Kristályarthropathiák

Átírás

1 Kristályarthropathiák Dr. Kovács Attila PhD SZOLNOKI MÁV KÓRHÁZ ÉS RENDELŐINTÉZET REUMATOLÓGIA

2 Def.: A köszvény a szövetekben reverzibilisen (!) lerakódó mononátrium-urát kristályok által létrehozott tünetegyüttes. Hyperuricaemia Köszvény! Kulcs: kristályképződés ( túltelített oldat, ph, hőmérséklet, dehydratio) Hyperuricaemia+ duzzadt ízület Köszvény! (sarcoidosis, psoriasis) DE: A hyperuricaemia a köszvény előfeltétele! Ffiak: 420 umol/l felett, nők: 360 umol/l felett

3 Történeti áttekintés Királyok betegsége, a betegségek királya Hippokratész (Kr. e. V.): podagra Galenus (Kr. u. III.): tophus Tralleszi Alexandrosz (Kr. u. VI.): őszi kikerics főzet (colchicin) Sydenham (1686): klasszikus kórismertetés Garrod (1848): hyperuricaemia szerepe McCarty (1961): köszvényes beteg ízületi folyadékából MNU kristály kimutatása Rundles és mtsai (1963): allopurinol ARA kritériumok (1977) Hazánkban: Hetényi Géza (1933)

4 Purinanyagcsere endogen nukleinsavak táplálék nukleinsavai purinbázisok HGPRT hipoxantin, xantin de novo bioszintézis xantin-oxidáz HÚGYSAV urikáz allantoin

5 KÖSZVÉNY HUGYSAV KIVÁLASZTÁSA A VESÉBEN GLOMERULUS FILTRÁCIÓ 100% TUBULUS VESE CSATORNA 100% 1% 50% 10% PROXIMÁLIS REABSZORPCIÓ 99% AKTIV SZEKRÉCIÓ 50% DISZTÁLIS REABSZORPCIÓ 80% 2,4 4,8 MMOL/DIE 0,4 0,8 g/nap

6 Hyperuricaemia Húgysav elimináció: vese belek MNU kristályképződés és lerakódás vese: urátkő, urát nephropathia ízületek: arthritis szövetek: tophus (idegentest gran.)

7 Arthritis urica MNU kristályok aktiválják a komplementrendszert Komplementfragmentumokkal és IgG-vel opszonizálódnak Kemotaktikus komplementhasadási term. PMN leukocytákat és macrophagokat vonzanak a helyszínre, ezek bekebelezik a kristályokat Phagolysosomák membranolysise során az aktiválódott sejtek szétesnek, így fehérjebontó enzimek, szabad oxigéngyökök, proinflamm. citokinek (IL-1, IL-6, IL-8) kerülnek a közegbe Működésbe lép az arachidonsav kaszkád

8 Hyperuricaemia Primer ( örökletes enzimdefektusok, pl. Lesch-Nyhan-sy., Gierke-kór) Secunder ( táplálkozási tényezők, gyógyszerek, bizonyos betegségek ) Overproducer (húgysav túlprodukció) Underexcretor (csökkent kiválasztás) Kevert

9 Secunder hyperuricaemia Overproducer (10 %): puringazdag étrend, túlzott alkoholfogyasztás, myelolymphoproliferativ betegségek, polycytaemia, citosztatikumok, sarcoidosis, psoriasis Underexcretor (90 %): alkoholizmus (laktát), súlyos vesebetegségek, thiazid diuretikumok, cyclosporin, MTX, ASA, ólomintoxicatio, infarctus, myxoedema, obesitas (IR!)

