Szelektív dorzális rizotómia SDR. Kelemen Anna Pető Főiskola

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Szelektív dorzális rizotómia SDR. Kelemen Anna Pető Főiskola"

Sára Fodor
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Szelektív dorzális rizotómia SDR Kelemen Anna Pető Főiskola

2 SDR az AV-i spaszticitás kezelésére A spaszticitás olyan nyújtási sebesség függő izomhypertónia, mely felső motoneuron károdosásakor, a gerincvelő motoneuronjaira érkező gátló bemenetek csökkenése miatt alakul ki és az alpha motoneuronok és a nyújtási spinális reflexek megnövekedett excitabilitásában nyilvánul meg.

Definíció A spaszticitás olyan motoros zavar, melyet a nyújtási myotaticus reflexek sebesség-függő fokozódása jellemez, mely specifikus tónus-fokozódást okoz. A nyújtási reflex hiperexcitábilis.

4 Definíció A spaszticitás olyan motoros zavar, melyet a nyújtási myotaticus reflexek sebesség-függő fokozódása jellemez, mely specifikus tónus-fokozódást okoz. A nyújtási reflex hiperexcitábilis. Felső motoneuron szindróma tüneteként - Lance, 1980 Tónusos myotatikus reflex nyújtási reflex Tónusos izomválasz vibráló nyújtásra Tónusos válasz fázikus stimulusra Spasticitás = nyújtási sebességfüggő izomválasz fokozódás fázikus nyújtásra. Parézis kompenzáló plasztikus folyamat

10 Az izomból származó szenzoros afferentáció amit egyébként a nyújtási reflex alapjának gondolunk excitátoros hatású az alfa motoneuronra.

11 Spaszticitás érző afferens rostok Az izomorsókból a gamma szenzoros afferenseken keresztül valósul meg a nyújtási reflexekhez szükséges bemenet excitatoros hatással.

Spaszticitással gyakran együttjáró jelenségek Abnormális bőrreflexek Kóros reflexek (Babinski ) Spasticus dystonia Nyugalomban észlelhető tónusos nyújtás függő izom kontrakció Jelentősen hozzájárul a

12 Spaszticitással gyakran együttjáró jelenségek Abnormális bőrreflexek Kóros reflexek (Babinski ) Spasticus dystonia Nyugalomban észlelhető tónusos nyújtás függő izom kontrakció Jelentősen hozzájárul a deformitások kialakulásához Spasztikus co-contrakció abnormális antagonista kontrakció akaratlagos agonista aktivációkor - akartalgos mozgáskor az agonista tónusos nyújtásától függően Extra-szegmentális co-contrakció az akartlagos mozgás kivitelezéséhez távoli izomzat abnormális contrakciója Nehezített mozgás Izomnövekedés csökkenés Kontraktúrák Fehérjeszintézis gátlás

13 Spasticitás: terápiás lehetőségek Rehabilitáció Gyógyszerek Intrathecalis baclofen Chemodenerváció Idegsebészet Orthopéd sebészet

14 Szelektív dorzális rizotómia Tartós spaszticitás csökkentés Permanens állapot, irreverzibilis Reflexív megszakítása Afferens gyökök átmetszése L1 - S2 Neurofiziológiai EMG kontroll, szelekció patients with cerebral palsy do not depend on spasticity for any activities

Surgical Procedure 4-5 h OP Midline lumbar incision Laminae are reflected but not resected Dura is opened to expose nerve rootlets from L1-S2 laminectomy from 5-7 (Parks

15 Surgical Procedure 4-5 h OP Midline lumbar incision Laminae are reflected but not resected Dura is opened to expose nerve rootlets from L1-S2 laminectomy from 5-7 (Parks 1-2) Motor responses monitored by placing electrodes into quadriceps, adductors, hamstrings, gastrocnemius and tibialis anterior muscles Electrode placed in anal sphincter

16 The correct level is found by identifying the largest nerve root (S1) The dorsal roots are identified, dissected into individual nerve rootlets and stimulated normal response is decremental over 1 second of stimulation abnormal response can be incremental If the response is abnormal, the rootlet is cut This sequence is completed at each level

