A pathologia tárgya Pathos logos

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A pathologia tárgya Pathos logos"

Átírás

1 A pathologia tárgya Pathos + logos---- a szenvedés tanulmányozása olyan disciplina amely hidat képez a basic azaz alaptárgyak és a klinikai tudományok között A pathologia feladata a betegségek Aethiologiájának (okok) feltárása Morphologiájának leírása (macro-, és microscopos, submicroscopos) Pathogenesisének feltárása (a betegségek mechanismusa, kifejlődése) Klinikai jelentősége (functionalis következmények)

2 ÁLTALÁNOS PATHOLOGIA Pathologia, mint tantárgy - a betegségek alapvető, általános érvényű folyamatai -necrosis, degeneratio, accumulatio, a növekedés zavarai, gyulladás, keringési betegségek, immunpathologia, oncologia SPECIFICUS/SZERV PATHOLOGIA -az egyes szervrendszerek speciális problémái -cardiologia, érpathologia, GIT, Nőgyógyászati pathologia, Uropathologia, vesepathologiai, bőrpathologia, Lágyrészek pathologiája, a csontok és izületek pathologiája, tüdőpathologia stb.

3 A pathologia disciplina részei AUTOPSIA (KÓRBONCOLÁS, NECROPSIA, ANATOMIAI PATHOLOGIA) célja -diagnosis, a betegségek morphologiai megjelenése alapján (főként klinikai vizsgálattal nem azonosított esetekben) -a halálok azonosítása, -betegségek staging-je, (a stádium megállapítása) -a terápia hatásosságának megállapítása -mellékhatások értékelése BIOPSIA (SEBÉSZI PATHOLOGIA) -cytologia -histologia aspiratios (FNAB mélyebben fekvő szervek) + ancillaris technikák, mint flow cytometra, in situ technikák, mint ICC exfoliative (gynecologiai, vizelet, köpet) fagyasztott technika (gyors, kevésbé jó morphologia, intraoperative vizsgálat) formalin-fixált, paraffinba ágyazott szövetek (HE, sok ancillaris módszer)

4 Sebészi pathologia (histopathologia): a gold standard a betegségek értékelésében A legkisebb mucosalis (pl.: gyomor) és un. core biopsiás mintától a legnagyobb resecatumig pl.: colectomias szerv complexig minden tpusú minta A mintavétel módjai: biopsia (pl.: endoscopos), excisio (bőr vagy mucosa laesio), resectio (nephrectomia) A formalin- fixált mintát pathologus szakorvos (consultant pathologist) vizsgálja -a minta orientációja -a minta jelölése (festékek) -a sebészi szélek azonosítása, festése -macroscopos leírás (a szövettani lelet része) -szövetblokkok kivágása és indítása a protokollok szerint A szövetminta utófixálása (4-6% formalin), processzálása és paraffinba ágyazása. A paraffin blokkból 4 µ vastag metszetek készülnek, majd HE-festés, esetleg histochemiai festések, amelyek egyéb ancillaris technikákkal (IHC, ISH, PCR) egészülnek ki.

5 Sebészi pathologia (histopathologia): A HE metszetek vizsgálata (alap információ), az esetek 80-85% elég arra, hogy végleges megállapításokat tegyünk. A megállapításokat a KÓRSZÖVETTANI LELETBEN foglaljuk össze, amely tartalmazza a diagnosist, a microscopos leírást, értékes prognostic adatokat. Ancillaris technikák: IHC, ISH, PCR mind hozzáférhetőek a nagyobb centrumokban Minden, amit kimondunk, azt egy 4µ vastag ÁLLÓKÉPBŐL TESSZÜK, beleértve a diagnosis felállítását, pathogenesis-adatokat, prognosztikus adatokat, klinikai kimenetelre vonatkozó megállapításokat, ami furcsán hangzik, de igaz, működik. Egy tapasztalt szakember hihetetlen mennyiségű adatot tud szolgáltatni egy mintából.

6 A halál fogalma Biológiai halál: az életműködések teljes és végleges megszűnte Klinikai halál: a szív, a tüdők és a központi idegrendszer működésének teljes megszűnése Az Eü.i Törvény: az egyén halottnak tekinthető - a spontán szívműködés és vérkeringés irreverzibilis megszűntével, vagy -a cerebrális funkciók teljes és végleges kiesése után (agyhalál) Mesterségesen fenntartott szívműködés és lélegeztetés esetén is halottnak tekinthető az egyén az alábbiak fennállásakor: -mély eszméletlenség -mindennemű reflex teljes hiánya -a pupillák teljes, kétoldali fénymerevsége -a spontán légzés teljes hiánya -isoelectromos EEG (időszakos stimuláció ellenére sorozatosan észlelt teljesen linearis EEG lelet)

