Rövid sebészeti diagnosztika

Átírás

1 P. A. Grace N. R. Borley Rövid sebészeti diagnosztika

2 P. A. Grace N. R. Borley Rövid sebészeti diagnosztika Pierce A. Grace MCh, FRCSI, FRCS Professor of Surgical Science University of Limerick Limerick Regional General Hospital Limerick Neil R. Borley FRCS, FRCS (Ed) Clinical Tutor in Surgery University of Oxford John Radcliffe Hospital Oxford

3 A mû eredeti címe: P.A. Grace N.R. Borley: Surgery at a Glance. This edition is published by arrangement with Blackwell Science Limited, Oxford. Fordította: Dr. Bálint András egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika Dr. Bálint András, Szakmai és nyelvi szempontból lektorálta: Dr. Sándor József egyetemi docens, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika ISBN ISSN Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagy bármely részletének másolása, reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus formában való közzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges. B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó kft., 2000 könyvmegrendelés: cím: b+v@lira.hu Felelôs kiadó: a B+V kiadó ügyvezetô igazgatója Fôszerkesztô: Dr. Székely Gábor Mûszaki vezetô és tipográfia: Császár Andrásné A borítót tervezte: Streicher András DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre Nyomdai munkálatok a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben készültek az alapítás 118. esztendejében Felelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató

4 Tartalomjegyzék Rövidítések jegyzéke Elôszó 1. rész: Röviden a fellépô panaszokról 1. Nyaki terime Dysphagia Haemoptoe Csomó az emlôben Váladékozás az emlôbimbóból Haematemesis Hányás Akut hasi fájdalom Hasi rezisztenciák (általános) Hasi rezisztenciák: (lokális) rezisztencia a jobb hypochondriumban Hasi rezisztenciák: (lokális) bal hypochondrium rezisztenciái Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák az epigastrium területén Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a köldöktájon Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a bal és jobb fossa iliaca területén Hasi rezisztenciák: (lokalizált) hypogastricus (suprapubicus) rezisztenciák Sárgaság Vérzés a végbélbôl A székelési szokás megváltozása Inguinalis terime Claudicatio Heveny lábfájdalom A láb fekélyei Dysuria Vizeletretentio Haematuria Rezisztencia a herezacskóban rész: Röviden a sebészi kórképekrôl 27. Hypoxia Shock Akut veseelégtelenség Törések Égés Gastro-oesophagealis reflux Nyelôcsô carcinoma Peptikus fekély Gyomorrák Crohn betegség Appendicitis acuta Diverticulosis Colitis ulcerosa Colorectalis carcinoma Benignus analis és perianalis elváltozások Intestinalis obstructio Hasi sérvek Epekôbetegség/1. 98 Epekôbetegség/ Pancreatitis Pancreas daganatok Benignus emlôelváltozások Emlôrák Golyva A pajzsmirigy malignus daganatai Mellékpajzsmirigy betegségek Hypophysis rendellenességek Mellékvese elváltozások Bôrrák Ischaemiás szívbetegség Szívbillentyû betegségek Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés A diabeteses láb Az aneurysmák Extracranialis feji arteriás megbetegedések Phlebothrombosis Alsó végtagi varicositas Atelectasia és pneumonia Bronchus carcinoma Húgyúti fertôzések Benignus prostata hypertrophia Vesekövesség Vesedaganat A húgyhólyag carcinomája Prostata carcinoma Hererák Vizelet incontinentia Fejsérülések/ Fejsérülések/ Osteoarthritis Rheumatoid arthritis Az akut vörös szem 166 Tárgymutató 5

