése Keret: 3 millió euró Gyógyászati termékek árazásához szükséges statisztikai adatok Keret: euró Egészségügyi monitoring és jelentő rendszerek Keret: 3,5 millió euró Tartós ápolás során felmerülő fertőzések kezelése Keret: euró Közös akciók A kiegyensúlyozatlan táplálkozás és fizikai inaktivitásra vonatkozó nemzeti programokkal kapcsolatos jó gyakorlatok cseréjének megkönnyítése a tagállamok között Keret: 1,2 millió euró A HIV és vele összefüggő fertőzések prevenciójának és kezelésének fejlesztése EU veszélyeztetett régióiban és csoportjaiban Keret: 3 millió euró A demenciában szenvedők és gondozóik helyzetének javítására vonatkozó akciók alkalmazásának elősegítése a tagállamokban Keret: 1,5 millió euro A különösen veszélyes és új kórokozókkal szembeni hatékony fellépés Keret: 3,5 millió euró A nemzeti hatóságoknál működő e-egészségügyi Hálózatok e-egészségügyi támogatása Keret: 2,4 millió euró A ritka megbetegedésekre vonatkozó Tanácsi Konklúzió és Bizottsági Kommüniké átültetésének támogatása, különös tekintettel az EU-s szintű ritka betegségek adatbázisra Keret: 4,29 millió euró A tagállamok monitorozó és ellenőrző kapacitásainak megerősítése a vérátömlesztés és a szerv- valamint szövetátültetés terén Keret: 2,5 millió euró Tenderek A HP 1. célkitűzéséhez kapcsolódóan: Mentális egészséggel kapcsolatos jó gyakorlatok cseréje a mentális egészség és jólét érdekében végzett fellépéshez szolgáló EU Compasson keresztül A HP 2. célkitűzéséhez kapcsolódóan: Az emberi kórokozók referencia-laboratóriumainak költséghatékonysági elemzése A HP 3. célkitűzéséhez kapcsolódóan: A betegjogi irányelv átültetésének értékelésére vonatkozó tanulmány Az egészségügyi asszisztensek alapkompetenciáinak meghatározásához való hozzájárulás A HP 4. célkitűzéséhez kapcsolódóan: A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetéséhez szolgáló technikai segítségnyújtás Európai Referencia Hálózatok értékelése A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetése - Európai Referencia Hálózatok (ERH) által nyújtott egészségügyi ellátások meghatározása A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetése független értékelő szervezet kijelölése NRH kérelmek és tagsági javaslatok értékelése egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 13

16 6. ábra: Közvetlen egészségügyi beruházások között országonként (forrás: Watson-jelentés, o.) Infrastructure EU15 EU12 E-health Education&Training Quality Management Emergency Services Health Promotion Inpatient Services Outpatient Services Access to Services Other közzétett 2014-es munkaterv alapján az alábbi témakörökben támogathatók tevékenységek. Bár a projektek pályázati határideje szeptember 25-én lejárt, fontosnak tartom ezen témakörök ismertetését is, a HP konkretizálásának bemutatása érdekében. Ha az 5. táblázatban szereplő munkatervi témákat végignézzük, láthatjuk, hogy a témakörök mindenképp az EUMSz 168. cikkében meghatározott hatásköri szabályoknak megfelelően alakulnak, és összhangban a harmadik HP célkitűzéseivel nagyon konkrét feladatokat tartalmaznak a szűkös (?) források megfelelő felhasználása érdekében. Összefoglalásul elmondhatjuk, a HP végrehajtása átlátható módon történik. Az éves munkatervek a harmadik HP időszakára megfelelően letisztulttá váltak. Ez az egyértelműség társul egy eljárásbeli egyszerűsítéssel elektronikus pályáztatás egy átlátható értékelési mechnizmussal és egy jobb kommunikációval mind a kiírások előtt, mind az eredmények tekintetében. A projektek számának csökkentése, a