Guidelines for the management of atrial fibrillation

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Guidelines for the management of atrial fibrillation"

Átírás

1 SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Crdiologi Hungric ESC GUIDELINE Guidelines for the mngement of tril fibrilltion

2 Crdiologi Hungric Al pí tot t/founded by: Dr. Ghyczy Kál mán Fe le lõs szer kesz tõ/edi tor in Chief: Prof. Dr. Édes István Szerkesztőségi titkár/editor secretry: Dr. Brt Judit Szer kesz tõ ség cí me/editoril office: DEOEC Krdiológii Intézet, 4032 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22. Te le fon/fx: (36-52) , E-mil: Témszerkesztők/Field editors Krdiovszkuláris prevenció és rehbilitáció/ Crdiovsculr prevention nd rehbilittion Témszerkesztő/Field editor: Prof. Dr. Czurig István Invzív krdiológi/invsive crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Jmbrik Zoltán Echokrdiológi, noninvzív krdiológi/echocrdiology, non-invsive crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Nemes Attil Képlkotó dignosztik/crdic imging Témszerkesztő/Field editor: Dr. Vágó Hjnlk Experimentális krdiológi/experimentl crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Rdovits Tmás Kliniki krdiológi/clinicl crdiology Témszerkesztő/Field editor: Prof. Dr. Tóth Kálmán Krdiológii htárterületek (hipertóni, lipid-nygcsere)/miscellneous topics (hypertension, lipid metbolism) Témszerkesztő/Field editor: Dr. Ngy Viktor Szívsebészet/Crdic surgery Témszerkesztő/Field editor: Prof. Dr. Horky Ferenc Gyermekkrdiológi/Peditric crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Sztmári András Szívelégtelenség-szívizombetegségek/ Hert filure-crdiomyopthies Témszerkesztő/Field editor: Dr. Nyolczs Noémi Elektrofiziológi/Electrophysiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Clemens Mrcell Nem zet kö zi t nács dó tes tü let/ Interntionl Advisory Bord: Benedek Imre (Mrosvásárhely), Pul Dorin (To ron to, K n d), Fe renc Follth (Zü rich, Svájc), Peter Forbth (To ron to, K n d), Lász ló Littmnn (Chrlotte, USA), Ge or ge J. Klein (Lon don, K n d), Mik lós Rohl (Krems, Auszt ri), Hein J. J. Wellens (Mstricht, Hol ln di) A M gyr Kr di o ló gu sok Tár s sá g El nök sé ge Presidium of the Hungrin Society of Crdiology: El nök/president: Prof. Dr. Merkely Bél Tisz te let be li el nök/honorry President: Prof. Dr. Ppp Gyu l Le en dõ el nök/president Elect: Dr. Kiss Róbert Gábor Elõ zõ el nök/pst President: Prof. Dr. Forster Tmás Fõ tit kár/generl Secretry: Prof. Dr. Tóth Kálmán Al el nö kök/vi ce Presidents: Prof. Dr. Czurig István, Dr. Gellér László Tit kár/secretry (Bu d pest): Dr. Zim Endre Tit kár/secretry (Vi dék/country): Dr. Simor Tmás Kincs tár nok/tresurer: Dr. Nyolczs Noémi Jegy zõ/notr: Dr. Becker Dávid El len õr/controller: Dr. Kerkovits András MKT If jú sá gi Bi zott ság el nö ke/president of Young Comittee: Dr. Édes István Ferenc Htáron Túli Mgyr Krdiológusok Szekciój: Prof. Dr. Benedek Imre Gyermekkrdiológii Szek ció el nö ke/president of Peditric Crdiology Section: Dr. Mogyorósy Gábor M gyr Szív se bé sze ti Tár s ság el nö ke/president of Hungrin Crdic Surgery: Prof. Dr. Horky Ferenc M gyr Nem ze ti Szív l pít vány/ Ntionl Hert Foundtion: Dr. Ngy And rás Tu do má nyos Bi zott ság/scientific Comittee: Dr. Csnádi Zoltán (elnök), Prof. Dr. Édes István, Prof. Dr. Forster Tmás, Prof. Dr. Horky Ferenc, Prof. Dr. Jánosi András, Dr. Kiss Róbert Gábor, Prof. Dr. Merkely Bél, Dr. Nyolczs Noémi, Dr. Ppp Zoltán, Prof. Dr. Sztmári András, Prof. Dr. Tenczer József, Dr. Vrg Albert (lelnök) H-1146 Bu d pest, Cházár A. u. 19. I/3. Le ve le zé si cím/post ddress: 1406 Bu d pest, Pf. 24 Te le fon/fx: , , E-mil: Internet: Ki d j/publisher: Locksley Hll Me di Kft. Promende Cso port tg j. Lp igz g tó/generl mnger: Ve ress Pál m 1122 Bu d pest, Pethényi út 7. Pos t cím/post ddress: 1535 Bu d pest, Pf E-mil: Lpmenedzser: Suh Dián, Tördelőszerkesztő: Kóny Erik, Nyo más/press: PrimeRte Kft. Fe le lõs ve ze tõ/generl M n ger: Tomcsányi Péter Meg je le nés: kéthvont, 3000 pél dány bn. Ter jesz tés: M gyr Kr di o ló gusok Tár s ság tg ji cím lis t lp ján, z ér dek lõ dõ bel gyó gyászok, ér- és szív se bé szek, há zi or vos ok in gyenes re giszt rá ci ót kö ve tõ en pos ti úton meg kp ják. Elõ fi ze té si díj/individul subscription fee: 9000 Ft/év Frequency: four regulr issues per yer. Circultion: Free for members of the Hungrin Society of Crdiology, nd fter free registrtion for interested Hungrin internists, crdic surgeons, generl prctitioners. A szer kesz tõ ség és ki dó csk szá mo zott ol d lk tr tl má ért vál ll fe le lõs sé get./editoril nd Publishing office ber the responsibility of the contents only of the numbered pges Locksley Hll Me di Kft. Min den jog fenn trt v. All rights reserved. HU ISSN

3 Trtlomjegyzék Európi jánlás pitvrfibrilláció kezelésére, ESC/EHRA/EACTS, 2010 Merkely Bél Irányelvek pitvrfibrilláció kezeléséhez Előszó Bevezetés Epidemiológii dtok A pitvrfibrillációvl kpcsoltos krdiovszkuláris események ( kimenetelek ) A pitvrfibrillációvl együtt járó krdiovszkuláris és egyéb betegségek A pitvrfibrilláció mechnizmusi Pitvri tényezők Elektrofiziológii mechnizmusok Genetiki hjlm Kliniki következmények Dignózis, kórlefolyás, kut kezelés Definíció Dignózis Kórlefolyás A pitvrfibrilláció dignosztizálásár és ellenőrzésére lklms elektrokrdiogrm-lpú módszerek A pitvrfibrilláció típusi Kezdeti kezelés Kliniki utánkövetés Kezelés Antitrombotikus kezelés A stroke és tromboembóli kockázti szempontból történő csoportosítás Antitrombotikus terápi A K-vitmin ntgonist ntikoguláns terápi és kontroll terápi összehsonlítás Az ntitrombotikus terápi és kontroll terápi összehsonlítás A K-vitmin-ntgonist ntikoguláns terápi és z ntipltelet kezelés összehsonlítás Egyéb ntitrombotikus gyógyszerek Vizsgálti szerek Az ntitrombotikus terápiávl kpcsoltos jelenlegi jánlások A vérzés kockázt Optimális INR (nemzetközi normlizált rány) Speciális helyzetek Proxizmális pitvrfibrilláció Periopertív ntikoguláns kezelés Stbil érbetegség Akut koronári-szindróm és/vgy perkután koronári intervenció Elektív perkután koronári intervenció Az ST-elevációvl nem járó szívinfrktus Akut ST-szegmens elevációvl járó szívinfrktus elsődleges perkután bevtkozássl Akut stroke Pitvri flutter Krdioverzió Trnszoesophgelis echokrdiogrm lpján irányított krdioverzió A stroke megelőzésére irányuló nem-frmkológii módszerek Frekvenci, illetve ritmusmenedzsment Akut frekvenci, illetve ritmusmenedzsment Akut frekvencikontroll Frmkológii krdioverzió Pill-in-the-pocket megközelítés Elektromos krdioverzió Hosszú távú kezelés Frekvenci, illetve ritmuskontroll Hosszú távú frekvencikontroll Gyógyszeres frekvencikontroll Atrioventrikuláris csomó bláció és módosítás Hosszú távú ritmuskontroll A szinuszritmus fenntrtásár lklmzott ntiritmiás gyógyszeres kezelés Bl pitvri ktéteres bláció Sebészi bláció Upstrem terápi Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok és ngiotenzin-receptor-blokkolók Aldoszteron-ntgonisták Sttinok Politelítetlen zsírsvk Különleges populációk Szívelégtelenség Sportolók Billentyűbetegség Akut koronári szindrómák (ACS) Dibetes mellitus Idősek Terhesség Posztopertív pitvrfibrilláció Hipertireoidizmus Wolff Prkinson White-szindróm Hipertrófiás crdiomyopthi Tüdőbetegség

4 Ajánlás Crdiologi Hungric 2011; 41 : H Locksley Hll Medi Európi jánlás pitvrfibrilláció kezelésére, ESC/EHRA/EACTS, 2010 Merkely Bél Semmelweis Egyetem, Krdiológii Központ, Budpest Apitvrfibrilláció (PF) továbbr is leggykoribb trtós ritmuszvr kliniki gykorltbn, mely Euró - pábn mintegy 6 millió beteget érint. A prevlenci 1-2%, mely kétszeresére fog nőni z elkö vetkező 50 évben népesség öregedése mitt. A pitvrfibrilláció szövődmé - nyei közül z iszkémiás stroke felelős morbiditás és mortlitás döntő hánydáért, stroke-esetek mintegy ötödének hátterében PF áll. Számos kliniki vizsgált eredmé nyeinek összegzése lpján Europen Society of Crdiology, Europen Hert Rhythm Assocition és Europen Assocition for Crdio-Thorcic Surgery közös jánlást dott ki PF-ben szenvedő betegek dignosztizálásár és kezelésére vont ko zón (1). A PF ptofiziológiájánk vizsgáltábn történt újbb felismerések hngsúlyozzák ritmuszvr progresszív jellegét, mely leggykrbbn proxizmális formábn jelentkezik először, z esetek egy részében tünetmentesen. Igen fontos PF-gynús betegek kori zonosítás, kiváltó tényezők eliminálásávl ritmuszvr progressziój csökkenthető. Az új jánlásbn már részletesen szerepelnek szűrésre és dignosztikár jvsolt módszerek, vlmint z upstrem előremuttó, pitvri remodellinget lssítni célzó kezelések, társbetegségek függvényében. A PF, mint ritmuszvr kezelése során továbbr is három fő szempontot kell figyelembe venni: tromboembóliás szövődmények rizikójánk felmérését és prevencióját, kmrfrekvenci kontrollját fennálló ritmuszvr ltt, vlmint sinusritmus helyreállíthtóságánk és megtrthtóságánk elbírálását ritmuskontroll megvlósítását. A tromboembóliás szövődmények rizikóstrti fiká ciójábn korábbi CHADS 2 -pontrendszer helyett CHA 2 DS 2 - VASc-rendszer pontosbb becslést tesz lehetővé, z életkor részletesebb ktegorizálásávl, illetve perifériás érbetegség figyelembevételével. A vérzéses szövődmények meghtározásához HAS-BLED-pontrendszer jvsolt. A megfelelően lklmzott ntikogulációvl lehet legngyobb htást gykorolni pitvrfibrilláció szövőd - ményeiek megelőzésében; kumrin-szármzékok évtizedek ót lklmzottk e célból, közös hátrányuk számos gyógyszer-interkció, vlmint terápi monitorozásánk szükségessége. Újbbn direkt thrombin-inhibitorok, mint dbigtrn, és X-ntgonisták, mint rivroxbn hsonló htékonyságot mutttk kliniki vizsgáltokbn, egyszerűbb lklmzhtóság mellett. A dbigtrn már szerepel ebben z jánlásbn is. A kumrin-szármzékok lklmzásábn is történt előrehldás (genotipizálás, betegek önmonitorozás), melyek kliniki hszn egyelőre kevésbé látámsztott. A trombocitgátlók indikációi z újbb vizsgáltok eredményei lpján még inkább szűkültek, mennyiben egyéb társbetegség zokt nem igényli. Mivel PF leggykrbbn idősebb, társbetegségekkel bíró betegeknél jelentkezik, igen fontos ezek figyelembevétele z optimális ntikoguláció megválsztásához. Számos, jól kivitelezett kliniki vizsgált eredményeinek összegzése lpján m már evidenci-lpú jánlás dhtó periopertív, kut koronári szindrómábn vgy perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél. A krdio - verzió során lklmzott eljárás hsonló korábbi jánlásokhoz. A frekvencikontroll z életminőség szignifikáns jvulásávl jár, trtós tchycrdi crdiomyopthiát okozht. Ennek ellenére újbb dtok nem támsztották lá szoros frekvenickontroll htékonyságát, 110/perc ltti nyuglmi frekvenci elegendő terápiás célt jelenthet. A frekvenci áltl okozott pnszok esetén ngy vribiliás figyelhető meg betegeknél. Az újbbn engedélyezett innovtív ntiritmiás gyógyszerek (dronedron, vernklnt) hosszú több évtizedes várkozás örvendetesen szélesítik ritmuskontrollhoz rendelkezésre álló plettát, és egyidejűleg kevesebb mellékhtássl bírnk, ezek szerek z jánlásbn már fontos szerepet kpnk. A drone dron z első olyn htékony ntiritmiás gyógyszer, mely krdiovszkuláris mortlitást csökkenti, vrneklnt pedig leghtékonybb iv. krdioverziós szernek tűnik. Az új jánlás hngsúlyozz PF-re hjlmosító társbetegségek kezelésének fontosságát, mivel egyes gyógyszercsoportok megfelelő indikációbn lklmzv (bét-blok- Crdiologi Hungric 2011; 41 : H1

5 kolók, ACE-gátlók, ngiotenzin-receptor-blokkolók, sttin szármzékok) PF inci den ciáját csökkentik. Rit - mus kontroll céljár ktéteres bláció térnyerése figyelhető meg már kár egyetlen ntiritmiás szer lklmzását követő relp szus esetén is megfontolhtó lklmzás. Továbbr is különbségek figyelhetőek meg z egyes centrumok áltl lklmzott eljárásokbn és zok eredményességében, súlyos szövődmények gykoriság zonbn már jelentősen csökkent. Az egyéb non-frmkológiás kezelési módok (sebészi bláció, pcemker) lklmzás egyéb indikáció hiányábn jvrészt háttérbe szorult. A pitvrfibrilláció növekvő prevlenciáj és kezelésének költségessége mitt tovább is krdiovszkuláris betegségek egyik kihívást támsztó területe mrd. A új európi jánlás kliniki lklmzásávl közelmúltbn igzolt htékonyságú eljárásokkl segíthetjük betegeink életminőségének jvulását és szövődmények megelőzését. Irodlom 1. Europen Hert Rhythm Assocition; Europen Assocition for Crdio-Thorcic Surgery, Cmm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Sveliev I, Ernst S, Vn Gelder IC, Al-Attr N, Hindricks G, Prendergst B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atr D, Colonn P, De Cterin R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldl M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the mngement of tril fibrilltion: the Tsk Force for the Mngement ofatril Fibrilltion of the Europen Society of Crdiology (ESC). Eur Hert J Oct; 31 (19): Rövidítésjegyzék: AF-CHF: Atril Fibrilltion nd Congestive Hert Filure; AFFIRM: Atril Fibrilltion Follow-up Investigtion of Rhythm Mngement;ANDROMEDA: ANtirrhythmic tril with DROnedrone in Moderte-to-severe congestive hert filure Evluting morbidity DecreAse; AP: ccessory pthwy; APAF: Abltion for Proxysml Atril Fibrilltion study; ARB: ngiotensin receptor blocker; ARMYDA: Atorvsttin for Reduction of MYocrdil Dysrhythmi After crdic surgery; ATHENA: A plcebo-controlled, double-blind, prllel rm Tril to ssess the efficcy of dronedrone 400 mg b.i.d. for the prevention of crdiovsculr Hospitlistion or deth from ny cuse in ptients with Atril fibrilltion/tril flutter; ATRIA: AnTicogultion nd Risk fctors In Atril fibrilltion; AVRO A Phse III prospective, rndomized, doubleblind, Active-controlled, multicentre, superiority study of Vernklnt injection vs. miodrone in subjects with Recent Onset tril fibrilltion; AVERROES: Apixbn VERsus cetylslicylic cid to prevent strokes; BAFTA: Birminghm Atril Fibrilltion Tretment of the Aged b.i.d. bis in die (twice dily) bpm bets per minute; CABG: orto-koronáriás bypss műtét; CACAF: Ctheter Abltion for the Cure of Atril Fibrilltion study; CFAE complex frctionted tril electrogrm CHA 2 DS 2 -VASc crdic filure, hypertension, ge 75 (doubled), dibetes, stroke (doubled)-vsculr disese, ge nd sex ctegory (femle); CHADS 2 crdic filure, hypertension, ge, dibetes, stroke (doubled); CHARISMA: Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk nd Ischemic Stbilistion,Mngement, nd Avoidnce; CHARM Cndesrtn in Hert filure: Assessment of Reduction in Mortlity nd morbidity; CI konfidenci intervllum; COPD: krónikus obstruktív tüdőbetegség; CPG: gykorlti, kliniki irányelvek; CRT: krdiális reszinkronizációs terápi; CT: komputertomográfi; CV: krdioverzió; DAFNE: Dronedrone Atril FibrilltioN study fter Electricl crdioversion; DCC: egyenármú krdioverzió; DIONYSOS: Rndomized Double blind tril to evlute efficcy nd sfety of dronedrone [400 mg b.i.d.] versus miodrone [600 mg q.d. for 28 dys, then 200 mg qd therefter] for t lest 6 months for the mintennce of Sinus rhythm in ptients with tril fibrilltion; EAPCI: Europen Assocition of Percutneous Crdiovsculr Interventions; EHRA: Europen Hert Rhythm Assocition; ECG: elektrokrdiogrm; EMA: Europen Medicines Agency; EURIDIS: EURopen tril In tril fibrilltion or flutter ptients receiving Dronedrone for the mintennce of Sinus rhythm; GISSI-AF: Gruppo Itlino per lo Studio dell Soprvvivenz nell Insufficienz crdic Atril Fibrilltion; GPI:glycoprotein inhibitor; GRACE: Globl Registry of Acute Coronry Events; HAS-BLED: hypertension, bnorml renl/liver function (1 point ech), stroke, bleeding history or predisposition, lbile INR, elderly (.65), drugs/lcohol concomitntly (1 point ech); HOPE: Hert Outcomes Prevention Evlution; HOT CAFE: How to Tret Chronic Atril Fibrilltion; HR: reltív kockázt; HT: hipertóni; INR (interntionl normlized rtio): nemzetközi normlizált rány, célérték; i.v.: intrvénás; J-RHYTHM: Jpnese Rhythm Mngement Tril for Atril Fibrilltion; LA: bl pitvr(i); LAA: bl pitvri fülcse; LIFE Losrtn Intervention For Endpoint reduction in hypertension; LMWH: lcsony molekulsúlyú heprin; LoE: z evidenci szintje; LV: bl kmr; LVEF: bl kmri ejekciós frkció; OAC: orális ntikogulációs kezelés; OR: esélyhánydos; MRI: mágneses mgrezonnci képlkotás; NYHA: New York Hert Assocition; PAD: perifériás érbetegség; PCI: perkután koronintervenció; PIAF: Phrmcologicl Intervention in Atril Fibrilltion; PPI: protonpump gátló; PROTECT-AF: System for Embolic PROTECTion in ptients with Atril Fibrilltion; PUFA: többszörösen telített zsírsv; PV: ven pulmonlis; PVI: ven pulmonlis izoláció; RACE: RAte Control versus Electricl crdioversion for persistent tril fibrilltion; RACE II: RAte Control Efficcy in permnent tril fibrilltion; RAAFT: Rdiofrequency Abltion Atril Fibrilltion Tril; RE- LY: Rndomized Evlution of Long-term nticogulnt therpy with dbigtrn etexilte; RIKS-HIA: Register of Informtion nd Knowledge bout Swedish Hert Intensive cre Admissions RR reltive risk; SAFE-T Sotlol, Amiodrone, tril Fibrilltion Efficcy Tril; SAFE: Screening for AF in the Elderly; SCD: sudden crdic deth; SPAF: Stroke Prevention in Atril Fibrilltion; STAF: Strtegies of Tretment of Atril Fibrilltion; STEMI: ST segment elevtion myocrdil infrction; STOP-AF: Sustined Tretment Of Proxysml Atril Fibrilltion; TIA trnsient ischemic ttck; t.i.d.: ter in die (three times dily); TIMI: Thrombolysis In Myocrdil Infrction; TOE: trnsoesophgel echocrdiogrm; TRANSCEND: Telmisrtn Rndomized AssessmeNt Study in CE intolernt subjects with crdiovsculr Disese; UFH: unfrctionted heprin; VALUE: Vlsrtn Antihypertensive Long-term Use Evlution; VKA: vitmin K ntgonist; WASPO Wrfrin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenrins with AF