5 Rövidítések jegyzéke AAA AAT ABI ACh ACN ACTH ADH Adr AF AFP Ag Alb ANCA AP APTI ARDS ARF ATN AVM AXR BCC BCG BE BP BPH C&S CABG CBD CCF CEA CK CMV CNS COCP COPD CPK-MB CRF CRP CSF CT CVA CVP CXR DIC DMSA Dop DTPA DU DVT EBV EKG aneurysma aortae abdominalis Asparaginsav amino transzferáz láb-kar nyomásindex (Doppler index) acetylcholin akut vesekéreg nekrózis (acute cortical necrosis) adrenocorticotrop hormon antidiuretikus hormon adrenalin pitvarfibrilláció α-fetoprotein antigén albumin anti neutrophil citoplasmatikus antitest anteroposterior aktivált parciális thromboplastin idô akut légzési distressz-szindróma akut veseelégtelenség (acute renal failure) akut tubularis necrosis arteriovenosus malfunctio hasi röntgenfelvétel (abdominal X-ray) basalsejtes carcinoma bacillus Calmette-Guérin bázis többlet (base excess) vérnyomás (blood pressure) benignus prostata hypertrophia tenyésztés és érzékenység (culture and sensitivity) arteria coronaria bypass mûtét ductus choledochus (common bile duct) congestiv szívelégtelenség (congestive cardiac failure) carcinoembrionalis antigén kreatin kináz cytomegalovirus központi idegrendszer kombinált orális fogamzásgátló tabletta (combined oral contraceptive pill) krónikus obstruktív légzôrendszeri betegség kreatin-foszfokináz (szívizomspecifikus izoenzim) krónikus veseelégtelenség C-reaktív protein cerebrospinalis folyadék, liquor computertomographia cerebrovascularis történés centrális vénás nyomás mellkasi röntgenfelvétel (chest X-ray) disseminált intravascularis coagulatio dimerkapto-succinilsav dopamin dietiléntriamin-pentaacetát ulcus duodeni mélyvénás thrombosis (deep venous thrombosis) Epstein-Barr vírus elektrokardiogram ER ERCP ESWL ESR FBC FCD FHx FNAC FSH 5-FU g-gt GA GCS GH GI GORD GTN GU Hb b-hcg Hct HIDA HLA Hx ICP ICS ICU IgG IPPV ITP IVC IVU JVP LAD LATS LCA LDH LFT LH LH-RH LIF LOC LOS LSE LSF LUQ LV LVF ösztrogén receptor endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia lökéshullámos kôzúzás (extracorporal shock-wave lithotripsy) erythrocyta sedimentatios ráta - vértestsüllyedés teljes vérkép (full blood count) fibrocystás betegség családi anamnézis (family history) vékonytû aspirációs citológia (fine-needle aspiration cytology) folliculus-stimuláló hormon 5-fluorouracil gamma-glutamiltranszpeptidáz általános érzéstelenítô (general anaesthetic) Glasgow Coma Skála növekedési hormon (growth hormone) gastrointestinalis gastro-oesophagealis reflux betegség nitroglycerin (glyceril-trinitrát) genitourinaris haemoglobin b-human chorionalis gonadotropin haematocrit hepatoiminodiacetát human leukocyta antigén anamnézis, kórelôzmény intracranialis nyomás intercostalis tér intenzív betegellátó egység immunglobulin-g pozitív belégzési nyomású lélegeztetés idiopathiás thrombocytopeniás purpura vena cava inferior intravénás urographia vena jugularis pulsus ramus interventricularis anterior (left anterior descending) thyreoideastimuláló immunglobulin (long acting thyroid stimulating) arteria coronaria sinistra (left coronary artery) laktát-dehidrogenáz májfunkciós próba (liver function test) luteinizáló hormon LH-releasing hormon fossa iliaca sinistra (left iliac fossa) eszméletvesztés (loss of consciousness) alsó oesophagealis sphincter a sternum bal széle (left sternal edge) foramen ischiadicum minus (left sciatic foramen) bal felsô quadrans (left upper quadrant) bal kamra (left ventricle) bal kamra elégtelenség 6