közös akció számának növelés- tehát a tagállami illetékes hatóságok bevonásának növelése az európai egészségpolitikai erősödése irányába hat, csakúgy, mint a közös akciók közvetlen, tagállamokkal való egyeztetése. Véleményem szerint ezek, illetve a harmadik HP előzőekben említett koncepcionális erősségei lehetővé teszik, hogy rajta keresztül az EU valódi egészségpolitikát valósítson meg. Úgy gondolom, hogy csak az egészségügy szereplői csak nyerhetnek azon, ha magyar szervezetek támogatottként minél nagyobb számban vesznek részt a végrehajtásában. Ha a HP-t az egészségügyre szánt források között értékeljük, akkor annak erősségeként a büdzsé többi forráshoz képest szűkös volta mellett a szakpolitikai jelentőségét kell kiemelnünk, illetve azt, hogy itt közvetlenül az EU vagyis a Bizottság által nyújtott forrásokról beszélünk, a célok is uniós szintűek. A program végrehajtásának sikeressége is abszolút a Bizottság/CHAFEA hatékony munkáján múlik. cb. Az egészségügyre szánt EU-s források Strukturális Alapok Egészségügyi beruházások Strukturális Alapokból történő finanszírozásának magyarázatául nem az uniós egészségpolitika léte szolgál. A kohéziós politika fejlődése során eljutott arra a következtetésre, hogy az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése hozzájárul az egyes régiók közötti egyenlőtlenségek csökkentéséhez, sőt motorja lehet az ilyen irányú fejlődésnek. A as időszakban bár nem szerepelt kifejezett beruházási prioritásként az egészségügy, azonban mind az Európai Szociális Alap (European Social Fund továbbiakban: ESF), mind az Európai Regionális Fejlesztési Alap (European Regional Development Fund továbbiakban: ERDF) célkitűzései között voltak olyanok, amelyek az egészségügyhöz köthetők voltak (ld. 6. táblázat). A Strukturális Alapok egészségügyhöz köthető korábbi célkitűzései elsősorban az egészségügyi egyenlőtlenségek kiegyenlítését szolgálták, emellett pedig összhangban voltak az uniós egészségpolitikai célkitűzésekkel. A Strukturális Alapokból az egészségügyre fordított összeg pontos meghatározása nehéz, fogalmi kérdések merülnek fel: mire terjed ki az egészségügyi beruházás fogalma, mit nevezünk egészségügyi fejlesztésnek. Ennek meghatározására az Európai Unió Bizottságának (továbbiakban: Bizottság) Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (Directorate General for Health and Consumers, továbbiakban: DG SANCO) három kategóriát állított fel, a as időszakra vonatkozó a 2011-es előzetes jelentésében (továbbiakban: Watson-jelentés) 19. A jelentés a tagállamok fejlesztési terveit és az operatív programjait, illetve az azokból nyújtott támogatásokat abból a szempontból vizsgálta meg, hogy azok mennyiben valósítnak meg az ERDF illetve az ESF célkitűzéseit követve I. közvetlen egészségügyi beruházásokat, II. közvetett egészségügyi beruházásokat, illetve III. lehetséges egészségügyi hatással bíró beruházásokat. 14 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

17 Tekintettel arra, hogy a lehetséges egészségügyi hatással bíró beruházások a Watson-jelentés szerint is gyakorlatilag minden fejlesztésre igaz lehet, úgy gondolom, ezek bemutatása túlmutat a jelen dolgozat keretein, így következőkben csak a közvetlen és a közvetett egészségügyi beruházások alakulását mutatom be. Fontos leszögezni, hogy a Watson-jelentésben a tervdokumentumok időközi értékelése történt, a tényleges megvalósítás elemzésére természetesen még nem került sor. I. közvetlen egészségügyi beruházások Az egészségügyi beruházások közül a leginkább