6 Crdiologi Hungric 2011; 41 : H3 H Locksley Hll Medi Irányelvek pitvrfibrilláció kezeléséhez Az Európi Krdiológus Társság (Europen Society of Crdiology, ESC) Pitvrfibrilláció Kezeléséért felelős Munkcsoportj Az Európi Szívritmus Társság (Europen Hert Rhythm Assocition, EHRA ) különleges hozzájárulásávl Az Európi Szív-Mellkssebészeti Társság (Europen Assocition for Crdio-Thorcic Surgery (EACTS) támogtásávl Szerzők: Munkcsoport tgji: A. John Cmm (elnök) (UK)*, Pulus Kirchhof (Németország), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (Hollndi), Irene Sveliev (UK), Sbine Ernst (UK), Isbelle C. Vn Gelder (Hollndi), Nwwr Al-Attr (Frnciország), Gerhrd Hindricks (Németország), Bernrd Prendergst (UK), Hein Heidbuchel (Belgium), Ottvio Alfieri (Olszország), Annlis Angelini (Olszország), Dn Atr (Norvégi), Polo Colonn (Olszország), Rffele De Cterin (Olszország), John De Sutter (Belgium), Andres Goette (Németország), Bulent Gorenek (Törökország), Mgnus Heldl (Norvégi), Stefn H. Hohloser (Németország), Philippe Kolh (Belgium), Jen-Yves Le Heuzey (Frnciország), Piotr Ponikowski (Lengyelország), Frns H. Rutten (Hollndi) A gykorltr vontkozó irányelvekért felelős ESC Bizottság (Committee for Prctice Guidelines, CPG): Alec Vhnin (elnök) (Frnciország), Angelo Auricchio (Svájc), Jeroen Bx (Hollndi), Cludio Ceconi (Olszország), VeronicDen (Frnciország), Gersimos Filipptos (Görögország), Christin Funck-Brentno (Frnciország), Richrd Hobbs (UK), Peter Kerney (Írország), Theres McDongh (UK), Bogdn A. Popescu (Románi), Zeljko Reiner (Horvátország), Udo Sechtem (Németország), Per Anton Sirnes (Norvégi), Michl Tender (Lengyelország), Pnos E. Vrds (Görögország), Petr Widimsky (Cseh Köztársság) Lektorok: Pnos E. Vrds (CPG, koordinátor) (Görögország), Vzh Agldze (Grúzi), Etienne Aliot (Frnciország), Tosho Blbnski (Bulgri), Crin Blomstrom-Lundqvist (Svédország), Alessndro Cpucci (Olszország),Hrry Crijns (Hollndi), Björn Dhlf (Svédország), Thierry Folliguet (Frnciország), Michel Glikson (Izrel), Mrnix Goethls (Belgium), Dietrich C.Gulb (Németország), Siew YenHo (UK), Robert J. M. Klutz (Hollndi), Sedt Kose (Törökország), John McMurry (UK), Psqule Perrone Filrdi (Olszország), Pekk Rtikinen (Finnország), Mri Jesus Slvdor (Spnyolország), Mrtin J.Schlij (Hollndi), Alexnder Shpektor (Orosz Föderáció), Jo osous (Portugáli), Jnin Stepinsk (Lengyelország), Hsso Uueto (Észtország), Jose Luis Zmorno (Spnyolország), Igor Zupn (Szlovéni) * Felelős szerzők ( két szerző egyenlő mértékben vett részt dokumentum elkészítésében): Willim Wijns, Crdiovsculr Center, OLV Ziekenhuis, Moorselbn 164, 9300 Alst, Belgium. Tel: , Fx: , Emil: Philippe Kolh, Crdiovsculr Surgery Deprtment, University Hospitl (CHU, ULg) of Liege, Srt Tilmn B 35, 4000 Liege, Belgium. Tel: , Fx: , Emil: A Európi Krdiológus Társság (ESC) itt közzétett Útmuttój kizárólg személyes és okttási felhsználásr készült. Kereskedelmi célú felhsználás nem engedélyezett. Az ESC Útmuttó bármely részét tilos lefordítni, vgy bármilyen formábn sokszorosítni z ESC előzetes engedélyezése nélkül. Engedélyezésre írásos kérelmet kell benyújtni z Oxford Unitversity Pressnek, Europen Hert Journl kidójánk, mely z ESC nevében jogosult kezelni z erre vontkozó engedélyeket. Egyéb, ezen dokumentum elkészítésében részt vett ESC szervezetek: Társságok: Szívelégtelenség Társság (HFA), Krdiovszkuláris Prevenciós és Rehbilitációs Társság (EACPR), Európi Aritmológii Társság (EHRA), Európi Echokrdiográfiás Társság (EAE). Munkcsoportok: Akut Krdiológii Munkcsoport, Krdiovszkuláris Sebészeti Munkcsoport, Thrombosis Munkcsoport, Krdiovszkuláris Frmkológii és Gyógyszerterápiás Munkcsoport. Tnácsdó testületek: Krdiovszkuláris Képlkotó Testület, Krdiológii Gykorlti Alklmzás Testülete. Jogi nyiltkozt. Az ESC Útmuttó z Európi Krdiológus Társság állásfogllását tükrözi, mely z írás idejében rendelkezésre álló kliniki bizonyítékok gondos és részletes elemzése lpján került összeállításr. Minden egészségügyben dolgozó szkembernek számításb kell vennie, és mérlegelnie kell benne foglltkt, kliniki gykorltbn történő döntése meghoztlához. Az Útmuttó mindzonáltl nem mentesíti z egészségügyi szkembert z egyéni felelősség, beteggel, szükség esetén hozzátrtozóvl vgy gondviselővel történő egyeztetés kötelezettsége lól, z egyes beteggel kpcsoltos konkrét döntés meghoztlábn. Szintén z egészségügyi szkember felelőssége gyógyszerek és eszközök felírásávl és lklmzásávl kpcsoltos előírások és szbályok ismerete, betrtás. & Európi Krdiológus Társság, Minden jog fenntrtv. Engedély kérelem céljából e-milt következő címre kell küldeni: Mgyr fordítás: Dr. Gellér László, Minden jog fenntrtv. A mgyr nyelvû hivtlos fordítás Mgyr Krdiológusok Társság és z Európi Krdiológus Társság megállpodás lpján, Mgyr Krdiológusok Társság szkmi ellenõrzésével készült. Elnök: Prof. Dr. Merkely Bél. Crdiologi Hungric 2011; 41 : H3

7 1. Előszó Az irányelvek áltlábn egy bizonyos problémávl kpcsoltbn ktuálisn rendelkezésre álló dtok összefogllását és értékelését dják zzl célll, hogy segítséget nyújtsnk z orvosoknk egy dott betegségben szenvedő betegek kezelésére lklms legjobb strtégi kiválsztásábn, figyelembe véve z eredményre gykorolt htást, vlmint konkrét dignosztiki vgy terápiás eszközök kockázt-hszon rányát. Az irányelvek nem helyettesítik tnkönyveket. Az orvosi irányelvek jogi vontkozásit z előzőekben tárgyltuk. Az Európi Krdiológus Társság, vlmint más társságok és szervezetek számos irányelvet dtk ki z elmúlt években. A kliniki gykorltr kifejtett htásik mitt megállpításr kerültek z irányelvek kidolgozásár vontkozó minőségi kritériumok nnk érdekében, hogy döntések felhsználók számár is átláthtók legyenek. Az ESC irányelvek megfoglmzásár és kidásár vontkozó jánlások z ESC honlpján olvshtók (http://www.escrdio.org/guidelines-surveys/escguidelines/bout/pges/rules-writing.spx). Röviden, terület kiválsztott szkértői átfogó áttekintést nyújtnk z dott betegség kezelésével és/vgy megelőzésével kpcsoltbn közölt dtokról. Kritikusn értékelik dignosztiki és terápiás eljárásokt, kockázt-hszon rány értékelését is beleértve. Az áttekintés trtlmzz továbbá ngyobb társdlmk szempontjából várhtó egészségügyi kimeneteket, mennyiben léteznek erre vontkozó dtok. Az egyes kezelési lehetőségekre vontkozó dtok bizonyító erejét, vlmint z jánlások erejét előre meghtározott skálák lpján súlyozzák és rngsorolják, mint zt z 1. és 2. táblázt is szemlélteti. A testületek szkértői nyiltkoztk zokról kpcsoltikról, melyek esetleg úgy foghtók fel, hogy vlós vgy potenciális összeférhetetlenség forrását képezik. A nyiltkoztokt z ESC székhelyén, z Europen Hert House-bn őrzik meg. Az összeférhetetlenség tekintetében jelentés írásánk időszkábn bekövetkező változásokról tájékozttni kell z ESC-t. A Munkcsoport jelentésének teljes pénzügyi támogtását z ESC biztosított, és kidolgozásár gyógyszeripr, gyógyászti segédeszközipr, vlmint sebész szkm érintettsége nélkül került sor. 1. táblázt. Az jánlások osztályozás Az jánlások Meghtározás osztályozás I. osztály Az dtok látámsztják és/vgy áltlános z egyetértés rr vontkozón, hogy z dott kezelés vgy eljárás kedvező htású, hsznos és htásos. II. osztály Az dott kezelés vgy eljárás hsznosságávl/ htásosságávl kpcsoltbn ellentmondásos dtok és/vgy véleménykülönbségek léteznek. II. osztály II.b osztály III. osztály Az dtok/vélemények többsége hsznosság/htásosság mellett szól. Az dtok/vélemények kevésbé támsztják lá hsznosságot/htásosságot. Az dtok látámsztják és/vgy áltlános z egyetértés rr vontkozón, hogy z dott kezelés vgy eljárás nem hsznos/htásos, és hogy esetenként káros lehet. Az ESC Gykorlti Irányelvekért felelős Bizottság (Com mit - tee for Prctice Guidelines, CPG) felügyeli és koordinálj munkcsoportok, szkértői csoportok vgy konszenzus fórumok áltl kidolgozott új irányelvek előkészítését. A Bizottság z irányelvek vgy nyiltkoztok elfogdási eljárásáért is felelős. A dokumentum véglegesítése és munkcsoport szkértői áltli jóváhgyását követően ellenőrzés céljából megküldik külső szkembereknek is. A dokumentumot átdolgozzák, mjd CPG áltli jóváhgyását követően közzéteszik. Ezután elsőrendű fontosságú z üzenet terjesztése. Az ellátás biztosításánk helyén z nyg zsebméretű verziói és személyes digitális, letölthető verziók is hsznosk lehetnek. Néhány felmérés szerint z érintett felhsználók néh nem tudnk z irányelvek meglétéről, vgy egyszerűen nem lklmzzák gy korltbn. Ezért tájékozttás, z ismeretek terjesztése igen fontos összetevőt képez z új irányelvek bevezetésében. A tlálkozókt z ESC szervezi, melyeket ztán átd z országos szervezeteknek és legfontosbb európi véleményformálóknk. Az irányelvek bevezetését célzó tlálkozókr nemzeti szinten is sor kerülhet, miután zok megkpták z ESC tgszervezeteinek jóváhgyását, és lefordították őket z dott országok nyelvére. Ezekre bevezetési progrmokr zért vn szükség, mert kimuttták, hogy betegség kimenetét kedvezően befolyásolj kliniki jánlások teljes körű lklmzás. Így z Irányelvek kidolgozás nemcsk legújbb kuttások integrálását, hnem okttási eszközök és z jánlások bevezetésére irányuló progrmok létrehozását is mgábn fogllj. A kliniki kuttás, z irányelvek kidolgozás és zok kliniki gykorltb történő bevezetése áltl lkotott egység csk kkor tekinthető teljesnek, h olyn felmérésekre és vizsgáltokr kerül sor, melyek zt ellenőrzik, hogy z irányelvekben fogllt jánlásokt mindennpi gykorltbn is lklmzzák. Ezek felmérések és vizsgáltok lehetővé teszik beteg-kimenetelekre vontkozó irányelvek bevezetése áltl gykorolt htás értékelését is. Az irányelveknek és z jánlásoknk segítséget kell nyújtniuk z orvosoknk mindennpi gykorltbn hozndó döntésekben; mindemellett, z egyes betegek ellátásávl kpcsoltos végső döntést z értük felelős orvosnk kell meghozni. 2. Bevezetés A pitvrfibrilláció (PF) leggykoribb trtós szívritmuszvr, mely z áltlános populáció 1-2%-át érinti. Európábn több mint 6 millión szenvednek ilyen ritmuszvrbn, melynek pre v len ciáj következő 50 évben várhtón leglább megkétszereződik populáció elöregedése mitt. A legutóbbi PFirányelvek közzététele ót már négy év eltelt, időszerűvé vált egy új változt közredás. A PF ötszörösére növeli stroke kockáztát, és minden ötödik stroke-eset z ritmi ezen típusánk tuljdoníthtó. A PF-fel összefüggő iszkémiás stroke gykrn hlálos kimenetelű, 2. táblázt. Az dtok bizonyító ereje A szintű dtok B szintű dtok C szintű dtok Több rndomizált kliniki vizsgált vgy metnlízis lpján kpott dtok. Egy rndomizált kliniki vizsgált vgy ngy, nem rndomizált vizsgáltok lpján kpott dtok. A szkértők és/vgy kisebb vizsgáltok, retrospek tív vizsgáltok, felmérések közötti konszenzus. Crdiologi Hungric 2011; 41 : H4

8 zoknál betegeknél pedig, kik túlélik, stroke ngyobb mértékű károsodást okoz, illetve stroke rekurrenciájánk vlószínűsége ngyobb, mint zoknál betegeknél, kiknél stroke más okból következik be. Következésképpen, PF-fel összefüggő stroke okozt hlálozás kockázt megkétszereződik, míg z ellátás költségei 1,5-szeresére nőnek. Számos olyn kuttást végeztek stroke megelőzésével kpcsoltbn, melyek befolyásolták ezeket z irányelveket. Úgy tűnik, hogy betegek többségénél PF szinte befolyásolhttlnul perzisztenssé vgy permnenssé lkul át, mely z ritmiát fenntrtó betegség további súlyosbodásávl jár együtt. Sikerült némi előrelépést tenni nnk dinmikus folymtnk megértésében, hogy PF hogyn súlyosbodik pre kli - niki stádiumtól ( készülődő ritmi ) végső formáig, vgyis súlyos krdiovszkuláris eseményekkel társuló visszfordíthttln, végstádiumú szívritmuszvr fázisáig. A legújbb upstrem terápiákkl kpcsoltos törekvések háttérben meghúzódó krdiovszkuláris betegségnek tuljdoníthtó PFnek és mgánk PF-nek lelssításár vgy súlyosbodásánk megkdályozásár irányulnk. E tekintetben csk némi előrehldás tpsztlhtó, bár ezek z Irányelvek elismerik őket. A kliniki problémákt z számos kliniki vizsgált is táplált, mely kimuttt, hogy szinuszritmus fenntrtás strtégii céljánk nincs bizonyíthtó értéke, h zzl lissez-fire megközelítéssel hsonlítjuk össze, mely értelmében kmri ritmus korlátozásától eltekintve PF-et ellenőrizetlenül hgyjuk. A szigorú frekvencikontrollnk semmiféle előnyét nem sikerült kimuttni. Ezek kijóznító eredmények egyértelműen nincsenek összhngbn felmérésekben és epidemiológii vizsgáltokbn kimuttott, PF-fel együtt járó súlyos szövődményekkel. Az új ntiritmiás megközelítés zonbn növelhetik z Irányelvek értékét, és elősegítették zok kiegészítését. A PF kori felismerésének problémáját ngymértékben súlyosbítj ritmuszvr gykrn ném természete. Az ilyen tí pu sú ritmiábn szenvedő betegek körülbelül egyhrmd nincs tudtábn z úgynevezett tünetmentes pitvrfib rillá ció nk. Az ritmi sokkl korábbi dignosztizálás lehetővé teszi z olyn terápiák időben történő lklmzását, melyek megóvják beteget nemcsk z ritmi következményeitől, hnem zzl szemben is, hogy PF viszonylg könnyen kezelhető formáj vlmilyen terápirezisztens problémává váljon. Ebben segíthetnek z Irányelvekben leírt monitorozási és szűrési eljárások. Az elmúlt évtizedben számos olyn régót várt nem-frmkológii bevtkozást sikerült kifejleszteni, mely PF előfordulásánk megkdályozásár vgy PF áltl okozott tünetek enyhítésére irányul. Az áltlábn egy ktéter segítségével perkután végzett blációs eljárások olyn sikeresnek bizonyultk PF kezelésében, főként z ritmiávl együtt járó tünetek enyhítésében, hogy néhány betegnél szinte teljes gyógyulást lehet elérni. Az új Irányelvek elismerik ezeket z előnyöket. Amikor olyn új gyógyszerekkel, mint például z újonnn kifejlesztett ntitrombotikus szerekkel és biztonságosbb ntiritmiás készítményekkel együtt lklmzzák, ezek terápiás lehetőségek hozzájárulnk PF-ben szenvedő betegeknél elért eredmények jvításához. Az orvosi ellátás lehetőségeinek és korlátozásink különbözősége Európán belül megnehezíti z egész Euró pár érvényes irányelvek kidolgozását. Mind Európábn, mind világ többi részén léteznek különbségek kezelések elérhetőségében, z ellátás biztosításábn, vlmint betegjellemzők tekintetében. Ezért, bár ezek z európi irányelvek ngyrészt világszerte 3. táblázt. A PF áltl befolyásolt kliniki események (kimenetek) Kimenet prméter A PF-ben szenvedő betegeknél tpsztlt reltív változás 1. Hlálozás A hlálozási rát megkétszereződése 2. Stroke ( vérzéses stroke-ot és z gyvérzéseket is beleértve) gyűjtött dtokon lpulnk, vlószínűleg néhány módosítást tesznek mjd szükségessé, mikor különböző egészségügyi ellátó rendszerekben lklmzzák őket. 2.1 Epidemiológii dtok A stroke kockáztánk fokozódás; PF súlyosbb stroke-kl társul 3. Hospitlizáció A PF-ben szenvedő betegeknél gykoribb hospitlizáció, mely hozzájárulht z életminőség romlásához 4. Életminőség, mozgásképesség Ngy eltérések: pnszmentességtől jelentős romlásig A PF jelentős pnszokt okoz plpitációk és további PF-fel kpcsoltos tünetek mitt 5. Blkmr-funkció Ngy eltérések: normál kmrfunkciótól z kut szívelégtelenséggel együtt járó tchycrdiomyopthiáig PF=pitvrfibrilláció A kimeneteket egy nemrégiben készült konszenzus dokumentumbn fogllt jvslt lpján módosított hierrchikus sorrendben dtuk meg 3. A PF-ben szenvedő betegeknél legfontosbb terápiás cél felsorolt kimenetek megelőzése. A PF populáció 1-2%-át érinti, és ez szám következő 50 évben várhtón emelkedik mjd (1, 2). Az kut stroke-bn szenvedő betegeknél rendszeres elektrokrdiográfiás (EKG) monitorozás segítségével pitvrfibrilláció 20 betegből leglább egynél felfedezhető lenne, ez szám pedig sokkl n - gyobb, mint hgyományos 12-vezetékes EKG-vizsgálttl zonosíthtó eseteké. A PF hosszú ideig dignosztizáltlnul mrdht (ném PF) (3) és sok PF-ben szenvedő beteg sohsem jelentkezik kórházbn (4). Ezért PF igzi pre v - lenciáj vlószínűleg közelebb vn populáció 2%-ához (3). A PF prevlenciáj z életkorrl nő: éves korcsoportbn ez 0,5%, míg 80 éveseknél eléri z 5-15%-ot (1, 2, 5 7). Gykrbbn érinti férfikt, mint nőket. A PF kilkulásánk teljes életidőre vetített kockázt kb. 25% 40. életévüket betöltött személyeknél (8). A nem kukázusi populációkbn PF-prevlenciát és incidenciáját eddig csk kevéssé vizsgálták. Úgy tűnik, PF incidenciáj növekvő tendenciát mutt (13% z elmúlt két évtizedben) A PITVARFIBRILLÁCIÓVAL KAPCSOLATOS KAR - DIOVASZKULÁRIS ESEMÉNYEK ( KIMENETELEK ) A PF hlálozás, stroke, egyéb tromboembóliás események, szívelégtelenség, hospitlizáció ngyobb gykoriságávl, z életminőség romlásávl, csökkent mozgásképeséggel, vlmint blkmr-diszfunkcióvl társul (3. táblázt). A PF megkétszerezi hlálozás gykoriságát, mortlitás egyéb ismert prediktorától függetlenül (3, 9). Egyedül z nti - trombotikus terápiáról sikerült kimuttni, hogy csökkenti PF-fel kpcsoltos hlálozások számát (10). A PF-ben szenvedőknél előforduló stroke gykrn súlyos és trtós munkképtelenséghez vgy hlálhoz vezet. Körülbelül Crdiologi Hungric 2011; 41 : H5

