Tartalom: Fresenius Kabi INFO XIV/ Tisztelt Kollégák!

Átírás

1 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 Balanszírozott kolloidál XIV/ Tisztelt Kollégák! A legutóbb a Fresenius Kabi INFO 32. számában 2007-ben jelentettünk meg szerkesztőségi közleményt HEK vesefunkcióra gyakorolt hatásával kapcsolatban. Úgy érezzük, hogy aktuális az ezzel kapcsolatos ismeretek felfrissítése. Reményeink szerint a legújabb adatokat is feldolgozó közleményünk segít eligazodni ebben a kérdésben. Ebben az évben jelent meg a referált közlemény, ami illeszkedik témánkhoz. Az igazán illusztris szerzőgárda a korszerű HEK készítmények biztonságossági kérdéseit dolgozza fel. Tartalom: 1. Szerkesztőségi közlemény Veseműködés és a korszerű, harmadik generációs hidroxietil-keményítők...3. oldal 2. Safety of Modern Starches Used During Surgery Philippe Van Der Linden, MD, PhD, Michael James, MB ChB, PhD, FRCA, FCA(SA), Michael Mythen, MD FRCA, and Richard B. Weiskopf, MD Anesth-Analg Volume 116, Number 1, 2013 A modern hidroxietil-keményítők biztonságossága sebészeti beavatkozásokban oldal A Szerkesztőség Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Fresenius Kabi Virtuális Akadémia Fresenius Kabi INFO XIV./

2 High speed rescue S m a l l- V o l u m e- R e s u s c i t a t i o n I n d i k á c i ó : Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előírást. HyperHAES inf. 10x250 ml bruttó fogy asztói ár: Ft OEP közlemény, Rövidített alkalmazási előírás. Terápiás javallatok: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és sokk esetén ( kisvolumenes újraélesztés ). Az oldat rendeltetése a vér volumenpótlása, de nem alkalmazható vér-, vagy plazmahelyettesítésre. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység a hidroxietil-keményítőkre, keringés túlterhelése, dekompenzált pangásos szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, ismert haemostasis rendellenességek, anuriával járó veseelégtelenség, terhesség, szülés, hyperosmolaritás, dehidráció, súlyos hypernatriaemia, vagy hyponatriaemia, súlyos hyperchloraemia, vagy hypochloraemia. További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be: Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel:

3 Veseműködés és a korszerű, harmadik generációs hidroxietil-keményítők Bevezetés, történelmi áttekintés A hidroxietil-keményítő, egyáltalán a mesterséges, non-protein kolloidok vese működését befolyásoló hatása régóta kutatott téma. Az érdeklődés a kérdést illetően néha évekre alábbhagy, majd újra és újra fellángol, általában egy hangzatos című vagy meglepő következtetést tartalmazó közlemény után. Ez a korszak érdemi eredmény nélkül zárult. A veseműködés befolyásolását igazából két vizsgálat támasztotta alá. Cittanova 16 betegről közölt tanulmánya és Shortgen sokat kritizált munkája. Mindkettőt a mai napig idézi az összes kolloidokkal vagy szepszisssel, vagy éppen volumenterápiával foglalkozó cikk. Mindkét vizsgálatban HEK 200/0,62 jelzésű keményítőoldatot vizsgáltak. (Magyarországon több mint 10 éve nincs forgalomban) Shortgen és munkatársai a vizsgálati terv és dizájn utólagos megváltoztatásával és ügyes statisztikával a mérési eredményeikből ugyan nem következő, de hangzatos következtetést vontak le: A HEK alkalmazása önmagában kockázati tényezőt jelent az intenzív osztályon kezelt betegek vesekárosodásának kialakulásában. Bár a cikk által keltett hisztéria gyorsan elült, a Fresenius Kabi a beérkező bejelentések alapján ismételten gyógyszer-biztonságossági ellenőrzést tartott ban Ehrly és munkatársai dolgozták fel a beérkezett bejelentéseket. Megállapították, hogy az igazolt és HEK alkalmazásával összefüggő vesekárosodás incidenciája rendkívül alacsony, 1: eladott palackhoz. A veseműködési zavar hátterében gyakran előzetes vesekárosodás, vagy a HEK nem előírás szerinti alkalmazása állt. A Fresenius Kabi hasonló felmérést 2000-ben is megjelentetett az elmúlt 5 év adatairól és 2000 között 21 értékelhető bejelentés történt. Ugyanebben az időszakban több tízmillió palack HEK fogyott világszerte. Ilyen mellékhatás incidenciának sok gyógyszer forgalmazója örülne. A bejelentett mellékhatások nagyrészt a korábban említett HEK 200/0,62-vel volt kapcsolatos. A rendelkezésre álló adatok alapján a Német Orvosi Kamara gyógyszerbiztonsággal foglalkozó csoportja állásfoglalást adott ki, miszerint: A HEK mint hatóanyag nem vesetoxikus. Csak abban az esetben okozhatja a vesefunkció beszűkülését, ha az ellenjavallatokat vagy az alkalmazási utasításokat nem veszik gyelembe. Ugyanakkor felhívta a gyelmet a HEK készítmények előírás szerinti alkalmazására. Több esetben felmerült ugyanis, hogy a HEK tartalmú infúziókat nem az előírások, ajánlások szerint adták, nem adtak mellettük elegendő mennyiségű krisztalloid infúziót. (Napjainkban is találhatunk olyan közleményeket, melyekből kiderül, hogy a betegek nem az ésszerű kolloid krisztalloid kombinációt kapják, hanem kolloidot önmagában. Ráadásul túladagolva a hiperonkotikus 10%-os HEK-t. Az 1. számú táblázatban a korszak legfontosabb közleményei találhatóak ben úgy tűnt, hogy a HEK 130/0,4 (Voluven ) megjelenésével a kérdés lezárul. Az új, harmadik generációs HEK megjelenését meggyőző biztonságossági vizsgálatok követték, mind a veseműködést, mind a véralvadásra gyakorolt hatást illetően. Szórványosan jelentek meg cikkek, melyekben a szerzők tovább ragozták a kérdést, de ezekről a közleményekről kiderült, hogy általában másik, ko- rábban piacra került, vagy éppen a Voluven - től eltérő összetételű és alapanyagú HEK infúziókról szólnak. 1. Akut veseelégtelenség az intenzív osztályon Természetesen jelen munkánk terjedelme nem elegendő az akut vesekárosodás részletes megtárgyalásához, de ez nem is célunk. A fogalom, azóta ismert, amióta intenzív terápia van a világon. Korábban ARF (acute renal failure) napjainkban AKI (acute kidney injury) a hivatalos megnevezése. Incidenciája csak becsülhető, annyi adat van, ahány Fresenius Kabi INFO XIV./