7 A sejtkárosodás mértéke függ -a kiváltó noxa természetétől -tartósságától -a stimulus súlyosságától És a károsodott sejt típusától, állapotától és adaptációs képességétől Sejtkárosodás, sejtelhalás

8 Sejtkárosodás, sejtelhalás Károsító hatás természete megváltozott fiziológiás stimulusok; nem-letális károsító tényezők Megnövekedett terhelés (volumen vagy nyomás), stimuláció (pl.: növekedési faktor, hormonok) Sejtes adaptációk válasz Hyperplasia, hypertrophia Lecsökkent tápanyag, csökkent stimuláció Atrophia Chronicus irritatio (fizikai, kémiai) Metaplasia Csökkent oxygen ellátás; kémiai károsodás; microbiális fertőzés sejtkárosodás Acut és átmeneti Acute reversibilis károsodás Sejtduzzadás, zsíraccumulatio (zsíros degeneráció) Progressive és súlyos (beleértve a DNS károsodást) Irreversibilis károsodás sejt halál Necrosis Apoptosis Metabolikus eltérések, genetikai vagy szerzett; chronicus károsodás Kumulatív szubletális károsodás hosszú ideig Intracelluláris accumulációk; calcificatio Sejtöregedés (Cellular aging)

9 Sejtkárosodás, sejtelhalás

10 Ischaemiás sejtkárosodás

11 Morphologiai eltérések sejtsérülés kapcsán 1. (Biokémiai, molekuláris eltérések) 2. Ultrastruktúrális eltérések (percek-órák) 3. Fénymikroszkópos eltérések (órák-napok) 4. Makroszkópos eltérések A sejtsérülés először reverzibilis, majd egy pont után (point of no return) irreverzibilis, azaz visszafordíthatatlan károsodás alakul ki a sejtben.

12 Necrosis morphologiája Fokozott eosinophilia (HE festéssel). Oka az, hogy a cytoplasma RNS mennyisége csökkent illetve a proteinek denaturálódnak. Myelin testek kialakulása. Cytoplasma organellumok illetve a cytoplasma membrán lebomlása során keletkező phospholipid aggregátumok. Nuclearis elváltozások Karyolysis: az endonukleáz aktivitás miatt DNS-vesztés és a magfestődés elhalványulása látható karyopyknosis: magzsugorodás, fokozott basophiliával (apoptosisban is látható!) karyorrhexis: a pyknotikus mag fragmentálódik A nucleus egy idő elteltével teljes mértékben eltűnik.

13 Necrosis típusai Coagulatios necrosis Infarctus Anaemiás Haemorrhagias (vérzéses) Decubitus Pseudomembrán képződés Gangrena (sicca, humida-száraz és nedves gangrena) Colliquatios necrosis Encephalomalacia (agylágyulás, agyi infarktus) Alba, rubra, flava, cysta post encephalomalaciam Abscessus (tályog) Caseatios necrosis (elsajtosodás, sajtos necrosis) illetve Adiponecrosis (zsírnecrosis)

14 Anaemiás Infarctus Szív, vese, lép, máj Tömött parenchymás szervekben ( egyszeres vérellátás) Az ellátó artériák elzáródása okozza Thrombosis, occlusive atheroscleroticus plakk, thromboembolus vagy arteritis miatt.

15 Anaemiás vese és lép infarctus

16 Haemorrhagias (vérzéses) infarktus Tüdő -Infarctus haemorrhagicus pulmonis Partialis pulmonalis embolia + laza parenchyma + arteriae bronchiales csökkent perfúziója (nutritiv keringés) + csökkent vv. pulmonales keringés (cardialis insufficientia esetén) Partialis pulmonalis embolus forrása: alsó végtagi mélyvénák, kismedencei mélyvénák. Laza parenchyma és kettős vérellátás Tünetek: vérköpés, szúró fájdalom

17 Haemorrhagias bélinfarktus Infarctus haemorrhagicus intestini vagy vérzéses bélinfarktus Súlyos betegség, a betegek 90%-a meghal Okok: arteria mesenterica superior thrombosis, thromboembolia, occlusive plakk, ritkán a véna portae occlusioja (pylethrombosis) Mechanikus okok: kizáródott sérv (hernia incarcerata) volvulus, invaginatio, strangulatio Következmények mechanikus ileus peritonitis sepsis halál

18 Decubitus A testsúly hatására a szövetek összenyomódnak és a vérellátás megszűnik bizonyos helyeken. Háton fekvő beteg esetében ezek a calcanearis, a glutealis-sacralis, a scapula illetve az occipitalis régiók.