6 MC+S MCP MEN MI MM MND MODS MRI MS MSH MSU MTP MUGA NAdr NG NSAID NSU OA OGD OGJ PA PCV PE PHx PIP PL PMN POVD PPL PR PSA PT PTC PTH PUD PUO PV RBC mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés és érzékenység metacarpophalangealis multiplex endokrin neoplasia myocardialis infarctus melanoma malignum motoneuron betegség (motor neuron disease) sokszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction syndrome) mágneses rezonancia vizsgálat sclerosis multiplex melanocyta stimuláló hormon középsugaras vizelet (mid-stream urine) metatarsophalangealis többszörösen kapuzott adatfelvétel noradrenalin nasogastricus nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer nonspecifikus (nongonococcalis) urethritis osteoarthritis oesophago-gastro-duodenoscopia gastrooesophagealis junctio posteroanterior haematocrit (packed cell volume) tüdôembólia kórelôzmény proximalis interphalangealis prolactin polymorphonuclearis leukocyta perifériás occlusiv érbetegség (peripheral occlusive vascular disease) postthromboticus syndroma per rectum prostataspecifikus antigén protrombin idô percutan transhepaticus cholangiographia parathormon pepticus fekélybetegség (peptic ulcer disease) ismeretlen eredetû láz (pyrexia / fever of unknown origin) per vaginam vörösvértest (red blood cell) RIA radioimmuno-assay RIF fossa iliaca dextra (right iliac fossa) RLN nervus laryngeus recurrens RPLND retroperitonealis lymphadenectomia (retroperitoneal lymph node dissection) RUQ jobb felsô quadráns (right upper quadrant) RV jobb kamra RVF jobb kamra elégtelenség Rx kezelés SCC laphám carcinoma (squamous cell carcinoma) SGOT serum glutamát-oxálacetát-transzamináz (=ASAT) SIADH inadekvát ADH-szekréciós szindróma (Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone) SIRS solubilis immunválasz supressor SLE systemás lupus erythematosus SLN nervus laryngeus superior SVC vena cava superior Sxr koponya röntgenfelvétel (skull X-ray) T3 trijód-tironin T4 tiroxin TB tuberculosis TCC transitionalis (átmeneti) sejtes carcinoma TED thrombosis megelôzô módszer/eszköz TIA transiens ischaemiás attak TNM tumor, nyirokcsomó, metastasis (staging) t-pa szöveti plazminogén aktivátor TPHA Treponema pallidum haemagglutinatiós teszt TSH thyreoidea stimuláló hormon TURP transurethralis prostataresectio TURT transurethralis hólyagtumor-resectio U+E urea és elektrolitok UTI húgyúti infectio (urinary tract infection) VA látásélesség (visual acuity) VIP vasoactiv intestinalis peptid VMA vanilin-mandulasav VSD ventricularis septum defectus WCC fehérvérsejtszám (white cell count)? A szövegben található kérdôjelek fakultatív választási lehetôségekre, valószínûsíthetô diagnózisokra utalnak 7

7 Elôszó A Rövid sebészeti diagnosztika elsôsorban orvostanhallgatók számára készült, hogy segítse felkészülésüket és az ismétlést a sebészet szigorlatra. Azonban mások, pl. a nôvérképzôk tanulói vagy a posztgraduális képzésben résztvevô fiatal sebészek számára is nagyon hasznos lehet a könyv, ha áttekintést szeretnének kapni a klinikai sebészetrôl. A könyv két részbôl épül fel: az 1. rész ( Röviden a fellépô panaszokról ) azokkal a tünetekkel és panaszokkal foglalkozik, amelyekkel a beteg a sebészhez fordulhat, míg a 2. rész ( Röviden a sebészi kórképekrôl ) azokat a gyakori sebészeti kórképeket ismerteti, amelyekkel valószínûleg találkozunk a gyakorlatban (vagy a vizsgán). Az elsô rész 26 fejezetének mindegyike egy-egy lehetséges panasz, mint pl. a hasi fájdalom gyakori okait sorolja fel, ami elsôsorban a betegvizsgálat során adhat hasznos segítséget. A 2. rész 49 fejezetet tartalmaz olyan betegségekrôl, amelyekkel a sebész gyakorta szembesül, és segítséget nyújt, ha pl. olyan kérdést tesznek fel, hogy Mit tud a gyomor daganatairól?. Az egyes témák szöveges leírása és a hozzátartozó illusztrációk a Röviden-A-Medicináról sorozat formátumához híven, egymással szemközti oldalakon, oldalpáron helyezkednek el, hogy a téma elsô pillantásra áttekinthetô legyen. A könyv összeállításában sokan segítettek. Szeretnénk köszönetet mondani a sok orvostanhallgatónak, akik a könyv különbözô részeit elolvasva jó ötletekkel szolgáltak. A könyvek sosem jelenhetnének meg kiadók nélkül, és mi szeretnénk megköszönni a Blackwell Science kiadó munkatársainak, Andrew Robinsonnak, Michael Steinnek, Patricia Hardcastlenek és Lorna Hindnek a terv megvalósítása során nyújtott támogatásukat, türelmüket és szakértelmüket. Különösképpen köszönjük a kiváló illusztrációkat Jane Fallowsnak. Pierce Grace, Neil Borley Elôszó a magyar kiadáshoz A magyar nyelvû sebészi szakirodalomban egyedülálló könyvet bocsát útjára a kiadó. Nem tankönyv, nem kézikönyv, nem kissebészeti összefoglaló vagy jegyzet, hanem egy hazánkban még nem ismert szakkönyvtípus. Míg az európai köztük a magyar egyetemi orvosképzés a gyakorlati oktatás során a betegségek kórélettani és patológiai alapjaitól indul el, az amerikai módszer a tünetek halmazát rendszerezi, s azokból kiindulva, mintegy visszafelé jut el az alapokhoz. Az azonos, vagy hasonló tünetekhez vezetô lehetséges kórfolyamatok megkülönböztetése jól begyakorolt és megtanult lépések során át válik lehetségessé. A diagnózis felállításához szükséges vizsgálati módszerek (laboratóriumi és képalkotó eljárások) sorrendjének meghatározása jelentôs támaszt biztosít az orvosi munkában. Mindez egyszerûen áttekinthetô vázlatok és táblázatok segítségével történik. Ez a könyv egyesíti az európai és amerikai képzési forma elônyeit, mégha számunkra olykor szokatlan fejezetcímekkel (pl. a vörös szem ) találkozunk is. Kinek ajánlhatjuk Grace és Borley munkáját? Kiemelkedôen hasznos összefoglalót jelent a sebészet szigorlatra, államvizsgára készülôknek, de a sebész-rezidensek és családorvosok napi munkájában is praktikus segédeszköz. Bizonyos vagyok abban, hogy sok kolléga fogja haszonnal forgatni ezt a különleges könyvet. Dr. Sándor József Ph D., FACS 8

