EGYES LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK JELENTŐSÉGE A TEHÉNTEJFEHÉRJE ÉRZÉKENYSÉG PROGNÓZISÁNAK MEGÍTÉLÉSÉBEN. Dr. Hidvégi Edit

Átírás

1 EGYES LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK JELENTŐSÉGE A TEHÉNTEJFEHÉRJE ÉRZÉKENYSÉG PROGNÓZISÁNAK MEGÍTÉLÉSÉBEN Dr. Hidvégi Edit Semmelweis Egyetem, Budapest Doktori Iskola 2002 Krónikus betegségek megelőzése gyermekkorban 21. Doktori program (Programvezető: Prof. Dr. Tulassay Tivadar) 9. alprogram A csecsemő- és gyermekkori atópiás légúti megbetegedések természetes lefolyása, a patomechanizmus és diagnosztika egyes kérdései 10. alprogram Gyermekgasztroenterológia Témavezető: Prof. Dr. Cserháti Endre és Dr. Arató András 1

2 TARTALOMJEGYZÉKl ÖSSZEFOGLALÁS...4 SUMMARY...5 Rövidítések jegyzéke BEVEZETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Definíció Gyakoriság A tehéntejfehérje Tünetek Diagnózis Klinikai vizsgálatok Laboratóriumi módszerek Kezelés Megelőzés Az atópiás hajlam öröklődése Az anyai diéta szerepe A magas rizikójú gyermekek diétája A probiotikumok szerepe Prognózis Kalcium bevitel és csontképződés CÉLKITŰZÉSEK BETEGEK Első vizsgálat Bőrpróba, laktóz terhelés Tejterhelés Csontmarkerek vizsgálata MÓDSZEREK...29 RAST osztály antigénspecifikus IgE (ku/l) antitest mennyisége...30 Etikai engedély EREDMÉNYEK A vizsgált betegek száma A tehéntejfehérje érzékeny betegek tünetei Laktóz terhelés A betegek súlyfejlődése Össz-IgE, tejspecifikus IgE, bőrpróba Össz-IgE Tejspecifikus IgE Bőrpróba Egyéb étel-allergének Szérum ECP értékek és eozinofil sejtek Szérum ECP szintek a betegek különböző csoportjaiban ECP és a szervi manifesztáció összefüggése A szérum ECP értékek változása a tejterhelés során...43 Összes (n=35) Pozitív (n=10) Negatív (n=25)...43 Kontroll (n=20) Eozinofil sejtek ECP és IgE összefüggése A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok A tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok prognosztikai jelentősége..44 Alfa-casein IgA Összefüggés a klinikai tünetekkel Korreláció a különböző típusú Ig-ok között

3 5.9. Asthma bronchiale megjelenése Csontosodási paraméterek vizsgálata MEGBESZÉLÉS...51 A valódi étel-allergia kiszűrése Tünetek előfordulása a vizsgált betegeken Atópiás betegségek családi előfordulása A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek súlyfejlődése Össz-IgE, tejspecifikus IgE értékek Bőrpróba Egyéb étel-allergének előfordulása a vizsgált tehéntejfehérje érzékeny betegeknél Szérum ECP meghatározás IgA és IgG típusú ellenanyagok Asthma bronchiale kialakulása Csontmarkerek vizsgálata ÖSSZEFOGLALÁS, AZ EREDMÉNYEK GYAKORLATI ALKALMAZHATÓSÁGA...63 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS...66 IRODALOM...68 Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények:

4 ÖSSZEFOGLALÁS Egyes laboratóriumi paraméterek jelentősége a tehéntejfehérje érzékenység prognózisának megítélésében A szerző 814 étel-allergia gyanús gyermek közül 254-et talált valóban táplálék érzékenynek. Ezek közül választotta ki a vizsgálandó 54 beteget, akik az anamnézis és a klinikai tünetek alapján tehéntejfehérje érzékenynek bizonyultak. Bőrtünete a betegek 78%-ának volt, gasztrointesztinális 46%-ban, légúti panasz 41%-ban fordult elő. A szerző megállapította, hogy a betegek szülei között magasabb az ekcéma és az allergiás rhinitis előfordulási gyakorisága, mint az átlag magyar felnőtt populációban. Emelkedettnek találta a betegek szérum össz-ige (11,46 vs 2,68 ku/l), tejspecifikus IgE és ECP (12,2 vs 7,0 µg/l) értékeit, különösen a későbbi tejterhelés során még mindig klinikai tüneteket mutató (össz-ige 22,85 vs 2,68 ku/l, tejspecifikus IgE 0,87 vs 0,32 ku/l), illetve később asthmássá váló (ECP 18,1 vs 9,6 µg/l) gyermekek között a kontrollokhoz viszonyítva. A tejterhelés alatt mért adatok arra utalnak, hogy a terhelés kezdete után 2 órával a szérum ECP szint 12,2 µg/l-ről 9,2 µg/l-re csökken. Ez az eredmény a korábbi vizsgálati adatokkal összhangban azt valószínűsíti, hogy az eozinofil sejtek az allergén támadáspontjánál, a bélben halmozódnak fel és toxikus proteinjeiket a bél lumene felé ürítik ki. A tehéntejfehérje érzékeny betegektől a diagnózis felállításakor levett vérből meghatározta a különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok szintjét. A kontrollokkal (2,94 rel.%) összehasonlítva a BSA elleni IgG (0,36 rel.%) koncentráció alacsonyabb volt a tejérzékeny betegekben, ami a csökkent orális toleranciára utalhat. Az alfa-casein elleni IgG (2,10 vs 0,89 rel.% - pozitív vs negatív csoport) emelkedett szintje a tehéntejfehérje érzékenység elhúzódó lefolyását prognosztizálhatja. A BSA elleni IgA (1,76 vs 0,17 rel.%) a gasztrointesztinális tüneteket mutató betegekben volt emelkedett. A tejspecifikus IgE és a tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG szintek között nem volt összefüggés. Egy későbbi vizsgálat során a szerző a legalább 3 éves életkort elért 27 tehéntejfehérje érzékeny gyermek csontosodási paramétereit határozta meg. A szérum Ca, AP, PTH, osteocalcin és béta-crosslaps értékek a normál tartományon belül voltak. 10/27 gyermeknek a csontsűrűség mérési eredménye nem érte el a 1-es Z score értéket. Bár a betegek jelentős része (20/27) a tejterhelés óta már nem tartotta a tehéntejfehérje mentes diétát, a kontrollokhoz képest emelkedett volt a szérum AP (610,2 vs 499,7 U/l) és PTH (1,56 vs 0,82 pmol/l) szintjük, a béta-crosslapsé (0,92 vs 1,47 ng/ml) pedig alacsonyabb. Ebben az időben történt vizsgálat szerint a 27 gyermekből 9 asthmás lett (33%). A vizsgálati eredmények alapján a szerző új prognosztikai faktorokat állapított meg a tehéntejfehérje érzékeny betegek kórlefolyásának előrejelzésére, valamint elsők között igazolta a tehéntejfehérje érzékeny betegek csontosodásának finom eltérését. 4