10 Epidemiológia Hyperuricaemia: felnőtt lakosság 10% Köszvény prevalencia: 0,26-0,84% 65 év feletti ffiak: 2,4, nők:1,6% Férfi dominancia! Hyperuricaemia 2-3 x Köszvény: 9-10x (középkorú, obes ffiidős, diuretikumot szedő nő)

11 Klinikum Aszimptomatikus hyperuricaemia Akut köszvény: hirtelen kezdet (megelőzően: alkoholabusus, bőséges táplálkozás, hideghatás, trauma), mono-, oligoarticularis, %-ban először az I. MTP (podagra), intenziv fájdalom, lividvörös duzzanat, hőemelkedés, láz, néhány nap, néhány hét Interkritikus köszvény: rohamot követően panaszmentes időszak, majd ismétlődő rohamok

12 Klinikum Krónikus köszvény: kezeletlen esetekben, kis aktivitású, permanens, deformáló, általában polyarticularis gyulladás, acut shubokkal, tophusképződéssel (subcutan, bursák, fülkagyló, szem, szívbillentyű, gerinccsatorna), köszvényes nephropathia (chr. vese-elégtelenséghez vezet!), urat-nephrolithiasis Tophus: MNU depozitumot körülvevő idegentest granuloma

13 Podagra

14 Köszvényes bursitis

15

16

17

18 Diagnózis ARA : diagnosztikus kritériumok Abszolút kritérium: MNU kristályok kimutatása a synoviában vagy szövetekben Ennek hiányában : (6 igaz az alábbi 11-ből) 01. egynél több típusos attak az anamnézisben 02. maximális gyulladás kifejlődése 1 napon belül 03. oligoarthritis 04. ízületi erythema 05. fájdalom vagy duzzanat az I. MTP-ben 06. féloldali akut arthritis az I. MTP-ben 07. féloldali akut arthritis a tarsalis ízületben 08. tophusnak imponáló csomó 09. hyperuricaemia 10. rtg: aszimmetrikus periarticularis duzzanat 11. akut gyulladás teljes remissziója

19 Synovia vizsgálata Sejtszám, sejtkép, mucinpróba Tenyésztés Kristályvizsgálat : polarizációs mikroszkóppal - MNU kristály: tű alakú, negativ kettőstörést mutat. Synovia nyerhető vizsgálat céljából éppen duzzadt ízületből, ill. kezeletlen esetben korábban gyulladt ízület ún. száraz punctiójával. Acut roham esetén: intracellularis, tünetmentes ízületben: extracellularisan.

20

21

22 Laborvizsgálatok Akut roham alatt We, CRP emelk., leukocytosis, thrombocytosis, se húgysav szint ált. emelkedett Vérkép, vese-, májfunkciók, vércukor, ált. viz., üledék Vizelet húgysavürítés: 4,8 mmol/die felett: húgysav túlprodukció, 2,4 mmol/die alatt: csökkent kiválasztás Szekunder overproducer köszvény gyanúja esetén további biokémiai, haematológiai vizsgálatok

23 Radiológia Periarticularis lágyrészduzzanat (loc. urátlerakódás) Paraarticularis csonterosiók, usuratiok (tophusok) Diff. dg.: sávos porosis hiánya, ízületi rés megtartott Mellkas rtg: neoplasma? BHL? (diff. dg.) Hasi UH: vesekő?

24

25

26 Differenciáldiagnosztika Septicus arthritis Álköszvény (CPPD arthropathia, chondrocalcinosis) Mészköszvény (Hydroxiapatitarthropathia) Sarcoidosis, arthritis psoriatica Rheumatoid arthritis Heberden-, Bouchard-arthrosis

27 Kezelés Acut roham megszűntetése Újabb rohamok megelőzése Húgysavszint normalizálása Életmódváltoztatás Diéta Gyógyszerek

28 Életmódváltás: testsúlycsökkentés ( se húgysavszint együtt változik a testsúllyal!- IR szindr.), rendszeres testmozgás, RR, vércukor ellenőrzés, lehetőség szerint thiazid kerülése Diéta: bő folyadékfogyasztás (2,5-3 l), alkoholmentesség (sör!), purinszegény étrend (max. 300 mg /nap), szénhidrátszegény? (IR szindr.) Javasolt összetétel: 40 % szénhidrát, 30 % fehérje, 30 % zsír, össz Kcal/nap.