8 1. rész Röviden a fellépô panaszokról

9 1. Nyaki terime Nyelésre vagy a nyelv kiöltésére elmozdul Igen Nem PAJZSMIRIGY Multiplex a hátsó nyaki háromszögben Igen Középvonalban = ductus thyreoglossus cysta Lateralisan = a pajzsmirigy állománya Nem NYIROKCSOMÓK Igen Cisztás tapintatú CYSTÁK Nem Cysticus hygroma (gyermek) Branchiogén cysta (felnôtt) Tömött tapintatú Nem Igen TUMOROK EGYÉB M. sternocleidomastoideus eredetû terime (torticollis) Nyálmirigy daganatok Tuberculoticus tályog Arteria subclavia aneurysmája ectasiája Glomus caroticum-tumor 10

10 Meghatározás Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami az alulról a clavicula, felülrôl a mandibula és a külsô koponyaalap által határolt térben, az elülsô vagy a hátulsó nyaki háromszögében helyezkedik el. A diagnózis fô szempontjai Nyeléskor a pajzsmirigy eredetû duzzanatok (a tracheával) felfelé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többsége duzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó középvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mind nyelésre, mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak. Differenciáldiagnózis A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetû. A nyaki terimék 40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplasma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék 10%-a gyulladásos eredetû vagy congenitalis. Pajzsmirigy eredetûek Golyva. Cysta. Neoplasma. Neoplasmák Metastaticus. Primaer lymphoma. Nyálmirigy tumor. M. sternocleidomastoideus eredetû terime. Glomus caroticum-tumor. Gyulladásos eredetûek Akut infectiosus lymphadenopathia. Nyaki inggombtályog ( homokóratályog ). Cysticus hygroma. Kopoltyúbél eredetû cysta. Parotitis. Veleszületettek Ductus thyreoglossus cysta. Dermoid cysta. Torticollis. Éreredetûek A. subclavia aneurysma. A. subclavia ectasia. Jellemzôk Gyermekek Gyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások. Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott transilluminatio, változó. A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban, diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor. Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik, fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg a m. sternocleidomastoideus állományában). Kopoltyúbél eredetû cysta: a m. sternocleidomastoideus felsô harmadától elôre. Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyirokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmák gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma). Fiatal felnôttek A gyulladásos eredetû nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindulatú daganatai gyakoriak. Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) vagy bakteriális (tonsillitis/pharyngitis) lymphadenitis. Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú pajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia. 40. életév felett A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendô, amíg ennek ellenkezôjét nem bizonyítottuk. Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény tapintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni. 75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy, nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicularisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdô) helyezkedik el. Elsôdleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lymphoma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott. Elsôdleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdalmatlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített. Vizsgálatok FBC: lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések. T4: pajzsmirigybetegség. Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdôtumorok. Különleges esetekben: teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, nasopharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gastroscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén). Pajzsmirigy-szcintigráfia:?a pajzsmirigy göb hormontermelése. FNAC: tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív, malignus). CT vizsgálat: a has felsô területein daganatforrást keresve lymphadenopathiában. 11