9 minden ötödik stroke-eset PF következménye; továbbá, néhány kriptogén stroke hátterében vlószínűleg dignosztizáltln csendes PF áll (3, 11). A proxizmális PF ugynzzl stroke-kockázttl jár, mint permnens vgy perzisztens PF (12). A PF mitti hospitlizációk z összes ritmi mitti beutlás egyhrmdát teszik ki. A legfontosbb okok közé trtoznk z kut szívkoszorúér-szindróm, szívelégtelenség súlyosbodás, tromboembóliás szövődmények és z kut ritmi kezelése. A PF-fel kpcsoltbn kognitív diszfunkció, többek között vszkuláris dementi is előfordulht. A kisebb megfigyeléseken lpuló vizsgáltok rr utlnk, hogy PF-ben szenvedő betegeknél z szimptomtikus embóliás események még nyilvánvló stroke hiányábn is hozzájárulhtnk kognitív diszfunkció megjelenéséhez (11). A PF-ben szenvedőknél romlik z életminőség, és csökken mozgásképesség. Az említett betegek életminősége jelentősen csökken z egészséges kontrollszemélyekhez, z áltlános populációhoz vgy szinuszritmusbn lévő koszorúér-betegségben szenvedőkhöz képest (13). A szbálytln, gyors kmri frekvenci, vlmint pitvr kontrktilis funkciójánk elvesztése és megnövekedett bl kmri végdisztolés töltőnyomás gykrn károsítj blkmr-funkciót. Mind frekvencikontroll, mind szinuszritmus fenntrtás jvíthtj blkmr-funkciót PF-ben szenvedő betegeknél A PITVARFIBRILLÁCIÓVAL EGYÜTT JÁRÓ KARDIOVASZKULÁRIS ÉS EGYÉB BETEGSÉGEK A PF számos különböző krdiovszkuláris eseménnyel jár együtt (14, 15). Az egyidejű betegségek dditív htást gykorolnk PF állndósulásár, mivel olyn feltételeket teremtenek, melyek fenntrtják PF-et (lásd 2.2 rész). A PF-fel társuló betegségek nemcsk egyszerűen okozti tényezők, h - nem globális krdiovszkuláris kockázt és/vgy szívkárosodás mrkerei is. Az életkor előrehldtávl nő PF kilkulásánk kockázt, vlószínűleg pitvri szövet korrl összefüggő károsodás és izolációj, vlmint kpcsolódó ingerületvezetési zvrok mitt (lásd 2.2 rész). A hipertóni kezdődő (első lklomml dignosztizált) PF és PF-fel kpcsoltos szövődmények (pl. stroke, szisztémás tromboembóli) egyik kockázti tényezője. A PF-ben szenvedő betegek 30%-ánál szimptomtikus szívelégtelenség [New York Hert Assocition (NYHA), II IV. stádium] fordul elő (14, 15). Az lpvető októl és szívelégtelenség súlyosságától függően szívelégtelenségben szenvedők kár 30-40%-ánál is előfordul PF. A szívelégtelenség mind PF következménye (pl. tchycrdiomyopthi, dekompenzáció kut PF-ben), mind z ritmi ok lehet, mely z emelkedett pitvri nyomásnk, volumen túlterhelésnek, másodlgos billentyű-diszfunkciónk, illetve krónikus neurohumorális stimulációnk tuljdoníthtó. Tchycrdiomyopthiár gynús z, h gyors kmri frekvenciát muttó, de strukturális szívbetegség jeleit nem prezentáló betegeknél blkmr-diszfunkciót dignosztizálnk. Ezt blkmr-funkció normlizálódás vgy jvulás igzolj, h megfelelő PF frekvencikontrollt sikerül biztosítni, vgy sikerül helyreállítni szinuszritmust. Szívbillentyű-betegségek PF-ben szenvedő betegek mintegy 30%-ánál fordulnk elő (14, 15). A bl pitvri disztenzió okozt PF mitrális billentyűszűkület és/vgy regurgitáció kori megnyilvánulás. A PF z ortbillentyű-betegség későbbi stádiumábn fordul elő. Míg múltbn reumás PF elég gykori volt, m már viszonylg ritk Európábn. A crdiomyopthiák, beleértve z elsődleges elektromos szívbetegségeket is (16), PF mgsbb kockáztávl járnk együtt, főként fitlbb betegeknél. A PF-ben szenvedő betegek 10%-ánál viszonylg ritk crdiomyopthiák jelentkeznek (14, 15). Az idiopátiás PF-ben szenvedő betegek egy kis része z elektromos crdiomyopthiákt okozó ismert mutációkt hordoznk. A régebbi felmérések szerint PF-fel pitvri sövényhiány jár együtt szóbn forgó betegek 10-15%-ábn. Ez z összefüggés jelentős kliniki következményekkel jár korábbn stroke-on vgy trnziens iszkémiás ttkon (TIA) átesett és pitvri sövényhiánybn szenvedő betegek ntitrombotikus kezelése szempontjából. A PF kockáztávl társuló egyéb kongenitális szívbetegségekhez trtoznk z univentriculris szív, ngy rtériák trnszpozíciój mitt végzett Mustrd-műtét vgy Fontn-műtét. A szívkoszorúér-betegség PF-populáció ³20%-ánál vn jelen (14, 15). Egyelőre nem ismert biztosn, hogy szövődmények nélküli szívkoszorúér-betegség önmgábn (pitvri ischemi) hjlmosít-e PF-re, és hogyn lép kölcsönhtásb PF szívkoszorúér-perfúzióvl (17). A nyilvánvló pjzsmirigy-diszfunkció PF egyedüli ok is lehet, és hjlmosítht PF-fel kpcsoltos szövődményekre. A nemrégiben végzett felmérésekben PF-populációkbn vi - szony lg ritkán fordult elő pjzsmirigy túl- vgy lulműködés (14, 15), de szubklinikus pjzsmirigy-diszfunkció hozzájárulht PF kilkulásához. Az obesits PF-ben szenvedő betegek 25%-ánál fordul elő (15); egy kiterjedt német PF-felmérésben testtömegindex 27,5 kg/m 2 volt (mi mérsékelt obezitásnk felel meg). A PF betegek 20%-ánál orvosi kezelést igénylő dibetes mellitus fordul elő, mely hozzájárulht pitvri zvrhoz. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) PF-ben szenvedő betegek 10-15%-ánál fordul elő, és vélhetően inkább krdiovszkuláris kockázt mrkerét képezi áltlábn, mint PF-r hjlmosító specifikus tényező. Az lvási pnoé, főként hipertóniávl, dibetes mellitusszl és strukturális szívbetegséggel együtt, PF ptofiziológii tényezője lehet pitvri nyomás és méret pnoé okozt növekedésének vgy z utonóm változásoknk tuljdoníthtón. A krónikus vesebetegség PF-betegek 10-15%-ánál fordul elő. A veseelégtelenség növeli PF-fel kpcsoltos krdiovszkuláris szövődmények kockáztát, bár csk kevés, kontrollált dt áll rendelkezésre. 2.2 A pitvrfibrilláció mechnizmusi PITVARI TÉNYEZŐK A pitvrfibrillációt megelőző ptofiziológii elváltozások A strukturális szívbetegség bármilyen formáj lssú, de súlyosbodó strukturális remodelling folymtot indítht el mind kmrábn, mind pitvrbn. A pitvrbn fibroblsztok proliferációj és miofibroblsztokká történő differenciációj, vlmint fokozott kötőszövet képződés és fibrózis folymt legfontosbb elemei. A strukturális remodelling z izomkötegek és helyi ingerületvezetési heterogenitások közötti elektromos disszociációt eredményezhet, mely elősegíti PF Crdiologi Hungric 2011; 41 : H6

10 4. táblázt. A PF-fel társuló strukturális rendellenességek Extrcelluláris mátrix elváltozások Intersticiális és reprtív fibrózis Gyulldásos változások Amiloid felszporodás Miocit elváltozások Apoptózis Nekrózis Hipertrófi Dedifferenciáció Réskpcsolt (gp junction) redisztribúció Intrcelluláris szubsztrátum-felhlmozódás (hemokromtózis, glikogén) Mikrovszkuláris elváltozások Endokrdiális remodelling (endomiokrdiális fibrózis) PF=pitvrfibrilláció kilkulását és fennmrdását. Ez z elektrontómii szubszt - rátum többszörös kis reentry körök kilkulását teszi lehetővé, melyek képesek stbilizálni z ritmiát. A PF-ben szenvedő betegeknél jelzett strukturális rendellenességeket 4. táblázt fogllj össze. A pitvrfibrilláció következtében kilkuló ptofiziológii elváltozások A PF kilkulás után pitvri elektrofiziológii, mechnikus funkcióbeli és pitvri ultrstruktúrbeli elváltozások különböző időpontokbn lkulnk ki, és különböző ptofi - zio lógii következményekkel járnk együtt (18). A PF első npjibn pitvri effektív refrkter periódus lerövidüléséről számoltk be (19). A PF kilkulás utáni első npokbn z elektromos remodelling folymt járul hozzá PF stbilitásánk fokozódásához. A refrkter periódus lerövidülésének hátterében meghúzódó legfontosbb celluláris mechnizmusokt befelé irányító L-típusú C 2+ -árm leszbályozás és befelé irányító K + -ármok felszbályozás (up-reguláció) képezi. A szinuszritmus helyreállítását követően pitvr néhány npon belül vissznyeri normális refrkteritását. A PF kilkulás után néhány npon belül pitvr kontrktilis funkciózvr is megjelenik. A pitvri kontrktilis diszfunkció legfontosbb celluláris mechnizmusit befelé irányító C 2+ - árm downregulációj, károsodott C 2+ -felszbdulás, vlmint miofibrillum sejt-energetiki elváltozási képezik. Az idiopátiás PF-ben szenvedő betegeknél fibrózisról és gyulldásos elváltozásokról számoltk be (20) ELEKTROFIZIOLÓGIAI MECHANIZMUSOK A tchiritmi kilkulás és fennmrdás mind egy kiváltó ok, mind fennmrdásához szükséges szubsztrátum meglétét feltételezi. Az egyes mechnizmusok nem zárják ki egymást, és vlószínűleg egyidejűleg is jelen vnnk. Fokális mechnizmusok A PF kilkulásához és fennmrdásához potenciálisn hozzájáruló fokális mechnizmusok z érdeklődés középpontjáb kerültek (21). A fokális ktivitás celluláris mechnizmusi mind vlmilyen ok áltl kiváltott folymtokt, mind reentry mechnizmusokt mgukb fogllnk. A rövidebb refrkter periódusnk, illetve miocit rostok orientációjábn bekövetkező hirtelen változásoknk tuljdoníthtón tüdővénák ngyobb vlószínűséggel válthtják ki, és állndósíthtják tchiritmiákt. A főként PV-k közötti junkcióknál vgy zok közelében és bl pitvrbn tlálhtó, mgs domináns frekvenciávl jellemezhető helyek blációj PF-ciklusok időtrtmánk progresszív meghosszbbításához és szinuszritmusr történő konverzióhoz vezet proxizmális PF-ben szenvedő betegeknél, míg perzisztens PF-ben szenvedőknél mgs domináns frekvenciávl jellemezhető helyek z egész pitvrbn szétszórv tlálhtók, és ezért z bláció, illetve szinuszritmusr történő konverzió sokkl nehezebb. A többszörös hullámok (wvelet) hipotézise A többszörös hullámok (wvelet) hipotézise szerint PF pitvr szövetében terjedő számos független hullám látszólg kotikus, folymtos terjedése mitt mrd fenn. A fibrillációs hullámfrontok állndón interkcióbn vnnk, mi hullámok megtöréséhez és újbb hullámfrontok kilkulásához vezet, míg hullámfrontok kdályozás, ütközése és fúziój áltlábn csökkenti ezek számát. Amíg hullámfrontok szám nem csökken egy kritikus szint lá, többszörös hullámoknk köszönhetően z ritmi fennmrd. Míg proxizmális PF-ben szenvedő betegek többségénél zonosíthtók z ritmi loklizált forrási, z ilyen irányú törekvések gykrn sikertelenek perzisztens vgy permnens PF-ben szenvedőknél GENETIKAI HAJLAM A PF-nek, és elsősorbn kori megjelenésű PF-nek örökletes összetevője is lehet (22). Az elmúlt években számos, PF-fel együtt járó veleszületett krdiológii szindrómát zonosítottk. Mind hosszú QT-, mind rövid QT-szindrómák, illetve Brugd-szindróm szuprventrikuláris ritmiákkl társul, melyek között gykrn PF is előfordul (23). A PF továbbá gykrn előfordul számos öröklött betegségben, többek között hipertrófiás crdiomyopthiábn, ventrikuláris pre - excitáció egyik öröklött formájábn, vlmint PRKAG-gén mutációjávl társuló rendellenes blkmr-hipertrófiábn. A PF egyéb öröklött formái pitvri ntriuretikus peptidet kódoló gén mutációjávl (24), SCN5A nátriumcstorn génfunkció-vesztést okozó mutációjávl (25) vgy káliumcstorn-funkció fokozódásávl jár együtt. A teljes populációr kiterjedő vizsgáltok szerint számos, PITX2- és ZFHX3-gé - nekkel kpcsoltos lókusz összefügg PF-fel és kr - dioembóliás stroke-kl (27). Más genetiki eltérések PF kiváltásábn és állndósulásábn játszott ptofiziológii szerepe egyelőre még nem ismert (23) KLINIKAI KÖVETKEZMÉNYEK Atrioventrikuláris ingerületvezetés A PF-ben szenvedő, de normális ingerületvezetési rendszerrel ( járulékos kötegek vgy His Purkinje-diszfunkció hiány esetén) jellemezhető betegeknél, z trioventrikuláris csomó frekvenciszűrőként működik, mely megkdályozz kmri frekvenci túlzott növekedését. Az trioventrikuláris ingerületvezetést korlátozó legfontosbb mechnizmusok z trioventrikuláris csomó intrinszik refrkteritás, illetve rejtett ingerületvezetés. Előfordulht, hogy z trioventrikuláris csomót elérő elektromos impulzusok nem vezetődnek át kmrákb, de megváltoztthtják z trioventrikuláris csomó refrkteritását, és lelssíthtják, vgy blokkolhtják későbbi pitvri ütéseket. Crdiologi Hungric 2011; 41 : H7

11 A szimptikus vgy prszimptikus tónus ingdozási kmri frekvenci vribilitásához vezetnek npi ciklus vgy testmozgás közben. A mgs kmri frekvenci-vribilitás gykrn komoly kihívást jelent kezelés szempontjából. A digitálisz, mely prszimptikus tónus növelésével lelssítj kmrfrekvenciát, nyuglmi állpotbn htékonyn, míg testmozgás közben csk kismértékben kontrollálj szívfrekvenciát. A bét-blokkolók és nem-dihidropiridin klciumcstorn-ntgonisták mind nyuglmi állpotbn, mind testmozgás közben csökkentik kmrfrekvenciát. A preexcitációs szindrómákbn szenvedő betegeknél gyors és potenciálisn életveszélyes kmrfrekvenci lkulht ki. A PF-ben és preexcitációs szindrómábn szenvedőknél olyn készítmények lklmzás, melyek lelssítják z trioventri - ku láris csomó ingerületvezetését, de nem nyújtják meg pitvri/ap refrkter periódusokt (pl. verpmil, diltizem, digi - tá lisz), z AP-n keresztül felgyorsíthtják z ingerületvezetést. Hemodinmiki változások A PF-ben szenvedő betegeknél hemodinmiki funkciót befolyásoló tényezők z összehngolt pitvri kontrktilitás elvesztésével, mgs kmrfrekvenciávl, szbálytln ventrikuláris válsszl, szív vérellátásánk csökkenésével, vlmint olyn krónikus elváltozásokkl járnk együtt, mint például pitvri és kmri crdiomyopthi. A PF megjelenése után z összehngolt pitvri mechnikus funkció kut elvesztése 5-15%-kl csökkenti perctérfogtot. Ez htás erőteljesebben jelentkezik csökkent kmri comp - lin ce-szel rendelkező betegeknél, kiknél pitvri kontrk tili - tás jelentősen hozzájárul kmri prelodhoz. A mgs kmrfrekvenci disztolés intervllum lerövidülésének tuljdoníthtón csökkenti kmri töltődést. A frekvenciávl kpcsoltos intrventrikuláris vgy interventrikuláris ingerületvezetés romlás bl kmr diszszinkronizációjához vezethet, és tovább csökkenti perctérfogtot. Ezen túlmenően szbálytln kmri frekvenci is csökkentheti perctérfogtot. A kontrkciós erő és frekvenci közötti kpcsolt mitt z RR-intervllumok ingdozás szívverések erősségének igen ngy vribilitását okozz, mely gykrn pulzus deficithez vezet. A percenkénti /percet meghldó kmrfrekvenci trtós emelkedése ventrikuláris tchycrdiomyopthiát okozht (28). A szívfrekvenci csökkentésével helyreállht normális kmri funkció, és megkdályozhtó pitvr további diltációj és károsodás. Tromboembóli A PF-ben szenvedő betegeknél stroke és szisztémás embóli emelkedett kockázt több, háttérben meghúzódó pto fi zio - lógii mechnizmussl kpcsoltos (29). A PF-ben jelentkező ármlási rendellenességeket bl pitvrbn fellépő pngás támsztj lá, melyet bl pitvri fülcsében (LAA) muttkozó csökkent ármlási sebesség bizonyít, és mely trnsoeso ph - ge lis echokrdiográfián (TOE) spontán echo-kontrszt formájábn láthtó. Az endokrdiális rendellenességek közé trtoznk következők: progresszív pitvr diltáció, endo kr diá lis denudáció, vlmint z extrcelluláris mátrix ödé más/fib ro - elsztikus infiltrációj. A nem vlvuláris PF-ben z embóli legfontosbb forrás (>90%) bl pitvri fülcse (29). A PF-ben jól ismertek vér lkotó elemeinek rendellenességei, melyek közé trtoznk hemoszttikus és pltelet ktiváció, vlmint gyulldás és növekedési fktor rendellenességek (29). 3. Dignózis, kórlefolyás, kut kezelés 3.1 Definíció A pitvrfibrilláció z lábbi jellemzőkkel leírhtó szívritmuszvr: 1. A felszíni EKG bszolút szbálytln RR-intervllumokt mutt (ezért PF-et néh rrhythmi bsolut-nk is nevezik), vgyis z említett intervllumok nem ismétlődő mintát követnek. 2. A felszíni EKG-n nem kivehetők P-hullámok. Néhány EKG-elvezetés esetében ( leggykrbbn V 1 -nél) látszólg szbályos pitvri elektromos tevékenység láthtó. 3. A pitvri ciklus hossz (h láthtó), vgyis két pitvri ktiváció közötti intervllum áltlábn változó, és nem éri el 200 ms-ot (>300 bpm). Differenciáldignózis Számos szuprventrikuláris ritmi, leginkább pitvri tchycrdiák és pitvri flutter, de gykori pitvri ektópi ritkább formái vgy kettős ntegrád trioventrikuláris vezetés gyors szbálytln RR-intervllumok formájábn jelenhetnek meg, és PF-et utánozhtják. A pitvri tchycrdiák és flutterek többsége pitvri ciklus meghosszbbodását (³200 ms) muttják. Az ntiritmiás szerekkel kezelt betegeknél PF közben rövid pitvri ciklus jelentkezhet. A PF dignózis és szbálytln RR-intervllumokkl társuló egyéb ritk szuprventrikuláris ritmusok, illetve kmri extrszisztolék elkülönítéséhez áltlábn z ritmi ideje ltt készített EKG-r vn szükség. A PF epizódot olyn 12 elvezetéses EKG-vl kell rögzíteni, mely elég hosszú és jó minőségű hhoz, hogy lehetővé tegye pitvri működés korrekt értékelését. Alklmnként, gyors kmrfrekvenci esetén Vlslvmnőver közbeni trioventrikuláris blokk, crotis msszázs, vgy intrvénás (iv.) denozin lklmzás (30) segíthet láthtóvá tenni pitvri működést. 3.2 Dignózis A szbálytln pulzus mindig felveti PF gynúját, de dignózishoz EKG-felvételre vn szükség. Minden olyn ritmiát PF-nek kell tekinteni, mely PF-re jellemző EKG-jeleket muttj, és elég hosszn trt hhoz, hogy 12 elvezetéses EKGvl rögzíthető legyen, vgy leglább 30 másodpercig jelen vn egy ritmusszkszon (3, 31). Pitvrfibrillációbn szívfrekvenciát úgy számolhtjuk ki egy stndrd 12 elvezetéses EKG lpján, hogy 10 másodperces szkszon jelentkező RR-in - ter vllumok számát (melyet 25 mm/s ppírsebességen mé - rünk) megszorozzuk httl. A PF-fel kpcsoltos szövődmények kockázt zonos rövid PF-epizódok és z ritmi trtósbb formái esetében (12). Ezért fontos dignosztizálni proxizmális PF-et z említett szövődmények (pl. stroke) megelőzése céljából. Mindemellett, rövid, mgs frekvenciájú pitvri epizódok (pl. melyeket pcemkerek, defibrilláto - rok vgy más beültetett eszközök regisztrálnk) kisebb vlószínűséggel okoznk tromboembóliás szövődményeket, kivéve, h több óráig trtnk (lásd 3.4 rész). A PF kezdetben iszkémiás stroke-ként vgy TIA-ként nyilvánulht meg, és feltételezhető, hogy betegek többségénél tünetmentes, gykrn mguktól megszűnő ritmiás epizódok fordulnk elő PF első lklomml történő dignosztizálás előtt. Az első dignózis után PF előfordulási gykoriság z első évben 10%, mjd Crdiologi Hungric 2011; 41 : H8