kézzelfogható közvetlen egészségügyi beruházások mértéke amelynek nagy részét az infrastrukturális beruházások adják 5 milliárd -ra rúg EU-s szinten, ez 5%-a Strukturális Alapok teljes büdzséjének 20. A Watson-jelentés a közvetlen egészségügyi beruházásokat ld. 6. ábra 10 kategóriára osztotta infrastruktúrális beruházások, e-egészségügy, oktatás és képzés, minőségirányítás, sürgősségi ellátás, egészség-megőrzés, járóbeteg-ellátás, kórházi ellátás, ellátáshoz való hozzáférés, egyéb. A közvetlen egészségügyi beruházások jelenléte, és a beruházás kategóriák különbözőségei az EU15 és az EU12 21 országok között számottevők. Az EU 15 tagállamokban öszszességében sokkal kevesebb kategóriában kerül sor a közvetlen egészségügyi beruházásokra, mint az EU 12 tagállamokban. A minőségirányítás, járóbeteg-ellátás, sürgősségi ellátás fejlesztése ezekben a tagállamokban egyáltalán nem szerepelt a célok között. Az infrastruktúra-fejlesztés az a kategória, ahol a legtöbb régi tagállam képviselteti magát, számszerint hat. Kategóriánként átlagosan 2-3 tagállam végez fejlesztést az adott területen. Az új tagállamok közül minden kategóriában minimum 3, átlagosan 5-6, maximum 11 tagállam valósít meg fejlesztést. Mindezek alapján leszögezhető, hogy az EU15 tagállamok a Strukturális Alapokból történi közvetlen egészségügyi beruházásaikat sokkal jobban fókuszálták meghatározott területekre, mint az új tagállamok. Ugyanakkor az a következtetés is levonható, hogy a Strukturális Alapokból nyújtott támogatásokat összességében elsősorban a 2004 óta csatlakozott tagállamok kívánták az egészségügy közvetlen fejlesztésére fordítani. Ez mind az ERDF-ból, mind az ESF-ból történt beruházások esetében leszögezhető. A Strukturális Alapokból az egészségügyre szánt források nemzeti szinten eltérőek, Magyarország a as ciklusban ebben a tekintetben éllovas volt, a teljes fejlesztési források 5,4%-át kívántuk közvetlen egészségügyi beruházásra fordítani, a sereghajtó Németország volt, 0,1%- os ráfordítással 22 (ehhez még ld. 7. táblázat). Ennek persze sok oka lehet, egyfelől evidens, hogy az EU 12 tagállamok számára átlagosan jóval nagyobb forrás állt rendelkezésre a tervezésnél (7. ábra), illetve van olyan régi tagállam Luxemburg amelynek esetében egyáltalán nem beszélhetünk támogatásról, vélhetően szerepet játszik az egészségügyi rendszer állapota és igénye is, de véleményem szerint nem szabad figyelmen kívül hagyni a tervezés menetét, hagyományait sem ezekben a tagállamokban. 6. táblázat: Az ERDF és az ESF témái és azok lehetséges egészségügyi hatásai az ERDF források allokációja témák szerint , százalékos arányban (forrás: Watson-jelentés, 10. és 13. o.) Kultúra 2,2 Energia 4,0 Környezet védelem és kockázatkezelés 18,7 Munkavállaláshoz való hozzáférés és fenntarthatóság 0,4 Emberi erőforrás fejlesztése 0,4 A leginkább rászorultak szociális inklúziójának növelése 0,1 Munkavállalók, cégek, vállalkozók és vállalk. alkalmazkodóképességének növelése 0,3 Információs társadalom 5,6 Szociális és egészségügyi infrastruktúrába való beruházás 6,2 A reformok elősegítése a munkaügy terén 0,1 A legkülső régiók fejlesztését korlátozó járulékos költségek csökkentése 0,2 Kutatás és technológiai fejlesztések, innováció 23,8 Intézményi kapacitások megerősítése nemzeti, regionális és helyi szinten 0,6 Technikai segítségnyújtás 3,0 Turizmus 2,3 Közlekedés 28,3 Közvetlen egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Közvetett egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Nem egészségügyi