4 1. számú táblázat. Veseműködéssel foglalkozó közlemények a Voluven bevezetése előtt 1.1. Az akut veseelégtelenség leggyakoribb okai, kezelési lehetőségek Jakob et al intenzív osztály. Gyakoriságát Európában 20-50% közé teszik. Az átlagnál gyakoribb a sebészeti, égett és főleg a szepszisben szenvedő betegek körében és érdekes módon ritkább traumát követően. Mortalitása 40-80% között van. A mortalitás csökkentése érdekében bevezetett korai vesepótló vagy inkább vesetámogató kezelés, RRT (renal replacement therapy) sikeres volt, a mortalitás %- kal csökkent. A magas halálozási rátáért természetesen az alapbetegséggel együtt felelnek. Minél súlyosabb egy beteg állapota, annál inkább valószínű a vesekárosodás kialakulása. Ezért is mondják, hogy az érintett betegek nagy része akut vesekárosodással és nem akut vesekárosodás miatt hal meg! Mint ismeretes a vesekárosodásnak, veseelégtelenségnek prerenális, renális és posztrenális okai lehetnek. Az intenzív osztályon kezelt betegeknél a prerenális okok a leggyakoribbak. Ezek nagy része egy kiváltó okra vezethető vissza, ez pedig a vese perfúziójának (RBF renal blood ow) a csökkenése. A jelenség általában a globális keringési perctérfogat-csökkenés része, ritkán fordul elő jó perctérfogat mellett. A tartósan fennálló hipovolémia szinte kötelezően valamilyen mértékű vesefunkció zavarhoz, vesekárosodáshoz vezet. Patomechanizmusa nagyrészt tisztázott, a tartós hipoperfúzió, hipoxia a tubulus epitel sejtjeinek károsodásához vezet. Kóros proliferáció alakul ki és aktiválódnak a gyulladásos kaszkád elemei is. Minden tartós hipoperfúzió kóros mediátorok (TNF, kinin rendszer elemei, interleukinok, stb) felszaporodásához vezet, ez alól nem kivétel a vese sem. Ezek az anyagok direkt sejtkárosító vagy sejtfunkció gátló hatásuk mellett tovább rontják a mikrocirkulációt. Kevésbé ismert, de nagyon fontos, hogy vesekárosodáshoz, de legalábbis funkciózavarhoz vezet a szöveti ödéma és az emelkedett hasűri nyomás is. Az akut pankreatitisz vagy éppen a szepszis kapcsán észlelt veseelégtelenség pontos mechanizmusa, a renális és prerenális komponensek szerepe még nem teljesen tisztázott. Nem elhanyagolható mértékben járulnak hozzá a vesekárosodás kialakulásához az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszeres terápia. 4 Fresenius Kabi INFO XIV./

5 Az alkalmazott gyógyszerek között vannak vesetoxikusak, más gyógyszerek (pl. vazoaktív szerek) a keringésre gyakorolt hatásuk révén járulhatnak hozzá a vesefunkció romlásához. 2. számú táblázat. A vesekárosodás leggyakoribb renális okai Bellomo; Acut renal failure in Oh Intensive Care Manual 3. számú táblázat. Nefrotoxikus gyógyszerek Bellomo; Acut renal failure in Oh Intensive Care Manual Mint látható, az ismert nefrotoxikus gyógyszerek között nem szerepel a HEK. Mégis hogyan és miért kapcsolható össze az akut vesekárosodás és a HEK vagy inkább általában a kolloidok. Ezt a kérdést sokan, sokféle betegen és állatkísérletekben is igyekeztek vizsgálni. Ami a nehézséget okozza, hogy bármilyen etiológia mentén kialakult kritikus állapot legyen az pankreatitisz, súlyos tüdőgyulladás, szepszis, trauma, kardiogén sokk, hipovolémia vagy éppen nagy műtéti beavatkozást követő posztagressziós tünetegyüttes önmagában oka lehet a veseműködés romlásának, vagy a vese strukturális károsodásának. Nincs olyan betegcsoport, amelyben a kolloidok adása lenne az egyetlen kockázati tényező! A kolloidok és a vesekárosodás összefüggésében, az elmúlt évtizedek vizsgálatai alapján két lehetséges patomechanizmust említhetünk meg. Onkotikus vesekárosító hatás: a nagyobb méretű molekulák hiperonkotikus oldata, főleg jelentős mennyiségben, nem csak a plazma onkotikus és ozmotikus tulajdonságait változtatja meg, de hasonló hatással bír a vese tubulusaiban is. Az onkotikus hatású molekulák nagy száma miatt megváltoznak a tubulusok nyomásviszonyai. Ennek következtében nő a reabszorbció, csökken a szűrlet, majd a vizelet mennyisége. Ez a jelenség elsősorban hiperonkotikus oldatok esetében képzelhető el. Ilyenek a 10%-os HEK (elsősorban nagy molekulatömegű készítmények), a 20%-os albumin és a dextrán. A másik elmélet az úgynevezett osmotic nephrosis like syndrome létezését és kóroki szerepét veszi alapul. Fenti tünetegyüttes egyelőre csak szövettani diagnózis, kóroki szerepét sokan kutatták, különösebb eredmény nélkül. Makromolekulák, de egyes kutatók szerint krisztalloidok adása után a tubulusokat borító epitel sejtekben vakuólák gyelhetőek meg. Ezek a vakuólák elemi részecskéket tartalmazhatnak, így HEK fragmentumokat is. A jelenség a fagocitózishoz hasonló, úgynevezett pinocitózis kapcsán alakulhat ki. Mai ismereteink szerint a vakuólák és bennük a HEK fragmentumok jelenléte és a veseműködés romlása vagy strukturális vesekárosodás között ok-okozati összefüggést nem sikerült igazolni. Lehet, hogy nincs is. Hasonló lerakódások a bőrben is észlelhetőek, összefüggésbe is hozták a HEK feltételezett viszketést okozó hatásával. Ezt a kérdést is sokan kutatták, főleg bőrgyógyászok és immunológusok. Klinikai jelentősége a viszketésnek igazából nincsen, egyes vizsgálatok szerint nem is gyakoribb HEK alkalmazása után. Fresenius Kabi INFO XIV./