5 SUMMARY The prognostic importance of certain laboratory parameters in children with cow s milk allergy Of 814 children suspected to have food allergy, 254 were found to have true food protein hypersensitivity. From this population, 54 cow s milk allergic (CMA) patients, whose diagnosis was based on case history and the clinical symptoms, were enrolled to this study. Skin problems were found in 78% of the patients, while 46% had gastrointestinal disturbances and 41% exhibited respiratory symptoms. The prevalence of atopic dermatitis and allergic rhinitis among the parents of CMA children was higher than in the average Hungarian adult population. The serum levels of total IgE (11.46 vs 2.68 ku/l), milk specific IgE and ECP (12.2 vs 7.0 µg/l) were elevated in the patients compared to the controls, mostly in those who presented positive clinical signs after the cow s milk challenge test (total IgE vs 2.68 ku/l, milk specific IgE 0.87 vs 0.32 ku/l) or in those who later become asthmatic (ECP 18.1 vs 9.6 µg/l). The serum ECP concentration was decreased from 12.2 µg/l to 9.2 µg/l after 2 hours of the challenge. On the basis of this result (and according to other publications), it is probable that eosinophil cells migrate to the bowel, where the allergen attacks and the eosinophils secrete their toxic proteins to the lumen of the bowel. The serum level of IgA and IgG antibodies to different cow s milk protein fractions were determined from the blood drawn from CMA patients at the time of diagnosis. The concentration of IgG to BSA was lower (0.36 vs 2.94 rel. %) compared to the control children s data which may explained by an impaired oral tolerance. The higher level of IgG antibody to alphacasein fraction (2.10 vs 0.89 rel.%) could be a prognostic sign for the prolonged course of CMA. The IgA concentration to BSA was elevated in patients with gastrointestinal manifestations (1.76 vs 0.17 rel. %). There was no correlation between the level of milk specific IgE and the IgA and IgG type antibodies to different cow s milk proteins. In a later study the parameters of bone mineralization were determined in 27 CMA patients older than 3 years. The serum level of Ca, AP, PTH, osteocalcin and beta-crosslaps were within the normal range. The bone mineral density of 10/27 children was under 1 Z score value. The serum AP (610.2 vs U/l) and PTH (1.56 vs 0.82 pmol/l) levels were higher, the beta-crosslaps concentration (0.92 vs 1.47 ng/ml) was lower in the CMA patients compared to the controls, even though 20/27 of the children were not continuing the milk free diet after the milk challenge test. At this time, 9/27 CMA patients (33%) have become asthmatic. On the basis of these results, new prognostic factors of CMA were determined and the slight decrease of bone mineralization was shown. 5

6 Rövidítések jegyzéke AP = alkalikus foszfatáz APC = antigén prezentáló sejt BLG = béta laktoglobulin BMD = bone mineral density (csont sűrűség) BSA = bovin szérum albumin Ca = kalcium DBPCFC = double-blind placebo-controlled food challenge (kettős vak placebo kontrollált étel-terhelés) ECP = eosinophil cationos protein ELISA = enzyme linked immunosorbent assay IFN = interferon Ig = immunglobulin IL = interleukin MALT = mukózához asszociált limfoid szövet PTH = parathormon RIA = radioimmunoassay 6

7 1. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Az étel-allergia jelensége már az időszámításunk előtt ismert volt: Hippokratész (i.e ) írta le, hogy egyes emberek egyáltalán nem tudnak sajtot fogyasztani, mert egy kis darab lenyelése után is súlyos tüneteik jelentkeznek. Hogy pontosan milyen tünetek voltak ezek, csak sejtjük: bőrkipirulás, hányás, hasmenés, fejfájás, ekcéma, fulladás, anafilaxia mind adverz reakció egy fontos élelmiszerre. Később, (a XVI. század elején) Morus Tamás említette művében, hogy eper fogyasztása után III. Richárd angol királynak urtikáriája, bőrkipirulása jelentkezett (90,91). Tudományos kutatások az étel-allergia területén az 1960-as években kezdődtek. Goldman írta le (39) a máig érvényes kritériumokat. Tehéntejfehérje érzékenységnek nevezzük azt a jelenséget, amikor a betegnek tehéntej fogyasztását követően valamilyen nem várt tünete jelentkezik, ez a tejelimináció során megszűnik, majd tehéntej ismételt adásakor ugyanolyan allergiás jellegű tüneteit észleljük. Goldman 3 alkalommal tartotta szükségesnek a nyílt tej-terhelés elvégzését. Az 1990-es évek óta érvényben levő nemzetközi (15,96,109) ajánlások felnőtteknél és nagyobb gyermekeknél az egyszeri kettős vak, placebo kontrollált étel-terhelést fogadják el a tehéntejfehérje érzékenység és más étel-allergiák diagnosztikájának. Még jelenleg sincs birtokunkban olyan laboratóriumi vizsgálati módszer, mely az ételallergia fennállását minden esetben biztosan kimutatná, vagy kizárná. A táplálkozás és az immunológia összefüggését az 1970-es évek óta vizsgálják. Ennek köszönhetően jelentős ismeretekre tettünk szert az étel-allergiák pathomechanizmusa tekintetében, de a rutin laboratóriumi diagnosztikában lényegi áttörés nem történt ezen a vonalon Definíció Az étel elfogyasztása után jelentkező nem várt reakcióknak (adverz reakciók) csak egy része tekinthető allergiának, kizárólag azok, amelyek valamilyen immunológiailag mediált folyamat révén jönnek létre. Kizárandók a toxikus, a farmakológiai hatások, az enzim-hiányon alapuló eltérések és a pszichés tényezők befolyásoló szerepe (1. ábra). 7

8 Toxikus reakciót az elfogyasztott ételben levő méreganyagok (pl. gomba, hal, stb.) okozhatnak. Farmakológiai hatása az ételben levő biogén aminoknak, illetve a hisztamin felszabadulást provokáló anyagoknak (tiramin, triptamin, cadaverin, putrescin, feniletilamin) lehet. A bél emésztőenzimei között jelentős szerepük van a diszacharidáz enzimeknek. Ezek (laktáz, maltáz, izomaltáz) hiánya gasztrointesztinális tüneteket vált ki, melyek hasonlóak lehetnek az étel-allergiás reakcióhoz. Az adott ételtől való pszichés averzió gyakran hányingert, hányást okoz, de kapszulában fogyasztva tünetet nem vált ki. A valódi étel-allergiák IgE mediálta és nem IgE mediálta immunreakciókon alapulhatnak (6,15,87,91,95,98). 1. ábra. Ételre jelentkező adverz reakciók csoportosítása Adverz reakciók ételre Nem toxikus Toxikus Immun mediált (étel-allergia) Nem immun mediált (étel intolerancia) IgE mediált Nem IgE mediált Enzimatikus Farmakológiai Egyéb (pl. pszichés) Az IgE mediált folyamatokra jellemző, hogy a Th 2 -es típusú limfociták többek között B limfocitákat aktiválnak, melyekben az antigén specifikus IgE termelés beindul. Ezért mutatható ki mind a specifikus IgE, mind pedig az össz-ige szérum szint emelkedése (IgE típusú, régi nevén I-es típusú allergiás reakció). Az IgE molekula a masztocita Fcreceptorához kötődik. Amikor két IgE molekula Fab végéhez az allergén hozzákapcsolódik, az IgE-k szerkezete megváltozik. Ennek következtében complement jelenlétében a hízósejt degranulálódik és a felszabaduló anyagok (hisztamin, enzimek, citokinek) váltják ki az allergiás tüneteket. 8

