Neurológiai betegvizsgálat. Kovács Norbert v

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Neurológiai betegvizsgálat. Kovács Norbert v20131022"

Átírás

1 1. Neurlógiai betegvizsgálat Kvács Nrbert v

2 Tartalmjegyzék Fizikális betegvizsgálat 8 Inspekció... 8 Anamnesztikus adatk felvétele... 9 Tapintás... 9 Meningeális izgalmi tünetek... 9 Tarkókötöttség... 9 Kernig-jel... 9 Brudzinski-jel... 9 A meningeális izgalmi jelek értékelése Agyidegek vizsgálata Agyidegek eredése Agytörzsi léziók lkalizációja N. lphactrius (I.) vizsgálata Szaglás vizsgálata Szaglás vizsgálat értelmezése N. pticus (II.) vizsgálata Visus vizsgálata A látásélesség értékelése Fundus vizsgálata A fundus vizsgálat értékelése Látótér vizsgálata Látótér vizsgálat értelmezése Reflexek vizsgálata Pupilla-reflex Oculpalpebralis-reflex N. culmtrius (III.) vizsgálata Szmatmtrs funkciók vizsgálata Ptsis Bulbus elhelyezkedése Szemmzgásk vizsgálata Paraszimpatikus beidegzés Pupilla-reflex Accmdatis-reflex Cnvergentia N. culmtrius kársdás kai N. trchlearis (IV.) vizsgálata Bulbus elhelyezkedése Szemmzgásk vizsgálata N. trchlearis kársdás kai N. trigeminus (V.) vizsgálata Szmatszenzrs működés vizsgálata Szmatszenzrs működészavar értékelése Mtrs funkció vizsgálata Masseter-reflex Felületes reflexek vizsgálata Crnea-reflex vizsgálata N. abducens (VI.) vizsgálata Bulbus elhelyezkedése

3 Szemmzgásk vizsgálata N. abducens kársdás kai N. facialis (VII.) vizsgálata N. facialis szmatmtrs funkciójának vizsgálata N. facialis mtrs funkciójának az értékelése: N. facialis érzésfunkciójának vizsgálata N. facialis reflexei Crnea-reflex Oculpalpebralis-reflex, pislgási-reflex Stapedius-reflex Magassági lkalizáció perifériás facialis paresis esetében N. vestibulcchlearis (VIII.) vizsgálata Hallás vizsgálata Rinné-teszt Weber-teszt Hallásvizsgálat értelmezés Vestibularis rendszer vizsgálata N. glsspharingeus (IX.) vizsgálata N. vagus (X.) vizsgálata Uvula vizsgálata Köhögés Beszéd Nyelés Hangszalagk Garat-reflex és lágyszájpad-reflex N. accessrius (XI.) vizsgálata M. trapesius vizsgálata M. sterncleidmastideus vizsgálata A vizsgálat értékelése N. hypglssus (XII.) vizsgálata A nyelv vizsgálata A vizsgálat értelmezése Szem vizsgálata Szemhéj vizsgálata Pupilla vizsgálata Pupilla mérete Pupilla-reflex vizsgálata Cnvergentia vizsgálata Accmdati vizsgálata Szemmzgásk vizsgálata Szemmzgásért felelős közpntk Szemmzgásk vizsgálata Szemek együttállása Fixáció Utasíttt szemmzgás Vezetett szemmzgás (smth pursuit) Saccade (gyrs cnjugalt szemmzgás) Kettőslátás Tekintésbénulás Nystagmus értékelése Reflexes szemmzgásk Oculcephalicus-reflex (babafej tünet) Oculvestibularis-reflex

4 Internuclearis phtalmplegia (INO) Szédülés és vestibularis tünetek vizsgálata Spntán nystagmus és tekintés prvkált (gaze-evked) nystagmus jellemzése Vestibularis tüneteket vizsgáló klinikai módszerek Fixáció vizsgálata Optkinetikus nystagmus vizsgálata Dix-Hallpike manőver (ritkábban Nylen-Bárány manőver) Halmágyi-féle head impulse test Alternáló lefedési teszt (alternating cver test) HINTS, head impulse test, nystagmus, skew deviatin test Bárány-teszt Rmberg-teszt Vakjárás Tandemjárás Kalrikus ingerlés Uterberger test (másnéven Fukuda test) A vestibularis vizsgálómódszerek eredményeinek értékelése Nrmális állapt Kórs nystagmus Harmnikus és diszharmnikus vestibularis tünetegyüttes Neurnitis vestibularis AICA infarctus PICA infarctus Superir cerebellaris artéria (SCA) infarctus Benignus parxysmalis psitinal vertig (BPPV) Mtrs rendszer vizsgálata Izmerő vizsgálata Izmerő mértékének jellemzése Izmgyengeség vizsgálata Látens paresis próbák Minimális alsó végtagi gyengeséget is kimutató próbák Izmtónus vizsgálata Izmtónus vizsgálata Izmtónus értékelése Fkztt izmtónusra emlékeztető jelenségek Izmtrófia Reflexek vizsgálata Ínreflexek (mélyreflexek) Radius-reflex (Brachiradialis-reflex) kiváltása Biceps-reflex kiváltása Triceps-reflex kiváltása Patella-reflex kiváltása Achilles-reflex kiváltása Felületes reflexek Crnea-reflex Lágyszájpad-reflex Garat-reflex Hasbőr-reflex Talpi hajlítás Cremaster-reflex Bulbcavernsus-reflex (Osinski-reflex) Anális reflex Patlógiás reflexek Piramis jelek Babinski-jel és a triflexiós válasz Achilles-clnus

5 Patella-clnus Hffmann-jel Trömner-jel Liberációs jelek Fgó reflex Orális beállítódás Bulldg-reflex Palmmentalis-jel Glabella reflex Gegenhalten Szenzrs rendszer vizsgálata Finm tapintás vizsgálata Vibráció vizsgálata Ízületi helyzetérzés Karclási irány teszt (Directinal scratch test ) Fájdalmérzés vizsgálata Hőérzés vizsgálata Graphesthesia vizsgálata Két pnt diszkrimináció vizsgálata Szimultán kettős inger vizsgálat Centrális és perifériás kársdás elkülönítése Mzgászavark fenmenlógiai jellemzői Tremr Klinikai leírás Gyakribb kórképek Parkinsnismus Parkinsnismusban alkalmaztt leggyakribb vizsgálati módszerek Gyakribb kórképek Tic Klinikai jellemzés Gyakribb kórképek Myclnus Klinikai leírás Gyakribb kórképek Dystnia Klinikai leírás Chrea és ballismus Gyakribb kórképek Athetsis Ataxia Cerebelláris tünetek Szemmzgásk vizsgálata Fixáció Vezetett szemmzgásk Saccade vizsgálata Vestibularis tünetek Spntán nystagmus Bárány-teszt Rmberg-teszt, nehezített Rmberg-teszt Vakjárás Tandemjárás (Heel-t-te test) Beszéd vizsgálata Prpriceptív tünetek Ataxia vizsgálata Ujj-az-rrhz manőver (Ujj-rrhegy próba, finger-t-nse test)

6 Gyrs alternáló mzgásk végzése Rebund-teszt Térd-sark próba Járás vizsgálata Cerebelláris funkciók vizsgálatának értékelése Járászavark vizsgálata Járás vizsgálata Krtikális lebenyfunkciók vizsgálata Apraxia Ideatrs apraxia Idemtrs apraxia Knstrukciós apraxia Járási apraxia Aphasia Brca (mtrs) aphasia Wernicke (szenzrs) aphasia Glbális vagy ttális aphasia Anómiás aphasia Agnsia Asteregnsia (taktilis agnsia) Auttpagnsia Prspagnsia Vizuális agnsia Ansgnsia, neglect Egyéb gnsztikus zavark Agraphia Alexia Amusia Acalculia Gerstmann szindróma Cmatsus beteg vizsgálata A tudat éberségének zavarai Trpiditás, kábultság Smnlentia Spr Cma Agyhalál A tudat integratív zavarai Knfúzió (zavartság) Delirium Tenebrsitas Perzisztáló vegetatív állapt Minimális tudats állapt Akinetikus mutizmus Lcked-in syndrma Cmatsus beteg vizsgálata Glasgw Cma Skála (GCS) Legjbb szemnyitási válasz (E - eye) Legjbb verbális válasz (V-verbal) Legjbb mtrs válasz (M-mtr) Értelmezése Magassági diagnsztika, speciális tünetegyüttesek Hemispherialis kársdás Arteria cerebri media (ACM) terület: Arteria cerebri anterir (ACA) terület: Arteria cerebri psterir (ACP) terület:

7 Szubkrtikális vs. krtikális: Lacunaris kársdás Speciális krtikális területek: Határterületi (watershed vagy brderzne) kársdás Agytörzsi kársdás Jellegzetességek: Agytörzsi alternáló szindrómák Cerebelláris kársdás Gerincvelő kársdás Disszciált érzészavar Brwn-Séquard szindróma Cnus kársdás Cauda kársdás Plexus kársdás Plexus cervicalis Plexus brachialis: Plexus lumbalis: Plexus sacralis: Gyöki kársdás C 5 gyöki kársdás C 6 gyöki kársdás C 7 gyöki kársdás C 8 gyöki kársdás L 4 gyöki kársdás L 5 gyöki kársdás S 1 gyöki kársdás Gyöki érintettséget vizsgáló manőverek Idegi kársdás N. medianus kársdás N. ulnaris kársdás N. radialis kársdás N. perneus prfundus kársdás Plyneurpathia (PNP) Neurmuscularis juncti zavar Mypathia Paraparesis lehetséges kai Negatív státusz mintája Felhasznált irdalm 74 Köszönetnyilvánítás 75 Tárgymutató 75 7.

8 8. Fizikális betegvizsgálat A gyakrltt neurlógusk többsége nem minden vizsgálatt, és nem ugyanabban a srrendben végez el. A klinikai kérdés, az anamnesztikus adatk és a beteg panaszai alapján egy flexibilis vizsgálat tervezhető meg. Ugyanis a teljes, minden részletre kiterjedő betegvizsgálat felvétele nem minden beteg esetében és nem minden körülmény között lehetséges. Ebben a fejezetben azn neurlógiai vizsgálati lépéseket ismertetem, melyek kivitelezése a gyakrló rvsk és az rvstanhallgatók számára fnts lehet. Száms lyan diagnsztikai elem létezik, amely egy-egy speciális témakör számára jelentőséggel bír, de a mindennapi gyakrlatban csak ritkán kerül elő. Ezen speciális eljárásknak csak azt a részét mutatm be, melyeket a klinikum szempntjából fntsnak tartk. A neurlógiai fizikális vizsgálat alaplépései: Az alaps és részletes anamnézis felvétele. A panaszk részletes és irányíttt felvétele. Hgyan alakultak ki a panaszk? Akut? Szubakut? Krónikus? Prgresszív? Parxizmális? Munkahiptézis felállítása: Hl lehet a kársdás? A közpnti idegrendszerben? A perifériás idegrendszerben? Mindkettőben? Melyik struktúra lehet érintett? Agyvelő? Agytörzs? Gerincvelő? Gyök? Plexus? Ideg? Neurmuscularis juncti? Izm? Mi lehet a lézió ka? Vascularis? Tumrs? Fertőzés? Neurdegeneratív? Txikus? Funkcinális? Fizikális vizsgálat alátámasztja a hiptézist? Differenciál-diagnsztika felállítása. A lehetséges diagnózisk leszűkítése. Milyen műszeres vagy képalktó vizsgálat szükséges a hiptézis alátámasztására? Szükséges egyáltalán képalktó vagy műszeres vizsgálat elvégzése? Ha a fizikális vizsgálat, vagy a műszeres vagy a képalktó vizsgálatk nem támasztják alá a hiptézist, alternatív hiptézis keresése. Biznys esetekben csak a beteg megfigyelése, a tünetek váltzásának rögzítése, azaz a hsszmetszeti klinikai kép alapján lehet a betegséget meghatárzni. A végleges diagnózis felállítása. Milyen súlys a betegség? Milyen kezelés lehetséges? Mi a betegség prgnózisa? A neurlógiai vizsgálat a legtöbb beteg számára ismeretlen. A megfelelő kperáció elérése érdekében javaslt, hgy a pácienst mindig felvilágsítsuk arról, hgy mit fgunk csinálni és mit várunk el tőle. Szintén érdemes megfntlni, hgy a beteg kényelme érdekében a vizsgálatkat flexibilis módn és célzttan végezzük el. Ha pl. a beteg fekszik, akkr először azkat a vizsgálatkat nézzük meg, melyek a fekvő helyzetet igénylik (pl. meningeális izgalmi jelek, alsó végtagi krdinációs próbák). Inspekció Hasnlóan a belgyógyászati fizikális vizsgálathz, a neurlógiai betegvizsgálat első és egyik legfntsabb eleme az inspekció. Ránézéssel aznnal felmérhetjük, hgy milyen beteg általáns fizikai állapta. A bőrszín alapján biznys belgyógyászati betegségek gyanúja már krán felmerülhet (pl. sárgaság májbetegségre, cyansis légzési elégtelensége, illetve a sápadt verítékes bőr egy esetleges shckra utalhat). Eszméletvesztést vagy traumát követően a külsérelmi nymk keresése, illetve a laterális nyelvharapás megítélése alapvető.

9 Megfigyeljük a beteg mzgásmintázatát is, ami a későbbi izmgyengeség pntsabb megítélésében nyújthat segítséget. Figyeljük meg a beteg járását is. Milyen gyrs? Szélesebb alapú? Biznytalanságra utaló jelek? Kark együttmzgása? Figyeljük meg a beteg mimikáját, arcmzgását és beszédét is. Anamnesztikus adatk felvétele Anamnézis felvételéhez hzzátartzik a krábbi betegségek, kezelések feltérképezése. Sk beteg esetében heteranamnézist is fel kell venni (pl. epilepsziás rsszulléteknél, demenciánál, aggraváló vagy disszimuláló betegnél). Családi anamnézis felvétele az örökletes betegségek esetében nagyn fnts. Szciális anamnézis (addikció, étrend, életkörülmények) alapján biznys betegségek előfrdulása valószínűsíthető. Tapintás Gerinc degeneratív megbetegedéseinél és sclisisban fnts szerephez jut a gerincszlp megtekintése, a paravertebrális izmzat megtapintása, illetve a gerinc egész hsszában történő végig ütögetése. Például dystnia esetében a paravertebrális izmzat megtapintása segít a kórsan működő izmcsprt aznsításában. Szintén tapintással vizsgálhatjuk az izmk trphicus tulajdnságait. Meningeális izgalmi tünetek Tarkókötöttség Tarkókötöttséget csak lyan betegnél vizsgáljunk, akinél a nyaki gerincsérülés, -törés vagy ízületi instabilitás lehetősége kizárható. Ellenkező esetben súlys myelpathiat is kzhatunk! A vizsgálat srán a beteget megkérjük, hgy feküdjön vízszintesen és lazítsa el magát. A párnákat vegyük ki a beteg feje alól. Tenyerünket helyezzük a beteg feje alá, majd emeljük meg finman. Kernig-jel Nrmál esetben nem érzünk ellenállást a beteg fejének felemelésekr. Pzitív esetben a fej előrehajlításakr ellenállást érzünk, miközben a beteg fájdalmról száml be. Ha a beteg csak fejfájásról száml be, de tarkómerevség nem észlelhető, úgy a próba szintén negatívnak értékelendő. Ha a fej passzív jbbra és balra mzgatása is egyenletes merevséggel pársul, akkr tarkómerevségről beszélünk, ami parkinsnismusban, demenciában, exsiccsisban is előfrdulhat. Lhermitte-jel. A beteg fejének hirtelen előrehajlítása a gerinc mentén villanyszerű érzést, paresthesiát kelt. Leggyakrabban sclersis multiplexben, nyaki tumrkban és Arnld-Chiari malfrmációban jelenhet meg. Szintén nem minősül meningeális izgalmi jelnek. Kétféle módn vizsgálhatjuk: A beteg vízszintesen fekszik, a csípő- és a térdízület behajlíttt helyzetben miközben a beteg talpa a vizsgálóágyn helyezkedik el. Mind a két alsó végtagt külön-külön vizsgáljuk. A beteg lábszárát kiegyenesítjük miközben a csípő mzdulatlan marad. Akkr tekintjük pzitívnak, ha mind a két alsó végtag kinyújtásakr hasnló fájdalm jelentkezik. A Kernig-jelet a Lasegue-jelhez hasnló módn is vizsgálhatjuk. A beteg vízszintesen fekszik, a csípőés térdízület is kinyújttt állaptban. Az alsó végtagkat külön-külön passzívan felemeljük lyan módn, hgy a térd kinyújtva marad. Pzitív esetben a beteg nem gyöki jellegű fájdalmat panaszl, illetve a térdét egy biznys fknál behajlítja. Ezzel szemben a pzitív Lasegue-jelnél a fájdalm radikuláris és jellemzően csak az egyik ldaln jelentkezik.. Brudzinski-jel A beteget vízszintesen fektetjük a vizsgálathz. A fej előre hajlítására a tarkóköttség fkzódik, amihez térdben és csípőben az alsó végtagk flexija társulhat. 9.

10 A meningeális izgalmi jelek értékelése Meningeális izgalmi jelek jelenlétét leggyakrabban a meningitisszel aznsítják. Alacsny sejtszámú meningitis vagy immundeficiens beteg esetében a meningeális izgalmi jelek gyakran negatívak maradnak még mikrbilógiailag igazlt fertőzésekben is. Tehát meningitis a meningeális izgalmi jelek jelenlétének hiányában is fennállhat. Amennyiben a meningitis gyanúja klinikailag felmerül a liqur vizsgálat elvégzése akkr is indklt, ha a meningeális izgalmi jelek vizsgálata nem hztt pzitív eredményt. Meningitiszen kívül pzitívak lehetnek az alábbi kórképekben is: subarachnidealis vérzés liqur hyptensi (pl. lumbálást követően) tnsillaris beékelődés esetén cervicalis tumrk vagy metasztázisk meningizmus (szisztémás fertőzés, de a liqur sejtmentes marad). Agyidegek vizsgálata Agyidegek eredése Az I és II agyidegek nem tekinthetők valódi agyidegnek, nem az agytörzsből erednek. III és IV agyidegek kilépése: a mesencephaln (középagy) V-VIII agyidegek kilépése: a pns (a híd) IX-XII agyidegek kilépése: a medulla blngata (nyúltvelő) Vannak tisztán szenzrs (I, II, VIII), tisztán mtrs (III, IV, VI, XI, XII) és kevert (V, VII, IX, X) agyidegek. Az agytörzsből kizárólag paraszimpatikus rstk lépnek ki (III, VII, IX és X). A szimpatikus rstk gerincvelői eredetűek, melyek a cartis ágrendszerén keresztül, az érfalban jutnak el a fej különböző részeire ábra. Agyidegek eredése. Frrás: Wikipedia.rg Agytörzsi léziók lkalizációja Alsó mtneurn kársdás, perifériás kársdás = A mtrs mag, vagy az axnja, vagy a neurmuscularis juncti, vagy az agyidegek által elláttt izmk kársdása.

11 11. Centrális kársdás, supranuclearis kársdás = Mtrs mag felett elhelyezkedő struktúrák kársdása. Az agytörzsben elhelyezkedő kársdás (pl. lacunaris strke, cavernma, kis tumr) is kzhat perifériás kársdást, ha egy agyideg mtrs magját is érinti (nuclearis kársdás). Azaz, az agytörzsben (tehát a közpnti idegrendszer területén) biznys lkalizációjú léziók is kzhatnak klinikailag perifériásnak impnáló kársdást, ha az érintett agyideg mtrs magját is érintik! Agyidegkársdást gerincvelői kársdás nem kzhat, azaz agyideg kársdás esetén a lézió az agyvelőben, az agytörzsben, az agyidegnél, a neurmuscularis junctinál lehet, esetleg a cerebellumból indul ki és a környező struktúrákat is érinti. Félldali agyidegkársdás és AZONOS ldali végtagkat érintő mtrs vagy szenzrs kársdás általában supranuclearis kársdásra utalhat. Félldali agyidegkársdás és ELLENOLDALI végtagkat érintő mtrs vagy szenzrs kársdás általában agytörzsi szintű kársdásra utalhat (agytörzsi alternáló szindrómák vagy hemiplégia alternans). Félldali V-VIII agyidegkársdás és ELLENOLDALI végtagkat érintő mtrs vagy szenzrs kársdás általában pns vagy kisagy-híd szögleti kársdásra utalhat. Félldali IX-XI agyidegkársdás ELLENOLDALI végtagkat érintő mtrs vagy szenzrs kársdás NÉLKÜL, félldali framen jugulare kársdásra (pl. thrmbsis, tumr) utalhat. Félldali III-VI agyidegkársdás ELLENOLDALI végtagkat érintő mtrs vagy szenzrs kársdás NÉLKÜL, félldali sinus cavernsus kársdásra (pl. thrmbsis, tumr, gyulladás) utalhat. N. lphactrius (I.) vizsgálata A n. lphactrius nem valódi agyideg, nem az agytörzsből indul ki. Funkciója a szaglás. Mivel a szaglásban résztvevő közpnti idegrendszeri struktúrák mind a két ldalról kapnak infrmációt, ezért a fila lphactria félldali kársdása a legtöbb esetben nem kz a beteg számára észrevehető prblémát. A szaglászavart a betegek jelentős része nem érzékeli. Fnts úgy rákérdezni, hgy könnyen ráismerjenek a kiesésre (pl. Érzi e a pörkölt illatát?). Szaglás vizsgálata Fizikálisan ritkán vizsgáljuk. A két ldalt külön-külön kell vizsgálni. A beteget megkérjük, hgy csukja be a szemét és az egyik rrnyílását fgja le. A másik rrnyílás alá helyezzük az illóanyagt tartalmazó edényt, majd megkérjük, hgy szippantsn egyet. A betegnek meg kell mndani, hgy érez e szagt (primer érzékelés), illetve nevezze meg azt (kgnitív funkció). Olyan illatt használjuk (pl. vanília, fahéj, kávé, narancsarma), mely nem kz irritációt, mert az irritáló anyagk (pl. ammónia) nemcsak a n. lphactriust, hanem a n. trigeminust is ingerlik és fájdalmat is kznak. Ha felmerül a gyanú, hgy a beteg szimulál, véletlenszerűen üres filát vagy irritáló anyagt tartalmazó filát is tarthatunk az rra alá. Hypsmia. Csökkent szagérzékelési képesség. Ansmia. Egyáltalán nem érzi a szagkat. Parsmia. Kellemetlen, nem valós szagk érzése. Ilyen előfrdul pl. migrénes aura vagy temprális lebeny epilepszia esetén. Szaglás vizsgálat értelmezése Rhingén kk (pl. nátha, rrüregi vagy melléküregi flyamatk, gyulladásk) állnak leggyakrabban a szaglásvesztés hátterében. Fejsérülés, rrsérülés (fila lphactria sérülése vagy bázisn a bulbus lphactria sérülése). Neurdegeneratív betegségek (Parkinsn-kór, Alzheimer-kór) már kezdeti fázisában is gyakri a csökkent szagérzékelés.

12 12. Olphactrius meningema N. pticus (II.) vizsgálata A n. pticus egy nem valódi agyideg, nem az agytörzsből ered. Alapvető funkciója a látással kapcslats ingerek szállítása. A látópálya röviden: csapk és pálcikák (1. neurn) bipláris sejtek (2. neurn) ganglin sejtek (3. neurn) n. pticus chiasma tractus pticus crpus geniculatum laterale (4. neurn) radiati ptica látókéreg (Brdmann 18). Visus vizsgálata A visus vizsgálata előtt mindig kérdezzük meg a beteget, hgy visel e szemüveget. Ha igen, akkr szemüvegben vizsgáljuk meg. A visus értékének pnts megállapításáhz visus táblát használhatunk. Kérjük meg a beteget, hgy az egyik szemét takarja le, majd 5 m-es távlságból lvassa el a táblára írt számkat. A visus értékét ilyen módn pntsan számkban is ki tudjuk fejezni. Ezt követően a másik szemet vizsgáljuk. Ágy melletti vizsgálat esetén, gyakran megelégszünk azzal, hgy 5 méteres távlból a beteg megmndja, hgy hány ujjat mutatunk. Ha a beteg nem tudja ezt a feladatt teljesíteni, akkr közelebb megyünk és ismételten az ujjlvasást ellenőrizzük. Ilyen esetben azt jellemezzük, hgy hány méterről képes a beteg ujjat lvasni (pl. 1 méterről ujjat lvas). Ha ez sem sikerül, akkr megnézzük, hgy közvetlen a szem előtti tárgyak mzgását érzékeli e. Ha ez sem sikerül, a fényt érzékeli e. Szintén tájékzódó vizsgálatra alkalmas, ha különböző méretű betűket tartalmazó papírt adunk a beteg kezébe és megkérjük, hgy az általunk mutattt betűket nevezze meg. Színlátás vizsgálatára Ishihara könyvet használunk. Szimuláló vagy nem kperáló beteg esetében az ptkinetikus nystagmus vizsgálata vagy pedig a flash-vep nyújthat segítséget. A látásélesség értékelése Ha csökkent látásélességet észlelünk, annak az kát mindig meg kell keresni (szemészeti vagy neurlógiai). Papilla edema akut fázisában a látásélesség jó maradhat, gyakran csak a krónikus papillaedema esetén csökken a látásélesség. Fundus vizsgálata A szemfenék vizsgálatát sötétített szbában végezzük el. A vizsgáló a beteg előtt üljön vagy álljn. Ha a jbb szemet vizsgáljuk, jbb kezünkkel célszerű az phtalmscpt tartani, ha a bal szemet, akkr pedig a bal kézben. Kérjük meg a beteget, hgy nézzen előre egy pntra a faln, majd ldalról kb. 15 fkban nézzünk bele a pupillába. Keressük meg a discus pticust, nézzük meg a határát (elmsttság), színét (halványabb e), és azt, hgy előredmbrdik e. A retinát is tekintsük át érelváltzáskat és bevérzéseket keresve. Biznys mzgászavarkban és tárlási betegségekben retinitis pigmentsa is észlelhető. A fundus vizsgálat értékelése Ha a discus színe nrmális és a széle éles, de a beteg nem lát, akkr neuritis retrbulbaris lehetősége merül fel. A neuritis retrbulbaris általában félldali. Ha a discus széle elmstt és a beteg nem lát rendesen, neuritis nervi ptici vagy papillitis jussn eszünkben. A neuritis és papillitis szintén gyakran félldali betegségek. Ha discus széle elmstt és a beteg jól lát, akkr papillaedema merül fel. A papillaedema általában kétldali, gyakran társul hzzá retinális bevérzés és kitágult vénás elvezetés, illetve a discus is bedmbrdhat.

13 Látótér vizsgálata Szemészeti gyakrlatban a látóteret műszeresen vizsgálják. Műszerrel nemcsak a látótér határai, hanem a látótérben levő kiesések (sctma) is vizsgálhatók. Neurlógiai ágymelletti vizsgálattal csak a nagybb látótérkiesések észlelhetők. A beteg üljön vagy álljn, kb. 1 karnyi távlságban legyünk tőle. Javaslt, hgy kezdetben mind a két szemet különkülön vizsgáljuk. Kérjük meg a beteget, hgy az egyik szemét takarja le és a másik szemével nézzen egy pntra a távlba. Egyik kezünkkel a beteg látótere mögül fkzatsan haladjunk előrefele és arra kérjük meg a beteget, hgy jelezze, ha az ujjunkat észreveszi. Ha nem vagyunk biztsak abban, hgy a beteg jól kperál, megkérhetjük arra is, hgy amint meglátja az ujjunkat, érintse meg. Ellenőrizzük a látótér temprális, nazális, felső és alsó határát. Ha végeztünk, akkr ismételjük meg a másik szemmel. Ha mind a két szemmel külön-külön végeztünk, akkr vizsgáljuk meg a látóteret úgy is, hgy mind a két szeme a betegnek nyitva van. Ha a beteg egyáltalán nem kperál vagy cmatsus, az culpalpebralis reflexszel tudjuk a nagybb látótérkiesést vizsgálni. Látótér vizsgálat értelmezése A látóteret egy függőleges vnallal két részre szthatjuk: nazális és temprális látótér. Ha az egyik látótér kiesik: hemianpia. Ha mind a két szemen az azns (pl. a jbb) ldali látótér sérül: hmnim hemianpia. Ha az egyik szemen az egyik (pl. jbb ldali), míg a másik szemen a másik (pl. bal ldali) látótér esik ki: heternim hemianpia. Félldali teljes látásvesztés azns ldali chiasma előtti kársdásra utalhat (2. ábra A) Szemkársdás (pl. üvegtest bevérzés) Retinakársdás Bevérzés, retinpathia Amaursis fugax (mikremblisati, ami általában gyrsan megszűnik) N. pticus kársdás Papilla kársdás: krónikus papillaedema, papillitis Neuritis retrbulbaris (demyelinisatis betegségek, SM, Devic betegség) N. pticus anterir részének kársdása gyakran vasculitis (pl. tempralis arteritis) következménye N. pticus atrphia: krónikus papillitis, papillaedema, Devic betegség vaksággal járó fázisban vagy tumrs kmpresszió kzza Knverzió gyakran kz félldali funkcinális látásvesztést Chiasma kársdás gyakran bitempralis felső quadransanpia (heternim), vagy bitempralis hemianpia (heternim) látótérkiesést kz. (2. ábra B) Gyakran agyalapi mirigy daganata, cranipharingema vagy a tuberculum sellae meningema kzza. Chiasma utáni kársdás az esetek döntő részében hmnim hemianpiát kz! Tractus pticus kársdás: Ellenldali hmnim hemianpia alakul ki. (2. ábra D) Radiati ptica kársdás: ellenldali hmnim hemianpia. Strke-nál a macula területe megkímélt marad a legtöbb esetben, mivel az ccipitalis lebeny pólusát az art. cerebri media látja el, míg a látókéreg többi részét az a. cerebri psterir. (2. ábra G) Hmnim quadransanpia a radiati ptica részleges kársdására utalhat. A felső hmnim quadransanpia ellenldali temprális, míg az alsó hmnim quadransanpia ellenldali parietális kársdás esetén alakul ki. (2. ábra E és F) Fissura calcarina felső részének kársdása ellenldali alsó quadransanpiát kz miközben a macula területe ép marad, ezzel ellentétben a fissura calcarina alsó részének kársdása ellenldali felső quadransanpiát kz. (2. ábra E és F) 13.

