AZ ASZTMA BRONCHIALE EPIDEMIOLÓGIAI ADATAINAK JELEN TŐSÉGE

Átírás

1 AZ ASZTMA BRONCHIALE EPIDEMIOLÓGIAI ADATAINAK JELEN TŐSÉGE DR. AJKAY ZOLTÁN A hazai asztma bronchiale miatti (továbbiakban: a.b.) halálozás részletesebb vizsgálatát azért kezdeményeztük, mert az utolsó 15 év statisztikai évkönyveinek és szakirodaimának akár csak felszínes áttekintése is szolgál két igen meglepő, önmagában is kiemelést érdemlő jelenséggel. Az egyik feltűnő trendet az jelenti, hogy a fenti időszakban tragikusan romló magyarországi viszonyok mellett és mintegy azok ellenére nálunk az a.b.-s mortalitási arányok már 1980-tól folyamatosan és jelentős mértékben javulnak. Vonatkozik ez az a.b. miatt elhaltak számára és arányára egyaránt (1. sz. tábla, I. sz. ábra). Év Tüdőgondozóban nyilvántartott Pulmonológiai osztályon kezelt betegek száma ebből elhalt arány % esetek száma ebból elhalt arány % ЗД , , , , , , , , , , , , ,9

2 ASZTMA BRONCHIALE 181 I. Az aszthma bronchiáléban meghaltak összesített száma, valamint aránya a teljes népesség, a tüdőgondozókban nyilvántartott betegek és a pulmonológiai osztályokon kezelt esetek körében ( ) A másik komoly meglepetéssel a nemzetközi statisztikák szolgálnak, melyek szerint a fejlett országokban az ottani csaknem folyamatosan javuló halálozási arányok ellenére a 70-es évek végén és 80-as évek elején ezek többségében az a.b. mortalitási mutatóiban romlás következett be (II. sz. ábra).

3 182 AJKAY ZOLTÁN Miután ez a romlás ezekben az országokban a gyógyszeres kezelés, valamint a sürgősségi és intenzív ellátás eszközeinek rohamos fejlődése mellett következett be, így a jelenség az epidemiológusokat és klinikusokat világszerte élénken foglalkoztatja. Az okokra vonatkozóan azonban egységes vagy akárcsak többségi véleményt eddig nem sikerült kialakítani (III. sz. ábra). Az összeállításból kiderül, hogy az egészségügytől független tényezők befolyásoló hatásáról megoszlanak, sőt inkább cáfolóak a vélemények, míg az ellátással kapcsolatban különösen a sürgősségi ellátás és a bázisterápiában a polipragmáziát komolyan befolyásoló, a halálozást emelő tényezőnek tartják.

4 ASZTMA BRONCHIALE 183 Az aszthma bronchiálés halálozás emelkedésének oka Egészségügyi ellátástól Megfigyelés Szerző Közlés független függő (első) helye éve Besorolási Prevalencia Virulencia nómenklatúra emelkedés fokozódás Gyógyszer mellékhatás Öngyógyszerelés, beteg hibája Ellátási hiba (pl. polipragmázia) B arriot Franciao Shin USA A rrold Anglia Sears Új-Zéland Grant Új-Zéland Coom eron Franciao Eason Anglia Robin USA M itchell Pápua- Guinea Jackson Új-Zéland E sdail Anglia Kravis USA Musk Ausztrália B arger USA Bousquet Franciao Burney Anglia Kinnula Finno Birkhead USA Lanier USA Niclas USA Crane Új-Zéland Fenti okot támogató véle + :4 + : mény Fenti okot cáfoló vélemény :5 :

5 184 AJ KAY ZOLTÁN A hazai helyzet részletesebb elemzése azt a reményt is megcsillantotta, hogy ehhez a vitához olyan tényekkel járulhatunk hozzá, melyek egy fordított folyamat, a halálozás csökkenés hátteréről, okairól szolgáltat esetleg adatokat. Saját vizsgálatunk dokumentumait három adatbázisból merítettük: (IV. sz. ábra)