6 Az intenzív osztályon kialakult akut vesefunkció zavar kezelése összetett és komoly feladatot jelent. Egyidőben érdemes megkezdeni az oki terápiát, amennyiben lehetséges és a vesepótló kezelést, amennyiben szükséges. Folyamatosan szem előtt kell tartani a homeosztázis aktuális állapotát (sav-bázis egyensúly, ion háztartás) és annak változásait. Ismert, hogy az intenzív osztályon akár nem megfelelően végzett vesepótló kezelés kapcsán kialakult hipernatrémia jelentősen rontja a morbiditási és mortalitási mutatókat. Ugyanez igaz a sav-bázis háztartás tartós felborulására is. Általánosságban igaz, hogy amennyiben nem sikerül gyorsan helyreállítani a homeosztázis elemeit, a betegség kimenetele kérdésessé válik. A vesepótló kezelés megkezdése nem csak a vesefunkció mérhető romlásakor (pl. szérum kreatinin emelkedése) lehet indokolt, hanem a folyadékegyensúly megromlásakor is. A pozitív folyadékbalansz egyértelműen káros, rontja a szervfunkciókat, elsősorban a tüdő és a vese működését. Oka nagyon gyakran az alacsony kolloidozmotikus nyomás, fokozott kapilláris permeábilitás mellett adott nagy mennyiségű krisztalloid oldat. A statisztikákban, vizsgálatokban általában nem különítik el a veseműködés megromlása miatt alkalmazott igazi vesepótló kezelést, és a pozitív folyadékegyensúly, ödéma mérséklése céljából alkalmazott, a felesleges folyadék eltávolítását célzó kezelést. Így fordulhat elő egyes vizsgálatokban, hogy a vizsgált csoportokban a vesekárosodás arányának nem felel meg a vesepótló kezelések aránya. Gyakorlatilag minden intenzív osztályon rendelkezésre áll az akut vesepótló kezelés lehetősége. Egyre több helyen van saját készülék. Igénybe vehető mobil művese szolgálat is. Részben ezeknek a lehetőségeknek köszönhető, hogy talán hamarabb indikálunk vesepótló kezelést, kevesebb beteget kezelünk konzervatívan. Valószínűleg ez így helyes, hiszen a szeptikus betegek, de minden kritikus állapotú beteg kezelésének sikeréhez a jó időzítés is fontos. Természetesen a kockázatoktól sem mentes vesepótló kezelés megkezdését megfelelő kritériumok fennállása esetén érdemes eldönteni. 4. számú táblázat. Vesepótló kezelés modern kritériumai Bellomo; Acut renal failure in Oh Intensive Care Manual 2. Irodalmi áttekintés a vesekárosodás/ veseelégtelenség és a HEK 130/0,4 (Voluven ) összefüggéséről A Voluven bevezetése előtt és közvetlenül utána, természetesen elvégezték az előírt biztonságossági és farmakokinetikai vizsgálatokat. Ezeket most nem részletezzük. Kiemelendő ebből az időszakból Eckl és munkatársai munkája. Már vesekárosodásban szenvedő bete- geknél vizsgálták a Voluven veseműködésre gyakorolt hatását. A Voluven -t biztonságosnak találták és a dózis csökkentését sem látták szükségesnek addig, míg a GFR legalább 60 ml/min volt. Hasonló eredményeket hozott a Jungheinrich és kutatócsoportja által végzett vizsgálat is. Enyhe és közepesen súlyos veseműködési zavarban szenvedő betegeknél végezték el a Voluven farmakokinetikai vizsgálatát. Megállapították, hogy mindaddig, míg vize- letkiválasztás van, a Voluven plazma klí- 6 Fresenius Kabi INFO XIV./

7 rensze megfelel az egészséges veséjű betegek értékeinek. Az első nagyobb lélegzetű, a veseműködést is vizsgáló klinikai tanulmány Neff és munkatársai nevéhez fűződik. Súlyos koponyasérül- teken végzett vizsgálatában a Voluven adásával kapcsolatban semmiféle mellékhatást nem észlelt. 5. számú ábra Szérum kreatinin értékek Voluven és albumin adása után dési paramétereket észlelt, mint a korábbi HEK infúzióval vagy a zselatinnal kezelteknél. Fontos megjegyezni, hogy a szerzők külön kiemelték a kolloidok helyes adagolásának szükségességét (kolloid krisztalloid 1:2 arányban). Godet és munkacsoportja szintén elektív aorta műtéten átesett betegeket vizsgált. A EJAban megjelent vizsgálatukban 65 már a műtét előtt károsodott vesefunkciójú beteg adatait dolgozták fel. A betegek fele zselatint, míg másik fele Voluven -t kapott a vérvesztés pótlására. Az eredmények alapján a két csoport között nem találtak különbséget a veseműködésre gyakorolt hatásban. Nem volt szigni káns különbség a szérum kreatinin szintben a két csoport között. A kreatinin klírensz magasabb ér- téket mutatott a Voluven csoportban. Összesen 1 betegnél (zselatint kapott csoportból) volt szükség vesepótló kezelésre. Mindkét csoportban 2-2 beteg halt meg. Neff et al, Azon kívül, hogy a veseműködés nem károsodott, több fontos egyéb meg gyelés, adat is szerepel a vizsgálatban. Egyrészt a Voluven -t kapott betegek rövidebb ideig szorultak gépi lélegeztetésre. A másik fontos meg gyelés az volt, hogy a Voluven az eddig meghatározottnál magasabb dózisban is biztonságosan adható. Napi ml/kg dózisban alkalmazott Voluven sem okozott veseműködési zavart. Részben az idézett vizsgálat alapján emelték fel hivatalosan is a Voluven napi maximális dózisát 33 ml/kg-ról 50 ml/kg-ra. Mahmood és Gosling zselatinnal hason- lították össze a Voluven -t. Vizsgálatukat egy igen magas kockázatú betegcsoporton végezték. Az aorta aneurizma miatt operált betegek veseműködését több tényező is befolyásolhatja, úgymint a hipotenzió, vérvesztés vagy éppen a műtéti technika (cross clamping). Az idézett randomizált vizsgálat a Voluven -t kapott betegeknél jobb veseműkö- 6. számú ábra Szérum kreatinin értékek Voluven és zselatin adása után Godet et al 2008 Fresenius Kabi INFO XIV./