14 14. Az ccipitalis lebeny kársdás esetén a beteg nem mindig éli meg a látótérkiesést, mert a centrális látás a kétldali reprezentáció miatt megmaradhat. (2. ábra G) Ha a teljes ccipitalis pólus kársdik: crticalis vakság. Ha külön-külön vizsgálva nem észlelünk látótérkiesést, de két szemmel vizsgálva az egyik ldali (általában bal ldali) látóteret a beteg nem veszi észre, akkr ezt a jelenséget visualis neglectnek (visual inattenuatin) nevezzük. Ez szubdmináns (általában jbb féltekei) parietális kérgi funkciózavarra utal. 2. ábra. Látótér kiesések. A. Prechiasmalis kársdás félldali teljes látásvesztést kz. B. Chiasma középvnali kársdása esetén vagy bitempralis heternim felső quadransanpia vagy bitempralis heternim hemianpia alakul ki. C. Chiasma ldalirányú kársdása esetén az érintett ldaln (ipsilateralis) nasalis hemianpia alakul ki. D. Tractus pticus kársdása ellenldali hmnim hemianpiat kz. E. A radiati ptica vagy a fissura calcarina alsó részének kársdása ellenldali hmnim felső quadransanpiat kz. F. A radiati ptica vagy a fissura calcarina felső részének kársdása ellenldali hmnim alsó quadransanpiat kz. G. Occipitalis lebeny kársdás esetében ellenldali hmnim hemianpia alakulhat ki, de a legtöbb esetben a centrális látás megtarttt marad. Reflexek vizsgálata Pupilla-reflex A pupilla reflex afferens szárát a n. pticus, az efferens szárát a n. culmtrius adja. A fény reflexes pupillaszűkületet vált ki. Mivel az afferens szár mindkét ldali n. culmtrius vegetatív magjáhz (Westphal-Edinger mag) ad rstkat, ezért az egyik ldali szem megvilágítása a másik ldali szemen is pupillaszűkületet kz (direkt és indirekt pupilla-reflex). Oculpalpebralis-reflex Az culpalpebralis-reflex afferens szárát a n. pticus, míg az efferens szárat a n. facialis adja. Hirtelen a látótérbe kerülő tárgy pislgást vált ki.

15 15. N. culmtrius (III.) vizsgálata A n. culmtriusnak szmatmtrs és paraszimpatikus rstjai vannak. Az Edinger-Westphal mag a belső szemizmkat (m. spincter pupillae és a mm. ciliaris) idegzi be (paraszimpatikus működés). Szmatmtrs mag a mesencephaln magasságában található és a négy szemmzgató izmt (mm. rectus medialis, superir et inferir és a m. bliquus inferir), illetve a m. levatr palpebrae superiris-t innerválja. Szmatmtrs funkciók vizsgálata Ophtalmplegia externa: Ha az összes külső szemizm bénult Ptsis A ptsis szemhéjcsüngést jelent. A n. culmtrius a szemhéjemelésért felelős, ezért kársdása ptsist kz. Bulbus elhelyezkedése Félldali culmtrius kársdásnál a bulbus kifele és lefele helyezkedik el, mert a IV és VI agyideg által beidegzett izmk működnek. Ha a ptsis teljes, akkr nem jelez kettőslátást a beteg és kmpenzációs fejtartást sem észlelünk. (3. ábra). Szemmzgásk vizsgálata 3. ábra. Szemállás jbb n. phtalmicus kársdás esetén. Ptsis miatt a beteg kettőslátásról nem száml be. Ha a szemhéjat felemeljük, tág fénymerev pupillát, illetve lefele és ldalra álló bulbust találunk miközben a beteg kettőslátásról száml be. A szemmzgásk vizsgálatát a Szemmzgásk vizsgálata című fejezetben részletezzük. Paraszimpatikus beidegzés Pupilla-reflex Ophtalmplegia interna: A belső szemizmk bénulnak. Szemmzgásk rendben, de a pupilla reflex hiányzik. Az accmdati kiesése miatt közelre tekintéskr hmálys látás jelentkezik. A paraszimpatikus működéssel kapcslats reflexeket a Szem vizsgálata fejezetben részletezzük. A pupilla-reflex afferens szára a n. II, az efferens szára a n. III. Accmdatis-reflex Az accmdati reflex afferens szára a retinától a látókéregig tartó látópálya, az efferens szára a látókéregtől a nucl. Perlia-n keresztül a n. III.

16 Cnvergentia A cnvergentia reflex afferens szára a retinától a látókéregig tartó látópálya, az efferens szára a látókéregtől a nucl. Perlia-n keresztül a n. III. N. culmtrius kársdás kai Gyakran csak a külső izminnervati kársdik, pl. endkrin (diabetes, hypthyresis) aneurysma (pl. art. cmm. pst.) tentrialis herniati strke sinus cavernsus területi gyulladás vagy trmbózis fájdalm, III, IV,V/1,VI érintettség Tlsa-Hunt szindróma fájdalmas külső szemizmbénulás, n. V/1 ág kársdás Fissura ritalis superir szindróma III, IV, V/1, VI érintettség N. trchlearis (IV.) vizsgálata Tisztán mtrs agyideg, melynek a magja a mesencephaln magasságában található. A m. bliquus superirt idegzi be. A rstk a magt elhagyva átkereszteződnek és az agytörzs hátsó felszínén lépnek ki. Ez az egyetlen agyideg, mely az agytörzs hátsó részén lép ki. Bulbus elhelyezkedése Bénulás esetén a bulbus kissé befele (mediálisan) és felfele áll. A vertikális kettőslátás kmpenzációja miatt a beteg a fejét a lézióval ellentétes ldalra dönti. Ha a beteget arra kérjük, hgy nézzen lefele, vagy ha a beteg fejét az érintett ldal felé döntjük, a kettőslátás fkzódik. (4. ábra) 16. Szemmzgásk vizsgálata 4. ábra. Jbb m. bliquus superir kársdás esetén a bulbus felfele és kissé mediálisan helyezkedik el. Ebben az esetben a bal ldali n. IV. érintett az ideg kereszteződése miatt. A szemmzgásk vizsgálatát a Szemmzgásk vizsgálata című fejezetben részletezzük. N. trchlearis kársdás kai Ritkán jelentkezik izláltan strke trauma herpes sinus cavernsus területi gyulladás vagy trmbózis fájdalm, III, IV,V/1,VI érintettség Fissura ritalis superir szindróma III, IV, V/1, VI érintettség N. trigeminus (V.) vizsgálata A n. trigeminus egy kevert agyideg: szenzrs és mtrs funkciókat lát el. Több maggal és egy ganglinnal rendelkezik: Ganglin trigeminale (Gasser-dúc): pseuduniplaris neurnk. A fül előtti arcterület érző dúca (tapintás, nymás, két pnt diszkrimináció, hő és fájdalm). Hárm fő ágra szlik: n. phtalmicus

17 (V 1 ), n. maxillaris (V 2 ) és n. mandibularis (V 3 ). A fül előtti arc szmatszenzrs érzését látja el (a fül mögötti területet a C 2 és C 3 ideggyök látja el). N. trigeminus látja el az rr, a szájüreg és az arcüregek érzését is. A dura mater elülső és középső skálában levő részének fájdalmérzését, illetve a nyelv tapintás és fájdalm érzékelését is biztsítja. (5. ábra) Nucl. principalis nervi trigemini. Tapintás és két pnt diszkrimináció fő érző magja. Nucl. spinalis nervi trigemini. Arc területi hő és fájdalm érzőmagja. Migrénben is szerepet játszik. Nucl. mesencephalicus nervi trigemini. Rágóizmk ínfeszülését feldlgzó mag. Az afferens rstk a n. mandibularisn keresztül jutnak el a magba. Masseter-reflex afferens szárát adja. Nucl. mtricus nervi trigemini. A rágóizmk innervációját látja el. Analóg a gerincvelő α- mtneurnjával. A mag kársdása perifériás kársdásnak minősül. Masseter-reflex efferens szárát képezi ábra. Az arc beidegzése (frrás: Wikipedia.rg) Szmatszenzrs működés vizsgálata Trigeminus neuralgiában fájdalmat prvkálhat az V 1, V 2 és V 3 ágak kilépési pntjainak megnymása. A tapintást szimmetrikusan vizsgáljuk az arc V 1, V 2 és V 3 ágak területének ujjbegyünkkel történő végigsimításával. Fájdalm érzet vizsgálata fgpiszkálóval, szintén szimmetrikusan történjék! Hőingerrel való vizsgálatt általában csak akkr végzünk, ha a tapintás vagy a fájdalmérzet vizsgálatakr kórsat tapasztalunk. Figyeljük meg, hgy az érzéskiesés félldali e (egy ldaln érinti mind az V 1, V 2 és V 3 ágak ellátási területét) vagy pedig csak egy ág ellátási területére kncentrálódik. Szmatszenzrs működészavar értékelése Félldali V 1 kársdás: herpesz fertőzés, sinus cavernsus thrmbsis Félldali V 2 kársdás: leggyakrabban trauma kzza

18 18. Félldali V 3 kársdás: bazális kiterjedésű tumr vagy meningitisben érintett leggyakrabban Félldali V 1, V 2 és V 3 kársdás: pns szintű agytörzsi kársdás, ganglin geniculate kársdás, meningitis basilaris Mtrs funkció vizsgálata Izmerőre való rákérdezés: Elfárad a rágás közben? Izmerő vizsgálata: Áll nyitása és zárása srán vizsgáljuk meg az izmerőt. Izmtrófia vizsgálata: Megkérjük, a beteget, hgy erősen zárja össze a száját és tapintsuk meg a m. masseter és m. tempralis területét. Ha megkérjük a beteget, hgy nyissa ki a száját és próbálja az állkapcscsntját előre mzdítani, az állcsúcs a paretikus m. pterygideus ldal felé deviál. Perifériás kársdás esetén a masseter és a temprális izmzat nem tapintható a lézió ldalán. Centrális kársdás esetén a masseter-reflex élénkké válik. Masseter-reflex Kérjük meg a beteget, hgy KISSÉ nyissa ki a száját. Figyeljünk arra, hgy ne TELJESEN nyissa ki a száját. Helyezzük a mutatóujjunkat a beteg álla fölé és a reflexkalapáccsal üssünk az ujjunkra. A legtöbb betegnél kis fkú rángást sikerül kiváltani. Ha élénk választ kapunk, az felső mtneurn kársdásra utalhat. Felületes reflexek vizsgálata Crnea-reflex vizsgálata Nem rutinszerűen vizsgáljuk a crnea-reflex jelenlétét. Aznban cmatsus betegnél, Bell paresis esetén, sinus cavernsus kársdás vagy agytörzsi kársdás gyanúja esetén szükséges a vizsgálata. A reflex afferens szárát a trigeminus (n. phtalmicus), míg az efferens szárát a facialis agyideg adja. Vattapamacs végével végezzük el a vizsgálatt. Nem cmatsus beteg esetében magyarázzuk el, hgy mit fgunk csinálni. Kérjük meg a beteget, hgy nézzen az ellenldalra, majd a vattával érintsük meg a crneat. Lehetőleg úgy végezzük el a műveletet, hgy a vatta és a kezünk a beteg látóterén kívül essék (ilyen módn nem az culpalpebralis reflexet fgjuk kiváltani). Figyeljük meg, hgy a félldali crnea-érintés mind a kétldali pislgást kiválttta e. Kérdezzük meg a beteget, hgy mind a két ldaln egyfrmán érezte e crnea megérintését. Kétldali crnea-reflex kiesés ka: pns magasságú kársdás, de kntaktlencse viselésére is gndljuk fiatal cmatsus beteg vizsgálatakr. Félldali crnea-reflex kiesés ka: félldali n. trigeminus (V 1 ), n. facialis kiesés, félldali kisagy-híd szögleti térfglalás. Ha a kiesett crnea-reflex mellett a fájdalmérzés is kiesett, akkr trigeminus érintettség vélelmezhető. Ha a fájdalmérzés megtarttt, akkr inkább a n. facialis laesi magyarázza a tüneteket. N. abducens (VI.) vizsgálata Tisztán mtrs agyideg, a pns magasságában található a magja. A m. rectus lateralis izmt innerválja. Bulbus elhelyezkedése Bénulás esetén az érintett szem befele áll és egyáltalán nem képes abdukálni. A beteg a hrizntális kettőslátás kmpenzációja miatt az érintett ldal felé frdítja a fejét. (6. ábra) 6. ábra. Jbb n. abducens bénulás esetén a pupilla nrmális nagyságú, bulbus mediálisan helyezett.

19 19. Szemmzgásk vizsgálata A szemmzgásk vizsgálatát a Szemmzgásk vizsgálata című fejezetben részletezzük. N. abducens kársdás kai fkztt intracranialis nymás sclersis multiplex strke kpnyaalapi törés meningitis sinus cavernsus területi gyulladás vagy trmbózis fájdalm, III, IV,V/1,VI érintettség Fissura ritalis superir szindróma III, IV, V/1, VI érintettség N. facialis (VII.) vizsgálata A n. facialis egy kevert agyideg: szmatmtrs, szmatszenzrs, ízérzési és vegetatív funkciókat lát el: Arc mimikai izmainak (illetve a m. stylhyideus, m. digastricus és a platysma egy részének) a szmatmtrs beidegzése M. stapedius beidegzése (stapedius-reflex) A külső fül egy részének, a dbhártya külső részének és a hallójárat egy részének szmatszenzrs érzékelése Orrnyálkahártya, a könnymirigy és két nyálmirigy (sublingualis és submandibularis) paraszimpatikus beidegzése (rrnyálka termelése, könnyelválasztás, nyáltermelés) Nyelv elülső 2/3 ízérzése (chrda tympani) 7. ábra. Jbb ldali perifériás facialis paresis. A beteg egyszerre próbálja a hmlkát ránclni és a szájával szélesen elmslydni. Frrás: Wikipedia.rg A. Centrális facialis paresis: hmlkránclás, szembecsukás és pislgás jól kivitelezhető B. Perifériás facialis paresis: hmlkránclás, szembecsukás és pislgás is káűrsdtt N. facialis szmatmtrs funkciójának vizsgálata Nézzük meg a beteg arcát. Vizsgáljuk meg, hgy van e arcaszimmetria, különbség a hmlkredőben, a szájzug állásában, a pislgásban.

20 20. Kérjük meg a beteget, hgy mutassa meg a fgait, fütyüljön, ránclja a szemöldökét. Szintén keressünk aszimmetriát. Kérjük meg a beteget, hgy csukja be a szemét. Óvatsan próbáljuk meg kinyitni. Jegyezzük meg, hgy mind a két ldal egyfrmán erős e. Bell-jelenség vizsgálata: A beteg szeme nyitva van, óvatsan fgjuk meg a felső szemhéjat és kérjük meg, hgy csukja be a szemét. Ép perifériás beidegzés mellett a szemglyó felfele frdul. Ez a fizilógiás jelenség perifériás facialis paresisben láthatóvá válik a szemzárási zavar miatt. A m. rectus superir (n. III) kársdásakr a Bell-jelenség nem váltható ki. N. facialis mtrs funkciójának az értékelése: A hmlkránclásért felelős izmzat és a szemkörüli izmzat kétldali supranuclearis beidegzést kap (crticbulbaris pályák). Ezért egyldali centrális facialis kársdásnál a hmlkránclás és a pislgás is nrmálisan kivitelezhető. A hmlkránclás és a szembecsukás zavara tehát csak azns ldali perifériás facialis kársdásnál alakul ki. A szájkörüli izmzat és platysma csak félldali beidegzést kap, ezért mind centrális, mind perifériás facialis paresisnél érintettek. Centrális facialis paresisnél ellenldali supranuclearis kársdás, míg perifériás paresisnél azns ldali kársdás feltételezhető. Félldali perifériás facialis paresist Bell-paresisnek nevezzük. Perifériás facialis paresis bevezető szakaszában előfrdulhat, hgy a beteg még jól be tudja csukni a szemét, de a pislgás sebessége már ekkr elmarad az ellenldaliétól. Ha a beteg nem tudja a szemét teljesen becsukni, az a lagphtalmus. A n. facialis a szembecsukásért felel, ezért kársdása NEM kz ptsist. Ptsist a n. culmtrius, a szimpatikus rstk (Hrner-triász), a neurmuscularis juncti kársdása vagy pedig mypathia kzhat. Kétldali perifériás facialis paresis: neurbrrelisis, Miller-Fischer szindróma, vagy meningesis carcinmatsa, esetleg neurmuscularis juncti zavara kzhatja. Félldali centrális facialis paresis és azns ldali végtaggyengeség: ellenldali supranuclearis kársdás (strke, tumr). 8. ábra. Perifériás facialis paresis vizsgálata. Spntán arckifejezés, szájmzgás (nevetés) és szembecsukás vizsgálata. A szembecsukásnál jól láttható, hgy a bulbus felfele mzdul el (Bell-jelenség). Frrás: A Text-bk f the practice f medicine. Hermann Eichhrst, W.B. Saunders, 1901

21 21. Félldali perifériás facialis paresis és ellenldali ldali végtaggyengeség: agytörzsi kársdás (alternáló szindróma Millard-Gubler szindróma). Kétldali centrális facialis paresis mellett dysarthria, dysphagia és síráskényszer: pseudbulbaris paresis (kétldali súlys supranuclearis vascularis kársdás, mely gyakran vascularis demenciával és alsó agyidegkársdás tüneteivel jár együtt). Enyhe facialis aszimmetria nem feltétlenül utal facialis kársdásra. Főleg akkr nem, ha akaratlags innervációkr szimmetrikus mzgást észlelünk. Ez az alkati facialis aszimmetria. Annak megítélésére, hgy a facialis paresis vagy a facialis aszimmetria új keletű vagy régi, kérjük el a beteg egyik fényképes igazlványát. Ha azn is észlelhető, akkr az egy régi kársdás maradványának tekinthető. Parkinsn-kórban csökkent mimikai gesztikuláció észlelhető. Nem tekinthető paresisnek, ezt hypmimia-nak hívjuk. Biznys dystnia, dyskinesia típusknál akaratlan rfacialis túlmzgásk (rfacialis dyskinesia) vagy szemhéjgörcs (blepharspasmus) alakulhat ki. Epilepsziás rham alatt arcrángásk (clnisati) jelenhet meg. Turette betegségben tic-rángásk észlelhetők. Synkinesia: krábbi perifériás facialis paresis után a reinnervati nem jól alakul ki. Pl. elmslydás esetén a szem becsukódik, vagy étkezés esetén kicsrdul a beteg könnye ( krkdilkönny ). Ez utóbbi magyarázata az lehet, hgy a nyáltermelésért felelős rstk idegzik be újra a könnymirigyet. N. facialis érzésfunkciójának vizsgálata Szmatszenzrs érzés kársdása: a külső füljárat és a dbhártya külső részének tapintása (pl. vatta). Bell paresis esetében nézzük meg a dbhártyát (herpeses hólyagk jelenléte). Ízérzést rutinszerűen nem vizsgáljuk. Megkérdezhetjük a beteget, hgy érzi e a sós és édes ízeket. Ha vizsgáljuk, akkr azt sós és édes flyadékba márttt fülpiszkálóval tehetjük. A beteg szeme legyen becsukva (ne tudja, hgy ízesített vagy nem ízesített fgpiszkálót használunk). Kérdezzük meg a beteget, hgy érez e valamilyen ízt (érzékelés) és nevezze meg azt (kgnitív flyamat). A két ldalt külön-külön kell vizsgálni. Minden egyes vizsgálat után a beteg addig öblítse ki vízzel a száját, amíg a krábban alkalmaztt ízt már nem érzi. N. facialis reflexei Crnea-reflex A reflex afferens szárát a trigeminus (n. phtalmicus), míg az efferens szárát a facialis agyideg adja A reflex kiváltását a n. trigeminus leírásánál részleteztük. Félldali perifériás facialis kársdásnál a beteg mind a két ldaln egyfrma mértékben érzi (fájlalja) a crnea megérintését, aznban a pislgás nem következik be a kársdtt facialis ldalán. Oculpalpebralis-reflex, pislgási-reflex Hirtelen a látótérbe vetülő tárgy váltja ki a pislgást. A reflex célja, hgy a szembe ne kerüljön idegen tárgy. Afferens szára a n. pticus (clliculus superir), az efferens szára a n. facialis. Az culpalpebralis-reflexet nem kperáló betegnél használhatjuk durva látótérkiesés megítélésére. Stapedius-reflex Erős hangingernél a n. vestibulcchlearis (n. trapesius drsalis) a facialis idegen keresztül szabályzza a m. stapedius összehúzódását vagy elernyedését. A reflex az erős hangk kzta zajártalm csökkentésében játszik szerepet. Fülészeten műszeresen vizsgálható. Kiesése hyperacusist vagy tinnitust kzhat.

22 Magassági lkalizáció perifériás facialis paresis esetében Framen stylmastideus után: csak mtrs tünetek Chrda tympani szintjében: Ízérzészavar és mtrs tünetek N. stapedius magasságában: Hyperacusis, ízérzészavar és mtrs tünetek N. petrsus mair magasságában: Nyál- és könnytermelés zavara, hyperacusis, ízérzészavar és mtrs tünetek Belső hallójárat belső része: n. vestibulcchlearis kársdása (vertig), hallásvesztés, nyál- és könnytermelés zavara, hallászavar, ízérzészavar és mtrs tünetek N. vestibulcchlearis (VIII.) vizsgálata Tisztán érző agyideg, mely a híd alsó részén ered. Hallás vizsgálata Rinné-teszt Weber-teszt A külső hallójáratt (pl. Bell paresis esetén) tscppal vizsgálhatjuk. A beteggel való beszélgetés alatt általában hamar kiderül, ha valakinek hallászavara van. A hallás legegyszerűbb vizsgálati módszere: A beteg befgja az egyik füljáratát. A hüvelyk- és mutatóujjunkat a másik füle előtt egymáshz dörzsöljük, nrmálisan ezt a betegnek meg kell hallania. Majd a másik fület is megvizsgáljuk ilyen módn. Pnts, bjektív hallásvizsgálat: audimetria, BERA. A levegő és a csnt által vezetett hallás összehasnlítása. Rezgő kalibrált hangvillát a beteg egyik mastideusa fölé helyezünk, majd ha már nem hallja a csnt által vezetett rezgést a külső hallójárat elé rakjuk. Nrmál esetben ilyenkr a beteg még a levegő által vezetett rezgést hallja. Rezgő kalibrált hangvillát a vertexre helyezzük. Nrmálisan a beteg mind a két ldalt egyfrmán hallja. Vezetéses hallásvesztésnél a beteg a hangt a kórs ldaln hangsabban hallja (Weber próbánál lateralizál). Hallásvizsgálat értelmezés Vezetéses halláskársdás: Weberen a rssz fület lateralizálja. Rinnével a csntvezetés jbb, mint levegővezetés, mert a fülzsír, középfülgyulladás a csntvezetést nem érinti, de a légvezetést rntja. Sensneuralis hallásvesztés. Weberen a jól működő fület lateralizálja. Rinné pzitív az érintett ldaln (magas hangk jbban érintettek). Vestibularis rendszer vizsgálata A Szédülés és vestibularis tünetek vizsgálata című fejezetben részletezzük. N. glsspharingeus (IX.) vizsgálata Kevert szenzrs és mtrs agyideg, mely a nyúltvelőből ered. Nyelv hátsó kétharmadának az ízérzése. Szmatszenzrs: dbüreg, hátsó garatfal, a tnsillák és a lágyszájpad általáns érzése. Szmatmtrs: m. stylhyideus, a n. vagussal közösen a garat és gégeizmk beidegzése. Cartis elágazás vegetatív szenzrs beidegzése. Partis nyálelválasztása. 22.

23 23. Neurlógiai szempntból a szmatszenzrs és szmatmtrs funkciója vizsgálható. Garat-reflex. Lágyszájpad-reflex. N. vagus (X.) vizsgálata Kevert agyideg a nyúltvelőben ered. Hátsó skála dura érzéseit Külső hallójárat hátsó falának érzése Garat és gégeizmk beidegzése Szív, tüdő, gymr, máj, vese, véknybél, vastagbél egyrészének paraszimpatikus beidegzése Klinikai gyakrlatban a mtrs funkciók vizsgálhatók: Uvula vizsgálata Köhögés Beszéd Nyelés Hangszalagk A beteg kinyitja a száját, megnézzük az uvula állását. megkérjük a beteget, hgy mndjn egy áá - t, és megfigyeljük, hgy az uvula elmzdul e. Ha az uvula az innervati alatt deviál, akkr az vagus kársdásra utal (ilyenkr az ép ldal felé deviál az uvula). Megkérjük a beteget, hgy köhögjön. Hangszalag beidegzési zavarnál gyenge köhögés észlelhető. Félldali hangszalag-bénulásnál a beteg hangja harsány. Kétldali bénulásnál csak suttgni képes. Megkérdezzük, hgy szktt e félrenyelni. Evés vagy ivás alatt kell e köhögnie? Szktt e a flyadék az rrán visszajönni? Megkérjük a beteget, hgy igyn egy phár vizet. Megfigyeljük, hgy le tudja e nyelni köhögés nélkül. Fülészeti körülmények között direkt vagy indirekt laryngscpiával vizsgálható. Garat-reflex és lágyszájpad-reflex A beteg kinyitja a száját. Egy nyelvlapccal a nyelvet lenymjuk. Egy másik nyelvlapccal vagy vatta végű pálcikával a lágyszájpad és a garatfal mind a két ldalát megérintjük. A reflex afferens szára a megérintés helyétől függően a n. trigeminus (n. mandibularis) vagy a n. glsspharingeus, míg az efferens szára a n. glsspharingeus és n. vagusn keresztül zárul. Egyfrmán érzi e a beteg? Egyfrma mértékű e a garat-reflex. Hiányzó garat-reflex. Perifériás kársdásra utal (n. glsspharingeus az afferens és a n. vagus az efferens). Fkztt garat-reflex. Felső mtneurn kársdás, pseudbulbaris tünettan. Aznban a nrmális garat-reflex jelenléte nem zárja ki, hgy a betegnek nyelészavar legyen! N. accessrius (XI.) vizsgálata Tisztán mtrs agyideg. Két helyen erednek a rstk: nyúltvelő (intracranialis) és a myeln (C 2-5, spinális). Az intracranialis rstk egy része a vagus rendszerhez csatlakzik és a gégeizmk beidegzésében vesznek

24 részt. A neuranatómiai tankönyvek között ellentmndás található a spinális rstk beidegzésére vnatkzóan, aznban levnhatjuk azt a knklúziót, hgy eltérő fkban de általában kétldali beidegzést kapnak. M. trapesius: döntően cntralateralis beidegzésű M. sterncleidmastideus: döntően ipsilateralis beidegzésű M. trapesius vizsgálata Tapintsuk meg a trapesius izmt. Figyeljük meg egy esetleges vállcsüngés jelenlétét. Kérjük meg a beteget, hgy emelje meg a vállát, miközben a kezünkkel lenymjuk azt. Hasnlítsuk össze a kétldali izmerőt. M. sterncleidmastideus vizsgálata Tekintsük meg és tapintsuk meg a sterncleidmastideus izmt. Kérjük meg a beteget, hgy frdítsa el úgy a fejét, hgy a temprmandibularis szöglet a válláhz érjen, majd a kezünkkel próbáljuk meg a középhelyzetbe visszanymni. Figyeljük meg az ellenállás mértékét, és az esetleges aszimmetriát. A vizsgálat értékelése Félldali sterncleidmastideus és trapesius atrófiával járó kársdása perifériás eredetre utal. Gyakri kk: trauma, krábbi műtét vagy irradiati. Félldali sterncleidmastideus és trapesius perifériás kársdása mellett vagus és glsspharingeus kársdás jelei észlelhetők: framen jugulare lézió. Félldali sterncleidmastideus és ellenldali trapesius kársdás a sterncleidmastideus-lézió ldalával megegyező centrális kársdásra utal. Kétldali sterncleidmastideus atrófia és gyengeség: dystrphia mytnica, faciscapulhumeralis izmdystrphia, mtneurn betegség. Félldali izlált trapesius gyengeség leggyakrabban perifériás eredetű, de ritkán lehet centrális is.. Ha perifériás n. accessrius kársdás afelelős a m. trapesius kársdásáért, akkr általában csak az izmfelső része atrfizál, mert az alsó részét a plexus cervicalis is beidegzi. Félldali izlált sterncleidmastideus gyengeség: leggyakrabban traumás. A sterncleidmastideus félldali fkztt trófiája és túlműködése: dystnia. N. hypglssus (XII.) vizsgálata 24. Tisztán mzgató agyideg, melynek a magja a nyúltvelőben található. A mtrs mag túlnymó mértékben az ellenldali, kisebb mértékben az azns ldali féltekéből kapja a supranuclearis beidegzését. Kivételt jelent a n. hypglssusnak a m. geniglssust beidegző ága, mely csak ellenldali supranuclearis beidegzést kap. Ennek következménye, hgy féltekei flyamat esetén a nyelv az ellenldal felé deviál (centralis hypglssus paresis). 9. ábra. N. hypglssus perifériás paresise. A nyelv vizsgálata Kérjük meg a beteget, hgy nyissa ki a száját, a nyelv maradjn nyugalmban, így lehet a fasciulatit és az atrphiat megítélni. Nyelv atrphia esetén a középső árk kiszélesedik, szemből nézve a nyelv széle kezd el először srvadni, illetve a nyelv

25 25. kntúrján száms behúzódás jelenik meg. Nyújtsa ki a beteg a nyelvét. Figyeljük meg, hgy deviál e. Kérjük meg a beteget, hgy jbbra-balra és felfele-lefele mzgassa a nyelvét. Figyeljünk meg az eseteges aszimmetriát. A vizsgálat értelmezése A nyelvtremr gyakri a nyelv kinyújtáskr, amit gyakran fasciculatival kevernek össze. Fasciculati jelenlétét ezért csak a nyelv nyugalmi helyzetében vizsgáljuk. Félldali alsó mtneurn kársdás: a nyelv a kársdás ldala felé deviál. Félldali felső mtneurn kársdás: a nyelv a kársdás ldalával ellentétes irányba deviál, gyakran kíséri hemiparesis. Kétldali alsó mtneurn kársdás: Kifejezett atrófia és fasciculati, nyelvgyengeség. Kétldali felső mtneurn kársdás: Nyelvgyengeség, nyelészavar, beszédzavar. Nincs atrófia vagy fasciculati. Gyakran fkztt masseter és garat-reflex kíséri (pseudbulbaris paresis). Szem vizsgálata A szem vizsgálata srán több agyidegfunkciót vizsgálunk. Szemhéj vizsgálata A szemet megnézzük, megkérjük a beteget, hgy pislgjn skat. Ptsis felfele tekintéssel prvkálható (fárasztáss teszt). Lagphtalmus. A szemhéjzáródás zavara, a perifériás facialis paresisre jellemző elváltzás. Gyakran csökkent vagy az ellenldalihz képest lassabb pislgással jár. Ptsis. Szemhéjcsüngés izmgyengeség miatt. Szemhéjnyitási apraxia. A szem akaratlanul lecsukódik, melyet a beteg akaratlagsan nem tud kinyitni. Ha manuálisan kinyitja, akkr legalábbis egy darabig- rendesen tud pislgni. Nem perifériás izmgyengeség, illetve beidegzési zavar, hanem krtikális működészavar (apraxia). Blepharspasmus. Akaratlan kényszeres szembecsukás (főleg a m. rbicularis culi izmt érinti), egyfajta dystnia. Szemhéj vizsgálat értelmezése Ptsist nemcsak a n. culmtrius kársdás kzhat, hanem a szimpatikus beidegzés vagy a neurmuscularis juncti kársdása, illetve mypathia. Izlált, félldali, régóta fennálló ptsis leggyakribb ka krábbi trauma vagy cngenitalis eredet amennyiben nem jár szemmzgás-zavarral. Félldali ptsis abnrmális pupillával vagy az culmtrius ideg vagy a szimpatikus rstk kársdására utal. N. III érintettségnél a pupilla tág (mydriasis), míg a Hrner-szindrómában szűk (misis). Kétldali ptsis esetén mypathia, neurmuscularis juncti kársdása merül fel. Idősebb betegeknél kétldali kissé csüngő szemhéj lehet nrmális is. Aznban ilyen esetekben sem a klinikum, sem a fárasztáss teszt nem utal egyéb betegségre. Félldali vagy kétldali, fluktuáló ptsis neurmuscularis juncti zavarra utalhat. Felfele tekintéssel (fárasztással) a ptsis myasthenia gravisban fkzódik, edrphnium (Tensiln) iv. adására javul vagy megszűnik. Pupilla vizsgálata Közepesen megvilágíttt szbában megnézzük a pupillák alakját, nagyságát és aszimmetriáját.