6 ASZTMA BRONCHIALE Az országos intézetünkben 10 éve működő számítógépes zárójelentési rendszerből feldolgozásokat készítettünk az a.b.-ok hospitalizált m ortalitásáról, így megkerestük az 1989-ben a pulmonológiai osztályokon elhalt 73 beteg adatait és előzményét, így pl. tíz év alatt összesen 474 ápolási eseményét. Ezt követően bekértük az ország érintett 48 pulmonológiai osztályáról e betegek kórlapjait, részletes kórtörténetét, és adatlapra vittük fel a munkacsoporttal értékeltetve az ellátás szakszerűségét, az elhalálozással való esetleges összefüggését. 2. Az ország valamennyi tehát 152 tüdőgondozó intézetéből bekértük az a.b.-s gondozottak közül az 1989-ben elhaltként jelentett 558 beteg kórlapját, részletes kortörténetét, halálára vonatkozó adatait. M egkezdtük ezek szisztematikus feldolgozását is, mindenekelőtt kiemelve közülük azokat, akik nemcsak asztmával, hanem éppen asztma miatt haltak meg. 3. A KSH szolgáltatta az egész országból a halotti levelek feldolgozása alapján az utóbbi években hazánkban az a.b. mint "halálokként szolgáló alapbetegség" miatt elhalt személyek összesítő adatait, majd 1989-ből személyi számukat, ami lehetővé tette a három adatbázis összekötését az elhalt betegek "kvázi" retrospektív követését. A vizsgálat szerint Magyarországon 1988-ban a KSH adatgyűjtés alapján 327-en haltak meg úgy, hogy az a.b. volt a halálokként szolgáló betegség (207 férfi, 120 nő). Az első komolyabb figyelmet érdemlő adatunk az volt, hogy közülük 302-en (92%) a tüdőgondozóinkban évek, sőt évtizedek óta gondozott, nyilvántartott betegek voltak, tehát része a már említett 558 gondozásból törölt betegnek. Ez a rendkívül magas arány a gondozottság népegészségügyi jelentősége mellett saját vizsgálatunk szempontjából is nagy segítség, hiszen így az elhalt betegek túlnyomó többségének kórtörténete rendelkezésünkre áll. A 329 elhalt gondozott közül 158 (48%) fekvőbeteg gyógyintézetben halt meg, mint említettük 73 pulmonológiai osztályon, a többiek többnyire intenzív, belgyógyászati és egyéb osztályokon. A halál közvetlen körülm é nyeit ezért elsősorban a tüdőosztályokon elhaltak esetében tudtuk alaposabban tanulmányozni, valamint a nagyobb gyógyintézeteink (elsősorban a Korányi és a klinikák) intenzív osztályain elhaltaknál. A halált megelőző gondozási fázisról, a bázisterápiáról, a funkcionális légzési paraméterekről, a beteg állapotának alakulásáról és számos egyéb kérdésről azonban csaknem valamennyi elhalt esetében igen részletes adataink voltak, sőt a tüdőgondozók közel fele a kortörténet lezárásánál védőnői látogatás alapján rögzítette pl. az otthoni hirtelen halál tényét is. Munkánk eddigi legfontosabb tapasztalatára az Eoson és mtsai által 1987-ben a B.M.J.-ben ismertetett módszerével tettünk szert. Ennek keretében a komputer segítségével az 558 gondozott, majd 1989-ben elhalt tüdőgondozói beteg kórtörténeti adatait elemeztük, és 5 főcsoportot alakítottunk ki.

7 186 AJKAY ZOLTÁN Az 1. sz. főcsoportba "jól definiált" a.b.-s halálként azokat az eseteket soroltuk, ahol a halálhoz vezető roham dokumentálva volt, a légúti obstrukció objektív mérések alapján reverzibilis volt, és ahol a boncolás a tüdő hyperexpanióját és nyálkahártya dugókat mutatott ki. 53 ilyen esetünk volt. A második csoport az ún. "valószínű" asztmás halál, ahol a hozzáférhető klinikai leletek és gondozási adatok alapján kikövetkeztethető az a.b.-s halál, de úgy a boncolási lelet, vagy a légzésfunkciós bizonyíték hiányzik, ilyen volt 62 eset. A harmadik kosár az ún. asztmával kapcsolatos halál, amikor a hozzáférhető klinikai leletek és gondozási adatok nem valószínűsítették a közvetlen a.b.-s halálokot, de az mégis kapcsolatos volt az asztmás kezelés valamely közvetlen vagy korábbi következményével, vagy akár a roham okozta stresszel. Mivel 171, tehát relatíve igen nagyszámú ilyen esetet regisztráltunk, ezért ez a kérdés még számos további vizsgálódást igényel. Ezért csak megemlítjük, hogy a szakirodalomból is jól ismert néhány alapvető kezelési veszély közül a szimpaticomimetucumok excessive használatát csupán 34 esetben tudtuk dokumentálni, ami alatta maradt az irodalomból ismert veszélyeztetésnek. Ugyanakkor a tartós steroidkezelés következményeit 68 esetben lehetett a halállal közvetlen kapcsolatba hozni. Jelen előzetes tanulmányunk nem e tárggyal kapcsolatos, mégis meg kell említeni, hogy az 558 elhalt gondozott közül 312 (56%) legalább 10 évig részesült prolongált cortico-steroid kezelésben, ami Levendel szerint jóval meghaladja az indokolt, és Nyugat-Európában szokásos mértéket. így teljesen érthető, hogy a hypertonias, diabeteses, ulcusos, osteoporoticus, hypodremiás következmények rendkívüli módon emelték a halálozási rizikót. A negyedik főcsoport a nem a.b.-s halál, ahol nem a gondozott alapbetegségben vagy annak szövődményeiben, hanem valamely attól teljesen független kórokban pl. daganatban, szívinfarctusban, vagy akár erőszakos úton haláloztak el. Természetes és az irodalomból is ismert jelenség, hogy ez a legnagyobb csoport a maga 256 betegével. Végül ötödik csoportként az inadequat információ, a rossz besorolás miatt ide osztott esetek különíthetők el. Mi csupán 16 ilyen esetet találtunk, többségében olyanokat, akiknek nem a halálozási év, hanem a gondozásból való törlés volt az 1989, mert a tüdőgondozó későn kapott hírt a gondozott haláláról. Vizsgálatainknak fenti megállapításait csak egy munka kezdetének tartjuk. Olyan kérdéseket kell még elemeznünk, mint a sürgősségi (mentős, ügyeleti stb.) ellátás hatékonysága, az intenzív ellátás szakasza, a kezelési sémák hosszú távú beváltása, a hospitalizációs igény, az obstrukció és társbetegségek előrehaladása, a várható élettartam, bizonyos földrajzi, környezeti és szociális összefüggések stb. Mégis m ár a jelen ismeretek birtokában is érdemes végül a szakirodalomban dúló, lezáratlan vitához néhány gondolattal hozzájárulni.