9 A nem IgE mediálta reakciók között szerepelhet a többi immunreakció típus: II. típusú citotoxikus reakció (ez a típus nagyon ritkán igazolható), III. típusú immunkomplex elváltozások, IV. típusú T sejt mediálta késői reakciók. Minden esetben jellemző, hogy az allergizáló étel elfogyasztása után bizonyos klinikai tünetek jelentkeznek, melyek megszűnnek az allergén étrendből történő kihagyásakor és ismét észlelhetők annak újbóli bevitelekor (91,98,106) Gyakoriság Az étel-allergia előfordulási gyakoriságát nehéz meghatározni. Egy angliai felmérés szerint megkérdezettből 20%-uk vallotta, hogy volt már ételre allergiás tünete, de ez inkább az adverz reakciók gyakoriságának felel meg. Az elvégzett terheléses vizsgálat mindössze 1,4%-ukban igazolta az étel-allergia meglétét (6,87). Ez a felnőttkorra jellemző adat. Gyermekkorban a prevalencia magasabb: 1 éves kor alatt 6-10%-ról is beszámoltak, később 3 éves korig ez az érték 3-6%-ra csökken (19,52,53,54,87,91,98,101). A leggyakoribb étel-allergének gyermekkorban a tej (2%), tojás (6%), szója (0,5%); felnőttkorban az olajosmagvúak (mogyoró, földimogyoró, dió, mandula, stb.), a halak és a tenger gyümölcsei, valamint a zöldségfélék, de az étel-additívoknak is jelentős szerepük lehet. Az egyéb atópiás betegségben szenvedő (asthma bronchiale, rhinitis allergica, atópiás dermatitis) betegek között ennél jóval magasabb (10-24%) az ételallergia gyakorisága (6,52,87,98,119) A tehéntejfehérje Az élet során általában a tehéntej az első fajidegen fehérje, mellyel a csecsemő táplálkozásakor találkozik. A tehéntejben 25 féle fehérje van (fehérjetartalom 3,4 %), melyből major allergénnek számít a casein, alfa-laktalbumin (ALA), bovin szérum albumin (BSA) és a béta-laktoglobulin (BLG) (87). (1. táblázat) 9

10 Ezek a fehérjék nem, vagy csak kis mértékben változnak a szokásos ipari és háztartási feldolgozás során, így mindezeket a termékeket, illetve egyéb ételeket, melyekbe akár kis mennyiségben is tej kerül, a tehéntejfehérje érzékeny beteg nem fogyaszthatja. A táplálék-allergiát kiváltó anyagok elsősorban fehérjék, illetve összetett fehérjék (lipoproteinek, glikoproteinek). Az aminosav sorrend határozza meg a fehérje molekula szekvenciális epitópját, a másodlagos és harmadlagos térszerkezet adja a konformációs epitópot, mely hő, vagy sav hatására (főzés, emésztés) megváltozik. Az epitóp kapcsolódik az antitest antigén-felismerő részéhez, s ez a kapcsolódás indítja be az immunológiai folyamatokat (41). 1. táblázat. A tehéntejfehérje összetétele Fehérje Molekula tömeg Koncentráció Összfehérje (D) (g/l) %-ában Casein alfa-casein 23,612 25, béta-casein 23, kappa-casein 19, gamma-casein 11,557 20, Savófehérjék béta-laktoglobulin 18, alfa-laktalbumin 14, ,5 4 proteose-peptonok 0,6-1,8 4 albumin 67,000 0,1-0,4 1 immunglobulinok 160, ,000 0,6-1,0 2 A kecsketej melyet egyesek helytelenül a tehéntejfehérje mentes diétában ajánlani szoktak 92-96%-ban hasonló allergéneket tartalmaz, a tehéntejjel keresztreakciót ad (98,113,117). Más emlősállatok tejében is lehetnek allergiát kiváltó epitópok, ezért ezeket is kerülni kell a csecsemőtáplálásban. A tápszergyártás során a részlegesen hidrolizált tápszerekben marad néhány szekvenciális epitóp, ezek okozzák a nem várt allergiás reakciókat a kifejezetten érzékeny egyéneknél (127). Az allergének szerkezeti homológiája miatt a marhahúsra is jelentkezhet allergiás reakció, de ez jóval ritkább a tehéntejfehérje érzékenységnél. Néha az inhalált szarvasmarha szőrre is allergiás tünetet mutathat a beteg (5). 10

11 Kimutatták, hogy már intrauterin bejuthatnak a magzatba az anya által elfogyasztott tehéntejfehérje molekulák (61,123), de azok mennyisége ugrásszerűen megnő a szoptatás megkezdésekor. Az anyatejben 0,5-32 ng/l nagyságrendben intakt tehéntejfehérje molekulákat mutattak ki (98,108), amelyek elfogyasztása ép immunrendszerű, nem atópiás hajlamú csecsemőknél az orális tolerancia kialakulásához vezethet. Fokozott allergiás hajlam esetén ez a kis mennyiség is klinikai tüneteket provokálhat. Ezért egyes esetekben már szoptatás alatt is gondolni kell a tehéntejfehérje érzékenység megjelenésére. Ilyenkor az anyának kell kihagyni étrendjéből a tejet, tejtermékeket, sőt az egyéb szenzitizáció elkerülése érdekében javasolt, hogy ne fogyasszon tojást, halat és mogyorót sem. Anyatej hiányában tápszereket adunk a csecsemőnek, ezek nagyrészt tehéntejfehérje alapúak, melyek az arra érzékenyekben a 2. táblázatban felsorolt tüneteket válthatják ki Tünetek Az étel-allergia klinikai megjelenése igen változatos és több különböző szervrendszerre is kiterjedhet, ez szintén hozzájárul ahhoz, hogy a diagnózist sokszor nehéz felállítani (52). Az étel-allergiák kiváltotta tüneteket a 2. táblázatban sorolom fel. Az azonnali (akut) reakciók IgE mediálta mechanizmus révén alakulnak ki, a késői hatások kiváltásában immunkomplexeknek és T-sejt reakcióknak lehet szerepe (6,52,87,91, 98,119). A bőr, gasztrointesztinális és légúti tünetek a leggyakoribbak, ezek megoszlása különböző szerzők szerint az alábbi (3. táblázat). Egy betegben nem csak egy szervrendszerre kiterjedő tünetek jelentkezhetnek, ezek kombinálódhatnak is egymással. 11

12 2. táblázat. Az étel-allergia tünetei Azonnali Késői Bőr urtikária ekcéma erythema angiooedema Gasztrointesztinális hányás hasi fájdalom haspuffadás hasmenés gastro-oesophagealis reflux hasmenés, székrekedés véres széklet súlyállás Légúti orrfolyás, tüsszögés köhögés stridor sípoló légzés tachypnoe allergiás rhinitis bronchitis obstructiva recidivans otitis media serosa recidivans pulmonalis haemosiderosis (Heiner sy.) Általános anafilaxiás shock nyugtalanság anaemia 3. táblázat. A tehéntejfehérje érzékenység tüneteinek megoszlása (Egy betegben nem csak egy tünet észlelhető) Host és mtsai (52) Várkonyi és mtsai n = 35 (128) Polgár és mtsai n = 243 (98) Sólyom és mtsai n = 49 (115) Bőr % 6 % 18 % 57 % Gasztrointesztinális % 91 % 64 % 55 % Légúti % 25 % 26 % 41 % Egyéb - 28 %