26 Pupilla mérete. Iscria: egyenlő méretű pupillák. Aniscria: Eltérő átmérőjű pupillák. (10. ábra) Nrmál tudatú embernél a 2 mm-nél kisebb aniscria nrmális variáns lehet. Cmatsus betegnél a 2 mm-nél kisebb aniscriát is kórsnak tartjuk addig, amíg az ellenkező nem kerül biznyításra. félldali, maximálisan tág, fénymerev pupilla: tentrialis beékelődés (n. III) kétldali, maximálisan tág, fénymerev pupilla: agytörzsi funkciózavar, vagy atrpinszerű anyag került mindkét szembe pl. szemészeti vizsgálat alkalmával Közepes méretű, fixált pupilla: középagyi laesi apró, tűhegynyi pupilla: pns laesi, piidk kicsi, de reagáló pupilla: thalamus laesi Hrner-szindróma: hypthalamus, agytörzs, arteria cartis interna dissecti ábra. Aniscria. Pupilla-reflex vizsgálata Sötét vagy elhmálysíttt szbában vizsgáljuk. Tenyerünket tegyük a két szem közé. Nézzük meg a pupilla alakját, méretét és aniscria jelenlétét. Nézzük meg mind a két szemen a direkt és knszenzuális pupilla-reflexet. Ha belevilágítunk az egyik szembe, akkr nemcsak az adtt szem pupillája szűkül (direkt pupilla reakció), hanem az ellenldali is (indirekt vagy más néven knszenzuális pupilla reakció). Gyrsan, felváltva, flyamatsan világítsunk bele előbb az egyik, majd a másik szembe. Figyeljük meg, ha az egyik pupilla tágabb marad az ellenldalinál (Marcus-Gunn pupilla), n. pticus chiasma előtti kársdásra utal. Pupilla-reakció értelmezése Nrmálisan mind a direkt, mind az indirekt (knszenzuális) pupilla-reakció pupilla szűkületet (misis) kz. N. pticus kársdás: Az érintett ldalról sem a direkt, sem az indirekt pupillareakció nem váltható ki. Az ellenldali szemből visznt mind a direkt és az indirekt pupillareakció kiváltható. Ez arra utal, hgy az érintett ldaln megtarttt az efferens szár (n. III) funkciója. Marcus-Gunn pupilla: Afferens (prechiasmalis n. II) kársdás. Az érintett ldali pupilla nem szűkül lyan mértékben, mint az ellenldali, ha a lámpát felváltva világítjuk a két szembe. Abszlút pupillamerevség: A beteg a fényt látja, de sem a pupilla-reakció, sem az accmdati nem váltható ki. Btulizmus, ccain intxikáció, a n. III paraszimpatikus rstjainak teljes kársdása kzhatja. N. culmtrius kársdás: Dilatált, fényre nem reagáló pupilla. Ha a külső szemizmk is érintettek, ptsissal és lefele-kifele deviáló bulbussal társul az érintett ldaln. A félldali tág, fénymerev pupilla tudatzavar esetében tentriális beékelődésre utalhat.

27 27. Hrner-szindróma: Szűk (mysis), fényre reagáló pupilla, enphtalmus, ptsis, anhydrsis. Hypthalamus, ggl. cervicale superir, cartis ágrendszer dissectija, nyaki térfglalás, pancast tumr kzhatja. Hippus. A pupilla ritmuss, de irreguláris, fényingertől függetlenül jelentkező összehúzódása és kitágulása. Lehet nrmális, de uraemias és májcirrhsisban is megjelenhet. Cnvergentia vizsgálata Kb. 1 méterre a beteg szem elé helyezzük az ujjunkat. Megkérjük a beteget, hgy nézzen az ujjunkra. Ezt követően az ujjunkat a beteg arca felé mzgatjuk lassan. Ezzel párhuzamsan accmdati és pupillaszűkület alakul ki. Accmdati vizsgálata Megkérjük a beteget, hgy nézzen a távlba. Ujjunkat tegyük a beteg szeme elé a középvnalba, és kérjük meg, hgy nézzen az ujjunkra. Ezáltal a szemek knvergálnak, a pupilla szűkül. Szemmzgásk vizsgálata A szemmzgásk több fajtáját érdemes megkülönböztetni: Spntán, fürkésző szemmzgásk: A beteg spntán szemmzgása, pl. körülnéz a rendelőben. A fürkésző szemmzgáskat az anamnézis felvételekr is meg tudjuk ítélni. Utasítást követő szemmzgásk: Megkérjük a beteget, hgy nézzen mind a négy irányba (felfele, lefele, jbbra és balra). Vezetett szemmzgásk (smth pursuit). Reflexes szemmzgásk. Öntudatlan betegeknél az culcephalicus reflex (babaszem-tünet) fnts infrmációt szlgáltat az agytörzs funkciójára vnatkzóan. Megtarttt tudatú betegnél, ha tekintészavart találunk (pl. vertikális tekintés bénulást), a reflexes szemmzgásk vizsgálata segíthet a kársdás helyének meghatárzásában. Szemmzgásért felelős közpntk Akaratlags szemmzgásk: frntális lebeny (Brdmann 8). Occipitális lebeny: vizuális reflex szemmzgásk (a tárgy képnek fixálása a fvean). Hrizntális reflexes szemmzgás: pntin tekintésközpnt. Vertikális reflexes szemmzgás: mesencephalicus tekintésközpnt (nucl. interstitialis Cajal). Fasciculus lngitudinalis medialis: Szemmzgató magvak közötti pálya, felelős az összehanglt szemmzgásért. Szemmzgásk vizsgálata Szemek együttállása Fixáció Nyugalmban és a széli helyzetekben figyeljük meg a szemek együttállását (cnjugalt szemállás vagy dyscnjugalt szemállás). Dyscnjugalt szemállás: strabismus (nincs kettőslátás) vagy perifériás agyideg tünettan (kettőslátással jár). Skew-deviatin: vertikálisan dyscnjugalt szemállás, agytörzsi lézióra utal, lehet supranuclearis. Fixáció srán sec-ig nézessünk egy pntt a beteggel. Hrizntális squarewave jerk mzgásk megjelenése cerebelláris, MSA és PSP betegség jelenlétére utalhat.

28 28. Utasíttt szemmzgás. Kérjük meg a beteget, hgy nézzen felfele, lefele, jbbra és balra. Vezetett szemmzgás (smth pursuit). A betegtől max. 1 m-re helyezkedünk el, az állát az egyik kezünkkel óvatsan megfgjuk, hgy a fej ne mzduljn el. Megkérjük a beteget, hgy az ujjunkat (vagy egy tárgyat) kövessen a szemével. Mind a négy irányba (felfele, lefele, jbbra és balra) lassan mzgassuk a kezünket. A vezetett szemmzgáskat mind a két szermen külön-külön, illetve együttesen is vizsgáljuk meg. Flyamatsan és egyenletesen mzg e a szem. Vannak e megakadásk, melyek aspecifikusan kisagyi kársdásra vagy gyógyszer (antiepileptikum) mellékhatásra utalhatnak. Nystagmus jelen van e? Agyidegbénulás jelei jelen vannak e? A beteg észlel e diplpiat? Tekintésbénulás jelen van e? Saccade (gyrs cnjugalt szemmzgás). A beteg látóterének két szélére helyezzük a jbb és a bal mutatóujjunkat. Kérjük meg a beteget, hgy nézzen arra az ujjunkra, amelyiket megmzgatjuk. Egyszer a jbb, majd a bal ujjunkat mzgassuk meg. Kérjük meg a beteget, hgy a szemmzgás alatt a fejét ne mzgassa. Ha szükséges, többször és felváltva nézessük a beteget jbb és balldalra. Figyeljük meg a következőket: Kettőslátás Latencia. Milyen gyrsan indítja el a szemmzgást. Sebesség. Lassú vagy gyrs a szemmzgás sebessége. Pntsság. Nrmális: Pntsan a célpntra érkezik a tekintet. Undersht saccade: A célpnt előtt áll meg, majd krrigál. Lehetséges kk: Parkinsn-kór, Huntingtn-kór, biznys kisagyi flyamatk. Oversht saccade. A célpntn túl áll meg, majd krrigál. Előfrdulás: kisagyi kársdásk egy részében. Kettőslátás (diplpia) esetén mindig végezzük el egy szemmel is a vezetett szemmzgáskat. Ha a beteg egy szemmel is kettősen lát, az leggyakrabban szemészeti eredetű (lencse, üvegtest, macula), ritkán kétldali ccipitalis lebeny kársdására utalhat, de a pszichgén eredetet is fel kell vetni. Perifériás (mzgató agyideg magja, agyideg, neurmuscularis juncti, szemizm) kársdás kettőslátást kz. Ezzel szemben a szupranukleáris vagy az internukleáris kársdás általában nem kz kettőslátást. A kettőslátás a paretikus izm irányában a legnagybb mértékű. Hrizntális kettőslátást a III és VI agyideg, míg vertikális kettőslátást a III és IV agyidegkársdás kz. Egy agyidegbénulás esetében diabetes, vasculitis, migrénes rham, neuritis, aneurysma, intracranialis nymásfkzódás, vagy trauma állhat. Tekintésbénulás Frntális tekintésközpnt kársdás: A beteg a gócát nézi, akaratlagsan nem képes az ellenkező irányban tekinteni. Aznban reflexesen (culcephalicus-reflex, kalrikus ingerlés) minden irányban kiváltható a szemmzgás. Szupranukleáris vertikális tekintésbénulás: A beteg nem képes vertikálisan tekinteni, általában a lefele tekintés jbban érintett. Aznban reflexesen (culcephalicus-reflex) minden irányban kiváltható a szemmzgás.

29 29. Mesencephalicus tekintésközpnt kársdás: vertikális tekintésbénulás, mely reflexesen sem váltható ki. Pntin tekintésközpnt kársdás: hrizntális tekintésbénulás, mely reflexesen sem váltható ki. Nystagmus értékelése Akaratlan szcilláció, melyet a szem lassú elmzdulása indukál (lassú kmpnens) és egy gyrs krrekció (gyrs kmpnens) követ. Részletes értékelést ld. Szédülés és vestibularis tünetek vizsgálata című részben Reflexes szemmzgásk Oculcephalicus-reflex (babafej tünet) Az culcephalicus-reflex célja a fixált tárgy fveán tartása. A kiválthatóságának alapvető feltétele, hgy az agytörzsi reflex-közpntk épsége megmaradjn. Csak lyan betegnél vizsgáljuk, akinél a nyaki gerincsérülés, -törés vagy ízületi instabilitás kizárható. Ellenkező esetben súlys myeln léziót kzhatunk! Ha a beteg nem kperál (pl. cmatsus), akkr a szemhéj óvats felemelésével kezdjük a vizsgálatt. A hanyatt fekvő beteg fejét hirtelen frdítsuk el jbbra! Ha az agytörzs ép, a szem a kiindulási célterületre fixálva marad, ha kársdtt, akkr a fejjel együtt passzívan mzg. A manővert ismételjük meg a másik irányba (balra) is. Az culcephalicus-reflex alkalmas supranuclearis tekintésbénulásk diagnsztizálásra is. Pl. PSPben, ahl vertikális supranuclearis tekintészavar alakulhat ki, a beteg nem képes akaratlagsan lefele tekinteni. Ilyenkr a kperáló beteget, megkérjük, hgy nézzen a hmlkunk közepére. Ha fejet felfele kibillentjük és a reflexes agytörzsi szemmzgásk rendben vannak, akkr a beteg képes a hmlkunkra figyelni, azaz reflexes módn lefele tekinteni. Oculvestibularis-reflex Először megbiznysdunk, hgy a beteg dbhártyája intakt ml jeges hideg vizet fecskendezzünk a külső hallójáratba. Nrmálisan a bulbusk az inger felé deviálnak, majd gyrs nystagmid rángással el (azaz a nystagmus ellentételes az ingerlés irányával). Kórs: ha nem váltható ki vagy dyscnjugalttá válik a szemállás. Internuclearis phtalmplegia (INO) Fasciculus lngitudinalis medialis (FLM) kársdás kzza. Mivel a két FLM közel van egymáshz, ezért gyakran együtt sérülnek (kétldali INO alakul ki). Az érintett FLM ldalán a szem nem képes adductira, a másik abductit végző szemen nystagmus jelenik meg. Supranuclearis kársdás egyik fajtájának tekinthető, ezért általában nem jár diplpiával. Fiatal betegnél SM, agytörzsi glima, idősebbeknél agytörzsi strke a leggyakribb ka. Ha a kétldali FLM mellett ez egyik abducens mag is kársdik, akkr a beteg az egyik szemével egyáltalán nem képes hrizntálisan tekinteni, a másikkal pedig csak laterálisan képes kitekinteni miközben mncularis tekintésirányú nystagmus alakul ki. One and a half syndrmanak is nevezik, SM válthatja ki.

30 30. Szédülés és vestibularis tünetek vizsgálata Nystagmus. Szemtekerezgés. A bulbus akaratlan ritmuss szcillációja. A szem lassú elmzdulása (lassú kmpnens) kzza, melyet egy gyrs krrekciós mzgás (gyrs kmpnens) követ. Vertig. Frgó szédülésérzés, melyet a kétldali vestibularis rendszer közötti tónus felbrulása kz és vegetatív tünetekkel jár. Dizziness. Biznytalan szédülésérzés. Nem frgó jellegű. Spntán nystagmus és tekintés prvkált (gaze-evked) nystagmus jellemzése Patfizilógia alapján a nystagmus lehet fizilógiás (pl. ptkinetikus nystagmus), illetve patlógiás (vestibularis, agytörzsi, cerebellaris, vagy retinalis a fixálási képtelenség miatt, illetve gyógyszer kzta). Kialakulás alapján örökletes (cngenitalis) és szerzett. Megjelenés alapján centrális vagy perifériás eredetű (1. Táblázat.) Spntán nystagmus. Ha a betegnél nyugalmi (alap) helyzetben előre tekintéskr is észlelhető. Prvkált nystagmus. Nystagmus spntán helyzetben nem észlelhető, aznban tekintéssel vagy egyéb teszttel kiváltható. Tekintés prvkált nystagmus. Nystagmus spntán helyzetben (előre tekintéskr) nem észlelhető, de valamelyik irányba tekintéskr már jelentkezik. Nystagmus iránya és fkzatai Nystagmus iránya lehet hrizntális, vertikális, rtatrs vagy ezek kmbinációja. A nystagmus irányát a gyrs kmpnens adja meg. Pendularis nystagmus. Ha mind a kétirányú elmzdulás egyfrma gyrsaságú. Gyakran centrális. Irányváltó nystagmus. Más néven bidirectinalis nystagmus, ami azt jelenti, hgy a nystagmus az irányát megváltztatja ellenkező irányba tekintés esetén. Például ha jbbra tekintéskr jbbra irányuló, balra tekintéskr balra irányuló a nystagmus. Irányváltó nystagmus gyakran centrális eredetű. 1 fkú nystagmus, ha csak az egyik irányba tekintéskr és a tekintés irányába ütve jelentkezik, 2 fkú nystagmus, ha spntán előre tekintéskr is látható, 3 fkú nystagmus, ha irányával ellentétes irányba tekintéskr is észlelhető. A szerzett vertikális nystagmus leggyakrabban agytörzsi kársdás vagy gyógyszerkiválttt (pl. antiepileptikum). Összetett nystagmus hátterében: gyógyszer, kábítószer, alkhl vagy hátsó skálai térfglalás állhat. Vestibularis tüneteket vizsgáló klinikai módszerek Fixáció vizsgálata A vizuális fixáció gátlja, ezzel szemben a fixáció felfüggesztése pedig felerősíti a perifériás nystagmust.

31 31. A fixáció csak a perifériás nystagmust gátlja ezért a fixáció hatására megszűnő vagy csökkenő amplitúdójú nystagmus számit az egyik legbiztsabb perifériás lkalizációs jelnek szédülésben. Fixációt gátlni legjbban a Frenzel szemüveggel lehet, mivel a lencsék megakadályzzák a beteg fixációját, a vizsgáló visznt nagyítva látja a beteg szemét. Pupilla lámpával is elérhetjük ugyanezt: a beteg egyik szemét letakarja, a másikba belevilágítunk a lámpával. A crneán tükröződő fénypnt jól érzékelhetővé teszi a nystagmust. Szemtükörrel is vizsgálhatunk fixációra bekövetkező váltzást: a beteg egyik szemét letakarja, a másikban a szemfenéken észlelt mzgásból ítéljük meg a nytagmust. Arra vigyázzunk ilyenkr, hgy a bulbus túlsó félgömbjén észlelt mzgás éppen ellentétes irányú a szabad szemmel megítélt mzgással! Optkinetikus nystagmus vizsgálata Fizilógiás nystagmus. A beteg egy mzgó tárgyat néz, pl. egy frgó, csíks dbt. A szem követi a mzgást, majd egy gyrs krrekció követi. Kiváltható úgy is, hgy a beteget frgatjuk. A vestibulcularis reflex célja, hgy a látás céltárgyát a fveán tartsa. Jelenlétét rutinszerűen nem vizsgáljuk, aznban kiváltása pszichgén vakság esetén indklt lehet. Dix-Hallpike manőver (ritkábban Nylen-Bárány manőver) Benignus parxysmalis vertig megítélésére szlgáló teszt. Az ágyn ülő beteg fejét az egyik ldalra 45 fkban elfrdítjuk. Ezt követően a két kezünkkel fixálva a fejállást, a beteget gyrsan hátrafektetjük, lyan módn, hgy a beteg feje az ágy síkjától kb. 45 fkban hátrafele lelógjn. Ha a rendelő elhelyezkedése miatt a beteg fejét nem lehet az ágyról lelógatni, akkr a beteg vállmagasságába helyezünk párnát. Ilyen módn a beteg hirtelen lefektetésekr a fej hátra tud lógni. Pzitív esetben pár másdperces latenciával a beteg vertigt panaszl, a vizsgáló rtatrs, verticalis nystagmust észlel, ami spntán megszűnik. Halmágyi-féle head impulse test Perifériás vestibularis (laterális ívjárat vagy a n. vestibulcchlearis) kársdásra utaló teszt. A beteg fejét két kezünk közé vesszük és kb. 30 fkkal előre döntjük. Megkérjük a beteget, hgy nézzen az rrgyökünkre és megkérjük, hgy a fej frgatásakr is próbáljn da fixálni. A beteg fejét hirtelen kb. 15 fkkal jbb ldalra frdítjuk és megfigyeljük, hgy a beteg hgyan képes a hmlkunkra fixálni. A manővert a másik irányba (balra) is megismételjük. A tesztet többször megismételhetjük, ha az értékelés nem egyértelmű. Nrmális esetben a beteg képes végig a vizsgálóra fixálni. Félldali perifériás kársdás esetén az érintett ldalra frdítva a beteg szeme elfrdul, majd egy saccad-szerű krrekciót végez. Centrális vestibularis tünetegyüttesnél a Halmágyi teszt általában negatív. Ritkán centrális kársdásnál (pl. AICA infarctus, ami ellátja a belső fület) is pzitív lehet a Halmágyi teszt, de ebben az esetben halláskársdás is kialakul. Alternáló lefedési teszt (alternating cver test) Skew deviáció kimutatására szlgáló teszt. A beteg a szemben ülő vizsgáló rrára fixál. A vizsgáló fixálás közben lefedi a beteg egyik szemét, majd hirtelen a fedést áthúzza a másik szemére. A vizsgáló ilyenkr a szabaddá vált szemet elemzi, látható-e vertikális krrekciós saccade. Ha nincs krrekciós mzgás a vizsgálat negatív, ha van, skew deviáció áll fenn. A skew deviáció specificitása centrális lézióban 98%.

32 HINTS, head impulse test, nystagmus, skew deviatin test Bárány-teszt Összevnt Halmágyi teszt, nystagmus és skew deviáció teszt (angl irdalmban HINTS, head impulse test, nystagmus, skew deviatin test összevnásából adódó mzaikszó). Centrális vestibularis tünetek esetében a hárm teszt közül legalább az egyik centrális eredetre utal, azaz 100%-s a szenzitivitása! A HINTS ezáltal érzékenyebb módszer a diffúziós MRI vizsgálatnál és mindössze 1 perc alatt elvégezhető a betegágy mellett! A beteg ül vagy áll. Megkérjük, hgy a kartávlságnyira levő mutatóujjainkat érintse meg a mutatóujjaival. Ezt követően csukja be a szemét, tegye le a kezét az ölébe, vagy a test mellé, majd csuktt szemmel próbálja meg visszatenni a kezét az eredeti pzícióba. Pzitív esetben mind a két ujj közel egyfrma mértékben egy irányba deviál (lateralizál). Rmberg-teszt Vakjárás Tandemjárás A beteg áll. Megkérjük, hgy zárja össze a két lábát (a lábfejét is), majd csukja be a szemét. Pzitív esetben ldalra dől vagy törzsben ataxia jelenik meg. A teszt kivitelezésekr készüljünk fel arra, hgy a beteg akár el is eshet, és ezt meg tudjuk időben akadályzni. Nehezített Rmberg. Megkérjük az álló beteget, hgy helyezze a jbb lábát a bal láb elé úgy, hgy a jbb sark a bal lábujjak előtt legyenek. Megfigyeljük, hgy törzsataxia vagy dőlés megjelenik e. Ezt követően arra kérjük a beteget, hgy szintén csuktt szemmel a bal lábát helyezze a jbb elé. Kórs esetben függetlenül attól, hgy a jbb vagy a bal láb van elől, a beteg ugyanabba az irányba dől. Pszichgén esetekben gyakran észleljük, hgy a beteg más-más irányba dől attól függően, hgy a jbb vagy a bal lába van elől. A beteg álljn egyenesen és megkérjük, hgy az előtte kb. 5 méterre levő célpnthz menjen csuktt szemmel. Nrmálisan iránytartó a járás, pzitív esetben egyik irányba eltér. Készüljünk fel arra, hgy a beteget időben elkapjuk, ha elesne! Megkérjük a beteget, hgy egyenesen menjen úgy, hgy a sarkát a lábujjai elé tegye. Kórs esetben félldali eldőlés alakul ki. A vizsgálat srán álljunk készen arra, hgy szükség esetén a beteget elkapjuk. Kalrikus ingerlés Először megbiznysdunk, hgy a beteg dbhártyája intakt ml jeges hideg vizet fecskendezzünk a külső hallójáratba. Nrmálisan a bulbusk az inger felé deviálnak, majd gyrs csapással a másik irányba mzdulnak el, azaz a nystagmus iránya az ingerlés ldalával ellentétes. Kórs: ha nem váltható ki vagy ha dyscnjugalt lesz a szemállás. Uterberger test (másnéven Fukuda test) A beteget arra kérjük, hgy csuktt szemmel egy helyben legalább 20 másdpercig gyalgljn. Fnts, hgy csendes helyen végezzük. Akkr tekintküj pzitívnak, ha a helybenjárás srán a beteg el kezd frgni. Mivel a beteg el is eshet, a teszt elvégzése alatt készen kell állnunk, hgy esetleges elesés esetén a beteget el tudjuk kapni. 32.

33 33. A vestibularis vizsgálómódszerek eredményeinek értékelése Nrmális állapt Sem spntán, sem tekintés-prvkációra nystagmus nem észlelhető. Fizilógiás (pl. ptkinetikus vagy kalrikus ingerléssel kiválttt) nystagmus nrmális megjelenésű, a bulbusk nem válnak dyscnjugalttá. Széli helyzetben néhány átmeneti hrizntális nystagmid rángás nrmális jelenség lehet. Tekintés gyengeséges nystagmus főleg strabismusban nrmális jelenség lehet (ez az egyetlen lyan irányváltó nystagmus, mely nem utal akut centrális történésre). Kórs nystagmus A legfntsabb annak eldöntése, hgy a nystagmus (vertig) hátterében perifériás vagy centrális k áll. (1. Táblázat) Perifériás nystagmus Egyirányú, a kársdtt vestibularis rendszerrel ellentétes irányú a gyrs kmpnens Tekintés irányának megváltztatása a nystagmus irányát nem beflyáslja Súlys vertig, hányás kíséri A gyrs kmpnens irányába tekintve az amplitúdó megnőhet Több kmpnensből állhat (hrizntális, rtatrs vagy vertikális) Fixáció csökkenti 1. Táblázat. Perifériás és centrális nystagmus elkülönítése. Harmnikus és diszharmnikus vestibularis tünetegyüttes Centrális nystagmus Lehet egy, vagy többirányú is Tekintés irányának megváltztatása a nystagmus irányát beflyáslhatja (bidirectinalis, multidirectinalis) Enyhébb vegetatív tünetek is kísérhetik Tekintés-prvkált nystagmus gyakran centrális (kivéve tekintés gyengeséges nystagmus) Tisztán vertikális vagy tisztán rtatrs nystagmus gyakran centrális Fixáció nem csökkenti Harmnikus vestibularis tünetegyüttes = Perifériás vestibularis tünetegyüttes Diszharmnikus vestibularis tünetegyüttes = Centrális vestibularis tünetegyüttes A harmnikus és disharmnikus tünetegyüttest a legtöbb esetben a klinikai tünetek alapján el lehet egymástól különíteni. (2. Táblázat) Nystagmus Bárány teszt Rmberg teszt Vakjárás Centrális tünetek Perifériás = Harmnikus vestibularis tünetegyüttes Kársdtt ldallal ellentétes irányú (cntralateralis) Nystagmus lassú kmpnense felé irányul Nystagmus lassú kmpnense felé irányul Nystagmus lassú kmpnense felé irányul Nincsenek Nystagmus ellentétes irányú Összefglalás a többi lateralizációs teszt eredményéhez képest - 2. Táblázat. Perifériás és centrális vestibularis tünetegyüttes elkülönítése. Centrális = Diszharmnikus vestibularis tünetegyüttes Kársdtt ldallal azns irányú (ipsilateralis) Nystagmus gyrs kmpnense felé irányul Nystagmus gyrs kmpnense felé irányul Nystagmus gyrs kmpnense felé irányul Legtöbbször cerebelláris, piramis, vagy agytörzsi kársdás egyéb tünetei Nystagmus és a lateralizációs tesztek is ugyanabba az irányba mutatnak-

34 Neurnitis vestibularis A szédülés lassabban, több óra alatt fkzatsan alakul ki. Többnyire frgó jellegű. Neurnitis esetén szinte sha nem frdul elő, hgy vestibularis tünet a hallászavarral együtt frduljn elő. Harmnikus tünetek jellemzőek, lézió ldalával ellentétes irányú nystagmus, azns irányban dőlés. Skew deviáció, irányváltó nystagmus ebben a kórképben sha nincs jelen, Halmágyi 85%-ban pzitív. AICA infarctus Az anterir inferir cerebellaris artéria (AICA) az artéria basilaris caudális harmadában ered. Az AICA végága látja el a belső fület, ez az ka a belső fül infarctusának kialakulásakr észlelhető perifériás és centrális tünetek keveredésének. Elzáródása esetén szédülés (98%) mellett centrális szemmzgató tünetek (96%- ban) észlelhetők. Skew deviáció, negatív Halmágyi teszt és irányváltó nystagmus tünetek egyike 100%-ban jelen van. Az esetek közel felében halláskársdás is kialakul, ezekben az esetekben pzitív Halmágyi tünet észlelhető és nincs skew deviáció. Ritkán az AICA infarctus egyetlen tünete lehet a hirtelen halláscsökkenés is. PICA infarctus A psterir inferir cerebellaris artéria (PICA) területi ischaemia vagy infarctus is mindig akut vestibularis szindróma tüneteit hzza létre. Az izlált PICA infarctusra jellegzetes az úgynevezett pseud-vestibularis neurnitis azaz a tünetei megtévesztésig hasnlítanak a valódi neurnitis vestibularis tüneteihez. PICA területi infarktusban a betegeknél hirtelen fellépő szédülés és kifejezett egyirányú dőlés észlelhető, aznban a Halmágyi teszt negatív. A spntán nystagmus irányváltó vagy tekintés prvkálta egyirányú nystagmus jelenik meg. A pszturális instabilitás súlys fkú, nem tudnak segítség nélkül járni. 20%-ban észlelhető skew deviáció, 30%-ban alakulnak ki kísérő agytörzsi tünetek. A kórkép felismerését nehezíti, hgy nagyn ritkák az egyéb centrális idegrendszeri tünetek, és hiányznak, vagy nagyn diszkrétek a cerebelláris tünetek is. Enyhe végtag ataxia jelen lehet. A kórkép veszélye, hgy megközelítően 30%-ban alakul ki kisagyi térfglaló ödéma. Superir cerebellaris artéria (SCA) infarctus Hirtelen kialakuló súlys járási és végtag ataxia elkent beszéddel a jellemző klinikai kép. Csak az esetek felében kíséri szédülés, néha a szédülés nélküli hányás lehet az első tünet. 40%-ban fejfájással, 50%-ban agytörzsi tünetekkel, 70%-ban végtagataxiával jár. Legnagybb részben kardiális embólia áll a háttérben. A szemmzgás zavar az esetek felében észlelhető, irányváltó nystagmus frmájában. (Skew deviáció, negatív Halmágyi teszt és irányváltó nystagmus tünetek egyike az esetek 100%-ában jelen van.) Benignus parxysmalis psitinal vertig (BPPV) A BPV a frgó jellegű szédüléssel járó kórképek közül a leggyakribb. Hirtelen fejmzgás, helyzetváltztatás prvkálta, parxysmalisan jelentkező vertig. Dix-Hallpike és Halmágyi teszt pzitív. Alternating cver test negatív. Halláspanaszk nem frdulnak elő. Maga a szédüléses rham nystagmussal, erős vegetatív tünetekkel jár. A helyzetváltztatás után latenciával indulnak a tünetek, melyek fkzatsan, de visznylag gyrsan lecsengnek, ha a fej nyugalmban marad. Egyéb centrális tünet nem észlelhető. Mtrs rendszer vizsgálata Mtrs rendszer vizsgálata srán az izm méretét (trófiáját), tónusát és erejét értékeljük. Aznban ennek eredményét mindig a többi neurlógiai tünettel (pl. mély reflexek, piramis jelek, érzészavar jelenlétével) együtt szabad csak értékelni. Izmerő vizsgálata Paresis. Izmgyengeség. Plégia. A legsúlysabb fkú izmgyengeség, semmilyen akaratlags mzgás nem észlelhető. 34.