17 Usually selective 25-40% of nerve rootlets are cut at each level Lamina replaced protect the dura theoretically decrease the incidence of lumbar lordosis from continued anterior spinal growth

19 Postoperatív kezelés Fájdalomcsillapítás Fizikális terápia A legkorábbi járás megkezdése Izomerősítésnek kulcsszerepe van

20 Terápiás célok Járás és mobilitás javítása gondozás könnyítése kontraktúrák és deformitások megelőzése orthopéd műtétek előtt. Park modifikált OP -Kevesebb spinális deformitás -Csökkent PO izomgyengeség -Csípő flexor spaszticitás csökken ( L1 átmetszés) -Rövidebb OP, korai rehab. - SDR majd orthopéd OP

22 Szövődmények Általános műtéti szövődmények, fertőzés, 2%, liquorcsorgás 2:1000 Láb-, hólyagbénulás, impotencia Érzészavar, fertőzések, székelési problémák (6 hét alatt spontán javul) Átmeneti gyengeség (hónapok) Fájdalmas neuralgia, allodínia - felnőtteknél

Eredmények Tartós spaszticitás csökkentés, visszatérés ritka paraparetikusoknál, gyakori tetrapareticusoknál Izomerő átmeneti csökkenés, de

23 Eredmények Tartós spaszticitás csökkentés, visszatérés ritka paraparetikusoknál, gyakori tetrapareticusoknál Izomerő átmeneti csökkenés, de izomerősítés könnyebb Mobilitás preop. mobilitástól függ Javul: ülés, állás, járás, egyensúly Javulás 6 hó- 10 év gyereknél, 2 év felnőttnél

24 Eredmények Csípő contraktúra kevesebb Korai SDR -kevesebb orthopédiai OP A spaszticitás nélküli izomnál is kialakul a kontraktúra ha nem rehabilitálják adekvátan REHABILITÁCIÓ FV GMF javulás Szobatisztaság javulás Vizuális, kognitív javulás Beszéd, affektivitásban javulás

25 Single-Blind Trials Steinbok et al., 1997 SDR plus PT superior to PT alone Gross Motor Function Measurement, spasticity, ROM Wright et al., 1998 SDR plus PT superior to PT alone GMFM, knee and ankle tone, ankle dorsiflexion, foot-floor contact McLaughlin et al., 1998 No functional benefit to SDR plus PT vs. PT alone No differences in GMFM Spasticity reduced in the SDR group

Betegszelekció - indikáció Spasztikus CP, paraparetikus, tetraparetikus és hemipareticus forma Súlyos, funkciót gátló spaszticitás Spaszticitás a fő fogyatékosságot okozó probléma Tiszta

26 Betegszelekció - indikáció Spasztikus CP, paraparetikus, tetraparetikus és hemipareticus forma Súlyos, funkciót gátló spaszticitás Spaszticitás a fő fogyatékosságot okozó probléma Tiszta spaszticitás Nincs dystonia (fluktuáló tónus) vagy rigor Nincs törzsi hipotónia Megfelelő izomerő (jól áll a gyenge lábán) Önálló helyzet- és helyváltoztatás Alternáló mozgás megvan Motiváció, IQ, súly

27 Gyermekek 2-6 (18) év Koraszülött Nincs basalis ganglion érintettség (MRI) Van hemiparézist magyarázó congruens MRI eltérés Önálló járás, segédeszközzel, mobilitás Ortopéd OP után több mint 1 év Biztosított az ADEKVÁT postop. rehabilitáció, preop teszt rehabilitáció

28 Felnőttek 40 éves korig Dipareticus spasztikus forma Önálló járás, segédeszköz nélkül Koraszülött Enyhe kontrakúrák

29 Ellenjavallatok Spinális spaszticitás Agyi fertőzés, progresszív CNS betegség, hydrocephalus - shunt Athetosis, rigor, kevert CP Törzsi hypotonia, scoliosis Súlyos parézis Obesitas, ment. ret., pszichés és szociális faktorok