8 7. számú ábra A kreatinin klírensz alakulása Voluven és zselatin adása után 8., 9. ábra. GFR és ERPF alakulása Voluven és NaCl adása esetén Godet et al, Ami miatt az előbbi két vizsgálat kiemelt - gyelmet érdemel az, hogy a vizsgált betegek rendkívül szenzitív, általában idős, érszűkületben, cukorbetegségben szenvedő, nemritkán megromlott vesefunkcióval élő populációhoz tartoznak. Maga a műtét igen kockázatos, jelentős vérvesztéssel és az aorta lefogása miatti komoly keringési következményekkel jár. Törvényszerűen megromlik a szervek, így a vesék perfúziója is a keringésből kizárt területek hipoperfúziója majd reperfúziója miatt. A vese perfúzióját, mint a jó vesefunkció egyik kulcsát vizsgálta Fenger-Eriksen egyidejűleg alkalmazott hipotenzív anesztézia és hemodilúció mellett, nagy gerincműtéten átesett betegeknél. Kolloid és NaCl alapú volumenterápia vesefunkcióra gyakorolt hatását hasonlította össze. A vesefunkció megőrzését a megfelelő GFR (Glomerular Filtration Rate) és ERPF (Effektív Renal Plasma Flow) értékek fennmaradásához társították. Az ábrákon látható, hogy Voluven adása esetén mind a GFR, mind az ERPF értéke magasabb, mint a krisztalloid alapú volumenpótlás során. Fenger-Eriksen A bevezetőben említettük Cittanova cikkét, melyben azt közölte, hogy a HEK-t kapott vesedonorokból származó szervek funkciója rosszabb volt a transzplantáció után. A vizsgálat egy korábbi, magasabb fokban szubsztituált, ma már korszerűtlennek számító készítménnyel (HEK 200/0,62) készült. A Voluven megjelenése után ezt a kérdést is sikerült tisztázni. Blasco és munkatársai összehasonlították a különböző HEK-t (HEK 200/0,62 vagy HEK 130/0,4, Voluven ) kapott donorokból származó vesék működését. 64 donorból származó 115 vese transzplantációja után egy éven át követték a recipienseket. Folyamatosan ellenőrizték a transzplantált vesék működését, mérték a szérum kreatinin szintet és megállapították a DGF (Delayed Graft Function) értékét. 8 Fresenius Kabi INFO XIV./

9 10. ábra. Szérum kreatinin értékek a transzplantáció után Blasco et al Az eredmények azt igazolták, hogy a donorok Voluven -t kapott csoportjából származó vesék működése jobb volt az egy éves utánkövetés alatt. Ez alacsonyabb szérum kreatinin szintben és kevesebb vesepótló kezelésben nyilvánult meg. (DGF 19 vs. 13) A szerzők nem tértek ki az egyéb transzplantáció kapcsán észlelhető szövődmények, például krónikus rejekció vizsgálatára. A vesetranszplantáció izgalmas kérdése a volumenterápiának. Egyrészt a vese kivételéig a donor keringését és homeosztázisát a lehető legjobb szinten kell tartani, ugyanakkor kerülni kell minden potenciális vesekárosító gyógyszer, kontrasztanyag, egyéb kezelés alkalmazását. Adott esetben nehéz dönteni a donorok kezelése kapcsán a kolloidok, vagy éppen a vazoaktív szerek mellőzéséről, mikor tudjuk, hogy ezekkel biztosíthatunk megfelelő mikrocirkulációt, perfúziót az átültetendő vesének. Természetesen a Voluven előnyös hatásait nem csak a régebbi HEK készítményekkel hasonlították össze. Mukhtar és munkatársai kivételesen precíz és korrekt vizsgálatuk- ban a Voluven és az albumin veseműködésre gyakorolt hatását találták gyakorlatilag azonosnak. Nem volt statisztikailag szigni káns különbség a májtranszplantáción átesett betegek szérum kreatinin és cystatin C értékeiben és a vesepótló kezelések számában ben jelent meg a Schabinski és munkatársai által végzett retrospektív vizsgálat. 2905, sebészeti intenzív osztályon kezelt beteg adatait dolgozták fel paciensnél HEK-t, a többinél zselatint használtak a volumenterápiában. Bár a szerzők minden kolloidot károsnak tartanak, a két csoport között sem a vesefunkció romlásában (szérum kreatinin szint kétszeres emelkedése) sem a vesepótló kezelések számában nem sikerült a kétféle kolloid vonatkozásában különbséget kimutatni. 198 európai intenzív osztály 3147 kritikus állapotú (ebből 1075 kapott HEK-t) betegének adatait dolgozta fel Sakr és munkacsoportja. Az imponáló betegszámú vizsgálat nem talált összefüggést a HEK (nagyrészt Voluven ) és a vesefunkció romlása, vagy a vesepótló kezelések száma között. A vizsgálat egy igazán érdekes eredményét a következő gra kon mutatja: 11. ábra. SOFAren értékének alakulása az ITO kezelés alatt Sakr et al A vese állapotát reprezentáló SOFAren score az ITO felvételt követően gyakorlatilag minden betegnél emelkedett, függetlenül attól, hogy a betegek milyen folyadékot kaptak. Más szóval, aki nagyon beteg, annak jó eséllyel megromlik a vesefunkciója a leggondosabb kezelés mellett is. Nem biztos, hogy időt, energiát, tudományos potenciált a HEK és veseműködés összefüggésének további kutatására kell áldozni. Fresenius Kabi INFO XIV./