35 Izmerő mértékének jellemzése A gyengeség mértéke a Medical Research Cuncil Scale alapján sztályzható 0 és 5 fkú skálán. 5: Nrmális izmerő. 4: Erő ellenében észlelhető kis fkú izmgyengeség. 3: Gravitáció ellenében is képes mzgásra. 2: Kizárólag a gravitáció kikapcslásakr képes mzgásra. Vízszintes síkban akkr képes mzgásra, ha a végtagt a gravitációval szemben megtartjuk. Önállóan a gravitáció ellenében nem képes mzgni. 1: Tapintható vagy látható izm-összehúzódás, ami nem képes az ízület megmzdítására még tehermentesített helyzetben sem. 0: Egyáltalán nincs mzgás (plégia). Izmgyengeség vizsgálata Az izmgyengeségnél nagyn fnts felmérni, hgy tényleg izmgyengeséget észlelünk, vagy pedig a kifáradás vagy a fájdalm miatt nem tudja a beteg a megfelelő erőt kifejteni. Határzzuk meg a gyengeség kialakulási idejét, gyrsaságát és elszlását. Mnparesis: egy végtagt érintő izmgyengeség Hemiparesis: egyik ldaln a felső és az alsó végtagt érintő izmgyengeség Paraparesis: a két alsó végtagt érintő izmgyengeség Tetraparesis: mind a négy végtagt érintő izmgyengeség Facibrachialis paresis: azns ldali facialis izmzat és a felső végtag izmgyengesége Disztális hangsúlyú paresis. A végtag disztális izmzatában a gyengeség kifejezettebb, mint a prximális izmkban. Prximális hangsúlyú paresis. A végtag prximális izmzatában a gyengeség kifejezettebb, mint a disztális izmkban. Az izmerő-csökkenés lehetséges kai: Alsó mtneurn kársdás (perifériás, az α-mtneurn, az axnja, a neurmuscularis juncti vagy az izm kársdása): nrmális vagy csökkent izmtónus, hyp- vagy areflexia, atrófia, fasciculati. Felső mtneurn kársdás (centrális): klasszikusan spaszticitás, fkztt mélyreflexek, piramis jelek, aznban az akut szakban az izmtónus lehet hyptn (diaschisis). Funkcinális paresis: nem követi az anatómiai visznykat, diszkrepancia észlelhető a tényleges mzgásk, illetve a vizsgálat srán észlelt izmerő között, nrmális reflexek, nrmális izmtónus, nincs kórs reflex. Hver-jel. Pszichgén eredetű alsó végtagi gyengeség kimutatására alkalmas. A beteg hanyatt fekve fekszik. Egyik tenyerünket tegyük a beteg gyenge lábának sarka alá. Kérjük meg a beteget, hgy a másik lábát emelje magasra (csípőben hajlítsa be), miközben a másik kezünkkel megpróbáljuk lenymni azt. Ha az érintett végtag paretikus, akkr végig nymást érzünk a kezünkkel. 35. Ha nem érzünk nymást a beteg paretikus végtagja alatt, akkr az érintett végtag nagy valószínűséggel nem paretikus. A jelenség magyarázata az, hgy a synergista tükörmzgásk miatt a gyengébb végtagját is akaratlanul emeli a beteg Az izmerő vizsgálatát érdemes szisztematikusan kivitelezni (pl. felülről lefele), illetve a két ldalt egymással összevetve értékelni. (3. Táblázat)

36 36. Vizsgált funkció Izmk Utasítás Nyak flexi, extensi, elfrdulás Mély nyakizmk, strencleidmastideus és Hajtsa a fejét előre, hátra, jbbra és balra. Frdítsa a fejét jbbra és balra. trapesius Váll abducti Deltideus és supraspinatus Emelje fel a karját ldalra Váll adducti Pectralis és latissimus Szrítsa a karját a törzséhez Váll anteflexi Deltideus, biceps caput lngum Emelje előre a karját Váll retrflexi Deltideus Emelje hátra a karját Váll kifele rtati Subscapularis és teres mair Könyökben hajlítva frdítsa kifele a karját Váll befele rtati Teres minr és infraspinatus Könyökben hajlítva frdítsa befele a karját Könyök flexió Biceps Könyökben hajlítsa be a karját Könyök extensi Triceps Nyújtsa ki a karját Csukló flexi Alkar flexrk Csuklóban hajlítsa be a kezét Csukló extensi Alkar extensrk Csuklóban hajtsa hátra a kezét Supinati Supinatr Frdítsa a tenyerét felfele Prnati Prnatr teres Frdítsa a tenyerét lefele Kézujj flexi Felületes és mély ujj flexrk Marklja meg a kezemet Kézujj extensi Felületes és mély ujj extensrk Nyissa ki a tenyerét és nyújtsa ki az ujjait Kézujj abducti Drsalis intersseusk Terpessze szét az ujjait Kézujj adducti Ventralis intersseusk Zárja össze a kiegyenesített ujjait Hüvelykujj abducti Abductr pllicis Terpesze szét a hüvelykujját Hüvelykujj adducti Adductr pllicis Szrítsa a hüvelykujját a mutatóujjáhz Hüvelykujj ppsiti Oppnens pllicis Hüvelykujjával érintse meg tenyerét Csípő anteversi Ilipsas Emelje fel a lábát (hátn fekve) (flexi) Csípő retrversi (extensi) Gluteus maximus Nyújtsa hátra a lábát. (Hasn fekve vizsgálható) Csípő abducti Gluteus medius Emelje ldalra a lábát Csípő adducti Cmb adductrk Csípőben mzgassa befele a lábát Térd flexi Biceps femris, semitendinsus, Hajlítsa be térdben a lábát semimembransus Térd extensi Quadriceps femris Nyújtsa ki térdben a lábát Lábfej drsalflexi Tibialis anterir, lábujj extensrk Pipáljn a lábfejével (emelje hátra a lábfejétmintha sarkn állna) Lábfej plantarflexi Triceps surae, lábujj flexrk Spicceljen, mintha lábujjhegyen állna 3. Táblázat. Főbb izmcsprtk, melyek működését rutinszerűen vizsgáljuk. Látens paresis próbák Latens paresis próbák segítségével biznys típusú enyhébb paresisek is észrevehetők. Ha a beteget arra kérjük, hgy biznys helyzetben tartsa meg a végtagjait, a paretikus izmk hamarabb fáradnak és ezért jellegzetes tüneteket észlelhetünk: Prnatr drift sign. Felső végtag latens paresis próbája. Megkérjük a beteget, hgy csukja be a szemét. Ha ül, akkr arra kérjük, hgy derékszögben, tenyérrel felfele nyújtsa ki a felső végtagjait, lyan módn, hgy egymással párhuzamsan legyenek és az ujjakat is terpessze szét. Ha a beteg hátn fekszik, akkr arra kérjük, hgy kb. 45 fkban tenyérrel felfele nyújtsa ki a felső végtagjait és az ujjait terpessze szét. Nrmális helyzetben a végtagkat a beteg stabilan meg tudja tartani. Paresis esetén az érintett végtag süllyed és prnál. Ha az érintett végtag csak süllyed és nem prnál, az felveti a funkcinális eredet lehetőségét.

37 Mingazzini-jel. A beteg hátn fekszik. Megkérjük, hgy csukja be a szemét. Mind a két alsó végtagt csípőben és térben is fkban behajlítjuk lyan módn, hgy a két végtag egymással párhuzams és nem ér össze. Pzitív esetben az érintett alsó végtag süllyed, főleg a lábszár. Barré-jel. A beteg hasn fekszik. Térdeit 45 fkban behajlítja. Pzitív esetben a paretikus végtag süllyed. Minimális alsó végtagi gyengeséget is kimutató próbák Lábfej drsalflexis erejének vizsgálata. Megkérjük a beteget, hgy járjn sarkn. Lábfej plantarflexis erejének vizsgálata. Megkérjük a beteget, hgy járjn lábujjhegyen. Ezt követően álljn lábujjhegyre tízszer. Ezt a próbát egy, illetve két lábn is elvégeztethetjük. Gluteus izmk vizsgálata: Guggljn le, majd álljn fel. Nrmálisan kapaszkdás nélkül fel tud állni. Gwers-jel, ha saját cmbjára támaszkdva tud csak felállni. Izmtónus vizsgálata Izmtónus a passzív ízületi mzgásk srán észlelt ellenállást jelenti, melynek a hátterében az izmk alapállapti összehúzódása áll. Izmtónus vizsgálata A vizsgálat előtt megkérjük a beteget, hgy üljön vagy feküdjön le és lazítsa el az izmait. A felső végtagknál a könyök- és a csuklóízület szimultán hajlítását és kinyújtását végezzük. Az alsó végtagknál pedig a csípő és a térd szimultán hajlításával és kinyújtásával vizsgálhatjuk. Érdemes lassan (rigiditás jbban észlelhető), illetve gyrsan (spaszticitás jbban észlelhető) is megvizsgálni. A két ldal izmtónusát mindig egymás után hasnlítsuk össze. Izmtónus értékelése Nrmtnia. Minimális ellenállás észlelhető. A passzív ízületi mzgás teljes mzgásterjedelemben elérhető. Hyptnia. Csökkent izmtónus. Flaccid hyptnia. Súlys fkban csökkent izmtónus. Ha a beteg végtagját passzívan megrázzuk, a disztális végtagrészek szabadn kilengenek. Spaszticitás. Egy izmcsprtt (flexr vagy extensr csprtt) érintő izmtónus fkzódás. A spaszticitás sebességfüggő és legyőzhető. A mzgás kezdetén kifejezettebb, de gyrs passzív mzgatásnál akár hirtelen le is csökkenhet a tónus. Wernicke-Mann spaszticitás felső végtagban a flexrk, míg az alsóban az extensrk tónusa spasztikus. A Wernicke-Mann spaszticitás jellemzően félldali megjelenésű, melynek a hátterében az érintett végtaggal ellenldali szupplementer és premtrs területek, azk összeköttetéseinek, a crticspinalis, valamint reticulspinalis pályák laesija állhat. Megjegyezendő, hgy a primer mtrs kéreg kizárólags sérülése nem kz spaszticitást. Decrticatis spaszticitás. Kétldali tetraspaszticitás egyik jellemző frmája. A felsővégtagk szimmetrikus flexiós, az alsóvégtagk szimmetrikus extensiós tónusfkzódása az agykéreg vagy a fehérállmány kétldali kiterjedt pusztulása miatt. Decerebratis spaszticitás. Mind felső, mind az alsó végtagkban extensis tónusfkzódás (spaszticitás). Agytörzsi szintű felső mtneurn kársdásra jellegzetes. Rigr, rigiditás. Mind a flexrk, mind az extensrk izmtónusa megnő. Lassú passzív mzgatáskr vizsgálható a legjbban. A rigiditás nem sebességfüggő, mindvégig egyenletes. 37.

38 38. Prvkált rigr. Spntán nem észlelhető rigr a vizsgált végtagban. Aznban az ellenldali végtagk mzgatásakr (pl. ökölbe szrítás és kinyitás flyamats végzésekr, Frment-manőver) enyhe fkú rigr jelenik meg. Fkztt izmtónusra emlékeztető jelenségek Izmtrófia Paratnia (gegenhalten) Demenciákra jellegzetes izmtónus fkzódás. Rigrhz hasnlóan a flexr és extensr izmk tónusa is megnő, de az nem állandó mértékű, hirtelen meg is szűnhet. Az izmelernyesztésének képtelenségéből fakad, ezért skan nem tekintik valódi izmtónus fkzódásnak. Fgaskerék-tünet. Nyugalmi tremr mellett észlelhető intermittáló ellenállás. Amíg a végtag passzív mzgatása a remegés irányával ellentétes, addig fkztt rezisztenciát érzékelünk. Amikr a remegés iránya a végtag passzív mzgatásának irányával megegyezik, ez a rezisztencia lecsökken. Mivel a tremr egy sinusid mzgás, ezért lyan érzésünk van a végtag lassú passzív mzgatásakr, mintha egy fgaskereket mzgatnánk. Mytnia. Az aktivált izm elernyedése késik, ez fkztt izmtónus érzetét keltheti. Dystnia. Akaratlan agnista és antagnista izmkntrakció, mely repetitív mintázatt mutató hyperkinesiseket vagy abnrmális testtartást eredményez. Az izmtömeg (izmtrófia) haszns infrmációt jelent az alsó mtneurn betegségekben. A trófiát inspecti, palpati és a végtagkörfgat bjektív mérésével ítélhetjük meg. Mivel a leggyakribb perifériás idegrendszeri betegségek distalis hangsúlyúak, a kiskézizmk és a kislábizmk trófiájának megítélése nagyn fnts. Kiskézizm-hyptrphia már akkr is észlelhető lehet, amikr még a beteg végtaggyengeséget nem is észlel a hétköznapi tevékenységei srán. Nrmtrphia. Nrmális izmméret. Hyptrphia. Csökkent izmtömeg. Atrphia. Igen súlys mértékben csökkent izmtömeg. Dystrphia. Az izmméret nagybbnak tűnik a nrmálisnál, de ezt nem az izmszövet, hanem a kötőszövet felszaprdása kzza. Inaktivitáss atrófia. Az izmzat nem használatából (pl. egy strke-t követően kialakult paresis miatt) fakadó atrófia, ami nem perifériás idegrendszeri eredetű. Izmatrófia esetében mindig vizsgáljuk meg, hgy az érintett izmban észlelhető-e fasciculati (az alsó mtneurn spntán deplarizációja által kiválttt izmrst összehúzódása, ami nem képes aktív mzgást előidézni, de a bőrön vagy a nyelvfelszínen szabad szemmel, vagy EMG-vel is detektálható). Ehhez kitartó szemrevételezés szükséges. Legkönnyebben úgy vehető észre, hgy a bőr kntúrját a végtag magasságából nézzük. Fasciculatit utánzhatja a mykymia, ami a harántcsíklt izmzat akaratlan, lkalizált, rángása, mely szintén nem képes ízületi mzgást létrehzni. Típuss példája az alsó szemhéj kifáradáskr, kialvatlanságkr vagy túlztt kffeinbevitelt követő rángása. Reflexek vizsgálata A reflexek vizsgálata fejezetben ismertetjük az ínreflexeket (mélyreflexek), a felületes reflexeket (superficial reflexes) és a patlógiás reflexeket. Ínreflexek (mélyreflexek) Fizilógiás reflexeknek tekinthetők. Mnszinaptikus reflexek, melyek a gerincvelőben zárulnak. A reflex afferens szárát a prpriceptív infrmációt szállító vastag myelinisalt rstk adják, míg az efferens szára az alsó mtneurn. Ezért általánsságban elmndható, hgy csökkent reflexválasz egyaránt kialakulhat a

39 vastag myelinisalt érzőrstk, illetve az alsó mtneurnk kársdása esetén is. Fkztt és élénk reflexek pedig felső mtneurn betegségre utalhatnak. Fntsabb tanácsk a reflex vizsgálatk kiváltásáhz és értékeléséhez: Minden harántcsíklt izmnak meg van a saját ínreflexe, aznban a klinikai gyakrlatban megelégszünk a radialis-, a biceps-, a triceps-, a patella- és az Achilles-reflex kiváltásával. Speciális esetekben a masseter-reflex megítélése is szükségessé válhat. A legtöbb ínreflex egyaránt kiváltható ülő helyzetben, illetve hanyatt fekvő helyzetben. A reflexkalapáccsal történő ütés előtt érdemes kézzel az ínat kitapintani. Kérjük meg a beteget, hgy lazítsa el magát. Érdemes középállásba (se nem teljesen extendált, se nem teljesen flektált helyzetben) beállítani a vizsgált ízületet. Lendítsük meg a reflex kalapácst, ne csak megérintsük vele a beteg bőrét. A reflex válasz állhat a végtag megrándulásából, illetve az érintett izmk összehúzódásából. Nrmálisan a válaszk közepesen élénkek, illetve szimmetrikusak. Mindig egymást követően a két ldal azns reflexét vizsgáljuk meg, így az aszimmetria jbban észrevehető. Fnts kihangsúlyzni, hgy mind a két ldaln közel azns mértékben hajlítsuk be az ízültet, illetve közel azns sebességgel üssük meg az inat. Ha nem szimmetrikusan váltjuk ki az ínreflexeket, akkr a két ldal között aszimmetrikus reflexválaszt kaphatunk még egészségesekben is! Hypreflexia. Csökkent reflexválasz. Areflexia. Hiányzó reflexválasz. A hyp- és hyperreflexia mindig csak egyéb vizsgálatkkal együtt értékelhető. Kétldali Achilles és brachiradialis reflex csökkenés vagy kiesés 60 éves kr felett nrmális is lehet, ha más neurlógiai tünettel nem pársul és plyneurpathia jelenléte kizárható. Félldali reflexkiesés mindig kórs. Mielőtt kimndjuk, hgy egy reflex nem kiváltható, többször ismételjük meg a vizsgálatt. Használjunk műfgáskat is. Jendrassik-műfgás. Alkalmazásával a reflexválasz amplitúdója növelhető. Arra kérjük a beteget, hgy a kézujjait félig behajlítva akassza egymásba, illetve próbálja meg azkat széthúzni. Reflex aszimmetria csak akkr tekinthető kórsnak, ha többször ismételve is reprdukálható. Élénk-reflex: A nrmálisnál nagybb mértékű reflexválasz, gyakran piramis jelekkel társul. Fkztt reflex: A reflexgén zóna kiterjedt. Pl. Fkztt patella-reflex esetén a tibia felső harmadára mért ütéssel is kiváltható a reflexválasz, míg nrmálisan nem. Radius-reflex (Brachiradialis-reflex) kiváltása A beteg feküdjön a hátán, kérjük meg, hgy lazítsa el magát. A karkat kb. 90 fkban szimmetrikusan behajlítjuk úgy, hgy a beteg könyöke a vizsgálóágyn legyen, a kezeit pedig a hasra helyezzük.a jbb kezes vizsgáló a bal kezét tenyérrel felfele a beteg kézujjai alá helyezi. A reflexkalapáccsal az alkar disztális, radiális ldalára mérjünk egy finm, de határztt ütést. A két ldalt egymás után vizsgáljuk, így az aszimmetria könnyebben észlelhető. A reflexív a C 5-6 szegmensben záródik. Nrmális: Alkar hajlítása.. Élénk: Könyökhajlítás és/vagy a beteg ujjainak a flexiója. Nem feltétlen jelent piramis pálya laesit. Biceps-reflex kiváltása A beteg feküdjön a hátán, kérjük meg, hgy lazítsa el magát. A karkat kb. 90 fkban szimmetrikusan behajlítjuk úgy, hgy a beteg könyöke a vizsgálóágyn legyen, a kezeket a hasra helyezzük. A jbb kezes vizsgáló a bal hüvelykujját helyezze a biceps-ínra, majd a reflexkalapáccsal egy finm, de határztt ütést 39.

40 mérjen az ujjára. A két ldalt egymás után vizsgáljuk, így az aszimmetria könnyebben észlelhető. A reflexív a C 5-6 szegmensben záródik. Nrmális: Könyökhajlítás. Élénk: Nrmálisnál kifejezettebb könyökhajlítás és/vagy kiterjedt reflexgén zóna. Triceps-reflex kiváltása A beteg feküdjön a hátán, kérjük meg, hgy lazítsa el magát. A karkat kb. 90 fkban szimmetrikusan behajlítjuk úgy, hgy a beteg könyöke a hasn helyezkedjen el. Határzzuk meg a triceps-ín helyzetét a könyök felett 1-2 cm-rel. A reflexkalapáccsal mérjünk egy finm, de határztt ütést. A két ldalt egymás után vizsgáljuk, így az aszimmetria könnyebben észlelhető. A reflexív a C 6-7 szegmensben záródik. Nrmális: Könyök extensi. Élénk: Nrmálisnál kifejezettebb könyök extensi. Patella-reflex kiváltása A beteg feküdjön a hátán, kérjük meg, hgy lazítsa el magát. A jbb kezes vizsgáló a bal karját helyezze a beteg vizsgált térde alá úgy, hgy a térd kissé behajlik, de a beteg sarka még a vizsgáló ágyn nyugszik. A vizsgáló tapintsa ki a m. quadriceps inát, majd azt egy finm, de határztt mzdulattal üsse meg. A két ldalt egymás után vizsgáljuk, így az aszimmetria könnyebben észlelhető. A reflexív a L 2-4 szegmensben záródik. Nrmális: Térd extensi. Élénk: Nrmálisnál kifejezettebb térd extensi. Kétldali élénk patella-reflex anxietasban is megjelenhet. Fkztt. Tibiára mért ütéssel is térd extensi váltható ki (kiterjedt reflexgén zóna). A patella-reflex ülve is vizsgálható. Ilyenkr a reflex választ két módn ítélhetjük meg: Ha a beteg lába nem ér le a földre (pl. vizsgáló asztalról lóg le), akkr a térd extensi mértéke alapján ítélhetjük meg a reflex választ. Ha a beteg lába leér a földre, akkr a vizsgáló a bal kezét a m. quadricepsre helyezi és az izm összehúzódása alapján méri a reflex választ.. Achilles-reflex kiváltása A beteg feküdjön a hátán, kérjük meg, hgy lazítsa el magát. A reflex kiváltására alapvetően két módszer használata ajánltt: 1. A beteg lábát a vizsgáló lyan pózba emeli, hgy a beteg csípője és a térde is 90 fkban be legyen hajlítva. A jbbkezes vizsgáló a beteg térdét a hónalja alá veszi, amit a felkarral rögzít. A vizsgáló a bal kezét a beteg lábujjainak talpi felszínére helyezi úgy, hgy a lábfej közel 90 fks szöget zárjn be a lábszárral. 2. A beteg a térdét kb. 30 fkban behajlítja, a vizsgáló a bal kezével a beteg talpát megtámasztva szintén közel 90-s helyzetbe hzza a bkaízületet. A vizsgáló egy finm, de határztt mzdulattal üsse meg az Achilles ínat. Nrmális válasz egy plantarflexiós mzgás. A két ldalt egymás után vizsgáljuk, így az aszimmetria könnyebben észlelhető. A reflexív a L 5 -S 1 szegmensben záródik. Nrmális: Plantarflexi. Élénk: Nrmálisnál kifejezettebb plantarflexi. Többes válasz. Egy ütésre több, spntán lecsengő válasz jelentkezik. Kórs, crticspinalis pálya érintettségre utal. Hiányzó vagy renyhe reflex. Leggyakrabban plyneurpathia mellet észlelhető, aznban a kétldali Achilles és brachiradialis reflex csökkenés vagy kiesés 60 éves kr felett nrmális is lehet, amennyiben más neurlógiai tünettel nem pársul és plyneurpathia jelenléte kizárható. 40.

41 Felületes reflexek A felületes reflexeket pliszinaptikus reflexeknek is nevezzük, mivel az afferens szár (mely fájdalmingert közvetít) és az efferens szár (mely elhárító vagy következményes mzgást közvetít) között interneurnk mdulálják a flyamatt. A főbb felületes reflexek a következők: Crnea-reflex A crnea megérintése a szemhéj becsukását (pislgás) eredményezi. A reflex afferens szára a n. phtalmicus (trigeminus) és az efferens szára a n. facialis. Kiváltását a n. trigeminus fejezetben részleteztük. Lágyszájpad-reflex A lágyszájpad félldali megérintése a lágyszájpad összehúzódását, illetve az uvula érintett ldal felé elhúzódását eredményezi. A reflex afferens szára a megérintés helyétől függően a n. trigeminus (n. mandibularis) vagy a n. glsspharingeus, míg az efferens szára a n. glsspharingeus és n. vagusn keresztül zárul. Kiváltását a n. vagus című fejezetben részleteztük. Garat-reflex A pharinx hátsó falának megérintése a pharingeális izmzat kntrakcióját eredményezi, ami klinikailag öklendezésben nyilvánul meg. A reflex afferens szára a n. glsspharingeus, míg az efferens szár a n. vagus. Kiváltását a n. vagus című fejezetben részleteztük. Hasbőr-reflex A hasbőr középről ldalra történő megkarclása egy fgpiszkálóval az abdminális izmzat félldali összehúzódását és a köldök elhúzódását eredményezi. Más szerzők azt ajánlják, hgy a reflexet ldalrólközépre történő karclással váltsuk ki, mert így megelőzhető, hgy a vizsgáló húzza félre a bőrt, köldököt azt a látszattt keltve, hgy van hasbőr reflex A reflexív a thracalis myeln szegmentumkban zárul. Nrmálisan szimmetrikusan észlelhető. Szintén nrmális lehet, ha az egyik ldaln sem váltható ki (pl. bes beteg laza hasfallal). Aznban a félldali kiesését kórsnak értékeljük. A karclás helyétől függően beszélhetünk: Felső hasbőr-reflex. Köldök feletti terület karclása. Th 7-8 Középső hasbőr-reflex. Köldök tájék karclása. Th 9-10 Alsó hasbőr-reflex. Köldök alatti terület karclása. Th Talpi hajlítás Az egyik legfntsabb felületes reflex. Ugyanúgy kell vizsgálni, mint a Babinski jelet: A beteg hátn fekszik, a bkáját a másik kezünkkel magasba emelve megtartjuk. A betegnek elmagyarázzuk, hgy mit fgunk tenni, majd a laterális talp szélt alulról felfele haladva végig karcljuk. A reflex az S 1-2 szegmentumkban kapcslódik át. Nrmális: (1.) plantar flexió: Az összes lábujj behajlik, (2) csiklandós elhárítás. Kizárólag az öregujj extendál, a többi lábujj nem mzg. Babinski-jel, felső mtneurn kársdásra utal. Típussan az öregujj lassú tónuss drsaflexiója nem aznnal a talp karclásának kezdetekr, hanem pár centiméteres karclást követően alakul ki. Az öregujj extendál, a többi ujj terpeszt: Babinski jel legyező tünettel, ami szintén felső mtneurn kársdásra utal. Triflexiós válasz. Lábfej drsalflexi, térdflexió és csípőflexió. Nrmálisan akkr jelenik meg, ha igen erős fájdalm éri a talpat (pl. szögbe lépünk). Ha közepes erősségű fájdalm (pl. a talp karclása) is kiváltja, akkr kórsnak tekinthető és felső mtneurn kársdásra utal. Néma talp. Egyik ujj sem mzg. Kórs, előfrdulhat perifériás és centrális kársdásban is. 41.

42 Cremaster-reflex A cremaster-, bulbcavernsus- és anális-reflexet rutinszerűen nem vizsgáljuk, aznban a megítélésük vizelési, vizelettárlási és székelési zavarkban fnts lehet. Javaslt, hgy a vizsgálat srán asszisztens személyzet mindig legyen jelen az esetleges kellemetlenségek elkerülése végett. Férfiak belső cmbjának megkarclása az azns ldali cremaster izmzat összehúzódását váltja ki, ami a here félldali felemelkedésében nyilvánul meg. Reflexív az L 1-2 szegmensben zárul. Bulbcavernsus-reflex (Osinski-reflex) Férfi betegeknél a glans penis megszrítása kntrakciót vált ki az anális sphincterben. Hasnló hatást vált ki egy Fley katéter kihúzása a húgycsövön keresztül. Ez a reflex reprezentálja legjbban a sacralis vizelési közpnt állaptát. Épsége kizárja a medencefenéki izmzat denervációját és a petyhüdt sphincterműködés lehetőségét. (L 5 -S 5 ). Anális reflex A perianális bőr érintése a külső sphincter kntrakcióját eredményezi. A reflex az S 2-4 szegmentumt reprezentálja. A végbél sphincter nyugalmi tónusának és akaratlags kntrakciós képességének ujjal történő megbecslése szintén fnts a neur-urlógiai kórképek differenciál-diagnsztikájában, hiszen a rectum paraszimpatikus és szmatmtrs beidegzése is az S 2-3 szegmentumkból ered. A csökkent tónus alsó mtneurn lézióra, a fkztt felső mtneurn lézióra utalhat. Patlógiás reflexek Patlógiás reflexek nrmálisan nem észlelhetők (kivéve a krai csecsemőkrt), jelenlétük idegrendszeri kársdásra utal. Piramis jelek A piramis jelek a crticspinalis-pálya kársdására utalnak. Annak ellenére, hgy a pzitív piramis jel jelenléte supranuclearis funkciózavarra utal, nem mutatja meg, hgy mikri a lézió. A klinikai gyakrlatban ez azt jelenti, hgy pl. a sürgősségi ambulancián vizsgált betegnél észlelhető Babinski-jel nem feltétlenül utal friss akut neurlógiai eseményre, elképzelhető, hgy csak egy krábbi esemény maradványtünete. Babinski-jel és a triflexiós válasz Az egyik legfntsabb piramis-jel. Ugyanúgy kell vizsgálni, mint a talpi hajlítást: A beteg hátn fekszik, a bkáját a másik kezünkkel megtartjuk. A betegnek elmagyarázzuk, hgy mit fgunk tenni, majd a laterális talp szélt alulról felfele haladva végig karcljuk. Nrmális plantar flexió: Az összes lábujj behajlik. Babinski-jel. Kizárólag az öregujj extendál, a többi lábujj nem mzg. Típussan az öregujj lassú és tónuss drsaflexiója nem aznnal a talp karclásának kezdetekr, hanem pár centiméteres karclást követően alakul ki. Babinski jel legyező tünettel. Az öregujj extendál, a többi ujj terpeszt. Szintén felső mtneurn kársdásra utal. Triflexiós válasz. Lábfej drsalflexió, térdflexió és csípőflexió. Nrmálisan akkr jelenik meg, ha igen erős fájdalm éri a talpat (pl. szögbe lépünk). Ha közepes erősségű fájdalm (pl. a talp karclása) is kiváltja, akkr kórsnak tekinthető és felső mtneurn kársdásra utal. Néma talp. Egyik ujj sem mzg. Kórs, előfrdulhat perifériás és centrális kársdásban is. Az öregujj drsalflexióját több módn is kiválthatjuk: Chaddck-jel a lábfej drslaterális szélének megkarclásával Schaeffer-jel Achilles-ín megszrításával Grdn-jel a triceps surae megnymásával 42.