11 2. Dysphagia NEUROMUSCULARIS OKOK EXTRALUMINALIS OKOK CVA MS MND Poliomyelitis Guillain Barré syndroma Pharyngealis diverticulum (nagyméretû) Neuropathia Aortaív aneurysma Myasthenia gravis Bronchus/trachea carcinoma Mediastinalis lymphadenopathia Bal pitvar dilatatio FALI OKOK INTRALUMINALIS OKOK Scleroderma Diffúz nyelôcsôspasmus Achalasia Falatbeékelôdés Nyelôcsôcarcinoma Idegentest Heges GORD Marószer okozta strictura 12

12 Meghatározás A dysphagia lényegében nyelési nehezítettséget jelent, mely jelentkezhet szilárd vagy folyékony táplálék fogyasztásakor vagy mindkét esetben. A diagnózis fô szempontjai A dysphagia legtöbbször oesophagealis eredetû. Gyermekekben gyakran szerepelnek oki tényezôként az idegentestek és maró oldatok. Fiatal felnôttekben a reflux talaján kialakult strictura és az achalasia gyakori. Idôs korban a carcinoma és a reflux a gyakoriak. A dysphagiás beteg pontosan megmutatja az obstructio magasságát, mivel az oesophagus az intercostalis dermatomáknak megfelelô segmentalis beidegzést kap. Differenciáldiagnózis Congenitalis Tracheo-oesophagealis fistula visszatérô mellkasi fertôzések, ivás kapcsán köhögés. Gyulladásos Marószermérgezés okozta strictura: marószer fogyasztásra utaló fizikális lelet, krónikus dysphagia, néha hónapokkal késôbb jelentkezik. Idegentest: akutan indul, kifejezett retrosternalis diszkomfort, jellegzetes, hogy még nyál nyelésekor is fellép. Reflux oesophagitis és következményes strictura: mellkasi égô érzés vezeti be, progresszív lefolyású, éjszakai regurgitatio. Neoplasma Nyelôcsôcarcinoma: progresszív lefolyású, étvágytalansággal és fogyással jár, kisfokú anaemia, lehetséges haematemesis. Egyéb Achalasia: fiatal felnôttkorban vagy idôs korban kezdôdik, a folyadékok nyelése aránytalanul nehezebb, gyakori regurgitatio, visszatérô mellkasi infectiók. Scleroderma: lassan indul, kapcsolódik a bôr és a szôrzet elváltozásaival. Pulziós diverticulum: intermittáló tünetek, váratlan regurgitatio. Chagas kór (Trypanosoma cruzi): Dél-Amerikában fordul elô, dysrythmiával és a colon dysmotilitásával társul. Külsô compressio: mediastinalis nyirokcsomó, bal pitvar hypertrophia. Vizsgálatok FBC: anaemia (a tumorok sokkal gyakrabban okozzák, mint a reflux). EKG: bal pitvar hypertrophia bizonyítása. CXR (AP és lateralis): idegen test gyanúja esetén, jól látható folyadéknívó jellegzetes az achalasiára. Speciális: bárium nyeletéses próba: alacsony kockázatú, könynyen kivitelezhetô, az esetleges fistula jól látható, tumor a felsô szakaszon, diverticulum. OGD: mérsékelt kockázatú, tapasztalt szakember jól elkülöníti a tumort, az achalasiát, a reflux eredetû stricturát, lehetséges a biopsia szövettani diagnózishoz, esetleg kezelést is lehetôvé tesz. CT vizsgálat: alacsony kockázatú, jól használható külsô compressio esetén, lehetôvé teszi a tumor stagingjét. 13

13 3. Haemoptoe ÖSSZETÉVESZTHETÔ Orrvérzés Trauma Fogászati tályog Tumorok LARYNX TBC Carcinoma Trauma Idegentest Carcinoma TRACHEA Foltok Világos vörös Gyakran magában, köpet nélkül Aspergilloma Tályog Pneumonia Carcinoma Adenoma Bronchiectasia BRONCHUS Pulmonaris hypertonia Mitralis stenosis Szívelégtelenség Tüdôinfarctus TÜDÔ Epizodikus Erôs köhögés Alvadék+friss vér Köpettel kevert CARDIOVASCULARIS Epizodikus Ájulás Csíkozott köpet 14