10 2011-ben közölte a BJA a FIRST (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma) vizsgálatot. James és munkatársai 109 súlyos traumát szenvedett, gyakorlatilag sokktalanításra szoruló beteget vontak be prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatukba. 12. ábra. Vesekárosodás a FIRST vizsgálat csoportjaiban Table 6 Distribution of renal outcomes in blunt and penetrating trauma by flui group. P=0.018 for differences between P-HES and P-SAL *P=0.043 for the difference between P-HES and P-SAL. A vizsgálat azt igazolta, hogy a Voluven -nel kezelt traumás betegek között kevesebb volt a vesekárosodás és a vesepótló kezelés, mint a NaCl-dal kezeltek között ben jelent meg a Guidet által koordinált CRYSTMAS vizsgálat. Francia és német intenzív osztályok közreműködésével 174 súlyos szepszisben szenvedő beteget vontak be a multicentrikus, kettős vak, randomizált vizs- gálatba. A vizsgálat elsődleges célja a Voluven biztonságos alkalmazhatóságának felmérése volt súlyos szepszisben, NaCl alapú folyadékterápiával összehasonlítva. A szerzők nem találtak szigni káns különbséget a mortalitásban, a viszketésben, a véralvadásban és a RIFLE kritériumok alapján a veseműködésben. 13. ábra Szérum kreatinin szintek Voluven és NaCl adása után Serum creatinine mg/dl P-HES P-SAL B-HES B-SAL No Yes No Yes No Yes No Yes Risk 35* 1 (3%) 25 6 (19%) 13 7 (35%) 16 6 (27%) Injury 36 0 (0%) 26 5 (16%) 16 4 (20%) 19 3 (14%) Dialysis (6%) 18 2 (8%) 21 1 (5%) Screening (baseline) Figure 2 Until haemodynamic stabilisation #1 Until haemodynamic stabilisation #2 Until haemodynamic stabilisation #3 Day 1 Evolution of mean serum creatinine (SCr) levels over. time Guidet et al 2012 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 6% HES 130/0.4 NaCl Day 8* Day 30 Day 90 Last available value Napjaink fontos tudományos kihívása a szepszis kezelése. Számos munkacsoport publikált ebben a témában kutatási eredményeket az elmúlt években. A szepszis kezelésének egyik sarkalatos pontja a súlyos szeptikus állapotban, szeptikus sokkban szenvedő betegek hemodinamikai állapotának korai stabilizálása. Rivers vizsgálata óta tudjuk, hogy a keringés korai reszuszcitációja jelentős mértékben javítja ezeknek a betegeknek az életben maradási esélyét. A súlyos szepszis első 24 órájában végzett volumenterápia a nyitott kérdések ellenére döntően kolloidok, Voluven adásán alapul. Muller és munkatársai ebben a témában végezték 2012-ben publikált vizsgálatukat. Az eredmények alapján a súlyos szepszishez társuló veseelégtelenség kialakulása döntően a beteg vazopresszor igényével és a kiindulási kreatinin értékkel mutat öszszefüggést és független az első 24 órában alkalmazott HEK-től. A szerzők, adataik alapján, felhívták a gyelmet a kezelés gyors megkezdésének fontosságára. 14. ábra Volumenterápia súlyos szepszisben Muller et al, A közleményből az is kiderül, hogy a Voluven népszerűsége töretlen, a napi gyakorlat megkerülhetetlen tényezője. A vizsgálatban szereplő 435 beteg több mint 80%-ának keringését Voluven -nel reszuszcitálták. Aktuális témánkban végzett legnagyobb esetszámú vizsgálat a CHEST (Crystalloid versus HydroxyEthyl Starch Trial) vizsgálat, 7000 beteg részvételével zajlott Ausztrália és Új-Zéland 32 kórházának intenzív osztályain. A betegek fele-fele arányban Voluven -t illet- ve NaCl-t kaptak. A vizsgálat célja a Voluven 10 Fresenius Kabi INFO XIV./

11 biztonságosságának felmérése. A vizsgálati végpontok a 28 és 90 napos mortalitás mellett a vesefunkció és az egyéb szövődmények voltak. Az eredmények alapján sem a 28, sem a 90 napos mortalitásban nem volt szigni káns különbség a két csoport között. Igaz ez az előzetesen megválasztott alcsoportokba sorolt így a vizsgálatba bevont szeptikus betegekre is. A RIFLE kritériumok alapján felmért vesefunkcióban sem sikerült szigni káns különbséget találni a csoportok és alcsoportok között. A szigni kancia határán lévő különbséget észleltek a vesepótló kezelések számában. Ez valójában, a jelen vizsgálatban nem mérhető parméter, mivel indikálása nem volt standardizált. 15. ábra. Szérum kreatinin szint és a vizeletkiválasztás átlagértékei CHEST vizsgálat A Serum Creatinine HES Saline Serum Creatinine (µmol/liter) B Urine Output HES Saline Urine Output (ml/day) Baseline P= P= Study Day HES Saline Baseline Myburgh et al, Study Day Saline HES A 32 osztály számos kezelő orvosa saját belátása szerint szabadon döntött a kezelés megkezdéséről. Ugyanakkor a vesepótló kezelések időtartama mindkét csoportban azonos volt. Az eredmények között szerepel a Voluven csoportban észlelt szigni kánsan magasabb mellékhatás incidencia is. Ha ezt részletesebben megnézzük, kiderül, hogy nem súlyos eseményekről, hanem viszketésről és kipirulásról van szó. (No comment) A vizsgálat részletes elemzését a közeljövőben ismertetjük. Már lezárt, de egyelőre még megjelenés előtt álló két vizsgálatot is megemlítünk. A BaSES vizsgálat Svájcban zajlott. A prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálat 241 súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő beteg adatait dolgozta fel. Voluven és krisztalloid alapú volumenterápiát végeztek random sze- rint. A Voluven -t kapott csoport esetében mind az intenzív osztályos, mind az összes kórházi tartózkodás rövidebb volt. A veseműködés tekintetében nem volt szigni káns különbség a két csoport között. Az Annane és munkatársai által végzett CRYSTAL vizsgálat megjelenése rövidesen várható. A szerzők több mint 3000 intenzív osztályon kezelt kritikus állapotú betegnél alkalmazott kolloid illetve krisztalloid alapú volumenterápia adatait dolgozták fel. A be- tegek nagyobb része (1425) Voluven -t kapott. A Voluven -t kapott betegek 90 napos mortalitási adatai szigni kánsan jobbak voltak. A ve- seműködést illetően is jobbak voltak a Voluven csoport adatai, a vesepótló kezelések száma ala- csonyabb volt a Voluven csoportban (5,8% vs. 7%). Összefoglalva: a szakirodalom áttekintése alapján nehéz lenne a korszerű, harmadik ge- nerációs HEK-t (HEK 130/0,4, Voluven ) összefüggésbe hozni a súlyos, szeptikus vagy egyéb ok miatt kritikus állapotú betegeknél kialakuló vesekárosodással. Az ismertetett vizsgálatok közel 6000 betegen igazolták, hogy a HEK 130/0,4 nem jelent fokozott kockázatot a veseműködést illetően, a kritikus állapotú, intenzív osztályon kezelt betegeknél. Fresenius Kabi INFO XIV./