43 43. Oppenheimer-jel a tibia elülső szélének nymásával Achilles-clnus Clnus. Egyetlen nyújtási ingerre kiváltódó, nem csillapdó reflexválasz. Neurfizilógusk a clnus megjelenését a megnövekedett izmtónus (spaszticiztás) következményének tartják. Achilles-clnus. A lábfejet gyrsan és közepes erővel hátrarántjuk, amit clnus követ. Crticspinalis-pálya kársdásra utal. Ritkán, súlys esetben, akkr is megjelenhet, ha a beteg ül és a lábait a padlóra helyezi. Ez tremr jellegű mzgást kölcsönözhet az alsó végtagnak. Patella-clnus Hffmann-jel Quadriceps clnus, amit a patella gyrs, közepes erővel a bka felé történő elmzdítása vált ki. Crticspinalis-pálya kársdásra utal. A középső ujj disztális ujjpercének hirtelen lenymása a hüvelykujj disztális percének flexióját váltja ki. A crticspinalis pálya kársdására utalhat. Kétldali jelenléte nrmális jelenség lehet, aznban a félldali jelenléte kórs. Trömner-jel A középső ujj disztális ujjperc tenyéri felszínének pöccintésekr jelentkező hüvelykujj flexió. A Hffmanjelnél kevésbé megbízható módn utal crticspinalis-pálya kársdásra. Kétldali jelenléte nrmális jelenség lehet, aznban a félldali jelenléte kórs. Liberációs jelek A liberációs reflexek elsősrban a frntalis lebeny kiterjedtebb bántalmai esetén alakulnak ki, sőt a frntális lebenyen belül vannak kitüntetett áreák, melyek liberációs reflexek kialakulásáhz vezetnek. A liberációs jeleket gyakran frntális liberációs jeleknek is hívják. Egy részük csecsemőkrban és kisgyermekkrban fizilógiásan is jelen lehet. A liberációs jelek nagy része nem szenzitív, azaz biznys esetekben neurlógiai betegség hiányában is jelen lehetnek. Fgó reflex A kézujjak tenyéri felszínének megérintése az ujjak reflexes hajlítását váltja ki. Orális beállítódás A szájzug megérintése a szájzug elmzdulását váltja ki. Bulldg-reflex A szájba dugtt lapcra reflexesen ráharap a páciens. Palmmentalis-jel A thenar megkarclásakr azns ldali m. mentalis összehúzódás jelenik meg. Nem specifikus, nemcsak demenciában, hanem akár nrmális embereknél is előfrdulhat. Glabella reflex A glabellára való ütés mindkét ldaln szemhéjzárást kz. Többszöri próbálkzásnál a glabella-reflex kimerül. Ha nem merül ki, akkr azt kórsnak tekintjük. Frntális lebeny kársdás mellet Parkinsn-kórban is gyakran észlelhető.

44 Gegenhalten A passzívan mzgattt végtagban mindig a mzgatás irányával ellentétesen nő meg az ellenállás. Nem valódi izmtónusfkzódás, néha a rigrtól nehezen elkülöníthető. 44. Szenzrs rendszer vizsgálata Az anatómiai ismeretek részletezése nélkül az alábbi érzéskvalitásk vizsgálata javaslt: Hő és fájdalm (exterceptive, prtpathias érzések). A hő és fájdalm érzékelő rstk még spinálisan átkereszteződnek és az ellenldali tractus spinthalamicus rendszeren jutnak el a thalamusba (11. ábra). A harmadlags rstk a gyrus pstcentralisba jutnak. Finm tapintás, nymás, vibráció (epicriticus érzéskvalitask) és ízületi helyzetérzés (prpriceptive érzések). Az epicriticus és prpriceptive érzéseket szállító rstk az azns ldali hátsókötél pályákn (fasciculus gracilis et cuneatus) jutnak fel a nyúltvelő szintjéig, ahl átkapcslódnak és átkereszteződnek, majd a lemniscus medialis rendszeren az ellenldali thalamusba juttatják az infrmációt (11. ábra). A harmadlags rstk a thalamcrticalis pályát alktva a gyrus pstcentralisba futnak. Steregnsia, graphesthesia, két pnt diszkrimináció (felsőbb rendű crticalis funkciók vizsgálata). Amennyiben a primer szenzrs rendszerek épek, úgy alapvetően parietális lebeny funkcióra utalnak. 11. ábra. Gerincvelő főbb pályarendszerei. Kékkel jelöltük a felszálló pályákat. Jól látható, hgy az anterlaterális és hátsókötél rendszer egymástól anatómiailag jól elkülönült. (Frrás: Wikipedia.rg) A szenzrs rendszer vizsgálatánál ajánlats az alábbi irányelveket betartani: A betegnek mindig magyarázzuk el, hgy mit teszünk és mit várunk tőle. A vizsgálatt ajánlats egy lgikus szisztéma alapján elvégezni. Javaslt, hgy a tapintás, vibráció és ízületi helyzetérzés vizsgálatával kezdjünk, mivel ez kevésbé terheli meg a beteget. A két ldalt mindig hasnlítsuk össze. A szenzrs rendszerben észlelt eltéréseket mindig vessük össze a mtrs rendszer vizsgálatával kaptt eredményekkel. El kell döntenünk, hgy nrmális vagy egyértelműen kórs érzékeléssel állunk szemben. Ha kórs jelet észlelünk, meg kell határzni, hgy az egyldali vagy kétldali,

45 ha kétldali, akkr szimmetrikus vagy pedig nem, egy perifériás ideg ellátási területére krlátzik vagy nem, megfelelhet e plyneurpathianak vagy nem megfelelhet e plexus kársdásnak vagy nem megfelelhet e gyöki kársdásnak vagy nem megfelelhet e spinális kársdásnak vagy nem megfelelhet e agytörzsi kársdásnak vagy nem megfelelhet e féltekei kársdásnak vagy nem Klinikai (rvstanhallgatói) gyakrlatban elegendő a gyakribb gyöki kársdásk (C 5-7, L 4 -S 1 ) és a fntsabb perifériás idegek (n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, n. perneus, n. femralis) működésének ismerete. Gerincvelői zónák anatómiai képletekhez való visznya: C 4 : váll Th 4 : emlőbimbó Th 10 : köldök L 1 : lágyékhajlat (15. ábra) A főbb magassági diagnsztikai tüneteket a Magassági diagnsztika, speciális tünetegyüttesek c. részben fglaltuk össze Finm tapintás vizsgálata Kérjük meg a beteget, hgy csukja be a szemét. Javaslt, hgy vattával vagy pedig az ujjbeggyel finman érintsük meg a beteg bőrét és kérdezzük meg, hgy érezte e. A beteg együttműködésnek ellenőrzésére érdekében elvégezhetjük úgy is, hgy néha nem érintjük meg a beteg bőrét és így kérdezzük meg. A két ldalt mindig hasnlítsuk össze. Minden egyes tapintás között pár másdpercet várjunk. Jegyezzük meg, ha kórsat észleltünk, illetve milyen elszlásban jelent meg. Tactilis anesthesia. Hiányzó tapintásérzékelési képesség. Tactilis hypesthesia. Csökkent tapintásérzékelési képesség. Alldynia. Tapintás inger fájdalmérzetet vált ki. Vibráció vizsgálata Használjunk egy (128 Hz-es) kalibrálható hangvillát. Először a vibráló hangvillát helyezzük a beteg hmlkára és magyarázzuk el, hgy arra vagyunk kíváncsiak, hgy érzi e hgyan vibrál és nem arra, hgy megérintettük a testét. Ezt követően kérjük meg a beteget, hgy csukja be a szemét. Helyezzük a rezgő hangvillát a beteg lábfejére, ügyeljünk arra, hgy csnts alapra tegyük. Kérdezzük meg a beteget, hgy érzi e a vibrációt és jelezze számunkra, hgy mikr szűnik meg ez az érzés. Határzzuk meg azt a legkisebb intenzitást, amit még a beteg érez. Ezt követően az ellenldali szimmetrikus helyzetben is végezzük el a vizsgálatt. Miután a két ldallal végeztünk, prximálisabb helyen is ismételjük meg a vizsgálatt. A 6-8/8-s vibrációérzés az életkrtól függően nrmálisnak tekinthető. Az ennél rsszabb érzésszint kórsként értelmezhető. Plyneurpathiaban a vibrációérzés csökkenés a bkáknál kifejezettebb, mint prximálisan (pl. a térdkalács felett). Pallhypesthesia. Csökkent vibrációérzékelési képesség. Pallanesthesia. Hiányzó vibrációérzékelési képesség. Ízületi helyzetérzés Az ízületi helyzetérzést legegyszerűbben az ujjak és a lábujjak fel- és lemzgatásával vizsgálhatjuk. Először nyittt szemmel mutassuk be a betegnek a feladatt. Ezt követően kérjük, meg a beteget, hgy csukja be a szemét. Fgjuk a beteg öregujját a hüvelyk és mutatóujjunk közé, a másik kezünkkel pedig stabilizáljuk az ízületet. Óvatsan 1-2 mm-es mzgással a distalis ujjpercet mzgassuk randm le- vagy felfele. A felső 45.

46 végtagn a 4. ujj distalis ujjpercén vizsgálhatjuk a legérzékenyebb módn az ízületi helyzetérzést. Nrmálisan 1-2 mm-es elmzdulást is érzékeli a beteg. Ha ez nem megy a betegnek, akkr nagybb mzgáskat, illetve más ízületeket (pl. bka) is megvizsgálhatunk. Kinanesthesia. Hiányzó ízületi helyzetérzési képesség. Kinhypesthesia. Csökkent ízületi helyzetérzési képesség. Karclási irány teszt (Directinal scratch test ) Amennyiben az ízületi helyzetérzés vizsgálat srán a beteg nem kperál megfelelően, vagy pedig rtpédiai kk miatt nem jól vizsgálható, akkr a hátsókötél pályák funkcióját az alábbi teszttel is megítélhetjük. Egy tmpa tárggyal (pl. eltört nyelvlapccal) 2-2 cm-es karclást végezzünk különböző irányban (pl. jbbról balra vagy lentről felfele). A beteget kérjük meg, hgy csuktt szemmel mndja el, milyen irányba történt a karclás. Fájdalmérzés vizsgálata A fájdalmérzés vizsgálathz hegyes tárgyat (pl. fgpiszkálót) használjunk a higiénia betartása mellett. Magyarázzuk el a betegnek, hgy nem a tapintásra vagyunk kíváncsiak, hanem arra, hgy hegyesnek vagy pedig tmpának érzi e a stimulust. Be is mutathatjuk nyittt szem mellett, hgy mit fgunk csinálni. Javaslt, hgy disztálisan kezdjük a vizsgálatt és nnan menjünk prximális irányba. A két ldalt mindig hasnlítsuk össze. Jegyezzük meg, ha kórsat észleltünk, illetve milyen elszlásban jelent meg. A beteg együttműködését a fájdalminger (fgpiszkáló) és tapintásinger (pl. ujjbegyünkkel történő tapintás) randm alkalmazásával is tesztelhetjük. Analgesia. Fájdalmérzés kmplett hiánya. Hypalgesia. Csökkent fájdalmérzés. Hyperalgesia. Fkztt fájdalmérzés. Hőérzés vizsgálata A hőérzést nem vizsgáljuk rutinszerűen. Biznys szerzők aznban a hőérzés vizsgálatát preferálják a fájdalmérzés vizsgálatával szemben, mert fájdalmatlan és ugyanazt az infrmációt adja. Frmálisan a hőérzést hideg és meleg vízzel töltött kémcsővel vizsgáljuk. Fnts, hgy a kémcsöveket szárítsuk meg a vizsgálat előtt. Tájékzódó hőérzés vizsgálatt a reflexkalapácsunkkal is végezhetünk. A kalapács fém részét a hideg, míg a gumi részét melegebb érzésként definiálhatjuk. A hőérzés vizsgálatt gerincvelő kársdás (nívó meghatárzás és disszciált érzészavar gyanúja) esetén aznban kötelező elvégezni. Thermanesthesia. Hiányzó hőérzékelési képesség. Thermhypesthesia. Csökkent hőérzékelési képesség. Thermhyperesthesia. Fkztt hőérzékelési képesség. Graphesthesia vizsgálata Graphesthesia vizsgálata srán a beteget megkérjük, hgy csukja be a szemét. Ujjunkkal a beteg bőrére számkat vagy pedig alakzatkat (pl. kör, négyzet) rajzlunk és megkérjük a beteget, hgy mndja meg, mit írtunk a bőrére. A graphesthesia egyaránt igényli az intakt hátsókötél funkciót és a megfelelő krtikális területek funkcióját. Tehát a csökkent graphesthesia egyaránt fakadhat a hátsókötél pályarendszer zavarából, illetve a parietális lebeny kársdásából. 46.

47 Két pnt diszkrimináció vizsgálata Rutinszerűen nem vizsgáljuk. A beteget megkérjük, hgy csukja be a szemét. A beteg bőrét egyszerre két fgpiszkálóval, közel azns nymással érintjük meg, majd megkérjük, hgy egynek vagy kettőnek érzi e. Az arcn és kézen 1-2 mm-es távlságt, a hátn 1-2 cm-es távlságt kell két különböző stimulusnak érzékelnünk. A két pnt diszkrimináció vizsgálat egyaránt igényli az intakt hátsókötél funkciót és a megfelelő krtikális területek működését. Tehát a csökkent két pnt diszkrimináció egyaránt fakadhat a hátsókötél pályarendszer zavarából, illetve a parietális lebeny kársdásából. Szimultán kettős inger vizsgálat Rutinszerűen nem vizsgáljuk. A beteget megkérjük, hgy csukja be a szemét. A beteg bőrét randm testtájékn és randm módn egy vagy pedig két fgpiszkálóval, közel azns nymással érintjük meg, A teszt abban különbözik a két pnt diszkrimináció vizsgálatától, hgy a kettős ingert két különböző testtájékn alkalmazzuk egyszerre. Nrmális esetben a beteg jól el tudja különíteni, hgy egyszerre egy vagy két stimulust alkalmazunk. Intakt primer szenzrs rendszer esetén a hibás válaszk a nem dmináns ldali parietális lebeny kársdásának lehetőségét vetik fel. Centrális és perifériás kársdás elkülönítése A centrális és perifériás kársdás elkülönítése az alábbi jelek alapján általában nem nehéz. (4. Táblázat) Perifériás Centrális Izmerő Csökkent Csökkent Izmtónus Csökkent Fkztt (spaszticitás), aznban diaschisis alatt csökkent lehet Trófia Gyrs atrófia Nrmális vagy inaktivitáss atrófia Mélyreflexek Renyhe vagy hiányzik Élénk vagy fkztt, de diaschisis alatt csökkent is lehet Piramis jelek Hiányznak Jelen vannak (kivéve a diaschisis időszakt) Érzészavar Ha van: gyöki, plexus, idegi, plyneurpathias elszlást mutat, Szelektív -mtneurnkársdáskr, a neurmuscularis Klasszikusan hemi-, para- vagy tetrajellegű érzészavar, spinálisan: nívó vagy disszciált érzészavar juncti vagy az izm betegségeiben nincs érzészavar. 4. Táblázat. Centrális és perifériás kársdás elkülönítése. Fnts kiemelni, hgy akut centrális kársdásnál (pl. strke, spinális lézió) diaschisis jelenhet meg. Ilyenkr átmenetileg az izmtónus csökken vagy akár flaccid is lehet, a mélyreflexek csökkentek vagy akár teljesen hiányzhatnak is, illetve piramis jeleket sem észleljük annak ellenére, hgy képalktókkal egyértelműen igazlható a centrális eredet. A diaschisis pár naptól pár hétig tarthat, majd ezt követően jelennek meg a klasszikus centrális kársdásra utaló tünetek (spaszticitás, fkztt mélyreflexek, piramis jelek). Gerincvelőkársdásk egy részénél (pl. kmpressziós myelpathia esetén) a spasztcitás kifejezettebb lehet, mint a végtaggyengeség. Ezzel szemben agyi kársdásk egy részénél a végtaggyengeség jóval kifejezettebb lehet, mint a spaszticitás mértéke. Tvábbi nehézséget jelenthet, hgy biznys cerebelláris kársdásk is perifériásnak tűnő paresist (hyptnia, renyhe reflexek) idézhetnek elő. Ilyenkr az egyéb cerebelláris tünetek jelenléte vagy az esetlegesen megjelenő piramis jelek utalhatnak a centrális eredetre. 47.

48 48. Mzgászavark fenmenlógiai jellemzői Mzgászavarknak azkat a kórképeket nevezzük, ahl a primer szenzrs és a primer mtrs rendszer alapvetően jól működik, de a mzgáskivitelezés és a krdináció kársdik, illetve akaratlan mzgásmintázatk jelennek meg. Jelen fejezetben tüneteket vagy tünetegyütteseket mutatk be, nem pedig kórképeket (etilógiát). Tremr Tremr. A harántcsíklt izmzat ritmuss, sinusid jellegű, akaratlan mzgása. A leggyakribb mzgászavar. Klinikai leírás Érintett testrészek. Írjuk le mely végtagkn észlelhető tremr. Esszenciális tremrban típussan mindkét felső végtagn psturalis-kinetikus tremr észlelhető, aznban emellett a fej (nyak) és a hangszál (vcalis) tremra is előfrdulhat. Aznban az alsó végtagk és az ajak tremra nem típuss esszenciális tremrban. Parkinsn-kórban félldali hangsúlyú nyugalmi tremr észlelhető, aznban ajak és alsó végtag tremr is előfrdulhat. Parkinsn-kórban a fejtremr atípiaként értékelhető. Tremr intenzitása. Klinikailag az 1 cm-nél kisebb amplitúdójú remegést enyhe fkúnak, az 1-3 cm közöttit közepes, míg a 3 cm felettit nagy intenzitású tremrnak tekintjük. Szimmetria. Esszenciális tremr inkább szimmetrikus, a Parkinsns tremr aszimmetrikus. Frekvencia. Hzzávetőlegesen szabad szemmel is megállapítható. Ha <4 Hz, akkr lassú, ha >4 Hz, akkr gyrs. Cerebelláris és a Hlmes tremr igen lassú, kb. 2 Hz-es. Organikus eredet esetén a tremr frekvenciája többnyire állandó. Pszichgén tremrnál ha az ellenldali végtagnál eltérő frekvenciával alternáló mzgást végeztetünk, akkr a másik végtag remegése is átveheti ezt a frekvenciát. Megjelenési mód. Nyugalmi tremr. Teljesen nyugdt, nem innervált helyzetben jelentkező tremr. Parkinsn-kórban jellegzetes. Pszturális tremr. A gravitáció ellenében megtarttt helyzetben jelentkező tremr. Pl. stressz helyzetben (fkztt fizilógiás tremr) vagy hyperthyresisban jelentkezik. Parkinsn-kórban latenciával is megjelenhet pszturális tremr (re-emergent Parkinsnian tremr). Kinetikus tremr. Akaratlags mzgás alatt jelentkező tremr. Pl. esszenciális tremrban jellegzetes. Intenciós tremr. Céliránys mzgásknál az amplitúdó a cél elérése előtt a legnagybb. Ujj-az-rrhz manőverrel vizsgálható. Cerebelláris kársdásknál gyakri, de évtizedek óta fennálló esszenciális tremrban is előfrdulhat. Feladat specifikus tremr. pl. írás alatt vagy hangszerhasználat alatt jelentkező tremr és/vagy dystnia. A dystnia mellett gyakran észlelhető tremr, ezért a kórkép elnevezése kettős: feladat-specifikus tremr vagy feladat-specifikus dystnia (attól függően melyik tünet dminálja a képet). Egyéb cselekvéskr sem tremr, sem dystnia nem észlelhető. Állandóság. Parkinsn-kórban a tremr intermittálóan és flyamatsan is jelentkezhet. A tremrt a betegségről való beszélgetéssel, számlással prvkálhatjuk. Pszichgén tremr kgnitív feladatk végzése (pl. számlás) vagy figyelem eltereléskr megváltzhat vagy akár teljesen meg is szűnhet.

49 Gyakribb kórképek Fizilógiás tremr (nrmális jelenség), fkztt fizilógiás tremr (pl. lámpaláz, hyperthyresis), esszenciális tremr, gyógyszerek (L-thyrxin, betamimetikumk, pl. salbutaml, valprátsav, klinészteráz-gátló gyógyszerek, lítium), dystnias tremr, neurpathias tremr, cerebelláris tremr, pszichgén tremr. Parkinsnismus A magyar rvsi nmenklatúrában tradicinálisan a parkinsnismus alatt a másdlags parkinsnismuskat, mint kórképeket (etilógiai kórkkat) értik. Aznban a nemzetközi irdalmban, a parkinsnismus egy tünetegyüttest takar, mely önmagában nem utal etilógiára. Azaz, ha azt mndjuk, hgy a betegnél parkinsnismust találtunk fizikális vizsgálattal, akkr egy speciális tünetegyüttes jelenlétére gndlunk. Parkinsnismus vagy más néven akinetikus-rigid szindróma. Akinesia/bradykinesia és rigr kmbinációja, melyhez nyugalmi tremr és más kkal nem magyarázható psturalis instabilitás is társulhat. (Mark Edwards, Niall P. Quinn, Kailash Bhatia: Parkinsn's Disease and Other Mvement Disrders, Oxfrd University Press, 2008, p2). Bradykinesia nem egyszerűen meglassult mzgást jelent. Definíció szerint a gyrs alternáló mzgásk (pl. ujjösszeérintés) srán észlelhető prgresszív meglassultság és amplitúdócsökkenés kmbinációja. Az amplitúdócsökkenés megfigyelése nagyn fnts. Parkinsnismusban nemcsak a mzgáskivitelezés sebessége lassú, hanem a feladat flyamats kivitelezése srán elakadásk és/vagy amplitúdó-csökkenés is jelentkezik. Ezzel szemben, ha egy depressziós vagy hypthyretikus beteget vizsgálunk, akkr náluk a mzgás sebessége lassú lehet, de nem társul amplitúdó csökkenéssel, azaz neurlógiai értelemben ez nem tekinthető bradykinesiának. Rigr. Olyan izmtónus növekedés, mely egyszerre észlelhető az agnista és antagnista izmkban. A rigr mértékét a nagybb ízületek lassú, passzív mzgatása alapján ítéljük meg. Először prvkációs manőverek alkalmazása nélkül értékeljük a rigrt. A nyakat és a végtagkat külön-külön vizsgáljuk. A felső végtag megítéléséhez egyszerre vizsgáljuk a könyök és a csukló ízületeket. Az alsó végtag megítélésekr egyszerre vizsgáljuk a csípő és a térd ízületeket. Ha ilyen módn rigr nem észlelhető, akkr prvkációs teszteket is használunk (pl. Frment manőver), amikr is ujjösszeérintést, ökölbeszrítást és nyitást, vagy esetleg sarkérintést végeztetünk egy nem vizsgált végtagn. Hezitáció. A mzgásindítás nehezített, pl. a felállás vagy az elindulás srán. Lefagyás. A járás srán hirtelen leállás jelentkezik. Frdulásnál vagy szűk helyen (pl. ajtón) keresztülhaladáskr gyakrabban alakul ki. Festináció. Lefagyást követően hirtelen, akaratlan begyrsulás jelentkezhet, ami azért veszélyes, mert eleséshez vezethet. En blc turning. A megfrdulás fks lépésekben történik. Parkinsnismusban alkalmaztt leggyakribb vizsgálati módszerek Tremr vizsgálata. Számlálás vagy a betegségről való beszélgetés vagy járás alatt a tremr amplitúdója rendszerint megnő (akcelerálódik), így könnyebben észrevehető. Rigiditás vizsgálata: nyakizmzatn és mind a négy végtagn külön-külön. Gyrs alternáló mzgásk vizsgálata. Ujjak összeérintése (mutató- és hüvelykujj flyamats összeés szétnyitása), az ujjak flyamats ökölbeszrítása és szétnyitása, a kéz flyamats prnációja és szupinációja, illetve a láb flyamats felemelése és a padlóhz ütése. Hangsúlyzzuk ki a beteg számára, hgy a lehető legnagybb amplitúdóval és a lehető leggyrsabban végezze a feladatt. A gyrsaságt, az amplitúdó csökkenést, illetve az esetleges indítási nehezítettséget és lefagyást értékeljük. Érdemes bemutatni a feladatt a vizsgálat előtt. Testtartás vizsgálata. Gyakran görnyedt, előrehajló. Kérjük meg a beteg, hgy egyenesedjen ki. Nrmális. Nrmális testtartás Enyhe esetben. Görnyedt testtartás, de a beteg utasításra teljes mértékben ki tud egyenesedni. 49.

50 50. Súlys esetben. A beteg már akaratlagsan sem képes kiegyenesedni. Camptcrmia. Jelentős fkban előre hajló gerinctartás, mely fekvés alatt javulhat. Járás vizsgálata. Keskeny alapú, rövid lépéshssz, megfrdulás srán elakadásk, a kar együttmzgása (synkinesis) elmarad. Pszturális instabilitás. A beteg nyittt szemmel, kényelmesen szétterpesztett lábakkal áll, majd előzetes felkészítéssel a vállainál hátra rántjuk. Nrmálisan 1-2 lépésből visszanyeri a testtartását. Abnrmális, ha ennél több lépésből áll meg vagy segítséget igényel a megálláshz. Gyakribb kórképek Parkinsnismus hátterében Parkinsn-kór, Parkinsn Plusz Szindrómák (pl. multiszisztémás atrófia, prgresszív szupranukleáris bénulás, Lewy-testes demencia, crticbasalis szindróma), illetve másdlags betegségek (pl. hydrcephalus, fejsérülés, krábbi encephalitis, Wilsn-kór, frntális tumr) állhatnak. Tic Tic. Rövid, szteretíp, akaratlan mzgás. Akaratlagsan valamennyire a beteg el tudja nymni, de ez a belső feszültséget növelheti. Stressz vagy pedig az egyedül maradás fkzhatja. Klinikai jellemzés Szimpla mtrs tic: egy-egy izmcsprt mzgása (pl. arcgrimasz, szipgás) Kmplex mtrs tic: összetett mzgásfrmák Szimpla vkális tic: egy-egy hang, szótöredék vagy hümmögés, köhögés Kmplex vkális tic: összetett szavak, mndatk. Cprlalia (csúnya szavak flyamats kimndása) Gyakribb kórképek Gyógyszerek (neurleptikumk), Guilles de la Turette szindróma, Asperger betegség, fejsérülés, neuracanthcytsis. Myclnus Myclnus. Rövid, akaratlan, rángásszerű mzgás. Klinikai leírás Patfizilógia Pzitív myclnus: rövid izmkntrakció kzza. Negat\v mzclnus. : Az izmtónus hirtelen lecsökkenése kzza, asterixisnek is hívják. Érintett testrészek: fkális, multifkális, szegmentális, generalizált Megjelenés: Lehet flyamats, cselekvések srán megjelenő (ilyenkr nyugalmban nincs), illetve reflexes (pl. hanginger, tapintás által kiválttt) Generátr: crtex: általában mzgás vagy stimulus prvkálja, EEG pzitív lehet, a disztális izmk jbban érintettek. agytörzs: Kétldali, szinkrn mzgásmintázat, gyakran a könyök behajlik, a kark a törzshöz addukálódnak, a törzs és a fej flexióba kerül. Az rr, az ajkak tapintása vagy erős hanginger prvkálhatja. gerincvelő: Lehet ritmuss, kétldali, alvás alatt is megjelenő vagy prprispinális (lefekvéskr kifejezettebb, általában stimulus szenzitív és a törzsizmkat érinti).

51 Gyakribb kórképek Dystnia Fizilógiás, pl. a csuklás Epilepszia: juvenilis myclnus epilepszia Metablikus encephalpathia (máj és veseelégtelenség) Fertőzések: HIV, prin Hypxiás agykársdás Gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsk, levdpa) Neurdegeneratív betegségek (Alzheimer-kór, multiszisztémás atrófia, crticbasalis szindróma) Neurgenetikai betegségek: tárlási betegségek, mitkndriális betegségek, myclnus dystnia Fkális agyi vagy gerincvelői kársdásk (strke, demyelinisati, trauma, tumr) Paraneplázia Dystnia. Tartós akaratlan izm összehúzódás, ami csavaró, visszatérő mintázatt mutató mzgáskat vagy abnrmális testtartást kz. Klinikai leírás Életkr. A tünettan kezdete alapján fiatalkri <20 év és időskri > 20 év Etilógia: Primer dystnia. Nincs más megbetegedés a háttérben, pl. DYT-1 és DYT-6 génhiba által kztt dystnia. Dystnia Plusz Szindróma Dystnia mellett egyéb mzgászavarra jellegzetes jelenség (pl. parkinsnismus vagy myclnus) észlelhető. Ilyen lehet a dpa-reszpnzív dystnia, myclnus dystnia, vagy a DYT3- Lubag. Szekunder dystnia (pl. Wilsn-kór, strke, hypxia, gyógyszerek által kiválttt dystnia). Érintett testrészek: fkális, multifkális, szegmentális, hemidystnia, generalizált Megjelenési mód: mbilis (fáziss) vagy tónuss Chrea és ballismus Chrea egy flyamats, irreguláris, akaratlan, tánchz hasnló túlmzgás. Ballismus egy nagy csapkdó, szintén irreguláris és akaratlan túlmzgás. Újabban a chrea és a ballismus jelenségét közösen chreballisticus mzgásknak is említik. A chrea inkább a végtagk disztális izmzatát érinti (ezért táncszerű a karaktere), míg a ballismus a prximális izmcsprtt (ezért csapkdó jellegű). A chreifrm túlmzgásk leggyakribb ka a Parkinsn-kórban megjelenő gyógyszer-kiválttt túlmzgásk. Gyakribb kórképek Gyógyszer-kzta (pl. Parkinsn-kórban dpaminerg kezelés, amphetamin, kkain) Metablikus (hyperglycaemia, hypcalcaemia, hyperthyresis) Autimmun (SLE, antifszflipid szindróma, terhesség) Fertőzés (Sydenham-chrea: streptcccus fertőzés, HIV) Cerebrvascularis (pl. szubtalamikus mag kársdása gyakran hemichrea vagy hemiballismus frmájában jelenik meg) Örökletes (Huntingtn-kór, benignus örökletes chrea, neuracanthcytis, Wilsn-kór, spincerebellaris ataxiák egy része, Leigh-betegség) 51.