13 1.5. Diagnózis Klinikai vizsgálatok A tehéntejfehérje érzékenység megállapítása az anamnézisen, a klinikai tüneteken és a terheléses vizsgálaton alapszik. Általánosságban javasolt a kettős vak placebo kontrollált étel-terheléses (DBPCFC) vizsgálat, de szigorú feltételek mellett a nyílt ételterhelés is elfogadott módszer a csecsemő- és kisgyermek korú étel-allergiások vizsgálata során (47,52,91,98,99, 109,111,119). Ilyen esetekben az étel-terhelést - fekvőbeteg intézetben, orvosi ellenőrzés mellett kell végezni. - A shocktalanításra előre fel kell készülni. - Tehéntejfehérje érzékenység esetén a laktóz intoleranciát ki kell zárni. - Terhelés előtt a folyékony halmazállapotú ételből a bőrre, illetve az ajakra kell 1-1 cseppet cseppenteni. - Kis adagokkal kell a terhelést elkezdeni, tünetek megjelenésekor azt azonnal abba kell hagyni. A tüneteket kezelni kell. - 4 órával a terhelés kezdete után lehet az egyéb táplálást az eddig megszokott ételekkel elkezdeni. - A terhelés után a megfigyelési időszak 7 napra terjedjen ki. - A székletet is vizsgálni kell az okkult vérzés kimutatására. - Természetes, nem feldolgozott étellel javasolt a terhelést végezni (pl. ne gyümölcsjoghurttal) Laboratóriumi módszerek Össz-IgE és specifikus IgE, IgG meghatározás, bőrpróba Az étel-allergia diagnosztikájában a laboratóriumi módszerek közül a leginkább elfogadott az össz-ige és a specifikus IgE meghatározás. A szérumban az össz-ige magas szintje az általános atópiás hajlamra utal (129), de a konkrét allergént nem mutatja ki. Ebben segítségünkre lehet az IgE mediálta reakciók következtében létrejövő kórformákban az allergénnel végzett bőrpróba (31,104) és a specifikus IgE meghatározás is. 13

14 Az allergén specifikus IgG meghatározás nem optimális módszer az étel-allergia diagnosztikájában, mivel ez fiziológiás reakciót mér (3,25,106,119): a szervezetbe bejutott antigén (jelen esetben az elfogyasztott étel valamelyik molekulája) egy immunológiai reakciót indít be, mely során IgG típusú ellenanyagok is termelődnek. A bélfalon csak abban az esetben jutnak át ilyen intakt molekulák, ha az elsődleges védővonal az immunexklúzió nem működik, a molekula pedig elég kicsi ahhoz, hogy a bélfalon átjusson. A csecsemők főleg 6 hónapos kor alatt azért fokozottan hajlamosak az étel-allergiák kialakulására, mert az emésztésük még nem tökéletes, a bejutott fajidegen fehérjéket nem tudják teljesen lebontani, a bél barrier funkciója pedig még nem éri el a felnőttkori szintet. Mindehhez hozzájárul a csecsemők immunológiai éretlensége, a még nem tökéletes orális toleranciája is (79,87,98,103). Amennyiben a felszíni epitópokkal rendelkező molekuladarabot (az elfogyasztott étel allergizáló része) a Peyer plaquot fedő epithel jellegzetes sejtje (az ú.n. M sejt) felveszi, majd azt az alatta elhelyezkedő makrofágok felé továbbítja (APC = antigen presenting cell). A makrofág felszínén genetikailag determinált különböző HLA II. molekulák helyezkednek el, melyek bizonyos antigénekkel komplexet képesek létrehozni. Ez előfeltétele az immun-rendszer aktiválásának. A komplexek aktiválni tudják a T helper sejteket, amelyek IL-2 és IFN-gamma felszabadítás révén további T és B limfocitákat aktiválnak. Az antigénnel való első találkozás során (priming) IgA-t termelő memória B sejtek és memória T limfociták alakulnak ki, melyek az egyes antigénekkel szemben elkötelezettek. Ezek a limfociták a nyirokereken keresztül a mezenteriális nyirokcsomókat érintve a véráramba jutnak, majd a különböző szervekbe (bőr, tüdő, bél MALT = mucosa associated lymphoid tissue) kerülnek. Az utóbbi időben leírták a T limfociták homing receptorainak szerepét. Ezek a különböző szervspecifikus receptorok határozhatják meg, hogy egy adott sejt melyik szervhez kötődik, s hogy ott milyen tüneteket vált ki. Az aktivált limfociták egy része újból a vékonybél lamina propriájába jut, ahol ismételt antigén hatásra szekretoros IgA-t termel, ami az immunexklúzióban játszik szerepet. Más B limfociták IgM és IgG termelő plazmasejtekké alakulnak. A termelődött immunglobulinok az immunelimináció tényezői, kimutathatók a vérből. Az egész fent leírt folyamatot nevezzük immunregulációnak (3). 14

15 Amennyiben az öröklött hajlam miatt a fentiek atópiás típusú egyénben játszódnak le, a Th 0 típusú limfociták Th 2 irányú eltolódása következtében az IgE produkció nagyobb mértékben jelenik meg, mely az I-es típusú allergiás immunválaszra hajlamosít. Japán szerzők egészséges gyermekek szérum tejspecifikus IgG szintjét vizsgálva megállapították, hogy a legmagasabb értékek 5 és 12 hónapos kor között mutathatók ki, amelyek azután fokozatosan csökkennek a felnőttkori minimális értékre (1). Keller és mtsai meghatározták, hogy a casein, béta-laktoglobulin, alfa-laktalbumin és bovin szérum albumin elleni IgG antitest titer lassan emelkedik a kizárólagos anyatejes táplálás mellett, míg szintjük hirtelen emelkedik a tehéntejfehérje alapú tápszerrel tápláltaknál, különösen az élet első évében. Extenzíven hidrolizált tápszer fogyasztásakor a tejspecifikus IgG értéke közel annyi, mint az anyatejesen táplált csoportban és szignifikánsan alacsonyabb, mint a tehéntejfehérje alapú tápszer adása esetén (68). Jenmalm és mtsai kimutatták, hogy ha az élet első 3 hónapjában tehéntejfehérje expozíció történik, a béta-laktoglobulin elleni IgG alosztály emelkedett lesz a kora gyermekkorban és utána 8 éves korig fokozatosan csökken (62). Az élet első 3 napján történő tehéntejfehérje expozíció igen kifejezetten serkenti a tejspecifikus IgG ellenanyagok termelését és ez még 2 éves korban is jelentősen emelkedett szintet eredményez (65,102). Ezen adatok alapján érthető, hogy amikor a csecsemő anyatej hiányában tehéntejfehérjét kap (akár tehéntej alapú tápszer, akár valódi tehéntej formájában), vérében a tejspecifikus IgG szintje hirtelen megemelkedik. A valamilyen okból sérült bél-barrier (pl. enteritis) jobban átengedi az intakt fehérje molekulákat, nagyobb lehetőséget adva az immunológiai reakciók kialakulására. Ha ilyenkor valamilyen kóros tünetet is észlelnek a gyermeken ami egyébként nem függ össze a tej adásával a szérumból történő specifikus IgG meghatározás természetesen emelkedett értéket fog mutatni a tehéntejfehérje érzékeny és az egészséges gyermekekben is. A betegek és a kontrollok tejspecifikus IgG értékei között nagy az átfedés (44,119). Az IgG szint emelkedés immunogenitást jelez, nem feltétlenül allergiát. 15