14 Meghatározás A haemoptoe (vérköpés) a vér felköhögése az alsó légutakból. Az orrból, szájból vagy garatból származó, köpettel távozó vért ál-haemoptoe -nek nevezzük. A diagnózis fô pontjai A proximalis bronchusokból vagy a tracheából származó vér általában világos vörös. Lehet tiszta vér, vagy nyálkával, vagy fôként tumorból származó törmelékkel kevert. A distalis bronchusokból és az alveolusokból származó vér sokszor rózsaszín és habos nyákkal kevert. Differenciáldiagnózis A források, az okok és a jellemzôk a következôk. Ál-haemoptoe Száj és orr Alvadási zavarok: orrvérzésekkel jár, spontán vérzés. Skorbut (C-vitamin hiány): töredezett haj-/fogromlás, bôrvérzés. Fogszuvasodás, trauma, gingivitis. Szájüregi tumorok: fájdalmas szájüregi terime, kifekélyesedés, foetor. Hypertensiós/spontán: figyelmeztetô jel nélkül, rövid vérzés, gyakran visszatérô. Orrüregi tumorok (Délkelet Ázsiában gyakoriak). Valódi haemoptoe Larynx és trachea Idegentest: csuklás, stridor, fájdalom. Carcinoma: horkolás, ugató köhögés. Bronchus Carcinoma: spontán haemoptysis, mellkasi fertôzések, fogyás, változatlan hangzású zihálás. Adenoma (pl.: carcinoid): visszatérô mellkasi fertôzések, carcinoid syndroma. Bronchiectasia: krónikus mellkasi fertôzések, foetor, purulens köpettel kevert vér, fizikális vizsgálat tuberculosisra vagy súlyos mellkasi fertôzésre utal. Idegentest: recurrens mellkasi fertôzések, hirtelen kezdet, megmagyarázhatatlan asthma. Tüdô Tuberculosis: fogyás, lázak, éjszakai izzadás, száraz vagy produktív köhögés. Pneumonia/tüdôtályog: az akut mellkasi sepsis képét mutatja, intermittáló láz. Pulmonalis infarctus (pulmonalis embolia következtében): pleuralis mellkasi fájdalom, tachypnoe, pleuralis dörzsölés. Aspergilloma. Cardialis Mitralis stenosis: habos, rózsaszín köpet, recurrens mellkasi fertôzések. LVF: habos, rózsaszín köpet, pulmonalis oedema. Vizsgálatok Véralvadási: haemorrhagiás diathesisek. FBC: infectiók, dyscrasiák. CXR (AP és lateralis): tumorok, TBC, aspergilloma, pneumonia, tályog, idegentest, LVF. Különleges esetben: CT vizsgálat: tumorok (staging), bronchiectasia, aspergilloma. Bronchoscopia: tumorok (citológia, hisztológia), idegentest (eltávolítás). 15

15 4. Csomó az emlôben FIATAL Fibroadenoma Helyi jóindulatú (FCD) Cysta Carcinoma IDÔS Carcinoma Helyi jóindulatú (FCD) Cysta Fibroadenoma Terime Képalkotás (ultrahang < 35 év, mammographia > 35 év) Klinikai értékelés FNAC FNAC = C 5 (lényegében carcinoma) FNAC = C 3/4 (kétes értékû) FNAC benignus = C 2 Klinikai vagy radiológiai gyanú FNAC = C 2 Nem gyanús (klinikailag vagy radiológiailag) Bizonyított carcinoma kezelési terv Diagnosztikus próbaexcisio? A klinikai ellenôrzés 2 hónappal késôbb? A FNAC megismétlése Cysta Fibroadenoma Normális cystabennék Véres bennék Residualis csomó 35 év alatt 35 év felett Ellenôrzés 2 héttel késôbb Gyors kiújulás? Diagnosztikus próbaexcisio A vizsgálatok megismétlése a fentieknek megfelelôen A beteg közömbösen fogadja Ellenôrzés 6 hónap után A beteg izgatottan fogadja Excisiós biopsia 16