52 Athetsis Athetsis egy lassú, akaratlan, csavaró vagy kígyózó mzgás, ami leggyakrabban a kézfejet és a lábfejet érinti. Az athetsis egyik leggyakribb ka a születéskri hipxiás agykársdás vagy újraélesztés. Felnőttkrban kialakuló athetsist biznys talamuszmagk kársdása (pl. strke, szénmnxid mérgezés) kzhat. Súlys szenzrs (pl. plyneurpathias) kársdás mellett kinyújttt kartartásban a kézujjak akaratlan lassú hyperkinesise észlehető (pseudathetsis). Ataxia Az ataxia az akaratlags mzgáskrdináció zavarát jelenti. Alapvetően két fő típus különböztethető meg: szenzrs ataxia (a prpriceptív infrmáció eljuttatásának zavara) és cerebelláris ataxia (mzgáskrdinációért felelős struktúrák zavara). A cerebelláris és szenzrs ataxia klinikai elkülönítését az 5. Táblázat összegezi. Tünet Cerebelláris ataxia Szenzrs ataxia Hyptnia + - Asynergia + - Dysmetria + - Nystagmus + - Tremr (intenciós) + - Pzitív Rmberg-jel + + Ízületi helyzetérzés zavara - + Vibrációérzés zavara - + Renyhe vagy kiválthatatlan - (+) + mélyreflexek Szembecsukás vagy sötét környezet az ataxiát rntja Főbb kórkk Txikus (alkhl) Gyógyszer (lítium, fenitin) Strke (cerebelláris lkalizációjú) Demyelinisati Cerebelláris metasztázis Paraneplázia Fertőzés (kanyaró) Prin Neurdegeneratív (multiszisztémás atrófia, spincerebellaris ataxiák, Friedreich-ataxia) Vitamin-hiány (B 1, E) Celiakia 5. Táblázat. A cerebelláris és szenzrs ataxia elkülönítése. - + Súlys plineurpátia CIDP Paraprteinhez társuló neurpátia Paraneplázia Hátsókötél pályák érintettsége Tabes drsalis (szifilisz) Funicularis myelsis (B 12 vitaminhiány) Cervicalis myelpathia pl. canalis spinalis stensis miatt HIV (myelpathia) A cerebelláris ataxiáhz társuló egyéb tünetek részletesen a Cerebelláris tünetek fejezetben kerülnek leírásra. 52.

53 53. Cerebelláris tünetek Szemmzgásk vizsgálata Fixáció Előre tekintéskr square wave jerk mzgás (hirtelen rövid ideig tartó laterális szemmzgás, amit gyrs krrekció követ) jelenhet meg. Vezetett szemmzgásk Vezetett szemmzgásknál gyakran elakadás, illetve spntán nystagmus látható. Saccade vizsgálata Oversht vagy undersht saccade jelenhet meg. Vestibularis tünetek Típussan diszharmnikus (centrális) vestibularis tünetegyüttes észlelhető, mely A szédülés és a vestibularis rendszer vizsgálata című fejezetben került bemutatásra. Spntán nystagmus Bárány-teszt Gyrs kmpnens a kársdás ldalára mutat (ipsilateralis) centralis lézióban. Fixáció nem beflyáslja a nystagmus nagyságát. Félremutatás a kársdás ldalára Rmberg-teszt, nehezített Rmberg-teszt Vakjárás Félredőlés a kársdás ldalára. Szemkinyitás srán a dőlés és törzsataxia érdemben nem javul. A járás iránya eltér a kársdás ldalára. Tandemjárás (Heel-t-te test) Megkérjük a beteget, hgy egyenesen menjen úgy, hgy a sarkát a lábujjai elé tegye. Kórs esetben félldali eldőlés. A vizsgálat srán álljunk készen arra, hgy szükség esetén a beteget elkapjuk. Beszéd vizsgálata Skandáló jellegű. Agytörzsi kársdás mellett dysarthria is észlelhető. Prpriceptív tünetek Izmtónus: hyptnia az ipsilateralis ldaln, de nrmtónia is lehet Látens paresis próba: a kinyújttt felső végtag prnál és süllyed az ipsilateralis ldaln Izmerő: Kis mértékben csökkenhet az izmerő (hemiparesis) az ipsilateralis ldaln. Gyakaran csak gyrsabb fáradás észlelhető, ezért a latens paresis próbánál süllyesztés és prnálás észlelhető. Mélyreflexek: nrmálisak vagy renyhék az ipsilateralis ldaln

54 54. Ataxia vizsgálata Ujj-az-rrhz manőver (Ujj-rrhegy próba, finger-t-nse test) Egyszerre csak egy ldalt vizsgáljunk. A beteg üljön velünk szembe. Maradjunk a beteg előtt, a mutatóujjunkat kb. egy karnyújtásra helyezzük el a beteg előtt. Kérjük meg a beteget, hgy az egyik mutatóujjával érintse meg a mutatóujjunkat, majd a saját rrát. Többször, különböző sebességgel ismételtessük meg. Lassú sebességnél az akciós és az intenciós tremr könnyebben felismerhető. Gyrsabb kivitelezés esetén az ataxia válik könnyebben felismerhetővé. Miközben a beteg flyamatsan végzi a manővert, az ujjunkat gyrsan más-más helyre helyezhetjük. Enyhe ataxia skkal könnyebben észre vehető ilyenkr, amikr a betegnek flyamatsan újabb és újabb célpntt kell megérintenie. Nrmálisan: megfelelő gyrsasággal és pntssággal. Kórs esetben akciós tremr, intenciós tremr, dysmetria (félremutatás) vagy ataxia észlelhető. Funkcinális (pszichgén) esetben, ha a beteg félremutat, gyakran nem krrigál vagy verbálisan sem jelzi, hgy rsszul végezte el a feladatt. Gyrs alternáló mzgásk végzése A felső végtagn az ujjak flyamats kinyújtása-ökölbecsukása, vagy az alkar flyamats prnatija-supinatija vagy a mutató és a hüvelykujj flyamats összeérintése és szétnyitása srán vizsgálható. Az alsó végtagkn a láb ritmuss és flyamats emelése majd a padlóra dbbantása, vagy a lábujjakkal való dblás vizsgálható. Mutassuk be a betegnek a feladatt, majd kérjük meg, hgy lyan gyrsan és nagy amplitúdóval végezze a manővert, amennyire csak tudja. Rebund-teszt Nrmális: Gyrs, megfelelő szinkrn a két ldal között (eudchkinesis). Parkinsnismus: lassú, amplitúdó lecsökken, illetve hesitati és lefagyás jelentkezhet. Cerebelláris: irreguláris, krdinálatlan, gyrs alternáló mzgásk (dysdiadchkinesis). A szükséges izmerő felmérése és a gyrs adaptív váltzás elvégzése kársdik. Megkérjük a beteget, hgy az egyik karját könyökben hajlítsa be és álljn ellen annak, hgy mi ki próbáljuk egyenesíteni. Kérjük meg a beteget, hgy frdítsa a fejét ellenldalra (hgy megvédjük egy esetleges arcn csapástól). Másik kezünket tegyük a beteg vállára, majd hirtelen engedjük el a beteg karját. Térd-sark próba Nrmális: a beteg karja az eredeti pózban marad (jó izmerő adaptációra utal). Kórs: A beteg megcsapja magát, akár többször is nagy mzgást végezhet. A beteg csuktt szemmel a hátán fekszik. Megkérjük, hgy az egyik lábát emelje a magasba, majd a sarkát tegye a másik térdére. Ezt követően a sarkát a lábszárcsntn húzza végig a bkájáig. Végeztessük el az ellenldaln is. Kórs esetben dysmetria, ataxia észlelhető. Járás vizsgálata. Széles alapú, imblygó, ataxiás. Szembecsukás az ataxia mértékét nem fkzza. Spntán járás vizsgálata mellett a tandem-járást és a vakjárást is vizsgáljuk. Cerebelláris funkciók vizsgálatának értékelése Végtagi ataxia inkább a cerebellaris féltekék kársdásakr jelentkezik, ezzel szemben a törzsataxiát inkább a középvnali struktúrák (vermis) kársdása kzhat.

55 55. Súlys szenzrs kársdás (pl. plyneurpathia) úgynevezett szenzrs ataxiát kzhat. Szenzrs ataxiában a szembecsukás rntja a tüneteket, illetve pseudathetsis is megjelenhet (kinyújttt kark esetében abnrmális hyperkinesisek) Félldali hemiparesis esetén a gyrs alternáló mzgásk kivitelezése is kársdik: Lassú, de nem irreguláris. Ez nem tekintendő cerebelláris tünettannak. Középvnali kársdás esetén a végtagi ataxiát vizsgáló manőverek nrmálisak lehetnek. Parkinsnismusban a gyrs alternáló mzgásk kivitelezése szintén kársdtt: lassú, elakadásk, indítási nehezítettség és amplitúdó redukció észlelhető. Charct féle triász (intentis tremr, skandáló beszéd, nystagmus), mely sclersis multiplexben frdulhat elő. Járászavark vizsgálata A járásvizsgálat alatt az egyik legösszetettebb idegrendszeri funkciót értékeljük. Biznys járászavark megjelenése például nemcsak a mtrs, a szenzrs, a vizuális és a vestibularis rendszer kársdására utalhatnak, hanem például előrevetítheti a beteg kgnitív hanyatlását is. Járás vizsgálata Figyeljük meg, hgy a beteg hgyan jön be a vizsgálóba. Használ e segédeszközöket? Segítségre szrul? Miután a beteg leült, kérjük meg, hgy húzza le a cipőjét és a zkniját, illetve a nadrágját lehetőleg a térdig húzza fel. Kérjük meg, hgy álljn fel! Figyeljük meg, hgy kapaszkdnia kell e a felálláshz. Kérjük meg a beteget, hgy legalább 5 métert menjen. Amennyire ez biztnsággal megtehető, segédeszközök nélkül menjen. Ha segítségre szrul, kérjük meg a beteget, hgy kapaszkdjn belénk. Így érezhetjük, hgy mekkra segítséget igényel, és milyen mértékben támaszkdik ránk a beteg. Nézzük meg az elindulást (mzgásindítási hezitáció). Figyeljük meg a járás sebességét és a két láb közötti távlságt (szűk vagy széles alapú). Kérjük meg a beteget, hgy frduljn meg. Figyeljük meg, hgy egy lépésben képes e megfrdulni, vagy pedig több lépés szükséges ehhez. Észlelhető-e lefagyás (hirtelen leállás) a megfrdulás alatt? Figyeljük meg a testtartást (előre dőlő e), illetve a kezek együttmzgását (synkinesis). Figyeljük meg a lábmzgáskat, a térdhajlítást, a lábfejmzgáskat. Kérjük meg a beteget, hgy csukja be a szemét. Álljunk a beteg háta mögé készen arra, hgy elkapjuk, ha esetleg elesne. Kérjük, hgy induljn el előre. Nézzük meg a járás mintázatt, gyrsaságt illetve, hgy valamely irányba kitér e a beteg. Ha a beteg segédeszközt használt, nézzük meg, hgy használatukkal a járás javul e. Ha a beteg nem használ segédeszközt és a járása nem nrmális, akkr vizsgáljuk meg, emberi segítséggel (belekapaszkdva) javul e a járása. A főbb járászavarkat a 6. Táblázat ismerteti.

56 56. Járás típusa Jellemző Kísérő tünet, panasz Teszt Antalgiás Bicegő, a fájdalmas Fájdalm végtagn csökkent állási fázis Szteppelő lábfej lóg, térdet n. perneus kársdás sarkállás nem megy magasra emeli vagy plyneurpathia Trendelenburg a csípő esését kacsázó mzgással kmpenzálja m. gluteus medius kársdása, mypathia egy lábn álláskr a csípőt nem tudja vízszintesen tartani Spasztikus Ollózó térdet nem hajlítja, circumducti, felső végtag flexióban Lábakat egymás elé keresztezve jár krábbi centrális paresis, felső mtneurn tünettan, spaszticitás Kétldali felső mtneurn kársdás (pl. cerebral palsy) Vestibularis Vakjáráskr iránya nystagmus kíséri deviál Sensrs ataxiás imblygó, széles alapú szenzrs tünettan Szembecsukás fkzza Cerebelláris ataxiás imblygó, széles alapú cerebelláris tünettan Szembecsukás nem fkzza Hypkinetikus Dyskinetikus Apraxiás (higher level gait disrder) keskeny alapú, lassú, freezing, hesitati, synkinesisek elmaradása hyperkinetikus mzgászavar inadekvát synergia, szélesebb alapú, hesitati Parkinsnismus dystnia, chrea stb. tünetei Frntális tünettan, demencia külső ingerek segítik, kettős feladat alatt rmlik ágyban a gyrs alternáló mzgásk (pl. biciklizés) jbban megy Pszichgén Bizarr megjelenésű Figyelemelterelés vagy dual-task alatt megváltzik a karaktere 6. Táblázat. Főbb járászavark jellemzői. Krtikális lebenyfunkciók vizsgálata Apraxia Apraxiáról akkr beszélhetünk, ha a beteg éber, az utasítást megérti és a primer mtrs rendszer ép. Apraxia a mtrs cselekvések megtervezési és kivitelezési zavara, mely magasabb rendű krtikális funkciózavart jelent. Ideatrs apraxia Dmináns ldali parietális lebenykársdás. A beteg nem tudja a cselekvést eltervezni, pl. hgyan kell egy bezárt ajtót kinyitni. Idemtrs apraxia Dmináns ldali parietális lebenykársdás. A beteg el tudja a cselekvést tervezni, de kivitelezni már nem tudja. Pl. nem tud phárba vizet önteni.

57 Knstrukciós apraxia A beteg a 3 dimenziós rendszerben nem tud tájékzódni és cselekedni, de két dimenzióban visznt igen. Nem dmináns ldali kársdásra jellegzetes. Pl. a kifrdíttt ruhát nem tudja kezelni vagy nem tudja a 3Ds testeket lemáslni, vagy nem tud építőkckákból egy megadtt alakzatt építeni. Járási apraxia Frntális lebeny funkció. A járás kivitelezése zavart szenved, aznban a beteg az ágyban jbban tud mzgni (pl. biciklizni). Járás szélesebb alapú, elindulási nehezítettség, nem tudja a lépéseket önállóan jól kivitelezni. Enyhe esetben kis segítséggel már el tudja végezni, aznban súlysabb esetben már így sem megy. Aphasia Aphasiáról akkr beszélhetünk, ha a beteg éber, a primer halló rendszer ép (pl. zajkra dafigyel), a beszédképzésért felelős izmk beidegzése rendben van, illetve krábban képes vlt beszédre. Aphasia a beszéd megértésének, illetve kivitelezésének zavara. Magasabb rendű krtikális területek működési zavara. Figyeljük meg: Spntán beszédet (flyamats vagy nem flyamats) Az utasítás megértését Ismétlési képességeket Brca (mtrs) aphasia A beteg spntán nem vagy alig beszél. Az utasításkat megérti, követi azkat (pl. emelje fel a kezét, dugja ki a nyelvét). A mndatk ismétlésére aznban képtelen vagy csak krlátzttan képes. Dmináns ldali frntális lebenyben található beszéd mtrs funkciójáért felelős Brca mező kársdása kzza. El kell különíteni a következőktől Dysarthria. A beszéd létrejöttéért felelős izmk vagy beidegzésük zavara. Aphnia. Hangadási képtelenség (pl. kétldali n. recurrens laryngealis bénulásnál). Wernicke (szenzrs) aphasia A beteg spntán beszél, aznban gyakran hibásan. Az utasításkat nem érti meg és nem is képes a mndatk elismétlésére. Dmináns ldali temprális lebeny beszédértési közpntjának kársdása kzza. Glbális vagy ttális aphasia A beteg képtelen spntán beszédre, mndat ismétlésre, illetve az utasításkat sem érti meg. Dmináns ldali kiterjedt krtikális (frntális és temprális) vagy pedig ezeket összekötő struktúrák kársdása kzza. Anómiás aphasia A tárgyak nevének vagy szavak felidézési zavara. Agnsia Agnsia. Annak ellenére, hgy a primer szenzrs, halló, vagy látó rendszer ép, a beteg nem képes az ingerek felismerésére. Magasabb rendű krtikális területek működési zavara. Asteregnsia (taktilis agnsia) A beteg nem képes tapintás alapján felismerni a tárgyakat. 57.

58 58. Auttpagnsia A beteg nem képes a saját testén tájékzódni. Prspagnsia A beteg képtelen az arckat felismerni, gyakran a sajátját sem. Vizuális agnsia Nem képes a láttt tárgyakat felismerni. Dmináns ccipitalis és/vagy temprális lebeny kársdására utal. Ansgnsia, neglect Szubdmináns ldali kársdás kzza. A tisztán szenzrs neglect esetében a beteg a bal ldali vizuális, akusztikus és taktilis ingereket ignrálja. A beteg külön-külön vizsgálva, mind a jbb és a bal ldali ingereket n felismeri, aznban a két ldal együtt vizsgálatakr a bal ldalit hanyaglja. Egyéb gnsztikus zavark Agraphia Krábban írni tudó ember nem képes írni, annak ellenére, hgy a dmináns kéz beidegzése rendben. Alexia Krábban lvasni tudó ember nem képes az írtt szöveg megértésére, annak ellenére, hgy a primer látó rendszer nrm lisan funkcin l. Amusia Krábban zenélni tudó ember nem képes zenélni vagy a zenét felismerni. Acalculia Krábban számlni tudó beteg nem képes a számlásra. Gerstmann szindróma A dmináns (bal ldali) gyrus angularis kársdás által kiválttt jbb-bal tévesztés, ujj agnsia, agraphia és acalculia. Cmatsus beteg vizsgálata Tudatzavart fnts tipizálni: arusal ( ébrenlét, felszálló retikuláris aktiváló rendszer) awareness (crticalis funkció) A tudat éberségének zavarai Szinnímák: hypnid tudatzavark, alert, arusal, wakefulness Frmati reticularis működése szükséges a tudat éberségének fenntartásáhz. Trpiditás, kábultság Az éberség legenyhébb szintű zavara. A beteg teljesen éber, de meglassult, figyelme nehezen tartható. Smnlentia Felületes alváshz hasnló állapt. A beteg könnyedén ébreszthető verbális vagy egyéb szenzrs ingerekkel. Akár teljesen adekvátan is viselkedhet.

59 Spr A beteg csak erősebb ingerekkel ébreszthető, ritkán válik teljesen adekvát viselkedésűvé. Fájdalminegerre elhárító mzgással válaszlhat, hzzátartzóját felismerheti. Cma A beteg egyáltalán nem ébreszthető. Felszínesebb cma esetében a felületes reflexek (pl. crnea-reflex) kiválthatók, mélyebb cma esetén ezek már nem válthatók ki, illetve a légzés is elégtelenné válik. Agyhalál Agyhalál egy lyan speciális állapt, melyben az agy irreverzibilisen kársdtt. Az agyhalál megállapítását törvényi rendelkezések szabályzzák. Az agyhalál megállapítása hárm lépésben megy végbe. Az első lépés annak rögzítése, hgy nem állnak-e fenn lyan tényezők (például mérgezés, gyógyszerhatás, neurmuscularis blkád, skks állapt, metablikus vagy endkrin eredetű cma, rectalisan mért 35 C alatti hypthermia, biznys gyulladáss idegrendszeri megbetegedések), melyek az agyhalál megbízható diagnsztizálását kizárják. A felsrlt az agyhalál megállapítását kizáró tényezők hiánya esetén a másdik lépés az agyműködés hiányának biznyítása. Az ezt biznyító tünetek: Mély eszméletlenség *cma(. A spntán légzés hiánya és a légzőközpnt bénulásának apne teszttel való igazlhatósága. Az alábbi agytörzsi reflexek mindkét ldali hiánya: pupilla-reflex crnea-reflex trigeminfacialis fájdalmi reakció vestibulcularis reflex (kalrikus ingerléssel) köhögési-reflex Az agyhalál megállapításának harmadik lépése a hiányzó agyfunkciók irreverzibilitásának a biznyítása. Ez megfigyeléssel vagy műszeres vizsgálatkkal lehetséges. A tudat integratív zavarai Szinnima: awareness Knfúzió (zavartság) Részleges vagy teljes térbeli-, időbeli- és allpsyches tájékzatlanság. A környezet ingereire krlátzttan reagálhat, illetve pszichmtrs nyugtalansággal járhat együtt. Delirium Térbeli és időbeli tájékzatlansággal, nagyfkú nyugtalansággal, illetve kifejezett vegetatív tünetekkel járó állapt, mely adekvát kezelés nélkül életveszélyes is lehet. Gyakran kísérik hallucinációk. A delirium általában gyrsan (órák vagy napk) alatt alakul ki. Deliriumt gyakran a knfúzió legsúlysabb fkának tartják. Gyakran alkhl, nyugtató, vagy kábítószer intxikáció vagy pedig elvnás válthatja ki, de demenciáhz is társulhat. Tenebrsitas Ködös vagy hmályállaptnak is nevezik. Általában epilepsziás rhamt követően alakul ki, de tranziens glbalis amnéziában is megjelenhet. 59.

60 Perzisztáló vegetatív állapt A betegnek ébrenlét-alvás ciklusa többé-kevésbé megtarttt, reflexmzgáskat végez, aznban tudats tevékenységek elvégzésére képtelen. Gyakran cmatsus betegek javulása esetén alakul ki. A beteg légzése reflexesen biztsíttt, néha akaratlags tekintésnek vélik a valójában reflexes szemmzgáskat. Aznban verbális és nn-verbális tudats kmunikációra képtelen. Minimális tudats állapt Perzisztáló vegetatív állapthz hasnló állapt, de a beteg minimális mértékű kmmunikációra képes egyegy rövid időszakban. Akinetikus mutizmus Speciális figyelem és késztetés zavar, mely tudatzavarkhz hasnló tüneteket mutathat. A beteg szeme nyitva van, knjugált szemmzgáskra képes. Aznban például a kétldali frntális lebeny kársdása miatt (pl. art. cerebri anterir területi strke) nem beszél, kifejezett az iniciaszegénység. Ezek a betegek képesek a környezetüket többé-kevésbé megérteni. Lcked-in syndrma Pns basisának kársdása miatt a beteg tetraplég, beszédképtelen. De klasszikus esetben szemével (pislgással) képes kmmunikálni. Mivel a tudat megtarttt lehet, ezért nem tekinthető igazi tudatzavarnak. Cmatsus beteg vizsgálata A cmatsus betegen elvégzendő teszteket és srrendjüket mindig a klinikai helyzet szabja meg. Az alábbi lista egy didaktikai srrendet követ. 1. Gyrs anamnesztikus adatk, inspecti (Fejsérülés, gyógyszer) 2. Általáns vizsgálat a. Pulzus: megtarttt-e a keringés, frekvencia (shck, septicaemia) b. Légzés: megtarttt e a légzés i. peridikus légzés (Cheyne-Stkes légzés): agytörzsi kársdás, szívelégtelenség ii. lassú felületes: gyógyszer, kábítószer iii. gyrs, felületes: agytörzsi iv. gyrs és mély légzés: metablikus (acidsis, hyperglycaemia) c. Hőmérséklet (hypthermia, hyperthermia) pl. a bőr tapintásával d. Bőrszín: veríték, sápadt, tűnymk, kiütések e. Lehellet (alkhl, ketn, májelégtelenség, uraemia) f. Has: defense 3. Neurlógiai vizsgálat a. Meningeális izgalmi jelek (csak akkr végezhető, ha nyaktrauma kizárható): subarachnideális vérzésben, framinális beékelődésben és meningitis esetében lehet pzitív b. Szemfenék: papilla edema, vérzés jelenléte c. Pupilla mérete és pupilla-reflex: i. félldali, maximálisan tág, fénymerev: tentrialis beékelődés (n. III) ii. kétldali, maximálisan tág, fénymerev: agytörzsi kársdás, beékelődés, atrpinszerű anyag iii. Közepes, fixált: középagy iv. apró, tűhegynyi: pns, piid v. kicsi, de reagáló: thalamus 60.

61 d. Szemállás: vi. Hrner-szindróma: hypthalamus, agytörzs, art. cartis int. dissecti vii. Nyakbőr megcsípésére pupilla tágulat cilispinalis reflex i. cnjugalt deviáció: ipsilateralis frntális tekintésközpnt, vagy agytörzs ii. dyscnjugalt: III, IV és VI agyidegkársdás vagy agytörzs iii. Skew deviatin: agytörzs e. Spntán szemmzgásk: i. ismétlődő hrizntális mzgás: ping-png, agytörzsi ii. lefele úszó bulbusk: pns f. Reflexes-szemmzgásk i. Oculcephalicus reflex ii. Oculvestibularis reflex g. Crnea-reflex h. Garat- és öklendezési-reflex: Ha a beteg intubált, a tubus óvats mzgatásával vizsgáljuk. i. Izm-tónus i. decrticatis: féltekei ii. decerebratis: agytörzs iii. hyptnia j. Izmmzgás i. spntán mzgásk, esetlegesen epilepsziás clnisati ii. fájdalm-ingerre kiválttt mzgásk: elhárítás, flexió, extensi, csavarás iii. Pszichgenitás esetén: A beteg kezét a fejére ejtjük: ha a kéz véletlenül elkerüli az arct, a pszichgenitás gyanúja megerősíthető. k. Mélyreflexek (renyhe, élénkek vagy. fkzttak) l. Piramis-jelek 61. Glasgw Cma Skála (GCS) A cma súlysságának és a ptenciális kimenetelének meghatárzására kidlgztt skála. Mivel eredetileg traumás fejsérülésekre fejlesztették ki, ezért biznys neurlógiai megbetegedésekben (pl. myasthenias krízis) a GCS használata nem adekvát a prgnózis megbecslésére. Szintén csak krlátzttan használható kisgyerekek esetében. Legjbb szemnyitási válasz (E - eye) 1. Nem nyitja a szemét. 2. Fájdalmas stimulusra nyitja a szemét. (Standard fájdalmat kiváltó stimulus a beteg körömágyának megnymása, ha ez nem vezet eredményre, akkr suprarbitális (szem fölötti) és sternalis (szegycsnti) terület nymása vagy bütyökkel való megdörzsölése). 3. Megszólításra nyitja a szemét. (Aznban egy alvó, megtarttt tudatú ember esetében 4 pntt adjunk, ne hármat!) 4. Spntán nyitja a szemét. Legjbb verbális válasz (V-verbal) 1. A beteg semmilyen verbális kmmunikációra nem képes. 2. Érthetetlen hangk kiadása. 3. Nem megfelelő szavak használata. (Randm, feltörő artikulált beszéd, de összefüggések nélkül.)

62 4. Zavart. (A beteg dezrientáltan és kissé zavartan, de válaszl a kérdésre.) 5. Orientált. (A paciens összefüggően és megfelelően válaszl a kérdésre, lyanra mint: neve és kra, hl van és miért, év és hónap, stb.) Legjbb mtrs válasz (M-mtr) 1. Nincs mtrs válasz. 2. Extensi fájdalmra. (Decerebrált válasz: kark adducált, vállak bertált, alkark prnált, csuklók extendált helyzetbe kerülnek. Kársdás az agytörzset érinti.) 3. Abnrmális flexi fájdalmra. (Dekrtikált válasz: A felső végtagk flektáltak, az alsó végtagk pedig extendáltak. A kársdás az agytörzs felett található.) 4. Flexi, visszahúzás fájdalmra. (Suprarbitalis nymásra a könyököt flektálja, alkart supinálja, csuklót flektálja; a körömágy megcsípésére elhúzza ujját.) 5. Lkalizálja a fájdalmat. (Céltudatsan távlítja a végtagját a fájdalmas stimulustól.) 6. Utasítást végrehajtja. (A beteg kérésre egyszerű mzgáskat végrehajt.) Értelmezése Az egyes elemek önálló értéke, és az összpntszám is fnts. Így a pnt ebben a frmában fejezendő ki: "GCS 9=E2 V4 M3" Cma súlysságának megbecslése Súlys, GCS 8 (intubálás javaslt, mivel ilyenkr nagy az aspirációveszély) Mérsékelt, GCS 9-12 Csekély, GCS

63 63. Magassági diagnsztika, speciális tünetegyüttesek Hemispherialis kársdás Típuss: Ellenldali hemiparesis és/vagy hemihypalgesia. Hmunculus: középvnalban: alsó végtag; áthajlat: medence; cnvexitás: törzs, felső végtag, tenyér; a Sylvius árk környékén: arc és nyelv. (12. ábra) 12. ábra. Szenzrs és mtrs kéreg hmunculusa. Bal ldaln (kékkel) a primer szenzrs, míg jbb ldaln (pirssal) a primer mtrs kéreg hmunculusa látható. A kéz, az arc és a nyelv reprezentációja mind szenzrsan és mtrsan jóval nagybb a többi testrészhez képest. Megjegyzendő, hgy az arc és az ujjak reprezentációja szmszéds, így magyarázható, hgy biznys epilepsziás rhamknál a kezek rángását az arcizmk rángása követi miközben az epilepsziás működészavar a mtrs kérgen belül terjed. Arteria cerebri media (ACM) terület: facibrachialis elszlású hemiparesis és/vagy hemihypalgesia Arteria cerebri anterir (ACA) terület: Alsó végtagi hangsúlyú paresist kzhat. Ha kétldali (pl. paramedián térfglalás) paraparesist is kzhat. Arteria cerebri psterir (ACP) terület: Hmnim látótér defektus Szubkrtikális vs. krtikális: Annak ellenére, hgy fnts a lkalizáció, elmndható, hgy szubkrtikális kársdásnál gyakrabban frdul elő vizuális deficit (tractus vagy radiati ptica érintettség miatt), dysarthria gyakribb Lacunaris kársdás Lehet tisztán mtrs mnparesis Lehet tisztán szenzrs egy végtagt érintő hypalgesia

64 64. Lehet tisztán egy végtagt érintő ataxia Lehet dysarthria, dysphagia és ügyetlen kéz (pns, medulla blngata területi lacunaris infarctus) Speciális krtikális területek: apraxia, aphasia, agnsia stb. Határterületi (watershed vagy brderzne) kársdás Végartériák által elláttt ACA-ACM és ACM-ACP közötti területek. Félldali: strke; kétldali kársdás: hypxia és hyptensi lehet az k. Agytörzsi kársdás Jellegzetességek: Agyideg érintettség Alternáló tünetek: Lézióhz képest ipsilateralis agyidegtünet és cntralateralis végtagi tünettan. Szemmzgás-zavar, skew-deviatin, nystagmuscerebelláris tünetek Dysarthria, dysphagia Tudatzavar Légzés és keringési zavar. Lehet intra-axialis kársdás (az agytörzsön belüli) és extra-axialis (pl. meningema, aneurysma, neurinma kívülről nymja). Az intra-axialis agytörzsi kársdás is egyaránt kzhat klinikailag perifériásnak tűnő (ha a mzgató magt is érinti) és centrálisnak tűnő kársdást. A crticbulbaris pályák kétldali súlys kársdása (pseudbulbaris paresis) agytörzsi eredetet utánzhat annak ellenére, hgy leggyakrabban kétldali hemispherialis kársdás kzza (dysarthria, dysphagia, fkztt garatreflexek, kényszersírásk) Agytörzsi alternáló szindrómák azns ldali agyideg tünetek és ellenldali végtagi tünetek Néhány fntsabb agytörzsi szindróma a 7. táblázatban található.