beruházások, lehetséges egészségügyi hatással Az ESZA allokációja témánként , százalékos megosztásban Munkavállaláshoz való hozzáférés és fenntarthatóság 28,4 Emberi erőforrás fejlesztése 32,9 A leginkább rászorultak szociális inklúziójának növelése 13,1 Munkavállalók, cégek, vállalkozók és vállalkozások alkalmazkodóképességének növelése 17,8 Információs társadalom 0,2 Szociális és egészségügyi infrastruktúrába való beruházás 0,2 A reformok elősegítése a munkaügy terén 1,2 Kutatás és technológiai fejlesztések, innováció 0,1 Intézményi kapacitások megerősítése nemzeti, regionális és helyi szinten 2,7 Technikai segítségnyújtás 3,3 Közvetlen egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Közvetett egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Nem egészségügyi beruházások, lehetséges egészségügyi hatással 7. táblázat: Magyarország és az egészségügyre szánt EU-s támogatások Magyarország 9 kategóriát nevesített a közvetlen egészségügyi beruházások területeiként. Az 14. ábra alapján látható, hogy Magyarország a hatodik legnagyobb keretösszeggel gazdálkodhatott a as periódusban. Ezzel arányait tekintve éllovas volt hazánk az egészségügyre szánt fejlesztési források nagysága tekintetében. Az ERDF-forrásokból a teljes szociális infrastruktúra fejlesztésére szánt EU-források aránya Magyarországon 11,5 % volt, míg az EU-s átlag 6,1%-ot tett ki. (Cohesion Policy , National Strategic Reference Frameworks, regional_policy/atlas2007/fiche/nsrf.pdf alapján) A fent említett a rangsorbeli pozíciót a as periódusra is megőriztük, azonban a jelenlegi ciklusban az egészségügyre várhatóan 90 milliárd Ft fejlesztési forrás jut majd. egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 15

18 7. ábra: A kohéziós politika eszközei tagállamonként meghatározott összegek, millió euróban, jelenlegi árakon, , illetve között (forrás: Total EU allocations of Cohesion Policy * (million, current prices) Total EU allocations of Cohesion Policy * (million, current prices) Country AT BE BG CY CZ DE DK EE EL ES FI FR HR HU IE IT LT LU LV MT NL PL PT RO SE SI SK UK 1.24 Kmil Kmil Kmil. 735 mil Kmil Kmil. 553 mil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil. 59 mil Kmil. 725 mil. 1.4 Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil Kmil. Poland Spain Italy Chech Republic Germany Hungary Portugal Greece Romania France Slovakia United Kingdom Lithuania Bulgaria Latvia Slovenia Estonia Belgium Netherlands Sweden Finland Austria Malta Ireland Cyprus Denmark Luxembourg European Territorial Cooperation 67,185.55M 34,95785 M 27,957,85 M 26, M 25, M 24, M 21, M 20, M 19, M 13, M 11, M 9, M 6, M M 4, M 4, M 3, M 2,063.5 M 1,660 M 1, M 1, M 1, M M 750,72 M M M M 7, M 0 Kmil. 20 Kmil. 40 Kmil. 60 Kmil. 0 M 20 M 40 M 60 M Total per country Amount (M=Millions) II. Közvetett egészségügyi beruházások Közvetett egészségügyi beruházásnak azt nevezi a Watsonjelentés, amikor a beruházás egy másik szektorban indul, de egészségügyi szolgáltatásra vagy forrásra vonatkozó elemet tartalmaz 23. A közvetett egészségügyi fejlesztésre fordított összeg meghatározása sokkal nehezebb feladat, itt elsősorban az állapítható meg, hogy az aktív időskorhoz és a munkában töltött időszak meghosszabbításával kapcsolatos fejlesztésekre 1 milliárd -t terveztek fordítani a tagállamok 24. Amennyiben a közvetett egészségügyi beruházások kategóriáit munkahelyi egészség és biztonság, e-egészségügy, vidékfejlesztés, hátrányos helyzetűek foglalkoztatása egyéb vizsgáljuk (ld. 8. ábra), az összkép hasonló a