19 -pseudomembranosus colitis Pseudomembran képződés -bacterialis: Clostridium difficile, Gram + bacillus, széles spektrumú AB-kezelt betegekben, de spontán, műtétek után vagy chronicus betegségekben is kialakul -toxinok: enterotoxin A, fvs-ket vonz, enterotoxin B: cytopathias effectus -pseudomembran: fvs + fibrin + desquamalt necroticus epithelsejtek (debris) -crypta regeneratio (fokozott proliferáció), hyperaemia, oedema, neutrophilek (mucosa) -gyógyul (lymphoplasmocytas inf.), progressio: erosiok, ulceratio, submucosa is érintett -változó súlyosságú: diarrhea (nem mindig áll összhangban a morphologiaival) -mycoticus: Candida albicans, enteritis mycotica -diphteria: (Corynebacterium diphteriae)

20 Pseudomembranosus colitis

21 Gangraena Végtagok Sicca: coagulatios necrosis, humida: coagulatios necrosishoz társuló colliquatios necrosis (bacterialis/saprophyta superinfectio, a coagulatios necrosis colliquatiossá alakul az emésztő enzimek hatására). Okai: végtagi gangrena esetében: occlusiv atherosclerosis, thromboembolisatio, artériás thrombosis, vasculitis (Buerger betegség). Tüdő Gangraena humida pulmonis, pulmonalis infarctus talaján, fakultatív pathogenek általi superinfectio gangrena

22 Gangraena sicca

23 Colliquatios necrosis, cerebralis infarctus Encephalomalacia, agylágyulás, cerebralis infarctus Typusok: friss lágyulás (infarctus) alba a fehérállományban, rubra (hemorrhagias) typus a cortexben flava néhány hét után régi lágyulás (infarctus) cysta post encephalomalaciam

24 Cysta post encephalomalaciam

25 Colliquatios necrosis Abscessus (tályogképződés): tüdő, agy, máj stb.

26 Adiponecrosis (Zsírnecrosis ) Acut pancreatitisben (alcoholos, epeúti eltáródás mellett, hypercalcaemia, hypercholesterinaemia, ERCP-iatrogen Pancreas enzimek aktiválódnak, felszabadulnak (lipázok, proteázok stb.) Lipázok az összetett zsírokat trigliceriddé és zsírsavakká alakítják, a zsírsavak a calcium ionokkal sókat képeznek (szappanosodás, szaponifikáció) Sárgásfehér, meszes gócok és plakkok formájában válnak ki a pancreasban illetve a pancreas körüli zsírszöveti állományban. A szaponifikációs gócok makroszkóposan láthatók, azonosításuk fontos a pancreatitis és a vele együtt járó zsírnecrosis diagnózisának kialakításában.

27 Caseatio (sajtos necrosis) tuberculosis (TBC) mellett, ami egy specificus, chronicus un. granulomatosus gyulladás Kórokozó: Mycobacterium tuberculosis, avium, bovinum etc. Caseatio: vagy sajtos necrosis (fehér, törékeny, necroticus szövet) Fénymikroszkóp: elsajtosodó granuloma (részletek a chronicus gyulladás fejezetben) A necroticus szövettörmelék eosinophil, amorph, granularis anyag formájában mutatkozik a granulomák centrumában

28 Necrosis, FM Coagulatios necrosis Az elhalt szövetek architektúrája preservált néhány napig. A struktúrális proteinek és enzimek denaturálódnak amely megakadályozza a proteolysist és a kollikvációt. Erősen eosinophil (acidophil), magmentes sejtek. Az infiltráló leukocyták a későbbiekben phagocytálják a necroticus szövettörmeléket. Colliquatios necrosis Az elhalt sejtek megemésztődése jellemzi. Az elhalt szövet folyékony-viszkózus necroticus masszává válik. A sejtek elvesztik alakjukat, körvonalukat. Gombás, bakteriális infekció kapcsán látjuk.