30 Age (years) No. of Patients % Total 3,

31 Gestation Age (weeks) No. of Patients % < > Unknown 49 1 Total 3,

32 Mobility No. of Patients % Independent walking Crutch Walking with walker Some locomotion Crawling No independent mobility 24 1 Total 3,

33 SDR késői következményei Akaratlagos mozgások csökkenése Izomrövidülés Csípősubluxáció romlás Végtagi és hólyagbénulás, láb parézis rosszabbodás Tónusvesztések Gerinc deformálódás, lumbális lordózis Késői spaszticitás visszatérés Érzészavarok Vegetatív zavarok, impotencia

34 A SDR kártékony hatásai Az akaratlagos mozgások gátlása Az izom nyújthatóság csökkenése Az izom hossznövekedés gátlása Izomrövidülés Csont és izületi deformálódások kialakulása A csípő szubluxáció gyors romlása

35 SDR versus BTX SDR valóban a spaszticitásra hat, ennek ellenére az tetraparézisben visszatérhet BTX a kimenetnél hat, ezért a rigiditást is szünteti, egyben izom bénulást okoz SDR tényleg nem reverzibilis, a BTX ismételt adással nem az SDR nagy, hosszú és drága beavatkozás, mégis a BTX drágább (ismétlések) SDR a koordinációt, testvázlat építést ronthatja

36 Köszönöm a figyelmet!

37 A CP fontosabb tüneteinek osztályozása (2) Mínusz (hiány vagy negatív) tünetek Ügyetlenség Fokozott fáradékonyság Csökkent izomerő, gyengeség, bénulás Zavart koordináció, ataxia Paretico-ataxia A mozgások diszkréciójának (elkülönitésének) csökkenése Az alternáló mozgások elégtelensége Hiányzó vagy zavart testvázlat, a sztatikus és dinamikus testkép hiánya A motoros idea, motoros minta hiánya Szomatomotoros neglect (Delwaide eredetije (Delwaide PJ: Medical treatment of spasticity. Journal for Drug Therapy and Research12:5, 1987) a spasticitásról szól, azt módosítottuk)

38 S(elective) D(orsal) R(hizotomy) The first report of dorsal rhizotomy in 1913 clearly illustrated reduction of spasticity and marked improvement in walking, standing and sitting. No attention from neurosurgeons until the 1970s, when the procedure was refined and named functional (selective later on) dorsal rhizotomy. A hátsó gyökök átvágásáról 1913-ban írták le először, hogy hatására csökken a spaszticitás és javul a járás, állás és az ülés. Nem nagyon figyeltek erre az idegsebészek egészen a 70-es évekig, a műtéti eljárás kifinomításáig, ami egyben módot adott arra, hogy funkcionális (vagyis szelektív) dorzális rizotomiának nevezzék.

39 Assessment of improvement by ASHWORTH scale (muscle tone) ROM (Range of Motion Measurements) Joint mobility GMFMS A javulás mérése ASHWORTH skálával (izomtónus) ROM-mal ami %-os mozgásbeszűkülést mutatja egy izület mozgástartományában GMFMS

40 SDR is a procedure intended to minimize or eliminate spasticity by selectively cutting dorsal rootlets from spinal cord segments L1 to S2. Postoperatively, it can create proprioceptive loss, bladder or bowel dysfunction, prolonged marked hypotonia, persistent back pain, or spinal deformities. A meta-analysis of three randomized controlled trials revealed a direct relationship between the percentage of dorsal root tissue transected and functional gross-motor function improvement.

Hasonló dokumentumok

SELECTIVE DORSAL RIZOTOMY (SDR) Szelektív Dorzális Rizotómia. Szülői tapasztalatok Izsó Veronika

SELECTIVE DORSAL RIZOTOMY (SDR) Szelektív Dorzális Rizotómia Szülői tapasztalatok Izsó Veronika Esettanulmány www.izsovera.hu Vera születési állapota, diagnózisa 2004. augusztusban született ( 8 éves)