közvetett egészségügyi beruházások kapcsán elmondottakhoz. Az EU 12 tagállamok a fent már részletezett okokból ezen a területen is szerteágazóbb célkitűzésekkel rendelkeznek, mint az EU 15 tagállamok. Összességében helytállónak nevezhető az a kijelentés, hogy az egészségügyi fejlesztések prioritása a 2004 óta csatlakozott tagállamokban nagyobb volt, mint az EU 15-öknél. Összefoglalásul elmondható, hogy bár a Strukturális Alapok célkitűzései között expressis verbis nem szerepelnek egészségügyi célok, a célkitűzésekhez kapcsolódóan jelentős mértékű egészségügyi fejlesztésekre kerül sor. A as programozási időszakban csak a közvetlen egészségügyi beruházásokat tekintve kb. 5 milliárd euró került felhasználásra. A Strukturális Alapok ezzel a második legfontosabb forrás az egészségügy támogatására az EU-ban. Maga a számszerűsítés csak korlátosan lehetséges. A fejlesztések koherenciájának értékelése csak azok lezárulta után lesz lehetséges. Fontos még kiemelni, hogy a Strukturális Alapokból nyújtott támogatások esetén a tagállamok szerepe és felelőssége kiemelkedő a fejlesztendő területek meghatározására és a fejlesztések valódi végrehatására, tekintettel a nemzeti stratégiai referenciakeretek kialakításának menetére. A jelenlegi ra vonatkozó időszakkal kapcsolatban is fontos kiemelni, hogy a as tervezési periódus 11 tematikus célkitűzése között sem találjuk az egészségügyet, azonban egyes tematikus célok köthetők az egészségügyhöz így a 3. tematikus célkitűzés: A kis- és középvállalkozások, a mezőgazdasági (az EMVA keretében), a halászati és akvakultúra-ágazat (az ETHA keretében) versenyképességének javítása, a 8. tematikus célkitűzés: A foglalkoztatás és a munkavállalói mobilitás ösztönzése a 9. tematikus célkitűzés: A társadalmi befogadás előmozdítása és a szegénység elleni küzdelem 11. tematikus célkitűzés: Az intézményi kapacitás javítása és hatékony közigazgatás. Az egészségügyi fejlesztések indoklása tehát a jelenlegi ciklusban is valamely más szektorhoz, célhoz kapcsolódik majd, annak ellenére, hogy a Strukturális Alapokból származó források egészségügyre történő felhasználása abszolút legitimálható. A beruházások sikeressége érdekében az Európai 16 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.

19 8. ábra: Közvetett egészségügyi beruházások tagállamonként (forrás: Watson-jelentés) Workplace health EU15 EU12 Health&Safety E-health Urban Development Inclusive Employment Other Bizottság külső tanácsadóval szerződött, akitől a tagállamok tanácsot kaphatnak a megfelelő minőségű egészségügyi fejlesztések megvalósítása érdekében 25. A Beruházás az egészségbe c. korábban említett programdokumentum szintén tesz arra vonatkozó ajánlásokat, hogy milyen területeken valósuljanak meg egészségügyi beruházások a Strukturális Alapokból: 26 egészségügyi infrastruktúrába való befektetés az egészségügyi rendszer struktúrájának megváltoztatása, elsősorban a fekvőbeteg-ellátás közösségi szintű integrált szolgáltatásokkal való kiváltása érdekében; a megfelelő, fenntartható és magasszintű ellátáshoz aló hozzáférés fejlesztése érdekében, különösen a régiók közötti egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése és a hátrányos helyzetű csoportok jobb hozzáférése, az egészségügyi munkaerő alkalmazkodásának és életen át tartó tanulásának támogatása, az aktív és egészséges idősödés előmozdítása az foglalkoztathatóság és foglalkoztatottság támogatása érdekében. A Reflection process on modern, responsive and sustainable health systems c. tanácsi következtetések (2013) ez alapján szintén felhívja a tagállamokat, hogy folytassanak párbeszédet a Strukturális Alapok hatékony felhasználása érdekében az egészségügyi beruházások területén. Emellett a tanácsi következtetések kiemelik a jó gyakorlatok cseréjének fontosságát a tervezés, alkalmazás és monitorozás terén. A Strukturális Alapból megvalósuló egészségügyi fejlesztések témaköre tehát a jövőben is fontos és fejleszteni kívánt területe a kohéziós politikának is, és nagy valószínűséggel kihat az egészségügyi rendszerek szervezésére és fenntartására is. 8. táblázat: Az FP7 egészségügyi kutatásai témái 1. Biotechnológia, generikus eszközök és gyógyászati technológiák az emberi egészség szolgálatában Nagy áteresztőképességű (high-throughput) kutatás Felismerés, diagnózis és ellenőrzés A terápiák megfelelőségének, biztonságának és hatékonyságának előrejelzése Innovatív gyógyászati megközelítések és beavatkozás 2. Transzlációs kutatás az emberi egészség szolgálatában Biológiai adatok és folyamatok integrálása Az agyra és betegségeire, az emberi fejlődésre és az öregedési folyamatra irányuló kutatás Transzlációs kutatás a fertőző betegségek területén (HIV/AIDS, malária, tuberkulózis, SARS, madárinfluenza) Transzlációs kutatás a súlyos betegségek területén - rák, szív- és érrendszeribetegségek, diabétesz/elhízás, ritka betegségek és egyéb krónikus betegségek, beleértve a reumás betegségeket, az ízületi gyulladást, valamint az izom- és csontrendszer betegségeit 3. Az európai polgárok számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások optimalizálása A klinikai eredmények átültetése a klinikai gyakorlatba: Az egészségügyi rendszerek beleértve az átmeneti szakaszban lévő egészségügyi rendszereket és az otthonápolási módszereket minősége, hatékonysága és szolidaritása A betegségmegelőzés javítása és a gyógyszerek jobb használata: Az új egészségügyi terápiák és technológiák megfelelő használata Horizontális témák Gyermekegészség, nemekkel összefüggő kérdések, az öregedő társadalom egészségével összefüggő kérdések egészségügyi gazdasági szemle 2015/2. 17

20 cc. Az egészségügyre szánt EU-s források Az EU kutatási keretprogramjai Az EU kutatási keretprogramjainak célja az EU aktuális növekedési stratégiáinak támogatása. A 7. Kutatási Keretprogram célja a Lisszaboni Stratégia egyik alapjának, a tudásalapú társadalomnak a támogatása volt, a jelenlegi pénzügyi ciklushoz igazított Horizont 2020 célja pedig az EU 2020 stratégiájában kitűzött célok eléréséhez így fenntartható, inkluzív és intelligens növekedéséhez való a hozzájárulás. A keretprogramok célkitűzései között egészségügyi kutatások is szerepelnek, még pedig nagyon hangsúlyosan. A Strukturális Alapokból megvalósuló egészségügyi fejlesztésekhez elméleti alapjához hasonlóan a kutatási keretprogram egészségügyi célkitűzései is összhangban állnak az EU egészségügyi programjával. A 7. kutatási keretprogramból (7th Research Framework Programme, továbbiakban FP7) a as időszakban 6,1 milliárd eurót fordítottal egészségügyi kutatásokra. Ezzel az egészségügy a 2. legjelentősebb kutatási terület volt az információs és kommunikációs technológiák után, és maga a FP7 az EU legjelentősebb forrása az egészségügy terén. Az FP7 4 fő és egy kiegészítő kutatási területet határozott meg Együttműködés, Ötletek, Emberek Emberi potenciál, Kapacitások; az egészségügy az Együttműködés témakör első számú altémája. Az egészségügyi kutatási program célja, hogy javítsa az európai polgárok egészségi állapotát, valamint növelje és erősítse