29 Acut roham kezelése Colchicin 1 mg, majd 2 óránként 0,5 mg, a tünetek megszűnéséig, max. 8 mg-ig, ill. mellékhatások jelentkezéséig (hatásossága diagnosztikus értékű) Ellenjav.: vese-, májelégtelenség! NSAID-ok nagy dózisban (pl. piroxicam 40 mg/nap 1-3 napig, diclofenac 300 mg/nap 2-3 napig, indometacinum, naproxen) Ellenjav.: gyomor-, nyombélfekély, NSAID indukált asthma, súlyos vese-, májlaesio Steroid intraarticul. (pl mg methylprednisolon) Szisztémás steroid adás (amennyiben más gyógyszerek kontraindikáltak, pl mg prednisolon /nap) Ellenjav.: gyomor-, nyombélfekély, súlyos hypertonia, diab. mell. Nonsteroid-steroid kombináció (2 mg prednisolon+ 100 mg phenylbutazon/ tbl, 3x2 tbl 2 napig, majd fokozatosan leépítve) Lokális hűtés, nyugalomba helyezés

30 Roham-megelőzés Colchicin 0,5 mg/nap NSAID kis dózisban (pl. indometacinum mg/nap, naproxen 275 mg /nap) A húgysavszint normalizálása után még legalább 1 éven át kell folytatni!

31 Húgysavszint normalizálása-i. Csak teljes remisszióban (tünetmentes időszakban ) kezdhető el! Cél: se húgysav 360 umol/l alatti szinten tartása (a kristálylerakódás reverzibilis!) Eszközünk: uricostaticumok, uricosuricumok

32 Húgysavszint normalizálása-ii. Uricostaticumok = szintézisgátlók allopurinol 300 mg /nap (fokozatosan bevezetve, hetente emelve 100 mg-mal a napi dózist! -gyakori hiperszenzitivitás!) sz.e. 600 mg/napig emelhető. Beszűkült vesefunkció esetén dózisredukció szükséges! Gyakori a hiperszenzitivitási szindróma! Ellenjav.: súlyos májlaesio folsav 5 mg/nap

33 Húgysavszint normalizálása-ii. Uricosuricumok = kiválasztás fokozók (csökkent kivál. esetén): benzbromaron (Harpagin) mg /nap, losartan mg/nap, fenofibrat mg /nap. Újdonság: febuxostat, urikáz, etoricoxib

34 Esetismertetés B.I. 58 éves ffi Anamnézis: 10 éve M. hypertonicus 5 éve II. típ. diab. mell. Hyperlipidaemia Obes, rendszeresen fogyaszt alkoholt. Ízületi panaszok: 4 éve bal I. MTP hirtelen kezdetű livid, fájdalmas duzzanata. Th: Colchicum disp., Hotemin caps jobb I. MTP, majd ismételten bal, ill. jobb I. MTP több alk. bokák, bal térd. Bal láb III. DIP tophusos csomó. Panasz esetén: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

35 Esetismertetés hete bal térde duzzadt, fájd. volt. Hotemin, Colchicum disp. (hasmenés) Labor: We: 16, CRP: 3,21, RF: 7, accp: neg., cholest.: 8,9, TG: 10,33, se húgysav: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, vérkép, vesefunkciók, ált. víz., vizelet húgysav : norm. tart Labor: se húgysav: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Mellkas rtg.:neg., hasi UH: hepatopathia, urológia: neg., Dg: Köszvény valószínű. Th: Alkoholtilalom! Purinszegény diéta. Milurit fokozatosan emelve napi 300 mg-ra. Roham esetén NSAID hete térd és boka duzzanat Th: Rheumon inj., majd Hotemin caps. Status: tophus látható, inflammatios tünet nincs. LABOR: We: 12, CRP: 3,30, vérkép, vizelet norm. tart., se húgysav: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: napi 1 tbl Cholchicum disp. /rohammegelőzés célj./, 300 mg Milurit, lipidológushoz előjegyezve, addig fenofibrat adása jav., Roham esetén, ill. havonta kontrollvizsgálat.