65 65. Szindróma neve Lézió helye Ipsilateralis tünetek Cntralateralis tünetek Benediktszindróma Millard-Gublerszindróma Fvilleszindróma Wallenberg szindróma Jacksn szindróma Mesencephaln (nucl. ruber) N. culmtrius paresis Hemichrea vagy hemiathetsis (n. ruber) Pns Perifériás (nuclearis) n. facialis paresis Pns Perifériás (nuclearis) n. abducens Nyúltvelő laterálisrésze (PICA területe) Nyúltvelú alsó része 7. táblázat. Főbb alternáló agytörzsi szindrómák Cerebelláris kársdás Ipsilateralis nystagmus (nucl. vestib. inf) Hemiataxia (pedunculus cerebell. inf.) Ipsilateralis lágyszájpad, garat és gégebénulás, dysarthria (nucl. ambiguus) Hallásvesztés (nucl. cchlearis) Félldali fájdalm és hőérzés kiesés az arcn (disszciált érzészavar) és hiányzó crneareflex (nucl. spinalis nervi trigemini) Hrner-szindróma (centrális szimpatikus rstk) hemiparkinsnismus (subst. nigra) Hemihypesthesia (lemniscus medialis) Hemiparesis Félldai szenzrs kiesés (lemniscus medialisés tract. spinthalamicus lateralis) Hemiparesis Hemianalgesia és thermanesthesia disszciált érzészavar az ellendlai végtagkn (tract. spinthalamicus lateralis) Perifériás n. XII Hemiparesis Centrális vestibularis tünettan (nystagmus, Rmberg, Bárány, vakjárás) Ataxia (nem szenzrs) Rebund jelenség Dysmetria Dyssynergia Dysdiadchkinesis Intentis tremr Skandáló beszéd (scanning dysarthria)

66 Gerincvelő kársdás Agyidegtünet nem észlelhető (kivéve a nyúltvelőt is érintő cervicalis syringmyelia) Érzészavar: nívó (emlő: Th4, köldök Th10, ágyékhajlat: L1) Disszciált érzészavar Mtrs tünettan Vegetatív Disszciált érzészavar Paraparesis (Th1-S2), Tetraparesis (Th1 vagy felette), de lehet hemiparesis és mnparesis is Légzésbénulás: C4 vagy felette Akutan spinális shck: flaccid paresis, ami később spasztikus paresissé váltzik Gyakri a hólyag-funkciózavar (detrusr-sphincter dyssynergia, autmata neurgén hólyag, túlflyáss inkntinencia) Gyakri felfekvések, hőszabályzási zavar Az epikritikus és a prtpátiás érzések nem együtt esnek ki. Gerincvelő: Elülső pályarendszer kársdik, a hátsókötél rendszer ép: hő és fájdalm érintett Spinális anterir sy, syringmyelia Gerincvelő: Hátsókötél rendszer érintett, de az elülső rendszer ép marad: Ízületi helyzetérzés, vibratiérzés, finm tapintás kársdtt Funicularis myelsis, tabes drsalis Agytörzsi kársdás esetén a Wallenberg szindrómánál Brwn-Séquard szindróma Ipsilateraális arcfelen és ellenldali testfelen a hő- és fájdallmérzés kiesik Félldali transsecti, gyakran extramedulláris kársdás kzza Félldali spasztikus paresis (lézió helyétől függően alsó végtagi mnparesis és/vagy hemiparesis) Az érintett szegmentumknak megfelelőn perifériás paresis Azns ldali epicriticus érzészavar Ellenldali hő és fájdalmérzés (prtpathias) zavar Cnus kársdás Mtrs tünet Érzészavar Vegetatív gyakran nincs, de ha L5-S2 (epicnus) szegmentumkat is érinti, úgy perifériás paraparesis Lvaglónadrág (S3-S5) hypalgesia előfrdulhat Hólyag incntinentia - detrusr areflexia (nn-bstructive retenti vagy túlflyáss incntinentia) Fecalis incntinentia Anális és bulbcavernsus reflexek hiányzhatnak 66.

67 67. Szexuális zavar (erectilis dysfuncti) Cauda kársdás A lumbalis és sacralis gyökök (cauda equina) canalis spinalisn belüli kársdása Gyakran lassan alakul ki Mtrs tünet perifériás paraparesis, ami gyakran aszimmetrikus Patella és Achilles reflexek hiányzhatnak Érzészavar Lvaglónadrág hypalgesia előfrdulhat, ami gyakran aszimmetrikus A fájdalm radicularisan is kisugárzhat, ami gyakran aszimmetrikus Vegetatív Detrusr areflexia (nn-bstructive retenti vagy túlflyáss incntinentia) Fecalis incntinentia Anális, bulbcavernsus reflex hiányzhat Szexuális zavar Plexus kársdás Plexusnak megfelelően szenzrs, mtrs (perifériás) és vegetatív zavar. Általában félldali és perifériás kársdásnak megfelelő tünettan. A sérülés pnts tpgráfiai meghatárzása a karfnat bnylult felépítése miatt nehéz. Plexus cervicbrachialis leggyakrabban vállsérülés, karrándulás és szülés kapcsán sérül. Plexus cervicalis C 3-5 Főbb mzgató idege a n. phrenicus (rekesz). Sérülés leggyakribb ka trauma vagy a mellkasi szakaszn tumrs infiltráció vagy kmpresszió. Érzőidegek: n. ccipitalis minr és a n. cutaneus clli, melyek a nyak, a tarkó és a fej fül mögötti területének érző beidegzéséért felelősek. Plexus brachialis: C5-Th1 (13. ábra) Duchenne-Erb: Felső plexus (prximális elszlás); C5-6; leggyakribb; delta, biceps és alkar izmk perifériás paresise; szenzrs: váll és a felkar radiális ldala; gyakran traumás (pl. születéskri sérülés, mtrkerékpárs sérülés, hátizsákbénulás ekkr kétldali is lehet). Az érintett kar kissé befelé rtáltan tónustalanul lóg. Biceps és radialis reflex kiesik. Dejerine-Klumpke: alsó (disztális) plexus; C8-Th1; ritkább mint a felső plexus sérülése; csukló, ujj flexrk és a kiskézizmk érintettek mtrsan; szenzrs: ulnaris kézfél és alkar,hrner szindrómát mindig keressünk (e.g. Pancast tumr, lymphmás beszűrődés)

68 ábra. Plexus brachialis. (Frrás: Wikipedia.rg) Plexus lumbalis: Th12-L4 N. genitfemralis, n. iliinguinalis, n. femralis, n. bturatrius, n. cutaneus femris lateralis Alsó végtagi prximális perifériás paresis. N. cutaneus femris lateralis kársdás (meralgia paresthetica) fájdalm, zsibbadás a cmb külső felszínén, melynek ka neuritis, kmpresszió a lig. inguinale alatt, diabeteses plyneurpathia. N. femralis kársdása a m. quadriceps femrist érinti, következményesen a térd feszítése és a csípő hajlítása gyengül. Elkölönítendő az L2/L3 vagy az L3/L4 prckrngsérvtől. Plexus sacralis: L4-S4 N. gluteus superir, n gluteus inferir, n. ischiadicus - n. perneus cmmunis, n. tibialis Alsó végtagi disztális perifériás paresis és érzészavar. Gyöki kársdás Egy gyöknek megfelelő szenzrs, mtrs és vegetatív zavar észlelhető. Egy dermatmát érintő érzészavar nem mindig észlelhető a fizikális vizsgálattal, mert a dermatómák gyakran átfedik egymást. Összesen 31 pár gerincvelői gyök létezik. Annak ellenére, hgy 7 nyaki csiglyánk van, 8 nyaki gyök létezik (az első gyök az első nyaki csiglya felett lép ki, a nylcadik nyaki gyök a hetedik nyaki csiglya alatt lép ki. A háti, ágyéki és keresztcsnti gyökök visznt már az azns számú csiglya alatt lépnek ki. (15. ábra)

69 14. ábra. Csiglyák számzása. A cervicalis gyökök kivételével a gyökök az azns számú csiglya alatt lépnek ki. C 5 gyöki kársdás Szenzrs felkar radiális részébe sugárzik ki a dermatómának megfelelően, de nem az ujjakbavagy az alkarba! Mtrs m. deltideus és m. biceps brachii érintett Reflex-kiesés biceps-reflex gyengül meg C 6 gyöki kársdás Szenzrs felkar, alkar radialis része, hüvelykujjba sugárzik ki a dermatómának megfelelően Mtrs m. brachiradialis és m. biceps brachii Reflex-kiesés biceps-és brachiradialis reflex gyenge vagy kiesett C 7 gyöki kársdás Szenzrs középső ujjba sugárzik ki a dermatómának megfelelően Mtrs m. triceps brachii, m. prnatr teres Reflex-kiesés tricepsreflex esik ki C 8 gyöki kársdás Szenzrs kisujjba sugárzik ki a dermatómának megfelelően Mtrs hypthenar izmai, kéz kisizmai gyengék és atrófizálnak Reflex-kiesés triceps-reflex gyengül meg 69.

70 L 4 gyöki kársdás Szenzrs a cmb külső ldalától a patellán és a lábszár elülső-belső dalán át a belső bkáig sugárzik ki (a lábujjakba nem) a dermatómának megfelelően Mtrs m. quadriceps femris, m. tibialis anterir Reflex-kiesés patella-reflex esik ki N. Femralis és L 3-4 gyöki kársdás között a cmb adducti vizsgálatával lehet különbséget tenni. Tisztán n. femralis kársdásnál cmb adducti nem kársdik, míg gyöki kiesésnél igen. L 5 gyöki kársdás Szenzrs a femur lateralis cndylusa felett indul a lábszár elülső-külső ldalán az öregujjba sugárzik ki a dermatómának megfelelően Mtrs m. extensr hallucis lngus Reflex-kiesés mind a patella és az Achilles-reflex nrmális (csak a tibialis psterir reflex esik ki) Esőláb esetén az L5 radix kársdás és a n. perneus kársdás között az ujjflexió és az öregujj extensi vizsgálatával lehet különbséget tenni. Az L5 gyöki kársdásnál az lábujjflexió (flexr digitrum lngus) és az öregujj extensi (extensr hallucis lngus) is gyenge, míg a n. perneus kársdásnál nem. S 1 gyöki kársdás Szenzrs a cmb hajlító ldalától a lábszár hátsó ldalán a külbkán át a III-V lábujjakba sugárzik ki a dermatómának megfelelően Mtrs m. pernei, néha m. triceps surae Reflex-kiesés: Achillesreflex esik ki 70.

71 71. Gyöki érintettséget vizsgáló manőverek Patrick-jel Elkülöníti a lumbsacralis gyöki kársdást a sacriliacalis ízületi prblémától. Az érintett alsó végtagt a hanyatt fekvő beteg térdben behajlítja, a sarkát az ellenkező alsó végtag térdére helyezik. Ha a láb lenymása ebben a helyzetben fájdalmat vált ki, az a sacriliacalis ízület fájdalmára utal. Lasegue-jel (straight leg-rising test) A beteg hátn fekszik. Az egyik alsó végtagt a sarknál fgva megemeljük, úgy hgy a beteg térde végig nyújtva maradjn. Nrmálisan a művelet fájdalmatlan. Pzitív esetben biznys fkt elérve a beteg derékfájdalmat, illetve az alsó végtagba sugárzó fájdalmat jelez. Lumbalis és sacralis gyöki irritációra/kmpresszióra utalhat. Keresztezett Lasegue-jel. Nemcsak az azns ldali, hanem az ellenldali alsó végtagba is kisugárzik a fájdalm. Mediális hernia disci intervertebralis esetében jelentkezhet. Kernig-jel esetében a fájdalmmmal párhuzamsan térdhajlítást észlelünk, a fájdalm pedig nem radikuláris jelleggű. 15. ábra. Dermatómák és főbb szenzrs idegek (Frrás: Wikipedia.rg)

72 72. Idegi kársdás A szenzrs, a mtrs és a vegetatív kársdás egy perifériás ideg területébe esik N. medianus kársdás. Leggyakribb kársdás a carpalis alagút szindróma Szenzrs tenyér felszínén I-III és a IV ujj radialis felének, illetve a thenar területe érintett (16. ábra) Mtrs hüvelykujj ppsiti, flexi és abducti, valamint az I-III ujjflexió kársdik Atrófia: thenar izmk Tartás eskü-kéz (ha n. ulnarissal sérül: majm-kéz) Vegetatív: kmplex reginális fájdalm szindróma fejlődhet ki Tinel-jel. A csukló vláris felszínének óvats nymása a n. medianus szenzrs ellátási területében paresztéziát kz. Carpalis alagút szindróma jelenlétére utalhat. N. ulnaris kársdás Leggyakribb kársdás a könyök magasságú alagút szindróma Szenzrs a IV ujj ulnaris felének és az V ujj tenyéri, kézháti felszíne érintett (16. ábra) Mtrs hüvelykujj adducti kársdik, Frment jel, IV-V ujjflexió, intersseusk Atrófia: Hypthenar izmk, intersseusk Tartás karmkéz (claw hand): Frment-jel. Kinyújttt ujjak mellett a hüvelykujj és a mutatóujj közé egy lapt helyezünk. A betegnek azt a feladatt adjuk, hgy tartsa meg a lapt, miközben ki akarjuk azt húzni. Nrmálisan a beteg meg tudja tartani a lapt. Pzitív esetben a hüvelykujj behajlik, mivel a n. ulnaris könyök magassági kársdásánál az adductr pllicis brevis izm gyengébb és ilyen esetben a hsszú flexr izmkkal kmpenzál a beteg. N. radialis kársdás Leggyakrabban felkar törésekr, vagy egy padn felkarra támaszkdva elalvónál tartós nymás miatt sérül, esetleg a supinatr csatrnában Szenzrs kézhát radiális része (16. ábra) Mtrs ujj extensrk, csukló extensrk Atrófia: ujj extensrk Tartás esőkéz (drp hand): A. Esőkéz (n. radialis kársdás) B. Eskükéz (n. medianus kársdás) C. Karmállás (n. ulnaris) D. Majmkéz (n. ulnaris és medianus kársdás)

73 ábra. Felső végtag bőridegei. N. perneus prfundus kársdás Leggyakribb kársdás a fibulafejecsnél Szenzrs II-III ujj közötti kis terület Mtrs tibialis anterir (drsalfexi) és lábujj extensrk Atrófia: tibialis anterir Tartás esőláb, steppelő járás Plyneurpathia (PNP) Több ideg ellátási területét érintő szenzrs, mtrs és vegetatív zavar Általában az alsó végtagkn kifejezettebb, disztális hangsúlyú Disztális hangsúlyú, alsó végtagi perifériás paresis (pl. lábfej drsalflexió) Kesztyű-harisnya elszlású érzészavar Vastag-rst PNP esetében vibrati hamar kiesik Vékny-rst PNP esetében: ENG negatív, csak fájdalm jelentkezik, vibratiérzés megtarttt lehet Vegetatív zavar Gyakran fájdalmas (alldynia) Törzs és has felett általában nincs érzészavar Vizelés és székelés általában megtarttt

A traumás látóidegsérülés és a koponyaűri nyomásfokozódás neuro-ophthalmológiai vonatkozásai

A traumás látóidegsérülés és a koponyaűri nyomásfokozódás neuro-ophthalmológiai vonatkozásai A traumás látóidegsérülés és a kpnyaűri nymásfkzódás neur-phthalmlógiai vnatkzásai Smlai Judit dr. (Állami Egészségügyi Közpnt, Neurlógia Strke Neur-phthalmlógia) Opticus sérülés - kk, tünettan etipathmechanizmus

Részletesebben

Szemtünetek az intracerebralis. eseteiben

Szemtünetek az intracerebralis. eseteiben Szemtünetek az intracerebralis vénás s keringési zavark eseteiben Smlai Judit*, Szegedi Nrbert*, Gubucz István*, Szilágyi Géza*, Vásárhelyi Tóth Sándr*, Róna Tas Ágnes*, Grósz Andr*, Szakács Zltán*, Smfai

Részletesebben

A DE KK Belgyógyászati Klinika Intenzív Osztályán és Terápiás Aferezis Részlegén évi közel 400 db plazmaferezis kezelést végzünk.

A DE KK Belgyógyászati Klinika Intenzív Osztályán és Terápiás Aferezis Részlegén évi közel 400 db plazmaferezis kezelést végzünk. A DE KK Belgyógyászati Klinika Intenzív Osztályán és Terápiás Aferezis Részlegén évi közel 400 db plazmaferezis kezelést végzünk. Az eseteink túlnyomó részét neuro-, immunológiai eredetű kórképek adják.

Részletesebben

III./12.3. A tudatzavarban szenvedő beteg ellátásának szempontjai

III./12.3. A tudatzavarban szenvedő beteg ellátásának szempontjai III./12.3. A tudatzavarban szenvedő beteg ellátásának szempontjai Súlyos (különösen a hipnoid) tudatzavarban szenvedő beteg ellátása halasztást nem tűr. Az értékelhető fizikális vizsgálatok sora limitált,

Részletesebben

A köztiagy, nagyagy, kisagy

A köztiagy, nagyagy, kisagy A köztiagy, nagyagy, kisagy Szerk.: Vizkievicz András A köztiagy és a nagyagy az embrinális fejlődés srán az előagyhólyagból fejlődik ki. A köztiagy (dienchephaln) Állmánya a III. agykamra körül szerveződik.

Részletesebben

neuropathiák a gyakorlatban

neuropathiák a gyakorlatban neuropathiák a gyakorlatban Prof. Dr. Illés Zsolt Oxford, Church College neurológiai alapelv lézió helye hol van? centrum periféria tünetek oka: betegség lézió helye? rendszer struktúra lézió helye: struktúra

Részletesebben

A szédülő beteg vizsgálata. Dr. Mike Andrea Pécs, 2013. november 28.

A szédülő beteg vizsgálata. Dr. Mike Andrea Pécs, 2013. november 28. A szédülő beteg vizsgálata Dr. Mike Andrea Pécs, 2013. november 28. A szédülő beteg vizsgálata A diagnózis alapjai: I. részletes anamnézis II. fizikális vizsgálat III. eszközös diagnosztikai módszrek:

Részletesebben

A neuroimmunológiai kórképeket (elő)jelző

A neuroimmunológiai kórképeket (elő)jelző A neurimmunlógiai kórképeket (elő)jelző szemtünetekről Az endcrin szem Endcrinlógiai Szakprfil Tvábbképző tanflyam Hnvédkórház, 2011-09-24. Dr. Smlai Judit Hnvédkórház, Neurlógia Strke A szemtünetek jelentősége

Részletesebben

Az intracerebralis vénás keringési zavarok szemtünetei

Az intracerebralis vénás keringési zavarok szemtünetei Az intracerebralis vénás keringési zavark szemtünetei Smlai Judit*, Szegedi Nrbert*, Gubucz István*, Szilágyi Géza*, Vásárhelyi Tóth Sándr*, Fazekas Ferenc*, Róna Tas Ágnes*, Grósz Andr*, Szakács Zltán*,

Részletesebben

Dr. Keresztury Gábor Farkasné Bangó Mária

Dr. Keresztury Gábor Farkasné Bangó Mária Bka/kar Index mérés az Érbeteg - Dr. Keresztury Gábr Farkasné Bangó Mária Bevezetés Köztudtt, hgy hazánkban és a világ többi rszágában is a szív- és érrendszeri betegségek mrtalitási mutatói vezetik a

Részletesebben

Kétoldali átmeneti obskurációkkal látásvesztésekkel, rendhagyó szemtünetekkel induló sclerosis multiplex esete

Kétoldali átmeneti obskurációkkal látásvesztésekkel, rendhagyó szemtünetekkel induló sclerosis multiplex esete Kétldali átmeneti bskurációkkal látásvesztésekkel, rendhagyó szemtünetekkel induló sclersis multiplex esete Smlai Judit dr.*, Szegleti Gábr dr.**, Szupera Zltán dr.** * Magyar Hnvédség Egészségügyi közpnt,

Részletesebben

Idegszövet. A neuron részei: o

Idegszövet. A neuron részei: o Idegszövet A legdifferenciáltabb szövet, ami képes ingerek felvételére, ingerület létrehzására, vezetésére, feldlgzására és válaszingerek képzésére. Ectdermális eredetű. Az idegszövetben 2 sejttípus található:

Részletesebben

Anisocoria. Anisocoria

Anisocoria. Anisocoria Anisocoria Orvosa anisocoriát állapít meg. Ebben az esetben a jobb és a bal szem pupillája nem azonos nagyságú. Kisfokú anisocoria, azaz a pupillák méretének különbözősége, fiziológiás. Előfordul, hogy

Részletesebben

A hirtelen kezdetű látásvesztés: Ocularis stroke? (papilla oedema+/- kettőslátás) Differenciál diagnosztika és akut, korszerű terápiás lehetőségek.

A hirtelen kezdetű látásvesztés: Ocularis stroke? (papilla oedema+/- kettőslátás) Differenciál diagnosztika és akut, korszerű terápiás lehetőségek. A hirtelen kezdetű látásvesztés: Ocularis strke? (papilla edema+/- kettőslátás) Differenciál diagnsztika és akut, krszerű terápiás lehetőségek. Smlai Judit 1, Szegedy Nrbert 1, Szilágyi Géza 1, Nieszner

Részletesebben

ziák és s a magasabb rendő szellemi funkciók k zavarai

ziák és s a magasabb rendő szellemi funkciók k zavarai Afázi ziák és s a magasabb rendő szellemi funkciók k zavarai Dr. Janszky József egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika Beszéd Gyermekkorban a külsı beszéd fokozatosan internalizálódik

Részletesebben

Agytörzs 2. Szemmozgás és a pupilla kontrollja III. IV. VI. Fischer Renáta

Agytörzs 2. Szemmozgás és a pupilla kontrollja III. IV. VI. Fischer Renáta Agytörzs 2. Szemmozgás és a pupilla kontrollja III. IV. VI. Fischer Renáta Extraokuláris izmok Egy szemet 6 extraokuláris izom mozgat Lateral rectus Medial rectus Superior rectus Inferior rectus Superior

Részletesebben

1. Sorold fel a túlélési lánc elemeit! 2 pont. 2. Sorold fel a klinikai halál jeleit! 7 pont

1. Sorold fel a túlélési lánc elemeit! 2 pont. 2. Sorold fel a klinikai halál jeleit! 7 pont ÍRÁSBELI MEGOLDÓ ÚJRAÉLESZTÉS TÉMAKÖRBŐL A csprt Név:.. Osztály:... 1. Srld fel a túlélési lánc elemeit! 2 pnt ( Helyes válasznként 0,5 pnt adható!) 1. Gyrs és szakszerű segélyhívás 2. Alapszintű elsősegély-nyújtási

Részletesebben

III./2.2.: Pathologiai jellemzők, etiológia. III./2.2.1.: Anatómiai alapok

III./2.2.: Pathologiai jellemzők, etiológia. III./2.2.1.: Anatómiai alapok III./2.2.: Pathologiai jellemzők, etiológia Ez az anyagrész az önálló fejfájások pathomechanizmusát foglalja össze. A tüneti fejfájások kóreredetét terjedelmi okokból nem tárgyaljuk. III./2.2.1.: Anatómiai

Részletesebben

Sclerosis multiplex NMO spektrum betegség a neuritis retrobulbaris háttérbetegsége (klinikum, differenciál diagnosztika)

Sclerosis multiplex NMO spektrum betegség a neuritis retrobulbaris háttérbetegsége (klinikum, differenciál diagnosztika) Sclersis multiplex NMO spektrum betegség a neuritis retrbulbaris háttérbetegsége (klinikum, differenciál diagnsztika) Smlai Judit MH Hnvédkórház Neurlógia Strke sztálya NEURO-OPHTHALMOLOGIA www. SmlaiJudit.hu

Részletesebben

Idegrendszer és Mozgás

Idegrendszer és Mozgás Idegrendszer és Mozgás Dr. Smudla Anikó ÁOK Egészségügyi Ügyvitelszervezői Szak 2012. november 16. Vizsga tételek Az idegrendszer anatómiai, funkcionális felosztása A vegetatív idegrendszer Az agyhalál

Részletesebben

PEDAGÓGIAI PROGRAM Némann Valéria Általános Iskola 5932 Gádoros, Iskola u. 4. 2004.

PEDAGÓGIAI PROGRAM Némann Valéria Általános Iskola 5932 Gádoros, Iskola u. 4. 2004. PEDAGÓGIAI PROGRAM Némann Valéria Általáns Iskla 5932 Gádrs, Iskla u. 4. 2004. 2 TARTALOMJEGYZÉK NEVELÉSI PROGRAM I. Pedagógiai alapelvek...3 II. Az isklában flyó nevelő és ktató munka céljai feladatai,

Részletesebben

LiPo akkumulátorok kezelése: LiPo akkumulátorok előnyei a NiMh-val szemben:

LiPo akkumulátorok kezelése: LiPo akkumulátorok előnyei a NiMh-val szemben: LiP akkumulátrk kezelése: LiP akkumulátrk előnyei a NiMh-val szemben: Azns teljesítménynél lényegesen kisebb súly Megfelelő kezelés esetén hsszabb élettartam Kiegyensúlyzttabb feszültséggörbe (értsd: míg

Részletesebben

Egyensúlyrendszeri betegségek. Perifériás arcidegbénulás. Fejfájás

Egyensúlyrendszeri betegségek. Perifériás arcidegbénulás. Fejfájás Egyensúlyrendszeri betegségek Perifériás arcidegbénulás Fejfájás Labyrinthus Egyensúlyideg Vestibularis magvak Vestibularis pályák vestibulocerebellaris vestibulospinalis vestibuloocularis Vestibuloreticularis

Részletesebben

Az intracranialis idiopathiás koponyaűri nyomásfokozódás (IIH) +/- intracerebralis vénás keringési zavarok

Az intracranialis idiopathiás koponyaűri nyomásfokozódás (IIH) +/- intracerebralis vénás keringési zavarok Az intracranialis idipathiás kpnyaűri nymásfkzódás (IIH) +/- intracerebralis vénás keringési zavark szemtünetek, pathmechanizmus, újabb kezelési lehetőségek Smlai Judit*, Salmváry Bernadett**, Szikra István**

Részletesebben

A fogyasztói tudatosság növelése. az elektronikus hírközlési piacon

A fogyasztói tudatosság növelése. az elektronikus hírközlési piacon A fgyasztói tudatsság növelése az elektrnikus hírközlési piacn A Nemzeti Hírközlési Hatóság szakmai tájékztató anyaga 2008. szeptember A fgyasztók körébe meghatárzás szerint valamennyien beletartzunk,

Részletesebben

Gyakorló ápoló képzés 2012.06.05.

Gyakorló ápoló képzés 2012.06.05. Jellemzők, rehabilitáció A hallási fogyatékos emberek Halláskárosodás- a populáció 10%-a Hanghullámok gyakorisága, frekvenciája = Hz; Hangerő = db Az emberi fül 20-20 000 Hz-t érzékel, Emberi beszéd kb.

Részletesebben

II./2.3. Az agyidegek működésének vizsgálata. II.2.3.1. A szaglás vizsgálata (N. olfactorius (I)

II./2.3. Az agyidegek működésének vizsgálata. II.2.3.1. A szaglás vizsgálata (N. olfactorius (I) II./2.3. Az agyidegek működésének vizsgálata II.2.3.1. A szaglás vizsgálata (N. olfactorius (I) Melyek az anosmia leggyakoribb okai? Anatómia: A szaglórendszert a szaglóhám, a bulbus olfactorius, a tractus

Részletesebben

XII./1. fejezet: A fül daganata

XII./1. fejezet: A fül daganata XII./1. fejezet: A fül daganata XII./1.1. A külső fül daganatai XII./1.1.1. Praecancerosisok Cornu cutaneum Rendszerint idősebb egyének fülkagylóján képződik. 1. kép: Cornu cutaneum Keratoma senile Rendszerint

Részletesebben

Autonóm idegrendszer

Autonóm idegrendszer Autonóm idegrendszer Az emberi idegrendszer működésének alapjai Október 26. 2012 őszi félév Vakli Pál vaklip86@gmail.com Web: http://www.cogsci.bme.hu/oraheti.php Szomatikus és autonóm idegrendszer Szomatikus:

Részletesebben

SZÉDÜLÉS ÉS A NEUROREHABILITÁCIÓ. Péley Iván PTE KK Neurológiai Klinika és Szigetvári Kórház Neurorehabilitáció

SZÉDÜLÉS ÉS A NEUROREHABILITÁCIÓ. Péley Iván PTE KK Neurológiai Klinika és Szigetvári Kórház Neurorehabilitáció SZÉDÜLÉS ÉS A NEUROREHABILITÁCIÓ Péley Iván PTE KK Neurológiai Klinika és Szigetvári Kórház Neurorehabilitáció Szédülés és a neurorehabilitáció Szédülés és a neurorehabilitáció Szédülés és a neurorehabilitáció

Részletesebben

A ferde fejtartás szemészeti okai Mikor forduljunk gyermekszemészhez?