12 1. ábr. A PF természetes lefolyás. PF=pitvr fib ril - láció. A sötétkék tégllpok PF-epizódok tipikus sorrendjét muttják, és PF súlyosbodását szemléltetik si lent, dignosztizáltln formától proxizmális és krónikus formákig, melyek időnként szimptomtikusk is lehetnek. A felső sávok z lklmzhtó terápiás intéz kedéseket jelölik. A világoskék tégllpok zokt terápiákt jelentik, melyek bizonyítottn befolyásolják PF kemény végpontjit, így például stroke-ot vgy z kut szívelégtelenséget. A piros tégllpok zokt terápiákt jelölik, melyeket jelenleg tünetek enyhítésére lklmznk, de jövőben hozzájárulhtnk PFfel kpcsoltos szövődmények csökkentéséhez. A frekvencikontroll (szürke doboz) igen értékes eljárás tünetek enyhítésében, mely krdiovszkuláris kimenetelekre is kedvező htássl lehet minden zt követő évben kb. 5%. A társbetegségek és z életkor jelentősen felgyorsítják mind PF progresszióját, mind szövődmények kilkulását (3, 23). 3.3 Kórlefolyás A PF rövid, ritk epizódoktól hosszbb és gykoribb rohmokig súlyosbodik. Idővel (évek után) sok betegnél PF trtós formái lkulnk ki (1. ábr). A primer PF-ben szenvedő betegek csupán kis részénél (lásd rész) mrd PF több évtizedig proxizmális ( PF-ben szenvedő betegek 2-3%-) (32). A proxizmális PF nem véletlenszerűen, hnem hlmozottn fordul elő újr (3). A pácienstől függően PF szubjektív tünetei számottevően változhtnk hónpok vgy kár évek távltábn (3). Az szimptomtikus PF gykrn fordul elő még szimptomtikus betegeknél is, függetlenül ttól, hogy betegség kezdetben perzisztens vgy proxizmális volt. Ennek ngyon komoly következményei vnnk PF-fel kpcsoltos szövődmények megelőzésére irányuló terápiák folyttás vgy megszkítás szempontjából. 3.4 A pitvrfibrilláció dignosztizálásár és ellenőrzésére lklms elektrokrdiogrm-lpú módszerek A monitorozás intenzitását és időtrtmát dignózis megállpításánk kliniki szükségessége szerint kell meghtározni, és főként PF dignózisánk kliniki htás lpján kell kilkítni. A PF gykoribb rögzítésére többnyire kliniki vizsgáltokbn vn szükség, nem nnyir mindennpi kliniki gykorltbn (3, 33). A FELTÉTELEZHETŐEN PF-BEN SZENVEDŐ, DE MÉG DIAGNOSZTIZÁLATLAN BETEGEK A feltételezhetően PF-ben szenvedő betegeknél dignózis megállpítás során z első lépésben jánlott 12 elvezetéses EKG-t készíteni. Az EKG-lpú monitorozást olyn kliniki tünetek esetén kell megkezdeni, mint például plpitáció vgy dyspnoe, mely segítségével sikerül igzolni PF-et, vgy sikerül összefüggést tlálni tünetek és z lpritmus között. Csk kevés dt áll rendelkezésre különböző monitorozási strtégiák értékeinek összehsonlításár vontkozón (3, 34 37). Intenzívebb, hosszbb ideig trtó monitorozásr ngyon szimptomtikus betegeknél (Europen Hert Rhythm Assocition IV [Európi Szívritmus Társság, EHRA IV] lásd 3.6 rész), rekurrens syncopébn szenvedő betegeknél, vlmint olyn esetekben vn szükség, hol felmerül z ntikoguláns terápi lklmzás (főként kriptogén stroke után) (34, 38). Néhány betegnél dignózis megállpításához vezeték nélküli PF monitorozási eszköz beültetése is megfontolhtó (39). AZ IGAZOLTAN PITVARFIBRILLÁCIÓBAN SZENVEDŐ BETEGEK A korábbn PF-fel dignosztizált betegek esetében PF monitorozásár vontkozó jvlltok eltérnek dignosztizáltln betegeknél lklmzottktól. H fennáll z ritmi vgy terápiávl kpcsoltos tünetek gynúj, Holter-felvételek vgy külső rögzítők segítségével történő monitorozást kell megfontolni. A ritmus vgy frekvencikontrollt célzó kezelésben részesülő betegeknél, kiknél további ritmiávl vgy terápiávl kpcsoltos tünetek nem jelentkeznek, rendszeres időközönként 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni. Az ntiritmiás kezelésben részesülő betegeknél 12 elvezetéses EKG készítésének gykoriság z ntiritmiás kezelés típusától, lehetséges mellékhtásoktól, szövődményektől, illetve proritmiás kockázttól függ. A NEM FOLYAMATOS EKG-ALAPÚ MONITOROZÁS ESZKÖZEI A nem folymtos EKG-lpú eljárások közé trtoznk progrmozott vgy tünetek mitt készített hgyományos EKG-k, Holter-monitorozás (24 órától 7 npig), trnsztelefonos monitorozás, beteg áltl vgy utomtikusn ktivált eszközök, vlmint külső loop-rögzítés. H felvétel készítésének időpontjábn PF is jelen vn, hgyományos 12 elvezetéses EKG elegendő dignózis igzolásához. Proxizmális PF esetén hosszbb ideig trtó, nem folymtos monitorozás segítheti PF feltárását. A becslések szerint hét npig trtó Holter EKG-monitorozás, illetve npont, vlmint tünetek mitt készített felvételek PF-ben szenvedő betegek mintegy 70%-ánál igzolhtj z ritmiát, és PF hiány szempontjából zok negtív prediktív értéke 30-50% között mozog (3). A stroke-on átesett betegeknél npi öt rövid EKG, egy 24 órás Holter-EKG vgy egy másik 7 npos Holter-EKG lépésenkénti hozzádás hsonló mértékben növelheti PF feltárásánk vlószínűségét (34). A FOLYAMATOS EKG-ALAPÚ MONITOROZÁS ESZKÖZEI Az intrkrdiális pitvri elektrogrmok készítésére lklms beültethető eszközök, mint például kétüregű pcemkerek és defibrillátorok, ngy biztonsággl muttják ki PF-et, főként bbn z esetben, h küszöbértékként legfeljebb 5 perces ritmiás időtrtmot hsználják. Az ennél hosszbb (pl. Crdiologi Hungric 2011; 41 : H9

13 2. ábr. A PF különböző típusi. PF=pitvrfibrilláció; KV=krdioverzió. Az ritmi áltlábn proxizmá - listól (áltlábn 48 órán belül mgától megszűnő) per zisztens (mgától nem megszűnő vgy krdio ver - ziót [KV] igénylő), trtósn perzisztens (több mint egy évig trtó) és végül permnens (elfogdott) pitvr - fibril lációvá lkulht át. Az első lklomml fellépő PF későbbi rekurrens PF első epizódj vgy már permnens PF kezdete lehet több mint 5,5 órás) mgs frekvenciávl jellemezhető epizódok tromboembóliás eseményekkel járhtnk együtt (35, 36). A vezeték nélküli, beültethető loop-rögzítők z RR-intervllum-nlízis segítségével két éven keresztül folymtos PFmonitorozást biztosítnk, PF utomtikus feltárásávl. Az előzetes kliniki dtok rr utlnk, hogy hsznos szenzitivitássl, de csk kismértékű specificitássl bír PF feltárásábn (40). A felsorolt eszközöknek PF-monitorozás kliniki gykorltábn vló lklmzását illetően nem állnk rendelkezésre dtok. 5. táblázt. A feltételezett vgy igzolt PF-ben szenvedő betegeknek felteendő fontosbb kérdések x Az epizód ideje ltt szbályosnk vgy szbálytlnnk érzi szívritmusát? x Volt-e olyn tényező, mely kiválthtt, mint például: testmozgás, erős érzelmek, lkoholfogysztás? x Az epizódok ideje ltt tünetek mérsékeltek vgy súlyosk? A súlyosság z EHRA-pontszám (3) lpján fejezhető ki, mely hsonló CCS-SAF pontszámhoz (41). x Gykorik-e z epizódusok? Hosszbb vgy rövidebb ideig trtnk? x Léteznek-e egyidejű betegségek, így például hipertóni, szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség, perifériás érbetegség, cerebro vsz kuláris betegség, stroke, dibétesz vgy krónikus tüdőbetegség? x Korábbn előfordult-e lkohol buzus? x Előfordult-e csládbn pitvrfibrilláció? PF=pitvrfibrilláció; CCS-SAF=Cndin Crdiovsculr Society Severity in Atril Fibrilltion (Kndi Krdiovszkuláris Társság, Pitvrfibrilláció súlyosság); EHRA=Europen Hert Rhythm Assocition (Európi Szívritmus Társság) 3.5 A pitvrfibrilláció típusi Kliniki szempontból z ritmi megnyilvánulásától és időtrtmától függően PF öt típus különböztethető meg: z újkeletű, proxizmális, perzisztens, trtós és permnens PF (2. ábr). 1. Minden olyn beteget, kinél első lklomml fordul elő PF, újkeletű PF-ben szenvedő betegnek kell tekintetni, függetlenül z ritmi időtrtlmától, illetve PF tüneteinek meglététől és súlyosságától. 2. A proxizmális PF áltlábn 48 órán belül mgától megszűnik. Bár PF-proxizmusok kár 7 npig is trthtnk, 48 órás htár kliniki jelentőséggel bír: ezután spontán konverzió esélye csekély, és meg kell fontolni ntikoguláns dását (lásd 4.1 rész). 3. A perzisztens PF-ről beszélünk, h egy PF-epizód több mint 7 npig trt, vgy csk gyógyszeres, illetve elektromos krdioverzióvl állíthtó meg. 4. A trtósn perzisztens PF ritmuskontroll strtégi lklmzásár vontkozó döntés meghoztl időpontjábn már több mint egy éve trt. 5. Permnens PF-ről beszélünk, h z ritmi meglétét beteg (és z orvos) elfogdj. Ezért permnens PF-ben szenvedő betegeknél nem lklmzhtók ritmuskontrollt célzó bevtkozások (definíció szerint). H ritmuskontroll strtégi beválik, z ritmiát átsorolják trtós PF ktegóriáb. Ez felosztás PF-ben szenvedő betegek kliniki kezelésében hsz nos (2. ábr), főként bbn z esetben, h PF tüneteit is fi - gyelembe vesszük. Számos terápiás döntés további egyéni té - nye zők és társbetegségek lpos mérlegelését teszi szükségessé. A ném (tünetmentes) PF ehhez kpcsolódó szövődményként (iszkémiás stroke vgy tchycrdiomyopthi) is megnyilvánulht, vgy dignosztizálásár véletlenül, egy EKG-vizsgáltnk köszönhetően kerül sor. A ném PF PF bármely átmeneti formáj lehet. 3.6 Kezdeti kezelés A feltételezhetően vgy igzoltn PF-ben szenvedő betegeknél részletes kórtörténetet kell felvenni (5. táblázt). A PF-betegek kut kezelésének tünetek enyhítésére és z hhoz kpcsolódó kockázt értékelésére kell összpontosítni. A kliniki értékelésnek mgábn kell fogllni z EHRA-pontszám megállpítását (6. táblázt (3). stroke kockáztánk felmérését (lásd 4.1 rész), PF-re hjlmosító betegségek (lásd rész) és z ritmi szövődményeinek (lásd rész) zonosítását. A táblázt. A PF-fel kpcsoltos tüneteknek megfelelő EHRA-pontszám A PF-fel kpcsoltos tünetek osztályozás EHRA-csoport Mgyrázt EHRA I Tünetmentes EHRA II Enyhe tünetek; normális mindennpi tevékenységeket nem érinti EHRA III Súlyos tünetek: érinti normális mindennpi tevékenységeket EHRA IV Mozgásképtelenséget okozó tünetek: megkdályozz normális mindennpi tevékenységeket PF=pitvrfibrilláció; EHRA=Europen Hert Rhythm Assocition (Európi Szívritmus Társság). Crdiologi Hungric 2011; 41 : H10

14 elvezetéses EKG-n meg kell vizsgálni, hogy tpsztlhtók-e strukturális szívbetegségre utló jelek (pl. kut vgy korábbi szívinfrktus, blkmr-hipertrófi, Twr-szár-blokk vgy ventrikuláris preexcitáció, crdiomyopthiár utló jelek, illetve iszkémi). DIAGNOSZTIKAI ÉRTÉKELÉS Egy nemrégiben jvsolt pontszám-rendszer (EHRA-pontszám) (3) (6. táblázt) egyszerű kliniki eszközt nyújt PF ideje ltt jelentkező tünetek értékeléséhez. A Kndi Krdio vsz - ku láris Társság is vlidált egy ngyon hsonló skálát (41). Az EHRA-pontszám csk PF-nek tuljdoníthtó tüneteket veszi figyelembe, és szinuszritmus helyreállítás vgy htékony frekvencikontroll elérése után csökken. A kezdeti dignosztiki lépéseket betegség kezdeti megnyilvánulás htározz meg. A PF típusánk meghtározásához meg kell állpítni z ritmiás epizód megjelenésének időpontját (2. ábr). A PF-ben szenvedő betegek többségénél 48 óránál rövidebb ideje jelentkező PF még krdiovertálhtó (lásd rész) lcsony molekulsúlyú heprinon (low moleculr weight heprin LMWH), nélkül, hogy fennálln stroke kockázt. H PF több mint 48 óráj trt vgy időtrtmát nem lehet minden kétséget kizárón megállpítni, kr dio - verzió előtt TOE szükséges z intrkrdiális thrombus kizárásához (42), bár ez nehezen lklmzhtó kut fájdlomml küzdő betegeknél, és sürgősségi osztályon nem mindig áll rendelkezésre. A trnsthorclis echokrdiogrm hsznos információkkl szolgálht kliniki döntéshoztlhoz, de nem lklms bl pitvri thrombus kizárásár. A PF-ben szenvedő és z kut szívelégtelenség jeleit muttó betegeknek sürgős frekvencikontrollr és gykrn krdioverziór vn szükségük. A hemodinmikilg érintett betegeknél sürgősen echokrdiogrmot kell készíteni bl kmri, vl vu lá - ris funkció, illetve jobb kmri nyomás vizsgált céljából. A stroke-bn vgy TIA-bn szenvedő betegeknél mihmrbb fel kell állítni stroke dignózisát, áltlábn sürgősségi komputeres tomográfi (CT) és megfelelő cerebrális revszku l ri - zá ció útján. A betegeknél fel kell mérni stroke kockáztát. Az kut PF-ben szenvedő betegek többségénél ntikoguláns kezelést kell lklmzni, kivéve, h tromboembóliás szövődmények kockázt lcsony ( stroke kockázti tényezői nincsenek jelen) és nincs szükség krdioverziór (pl. PF órán belül megszűnik). A tünetek és szövődmények kezdeti kezelését követően fel kell tárni PF hátterében meghúzódó okokt. A kmri, billentyűés pitvri betegség, vlmint ritk veleszületett szívelégtelenség vizsgáltához hsznosnk bizonyulht z echokrdiogrm. Szintén hsznosk lehetnek pjzsmirigyműködést vizsgáló tesztek (melyek áltlábn szérum thyreoide-stimuláló hormonszintet mérik), teljes vérkép, szérum kretininszint, proteinur, vérnyomás és z éhomi vércukor mérése. Néhány betegnél májfunkció szérumtesztjét is mérlegelni kell. A szívkoszorúér-betegség jeleit muttó vgy kockázti tényezőivel élő betegeknél érdemes terheléses tesztet végezni. Azoknál betegeknél, kik krónikus blkmr-diszfunkció jeleit és/vgy miokrdiális iszkémi jeleit muttják, koro - nrográfiát kell végezni. 3.7 Kliniki utánkövetés A PF-beteget kezelő szkembernek nemcsk z lpszintű vizsgáltokt kell elvégezni, és megfelelő kezelést megkezdenie, hnem egy jól strukturált utánkövetési tervet is jvsolni kell. Az lábbi rész PF-ben szenvedő beteg utánkövetésében figyelembe vett szempontokt sorolj fel. x Megváltozott-e kockázti profil (pl. újkeletű dibétesz vgy hipertóni), különös tekintettel z ntikoguláns kezelés jvlltár? x Szükség vn-e most ntikoguláns kezelésrefi Megjelen - tek-e új kockázti tényezők vgy z ntikoguláns kezelés szükségessége megszűnt (pl. egy lcsony tromboembóliás rizikóvl élő betegnél krdioverzió után)? x Enyhültek-e beteg tünetei terápiánk köszönhetőenfi H nem, más terápiát kell-e lklmzni? x Léteznek-e proritmiár utló jelek, vgy proritmiás kockázt? H igen, szükséges-e csökkenteni z ntiritmiás gyógyszer dózisát, vgy át kell-e térni egy másik terápiár? x A proxizmális PF perzisztenssé/permnenssé vált-e z ntiritmiás gyógyszerek ellenére? H igen, más terápiát kell-e lklmzni? x A frekvencikontrollon lpuló megközelítés megfelelő-e? Sikerült-e elérni célértéket nyuglmi állpot, illetve testmozgás közbeni szívfrekvenci tekintetében? Az utánkövető viziteken 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni ritmus és frekvenci, vlmint betegség súlyosbodásánk ellenőrzése céljából. Az ntiritmiás kezelésben részesülő betegek esetében fontos felmérni potenciális proritmiás EKG prekurzorokt (mint például PR, QRS, illetve QT-intervllumok megnyújtás), nem trtós kmri tchycrdiát, vgy puzákt. A tünetek súlyosbodás esetén, vérvizsgáltokt és z echokrdiogrmot meg kell ismételni, illetve hosszbb ideig trtó EKG-t kell készíteni. A beteget teljes mértékben tájékozttni kell különböző kezelési lehetőségek előnyeiről és hátrányiról, függetlenül ttól, hogy ezek ntikoguláns szerek, frekvencikontrollt célzó gyógyszerek, ntiritmiás készítmények vgy bevtkozások. Az idiopátiás PF-ben szenvedő betegeket rról is jánlott tájékozttni, hogy prognózis jó, miután sikerül kizárni krdiovszkuláris betegséget. 4. Kezelés A PF-ben szenvedő betegek kezelése tünetek enyhítésére és z ehhez kpcsolódó súlyos szövődmények megelőzésére irányul. Ezeket terápiás célokt egyidejűleg kell elérni, különösen z újkeletű PF esetében. A PF szövődményeinek megelőzése z ntitrombotikus terápián, kmri frekvencikontrollon, vlmint z egyidejűleg fennálló szívbetegségek megfelelő kezelésén lpul. Ezen terápiás lehetőségek lklmsk tünetek enyhítésére, de további ritmuskontrollt célzó terápi is szükségessé válht, mely krdioverzióvl, ntiritmiás gyógy - szerkezeléssel vgy blációvl érhető el (3. ábr). 4.1 Antitrombotikus kezelés A kohorsz dtok lpján, illetve kliniki vizsgáltok nemwrfrin csoportjibn sikerült zonosítni zokt kliniki és echokrdiogrfiás kockázti tényezőket, melyek stroke fokozott kockáztávl társulhtnk PF-ben szenvedő betegeknél (47, 48). Ezek kockázti tényezők z említett vizsgáltokbn igzoltkr korlátozódnk, míg más potenciális kockázti tényezők szisztemtikus vizsgáltár nem került sor. Két nemrégiben végzett szisztemtikus áttekintésben megvizsgálták stroke PF-ben jelentkező kockázti tényezőire vontkozó bizonyítékokt (47, 48) és rr következtetésre Crdiologi Hungric 2011; 41 : H11