16 Tudományos célú laboratóriumi meghatározások Az ételallergiák diagnosztikájában a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazzák, de lehetőség van a limfoblasztos transzformáció, a leukocita migrációt gátló faktor, a basofilokból történő hisztamin felszabadulás, a basofil sejtek degranulációjának mérésére, valamint a hisztamin és eosinophil cationos protein (ECP) szint meghatározására. Ezeknek a vizsgálatoknak egy része csak nem ismert mechanizmusok révén hozható az allergénnel összefüggésbe Limfoblasztos transzformáció: Friss, alvadásgátolt vérből a fehérvérsejteket szeparálva, azokhoz a vizsgálandó allergént juttatva a memória limfociták blasztokká alakulnak. Ezt RIA módszerrel lehet mérni (87) Leukocita migrációt gátló faktor: A sejt közvetítette immunitás mérésére kis létszámú csoportokban kísérletileg meghatározták a keringő limfociták által kibocsátott leukocita migrációt gátló faktor (LIF) mennyiségét BLG hatására (69). A mosott, hemolizált fehérvérsejt szuszpenziót kapillárisokba szívják, mérik antigén jelenlétében, illetve anélkül a kivándorló sejtek által felhasznált területet és a kettő hányadosa adja a migráció gátlás indexét. Nagy létszámú betegcsoport vizsgálatára ez a metodika nem használható A bazofil degranulációs teszt azon a tényen alapszik, hogy az allergiás beteg fehérvérsejtjei az allergén jelenlétében in vitro is degranulálódnak. A vizsgálat során a beteg heparinizált vérét, vagy mosott fehérvérsejtjeit a vizsgálandó étel kivonatával összehozzák, 30 perces inkubálási idő után a bazofil sejteket megfestik, megszámolják és egy allergén mentes készítmény bazofil festődésű sejtjeinek a számával összehasonlítják. Ha a 2 preparátum bazofil sejtszámában 20%-nál nagyobb különbség van, a tesztet pozitívként értékelik (87) Hasonló módon történik a hisztamin deliberációs teszt is, itt a degranulálódott bazofil sejtekből kiszabadult hisztamint mérik (87,105). 16

17 Plazma hisztamin szint: A hízósejtekből nemcsak IgE mediálta reakciók révén szabadul ki a hisztamin, így a plazma hisztamin szintjét is lehetne mérni, de egyes kísérletek azt igazolták, hogy szignifikáns különbség nincs az étel-terhelésre pozitívan, illetve negatívan reagálók és a kontroll csoport között, mivel a hisztamin nagyon gyorsan elbomlik a keringésben. Ez határt szab a rutin laboratóriumi alkalmazásnak (87). Különböző immunglobulinokkal képzett immunkomplexek is kimutathatók a keringésben, de ezek mennyisége nem korrelált a vizsgálatok során a betegek tüneteivel. Így feltételezik, hogy ezek védő szerepet töltenek be az allergia elleni védelemben, illetve részei a normál immunitásnak Eozinofil sejtek, ECP meghatározás Közel 100 éve ismert, hogy allergiás megbetegedésekben a vérben az eosinophil sejtek száma felszaporodik. Az allergia igazolására eleinte fontos jelnek tartották az eozinofilia kialakulását, aminek meghatározása hosszú ideig szinte az egyetlen módszert jelentette az allergia valószínűsítésére. Az 1980-as évek elején kimutatták, hogy az eosinophil sejtek jellegzetes granulumaiban különböző biológiailag aktív, kémiai mediátor anyagok tárolódnak, melyek szerepet játszhatnak a gyulladásos folyamatok beindításában. Ezek közül megemlítendő az elsőként leírt major basic protein (MBP), továbbá az eosinophil cationos protein (ECP), az eosinophil derived neurotoxin (EDN), vagy más néven eosinophil protein X (EPX), és az eosinophil peroxydase (EPO). Ezek stimuláció hatására a granulumokból kiszabadulva szövetkárosító hatást fejtenek ki, illetve újabb sejteket aktiválva erősítik a már beindult folyamatot. Az ECP a bronchus epitheliumát, vagy a bél mucosáját tönkreteszi (desquamatio), a submucosa védtelen marad a külső behatásokkal (pl. allergénekkel) szemben, s így újabb szenzibilizáció indulhat meg. Fokozódik az allergiára jellemző eosinophil desquamatív gyulladás, károsodnak a ciliák, a kefeszegély. Másrészt az ECP az epithel sejt ATP-áz aktivitását gátolja a membrán-lipidek térszerkezetének megváltoztatásával, illetve bizonyos kóros transzmembrán pórusok képzésével. Az eosinophil sejtek más, hasonló nagyságú granulumaiban található a Charcot-Leyden kristály protein (lysophospholipase), a 17

18 kisebb granulumokból savanyú foszfatázt és aril-szulfatázt mutattak ki. Egyéb microgranulumok is találhatóak az eosinophil sejtekben, valamint igazolták leukotriének, interleukinok (IL-3, IL-5), trombocita aggregációs faktor (PAF), granulocyta-monocyta colonia stimuláló faktor (GM CSF) felszabadulását is (28,116,134) Kezelés Az étel-allergiák elsődleges kezelési módja az allergiás tüneteket kiváltó fajidegen fehérje teljes eliminációja az étrendből. Még a nyomokban, vagy kontaminációként előforduló fehérje-molekulák is okozhatnak panaszokat. Amikor a bőr, légúti és gasztrointesztinális tünetek az egyéb terápiás módszerekre nem jól reagálnak, szintén felvetődik az étel-allergia lehetősége. A tehéntejfehérje érzékenység kezelésében a tej pótlására caseinből, vagy kollagénből származó extenzíven hidrolizált fehérjéket ( D-nál kisebb fragmentumokat) tartalmazó tápszereket, illetve 6 hónapos kor felett szója alapú tápszereket alkalmazunk. Az extenzíven hidrolizált tápszerekre a betegek 95%-a tünetmentessé válik, de az irodalomban igen ritkán leírtak ezekre is reakciót, ilyenkor aminosav keverék adása javasolt (127). Szója alapú tápszert csak 6 hónapos kor felett javasolunk, mert ez is fajidegen fehérjének számít, s ez az az életkor, amikorra várható a bél barrierfunkciójának megerősödése. Ekkor már nem tud passzívan átjutni a bélfalon a szójafehérje, illetve az immunrendszer képes annak immun-exklúziójára. Ezen kívül a tehéntejfehérje érzékeny betegek között az átlag populációnál gyakoribb a szójafehérje iránti érzékenység is (társult allergia). Ezt különböző irodalmak 6-47% közötti értékben adják meg (2,6,53,98). Szója allergia elsősorban azoknál alakul ki, akiknél a tehéntejfehérje érzékenység enterális tüneteket okoz, de az atópiás dermatitises esetek egy része sem javul a szója alapú tápszer mellett. Polgár vizsgálatai (98) szerint azon tejérzékenyekben, akik már 6 hónapos kor alatt kaptak szója alapú tápszert, 23%-ban, akik csak 6 hónapos kor felett, mindössze 5%-ban fordult elő szójaérzékenység is. 18