12 Az egyéb gyártók által forgalomba hozott HEK infúziókkal végzett vizsgálatokat, melyek eredményei az ismertetett vizsgálatoktól eltérnek, nem kívánjuk kommentálni. Az eredmények közötti különbségek, ellentmondások vélhetően a vizsgálatban szereplő gyógyszerek alapanyagbeli és/vagy egyéb különbözőségéből erednek. Irodalom: 1. Robert G. Hahn. editor.clinical Fluid Therapy in the Periop. Setting Cambridge Univer. Press Sibylle Kozek-Langenecker editor. Colloidal Volume Replacement Therapy UNI-MED Verlag FRACTA 2012 előadások anyaga 4. Monthy Mythen & Hugh Montgomery editor. Peri-Operative Fluid Management Rockface medicine R. Zander. Fluid Management Bibliomed H. A. Adams. Volume and Fluid Replacement Bibliomed M.F.M. James et al. Resuscitation with hydroxyethyl starch improves renal function and lactate clearence in penetrating trauma The FIRST study. BJA 19 Aug page John A. Myburgh et al. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitaton in Intensive Care. 17. October 2012 NEIJM.org 9. Bertrand Guidet et al. Assesment of hemodynamic ef cacy and safety of 6% hydroxyethyl starch 130/0,4 versus 0,9% NaCl uid replacement in severe sepsis: The CRYSTMAS study. Critical Care :R Laurent Muller et al. Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe sepsis and/or septic shock. Critical Care 2012 R Andrew D. Bersten et al. Oh,s Intensive Care Man. Elsevier S.M. Jakob. Prevention of acute renal failure - uid repletion and colloids Int J Artif Organs 2004; 27(12): Franziska Schabinski et al Effects of a predominantly hydroxyethyl starch (HES)-based and a predominantly non HES-based uid therapy on renal function in surgical ICU patients Vol. 35, Num. 9/ Sept., A. Mahmood et al. Randomized clinical trial comparing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatine during aortic aneurysm surgery. BJ of Surg Vol 94, Issue 4, p , Apr Godet G et al Safety of HES 130/0.4 (Voluven(R)) in patients with preoperative renal dysfunction undergoing abdominal aortic surgery: a prospective, randomized, controlled, parallel-group multicentre trial. Eur J Anaesthesiol Dec;25(12): Y. Sakr et al. Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients Br. J. Anaesth. (2007) 98 (2): Fresenius Kabi INFO 32., Schortgen F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001, 357: ML Cittanova et al, Hydroxyethylstarch and renal function in kidney transplant recipients. The Lancet, Vol. 349, Issue 9055, P. 884, 22 March Eckl K., et al. Pharmacokinetics and Tolerability of a New Hydroxyethyl Starch Speci cation 6% HES 130/0.4 (Voluven) after Single-Dose Infusion in Subjects with Renal Impairment. Anesthesiol. Intensive Med. 2000; 41 : Jungheinrich C. et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg Sep;95(3):544-51, 22. Neff TA et al. Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/0.4 in patients with severe head injury. Anesth Analg May;96(5): Godet G et al. Safety of HES 130/0.4 (Voluven(R)) in patients with preoperative renal dysfunction undergoing abdominal aor-tic surgery: a prospective, randomized, controlled, parallel-group multicentre trial.eur J Anaesthesiol Dec;25(12): Fenger-Eriksen C. et al. Renal effects of hypotensive anaesthesia in combination with acute normovolaemic haemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 or isotonic saline. Acta Anaesthesiol Scand Aug;49(7): Blasco V. et al. Comparison of the novel hydroxyethylstarch 130/0.4 and hydroxyethylstarch 200/0.6 in brain-dead donor resuscitation on renal function after transplantation. Br J Anaesth Apr;100(4): Mukhtar A. et al. The safety of modern hydroxyethyl starch in living donor liver transplantation: a comparison with human albumin. Anesth Analg Sep;109(3): Isolyte Alacsony klorid-tartalmú, ph-semleges, balanszírozott krisztalloid oldat, kedvező áron. Rövidített alkalmazási előírás. Alkalmazás előtt kérjük olvassa el a részletes alkalmazási előírást Isolyte oldatos infúzió. Összetétel: Na 137,0 mmol/l, K 4,0 mmol/l, Mg 1,5 mmol/l, Cl 110,0 mmol/l, CH3COO 34,0 mmol/l. Terápiás javallatok: extracelluláris dehidráció, függetlenül a kiváltó októl (hányás, hasmenés, fisztula, stb.); hypovolaemia, függetlenül a kiváltó októl (hemorrhagiás sokk, égés, műtéttel összefüggő víz- és elektrolitveszteség); enyhe metabolikus acidózis. Adagolás és alkalmazás: Felnőtteknek, időskorúaknak és serdülőknek (12 éves és annál idősebb korúak): napi 500 ml-től 3 l-ig. Infúziós sebesség: a szokásos infúziós sebesség felnőttekben 40 ml/ttkg/24 óra. Terhesség és szoptatás: Az Isolyte oldatos infúzió biztonságosan alkalmazható terhesség alatt és szoptatás idején, amíg az elektrolit- és folyadékegyensúly ellenőrzés alatt áll. Ellenjavallatok: folyadék túlterhelés (hiperhidráció), különösen tüdőödéma és kongesztív szívelégtelenség esetén;súlyos veseelégtelenség; metabolikus alkalosis; hiperkalémia. Különleges figyelmeztetések és az alkal-mazással kapcsolatos óvintézkedések: Kombinálása kálium visszatartó diuretikumokkal nem javallt. Csak elővigyázatossággal szabad alkalmazni angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokkal, angiotenzin II receptor antagonistákkal, suxamethoniummal, takrolimusszal és ciklosporinnal kombinálva. Az acetát ionok jelenléte miatt az Isolyte oldatos infúzió metabolikus alkalosist válthat ki. Nem alkalmas azonban súlyos metabolikus és légzési acidózis kezelésére. OEP honlap: Isolyte infúzió KabiPac 10 x 500ml bruttó kórházi ár: 1995 Ft. Fresenius Kabi honlap: Lezárva:

13 Anesth Analg 2013;116:35 48 A modern hidroxietil-keményítők biztonságossága sebészeti beavatkozásokban címmel jelent meg a 2013-as év első komolyabb közleménye, amit ezúton, frissiben szeretnénk bemutatni, és olvasóink gyelmébe ajánlani. A rövid absztrakból nem igazán derül ki, de a közlemény műfaja eltér a konvencionális mintáktól. A cím mellett review article szerepel, vagyis szerzői összefoglaló, áttekintő munkának szánták. Ezzel szemben metodikája inkább a metaanalízisekre emlékeztet, de nem él a feldolgozott cikkek egyoldalú beválogatásának, és az utólagos statisztikai bűvészkedések lehetőségével. A cikk korrekt, a megjelölt témában minden korábbi közleményt feldolgoz. A korrektséget és a minőséget garantálja a közlemény szerzőgárdája, igazi aranycsapat! Mindegyikük komoly tudományos eredményekkel rendelkezik, a nemzetközi konferenciák, továbbképzések állandó meghívott vendégei. Jelen munkájuk célja az volt, hogy átfogó elemzést adjanak a HEK (hidroxietil-keményítő) oldatok korszerű III. generációjának (tetrastarch) és egyéb, volumenterápiában használatos infúziós készítmények alkalmazásának biztonsági szempontjairól. Gyakorlatilag az első nagy munka, ami gyelembe veszi azt, hogy a különböző HEK generációkhoz tartozó hatóanyagok nem egyformák, ezáltal hatásuk és mellékhatáspro ljuk is különbözhet. Számos, a témában megjelent közlemény már címében is általánosít, hidroxietilkeményítőről ír anélkül, hogy megjelölte volna melyik HEK-kel történt a vizsgálat. Jelen közlemény csak a perioperatív alkalmazásra fókuszál. Mint a bevezetőben írják, egyes vizsgálatok ellentmondásos eredményeket közöltek szepszisben, szeptikus sokkban szenvedő betegek esetén. A kolloidok hatása, viselkedése egyes vélemények szerint megváltozhat szepszisben. Ennek legfőbb okaként a szerzők a megváltozott kapilláris permeábilitási viszonyokat jelölik meg. A kapilláris permeábilitás mellett szepszisben már a korai órákban megjelenhet a szervek, elsősorban a vese funkciózavara. Fentieket és a HEK oldatok, valamint a volumenterápiás szokások sokféleségét gyelembe véve az intenzív osztályon kezelt súlyos, szeptikus betegek eredményeiből nehéz következtetéseket levonni. A HEK sebészeti, perioperatív alkalmazása világszerte elterjedt, sok millió pácienst érint, ezáltal ennek biztonságos volta nagyon fontos. A tanulmány egyik célja, a HEK-kel kapcsolatos esetleges bizonytalanságok, félelmek eloszlatása. Az analízis három vizsgálati karja a mortalitás, a véralvadási zavarok, vérvesztés és a veseműködés volt. Nyilvánvaló, hiszen a HEK oldatok esetleges mellékhatásait és azok kimenetelre gyakorolt hatását kellett felmérni. A feldolgozásba csak azok a klinikai tanulmányok kerültek be, melyek sebészeti betegeken készültek. Ezek a válogatás során alapvetően három csoportba kerültek aszerint, hogy a mortalitásról, a hemodinamikai egyensúlyról és/vagy vérvesztésről, véralvadási változásról vagy a veseműködésről szolgáltattak adatokat. 1. ábra. A feldolgozott közlemények válogatásának menete Fresenius Kabi INFO XIV./

14 Minden témakörben két vizsgálati csoportot alkottak. Az egyik csoportba kerültek azok a betegek ahol korszerű III. generációs HEK-t használtak (tetrastarch), a másikba került mindenki más, aki valamilyen egyéb volumenterápiában (albumin, zselatin, más HEK, krisztalloid) részesült. Ez volt a comparator csoport. A tetrastarch (HEK 130/0,4-130/0,42) csoportban nem tettek különbséget a kukorica és a burgonya alapanyagú készítmények között. Mivel az összes feldolgozott vizsgálatból csak három készült burgonya alapanyagú keményítővel, ez nem képviselt nagy súlyt. A statisztikai feldolgozás során a tetrastarch és a comparator csoport közti különbséget (odds ratio, con dence intervals 95%) vizsgálták meg a mortalitást, a transzfúziós szükségletet és a vesepótló kezelések számát illetően. Lássuk először a mortalitási adatokat: 1918 betegről, 21 vizsgálat közölt mortalitási adatokat, melyeket az alábbi diagramm mutat. dási paraméterekben, ennek klinikai relevanciája minimális vagy nincs. Mi számít klinikailag releváns alvadási eltérésnek? Nyilvánvalóan az, ami nagyobb műtéti vérvesztést okoz, ami miatt több transzfúzió adására van szükség. 50 véralvadással, vérvesztéssel foglalkozó vizsgálatból 38 volt alkalmas feldolgozásra. A traumás betegeket külön vizsgálták, hogy a trauma maga okozta véralvadási zavarok ne módosítsák az eredményt. Ebből a 38 tisztán sebészeti jellegű vizsgálatból 1602 beteg került a tetrastarch csoportba, míg 1678 a comparator csoportba. Az eredmények a következő diagrammon láthatóak. Blood Loss (tetrastarch/ comparator) n N Mortality (%) [95% CI] OR: 0.51 [ ] P= /956 Tetrastarch 2. ábra. Mortalitás adatai 22/982 Comparator Other HES HSA Gelatin Crystalloid Figure 3. Ratio of blood loss for patients given a tetrastarch to the blood loss for patients given comparators. The bars are the mean values (95% confidence intervals) of the mean or median group data reported in all publications providing blood loss data for groups of 5 or more trials. n = number of publications providing data; N = number of patients in those trials who were given a tetrastarch; HSA = human serum albumin. Other comparators with <5 trials in a group were MP4OX (a hemoglobin-based oxygen carrier): 2 trials of 385 patients, average blood loss ratio = 0.924; fresh frozen plasma 1 trial, N = 21; blood loss ratio = 1.14; dextran 70 trial, N = 20, blood loss ratio = No statistical analyses were performed. 3. ábra. Vérvesztés a két csoportban A mortalitást illetően az odds ratio 0,51 volt, a kon dencia intervallum 95%. A HEK véralvadásra gyakorolt hatása azóta témája a tudományos vizsgálatoknak és a közbeszédnek, amióta egyáltalán létezik HEK. A tetrastarch (Voluven ) bevezetését követően több vizsgálat is igazolta, hogy az új, III. generációs HEK minden eddig ismert infúziónál kevésbé befolyásolja a véralvadást. Azt is többen közölték, hogy ha HEK adása után van is adott esetben mérhető eltérés a mérhető alva- Látható, hogy a tetrastarch csoportban a vérvesztés gyakorlatilag azonos volt, mint a krisztalloidot kapott betegeké, és alacsonyabb az összes többi kolloiddal (beleértve egyéb HEK-t is) kezelt beteg veszteségénél. A véralvadási változások klinikai relevanciáját illetően érdemes megemlíteni, hogy a tetrastarch csoportban kevesebb vörösvérsejt transzfúzióra volt szükség, mint a comparator csoportban. A különbség ráadásul szigni káns is! 14 Fresenius Kabi INFO XIV./