15 A dignózisr és kezdeti kezelésre vontkozó jánlások Ajánlások Osztály Szint b Hiv. c A PF dignózis EKG-lpú igzolást tesz szükségessé I. B 3, 31 A feltételezhetően PF-ben szenvedő betegeknél PF-re utló tünetek előfordulás esetén meg kell próbálni egy EKG-t készíteni I. B 3, 43 Az egyszerű, tüneteken-lpuló pontszám (EHRA-pontszám) jánlott PF-tünetek minőségi meghtározásához I. B 3, 41 Minden PF-ben szenvedő betegnek lpos fizikális vizsgálton kell átesnie, és fel kell venni tőlük szívvel és ritmiávl kpcsoltos kórtörténetet I. C A súlyos tünetekkel küzdő, igzolt vgy feltételezett szívbetegségben szenvedő, illetve kockázti tényezőkkel élő betegek esetében egy echokrdiogrmot jánlott készíteni I. B 3, 23, 44 Az ntiritmiás gyógyszerekkel kezelt betegek esetében z utánkövetés során rendszeres időközönként 12-vezetékes EKG-t kell készíteni I. C A feltételezett szimptomtikus PF-ben szenvedő betegeknél további EKG-monitorozásr vn szükség z ritmi igzolásához II. B 3, 33 Az olyn betegeknél, kiknél trtós PF-szövődmény fordul elő, ném PF feltárásához további EKG-monitorozásr vn szükség II. B 3, 34 A frekvencikontroll kezelésben részesülő PF-betegek esetében frekvencikontroll vgy brdycrdi értékeléséhez Holter EKG-monitorozásr vn szükség II. C A frekvencikontroll kezelésben részesülő fitl, ktív PF-betegek esetében kmr frekvencikontroll értékeléséhez terhelési tesztre vn szükség II. C Az igzolt vgy feltételezett PF-ben szenvedő betegeknél egy echokrdiogrmr vn szükség II. C A szimptomtikus PF-ben vgy PF-szövődményeiben szenvedő betegeket krdiológushoz kell küldeni vizsgáltr II. C Egy szkorvos áltl kidolgozott, strukturált utánkövetési terv hsznos lehet z lpellátást biztosító orvos (csládorvos) áltl biztosított utánkövetéshez II. C A ritmuskontroll kezelésben részesített betegek esetében kezelés htékonyságánk értékeléséhez ismételt EKG-monitorozásr vn szükség II.b B 3, 45, 46 A PF-ben szenvedő betegek többsége számár hsznos lehet rendszeres időközönként szkorvos áltl végzett utánkövetés II.b C Ajánlás osztály; b Az eredmények bizonyító ereje; c Hivtkozások; PF=pitvrfibrilláció; EKG=elektrokrdiogrm; EHRA=Europen Hert Rhythm Assocition (Európi Szívritmus Társság) jutottk, hogy korábbi stroke/tia/tromboembóli, z életkor, hipertóni, dibétesz, vlmint strukturális szívbetegség fontos kockázti tényezőket képeznek. A mérsékelt vgy súlyos bl kmri szisztolés diszfunkció megjelenése egy kétdimenziós trnsztorcikus echokrdiográfián stroke egyetlen független echokrdiográfiás kockázti tényezője többváltoztos elemzésben. A TOE-n z LA thrombus (reltív kockázt RR: 2,5; p=0,04), komplex ort plkk (RR 2,1; 3. ábr. A PF-ben szenvedő betegek kezelésének folymt. ACEI=ngiotenzin-konvertáló enzim inhibitor; PF=pit - vr fibrilláció; ARB=ngiotenzin-receptor-blokkoló; PUFA=többszörösen telítetlen zsírsv; TE=tromboembóli Crdiologi Hungric 2011; 41 : H12

16 p<0,001), spontán echo-kontrszt (RR: 3,7; p<0,001), vlmint z lcsony LAA-sebesség (³20 cm/s; RR: 1,7; p<0,01) stroke és tromboembóli független prediktorát képezi. A proxizmális PF-ben szenvedő betegekre úgy kell tekinteni, hogy stroke ugynolyn kockáztávl élnek, mint per zisz - tens vgy permnens PF-ben szenvedők, kockázti tényezők jelenléte mellett. A 60 évnél fitlbb, idiopátiás PF-ben szenvedő betegeknél, vgyis kiknél korábbn nem fordult elő krdiovszkuláris betegség, illetve nem léteznek erre utló echokrdiográfiás bizonyítékok, stroke ngyon lcsony kumultív kockáztávl élnek, melyet 15 évre vontkozttv 1,3%-r becsülnek. Úgy tűnik, hogy z idiopátiás PF-ben szenvedő fitlbb betegeknél korrl vgy hipertóni kilkulásávl nő stroke esélye, mi kiemeli stroke kockázti tényezőinek időnkénti újbóli értékelésének fontosságát. PROBLÉMÁK, KÖVETKEZETLENSÉGEK Bizonyos esetekben z szpirin egyidejű lklmzás befolyásolhtt tromboembóliás események gykoriságát. Megjegy - zen dő, hogy stroke gykoriság áltlábn csökkenő tendenciát mutt. Ezenkívül z ntikoguláció monitorozás jvul K-vitmin-ntgonistákt (KVA) szedőknél, és láthtáron már ott vnnk z új orális ntikoguláns (OAK) szerek, melyek nem feltétlenül igényelnek mjd monitorozást. Továbbá kockázti tényezők meghtározás és osztályozás eddig nem bizonyult túl következetesnek. Például z életkor, mint kockázti tényező, nem igen/nem jelenség, és PF esetében stroke kockázt 65 éves kor felett kezd nőni, bár egyértelmű, hogy 75 éves vgy idősebb PF-ben szenvedő betegeknél (még bbn z esetben is, h más kockázti tényezők nincsenek jelen) stroke kockázt igen jelentős, és KVA kedvezőbb htást fejtenek ki, mint z szpirin (47, 48). Ahogy PF-ben szenvedő betegek egyre idősebbekké válnk, z iszkémiás stroke megelőzése céljából lklmzott ntipltelet terápi reltív htékonyság csökken, míg K-vitminntgonistáké nem változik. Így KVA-k bszolút htékonyság stroke megelőzésében nő PF-ben szenvedő betegek koránk előrehldtávl. Ezt más, vlós élethelyzetben kpott dtok (rel-world dtok) is látámsztják. A régebbi vizsgáltokbn hipertóniát gykrn 160/95 Hgmm-t meghldó kezeletlen vérnyomásként, vgy vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hsználtként htározták meg. A megfelelően kontrollált vérnyomás stroke és tromboembóli lcsony kockáztát jelentheti. Ezenkívül, z említett szisztemtikus áttekintésekben szívelégtelenség kliniki dignózisát nem tekintették következetesen stroke kockázti tényezőjének; szívelégtelenség vlóbn nem feltétlenül utl szisztolés bl kmri károsodásr. Míg mérsékelt vgy súlyos szisztolés károsodás esetében tromboembóli kockázt egyértelmű, szívelégtelenség és megtrtott ejekciós frk ció esetében ez kockázt nem nnyir nyilvánvló (44, 47, 48). Az teroszklerotikus érbetegség fokozhtj stroke kockáztát. A vizsgáltok többségében (de nem z összesben) korábbi szívinfrktus esetében megemlítik stroke és trombo em - bó li fokozott kockáztát (49), de z ngin dignózis önmgábn nem megbízhtó, mivel sokn z említett betegek közül nem szenvednek szívkoszorúér-betegségben. Ugynk - kor perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél PF rossz prognózist jelent, és TOE-n leszálló ortán megjelenő komplex ort plkk stroke és tromboembóli egyik független kockázti tényezője. A női nem esetében tromboembóli kiigzított reltív kockázt 1,6 (95%-os konfidenci intervllum [KI], 1,3 1,9). A populációs vizsgáltokbn, kohorsz vizsgáltokbn, vizsgálti kohor szok bn és felmérésekben kpott dtok nemek szerinti elemzése szintén kimuttt, hogy tromboembóli gykoriság ngyobb nőbetegeknél. Egy nemrégiben végzett nlízis rr utl, hogy proteinuri 54%-kl növelte tromboembóli kockáztát (RR: 1,54; 95%- os KI: 1,29 1,85), míg stroke kockázt mgsbb zoknál, kiknél becsült percenkénti glomeruláris filtrációs rát nem éri el 45 ml-t. Így krónikus veseelégtelenség fokozhtj tromboembóli kockáztát PF-ben szenvedőknél, jóllehet z említett betegeknél szintén ngyobb mortlitás és vérzés kockázt; esetükben nem végeztek prospektív kliniki vizsgáltokt. A tireotoxikózisbn szenvedő betegeknél fennáll PF kilkulásánk veszélye, de stroke kockázt inkább stroke kliniki kockázti tényezőinek meglétével függ össze. Más betegségek, mint például hipertrófiás crdiomyopthi és z mi - loi dózis stroke kockázti tényezői lehetnek, de eddig még nem vizsgálták őket, vgy tromboprofilxissl kpcsoltos kliniki vizsgáltok nem terjedtek ki ezekre A STROKE ÉS A TROMBOEMBÓLIA KOCKÁZA- TI SZEMPONTBÓL TÖRTÉNŐ CSOPORTOSÍTÁSA A stroke változtos kliniki kockázti tényezőinek zonosítás stroke különböző kockázti modelljeinek közzétételét eredményezte. A legtöbb közlemény stroke kockáztát m - gs, mérsékelt vgy lcsony csoportbn sorolt (mesterségesen). A legegyszerűbb kockáztértékelési modell CHADS 2 -pontszám, mit 7. táblázt szemléltet. A CHADS 2 (crdic filure, hypertension, ge, dibetes, stroke [szívelégtelenség, hipertóni, kor, dibétesz, stroke] [kétszeres érték]) kockázti index PF-vizsgálók és Stroke Prevention in Atril Fibrilltion ( stroke megelőzése pitvrfibrillációbn, SPAF) vizsgálók kritériumiból fejlesztették ki, és egy olyn pontozási rendszerre lpul, melyben korábbi stroke vgy TIA 2 7. táblázt. CHADS 2 -pontszám és stroke gykoriság CHADS 2 - Betegek A stroke kiigzított pontszám (n=1733) gykoriság (%/év) (95%-os konfidenci intervllum) ,9 (1,2 3,0) ,8 (2,0 3,8) ,0 (3,1 5,1) ,9 (4,6 7,3) ,5 (6,3 11,1) ,5 (8,2 17,5) ,2 (10,5 27,4) A stroke kiigzított gykoriságánk megállpítás többváltozós elemzés lpján történt, szpirinkezelést feltételezve; stroke gykoriság olyn hospitlizált PF-betegek kohorszánk dtir lpul (melyet 2001-ben tettek közzé); z 5 vgy 6 CHADS 2 pontot kpó betegek szám túl lcsony volt hhoz, hogy lehetővé tegye kockázt felmérését ezeknél betegeknél. Figyelembe véve, hogy stroke gykoriság áltlábn csökkenő tendenciát mutt, jelenlegi, nem hospitlizált betegek kohorszábn kpott tényleges gykorisági értékek eltérhetnek ezektől becslésektől. Gge BF és mtsi nyomán (50) AF=pitvrfibrilláció; CHADS 2 =crdic filure, hypertension, ge, di bétesz, stroke (szívelégtelenség, hipertóni, kor, dibétesz, stroke) (két szeres érték) Crdiologi Hungric 2011; 41 : H13

17 8. táblázt. A CHA 2 DS 2 VASc-pontszám és stroke gykoriság () A stroke és tromboembóli kockázti tényezői nem vlvuláris PF-ben Jelentős kockázti tényezők Klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényezők Korábbi stroke, TIA, illetve szisztémás embóli Szívelégtelenség, illetve mérsékelt vgy súlyos 75 év vgy mgsbb életkor bl kmri szisztolés diszfunkció (pl. BKEF 40%) Hipertóni dibetes mellitus Női nem év közötti életkor Érbetegség (b) Egy CHA 2 DS 2 -VASc-nek rövidített pontozási rendszer formájábn kifejezett, kockázti tényezőkre lpuló megközelítés Kockázti tényező Pontszám Veleszületett szívelégtelenség/blkmr-diszfunkció 1 Hipertóni 1 75 év feletti életkor 2 Dibetes mellitus 1 Stroke/TIA/tromboembóli 2 Érbetegség év közötti életkor 1 Női nem (vgyis nőbetegek) 1 Mximális pontszám 9 (c) A stroke CHA 2 DS 2 VASc-pontszám szerint kiigzított gykoriság CHA 2 DS 2 VASc-pontszám Betegek (n=7329) A stroke kiigzított gykoriság (%/év) b 0 1 0% ,3% ,2% ,2% ,0% ,7% ,8% ,6% ,7% ,2% Korábbi szívinfrktus, perifériás érbetegség, ortplkk. A jelenlegi kohorszokbn kpott tényleges gykorisági értékek eltérhetnek ezektől becslésektől; b Lip és mtsi nyomán (53) AF=pitvrfibrilláció; EF=ejekciós frkció (mit echokrdiográfi, rdionukleid ventrikulográfi, szívktetrizáció, krdiális mágneses rezonnci képlkotás stb.); BK=bl kmr; TIA=trnziens iszkémiás ttk pontot, míg 75 év feletti életkor, korábbi hipertóni, dibétesz, illetve nemrégiben előfordult szívelégtelenség 1 pontot kp (50). Ezért CHADS 2 kockázti osztályozási modell egy kezdeti, gyors, könnyen feleleveníthető eszközként hsználhtó stroke kockáztánk felmérésében. A 2 vgy mgsbb CHADS 2 -pontszámot elérő betegeknél módosított dózis megközelítéssel jánlott KVA-vl kiegészített OAK-terápiát lklmzni 2,5 pontos (értéktrtomány: 2,0 3,0) nemzetközi normlizált rány (interntionl normlized rtio, INR) célértékének elérése érdekében, kivéve, h ez ellenjvllott. Úgy tűnik, ez gykorlt jobb kimenetelekhez vezet rutinkezelésben részesített, PF-ben szenvedő betegeknél (10, 51). Amint z 7. tábláztbn láthtó, egyértelmű összefüggés létezik CHADS 2 -pontszám és stroke gykoriság között (50). A modell eredeti vlidálás szerint CHADS 2 -rendszerben 0 pont lcsony, z 1-2 pont mérsékelt, míg 2-nél ngyobb pontszám mgs kockáztot jelent. A PF-ben fellépő Stroke-kl fogllkozó munkcsoport 12 olyn megjelent kockázt osztályozási modellt hsonlított össze, mely nem vlvuláris PF-ben szenvedőknél bekövetkező stroke előrejelzésére szolgált, és rr következtetésre jutott, hogy kliniki szempontból jelentős különbségek voltk közzétett modellek között, melyeket stroke kockáztánk PF-ben szenvedő betegek osztályozásár dolgoztk ki. A legtöbbjük igen szerény prediktív erővel bírt stroke vontkozásábn (c-sttisztiki muttó [mint prediktív érték muttój]: ~0,6); ugynkkor, z egyes kockázti ktegóriákb sorolt betegek rány igen ngy eltéréseket muttott modellek között. A CHADS 2 -modell betegek többségét mérsékelt kockázt csoportb sorolt, és 0,58-s (c-sttisztiki muttó) prediktív erővel bírt teljes kohorsz szintjén. Ezekben z irányelvekben megpróbáltuk eltolni hngsúlyt z lcsony, mérsékelt és mgs kockázti ktegóriák hsználtáról, figyelembe véve z ilyen mesterséges ktegóriák lcsony prediktív értékét; ehelyett megpróbáltuk megerősíteni, Crdiologi Hungric 2011; 41 : H14

18 hogy kockázt egy kontinuumot lkot. Ezért olyn kockázti tényezőkre lpuló megközelítést szeretnénk, mely stroke kockáztánk részletesebb értékelését is lehetővé teszi, és mely stroke kockázti tényezőinek megléte (vgy hiány) lpján tesz jánlásokt z ntitrombotikus terápiák hsználtát illetően. Ezt megközelítést számos közzétett elemzés is látámsztj, mely szerint z OAK-nk jelentős kedvező htás vn z szpirinhez képest még mérsékelt kockázttl élő betegeknél (jelenlegi meghtározás szerint: CHADS 2 =1, vgyis egy kockázti tényező) is, és gykrn jelentős vérzések lcsony gykoriságávl társul. Fontos, hogy egy trombocitgátló szer felírás után mellékhtások kockázt nem volt lcsonybb. Ugynkkor, CHADS 2 -pontszám nem fogllj mgábn stroke számos kockázti tényezőjét, és más, stroke kockáztát módosító tényezőket is figyelembe kell venni szóbn forgó kockázt átfogó értékeléséhez (8. táblázt). A jelentős kockázti tényezők (melyeket korábbn mgs kockázti tényezőknek neveztek) közé trtoznk korábbi stroke vgy TIA, tromboembóli, és z előrehldott kor (³75 év). A vlvuláris betegség néhány típusánk (mitrlis billentyűszűkület vgy szívbillentyű-protézis) jelenléte lpján ezek vlvuláris PF-betegeket szintén mgs kockázti csoportb sorolj. A klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényezők (melyeket korábbn mérsékelt kockázti tényezőknek neveztek) közé trtoznk szívelégtelenség (főként mérsékelt vgy súlyos szisztolés blkmr-diszfunkció, melyet önkényesen 40%-os bl kmri ejekciós frkcióként [BKEF] htároztk meg), hipertóni vgy dibétesz. Egyéb klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényezők (melyeket korábbn kevésbé vlidált kockázti tényezőknek neveztek): női nem, év közötti életkor, érbetegség (főként szívinfrktus, komplex ort plkk és perifériás érbetegség). Megjegyzendő, hogy kockázti tényezők kumultív jellegűek, és két vgy több klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényező esetén indokolt stroke kockáztát olyn mgsnk tekinteni, hogy ntikoguláns kezelést tegyen szükségessé. A kockázti tényezőkre lpuló megközelítést, mely nem vlvuláris PF-ben szenvedő betegeknél lklmzhtó, következő rövidítéssel lehet jelölni: CHA 2 DS 2 -VASc (congestive hert filure, hypertension, ge ³75 [doubled], dibetes, stroke [doubled], vsculr disese, ge 65 74, nd sex ctegory [fem- le] veleszületett szívelégtelenség, hipertóni, 75 év feletti életkor [kétszeres érték], dibétesz, stroke [kétszeres érték], érbetegség, év közötti életkor, nem [női nem]) (52). Ez modell egy olyn pontozási rendszerre lpul, melyben korábbi stroke vgy TIA, illetve 75 év feletti életkor 2 pontot, míg év közötti életkor, korábbi hipertóni, dibétesz, illetve nemrégiben előfordult szívelégtelenség, érbetegség (szívinfrktus, komplex ortplkk és perifériás érbetegség, beleértve korábbi revszkulrizáció, perifériás érbetegség mitti mputáció, illetve perifériás érbetegség ngio grá - fiás igzolás stb.), illetve női nem 1 pontot kp (8. táblázt). Így ez rövidítés kibővíti CHADS 2 -modellt, mivel figyelembe veszi stroke olyn további kockázti tényezőit is, melyek befolyásolhtják z ntikoguláns kezelés lklmzásár vontkozó döntést (lásd rész) ANTITROMBOTIKUS TERÁPIA A ngyszámú kliniki vizsgáltnk köszönhetően m már gzdg dthlmz áll rendelkezésre z ntitrombotikus terápi PF-ben vló hsználtár vontkozón A K-vitmin-ntgonist ntikoguláns terápi és kontroll terápi összehsonlítás 1989 és 1992 között öt ngyméretű rndomizált vizsgáltbn értékelték főként tromboembóli elsődleges megelőzésében lklmzott KVA-kt nem vlvuláris PF-ben szenvedő betegeknél. Egy htodik vizsgált másodlgos megelőzésre összpontosított olyn betegeknél, kik mozgásképtelenséget nem okozó stroke-on vgy TIA-n estek át. Egy metnlízisben KVA-k esetében RR ngyon jelentős csökkenését figyelték meg, mely elérte 64%-ot, és mely z összes stroke bszolút éves kockáztánk 2,7%-os csökkenésének felelt meg (54). Amikor csk z iszkémiás stroke-eseteket vették figyelembe, módosított dózisú KVA-k lklmzás z RR 67%-os csökkenésével járt együtt. Ez csökkenés hsonló volt z primer és szekunder prevenció esetében, vlmint mozgásképtelenséget okozó és mozgásképtelenséget nem okozó stroke esetében. Megjegyzendő, hogy KVA-vl kezelt betegeknél sok esetben kkor fordult elő stroke, mikor betegek nem kptk kezelést, vgy mikor z nti ko gu láns kezelés nem érte el terápiás htást. A módosított dózisú KVA-kezelés jelentősen csökkentette (26%) bármilyen okból bekövetkező hlálozást kontrollcsoporthoz képest. Az intrkrniális vérzés kockázt lcsony volt. Az említett vizsgáltok közül négyben kontrollszer plcebo volt; bból két vizsgáltból, melyben z ntikoguláns kezelést kettős vk módon végezték, z egyiket idő előtt megszkították, mivel olyn külső dtok váltk elérhetővé, melyek szerint KVA-kl együtt dott OAK-kezelés htékonybb volt, mint plcebo; másik vizsgáltbn nem vettek részt nőbetegek. A vizsgáltok közül hárombn KVA dgolását protrombin idő lpján szbályozták, míg két vizsgáltbn 2,5 4,0, illetve 2,0 3,0 trtománybn mozgó INR-célértékeket lklmztk. A fentiekben említett vizsgáltok eredményei lpján KVAkezelést olyn betegeknél kell lklmzni, kiknél stroke leglább egy kockázti tényezője jelen vn, feltéve, hogy nincsenek ellenjvlltok, kockázt-hszon rány gondos értékelése, vlmint beteg értékeinek és preferenciáink felmérése után Az ntitrombotikus terápi és kontrollterápi összehsonlítás Az ntitrombotikus kezelés (főként szpirin, plcebóhoz viszonyítv) PF-betegek tromboembóliás kockáztár kifejtett profilktikus htásit nyolc független, rndomizált, kontrollált vizsgáltbn tnulmányozták, melyekben összesen 4876 beteg vett részt (54). Az önmgábn dott szpirint hét vizsgáltbn hsonlították össze plcebóvl vgy kezelés hiányávl; z szpirinkezelés stroke gykoriságánk nem jelentős (19%, 95%-os KI: 1%-tól 35%-ig) csökkenésével társult. Az említett kezelés mellett z bszolút kockázt z primer prevenciós vizsgáltokbn évente 0,8%-kl, míg szekunder prevenciós vizsgáltokbn évente 2,5%-kl csökkent (54). Az szpirin továbbá mozgásképtelenséget okozó stroke esetek 13%-os (95%-os KI: 18%-tól 36%-ig) csökkenésével, illetve mozgásképtelenséget nem okozó stroke esetek 29%-os (95%-os KI: 6-tól 53%-ig) csökkenésével járt együtt. Amikor kizárólg z iszkémiásnk besorolt stroke-eseteket vették figyelembe, z szpirinkezelés 21%- kl csökkentette (95%-os KI: 1%-tól 38%-ig) stroke gykoriságát. Amikor met n lízisben trombocitgátló szerek és plcebo/kontrollcsoportok vlmennyi összehsonlításából Crdiologi Hungric 2011; 41 : H15