8 ASZTMA BRONCHIALE 187 A nem egészségügyi ellátásból eredő okok a hazai halálozást alig befolyásolták. A besorolást tekintve a BNO 9. verzió bevezetése nálunk nem a.b-s halálozás emelkedéssel, hanem csökkenéssel járt, ami eleve cáfol néhány matematikai megfigyelést. A halotti levelek haláloki diagnózisát részletes, kataszterisztikus vizsgálataink csaknem teljes körben megerősítették. A betegség gyakoribbá válása a magyar tapasztalatok szerint a halálozást nem emeli! Ez egy igen fontos megállapítás, hiszen a gondozottak száma 10 év alatt több mint háromszorosára nőtt, csökkenő halálozási arány mellett. A prevalencia emelkedés egyértelműen az enyhébb lefolyású, jól befolyásolható esetekből adódik! Ugyanakkor a halálozást ténylegesen befolyásoló tényezőket szerintünk is az egészségügyi ellátáson belül kell keresni. Nálunk a fejlett országoktól eléggé eltérő gyakorlat alakult ki az a.b.-s ellátásban és ezek néhány vonatkozásban akár előnyt is jelenthetnek a betegnek. Az asztmás gyógyszerek többségét csakis a tüdőgondozó írhatja fel, ahol a betegeknek minimum kéthavonta meg kell jelenniük, már csak ezen gyógyszerekért is, melyeket így lényegében ingyen kaptak. Ez csökkenti az öngyógyszerelés és a szakszerűtlen kezelés veszélyeit. Az importból beszerzett gyógyszerek az ország rossz gazdasági helyzete miatt kontingentáltak, csak bizonyos mennyiséget írhatnak fel a gondozók, és ez a hiány okozta pazarlás tagadhatatlan veszélye mellett, azért a polipragmáziát helyenként megelőzte. Vannak bizonyos országos intézeti ajánlások, amik jól beváltak az a.b.-s ellátásban. Így pl. retard theophyllin származék csak vérszint beállítás és ellenőrzés mellett adható, vagy pl. a pulmonológiai osztályok alap felszerelési jegyzékében évek óta szerepel a vérgázellenőrzéshez szükséges készülék, házi oxigén kezelést csak intézetben beállított betegeknek biztosítunk stb. Ezek nyilván egy szegény ország túlcentralizált egészségügyének befolyásai egy epidemiológiai jelenségre. Félő, hogy a szegénység tovább fog hatni, mert a centralizációt könnyebb megszüntetni a gazdasági bajoknál. Munkánk arra is nagyon jó példa, hogy az epidemiológiai és adott esetben a halálozási adatok is mennyi segítséget tudnak adni a klinikumnak, az ellátás szervezésnek. A megbízható forrásokból merített, megfelelően feldolgozott epidemiológiai adatok: visszajelezhetik a klinikusoknak tevékenységük hatékonyságát, feltárhatják a managerek számára a szervezési problémákat, invenciókat adhatnak az egészségpolitikusoknak döntéseikhez. Tárgyszavak: Haláloki halandóság Egészségügyi szolgáltatás THE SIGNIFICANCE OF THE EPIDEMIOLOGICAL DATA ON ASTMA BRONCHIALE