29 Ischaemiás szívbetegség (ISZB) Myocardialis infarctus (MI) Angina pectoris (AP) Chronicus ischaemiás szívbetegség (CISZB) Hirtelen szívhalál (sudden cardiac death, SCD)

30 Myocardialis infarctus (MI) Myocardialis ischaemia: -imbalance a szöveti vérellátás és szükséglet között -az esetek több, mint 90%-ban a lecsökkent coronaria keringés hátterében AS coronaria betegség áll -oxygen insufficiencia + csökkent tápanyag ellátás + a metabolitok csökkent elszállítása -az ischaemiát súlyosbító faktorok: hypertrophia (még nagyobb igény), hypotensio, shock, hypoxaemia (cyanosissal járó szívbetegség, anaemia, tüdőbetegség) -60 sec ischaemia: myocardialis bénulás (stunning), min ischaemia: necrosis elkezdődik, a legalább 2-4 órás ischaemia: AMI Myocardialis infarctus: -a myocardium necrosisa, anaemias infarctus (reperfusio nélkül) -AS plaque ruptura, ulceratio/erosio, intraplaque haemorrhagia -muralis thrombus, occlusive thrombus -10%-ban nincs plaque vagy egyéb structurális eltérés: vasospasmus, thromboembolusok -az ACUTE CORONARIA SYNDROMÁK egyik formája -transmuralis vagy subendocardialis forma -a necrosis mindig subendocardialisan kezdődik majd transmuralis lesz -a subendocardium a legkevésbé jól perfundált része a szívizomnak

31 Coronaria státusz myocardiális infarctusban

32 Coronaria thrombosis

33 Myocardialis infarctus (MI) Macroscopia: -2-3 órás: NADH dehydrogenase + NBT (tetrazolium teszt, diaphorase reakció) -kevesebb, mint 12 órás: nem nyílvánvaló, talán sápadtabb -néhány nap-1 hét: sárgásfehér necroticus area, amelyet egy hyperaemiás perem (granulatios szövet) vesz körbe -egy hónapos: hegképződés, fibrosis Microscopia: 4-12 órás: coagulatios necrosis kezdődik + oedema óra: nuclearis elváltozások (karyorrhexis, -pyknosis), fokozott eosinophilia, contractios csíknecrosis, enyhe másodlagos gyulladás (neutrophilek) -1-3 nap: a harántcsíkolat eltűnése, karyolysis, intenzív neutrophil infiltratio

34 Friss myocardialis infarctus

35

36 Friss myocardialis infarctus, diaphorase

37 Régi myocardialis infarctus

38 Myocardialis infarctus kora Friss infarctus, infarctus recens myocardii: acut MI (AMI), 6h-7 nap, (polymorphonuclearis infiltratio) gyógyuló/regeneráló MI, 7 nap-1 hónap (mononuclearis infiltratio + sarjszövet) Régi infarctus, infarctus obsoletus/fibrosus myocardii 1 hónaptól (hegszövet)

39

40 Myocardialis infarctus (MI) Az elváltozás kora: -friss/recens, régi/fibrosus/obsoletus Lokalizáció: -anterior, anterolateralis, posterior, posterolateralis, lateralis, apicalis, septalis, posteroseptalis, anteroseptalis, extensive Klinikum: -EKG: ST-elevatio -symptomák: precordialis fájdalom, amely a bal karba és scapulába sugárzik -pumpa elégtelenség, arrhythmia -laboratoriumi eltérések: enzym release (troponin, CK) Komplikációk: - pumpa elégtelenség -arrhythmia -fal ruptura (fatalis), a papillaris izmok ruptúrája -pericarditis, endocarditis - muralis thrombus -ventricularis aneurysma

41 Myocardialis infarctus (MI) Rizikó factorok: -AS, hypertensio, dohányzás, DM, familiaris hypercholesterinaemia, hyperlipidaemia -a reproductive kor védi a nőket, a menopausa után: a kockázat kiegyenlítődik, a hormonpótlás nem segít Myocardialis salvage therapia: -a cél az, hogy annyi myocardiumot mentsünk meg, amennyit csak lehet, és olyan gyorsan, ahogy csak lehet: a korai reperfusio -thrombolysis (streptokinase, tpa), ballon angioplastica-ptca, CABG A reperfusioval együtt járó pathologiai változások: -arrhythmia - haemorrhagia az infarctus területében + contractios csíkok (haemorrhagiás infarctus) -myocardialis stunning (postischaemiás ventricularis dysfunction) -microvascularis sérülés: vérzést és endothelialis duzzadást okoz amely a capillarisokat zárja el: nincs áramlás gátolja a localis perfusiot..reperfusion not only salvages reversibly injured cells but also alters the morphology of cells already lethally injured at the time of reflow

42 Reperfusios sérülés

43 Apoptosis Programozott sejthalál. A sejt saját DNS-ét és nuclearis valamint cytoplasmicus proteinjeit érinti. Az apoptotikus sejt feltöredezik (apoptotikus testekké alakul) ben írták le először egyéni morphologiai jegyei miatt. A görög elnevezés (leesés, leválás) szóról kapta. Az apoptosis és a necrosis néha együtt járnak.