15 4. ábra. A transzfúzióra szoruló betegek aránya Patients Transfused (%) [95% CI] OR: 0.73 [ ] P= / /1,027 Egyetlenegy vizsgálatban sem találtak olyan adatot, ami alátámasztaná a tetrastarch releváns kreatinin értéket növelő hatását. Peak Creatinine (tetrastarch/ comparator) n N 0 Tetrastarch Comparator Figure 4. Fraction of patients transfused with allogeneic red cells comparing those given a tetrastarch versus all other compara tors. Twenty trials reported allogeneic red cell transfusion (2151 patients); 2 reported no difference without actual data; 18 studies provided data for 2022 patients. Bars are 95% confidence intervals. Vesefunkcióval kapcsolatos adatokat 41 vizsgálatban találtak, ebből 38-at elemeztek. Figure 5. Flow chart of reviewed and analyzed publications related to renal function. 5. ábra. A vesefunkcióval foglalkozó közlemények feldolgozása Ebből 7 közleményben szerepeltek vesepótló kezeléssel kapcsolatos adatok. A 7 vizsgálatban 790 beteg szerepelt, ebből 388 kapott tetrastarchot, 402 beteg egyéb volumenterápiában (egyéb HEK, zselatin, albumin, krisztalloid) részesült. A tetrastarch csoportban 7 beteg (1,8)%, míg a comparator csoportban 12 beteg (3%) részesült vesepótló kezelésben. A szérum kreatinin értékét közlő 21 vizsgálatban 1005 beteg kapott tetrastarchot és 1051 részesült más volumenterápiában Figure 6. Ratio of peak postoperative serum creatinine concentra - tion for patients given a tetrastarch to the peak postoperative serum creatinine for patients given comparators. The bars are mean values (with 95% confidence intervals) of the mean or median group data reported in all publications providing serum creatinine data. n = number of publications providing data; N = number of patients in those trials who were given a tetrastarch; HSA = human serum albumin. No statistical analyses were performed. 6. ábra. Szérum kreatinin értékek 0 Other HES HSA Gelatin Crystalloid Az albumint és krisztalloidot kapott betegeknél alacsonyabb volt a kreatinin maximális értéke mint a tetrastarch csoportban de a különbség nem volt sem szigni káns, sem klinikailag releváns. Ugyanez a helyzet volt észlelhető a vizeletkiválasztást illetően is. 34 közlemény 2616 betegének adatait feldolgozva a szerzők nem találtak statisztikailag értékelhető különbséget a tetrastarch és a comparator csoportban észlelt értékek között. A szerzők megállapítják, hogy a veseműködést feldolgozó vizsgálatokban nem találtak bizonyítékot arra nézve, hogy a tetrastarch adása rontaná a veseműködést. Végezetül a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az általuk feldolgozott vizsgálatok adatai nem jelzik, hogy a tetrastarch készítmények (HEK 130/0,4-0,42) használata kockázatos lenne sebészeti betegeknél, a perioperatív időszakban. In summary, we conclude that data in the peerreviewed literature do not suggest an adverse safety signal when tetrastarches are used intraoperatively or in the immediate postoperative period or both. Mindenkinek ajánljuk elolvasásra a közleményt. Reméljük segítségével sikerül eloszlatni a korszerű HEK készítmények használatával kapcsolatban felmerült esetleges aggodalmakat. Fresenius Kabi INFO XIV./

16 V O L U M E N T E R Á P I A 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A balanszírozott kolloideál A tökéletes páros Rövidített alkalmazási előírások. Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előírást. Volulyte 6% oldatos infúzió Összetétel: 1000 ml tartalmaz: Poli(O-2-hidroxietil)-keményítő 60,0 g. Javallatok: A hypovolaemia kezelése és megelőzése.a vérkeringés megfelelő volumenben történő fenntartása sebészeti beavatkozások közben. Ellenjavallatok: folyadék-túlterhelés különösen pulmonalis oedema és pangásos szívelégtelenség esetében, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés. Mellékhatások: A szérumamiláz-szint a hidroxietil-keményítő alkalmazása alatt megemelkedhet, és zavarhatja a pancreatitis diagnózisának felállítását. Volulyte 6% infúzió Freeflex zsákban, 20 x 500 ml, bruttó kórházi ár: Ft. Lezárva: _03_FKH_HEK_ÚJSÁG_53 MEDI-DRAW Voluven 6 % oldatos infúzió Összetétel: 1000 ml tartalmaz: 60,00 g hidroxietil-keményítő 130/0,4 (HAES 130/0,4). Javallatok: Hypovolaemia kezelése és megelőzése, haemodilutio. Adagolás: Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétől, a haemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a haemodilutiotól. A maximális napi adag 50 ml/ttkg/nap. Ellenjavallatok: Súlyos pangásos szívelégtelenség. Folyadék-túlterhelés (hyperhydratio), beleértve a tüdőödémát és súlyos folyadékhiány (dehydratios állapot). Mellékhatások: A szérumamiláz-szint a hidroxietil-keményítő alkalmazása alatt megemelkedhet, és zavarhatja a pancreatitis diagnózisának felállítását. Voluven 6% infúzió KabiPac palackban, 10 x 500 ml, bruttó kórházi ár: Ft. Lezárva: Forrás: FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: Óvjuk az életét