16 Meghatározás Az emlô csomója úgy definiálható, mint bármely, az emlôben tapintható terime. Az emlô mind benignus, mind malignus betegségei leggyakrabban csomó formájában jelentkeznek. A teljes emlôállomány megnagyobbodása létrejöhet egy- vagy mindkét oldalon, de ez nem tartozik a szorosan vett csomók közé. A diagnózis fô pontjai A 35 éves kor alatt megjelenô leggyakoribb csomók az emlôben fibroadenomák és mastopathia. Az 50 éves kor felett megjelenô leggyakoribb csomók carcinomák és cysták. A fájdalom jellemzôbb az infectióra/gyulladásra, mint a daganatokra. A bôr/mellkasfal rögzítettsége inkább jellemzô a daganatokra, mint a jóindulatú betegségekre. A többszörös elváltozások általában jóindulatúak (cysták vagy mastopathia). Differenciáldiagnózis A teljes emlô duzzanata Bilateralis Terhesség, lactatio. Idiopathiás hypertrophia. Gyógyszerhatásra (stilboestrol, cimetidin). Unilateralis Megnagyobbodás újszülöttekben. Pubertáskor. Az emlô helyi duzzanata Mastitis/emlôtályog Lactatio alatt: vörös, meleg, érzékeny duzzanat, általános tünetek. Tuberculoticus tályog: krónikus, hideg, visszatérô, a sinusok váladékozása. Cysták Galactocele: szülés után gyakoribb, érzékeny, de nem gyulladt, tejszerû bennék. Mastopathia fibrocystica (FCD): szabálytalan, nem jól definiált, gyakran érzékeny. Tömött csomók Benignus Fibroadenoma: diszkrét, tömött, jól körülhatárolt, szabályos, nagymértékben mobilis. Zsírnecrosis: szabálytalan, nehezen elkülöníthetô, kemény,?rögzül a bôrhöz. Lipoma: jól körülhatárolt, érzékeny, fájdalmatlan, elég mobilis. Cystosarcoma phylloides: széles sebészi kimetszés (10%-a rosszindulatú). Malignus Carcinoma: korai: nehezen elkülöníthetô, kemény, szabálytalan, bôrhöz rögzül; késôi: fokozódó rögzítettség, kifekélyesedés, narancshéj tünet, peau d orange. Duzzanat az emlô mögött Borda deformitások, chondroma, costochondritis (Tietzesyndroma). Vizsgálatok FNAC: daganatok, fibroadenoma, mastopathia, zsírnecrosis, mastitis. Ultrahang: fibroadenoma, cysták, daganatok (fiatal nôk/mirigyes emlôk esetén a legjobban alkalmazható). Mammographia: tumorok, cysták, mastopathia, zsírnecrosis. Biopsia ( Trucut /nyitott mûtéti): általában definitív hisztológiai eredményt ad. 17

17 5. Váladékozás az emlôbimbóból VÁLADÉKOZÁS Egyedülálló csomó Nincs csomó Csomóként kivizsgálni Mammographia Pozitív eredmény Negatív eredmény Megfelelô kivizsgálás Véres váladék Nem véres Visszatérô, 1 ductusból Több ductusból, érzékeny Csomós tapintatú emlô? Intraductalis papilloma? Ductus lactiferi ectasia? Mastopathia fibrocystica Zöld Sárga Véres Ductus lactiferi ectasia Mastopathia fibrocystica Carcinoma Purulens Intraductalis papilloma Mastitis 18

18 Meghatározás Minden (fiziológiás vagy patológiás), az emlôbimbón át ürülô váladékozás. A diagnózis fô szempontjai A tejszerû váladék ritkán patológiás. A purulens váladék általában jóindulatú. A véres váladék gyakran társul neoplasiához. Amennyiben duzzanat is kapcsolódik hozzá, mindig inkább a duzzanatot kell kivizsgálni, nem a váladékozást. Differenciáldiagnózis Fiziológiás váladékozás Tejszerû vagy tiszta Lactatio. Újszülöttkori lactorrhoea ( boszorkánytej ). Pubertáskori lactorrhoea (mindkét nemben lehetséges). Patológiás váladékozás Serosus sárgás-zöld Mastopathia fibrocystica: ciklusfüggô, érzékeny, göbös emlôk. Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló, kisfokú mastitis társulhat. Véres Ductalis papilloma: egy ductus,?retroareolaris, borsónyi csomó. Carcinoma:?tapintható csomó. Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló, kisfokú mastitis társulhat. Genny ± tej Akut gennyes mastitis: érzékeny, duzzadt, meleg emlô, több ductus váladékozik. Tuberculoticus (ritka): krónikus váladékozás, periareolaris fistulák, steril tenyésztés szokványos táptalajon. Vizsgálatok MC+S: akut mastitis, TBC (Löwenstein-Jensen táptalaj, Ziehl-Neelsen festés). Váladék citológia: carcinoma. Mammographia: tumorok, mastopathia,?ectasia. Ductalis excisio: szükséges lehet a neoplasma kizárásához. 19