44 Apoptosis fiziológiás esetekben Az apoptosis normál jelenség lehet, a funkcióját már betöltött szükségtelen sejtek eltávolítására szolgál, ezáltal fenntartva sejtpopulációt illetve szövetek állandóságát. embryogenesis alatt: pl. implantáció, organogenesis, involutio illetve metamorphosis (programozott sejthalál) A hormondependens szövetek involúciója hormonmegvonással (endometriális sejtek a menstruációs ciklus alatt, ovariális follicularis atresia menopauzában, regresszió laktáló emlőben elválasztás után) Éretlen lymphocyták a csontvelőben, vagy a thymusban, amelyek nem expresszálnak bizonyos antigéneket B lymphocyták a germinális centrumban, epithelialis sejtek az intestinális cryptákban (konstans sejtpopuláció fenntartása, homeostasis). Potenciálisan káros önreaktív lymphocyták eliminatioja (megelőzi az önkárosító hatást, amennyiben ezek a sejtek funkciójukat ellátták már, nincs rájuk szükség) Gazdasejtek pusztulása abban az esetben, ha a gazdasejt már betöltötte a funkcióját (pl. neutrophilek akut gyulladásban, lymphocyták az immunválasz lezajlása után)

45 Apoptosis pathologiás körülmények között Segítségével eliminálódnak a javíthatóság határán túl károsodott sejtek DNS sérülés (irradiáció, cytotoxikus rákellenes gyógyszerek, hypoxia) Megváltozott szerkezetű proteinek felhalmozódása: a fehérje gén mutációja miatt vagy exrinsic okok pl. szabadgyök sérülés miatt megváltozott proteinek esetében, melyek a proteinek felhalmozódása kapcsán endoplasmaticus reticulum ER stresszt okoznak, amely végül is apoptosisba torkollik. Sejthalál bizonyos infekciókban (elsősorban virális infekciók, pl. adenovírus, HIV infekció, sejthalál vírus hepatitis esetén) A cytotoxikus T lymphocyták kulcsfontosságú szerepe mind a vírusfertőzött sejtek eliminálásában, mind pedig a daganatsejtek eliminálásában (T-sejtmediálta daganatsejt károsítás) cellularis rejectio transplantatio esetén. Atrophia parenchymás szervekben kivezetőcső obstructio kapcsán (pancreas, parotis, vese).

46 Apoptosis, morphologia Legjobban elektronmikroszkóppal látható Sejtzsugorodás: kisebb sejt, dens cytoplasma, organellumok normálisak) Chromatin kondenzáció: a legjellegzetesebb morphologiai vonása, a chromatin perifériásan a nuclearis membrán alá kondenzalódnak, a mag feltöredezhet Cytoplasma hólyagok: apoptoticus testek (kiterjed felszíni hólyagosodással kezdődik), membránnal határoltak, amelyek organellumokat és nuclearis fragmentumokat tartalmaznak. Végül az apoptoticus sejt illetve apoptoticus testek macrophag általi phagocytosisa (az apoptoticus testek másodlagosan phagocyták, főleg macrophagok által eliminálódnak).

47 Apoptosis, biokémiai jellegzetességek Caspasok aktivációja: Caspase: c + aspase = cystein aspartase, melyek aspartát residuumok után hasítanak. Több, mint 10 enzim tartozik ide. Vannak iniciátor és végrehajtó caspasok. Proformájukból aktív formává kell alakítani őket, melyet szintén enzimatikus hasítással érnek el. DNS és protein lebomlás: jellegzetes DNS törés következik be ( kb.) Ca ++ Mg ++ dependens nucleasok segítségével felhasítódik bázispár hosszúságú szakaszokra (internucleosomalis DNS szakaszok). Elektroforézissel jellegzetes DNS létrát (DNA ladder) látunk, mely ellentétben áll a necrosisra jellegzetes diffúz, kenetszerű (smeared) ellentétben. Membrán eltérések: Phospholipid molekulák /phoszphatidilserin reziduumok/ jelennek meg a sejt felszínén, amelyeket a phagocyták receptorai érzékelnek és ezeken keresztül kapcsolódnak az apoptoticus testekhez.

48 Apoptosis mechanizmusa Az apoptosis alapvető mechanizmusa, a résztvevő, a folyamatot irányító gének és proteinek, illetve az apoptosis eseményeinek menete meglehetősen konzervatív, hasonló módon történik az összes többsejtű szervezetben Két fázis: iniciációs fázis ill. végrehajtás fázisa (initiation and execution phase) Az iniciáció történhet intrinsic és extrinsic úton Az intrinsic (mitochondriális útvonal) Az extrinsic (vagyis az úgynevezett halál receptor útvonal /death receptor-initiated pathway/)