19 kpott dtokt figyelembe vették, trombocitgátló terápi 22%-kl (95%-os KI: 6 35%) csökkentette stroke gykoriságát. A vizsgáltokbn hsznált szpirindózisok számottevően eltértek, npi 50 mg és 1300 mg között mozogtk. Az egyes vizsgáltok eredményei tekintetében nem volt megfigyelhető jelentős heterogenitás. Az szpirin jótékony htását ngyrészt egyetlen pozitív vizsgált, SPAF-I, támsztott lá, melyben 325 mg-os dózisbn lklmzott szpirin 42%-kl csökkentette stroke kockáztát plcebóhoz képest. Ebben vizsgáltbn létezett belső heterogenitás, mivel vizsgált wr - frinnl kezelhető (RR-csökkenés: 94%) és wrfrinnl nem kezelhető (RR-csökkenés: 8%) csoportjibn z szpirin eltérő htásokt muttott. Ugynkkor z szpirin htás csekélyebb volt 75 év feletti személyeknél, és nem előzte meg súlyos vgy rekurrens stroke-ot. A SPAF-I-vizsgáltot szintén idő előtt megszkították, és eredményei vlószínűleg eltúlzottk. Frmkológii szempontból 75 mg szpirinnl szinte teljes trombocitgátló inhibiciót sikerül elérni. Ezenkívül z lcsony dózisú (<100 mg) biztonságosbb, mint ngyobb dózisok (mint például 300 mg), tekintettel rr, hogy ngyobb dózisú szpirin esetében vérzések gykoriság jelentős. Ezért, szpirin hsznált esetén, megengedett trtomány lsó részben mozgó dózisokt kell lklmzni (npi mg). A metnlízisben stroke gykoriságánk szpirinnel tpsztlt csökkenése ( plcebóhoz képest, 19%) ngyrészt hsonló z érbetegségben szenvedő betegek szpirines kezelésével megfigyelthez. Figyelembe véve, hogy PF áltlábn egyidejűleg érbetegséggel társul, z szpirin PF-ben megfigyelt szerény jótékony htás vlószínűleg z érbetegségre gykorolt htásánk tuljdoníthtó. A legújbb nem-pf kohorszokon végzett elsődleges krdiovszkuláris megelőzéssel kpcsoltos vizsgáltokbn z szpirin nem csökkentette jelentősen krdiovszkuláris események kockáztát. A Jpn Atril Fibrilltion Stroke vizsgáltbn (55) z idiopátiás PF-ben szenvedő betegeket véletlenszerűen vgy z szpirinnl kezelt csoportb (npi 150/200 mg szpirin), vgy trom bo - citgátló/ntikoguláns terápiábn nem részesülő kontroll csoportb sorolták be. Az szpirincsoportbn z elsődleges kimenetelek (évente 3,1%) rosszbbknk bizonyultk, mint kontrollcsoportbn (évente 2,4%), és z szpirinkezelés jelentős vérzés kockáztánk (1,6%) nem szignifikáns növekedését okozt kontrollcsoporthoz képest (0,4%) A K-vitmin-ntgonist ntikoguláns terápi és z ntipltelet kezelés összehsonlítás A KVA és z szpirin htásink közvetlen összehsonlításár kilenc vizsgáltbn került sor, melyekben kimuttták, hogy KVA jelentősen htékonybb volt, és RR 39%-kl csökkent. A Birminghm Atril Fibrilltion Tretment of the Aged (BAFTA) vizsgált kimuttt, hogy KVA (INR-célérték: 2 3) htékonybbnk bizonyult, mint npi 75 mg, és 52%- kl csökkentette hlálos vgy mozgásképtelenséget okozó stroke (iszkémiás vgy vérzéses), intrkrniális vérzés, illetve klinikilg jelentős rtéri embóli elsődleges végpontját; wrfrin és z szpirincsoportok között nem volt különbség jelentős vérzések kockázt tekintetében (56). Ez összhngbn vn kis Wrfrin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenrins with AF (WASPO) vizsgálttl, melyben szignifikánsn több mellékhtás fordult elő z szpirinnl kezelt csoportbn (33%), mint wrfrinnl kezeltben (6%, p=0,002), beleértve súlyos vérzést is. H BAFTA előtt végzett vizsgáltokt vették figyelembe, módosított dózisú wrfrin csoportbn z intrkrniális vérzés kockázt kétszer ngyobb volt, mint z szpirincsoportbn, jóllehet z bszolút kockázt növekedése csekély volt (évente 0,2%) (54) Egyéb ntitrombotikus gyógyszerek Az Atril fibrilltion Clopidogrel Tril with Irbesrtn for prevention of Vsculr Events Wrfrin rm (ACTIVE W) vizsgáltbn z ntikoguláns terápi htékonybb volt, mint clopidogrel és szpirin kombináció (RR-csökkenés: 40%; 95%- os KI: 18 56); kezelési csoportok között nem volt különbség vérzéses események tekintetében (57). Az Aspirin rm (ACTIVE A) vizsgáltbn megállpították, hogy z szpirinnl és clopidogrellel kezelt betegeknél jelentős vérzéses események gykoriság csökkent z szpirin monoterápiához képest (RR: 0,89; 95%-os KI: 0,81 0,98; p=0,01), mi elsősorbn kombinált terápi esetén stroke gykoriságánk 28%-os reltív csökkenésének volt tuljdoníthtó (58). A mjor vérzés gykoriság jelentősen nőtt (évente 2,0%, illetve 1,3%; RR: 1,57; 95%-os KI: 1,29 1,92; p<0,001); ez ngyjából hsonló volt KVA-terápiávl tpsztlt növekedéshez. Megjegy zen dő, hogy betegek 50%- mitt lépett be vizsgáltb, mert z orvos lklmtlnnk ítélte őket KVA-terápiár, és 23%-uk - nál vizsgáltb vló belépéskor jelen volt vérzés egyik kockázti tényezője. Ezért z szpirin és clopidogrel kombinált terápi esetleg átmeneti intézkedésnek tekinthető, h KVAkezelés nem megfelelő, de ngy vérzési kockázttl élő betegeknél nem helyettesítheti KVA-kezelést. Egyéb ntipltelet szereket, mint például z indobufent és trifluslt is vizsgálták PF-ben szenvedő betegeknél, és léteztek kedvező htásr utló jelek, de több dtr vn szükség. Megvizsgálták trombocitgátló terápiávl kombinált KVA-t (INR: 2,0 3,0) is, és bár nem figyeltek meg z iszkémiás stroke-r vgy vszkuláris eseményekre kifejtett kedvező htást, nyilvánvlón több vérzés fordult elő. Ezért PF-ben szenvedő betegeknél, kik módosított dózisú KVA (INR: 2,0 3,0) ellenére iszkémiás stroke-on estek át, inkább z ntikoguláns terápi intenzitásánk egy mgsbb INR trtományb (3,0-3,5) vló emeléséhez kell folymodni, mintsem egy trombocitgátló szer hozzádásához, figyelembe véve, hogy jelentős vérzés kockázt csk 3,5-nál mgsbb INR értékeknél válik érzékelhetővé Vizsgálti szerek Számos új ntikoguláns gyógyszer kifejlesztése vn folymtbn, melyek főként két osztályb sorolhtók: z orális direkt trombin-inhibitorok (pl. dbigtrn etexilát, AZD0837) és z orális fktor X-inhibitorok (rivroxbn, pixbn, edoxbn, betrixbn, YM150 stb.). A Rndomized Evlution of Long-term nticogulnt ther - py with dbigtrn etexilte (RE-LY) vizsgáltbn (59) 110 mg dbigtrn b.i.d htás nem mrdt el KVA-étól stroke és szisztémás embóli megelőzésében, jelentős vérzések lcsonybb gykoriság mellett, míg 150 mg dbigtrn b.i.d. jelentős vérzések hsonló gykoriság mellett stroke és szisztémás embóli lcsonybb gykoriságávl járt együtt KVA-hoz képest (59). Az Apixbn VERsus cetylslicylic cid to prevent strokes (AVERROES) vizsgáltot idő előtt megszkították, mivel egyértelmű bizonyítékok utltk rr, hogy z 5 mg pixbn b.i.d. elfogdhtó biztonságossági profil mellett csökkentette stroke és szisztémás embóli gykoriságát npi egyszer dott mg szpirinhez viszonyítv Crdiologi Hungric 2011; 41 : H16

20 9. táblázt. A tromboprofilxis megközelítése PF-ben szenvedő betegeknél Kockázti ktegóri CHA 2 DS 2 -VASc- Ajánlott ntitrombotikus kezelés pontszám Egy jelentős kockázti tényező vgy ³2 klinikilg ³2 OAK fontos, nem jelentős kockázti tényező Egy klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényező 1 OAK, vgy npi mg szpirin. Preferált: inkább OAK, mint szpirin Kockázti tényező nincs jelen 0 Vgy npi mg szpirin, vgy ntitrombotikus terápi nélkül Preferált: inkább ntitrombotikus terápi nélkül, mint szpirin PF=pitvrfibrilláció; CHA 2 DS 2 -VASc=szívelégtelenség, hipertóni, 75 év feletti életkor (kétszeres érték), dibétesz, stroke (kétszeres érték), érbetegség, év közötti életkor, nem (női nem); INR=nemzetközi normlizált rány; OAC=orális ntikoguláns, mint például K-vitmin-ntgonisták (KVA), 2,0 3,0 INR-trtomány (célérték: 2,5) szerint kiigzítv (VKA) A KVA-hoz hsonló OAK, 2,0-3,0 INR-trtomány (célérték: 2,5) szerint kiigzítv. Az új OAK-szerek is lklmzhtók, melyek egy KVA elfogdhtó lterntívái lehetnek. Például, h dbigtrn etexilát mindkét dózisát jóváhgyják stroke megelőzésére PF-ben szenvedő betegeknél, tromboprofilxisr vontkozó jánlás következő módon változht meg, stroke és vérzés kockázt szerinti csoportosítást szem előtt trtv: () H z orális ntikoguláns megfelelő terápi, dbigtrn is lklmzhtó, mint módosított dózisú KVA-terápi lterntíváj. (i) H vérzés kockázt lcsony (pl. beteg HAS-BLED-pontszám: 0-2; HAS-BLED-pontszám meghtározását lásd 10. tábláztbn), 150 mg dbigtrn b.i.d. lklmzhtó tekintettel stroke és szisztémás embóli megelőzésében bizonyított ngyobb htékonyságár (bár z intrkrniális vérzés gykoriság lcsonybb volt, illetve jelentős vérzéses események gykoriság hsonló volt wrfrinhoz képest); (ii) H vérzés kockázt mérhető (pl. beteg HAS-BLED pontszám: ³3), 110 mg dbigtrn etexilát b.i.d. lklmzhtó tekintettel stroke és szisztémás embóli megelőzésében bizonyított hsonló htékonyságár (bár z intrkrniális vérzés, illetve jelentős vérzés gykoriság lcsonybb volt KVA-hoz képest). (b) Azoknál betegeknél, kiknél jelen vn stroke klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényezője, 110 mg dbigtrn b.i.d. lklmzhtó tekintettel stroke és szisztémás embóli megelőzésében KVA-éhoz hsonló htékonyságár, bár z intrkrniális vérzés, illetve jelentős vérzés gykoriság lcsonybb volt KVA-hoz és (vélhetően) z szpirinhoz képest. (c) Azoknál betegeknél, kiknél nincsenek jelen stoke kockázti tényezői (pl. CHA 2 DS 2 -VASc=0), kockázt egyértelműen lcsony, ezért vgy npi mg szpirin, vgy z ntitrombotikus terápi kihgyás jánlott. H lehetséges, z említett betegeknél z szpirin helyett ki kell ikttni z ntitrombotikus terápiát, figyelembe véve, hogy ebben betegcsoportbn (vgyis z idiopátiás PF-ben szenvedőknél) csk kevés dt áll rendelkezésre z szpirin jótékony htásár, illetve mellékhtások (főként vérzés) lehetőségére vontkozón. 4. ábr. A stroke PF-ben vló megelőzésére szolgáló orális ntikogulánsok lklmzásánk kliniki folymtábráj. AF=pitvrfibrilláció; OAK=orális ntiko - gu láns; TIA=trnziens iszkémiás ttk. A CHADS 2 teljes leírás H13. oldlon tlálhtó Veleszületett szívelégtelenség, hipertóni, 75 év feletti életkor, dibétesz, stroke (TIA), tromboembóli (kétszeres érték). *Egyéb klinikilg fontos, nem jelentős kockázti tényezők: év közötti életkor, női nem, érbetegség KVA-t nem toleráló vgy z erre kezelésre nem lklms betegeknél AZ ANTITROMBOTIKUS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS JELENLEGI AJÁNLÁSOK Az ntitrombotikus terápi jánlásánk inkább stroke és tromboembóli kockázti tényezőinek jelenlétére (vgy hiányár) kell lpulni, mintsem mgs, mérsékelt vgy lcsony kockázti ktegóriákb vló mesterséges felosztásr. A CHADS 2 stroke kockázti osztályozási modellt (lásd rész) stroke kockáztánk egyszerű kezdeti (és könnyen feleleveníthető) eszközének kell tekinteni, mely elsősorbn z lpellátásbn dolgozó orvosoknk (csládorvosoknk) és nem szkemberek számár lklms. A CHADS 2 szerint leglább 2 pontot kpó betegeknél hosszú távú OAK-terápi (pl. KVAvl) jánlott, módosított dózissl, 2,0 3,0 közötti INR-érték elérése érdekében, kivéve, h ez ellenjvllott. A CHADS 2 szerint 0 vgy 1 pontot kpó betegeknél, vgy zoknál, kiknél stroke kockáztánk részletesebb értékelésére vn szükség, sokkl átfogóbb, kockázti tényezőkre lpuló megközelítés lklmzás jánlott, mely trom bo em bó - li többi kockázti tényezőjére is kiterjed (9. táblázt), (4. ábr). Ez kockázti tényezőkre lpuló megközelítés egy pontozási rendszer, CHA 2 DS 2 -VASc pontszám formájábn is kifejezhető (52) ( meghtározást lásd 8. tábláztbn. A stroke PFben történő megelőzésével kpcsoltos mi kliniki vizsgáltok közül sokbn beválsztási kritériumok között szerepelt z említett további kockázti tényezők egy része (57 59). Minden olyn esetben, hol OAK-ot lklmznk, beteggel meg kell beszélni z előnyöket és hátrányokt, meg kell vizsgálni vérzéses szövődmények kockáztát, hosszú távú ntikoguláns kezelés biztonságos fenntrtásánk lehetőségét, vlmint beteg preferenciáit. Néhány betegnél, például 65 Crdiologi Hungric 2011; 41 : H17

2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról1

2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról1 j)10 R (1)4 2000. évi XXV. törvény kémii biztonságról1 z Országgyűlés figyelembe véve z ember legmgsbb szintű testi és lelki egészségéhez, vlmint z egészséges környezethez fűződő lpvető lkotmányos jogit

Részletesebben

A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról 1. rész

A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról 1. rész A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról. rész Bevezetés Az idő múlik, kívánlmk és lehetőségek változnk. Tegnp még logrléccel számoltunk, m már elektronikus számoló - és számítógéppel. Sok teendőnk

Részletesebben

SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ESC GUIDELINE. Guidelines on myocardial revascularization

SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ESC GUIDELINE. Guidelines on myocardial revascularization SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Crdiologi Hungric ESC GUIDELINE Guidelines on myocrdil revsculriztion Crdiologi Hungric Al pí tot t/founded by: Dr. Ghyczy Kál mán Fe le lõs szer

Részletesebben

Kerületi Közoktatási Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata 2011.

Kerületi Közoktatási Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata 2011. Kerületi Közokttási Esélyegyenlőségi Progrm Felülvizsgált Budpest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzt 2011. A felülvizsgált 2010-ben z OKM esélyegyenlőségi szkértője áltl ellenjegyzett és z önkormányzt

Részletesebben

Családi napközi hálózatok pedagógiai munkájának támogatása a napközbeni kisgyermekellátás területén

Családi napközi hálózatok pedagógiai munkájának támogatása a napközbeni kisgyermekellátás területén Trtlom: Murányi Beát: Bevezető Tímárné Huny Tünde: A csládi npközi hálózti koordinátor kompetenciái Szombthelyiné dr. Nyitri Ágnes: A hálózti koordinátor támogtó, segítő szerepe Szombthelyiné dr. Nyitri

Részletesebben

FÁCÁNKERT HELYI ÉRTÉKVÉDELMI KATASZTER

FÁCÁNKERT HELYI ÉRTÉKVÉDELMI KATASZTER FÁCÁNKERT HEYI ÉRTÉKVÉDEMI KATASZTER PÉCSÉPTERV STÚDIÓ VÁROSRENDEZÉS ÉPÍTÉSZET BESŐ ÉPÍTÉSZET SZAKTANÁCSADÁS TERVEZÉS EBONYOÍTÁS F Á C Á N K E R T TEEPÜÉSRENDEZÉSI TERVE HEYI ÉRTÉKVÉDEMI KATASZTER Készítette

Részletesebben

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2015.11.30

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2015.11.30 Pici kitekintő Kommentár 2015.11.30 1 000 000 000 Jegyzet - Mgyr GDP lkulás December elején kijött részletes mgyr GDP dt. dt lpján mgyr gdság hrmdik negyedévben előző év hsonló időszkához képest 2,4%-kl

Részletesebben

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ Társdlmi Megújulás Opertív Progrm keretében Munkhelyi képzések támogtás mikro- és kisválllkozások számár címmel meghirdetett pályázti felhívásához Kódszám: TÁMOP-2.1.3/07/1 v 1.2 A projektek

Részletesebben

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000 Pici kitekintő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000 Jegyzet mgyr bnkrendszer kihívási hzi bnkrendszerrel kpcsoltos gzdsági (és politiki) eseményeket vizsgálv fontos kiemelni kereskedelmi bnkokt érintő legfrissebb

Részletesebben

A Szolgáltatás minőségével kapcsolatos viták

A Szolgáltatás minőségével kapcsolatos viták I. A Szolgálttó neve, címe DITEL 2000 Kereskedelmi és Szolgálttó Korlátolt Felelősségű Társság 1051. Budpest, Nádor u 26. Adószám:11905648-2- 41cégjegyzékszám: 01-09-682492 Ügyfélszolgált: Cím: 1163 Budpest,

Részletesebben

6. Tárkezelés. Operációs rendszerek. Bevezetés. 6.1. A program címeinek kötése. A címleképzés. A címek kötésének lehetőségei

6. Tárkezelés. Operációs rendszerek. Bevezetés. 6.1. A program címeinek kötése. A címleképzés. A címek kötésének lehetőségei 6. Tárkezelés Oerációs rendszerek 6. Tárkezelés Simon Gyul Bevezetés A rogrm címeinek kötése Társzervezési elvek Egy- és többrtíciós rendszerek Szegmens- és lszervezés Felhsznált irodlom: Kóczy-Kondorosi

Részletesebben

A vasbeton vázszerkezet, mint a villámvédelmi rendszer része

A vasbeton vázszerkezet, mint a villámvédelmi rendszer része Vsbeton pillér vázs épületek villámvédelme I. Írt: Krupp Attil Az épületek jelentős rze vsbeton pillérvázs épület formájábn létesül, melyeknél vázszerkezetet rzben vgy egzben villámvédelmi célr is fel

Részletesebben

JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS

JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS Püspökldány Város Önkormányzt 4150 Püspökldány, Bocski u. 2. Telefon 54/451-510 www.pupokldny.hu JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PROGRAMTERV PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS 2015-2020 Készült: Püspökldány Város Önkormányzt

Részletesebben

Bevezetés. Egészséges táplálkozás. Az egészségi állapotunkat számos tényező befolyásolja,

Bevezetés. Egészséges táplálkozás. Az egészségi állapotunkat számos tényező befolyásolja, Bevezet Az egzségi állpotunkt számos tényező befolyásolj, ezek között Egzséges z egyik legfontosbb életvitelünkkel z betegségeket életmódunk. előzhetünk meg, életminőségünk lehet jobb. Az egzségben töltött

Részletesebben

Bevezetés. Mi a koleszterin?