az egészségügyhöz kapcsolódó európai iparágak és üzleti vállalkozások versenyképességét és innovatív kapacitását. A program globális egészségügyi problémákkal például felbukkanó járványok is foglalkozott 27. A 8. táblázatban látható, hogy főleg a 2. és 3. célkitűzés az, ahol témáit tekintve a FP7 összekapcsolódik a uniós egészségügyi programokkal, illetve az itt felsorolt témák összhangban vannak az EUMSz 168. cikkében meghatározott uniós hatáskörökkel (ld.1. ábra: támogató hatáskörök). A FP7 során 110 magyar részvevő nyert támogatást, összesen 29,27 millió euró értékben 28. A as időszak kutatási programja, a Horizont2020 az eddigi legnagyobb szabású uniós kutatási program, 80 milliárd eurós büdzsével. A hangsúly a társadalmi kihívásokon az EU társadalmát érintő problémák (pl. egészség, tiszta energia, közlekedés) van a programban, tekintettel arra, hogy innováció nélkül nem lehet célt érni az állampolgárokat és társadalmakat érintő ügyekben, de az EU politikai céljaiban 9. ábra: A HORIZONT 2020 költségvetése, 2013-as folyó árakon (forrás: Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, 35. o. ) Euratom ( , 1,6 milliárd EUR) Tudományos kiválóság (24,4 milliárd EUR) Iparági vezető szerep (17,0 miliárd EUR) Társadalmi kihívások (29,7 milliárd EUR) Európai Innovációs és Technológiai Intézet (2,7 milliárd EUR) Egyéb (3,2 milliárd EUR) 9. táblázat: Támogatások típusai Horizont 2020 Kutatási és innovációs intézkedések Olyan, világosan meghatározott kihívások megoldását célul kitűző kutatási tevékenységek finanszírozása, amelyek új ismeretekhez vagy új technológiákhoz vezethetnek el. Innovációs intézkedések A finanszírozás inkább a piacra vitelhez közelebb álló tevékenységekre összpontosít. Például prototípusgyártás, tesztelés, demonstrációs tevékenységek, kísérleti bevezetés, léptéknövelés stb., ha a céljuk új vagy javított termékek vagy szolgáltatások előállítása. Koordinációs és támogató intézkedések A finanszírozás a kutatási és innovációs projektek, programok és politikák koordinálását és az ezekkel kapcsolatos kapcsolatépítést fedi le. Magát a kutatást és innovációt más intézkedések fedik le. A tudás határterületeire irányuló kutatói támogatások Európai Kutatási Tanács (EKT) Olyan projektek finanszírozása, amelyek értékelésének egyedüli kritériuma a tudományos kiválóság bármilyen kutatási területen, és amelyet egyetlen nemzeti vagy nemzetközi kutatócsoport végez el egy vizsgálatvezető irányításával. Képzési és karrierfejlesztési támogatás Marie Skłodowska-Curie cselekvések Nemzetközi kutatói ösztöndíjak a köz- és magánszférában, kutatói képzés, munkaerőcserék kkv-eszköz Ez az eszköz azokat a magasan innovatív kkv-kat célozza meg, amelyek fokozni szeretnék a növekedési potenciáljukat. Az eszköz átalányösszeget biztosít a megvalósíthatósági tanulmányokhoz, támogatásokat ad az innovációs projekt fő fázisához (demonstrációs tevékenységek, prototípusgyártás, tesztelés, alkalmazásfejlesztés...), végül a hitel- és tőkefinanszírozási eszközökhöz való hozzáférés megkönnyítésével közvetett módon támogatja a piacra vitel fázisát. Gyorsított innováció A finanszírozásnak 2015-ben kell megindulnia egy kísérleti fellépés keretében. A pályázatokat folyamatosan fogadó, innovációvezérelt felhívások olyan innovációs projekteket céloznak meg, amelyek bármilyen technológiai vagy társadalmi szempontból kihívást jelentő területtel foglalkoznak. A kísérleti fellépéseket a Horizont 2020 félidejében részletesen megvizsgálják. 18 egészségügyi gazdasági szemle 2015/2.