19 6. Haematemesis Nyelôcsôcarcinoma Akut reflux oesophagitis Mallory Weiss-syndroma NYELÔCSÔ VARICOSITAS** GYOMORFEKÉLY** Dieulafoy-féle fekély Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia GYOMORCARCINOMA NYOMBÉLFEKÉLY** Periampullaris carcinoma Leiomyoma AKUT GASTRITIS** Aortoduodenalis fistula ** Vezetô okok 20

20 Meghatározások Gastrointestinalis (GI) vérzésrôl beszélünk, ha vérvesztés lép fel a tápcsatornában (a szájüregtôl az anusig), ami haematemesis, melaena, haematochesia (emésztetlen vér székelése) vagy anaemia formájában jelentkezhet. A haematemesis vérhányást jelent, amit általában a tápcsatorna felsô szakaszának betegségei okoznak. A melaena fekete, szurokszerû széklet per rectum ürülését jelenti, ami emésztett vért tartalmaz, általában proximalis bélbetegségek esetén. A diagnózis fô pontjai A haematemesist általában a flexura duodenojejunalistól proximalisan elhelyezkedô laesiók okozzák. Melaenát a nyelôcsôtôl a vastagbélig bárhol elhelyezkedô elváltozás okozhat. A legtöbb tumor gyakrabban okoz anaemiát, mint tiszta haematemesist. Fiatal felnôttekben gyakran állnak congenitalis laesiók, peptikus fekély vagy varixok a háttérben. Idôsekben gyakori ok a peptikus fekély és a tumorok. Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük. A lenyelt, pl. orrvérzésbôl vagy haemoptysisbôl származó vér kihányását nem nevezzük haematemesisnek. Oesophagus Reflux oesophagitis: kis mennyiségek, világosvörös, regurgitatiohoz kapcsolódik, fizikális vizsgálat során a reflux tünetei. Varixvérzés: hirtelen indul, fájdalmatlan, nagy mennyiségû, sötétvörös vérzés, fizikális vizsgálattal a portalis hypertensio tünetei. Hányás okozta trauma (Mallory-Weiss-syndroma): világosvörös, véres hányás, amit általában több normális, de erôteljes hányási epizód elôz meg. Nyelôcsôcarcinoma (ritka): kevéske, véresen festenyzett törmelék, ritkán jelentôs mennyiségû. Gyomor Gastritis erosiva: kis mennyiségû, világosvörös, alkohol vagy NSAID fogyasztása/stressz után,?fizikális vizsgálat során dyspepsiás tünetek. Gyomorfekély: gyakran nagyobb fokú vérzés, fájdalmatlan,?bevezetô kisebb vérzések, emésztett vérrel kevert (kávéaljszerû), fizikális vizsgálattal peptikus fekély tünetei. Gyomorrák: ritkán nagymértékû vérzés, gyakrabban anaemia, fogyás kíséri, anorexia, dyspepsiás tünetek. Gyomor leiomyomája (ritka): spontán induló mérsékelt vérzés, nincs fizikális jele. Gyomor lymphomája (ritka). Dieulafoy-féle fekély (ritka): fiatal betegek, spontán nagyfokú vérzés. Hereditaer teleangiectasia (ritka) (Osler-Rendu-Weber betegség). Duodenum Nyombélfekély: gyakran szembetûnô melaena is, hátfájdalom, éhségfájdalom, NSAID használat. Aortoduodenalis fistula (ritka): általában AAA mûtétje utáni posztoperatív fertôzés, masszív haematemesis. Periampularis carcinoma (ritka). Haemobilia (ritka). Vizsgálatok FBC: carcinomák, reflux oesophagitis. LFT: májbetegség (varicositas). Alvadási próbák: alkohol, haemorrhagiás diathesisek. OGD: választandó eljárás. Diagnosztikus pontossága nagymértékû, terápiás beavatkozásokat is lehetôvé tesz (varicositassclerotisatio; fekély-sclerotisatio, elektrocoagulatio). Angiographia: ritka doudenalis okok esetén. 21