Bevezetés. Mi a koleszterin? Bevezet betegklub feldt tgji számár betegségükkel kpcsoltos szkszerű információkt megdni. Ebben füzetben koleszterin htásiról cukorbetegségről gyűjtöttünk össze hsznos információkt. Mi koleszterin? koleszterin

Részletesebben

Folyamatba épített előzetes utólagos vezetői ellenőrzés. Tartalom. I. A szabálytalanságok kezelésének eljárásrendje

Folyamatba épített előzetes utólagos vezetői ellenőrzés. Tartalom. I. A szabálytalanságok kezelésének eljárásrendje Melléklet Folymtb épített előzetes utólgos vezetői ellenőrzés Trtlom I. A szbálytlnságok kezelésének eljárásrendje II. Az ellenőrzési nyomvonl III. Folymtábrák IV. A tervezéssel, végrehjtássl, beszámolássl

Részletesebben

A helyi fennetarthatóság körvonalai: európai közös mutatók. Módszertani áttekintés. Módszertani áttekintés. Európai Bizottság

A helyi fennetarthatóság körvonalai: európai közös mutatók. Módszertani áttekintés. Módszertani áttekintés. Európai Bizottság A helyi fennetrthtóság körvonli: európi közös muttók Módszertni áttekintés Módszertni áttekintés Európi Bizottság Trtlom Elõszó... 2 1. Bevezetõ... 3 2. A kezdeményezés elvi hátterének fejlõdése Európábn...

Részletesebben

A japán tőzsdeindex (Nikkei) és a jen (USD/JPY) árfolyamának alakulása. LDP Győzelme

A japán tőzsdeindex (Nikkei) és a jen (USD/JPY) árfolyamának alakulása. LDP Győzelme c ú Pici kitekintő Erste lpkezelő Kommentár 2013.04.30 1 000 000 000 Jegyzet Brüsszeli deficit-eljárás: hol z lgút vége? (Oszly Péter, értékesítési menedzser, Erste lpkezelő.) következő hetek-hónpok egyik

Részletesebben

MTM Hungária Egyesület. Világszerte a hatékonyság standardja

MTM Hungária Egyesület. Világszerte a hatékonyság standardja MTM Hungári Egyesület MTM Világszerte htékonyság stndrdj Képzi kínált 2011/2012 KÖLTSÉGEK ELKERÜLÉSE KÖLTSÉGCSÖKKENTÉS HELYETT A Methods-Time-Mesurement (MTM) z időszükségletmeghtározás világszerte legszélesebb

Részletesebben

Együtt Egymásért. 6. Szám. Kirándulás Erdélybe. www.hkse-kup.atw.hu Kiadja a Háromhatár Kulturális és Sport Egyesület Kup

Együtt Egymásért. 6. Szám. Kirándulás Erdélybe. www.hkse-kup.atw.hu Kiadja a Háromhatár Kulturális és Sport Egyesület Kup Együtt Egymásért 2011. 6. Szám www.hkse-kup.tw.hu Kidj Háromhtár Kulturális és Sport Egyesület Kup Kirándulás Erdélybe kupi Háromhtár Kulturális és Sport Egyesület Ifjúsági tgozt második lklomml vett részt

Részletesebben

Egyházashollós Önkormányzata Képviselőtestületének 9/ 2004. (IX.17) ÖR számú rendelete a helyi hulladékgazdálkodási tervről

Egyházashollós Önkormányzata Képviselőtestületének 9/ 2004. (IX.17) ÖR számú rendelete a helyi hulladékgazdálkodási tervről Egyházshollós Önkormányzt Képviselőtestületének 9/ 24. (IX.7) ÖR számú rendelete helyi hulldékgzdálkodási tervről Egyházshollós Önkormányztánk Képviselőtestülete z önkormányzti törvény (99. évi LXV. tv.)

Részletesebben

európa modern alkotmányos demokráciái ma jellemzően

európa modern alkotmányos demokráciái ma jellemzően z lkotmánybíróság többé nem z lkotmányvédelem legfó bb sz e rv e sólyom lászló volt köztárssági elnökkel kovács kriszt beszélget A Mgyrországon meglehetősen népszerűvé vált álláspont szerint z lkotmány

Részletesebben

Szerelői referencia útmutató

Szerelői referencia útmutató Szerelői referenciútmuttó Dikin Altherm geotermikus hőszivttyú Szerelői referenci útmuttó Dikin Altherm geotermikus hőszivttyú Mgyr Trtlomjegyzék Trtlomjegyzék 1 Áltlános iztonsági óvintézkedések 3 1.1

Részletesebben

MAGYARORSZÁG - VIDÉKFEJLESZTÉSI PROGRAM 2014-2020

MAGYARORSZÁG - VIDÉKFEJLESZTÉSI PROGRAM 2014-2020 MAGYARORSZÁG - VIDÉKFEJLESZTÉSI PROGRAM 2014-2020 Összefoglló Prioritások A prioritás z lábbi hzi problémák megoldásár irányul: A prioritáshoz kpcsolódó tervezett intézkedések Mely EU temtikus célkitűzéshez

Részletesebben

ELBIR. Elektronikus Lakossági Bűnmegelőzési Információs Rendszer A FEJÉR MEGYEI RENDŐR-FŐKAPITÁNYSÁG BŰNMEGELŐZÉSI HIRLEVELE 2010.

ELBIR. Elektronikus Lakossági Bűnmegelőzési Információs Rendszer A FEJÉR MEGYEI RENDŐR-FŐKAPITÁNYSÁG BŰNMEGELŐZÉSI HIRLEVELE 2010. ELBIR Elektronikus Lkossági Bűnmegelőzési Információs Rendszer FEJÉR MEGYEI RENDŐR-FŐKPITÁNYSÁG BŰNMEGELŐZÉSI HIRLEVELE Tisztelt Polgármester sszony/úr! DR. SIMON LÁSZLÓ r. dndártábornok z Országos Rendőr-főkpitányság

Részletesebben

Modul I Képzési szükségletek elemzése

Modul I Képzési szükségletek elemzése Modul I Képzési szükségletek elemzése A Képzési szükséglet-elemzési kézikönyv szerzoje: Instituto do Emprego e Formção Profissionl 1 Képzési szükségletek elemzése A következo oldlkon Önnek módj lesz föltenni

Részletesebben

finanszírozza más városnak, tehát ezt máshonnan finanszírozni nem lehet.

finanszírozza más városnak, tehát ezt máshonnan finanszírozni nem lehet. 19 finnszírozz más városnk, tehát ezt máshonnn finnszírozni lehet. Amennyiben z mortizációs költség szükségessé váló krbntrtási munkár elég, s melynek forrás csk ez, bbn z esetben z önkormányzt fizeti

Részletesebben

A MAGYAR TÖRTÉNELMI TÁRSULAT KIADVÁNYAI

A MAGYAR TÖRTÉNELMI TÁRSULAT KIADVÁNYAI A MAGYAR TÖRTÉNELMI TÁRSULAT KIADVÁNYAI 2 A MA GYAR TÖR TÉ NEL MI TÁR SU LAT KI AD VÁ NYAI A kö tet írá sai zöm mel a hu sza dik szá zad idõ sza ká ról szól nak, más részt pe dig át té te le sen ér vel

Részletesebben

Egészsége és jó közérzete

Egészsége és jó közérzete Egészsége és jó közérzete Kidney Disese nd Qulity of Life (KDQOL-SF ) Ez kérdőív zt méri fel, hogy Ön hogyn vélekedik z egészségéről. Az így kpott információ segíteni fog nyomon követni, hogy Ön hogy érzi

Részletesebben

HATÁROZAT. zajkibocsátási határértékeket állapítok meg

HATÁROZAT. zajkibocsátási határértékeket állapítok meg Alsó-Tisz-vidéki Környezetvédelmi, Természetvédelmi és Vízügyi Felügyel ség Ikttószám: 80664-1-2/2011. Tárgy: Zjkibocsátási htárérték megállpítás kérelemre Ügyintéz : Csomor László Hiv. szám: Zjkibocsátási

Részletesebben

Szombathelyi Csónakázó- és Horgásztó

Szombathelyi Csónakázó- és Horgásztó Szombthelyi Csónkázó- és Horgásztó Előzmények A Sporthorgász Egyesületek Vs Megyei Szövetségének horgászti kezelésében lévő Gersekráti Sárvíz-tó után z idei évben elkészült Szombthelyi Csónkázóés horgásztó

Részletesebben

Tárgy: 2() 14. évi s ciális nyári gvenl[keztetés. Előterjesztő: Di. Földc vaboics gyző. Készítette: Dr. Fölűcsi Szabolcs jegyző

Tárgy: 2() 14. évi s ciális nyári gvenl[keztetés. Előterjesztő: Di. Földc vaboics gyző. Készítette: Dr. Fölűcsi Szabolcs jegyző Előterjesztő: Di. Földc vbocs gyző Tervezett 1 db htározt Véleményező Szociális és [gészségügyi Bizottság Bizottság: Pénzügyi-, Gzdsági Bizottság Készítette: Dr. Fölűcsi Szbolcs jegyző el z lábbi htározti

Részletesebben

Tartalom I. 1. Kohászat. 2. Egyedi Protanium acél. 3. Első osztályú korrózióvédelem. 4. Örökös garancia

Tartalom I. 1. Kohászat. 2. Egyedi Protanium acél. 3. Első osztályú korrózióvédelem. 4. Örökös garancia A profik válsztás pic egyetlen profi minőségű htszögkulcs Trtlom I. 1. Kohászt II. 2. Egyedi Protnium cél 3. Első osztályú korrózióvédelem 10 23 A szbványoknk vló 100%os megfelelés 26 Nincsenek rossz törések,

Részletesebben

Kezelési útmutató ECO és ECO Plus

Kezelési útmutató ECO és ECO Plus Kezelési útmuttó ECO és ECO Plus Kidás: 2012.12.15. Eredeti kezelési útmuttó Gép Clssic Plus Gép szám Clssic Plus Gép típus Clssic Plus Verzió Berendezés jellege Álltfj Ügyfél neve & Co. KG Ügyfél címe

Részletesebben

vízújság Több polgármester Bemutatkozik a Vevőszolgálat Központi Telefonos Ügyfélszolgálata Még mindig a víz az Úr! Szakszervezeti hírek

vízújság Több polgármester Bemutatkozik a Vevőszolgálat Központi Telefonos Ügyfélszolgálata Még mindig a víz az Úr! Szakszervezeti hírek XXVII. évfolym 1. szám 2010. július www.edvrt.hu Több polgármester is elismerően szólt z ÉDV Zrt.-vel vló együttműködésről 3. oldl Bemuttkozik Vevőszolgált Központi Telefonos Ügyfélszolgált 6. oldl Még

Részletesebben

Kokusai Budoin, IMAF International Martial Arts Federation Nemzetközi Harcművészeti Szövetség AIKIDO - IAIDO - JUJUTSU - KARATEDO

Kokusai Budoin, IMAF International Martial Arts Federation Nemzetközi Harcművészeti Szövetség AIKIDO - IAIDO - JUJUTSU - KARATEDO Évvége 2013. kép forrás: internet Előszó Trtlom Szervusztok, Előszó Aikido 2013 Iido 2013 Jpnisztik: Egy kis jpán évvége Beszámoló "3 of kind" Emlékezés régi időkre Aikido edzőtáborok 2014. Gendoltok Írtm

Részletesebben

Lépések... ... a fenntarthatóság felé. A tartalomból: A környezettudatos és társadalmilag felelős vállalatvezető szaklapja

Lépések... ... a fenntarthatóság felé. A tartalomból: A környezettudatos és társadalmilag felelős vállalatvezető szaklapja KÜLÖNKIADÁS. október A környezettudtos és társdlmilg felelős vállltvezető szklpj esület y g E T E V Ö K Különkidás ból á m l k l j ó fordul v é. 5 1 k n á fennállás A trtlomból: Wintertől Üzenet Dr. Georg

Részletesebben

Stratégiai partnerségek - Felnőttoktatás III. számú melléklet PÉNZÜGYI ÉS SZERZŐDÉSES RENDELKEZÉSEK

Stratégiai partnerségek - Felnőttoktatás III. számú melléklet PÉNZÜGYI ÉS SZERZŐDÉSES RENDELKEZÉSEK III. számú melléklet PÉNZÜGYI ÉS SZERZŐDÉSES RENDELKEZÉSEK I. BEVEZETŐ RENDELKEZÉSEK Ez Melléklet kiegészíti Támogtási Szerződésben meghtározott Projektre nyújtndó támogtás különböző költségvetési ktegóriák

Részletesebben

Inlernet Online-utalványok könyvelése a Termékpartnernél. Kérdés. Válasz

Inlernet Online-utalványok könyvelése a Termékpartnernél. Kérdés. Válasz Inlernet Online-utlványok könyvelése Termékprtnernél Kérdés Törzsvásárló rendelkezésére z Inlernet online, névre szóló utlványt állít ki. A kiállítot utlvány értéke 2-3 npon belül megérkezik Termékprtner

Részletesebben

Interjú Dr. VÁRY Annamáriával

Interjú Dr. VÁRY Annamáriával 18 Interjú Dr. VÁRY Annmáriávl MA MÁR NEM PÁLYÁRA, HANEM ÁTMENETEKRE ÉS MÓDOSÍTÁSOK SOROZATÁRA KELL FELKÉSZÜLNI. D r. Váry Annmári kliniki és pálytnácsdó szkpszichológus, pszichoterpeut, Wekerle Sándor

Részletesebben

III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai

III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai Megjegyzés: Ezek az alkalmazási előírásnak és a betegtájékoztatónak a bizottsági határozat idején érvényes módosításai. A

Részletesebben

Kereskedelmi szálláshelyek kihasználtságának vizsgálata, különös tekintettel az Észak-magyarországi és a Dél-alföldi régióra

Kereskedelmi szálláshelyek kihasználtságának vizsgálata, különös tekintettel az Észak-magyarországi és a Dél-alföldi régióra Észk-mgyrországi Strtégii Füzetek VII. évf. 2010 1 27-35 Kereskedelmi szálláshelyek kihsználtságánk vizsgált, különös tekintettel z Észk-mgyrországi és Dél-lföldi régiór A turizmusfejlesztés egyik prioritás

Részletesebben

tud vinni, tehát nem kényszeríthetjük építsen magának, hogy a mozsárkályhát Abból indulnék ki, hogy nem elvétett gondolat-e a fűtőmű

tud vinni, tehát nem kényszeríthetjük építsen magának, hogy a mozsárkályhát Abból indulnék ki, hogy nem elvétett gondolat-e a fűtőmű lterntívát nem rr, kéményt bete brikettre. 85 tud vinni, tehát nem kényszeríthetjük építsen mgánk, mozsárkályhát T ó t h bból indulnék ki, nem elvétett gondolte fűtőmű megvlósítás, mert kb. 1 milliárd

Részletesebben

SZAKMAI KONCEPCIÓ A KORKEDVEZMÉNYES NYUGDÍJ MEGÍTÉLÉSÉRE

SZAKMAI KONCEPCIÓ A KORKEDVEZMÉNYES NYUGDÍJ MEGÍTÉLÉSÉRE SZAKMAI KONCPCIÓ A KORKDVZMÉNYS NYUGDÍJ MGÍTÉLÉSÉR Prof. Dr. Ungváry György Terminológii problémák mitt nehezen áttekinthető Korábbn (még z 1990-s évek elején sem) sikerült hzihoz hsonló rendszert tlálni

Részletesebben

Lakások elektromágneses sugárzásának mértéke és ezek csökkentési lehetőségei

Lakások elektromágneses sugárzásának mértéke és ezek csökkentési lehetőségei Lkások elektro ánk mértéke ezek csökkenti lehetőségei Írt: Vizi Gergely Norbert, Dr. Szász ndrás múlt százdbn tudósok rájöttek, vezetékek elektro hullámokt bocsátnk ki, miket távkommunikációr lehet hsználni,

Részletesebben

1988. évi I. törvény Hatályos: 2011.09.01 -

1988. évi I. törvény Hatályos: 2011.09.01 - 1988. évi I. törvény Htályos: 2011.09.01-1988. évi I. TÖRVÉNY közúti közlekedésről1 ( végrehjtásáról szóló 30/1988. (IV. 21.) MT rendelettel egységes szerkezetben.) [ vstg betűs szöveg z 1988: I. törvény

Részletesebben

Jegyzőkönyv. Termoelektromos hűtőelemek vizsgálatáról (4)

Jegyzőkönyv. Termoelektromos hűtőelemek vizsgálatáról (4) Jegyzőkönyv ermoelektromos hűtőelemek vizsgáltáról (4) Készítette: üzes Dániel Mérés ideje: 8-11-6, szerd 14-18 ór Jegyzőkönyv elkészülte: 8-1-1 A mérés célj A termoelektromos hűtőelemek vizsgáltávl kicsit

Részletesebben

"ALAPÍTÓ OKIRAT... A továbbiakban változatlanul a 13. ponttal bezárólag. Határidő: határozat megküldésére: 199 6. október 30.

ALAPÍTÓ OKIRAT... A továbbiakban változatlanul a 13. ponttal bezárólag. Határidő: határozat megküldésére: 199 6. október 30. -8 4 - (...) "ALAPÍTÓ OKIRAT... (Változtlnul 12. pontig) 12.) Az intézmény vezetőiét pályázt útján Várplot város Önkormányztánk Képviselő-testülete htározott időre nevezi k i. Az áltlános iskolábn két

Részletesebben

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! FIGYELEM! Ez kérdőív z dtszolgálttás teljesítésére nem lklms, csk tájékozttóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) bekezdése

Részletesebben

Új orális véralvadásgátlók

Új orális véralvadásgátlók Új orális véralvadásgátlók XI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus Lovas András, Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Véralvadásgátlók alkalmazási területei posztoperatív

Részletesebben

Integrált nyílt forráskódú megoldások alkalmazási lehetőségei a kormányzati felhőben

Integrált nyílt forráskódú megoldások alkalmazási lehetőségei a kormányzati felhőben Integrált nyílt forráskódú megoldások lklmzási lehetőségei kormányzti felhőben Török Tmás senior solution consultnt ULX Nyílt Forráskódú Tnácsdó és Disztribúciós Kft. Nyílt forráskód lehetőség Npjink egyik

Részletesebben

33. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. már ci us 27., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 3887, Ft

33. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. már ci us 27., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 3887, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2006. már ci us 27., hétfõ 33. szám Ára: 3887, Ft TARTALOMJEGYZÉK 62/2006. (III. 27.) Korm. r. Az egyes pénzbeli szociális ellátások elszámolásának szabályairól...