A ferde fejtartás szemészeti okai Mikor forduljunk gyermekszemészhez? A ferde fejtartás szemészeti okai Mikor forduljunk gyermekszemészhez? Serfőző Csilla, Heim Pál Gyermekkórház és Rendelőintézet, Optik-Med Kft., Novaset Kft. Soproni Anna, Szemészeti Magánrendelő, Budapest

Részletesebben

Somlai Judit*, Szegedi Norbert*, Szilágyi Géza* Salomváry Bernadett**, Szikora István**

Somlai Judit*, Szegedi Norbert*, Szilágyi Géza* Salomváry Bernadett**, Szikora István** Az egy- vagy kétldali papilla edema ( az ún. nagy vakflt szindróma) (elő)jelző szerepe az intracerebralis Vénás Keringési zavarban (ic-vk) - és a Benignus Intracranialis Nymásfkzódásban (BIH). - szemtünetek,

Részletesebben

thermotop plus fali gázkészülékek turbotop plus fali gázkészülékek

thermotop plus fali gázkészülékek turbotop plus fali gázkészülékek i Utasítás thermtop plus fali gázkészülékek turbtop plus fali gázkészülékek VU HU -5 VU/VUW HU -5 VU/VUW HU 4-5 VU/VUW HU 8-5 VU HU -5 VU/VUW HU -5 VU/VUW HU 4-5 VU/VUW HU 8-5 HU Tartalmjegyzek; Általáns

Részletesebben

Kezelés típusai. Ingerlő: Rövid idejű Erős Manipulatív. Gátló Hosszú idejű Gyenge Kevés manipuláció. Szúrás mélysége: Pont helye határozza meg

Kezelés típusai. Ingerlő: Rövid idejű Erős Manipulatív. Gátló Hosszú idejű Gyenge Kevés manipuláció. Szúrás mélysége: Pont helye határozza meg Meridián 4-8 Repetíció Kezelés típusai Ingerlő: Rövid idejű Erős Manipulatív Gátló Hosszú idejű Gyenge Kevés manipuláció Szúrás mélysége: Pont helye határozza meg Tüdő meridián Forráspont: 1. Tonizáló

Részletesebben

II. félév, 8. ANATÓMIA elıadás JGYTFK, Testnevelési és Sporttudományi Intézet. Idegrendszer SYSTEMA NERVOSUM

II. félév, 8. ANATÓMIA elıadás JGYTFK, Testnevelési és Sporttudományi Intézet. Idegrendszer SYSTEMA NERVOSUM II. félév, 8. ANATÓMIA elıadás JGYTFK, Testnevelési és Sporttudományi Intézet Idegrendszer SYSTEMA NERVOSUM Mit tanulunk? Megismerkedünk idegrendszerünk alapvetı felépítésével. Hallunk az idegrendszer

Részletesebben

III./14.2. Acusticus neurinoma

III./14.2. Acusticus neurinoma III./14.2. Acusticus neurinoma Pálos Györgyi A fejezet célja, hogy megismerje a hallgató az acusticus neurinoma tüneteit, illetve a betegség felismerésében és követésében fontos diagnosztikus és terápiás

Részletesebben

Alapfokú elsősegélynyújtás. www.szegedizoltan.hu

Alapfokú elsősegélynyújtás. www.szegedizoltan.hu Alapfokú elsősegélynyújtás www.szegedizoltan.hu 1997. évi CLIV. törvény 5. (3)e, Mindenkinek kötelessége - a tőle elvárható módon - segítséget nyújtani és a tudomása szerint arra illetékes egészségügyi

Részletesebben

Tükör által homályosan

Tükör által homályosan Tükör által homályosan Dobner Sarolta 1, Gyarmati Éva 2, Ujhelyi Enikő 1, Gondos Enikő 1,Várallyay György 3, Ocskay László 1, Maka Erika 4, Molnár Péter 1, Liptai Zoltán 1 1Szent László Kórház, Budapest

Részletesebben

NEURORADIOLÓGIA. Esetmegbeszélés

NEURORADIOLÓGIA. Esetmegbeszélés NEURORADIOLÓGIA Esetmegbeszélés Vörös CT2012 32 éves nő 10 éves kora óta epilepsiás Migrációs és gyrifikációs zavar 32 éves nő 3-4 éve kezdődő bal oldali látásromlás, csőlátás N. opticus meningeoma 26

Részletesebben

A PUBLIC RELATIONS TEVÉKENYSÉG ESZKÖZEI

A PUBLIC RELATIONS TEVÉKENYSÉG ESZKÖZEI A PUBLIC RELATIONS TEVÉKENYSÉG ESZKÖZEI A klasszikus értelemben vett médián kívül száms eszköz szlgálja az üzenetek célba juttatását. Az infrmáció-, és tudásalapú társadalm megváltztatja az infrmáció áramlás

Részletesebben

7. Általános Neurológia. Dr Bánfi András Kisállatgyógyász szakállatorvos www.primavetrendelo.hu

7. Általános Neurológia. Dr Bánfi András Kisállatgyógyász szakállatorvos www.primavetrendelo.hu 7. Általános Neurológia Dr Bánfi András Kisállatgyógyász szakállatorvos www.primavetrendelo.hu ANATÓMIA Központi idegrendszer - Agyvelő Gerincvelő Perifériás idegek - Mozgató - Érző - Kevert Primavet Primavet

Részletesebben

ZÁRÓ VEZETŐI JELENTÉS TEVÉKENYSÉGELEMZÉS ÉS MUNKAKÖRI LEÍRÁSOK KÉSZÍTÉSE SZÁMÍTÓGÉPES ADAT- BÁZIS TÁMOGATÁSÁVAL

ZÁRÓ VEZETŐI JELENTÉS TEVÉKENYSÉGELEMZÉS ÉS MUNKAKÖRI LEÍRÁSOK KÉSZÍTÉSE SZÁMÍTÓGÉPES ADAT- BÁZIS TÁMOGATÁSÁVAL TEVÉKENYSÉGELEMZÉS ÉS MUNKAKÖRI LEÍRÁSOK KÉSZÍTÉSE SZÁMÍTÓGÉPES ADAT- BÁZIS TÁMOGATÁSÁVAL Kerekegyháza Várs Önkrmányzata részére ÁROP szervezetfejlesztési prjekt 2010. 04. 30. 2 / 34 Tartalmjegyzék 1.

Részletesebben

Mélyhúzás lemezanyagai és minősítési módszereik. Oktatási segédlet.

Mélyhúzás lemezanyagai és minősítési módszereik. Oktatási segédlet. ÓBUDAI EGYETEM Bánki Dnát Gépész és Biztnságtechnikai Mérnöki Kar Anyagtudmányi- és Gyártástechnlógiai Intézet Mélyhúzás lemezanyagai és minősítési módszereik Oktatási segédlet. Összeállíttta: dr. Hrváth

Részletesebben

SZOMATOSZENZOROS SZENZOROS (SEP) Dr. Pfund Zoltán. PTE Neurológiai Klinika

SZOMATOSZENZOROS SZENZOROS (SEP) Dr. Pfund Zoltán. PTE Neurológiai Klinika SZOMATOSZENZOROS SZENZOROS KIVÁLTOTT VÁLASZOK V (SEP) Dr. Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2011 SEP FOGALMAK SEP (somatosensory evoked potentials): a perifériás és centralis idegrendszer külső stimulus

Részletesebben

Elsősegélynyújtás. Nagy Ferenc, dr. Erőss Attila

Elsősegélynyújtás. Nagy Ferenc, dr. Erőss Attila Elsősegélynyújtás Nagy Ferenc, dr. Erőss Attila Elsősegélynyújtó Tanfolyam Mentőápoló Tanfolyam 3. előadás 2011. október 19. Elsősegélynyújtás Betegek / sérültek számára nyújtott azonnali ellátás, amíg

Részletesebben

Akut szédüléses kórképek. Matievics Vera SZTE Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika, Szeged Noé Egészségközpont Szeged

Akut szédüléses kórképek. Matievics Vera SZTE Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika, Szeged Noé Egészségközpont Szeged Akut szédüléses kórképek Matievics Vera SZTE Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika, Szeged Noé Egészségközpont Szeged MI A SZÉDÜLÉS? prevalencia: -minden életkorban: 17% -80 éves kor felett:

Részletesebben

Péley Iván dr. Idegsebészeti és Neurológiai Klinika

Péley Iván dr. Idegsebészeti és Neurológiai Klinika Neurológiai kórképek rehabilitációja - neurorehabilitáció Péley Iván dr. Idegsebészeti és Neurológiai Klinika WHO meghatározások (1980-2013) Károsodás impairment: a szervezet biológiai működés zavara (pl.:

Részletesebben

A felülvizsgálatok során feltárt hibákat a döntések tartalmához igazodó sorrendben csoportosítottuk.

A felülvizsgálatok során feltárt hibákat a döntések tartalmához igazodó sorrendben csoportosítottuk. 1 Jegyző helyi környezet- illetve természetvédelemmel kapcslats hatáskörében hztt I. fkú szakhatósági állásfglalásk és eljárásk felülvizsgálatának tapasztalatairól Cél meghatárzása: - a hatóságk közötti

Részletesebben

Gyakorló ápoló képzés

Gyakorló ápoló képzés Ápolásról általában www.lemtrener.hu 1 A modellek összetevői Célok Nézetek Ismeretek Gyakorlat www.lemtrener.hu 2 Ápolási Modellek Az ápolást vezérlő és tartalmát meghatározó szemlélet Összetevők Virginia

Részletesebben

Dr. Erőss Loránd, Dr. Entz László Országos Idegtudományi Intézet

Dr. Erőss Loránd, Dr. Entz László Országos Idegtudományi Intézet Molekuláris Medicina Mindenkinek Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika 2012. December 4. Dr. Erőss Loránd, Dr. Entz László Országos Idegtudományi Intézet Felosztás Neurofibromatózis I. (Recklinghausen

Részletesebben

Osteodenzitometriás szûrõvizsgálat eredményeinek értékelése

Osteodenzitometriás szûrõvizsgálat eredményeinek értékelése Ostedenzitmetriás szûrõvizsgálat eredményeinek értékelése Simnkay Lászlóné fõnõvér Vas megyei Markusvszky Kórház, Szmbathely A vizsgálat célja: Az steprsis gyakriságának és súlysságának felmérése. Vizsgálati

Részletesebben

A fizika törvényei szerint bántalmazás vagy baleset

A fizika törvényei szerint bántalmazás vagy baleset A fizika törvényei szerint bántalmazás vagy baleset Ferenczi Andrea, Czégeni Árpád Attila Gárdos László Zala Megyei Kórház Bántalmazás vagy baleset Csecsemőket és kisdedeket ért súlyos sérülések esetén

Részletesebben

Mozgásszervi fogyatékossághoz vezető kórképek

Mozgásszervi fogyatékossághoz vezető kórképek Mozgásszervi fogyatékossághoz vezető kórképek Dr Élő György Miért szükséges ismeretek ezek? Tudni kell a funkció károsodás okát, ismerni a beteg általános állapotát, hogy testi, szellemi és lelki állapotának

Részletesebben

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Spondylitis ankylopoetica fizioterápiás kezelése

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Spondylitis ankylopoetica fizioterápiás kezelése Az Egészségügyi Minisztérium szakmai prtkllja Spndylitis ankylpetica fiziterápiás kezelése Készítette: Az Áplási Szakmai Kllégium és a Magyar Gyógytrnászk Társasága I. Alapvető megfntlásk 1. A prtkll alkalmazási

Részletesebben

L E V E G Ő M U N K A C S O P O R T

L E V E G Ő M U N K A C S O P O R T L E V E G Ő M U N K A C S O P O R T S T R A T É G I A 2 0 1 2 15 Budapest, 2012. május 24. IFUA Nnprfit Partner Közhasznú Nnprfit Kft. H-1119 Budapest Fehérvári út 79. A prjekt megvalósulását az IFUA Hrváth

Részletesebben

A környéki (perifériás) idegrendszer

A környéki (perifériás) idegrendszer A környéki (perifériás) idegrendszer A testet behálózó neurális struktúrák (idegek, dúcok) összessége. Eredet szerint: enterális idegrendszer 31 pár gerincvelői ideg 12 pár agyideg Ellátási terület alapján:

Részletesebben

A II. csoportú gépjárművezetők alkalmassági vizsgálatának javasolt algoritmusa- gyakorlati útmutató

A II. csoportú gépjárművezetők alkalmassági vizsgálatának javasolt algoritmusa- gyakorlati útmutató A II. csoportú gépjárművezetők alkalmassági vizsgálatának javasolt algoritmusa- gyakorlati útmutató Dr. Budavölgyi Attila, Dr. Lászlóffy Marianna Országos Tisztifőorvosi Hivatal Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi

Részletesebben

TESTNEVELÉS ÉS SPORT AZ ASZÓDI JAVÍTÓINTÉZETBEN

TESTNEVELÉS ÉS SPORT AZ ASZÓDI JAVÍTÓINTÉZETBEN Módszertani Nap június. TESTNEVELÉS ÉS SPORT AZ ASZÓDI JAVÍTÓINTÉZETBEN A nrmál társadalmi környezetben élő gyerekek életkruknak megfelelő fejlődéséhez lelki, fizikai, bilógiai, értelmi a családi környezet,

Részletesebben

MANUÁLIS TERÁPIA ALKALMAZÁSA CERVIKÁLIS SZÉDÜLÉSBEN

MANUÁLIS TERÁPIA ALKALMAZÁSA CERVIKÁLIS SZÉDÜLÉSBEN MANUÁLIS TERÁPIA ALKALMAZÁSA CERVIKÁLIS SZÉDÜLÉSBEN Dr. Ormos Gábor PhD ORFI Budapest 2014. 11. 14-15. A SZÉDÜLÉS AZ EGYIK LEGGYAKORIBB PANASZ Prevalencia: fiatal felnőttkorban 1,8% idős korban 30% (Sloane

Részletesebben

Sürgősségi ellátás a neurológiában

Sürgősségi ellátás a neurológiában Csiba László - Fülesdi Béla Sürgősségi ellátás a neurológiában * Sürgős ellátást igénylő neurológiai betegségek * * Gyakran használt neurológiai gyógyszerekkel okozott mérgezések * Egyes neurológiai betegségek

Részletesebben

Útmutató a Jegyzőkönyv az agyhalál megállapításáról nevű dokumentum kitöltéséhez

Útmutató a Jegyzőkönyv az agyhalál megállapításáról nevű dokumentum kitöltéséhez Útmutató a Jegyzőkönyv az agyhalál megállapításáról nevű dokumentum kitöltéséhez Vonatkozó jogszabályok: 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet az egészségügyről szóló

Részletesebben

A beszéd lateralizáció reorganizációjának nyomonkövetésea fmri-velaneurorehabilitációsorán

A beszéd lateralizáció reorganizációjának nyomonkövetésea fmri-velaneurorehabilitációsorán A beszéd lateralizáció reorganizációjának nyomonkövetésea fmri-velaneurorehabilitációsorán (klinikai tanulmány terv) Péley Iván, Janszky József PTE KK Neurológiai Klinika Az (emberi) agy egyik meghatározó

Részletesebben

BÁCSBORSÓD KÖZSÉGI ÓVODA HELYI ÓVODAI PEDAGÓGIAI PROGRAMJA

BÁCSBORSÓD KÖZSÉGI ÓVODA HELYI ÓVODAI PEDAGÓGIAI PROGRAMJA BÁCSBORSÓD KÖZSÉGI ÓVODA HELYI ÓVODAI PEDAGÓGIAI PROGRAMJA 2013 "Amit csak hall a gyermek, könnyen elfelejti. Amit lát is, inkább megjegyzi. De amiben ő maga is tevékenyen részt vesz, az biznysan bevésődik

Részletesebben

Az időskori vascularis opticus léziók közül a. korai diagnosztikája és differenciál diagnosztikája a szekunder opticus atrophiák körében

Az időskori vascularis opticus léziók közül a. korai diagnosztikája és differenciál diagnosztikája a szekunder opticus atrophiák körében Az időskri vascularis pticus léziók közül a pseud-foster-kennedy szindróma krai diagnsztikája és differenciál diagnsztikája a szekunder pticus atrphiák körében *Smlai Judit, *Nieszner Éva, *Szegedi Nrbert,

Részletesebben

HOMEOPÁTIÁVAL ELÉRT EREDMÉNY PSORIASISBAN DR. DÉRER CECILIA HOMEOPATA BAJA II.INTERDISZCIPLINÁRIS KOMPLEMENTER MEDICINA KONGRESSZUS A PSORIASIS GYAKRAN ELŐFORDULÓ BŐRBETEGSÉG. A BETEGEK 5-8 %-A SZENVED

Részletesebben

2390-06 Masszázs alapozás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

2390-06 Masszázs alapozás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai 1. feladat Ön azt a feladatot kapta a munkahelyén, hogy készítsen kiselőadást a sejtek működésének anatómiájáról - élettanáról! Előadása legyen szakmailag alátámasztva, de a hallgatók számára érthető!

Részletesebben

VÍZGYŰRŰS VÁKUUMSZIVATTYÚ MÉRÉSE

VÍZGYŰRŰS VÁKUUMSZIVATTYÚ MÉRÉSE Áramlástechnikai Géek VÍZGYŰRŰS VÁKUUMSZIVATTYÚ MÉRÉSE A vákuumszivattyúk lyan géek, amelyek egy zárt térből gázt távlítanak el, és ezzel részleges vákuumt hznak létre.. A mérés célja Meghatárzandók egy

Részletesebben

EGÉSZSÉGÜGYI ALAPISMERETEK

EGÉSZSÉGÜGYI ALAPISMERETEK ÉRETTSÉGI VIZSGA 2015. október 12. EGÉSZSÉGÜGYI ALAPISMERETEK EMELT SZINTŰ ÍRÁSBELI VIZSGA 2015. október 12. 14:00 Az írásbeli vizsga időtartama: 180 perc Pótlapok száma Tisztázati Piszkozati EMBERI ERŐFORRÁSOK

Részletesebben

Mérnöknek lenni annyit jelent: előre látni, hogy egy megvalósítandó rendszer/termék hogyan működik, viselkedik majd a hétköznapokban.

Mérnöknek lenni annyit jelent: előre látni, hogy egy megvalósítandó rendszer/termék hogyan működik, viselkedik majd a hétköznapokban. Rendszertervezés A legtöbb hallgató már hallgató krában lehetőség kap arra - főleg itt, az Adatbázisk Labr keretein belül -, hgy rendszereket hzzn létre a tervezéstől és a megvalósításig. Igazából ez az

Részletesebben

Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése. Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika

Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése. Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése traumás poroticus pathologias craniocervicalis, cervicalis,

Részletesebben

Vegetatív idegrendszer

Vegetatív idegrendszer Vegetatív idegrendszer AUTONÓM VAGY VEGETATÍV IDEGRENDSZER Fő feladata: külső és belső környezet változásainak érzékelése, arra adandó válasz, valamint életfolyamatok szabályozása. Belső szerveink egyensúlyát

Részletesebben

Rossz prognózisú jóindulatú daganatok

Rossz prognózisú jóindulatú daganatok Rossz prognózisú jóindulatú daganatok Dr. Apáthy Ágnes ORFI, III. Reumatológiai Rehabilitáció MR felvételek: Mozgásszervi Diagnosztika Kft, Dr.Kaposi N.Pál, Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Diagnosztika,

Részletesebben

NEUROOPHTHALMOLÓGIA kézikönyv 2010

NEUROOPHTHALMOLÓGIA kézikönyv 2010 NEUROOPHTHALMOLÓGIA kézikönyv 2010 Bevezető (Halász Péter) A NEUROOPHTHALMOLÓGIA JELENTŐSÉGE, FELADATA Somlai Judit: A neuroophthalmológia jelentősége, feladata a szemészeti és neuroophthalmológiai klinikai

Részletesebben

Max. inger. Fotopikus ERG. Szkotopikus ERG. Oscillatorikus potenciál Flicker (30Hz) ERG

Max. inger. Fotopikus ERG. Szkotopikus ERG. Oscillatorikus potenciál Flicker (30Hz) ERG ERG, VEP vizsgálatok. Elektrofiziológiai eto oógamódszerek e a látópálya funkcionális állapotának vizsgálatára Janáky Márta Jelentőségük nem invazív módszerek minimális kooperációt igényelnek objektív

Részletesebben

Elsősegély - Alapok. Dr. Rosta Máté

Elsősegély - Alapok. Dr. Rosta Máté Elsősegély - Alapok Dr. Rosta Máté Mentési Lánc Korai segélyhívás Korai BLS Korai Defibrilláció Korai Emeltszintű ellátás Mindenek előtt!!! Halott hősök nem mentenek életet! Saját biztonságunk a legfőbb.

Részletesebben

GYERMEKGYÓGYÁSZAT Commotio cerebri (enyhe és közepes fokú koponya- és agysérülés)

GYERMEKGYÓGYÁSZAT Commotio cerebri (enyhe és közepes fokú koponya- és agysérülés) Commotio cerebri (enyhe és közepes fokú koponya- és agysérülés) Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Definíció és alapvetõ megállapítások A koponya sérülései következtében funkcionális és

Részletesebben

HALÁSZTELKI TÜNDÉRKERT ÓVODA

HALÁSZTELKI TÜNDÉRKERT ÓVODA HALÁSZTELKI TÜNDÉRKERT ÓVODA PEDAGÓGIAI PROGRAM TARTALOM Intézményünk pedagógiai prgramjának elkészítésénél figyelembe vett dkumentumk:... 5 1.AZ INTÉZMÉNY ÁLTALÁNOS JELLEMZŐI... 5 1.1. Az óvda alaptevékenysége:...

Részletesebben

ELSSEGÉLY - útmutató

ELSSEGÉLY - útmutató ELSSEGÉLY - útmutató Menthívás: Tel: 104 vagy 112 Mikor? Életveszély, vagy gyanúja (eszméletlen, súlyos vérzés, stb.); Baleset, sérülés, Mérgezés Ers fájdalom, (pl. Fulladásérzés) Nehézlégzés; Égési sérülések:

Részletesebben

Gyógyszerészeti neurobiológia. Idegélettan 4. Spinalis shock. Agytörzs, kisagy, törzsdúcok, agykéreg szerepe a mozgásszabályozásban.

Gyógyszerészeti neurobiológia. Idegélettan 4. Spinalis shock. Agytörzs, kisagy, törzsdúcok, agykéreg szerepe a mozgásszabályozásban. Gyógyszerészeti neurobiológia. Idegélettan 4. Spinalis shock. Agytörzs, kisagy, törzsdúcok, agykéreg szerepe a mozgásszabályozásban. Gerincvelői shock A gerincvelő teljes harántsérülését követően alakul

Részletesebben

NEM ORGANIKUS EREDETŰ LÁTÁSVESZTÉS GYEREKEKNÉL ÉS SERDÜLŐKNÉL

NEM ORGANIKUS EREDETŰ LÁTÁSVESZTÉS GYEREKEKNÉL ÉS SERDÜLŐKNÉL NEM ORGANIKUS EREDETŰ LÁTÁSVESZTÉS GYEREKEKNÉL ÉS SERDÜLŐKNÉL Fejes Imre, Kocsis Péter Balázs, Sohár Nicolette, Janáky Márta Szemészeti Klinika Szegedi Tudományegyetem MEGHATÁROZÁS Az afferens látópálya

Részletesebben

Tartásjavító program, törzsizom erősítő gyakorlatokkal

Tartásjavító program, törzsizom erősítő gyakorlatokkal Tartásjavító program, törzsizom erősítő gyakorlatokkal Ez a fejezet elsősorban azoknak szól, akiknek bár vannak gerinc (nyaki, háti, deréktáji) problémáik, panaszaik, azonban diagnosztizált deformitásuk

Részletesebben

Csípőforgás. Módszer: Álljon a gömbre egyenesen, majd végezzen a derekával twist-pörgő mozdulatokat és a karjaival egyensúlyozzon.

Csípőforgás. Módszer: Álljon a gömbre egyenesen, majd végezzen a derekával twist-pörgő mozdulatokat és a karjaival egyensúlyozzon. Csípőforgás Módszer: Álljon a gömbre egyenesen, majd végezzen a derekával twist-pörgő mozdulatokat és a karjaival egyensúlyozzon. Hatás: Erősíti a derekat és a hátizmokat. 2. Nyak-hát nyújtó gyakorlat

Részletesebben

NEUROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA. Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2013

NEUROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA. Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2013 NEUROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2013 LOKALIZÁCIÓS ALAPSÉMA Tünetek Centrális Perifériás Agy Gerincvelő Ideg Izom ANAMNÉZIS, FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Anamnézis (kezesség) Jelen

Részletesebben

A neurológia helye az orvosi disciplínák között A fontosabb neurológiai betegségek epidemiológiája, neurológiában fontos vizsgáló-

A neurológia helye az orvosi disciplínák között A fontosabb neurológiai betegségek epidemiológiája, neurológiában fontos vizsgáló- A neurológia helye az orvosi disciplínák között A fontosabb neurológiai betegségek epidemiológiája, neurológiában fontos vizsgáló- módszerek (első rész) Dr. Komoly Sámuel MTA doktora tanszékvezető egyetemi

Részletesebben

MEGBÍZÁS TÍPUSOK LIMITÁRAS MEGBÍZÁS (LIMIT VAGY LIMIT ORDER)

MEGBÍZÁS TÍPUSOK LIMITÁRAS MEGBÍZÁS (LIMIT VAGY LIMIT ORDER) MEGBÍZÁS TÍPUSOK LIMITÁRAS MEGBÍZÁS (LIMIT VAGY LIMIT ORDER) A limitáras megbízás leírása Limitáras megbízás esetén egy előre meghatárztt árflyamt adunk meg, és megbízásunk csak ezen a limitárn vagy annál

Részletesebben

Az Alsózsolcai 2. sz. Óvoda önértékelése

Az Alsózsolcai 2. sz. Óvoda önértékelése Alsózslcai 2. sz. Óvda Az Alsózslcai 2. sz. Óvda önértékelése Beszámló a 2015/2016 nevelési évünk működéséről Bevezető: Az önértékelés célja, hgy segítséget adjn az intézmény pedagógiai-szakmai munkájának

Részletesebben

Lujber László és a szerző engedélyé

Lujber László és a szerző engedélyé Szédülések diagnosztikája és kezelése Nagy Ferenc VI. érzék Békésy György 1961-ben orvosi Nobel-díjat kapott a belső fül, a csiga ingerlésének fizikai mechanizmusával kapcsolatos fölfedezéseiért. Szédülések

Részletesebben

Az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek. nincs más bizonyítható oka,

Az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek. nincs más bizonyítható oka, Stroke Az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek nincs más bizonyítható oka, mint az agy vérkeringésében kialakult kóros eltérés (WHO) Stroke

Részletesebben

II. melléklet. Tudományos következtetések

II. melléklet. Tudományos következtetések II. melléklet Tudmánys következtetések és a frgalmba hzatali engedélyek feltételeit érintő váltztatásk indklása (szájn át szedhető készítmények) és a frgalmba hzatali engedély visszavnása (parenterális

Részletesebben

Szédülés élmény. Vestibularis Proprioceptiv Opticus input (afferentatio) nem összehangolt, hanem egymásnak ellentmondó információkat szállít (Büki)

Szédülés élmény. Vestibularis Proprioceptiv Opticus input (afferentatio) nem összehangolt, hanem egymásnak ellentmondó információkat szállít (Büki) Szédülés élmény Vestibularis Proprioceptiv Opticus input (afferentatio) nem összehangolt, hanem egymásnak ellentmondó információkat szállít (Büki) Formái 1. Vertigo Systemás mozgás-élmény: forgás vagy

Részletesebben

Plazmaferezis neurológiai kórképekben. Devic betegség. Dr.Simó Magdolna SE Neurológiai Klinika

Plazmaferezis neurológiai kórképekben. Devic betegség. Dr.Simó Magdolna SE Neurológiai Klinika Plazmaferezis neurológiai kórképekben Devic betegség Dr.Simó Magdolna SE Neurológiai Klinika TPE neurológiai indikációi Myasthenia gravis Guillain Barre syndroma / AIDP CIDP ADEM Sclerosis multiplex PPN

Részletesebben

DR. ROSE GYERMEKGYÓGYÁSZATI ELLÁTÁS

DR. ROSE GYERMEKGYÓGYÁSZATI ELLÁTÁS DR. ROSE GYERMEKGYÓGYÁSZATI ELLÁTÁS Dr. Rse 1051 Budapest Széchenyi tér 7/8. Tel.: +36 1 377 6737 Gyermekgyógyászati ellátás A gyermek nem "kis felnőtt", így ha bármi prblémája van, nem hagyatkzhatunk

Részletesebben

Hypophysis daganat. Anatómia

Hypophysis daganat. Anatómia Hypophysis daganat Orvosa hypophysis daganatot valószínűsít. Hypophysis daganat esetében az agyalapi mirigyet (mely a szervezet egész hormonháztartásának irányítója) alkotó sejtek jóindulatú (rákos sejteket

Részletesebben

BILIÁRD TIPPEK Sorozat I. RÉSZ: Játszd a biliárd 8-as játékot a VERSENYSZABÁLYOK szerint!

BILIÁRD TIPPEK Sorozat I. RÉSZ: Játszd a biliárd 8-as játékot a VERSENYSZABÁLYOK szerint! BILIÁRD TIPPEK Srzat I. RÉSZ: Játszd a biliárd 8-as játékt a VERSENYSZABÁLYOK szerint! Ezt a srzatt azért indítttuk, hgy Nektek, a biliárd iránt érdeklıdıknek segíthessünk a játék jbb megismerésében és

Részletesebben

A poszturális kontroll fejleszthetõsége idõs korban

A poszturális kontroll fejleszthetõsége idõs korban pszturális kntrll fejleszthetõsége idõs krban z egyensúly fenntartásában szerepet játszó különbözõ fizilógiai rendszerek az életkr elõrehaladtával kialakuló váltzása jól ismert, mely megnöveli az esések

Részletesebben

A nyilvános tér, művészet és társadalom viszonyrendszere

A nyilvános tér, művészet és társadalom viszonyrendszere Oktató: Fleischer Tamás Kurzus: Várs, közlekedés, társadalm A nyilváns tér, művészet és társadalm visznyrendszere Árvay Orslya Szcilógia III. Dlgzatmmal a 2003. március 3-i, A vársi köztérről, a vársi

Részletesebben

A központi idegrendszer funkcionális anatómiája

A központi idegrendszer funkcionális anatómiája A központi idegrendszer funkcionális anatómiája Nyakas Csaba Az előadás anyaga kizárólag tanulmányi célra használható (1) Az idegrendszer szerveződése Agykéreg Bazális ganglionok Kisagy Agytörzs Gerincvelő

Részletesebben

Kristályszerkezetek és vizsgálatuk

Kristályszerkezetek és vizsgálatuk Kristályszerkezetek és vizsgálatuk Az anyagk tulajdnságait atmjaik fajtája, kémiai kötésük jellege és kristályszerkezete együttesen határzza meg. A fentiekre a szén egy tipikus példa. A tiszta szén gyémánt

Részletesebben

Az MPS kezelési és követési protokollok változásai. Dr. Varga Norbert Toxikológia és Anyagcsere Osztály

Az MPS kezelési és követési protokollok változásai. Dr. Varga Norbert Toxikológia és Anyagcsere Osztály Az MPS kezelési és követési protokollok változásai Dr. Varga Norbert Toxikológia és Anyagcsere Osztály MPS-k MPS I MPS II MPS III MPS IV MPS VI MPS VII MPS IX Hurler-Scheie Hunter Sanfilippo Morquio Maroteaux

Részletesebben