19 Az eliminációs diéta mellett néha szükséges a tünetek gyógyszeres kezelése is, de ezek önmagukban soha nem olyan eredményesek, mint az allergén kihagyása az étrendből. Az ekcémás folyamatokat zsírosító, enyhén steroidos krémmel kenhetjük, urtikária esetén antihisztamint alkalmazunk. Az általános és légúti tünetek megelőzésére cromolin-származékokat is szoktak adni, mind per os, mind inhalált formában, de ezeknek is csak részleges hatásuk van. A szerencsére igen ritkán előforduló anaphylaxiás shockban adrenalin és steroid adandó, az életveszélyes reakció elhárítását minél előbb meg kell kezdeni. Ezért látják el az ismert étel-allergiás beteget az anafilaxia elhárítására alkalmas injekciós készítménnyel, melyet a betegnek mindig magánál kell tartania. A recidiváló obstructiv bronchitisek éppúgy nem fognak megszűnni ketotifen, vagy cetirizine alkalmazása mellett, mint a gastro-oesophagealis reflux a cisapride-ra, ha a tehéntejfehérje érzékeny beteg továbbra is fogyaszt tejet. A probiotikumokat (57,58) és prebiotikus szereket (125) is kipróbálták a gyógyításban, de inkább a megelőzésben (59) bizonyultak jó hatásúnak, feltételezhetően a bél barrier funkciójának helyreállítása, valamint immunstimuláció révén Megelőzés Az atópiás hajlam öröklődése Az atópiás betegségekre, így az étel-allergiára való hajlam is öröklődik. Mindkét szülő atópiás betegsége esetén 58% (magas rizikó) a valószínűsége, hogy a gyermekben is fokozott lesz az allergiás hajlam; ha csak egy szülőnek vannak ilyen tünetei, 29%-ban válhat a gyermek atópiássá, ha az elsőfokú rokonok között nincs atópiás, akkor is 13% esélye van valakinek az allergiás megbetegedésre. Ezen belül a magas rizikójú csoport gyermekei között csecsemő-korban 3%-ban találtak tehéntejfehérje érzékenységet és 8%-ban tojás allergiát (52,87,98). Az atópiás betegségek genetikai hajlamára egyre több adatunk van. Korábban csak a családi anamnézis alapján állították ezt, mostanában már azokat a kromoszóma szakaszokat is ismerjük, melyek olyan biokémiai markerek termelődéséért felelősek, amelyek az allergiás folyamatokban vesznek részt. Kapcsolatot tudtak kimutatni az IgE 19

20 mediálta tejérzékeny gyermekek atópiás dermatitise és az 5q31 gén-szakasz között, ami az IL-4 termeléséért felelős (49). Asthma bronchiale esetén az 5q31-es génszakaszon kívül más régiók allergiás hajlamot örökítő szerepe is valószínűsíthető (27). (4. táblázat) 4. táblázat. Az atópiás betegségek és a gének közötti kapcsolat Gén locus Jellemző betegség Termelt cytokin 5q31 atópiás dermatitis, össz-ige nő, asthma bronchiale IL-13, CD 14 5q35 asthma bronchiale LTC-4 S 16p12.1 atópia, asthma, össz-ige nő IL-4 R 7q11.2 asthma bronchiale, atópiás dermatitis RANTES Az anyai diéta szerepe Bizonyos allergizáló fehérjék már a magzat szervezetébe is bejutnak, de a korábbi nézetekkel szemben mostanában már nem tartjuk szükségesnek a terhesség alatti diétát (72). A szoptatás idején azonban javasolható az anyának a leginkább allergizáló ételek (hal, mogyoró, tej, tojás) fogyasztásának kerülése, ha valamelyik gyermekének már a szoptatás ideje alatt étel-allergiára utaló tünetei jelentkeztek, vagy a magas rizikójú csoportba tartozik (21,51,80,87,98) A magas rizikójú gyermekek diétája A 4 hónapos korig tartó szoptatás a tehéntejfehérje alapú tápszerek adásához képest jelentősen csökkenti az étel-allergiák előfordulási gyakoriságát, a részlegesen és extenzíven hidrolizált tápszerek fogyasztása mellett hasonló csökkenés észlelhető (4,42). A szója táplálás nem véd meg a tehéntejfehérje érzékenység kialakulásától, sőt fokozottabb a szója allergiára való hajlam is. Javasolt az egyéb fajidegen fehérjékkel történő hozzátáplálás minél későbbi bevezetése a magas allergiás kockázatú csecsemők esetében. A későbbi atópiás betegségek (asthma bronchiale, rhinitis allergica) kialakulása tekintetében még csak a szoptatás védő hatását lehetett igazolni a tehéntejes táplálással szemben, hiszen hidrolizált tápszerek mindössze kb. 1,5 évtizede állnak 20

21 rendelkezésre a csecsemőtáplálásban, az ezzel táplált gyermekek még csak most érik el a felnőttkor határát A probiotikumok szerepe Újabban a probiotikumok alkalmazását is fontosnak tartjuk a tehéntejfehérje érzékenység megelőzésében. Ezek a jótékony baktériumok jelentős szerepet játszanak a normális immunitás kialakításában. Az atópiás betegségek gyakoriságának növekedését több elmélettel igyekeznek megmagyarázni. Ezek egyike a higiénia hipotézis, amely azon alapul, hogy az infekciók az immunológiai reakciókat a Th 1 -es folyamatok irányába tolják, s így a Th 0 sejtekből nem tudnak Th 2 -es típusú limfociták kialakulni, melyek az allergiás mechanizmushoz szükséges markerek termeléséért felelősek (27). A probiotikumok fogyasztása révén mesterségesen pótoljuk az infekciók stimuláló hatását. A probiotikumok atópiás betegségeket megelőző szerepét már több munkacsoport vizsgálta. Erősítik a bél immun-barrier funkcióját az IgA válasz fokozásával (59), valamint a bél gyulladásos reakcióinak enyhítése révén. Ezek a jó baktériumok egyensúlyt teremtenek a proinflammatorikus és antiinflammatorikus cytokinek között, down-regulálják a hiperszenzitív reakciókat. Flow citometriás vizsgálattal mérték a Lactobacillus GG hatását a neutrofilek és monociták különböző receptorainak expressziójára. A probiotikus baktérium eltérően befolyásolta a nem-specifikus immunválaszt egészséges és hiperszenzitív egyénekben: a tejallergiásokban downregulálta az immun-gyulladásos választ, a nem atópiásokban viszont tejterhelés során immun-stimuláns hatást fejtett ki (24). Atópiás terhes nőknek, illetve azok gyermekének az élet első 6 hónapjában Lactobacillus GG készítményt adtak. Két éves korban az atópiás dermatitis gyakoriságát fele annyinak találták a placebo csoporthoz viszonyítva (66). Egy másik vizsgálatban (58) a gyermekek a szoptatás befejezése után extenzíven hidrolizált tápszert kaptak, az egyik csoport probiotikummal kiegészítve, a másik anélkül. A probiotikus csoportban enyhébb volt az atópiás dermatitis, alacsonyabb volt a szérum CD4, valamint a vizelet EPX koncentrációja. 21