36 Összefoglalás Hyperuricaemia+ ízületi fájdalom köszvény A köszvény diagnosztika alappillére a kristály jelenlétének igazolása! Hyperuricaemia eredetének felismerése fontos! A köszvény kezelhető! Köszvény ellenes szerek palettája bővül, alkalmazásuk megfelelő időzítést igényel! Életmódváltás, anyagcserezavar komplex kezelése

37 PIROFOSZFÁT ARTHROPATHIA DEFINÍCIÓ CPPD kristályok által indukált ízületi bántalom Familiáris, sporadikus és szekunder formái ismertek Megnyilvánulhat akut synovitis, krónikus pirofoszfát arthropathia és tünetmentes chondrocalcinosis (CC) formájában Prevalenciája világszerte ~1 ezrelék, de 70 év feletti nőknél >10%

38 CPPD KRISTÁLYOK KELETKEZÉSE NTP pirofoszfatáz ATP CPPD Ca AMP + PP Mg 5 nukleozidáz Adenozin + foszfát Alkalikus foszfatáz

39 PIROFOSZFÁT ARTHROPATHIA KLINIKAI FORMÁK AKUT CPPD SYNOVITIS (Pszeudoköszvény) KRÓNIKUS CPPD arthropathia Pseudoarthrosis Pseudo RA Pseudoneurogén arthropathia TÜNETMENTES CHONDROCALCINOSIS

40 PIROFOSZFÁT ARTHROPATHIA DIAGNOSZTIKA RTG: lineáris porcmeszesedés Labor: We, CRP, vérkép Synovia sejtszám, sejtkép, tenyésztés, kristály analízis DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA Szeptikus arthritis Köszvény, mészköszvény Arthrosis Rheumatoid arthritis Neuropathiás arthropathia

41

42 PIROFOSZFÁT ARTHROPATHIA TERÁPIA Akut CPPD synovitis: punkció depo-steroid inj. NSAID inj. Colchicin Krónikus CPPD arthropathia: kezelése megegyezik az arthrosiséval Tünetmentes chondrocalcinosis: nem szükséges kezelni

43 HIDROXIAPATIT(BCP)-ARTROPÁTIA DEFINÍCIÓ Kalcium-hidroxiapatit kristályok okozta mozgásszervi bántalom Mivel a kristályok egyéb összetevőket is tartalmaznak, újabban bázikus kálcium-foszfát (BCP) artropátiának nevezik A kristályok lerakódhatnak a periartikuláris lágyrészekben vagy magában az izületben A depozitum lehet tünetmentes, okozhat krónikus fájdalmat és arthropathiát, ruptúrája akut gyulladást idéz elő

44 HIDROXIAPATIT ARTHROPATHIA KLINIKUM Kalcifikáló periartritisz a kristályok az izületen kívül lokalizálódnak lehet tünetmentes, okozhat krónikus panaszokat vagy akut gyulladást (mészköszvény) BCP arthropathia a kristályok az izületben vannak inflammált arthrosis? eroziv osteoarthritis? Milwaukee váll (időskori haemorrhagias váll)

45 HIDROXIAPATIT ARTHROPATHIA DIAGNOSZTIKA lokalizáció, klinikai kép, kórlefolyás a lágyrész depozitumok radiográfiával detektálhatók a rotátor köpeny sérülései UH-val, MRI-vel kimutathatók az intraartikuláris kristályok megbízhatóan csak krisztallográfiás eljárásokkal azonosíthatók polarizációs mikroszkóppal a BCP kristály halmazok sárga érméknek tűnnek, alizarin vörössel megfesthetők ELKÜLÖNÍTENDŐ szeptikus arthritis köszvény álköszvény

46

47

48 HIDROXIAPATIT ARTHROPATHIA TERÁPIA A tünetmentes BCP depozitumokat nem szükséges kezelni Krónikus fájdalom esetén: analgetikum UH, terápiás rtg, torna Akut gyulladás esetén: NSAID vagy colchicin steroid Milwaukee váll:?