Részletesebben

Friss tavaszi szélben ünnepeltünk

Friss tavaszi szélben ünnepeltünk Ngykáti HÍRADÓ Ngykát Város Önkormányztánk lpj VIII. évfolym 3. szám 2014. március 26. Friss tvszi szélben ünnepeltünk Ez évben is megemlékeztünk 1848 49-es forrdlom és szbdsághrc évfordulóján. Az 1840-es

Részletesebben

SÉNYŐ KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI MÓDOSÍTÁSA A 046/14 HRSZ-Ú INGATLAN TÖMBJE

SÉNYŐ KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI MÓDOSÍTÁSA A 046/14 HRSZ-Ú INGATLAN TÖMBJE NYÍRSÉGTRV Kft. Székhely: 4431. Nyíregyház, Mckó u. 6. sz. Irod: 4400. Nyíregyház, Szegfű u. 73.sz. Telefon/fx: (42) 421-303 Moil: (06-30) 307-7371 -mil: nyirsegterv@nyirsegterv.t-online.hu We: www.nyirsegterv.hu

Részletesebben

BIZONYÍTOTT KOKCIDIUMELLENES SZER ÚJ FORMULÁBAN

BIZONYÍTOTT KOKCIDIUMELLENES SZER ÚJ FORMULÁBAN TAKARMÁNY- KIEGÉSZÍTŐ BIZONYÍTOTT KOKCIDIUMELLENES SZER ÚJ FORMULÁBAN Coxidin 200 mikrogrnulátum Kokcidioszttikus kiegészítő tkrmány rojlerek, tojójércék és pulykák számár 200 g monenzin-nátriumot trtlmz

Részletesebben

A szoba bejáratához közelebbi számítógépasztalon egy nagyméretű nyomtató és az ehhez. A villanyszerelési munka veszélyei

A szoba bejáratához közelebbi számítógépasztalon egy nagyméretű nyomtató és az ehhez. A villanyszerelési munka veszélyei villnyszereli munk veszélyei Írt: Ngy László Zoltán oltó őrngy, vizsgáló 2010. december 15. szerd, 09:33 Egy budpesti társsház I. emeleti lkásábn keletkezett 2009 utolsó tvszi hónpjábn. lkás 20 m2-es szobáj

Részletesebben

LIVING LAB MOSHATÓ ELEKTROMOS ORRSZÍVÓ KÉSZÜLÉK KEZELÉSI ÚTMUTATÓ. Termék jellemzõk. Biztonság tonságos. - Hatékony és teljesen biz-

LIVING LAB MOSHATÓ ELEKTROMOS ORRSZÍVÓ KÉSZÜLÉK KEZELÉSI ÚTMUTATÓ. Termék jellemzõk. Biztonság tonságos. - Hatékony és teljesen biz- LIVING LB MOSHTÓ ELEKTROMOS ORRSZÍVÓ KÉSZÜLÉK KEZELÉSI ÚTMUTTÓ Termék jellemzõk zonnli percen belül mûködés lklmzhtó. - Néhány másod- Biztonság tonságos. - Htékony és teljesen biz- Hlk is hsználhtó. -

Részletesebben

A kolposzkópia alapjai (1. rész)

A kolposzkópia alapjai (1. rész) A kolposzkópi lpji (1. rész) BÔSZE PÉTER DR. 1, SZIRTES ILDIKÓ DR. 2, BABARCZI EDIT DR. 3, KULKA JANINA DR. 2 Fôvárosi Szent István Kórház, 1 Szülészeti és Nôgyógyászti Osztály, 3 Ptológii Osztály, Budpest

Részletesebben

LVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM ÁRA: 874 Ft 2006. ja nu ár 27.

LVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM ÁRA: 874 Ft 2006. ja nu ár 27. LVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM ÁRA: 874 Ft 2006. ja nu ár 27. T A R T A L O M Szám Tárgy O l d a l Törvények 2006: X. tv. A szövetkezetekrõl --------------------------------------- 370 2006: XI. tv. Az ál lat

Részletesebben

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! FIGYELEM! Ez kérdőív z dtszolgálttás teljesítésére nem lklms, csk tájékozttóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) ekezdése

Részletesebben

Z600 Series Color Jetprinter

Z600 Series Color Jetprinter Z600 Series Color Jetprinter Hsználti útmuttó Windows rendszerhez Az üzeme helyezéssel kpcsoltos hielhárítás Megoldás gykori üzeme helyezési prolémákr. A nyomttó áttekintése Tudnivlók nyomttó részegységeiről

Részletesebben

FővárosiFóügyészség NF. 19043/2008/5-I. HATAROZAT bűntetteésmás bűncselekmények szbdságmegsértésónek Az egyesülésiés gyülekezési mitt BRFK Btinügyi Főosztály II. Gyermek- és IfjúságvédelmiosztáIyán 136.

Részletesebben

Tervezési segédlet. Fûtõtestek alkalmazásának elméleti alapjai

Tervezési segédlet. Fûtõtestek alkalmazásának elméleti alapjai . Fûtõtestek kiválsztás Fûtõtestek lklmzásánk elméleti lpji Az energitkrékos, üzembiztos, esztétikus és kellemes hõérzetet biztosító fûtés legfontosbb eleme fûtõtest. A fûtött helyiségben trtózkodó ember

Részletesebben

v3.9h(e) LATERAL Consulting & SNI Eurosoft ITIL alapozó tanfolyam v3.9h(e) LATERAL Consulting & SNI Eurosoft ITIL alapozó tanfolyam

v3.9h(e) LATERAL Consulting & SNI Eurosoft ITIL alapozó tanfolyam v3.9h(e) LATERAL Consulting & SNI Eurosoft ITIL alapozó tanfolyam I IT-szolgálttáslpozó T L menedzsment I tnfolym IT-szolgálttásirányítás (lpozó tnfolym) IT Service Mngement (Foundtion Course) Kruth Péter Srkdi-Ngy István ITIF - 1 ITIF - 2 A tnfolym célj 1. Átfogó ismeretek

Részletesebben

MARADÉKANOMÁLIA-SZÁMÍTÁS

MARADÉKANOMÁLIA-SZÁMÍTÁS MARADÉKANOMÁLIASZÁMÍTÁS **'* Kivont STEINER FERENC" okl középiskoli tnárnk Nehézipri Műszki Egyetem Bánymérnöki Krához benyújtott és elfogdott doktori értekezéséből Az értekezés bírálói: Dr csókás János

Részletesebben

FOGYATÉKOS SZEMÉLYEK ESÉLYEGYENLŐSÉGÉÉRT KÖZALAPÍTVÁNY 1139 BUDAPEST, Pap Károly u. 4-6.

FOGYATÉKOS SZEMÉLYEK ESÉLYEGYENLŐSÉGÉÉRT KÖZALAPÍTVÁNY 1139 BUDAPEST, Pap Károly u. 4-6. FOGYATÉKOS SZEMÉLYEK ESÉLYEGYENLŐSÉGÉÉRT KÖZALAPÍTVÁNY 1139 BUDAPEST, Pp Károly u. 4-6. Nyilvántrtási szám: 01-0849-04 Akkreditációs ljstromszám: AL-2057 Prtneri ségmérés 2011. november Közlpítványunk

Részletesebben

ZAJ- ÉS REZGÉSVÉDELEM

ZAJ- ÉS REZGÉSVÉDELEM ZAJ- ÉS REZGÉSVÉDELEM I.) ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK Htáskör: A Közép-Dun-völgyi Környezetvédelmi, Természetvédelmi és Vízügyi Felügyelőség, mint joghtósággl rendelkező mgyr htóság Ket. 18. (1) bekezdése,

Részletesebben

A Knauf INSULATION 2015 ös kiadványainak összefoglaló magazinja 2016. január

A Knauf INSULATION 2015 ös kiadványainak összefoglaló magazinja 2016. január A Knuf INSULATION 2015 ös kidványink összefoglló mgzinj 2016. jnuár TUDÁSTÁR A Tudástár egy nyomttott kidvány, www.knufinsultion.hu honlpon keresse kedves érdeklôdô, letöltések menüpont ltt. Kiváló hô-

Részletesebben

Középiskolás leszek! matematika. 13. feladatsor 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Középiskolás leszek! matematika. 13. feladatsor 1. 2. 3. 4. 5. 6. Középiskolás leszek! mtemtik Melyik számot jelentheti A h tudjuk hogy I felennyi mint S S egyenlõ K és O összegével K egyenlõ O és L különbségével O háromszoros L-nek L negyede 64-nek I + S + K + O + L

Részletesebben

Javaslom és kérem, hogy a következő alkalomra Várpalota

Javaslom és kérem, hogy a következő alkalomra Várpalota S o m o g y i J. Lászlóné: A Városi Televízióbn kétszer dtm nyiltkoztot, mikor módosult rendelet. 300 fő z, kinek nem is kellett kérelmet bedni, csk nyiltkoztot kitöltenie. Polgármester Űr láírásávl tájékozttó

Részletesebben

De mi is tulajdonképpen a Kaptár? Kalmár Elvirával, Pekár Dórával és Levendel Áronnal, a Kaptár megálmodóival beszélgettünk.

De mi is tulajdonképpen a Kaptár? Kalmár Elvirával, Pekár Dórával és Levendel Áronnal, a Kaptár megálmodóival beszélgettünk. Coworking kicsit másként. Interjú Kptár létrehozóivl Írt: Mgyr Cochszemle 2012. ugusztus 11. szombt, 18:49 Igen beszédesek következő sorok, melyeket nemrégiben megnyílt Kptárbn megforduló, dolgozó ik ügyféltől,

Részletesebben

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ Dr. Merkely Béla Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / /

Részletesebben

Általános Szerződési Feltételek vezetékes műsorjel-elosztási szolgáltatáshoz B jelű melléklet Adatkezelési- és adatvédelmi szabályzat

Általános Szerződési Feltételek vezetékes műsorjel-elosztási szolgáltatáshoz B jelű melléklet Adatkezelési- és adatvédelmi szabályzat A Telephnt Távközlési és Telekommunikációs Szolgálttó Zártkörűen működő Részvénytársság ( továbbikbn: Telephnt Távközlési Zrt. vgy Szolgálttó ) z előfizetők személyes dtit bizlmsn, htályos jogszbályi előírásokkl

Részletesebben

Balatoni Nemzeti Park Igazgatóság 8229 Csopak, Kossuth u. 16. Tárgy: kutatási jelentés

Balatoni Nemzeti Park Igazgatóság 8229 Csopak, Kossuth u. 16. Tárgy: kutatási jelentés Lbirint Krszt- és Brlngkuttó Sport Egyesület Aplányi - brlngbn A bányászti tevékenység mitt veszélyeztetett brlng állpotát 2013- bn is figyelemmel kísértük. Rongálódást brlng állgábn nem tpsztltunk. Vizsgáltink

Részletesebben

RB 6000 Good/Best. Üzemeltetési útmutató magyar. 1.778-211 RB 6312 Good 1.778-411 RB 6314 Good 1.778-511 RB 6315 Good 1.778-611 RB 6316 Good

RB 6000 Good/Best. Üzemeltetési útmutató magyar. 1.778-211 RB 6312 Good 1.778-411 RB 6314 Good 1.778-511 RB 6315 Good 1.778-611 RB 6316 Good mgyr 1.778-211 RB 6312 Good 1.778-411 RB 6314 Good 1.778-511 RB 6315 Good 1.778-611 RB 6316 Good 1.778-221 RB 6312 Best 1.778-421 RB 6314 Best 1.778-521 RB 6315 Best 1.778-621 RB 6316 Best www.krcher.com

Részletesebben

II. Fejezet Értelmező rendelkezések

II. Fejezet Értelmező rendelkezések SZEGHALOM VÁROS ÖNORMÁNYZATA ÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNE 7/202. (VI. 26.) önkormányzti renelete közterületek elnevezéséről, házszámozásról és ezek megjelölésének mójáról Szeghlom Város épviselő-testülete z Alptörvény

Részletesebben

HÁZTARTÁSI AXIÁLIS VENTILÁTOROK. Használati utasítás SAF széria

HÁZTARTÁSI AXIÁLIS VENTILÁTOROK. Használati utasítás SAF széria HÁZTARTÁSI AXIÁLIS VENTILÁTOROK Hsználti utsítás SAF széri 2012 VENTILÁTOR JELÖLÉSEI SAF X X X X X X X X csõcsonk átmérõje - 100,, Ventilátor cslád - VKO, VKO1, M, MA, M1, M3, MAO2, M1OK2, R, R1, K, K1,

Részletesebben

Bite Barbara Juhász Anita: vezetőfejlesztési. paradigmaváltás küszöbén IRÁNYOK. fejlődése érdekében tudatosan tudja működtetni.

Bite Barbara Juhász Anita: vezetőfejlesztési. paradigmaváltás küszöbén IRÁNYOK. fejlődése érdekében tudatosan tudja működtetni. Mgyr Cochszemle Kuttás tudásmegosztás IRÁNYOK fejlőde érdekében tudtosn tudj működtetni. Bite Brbr Juhász nit: Új kihívások k előtt Vezetőfejleszt prdigmváltás küszöbén jó eredményesség, kiválsztás szervezeti

Részletesebben

6. szám. 2006/6. szám HATÁROZATOK TÁRA 51. Budapest, 2006. feb ru ár 13., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 414, Ft. Oldal

6. szám. 2006/6. szám HATÁROZATOK TÁRA 51. Budapest, 2006. feb ru ár 13., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 414, Ft. Oldal 2006/6. HATÁROZATOK TÁRA 51 Budapest, 2006. feb ru ár 13., hétfõ 6. TARTALOMJEGYZÉK 2019/2006. (II. 13.) Korm. h. Az Or szá gos Tu do má nyos Ku ta tá si Alap prog ra mok 2006. évi több - lettámogatához

Részletesebben

- 27 - (11,05 Miskolczi Ferenc megérkezett, a létszám: 21 fő)

- 27 - (11,05 Miskolczi Ferenc megérkezett, a létszám: 21 fő) 27 A ház hét minden npján progrmokkl telített. Kb. 900 fitl fordul meg hetente z állndó progrmokon. A próbák, z összejövetelek hosszú évek ót ugynzon helyen, ugynzon időpontbn vnnk. A megszokottság egyegy

Részletesebben

Felvételi KÖZGAZDASÁG- ÉS GAZDÁLKODÁSTUDOMÁNYI KAR. Universitatea BABEŞ-BOLYAI. w w w. e c o n. u b b c l u j. r o BABEŞ-BOLYAI

Felvételi KÖZGAZDASÁG- ÉS GAZDÁLKODÁSTUDOMÁNYI KAR. Universitatea BABEŞ-BOLYAI. w w w. e c o n. u b b c l u j. r o BABEŞ-BOLYAI BABEŞ-BOLYAI Universitte TUDOMÁNYEGYETEM BABEŞ-BOLYAI KÖZGAZDASÁG- ÉS GAZDÁLKODÁSTUDOMÁNYI KAR w w w. e c o n. u b b c l u j. r o Román, mgyr, német, ngol és frnci nyelvű képzési formák Helyek szám Részletek

Részletesebben

Hatvani István fizikaverseny 2015-16. 1. forduló megoldások. 1. kategória

Hatvani István fizikaverseny 2015-16. 1. forduló megoldások. 1. kategória 1. ktegóri 1.1.1. Adtok: ) Cseh László átlgsebessége b) Chd le Clos átlgsebessége Ezzel z átlgsebességgel Cseh László ideje ( ) ltt megtett távolság Így -re volt céltól. Jn Switkowski átlgsebessége Ezzel

Részletesebben

Bevezető, információk a segédlet használatához

Bevezető, információk a segédlet használatához Bevezető, információk segédlet hsználtához A segédlet z állmháztrtásbn felmerülő egyes gykoribb gzdsági események kötelező elszámolási módjáról szóló 38/2013. (IX. 19.) NGM rendelet II. fejezete szerinti

Részletesebben

E5CN Alkalmazási segédlet

E5CN Alkalmazási segédlet PNSPO! E5N Alklmzási segédlet 2 TARTALOMJEGYZÉK Bekötések...4 Beállítások...6 Egyszerű ON-OFF szbályozás beállítás...6 Egyszerű ON-OFF szbályozás beállítás (risztási funkcióvl)...6 PID szbályozás beállítás...7

Részletesebben

Bevezető, információk a segédlet használatához

Bevezető, információk a segédlet használatához Bevezető, információk segédlet hsználtához A segédlet z állmháztrtásbn felmerülő egyes gykoribb gzdsági események kötelező elszámolási módjáról szóló 38/2013. (IX. 19.) NGM rendelet XI. fejezete szerinti

Részletesebben

Ellenırzési nyomvonal szabályzat (SZMSZ melléklet)

Ellenırzési nyomvonal szabályzat (SZMSZ melléklet) II. Rákóczi Ferenc Megyei Könyvtár A folymtb épített, elızetes és utólgos vezetıi ellenırzés (FEUVE) szbályztához kpcsolódó Ellenırzési nyomvonl szbályzt (SZMSZ melléklet) Jóváhgyt: -.... Jóváhgyás idıpontj:

Részletesebben

Bevezető, információk a segédlet használatához

Bevezető, információk a segédlet használatához Bevezető, információk segédlet hsználtához A segédlet z állmháztrtásbn felmerülő egyes gykoribb gzdsági események kötelező elszámolási módjáról szóló 38/2013. (IX. 19.) NGM rendelet VI. fejezete i elszámolások

Részletesebben

SZOLGALTATASI. amely alulirott napon és helyen létrej Ott egyreszrol:

SZOLGALTATASI. amely alulirott napon és helyen létrej Ott egyreszrol: ScbEYO csk SZOLGALTATASI mely lulirott npon és helyen létrej Ott egyreszrol: Csömör Ngyközség Onkormányzt Székhely: 2141 Csömör, Szbdság u. 5. Telefon: 0628/544048 Fx: 0628/544040 Képviseletében: Fábri

Részletesebben

VB-EC2012 program rövid szakmai ismertetése

VB-EC2012 program rövid szakmai ismertetése VB-EC01 progrm rövid szkmi ismertetése A VB-EC01 progrmcsomg hrdver- és szoftverigénye: o Windows XP vgy újbb Windows operációs rendszer o Min. Gb memóri és 100 Mb üres lemezterület o Leglább 104*768-s

Részletesebben

A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata

A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata Dr. Kiss István Fıv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Mátrix Intézet, Nephrologia-Hypertonia Profil 1 2 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZAT ÉS BETEGSÉG

Részletesebben

Exponenciális és logaritmikus egyenletek, egyenletrendszerek, egyenlôtlenségek

Exponenciális és logaritmikus egyenletek, egyenletrendszerek, egyenlôtlenségek Eponenciális és logritmikus egyenletek, Eponenciális és logritmikus egyenletek, egyenletrendszerek, egyenlôtlenségek Eponenciális egyenletek 60 ) = ; b) = ; c) = ; d) = 0; e) = ; f) = ; g) = ; h) =- 7

Részletesebben

VÉREK TES. Az őszi levél üzenete. a Budapest József Utcai Baptista Gyülekezet lapja

VÉREK TES. Az őszi levél üzenete. a Budapest József Utcai Baptista Gyülekezet lapja TES VÉREK Budpest József Utci Bptist Gyülekezet lpj XXII. évfolym 10. szám 2012.október nyáron, erőt, biztonságot sugározv, de bevisszük lkásunkb télen, mikor felállítjuk z örökzöld fenyőt, hogy emlékeztessen

Részletesebben

Diszkriminatív, piac- és versenyellenes állami MIHÁLYI PÉTER

Diszkriminatív, piac- és versenyellenes állami MIHÁLYI PÉTER MŰHELYTANULMÁNYOK DISCUSSION PAPERS MT-DP 2016/7 Diszkrimintív, pic- és versenyellenes állmi gzdságpolitik Mgyrországon, 2010 2015 MIHÁLYI PÉTER MTA KÖZGAZDASÁG- ÉS REGIONÁLIS TUDOMÁNYI KUTATÓKÖZPONT KÖZGAZDASÁG-TUDOMÁNYI

Részletesebben

HADITECHIKAI ESZKÖZÖK ÖSSZEHASONLÍTÁSA

HADITECHIKAI ESZKÖZÖK ÖSSZEHASONLÍTÁSA Zrínyi Miklós Nemzetvédelmi Egyetem Ktoni Logisztiki Tnszék HADITECHIKAI ESZKÖZÖK ÖSSZEHASONLÍTÁSA (ÚTMUTATÓ) Dr. Gyrmti József okl. mk. lezredes Budpest 0 ELŐSZÓ Melyik hditechniki eszköz leglklmsbb egy

Részletesebben

Költség Típus Mérték Esedékesség Jellemző 3,17% Havi törlesztő részletekben Változó, éves meghatározott százalék. 2,69% 3,15%

Költség Típus Mérték Esedékesség Jellemző 3,17% Havi törlesztő részletekben Változó, éves meghatározott százalék. 2,69% 3,15% K&H Bnk Zrt. 1095 Budpest, Lechner Ödön fsor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fx: (06 1) 328 9696 Budpest 1851 www.kh.hu bnk@kh.hu hirdetmény Jelzáloglevél kmttámogtásos hitel kondícióiról Érvényes 2003. december

Részletesebben

Service Magazin. 5 000 Ft. Akkumulátor-csere részletek és további kedvezmények a 9. oldalon

Service Magazin. 5 000 Ft. Akkumulátor-csere részletek és további kedvezmények a 9. oldalon simply clever Service Mgzin A szerviz- és trtozékjánltok érvényessége: 2012. október 1. 2013. február 28. www.skodszervizek.hu Legyen klubtg, élvezze most induló Go! Service Progrm előnyeit! részletek

Részletesebben

Költségvetési ellenőrzés Tartalom

Költségvetési ellenőrzés Tartalom 1 1.sz. Függelék Költségvetési ellenőrzés Trtlom Bevezetés 55 I. FEUVE szbályzthoz kpcsolódó dokumentumok 56 I/. szbálytlnságok kezelésének szbályzt 56 I/B. z ellenőrzési nyomvonlr vontkozó előírások 66

Részletesebben

38. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. áp ri lis 5., szerda TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1311, Ft. Oldal

38. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. áp ri lis 5., szerda TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1311, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2006. áp ri lis 5., szerda 38. szám Ára: 1311, Ft TARTALOMJEGYZÉK 79/2006. (IV. 5.) Korm. r. A fel sõ ok ta tás ról szóló 2005. évi CXXXIX. tör vény egyes

Részletesebben