22 1.8. Prognózis Az étel-allergiák az atópiás betegségek családjába tartoznak. Az egyén genetikus hajlamától, a tünetek megjelenésének idejétől, azok lokalizációjától, az allergén fajtájától függően más-más lesz az étel-allergiás beteg sorsa. Akinél már a kizárólagos szoptatás alatt jelentkeznek a generalizált bőrtünetek, fokozottabban érzékenynek tekinthető, általában elhúzódóbb a tehéntejfehérje érzékenység lefolyása. A tehéntejfehérje érzékenység egyébként megszűnhet, az esetek 60%-ában 1 éves korra, 80-90%-ában pedig 3 éves korra a tünetek elmúlnak és a gyermek újból fogyaszthat tejet, tejtermékeket (22,52,56,87,98). Amennyiben más étel-allergének is társulnak a tejhez (pl. mogyoró, tojás), a prognózis romlik: a betegség elhúzódóbb lesz, illetve nagyobb a valószínűsége annak, hogy a későbbi évek során asthma bronchiale alakul ki. Ezt a jelenséget nevezzük atopic march -nak, azaz atópiás menetelésnek, amikor a korai életkorban étel-allergia és atópiás dermatitis a jellemző tünet, majd ezek megszűnhetnek, de ugyanabban az egyénben más atópiás betegségek, mint az asthma bronchiale és a rhinitis allergica jelentkeznek (2. ábra) (8,12,23,52,71). Ez az öröklődő hajlamon és a környezeti provokáló tényezőkön múlik. gyakoriság AD RA ÉA AB 2 8 Életkor (év) 2. ábra. Atopic march korai életkorban az atópiás dermatitis (AD) és az étel-allergia (ÉA) gyakoribb, később ezek aránya csökken, az asthma bronchiale (AB) és rhinitis allergica (RA) aránya növekszik 22

23 1.9. Kalcium bevitel és csontképződés A csontosodást igen sok tényező befolyásolja: genetikai, táplálkozási, endokrin, metabolikus és mechanikai faktorok. A megfelelő kalcium (Ca) és D vitamin bevitel elengedhetetlen a normális csontszerkezet létrejöttéhez. Javasolt, hogy a Ca szükséglet 60%-át tejtermékekkel fedezzük (55). A tehéntejfehérje érzékeny betegek hónapokig, sőt sokszor évekig tehéntejfehérje mentes diétát fogyasztanak, ezért ők potenciálisan rizikó-csoportnak számítanak az osteopenia, illetve osteoporosis kialakulása szempontjából. Eddig már több irodalmi adat jelent meg laktóz malabszorpcióban szenvedő betegek esetén a csökkent Ca bevitel és az alacsonyabb oszteodenzitometriás értékek összefüggéséről (14,20,43,64,107), de a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek körében részletes vizsgálatok még nem történtek. 23

24 2. CÉLKITŰZÉSEK A mai napig nem áll rendelkezésünkre olyan laboratóriumi módszer, amely a tehéntejfehérje érzékenység diagnosztikájában meghatározó lenne. Ezért vizsgálataim fő célja az volt, hogy a klinikai módszerekkel (anamnézis és tünetek) bizonyítottan tehéntejfehérje érzékeny betegektől levett vérből a tejérzékenység diagnosztikáját segítő, valamint a prognózisára utaló faktorokat meghatározzam. Ennek érdekében klinikai vizsgálatokat végeztem. Ezzel további célom az volt, hogy a csecsemőkorra legjellemzőbb étel-allergén, a tej kiváltotta allergiás reakciókat megfigyeljem, a tehéntejfehérje érzékenységet diagnosztizáljam és elkülönítsem más, nem allergiás eredetű elváltozásoktól, a betegeket megfelelő terápiában részesítsem, a diéta alatt gondozzam őket, egy későbbi időpontban a tejterheléses vizsgálatot elvégezzem, és a betegek későbbi sorsát nyomonkövessem. Vizsgálataimmal az alábbi kérdésekre kerestem választ: 1. Az étel-allergia gyanújával beküldött betegek milyen arányban bizonyultak valóban táplálék-érzékenynek? 2. Milyen klinikai tünetek észlelhetők tehéntejfehérje érzékenység esetén, milyen azok megoszlása? 3. A családi anamnézis alapján az atópiás betegségek gyakoribbak-e a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek szülei között? 4. A tehéntejfehérje mentes diéta megfelelő súlyfejlődést biztosít-e az ezen diétában részesülő gyermekeknek? 5. A szérum össz-ige, tejspecifikus IgE és a tejallergénnel végzett bőrpróba milyen mértékben használható a tehéntejfehérje érzékenység diagnosztikájában? Ezek az értékek korrelálnak-e egymással? Van-e valamelyik vizsgálatnak prognosztikai jelentősége? 24

25 6. Milyen egyéb étel-allergénekre mutattak a tehéntejfehérje érzékeny betegek pozitív reakciót a bőrpróba alkalmával, illetve a táplálás során? 7.1. A szérum eozinophil cationos protein (ECP) szint magasabb-e a tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben, mint a kontrollokban? Jelezheti-e az ECP szint alacsonyabb volta a tehéntejfehérje érzékenység megszűnését? 7.2. Van-e összefüggés a különböző szervrendszerre lokalizálódó tünetek és a szérum ECP szintek között? 7.3. Hogyan változik a szérum ECP szint az étel-terhelés során? Hova jut az eozinofil sejtekből felszabaduló ECP a tejterhelés során? 7.4. Van-e összefüggés a szérum össz-ige, tejspecifikus IgE és ECP szintek között? 8.1. A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG ellenanyag szinteknek vane jelentősége a tehéntejfehérje érzékenység prognózisának meghatározásában? 8.2. Észlelhető-e az IgA és IgG ellenanyag szintekben különbség az eltérő klinikai tünetekkel összefüggésben? 8.3. Kimutatható-e korreláció az össz-ige, tejspecifikus IgE és egyéb subspecifikus immunglobulinok szérum szintjei között? 9. Melyik étel-allergiás betegből lesz asthmás? (Az atópiás menetelés jelensége megfigyelhető-e?) 10. A tehéntejfehérje mentes diétának van-e negatív hatása a későbbi csontosodásra? 25

26 3. BETEGEK A Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikája étel-allergia ambulanciájára március 1. és március 1. között 814 gyermek érkezett. Közülük az anamnézis, a klinikai tünetek (nyílt terhelés) alapján 254 bizonyult valóban étel-allergiásnak, ezek kb. 2/3-a volt tehéntejfehérje érzékeny. Azok a gyermek kerültek a vizsgálatokba, akiknek szülei a részletes kivizsgálásba és a tejterhelés elvégzésébe beleegyeztek, számukat a rendelkezésre álló kittek mennyisége korlátozta. Az 54 beteg közül 31 fiú és 23 leány volt, átlag életkoruk az első vizsgálat alkalmával 11,0 hónap (1-39 hónap). A betegek jelentős része a tehéntejfehérje érzékenységre jellemző tüneteket mutatta, néhányan már 1-2 hete tejmentes diétát tartottak, így tünetmentesek voltak. Az anamnézis minden esetben egyértelműen tehéntejfehérje érzékenység mellett szólt: 1, vagy a tehéntej alapú tápszer bevezetésekor akut tüneteik jelentkeztek (bőrpír, urtikária), ismételt adáskor azonos reakciót észleltek (17 gyermek); 2, vagy a tehéntej alapú tápszer bevezetése után 1-2 héten belül atópiás dermatitiszük, gasztrointesztinális és/vagy légúti tüneteik léptek fel, melyek a tejmentes diéta bevezetésekor megszűntek. Ezeknél a betegeknél a diagnózis felállításához nem minden esetben történt visszaterhelés, mert életkoruk nem érte el a szükséges 6 hónapot, vagy a szülők nem egyeztek bele, hogy a gyermeknek ismét tünete legyen (28 gyermek); 3, vagy még szoptak, de a testszerte észlelt atópiás dermatitis az anya tejmentes diétája mellett megszűnt, az anya ismételt tejfogyasztásakor újból jelentkezett (9 gyermek). A tehéntejfehérje első fogyasztásakor a gyermekek átlag életkora 3,4 hónap (2 nap 11 hónap) volt, a tehéntejfehérje érzékenységre jellemző tünetek megjelenésekor 3,8 hónap (2 nap 12 hónap). A tehéntejfehérje érzékenység diagnózisát 7,4 hónapos (2 nap 23 hónap) korban állították fel. A vizsgált betegek esetén az átlagos szoptatási idő 5,3 hónap (2 nap 18 hónap) volt (5. táblázat). Ez azért magasabb, mint a tehéntej bevezetésének ideje, mert legtöbbször a szoptatás mellett tehéntejfehérje alapú hozzátáplálást kezdtek az anyatej nem kielégítő mennyisége miatt. A kizárólagos szoptatási idő 2 nap 4 hónap között változott. A tehéntejfehérje érzékenység diagnózisának felállítása után a gyermekek extenzíven hidrolizált, vagy (6 hónapos kor felett) szója alapú tápszert kaptak, illetve a szoptatott gyermekek anyja nem fogyasztott 26

