1.1.5.* Lakóhelye: irányítószám... település. ... utca/út/tér... házszám... emelet, ajtó * Tartózkodási helye: irányítószám...

Átírás

1 KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap): * Lakóhelye: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... emelet, ajtó * Tartózkodási helye: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... emelet, ajtó Lakcíme, ahol életvitelszerűen lakik: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... emelet, ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Állampolgársága:... Nem magyar állampolgár esetében: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt-letelepedett, menekült-oltalmazott-hontalan. (Szíveskedjen a megfelelőt aláhúzni!) Telefonszáma (nem kötelező megadni): ** Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:... fő 1.3. Kérelmezővel közös háztartásban élők személyi adatai: Név (születési név is) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele * Lakcímkártya alapján kell kitölteni. ** Háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.

2 2 2. Jövedelmi adatok A kérelmezőnek, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme: A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Kérelmező jövedelme A háztartás további tagjainak jövedelme 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó. 3. Vagyonnyilatkozat a háztartásban élők vagyonáról [1] A. Ingatlanok Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Becsült forgalmi érték:*... Ft [1] Megjegyzés a vagyonnyilatkozat kitöltéséhez: ha a kérelmező vagy vele együtt élő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

3 3 Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, ill. tartós használat): Becsült forgalmi érték:*... Ft Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: :... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs) Becsült forgalmi érték:*... Ft Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... (pontos cím hiányában:... helyrajzi szám), Becsült forgalmi érték:*... Ft Gépjármű adatai: B. Egyéb vagyontárgyak a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve :... Becsült forgalmi érték:**... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzembentartói jog.) A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó).

4 4 b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi-vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve :... Becsült forgalmi érték:**... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzembentartói jog.) Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem, [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) fizetési számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő): 2. Felelősségem tudatában kijelentem, [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm a) fizetési számlával nem rendelkezik, vagy b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):

5 5 4. Egyéb nyilatkozatok 4.1. Nyilatkozom, hogy a lakásban tartózkodásom jogcíme: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel], jelen kérelemben a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, az általam közöltek a valóságnak megfelelnek Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti, az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében. Kelt:, év hó nap.. kérelmező aláírása.. a háztartás nagykorú tagjainak aláírása.. a háztartás nagykorú tagjainak aláírása.. a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

6 6 KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ A jövedelmi adatok kitöltéséhez: A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve az Szjatv. 1. számú melléklete szerinti adómentes bevételt, továbbá azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül az Szjatv.-ben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségügyi hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető az Szjatv. szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. A jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati, állami szolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. CSATOLANDÓ A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről az igazolás (pl. munkáltatói igazolás, postai igazoló szelvény, bankszámla kivonat, NAV igazolás), rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapról, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagáról. Ha a jövedelem alkalmi munkából származik, arról nyilatkozni kell. Az álláskeresés tényét a foglalkoztatási szerv által kiállított irattal kell igazolni. A kérelmező vagy a kérelmező háztartása tagja nevére szóló: távfűtéssel rendelkező lakás esetében a távhő számlát, ha a lakás távfűtéssel nem rendelkezik, villamosenergia, gáz vagy vízszámlát, bérleti szerződést a bérlakásban vagy albérletben élő, illetve lakáshasználati szerződést a szívességi lakáshasználó személy esetében.