27 tehéntejet. A gyermekek a későbbiekben is szigorú tejmentes diétát tartottak. Egy gyermek, akinek már a szoptatás alatt generalizált bőrtünetei jelentkeztek, aminosav keverék (Neocate) alkalmazására szorult. Ezt követően mindannyian tünetmentessé váltak. 5. táblázat. A szoptatás, a tehéntejfehérje bevezetés és a tünetek megjelenésének ideje az 54 vizsgált tehéntejfehérje érzékeny gyermekben átlag szórás minimum maximum Szoptatás időtartama 5,3 hó + 4,6 hó 2 nap 18 hó Tehéntejfehérje bevezetése 3,4 hó + 3,4 hó 2 nap 11 hó Klinikai tünetek megjelenése 3,8 hó + 3,6 hó 2 nap 12 hó Diagnózis felállítása 7,4 hó + 9,7 hó 2 nap 18 hó 3.1. Első vizsgálat Az első vizsgálat alkalmával történt meg a részletes anamnézis kikérdezése, a gyermekek súly- és hosszmérése, a vérvétel a rutin laboratóriumi vizsgálatokhoz, a szérum össz-ige, tejspecifikus IgE és több tehéntejfehérje frakció elleni IgA és IgG ellenanyag szint meghatározásához Bőrpróba, laktóz terhelés 6 hónapos életkor után étel-allergén sorozattal bőrpróbát végeztem, ekkor a gyermekek átlag életkora 13,4 hónap (6 34 hónap) volt. Evvel egy időben laktóz terhelés is történt a tejcukor lebontási zavar kizárására. Ezek a vizsgálatok 48 gyermeknél zajlottak le. 27

28 3.3. Tejterhelés Átlagban 11,8 hónapos (6-24 hónap) tehéntejfehérje mentes diétát követően tünetmentes állapotban 40 gyermeknél (25 fiú, 15 leány) tejterhelést végeztem. (A többi 14 gyermek közül többen az eltelt idő alatt elköltöztek, illetve a megbeszélt kontroll vizsgálaton nem jelentek meg.) A tejterheléses vizsgálatban résztvevő gyermekek átlagos életkora 16,0 hónap (6 41 hónap) volt. A tejterhelést tehéntej alapú laktóz szegény tápszerrel (Nutrilon low lactose) végeztem. A tejterhelés kezdete előtt a gyermekektől vért vettem (0 perces = alapérték), majd fokozatosan emelkedő adagokban adott tápszer elfogyasztása közben, a terhelés megkezdése után 2 órával/37 ml tápszer adása után ismét vérvétel történt (2 órás érték). A tejterhelés során összesen 187 ml tehéntej alapú tápszert kapott egy beteg, kivéve, ha az első adagok után akut allergiás tünete jelentkezett. Ez 3 esetben fordult elő. Másnap a tejterhelés kezdete után 24 órával újból vért vettem (24 órás érték). A tejterhelést követő egy hónap alatt a gyermekeket megfigyeltem, s ha ismét tünetük jelentkezett, a tejterhelést pozitívnak értékeltem (12 fő = pozitív csoport), a beteg visszatért a tehéntejfehérje mentes diétára. Akiknél tünet nem jelentkezett (28 gyermek = negatív csoport), a továbbiakban szabadon fogyaszthattak tejet, tejtermékeket. 35 beteg vérmintájából szérum ECP és eozinofil sejtszám meghatározás történt, közülük 10 gyermek tartozott a pozitív és 25 a negatív csoportba Csontmarkerek vizsgálata Egy későbbi utánvizsgálatra azt a 38 beteget hívtam be, akik akkorra betöltötték a 3. életévüket. A vizsgálaton 27 beteg jelent meg, 18 fiú és 9 leány. (Heten az értesítést sem kapták meg, a többi 4 nem jelent meg a vizsgálaton.) Átlag életkoruk 4,3 év (3-8 év) volt. Közülük heten még mindig tehéntejfehérje mentes diétára szorultak. A gyermekek súlyát, hosszát megmértem, őket megvizsgáltam és rákérdeztem, jelenleg van-e valamilyen allergiás tünetük (asthma bronchiale, rhinitis allergica, atópiás dermatitis). A betegektől vért vettem a rutin laboratóriumi vizsgálatokra, valamint csont-markerek meghatározásához. 24 órás gyűjtött vizeletből a Ca/kreatinin hányadost kiszámoltam. A Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinikájának oszteodenzitometriás laboratóriumában 28

29 csontsűrűség mérés történt. A betegek részletes adatait a 6. táblázatban foglaltam össze. 6. táblázat. A vizsgálatokban résztvevő betegek adatai Első vizsgálat Bőrpróba, Tejterhelés Csontmarkerek laktóz terhelés vizsgálata Betegszám Fiú : lány 31 : : : : 9 Átlag életkor (határok) 11,0 hónap 1-39 hó 13,4 hónap 6-34 hó 16,0 hónap 6-41 hó 4,3 év 3-8 év A kontroll csoportok egészséges, nem atópiás anamnézisű gyermekekből álltak, akik mindig az adott vizsgálatnál a betegek korához illőek voltak. Más célra történő vérvételük során nyertünk tőlük vért a meghatározásokhoz. 4. MÓDSZEREK 4.1. A rutin laboratóriumi vizsgálatok (szérum nátrium, kálium, klór, kalcium, foszfor, összfehérje, albumin, karbamid nitrogén, kreatinin, májfunkció, alkalikus foszfatáz = AP) Hitachi 912 készülékkel, Roche reagensek felhasználásával történtek a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika laboratóriumában A szérum össz-ige szint mérését ugyanebben a laboratóriumban, enzim immunoassay-vel (Phadezym IgE PRIST) végezték. Ez a módszer in vitro enzimatikus szendvics technikán alapuló immunoassay, melynek szilárd fázisa a papír disc. A mérés során a szérum össz-ige kimutathatósági határa 0,25 ku/l, az IgA, IgG és IgM normál koncentrációja esetén nincs keresztreakció az IgE molekulákkal. A méréshatár 0, ku/l között van (70). 29