NOVA Lite ANA Plus Mouse Kidney & Stomach In vitro diagnosztikai alkalmazásra CLIA komplexitás: Magas

Átírás

1 NOVA Lite ANA Plus Mouse Kidney & Stomach In vitro diagnosztikai alkalmazásra CLIA komplexitás: Magas Termékkód: , , Javasolt alkalmazás NOVA Lite ANA Plus egy indirekt immunofluoreszcens teszt az anti-nukleáris antitestek (ANA), az antimitokondriális (AMA), az anti-simaizom (ASMA) és a gyomor parietalis sejt (GPA) antitest szűrésére és szemikvantitatív meghatározására humán szérumban. Az anti-nukleáris antitestek kimutatása más szerológiai vizsgálatok eredményével és a klinikai adatokkal együtt segíti a szisztémás lupus erythematosus (SLE) és más kötőszöveti vagy reumatikus betegségek diagnózisának felállítását. A teszt összegzése és magyarázata Az anti-nukleáris antitestek fogalommal különböző autoantitesteket jelölnek, amelyek a sejtmag alkotórészeivel reagálnak, ezen belül a nukleinsavakkal (DNA, RNA) valamint számos fehérjével és ribonukleoproteinnel. 1 Ezek az autoantitestek nagy gyakorisággal megtalálhatók a kötőszöveti vagy reumatikus betegségben, különösképpen a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegekben. Tapasztalat szerint valamennyi SLE beteg ANA pozitív. Ez a nagy diagnosztikai érzékenység vezetett az ANA teszt beépítéséhez a szisztémás lupus erythematosusnak az American College of Rheumatology egyik albizottsága által 1982-ben átdolgozott klasszifikációs kritériumai közé (Revised Criteria for the Classification of Systemic Lupus Erythematosus). 2 Az ANA vizsgálat az SLE kitűnő szűrő módszere, (egy negatív teszteredmény gyakorlatilag kizárja az aktív SLE diagnózisát 3 ) specifikusnak azonban nem nevezhető. Más kötőszöveti betegségben - mint amilyen a rheumatoid arthritis, szkleroderma és a dermatomyositis - szenvedő páciensek gyakran ANA pozitívak, és alacsony ANA titer észlelhető más kóros állapotokban és a normál populációban is. 4 Pozitív ANA eredményt láthatunk súlyos égés után, vírusfertőzések kapcsán, és beszámoltak pozitív eredményekről egészségesekben is, különösen idősebb korban. A specificitás hiánya miatt javasolják minden egyes ANA pozitív minta végpontig történő titrálását, és további vizsgálatát specifikusabb tesztekkel duplaszálú DNS (dsdna) és extrahálható nukleáris antigének (ENA) elleni autoantitestek kimutatására. 1-3 Gyakran mutatnak ki magas AMA szinteket elsődleges biliaris cirrhosis-szal összefüggésben. Alacsony AMA-titerek tapasztalhatók egyéb májbetegségek, mint például krónikus aktív hepatitisz és cryptogen cirrhosis esetében 5,6. Magas ASMA titerek fordulnak elő a krónikus aktív hepatitisben szenvedő betegek 70%-ának szérumában. Emellett ezeknek a betegek 50%-a ANA pozitív volt, míg 25%-uk alacsony AMA titereket mutatott. Alacsony ASMA-titerek tapasztalhatók vírusfertőzés, malignancia esetén, illetve egészséges személyekben is. 5,7 GPA a vészes vérszegénységben szenvedő betegek szérumának 90%-ában előfordul. A pozitív GPA eredmény egyéb klinikai- és laboradatokkal együtt segít megkülönböztetni az autoimmun vészes vérszegénységet egyéb megaloblastikus anémiától. Jóllehet a 20 év alatti egészséges populáció kevesebb, mint 2%-ában mutatható ki, a GPA előfordulása a 40 évesnél idősebb nők esetén növekszik, a 60 éves kor felett normál populáció esetén pedig akár 16%-ban is jelen lehet. 8,9 Az indirekt immunofluoreszcencia az ANA, AMA, ASMA és GPA vizsgálatok referencia módszere. Általánosan használt szubsztrátjai rágcsálókból származó szövetek vékony metszetei, vagy különböző típusú sejtvonalak. A NOVA Lite ANA Plus teszt készítéséhez kiválasztott szubsztrát optimálisan fixált egér vese és gyomor metszetek. A konjugátum affinitás módszerrel tisztított anti-humán IgG. 1

2 A módszer elve Az indirekt immunofluoreszcens eljárás során a mintákat az antigén szubsztráttal inkubáljuk, majd a feleslegben maradt antitestet mosással eltávolítjuk. Ezután a szubsztrátot specifikus, fluoreszceinnel jelölt konjugátummal inkubáljuk, majd a reagens felesleget ismét lemossuk. Fluoreszcens mikroszkóppal megtekintve az autoantitest pozitív minták almazöld fluoreszcenciát mutatnak a sejt vagy a sejtmagok azon területein, ahol az autoantitest megkötődött. Reagensek 1. ANA Plus lemezek (egér vese/gyomor) 4 vagy 8 cella/lemez, deszikkánssal Csak kitekben: 2. Anti-humán IgG konjugátum (kecske), fluoreszceinnel jelölve, Evans Blue festéket és 0,09% nátrium-azidot tartalmazó pufferben 3. ANA homogén mintázat, 1 ampulla, 0,09% nátrium-azidot és humán szérum sejtmag elleni antitesteket tartalmazó puffer, előhígított 4. IFA System negatív kontroll, 1 ampulla, 0,09% nátrium-azidot és humán szérum sejtmag elleni antitesteket nem tartalmazó puffer, előhígított 5. PBS koncentrátum, 40x-es töménységű 6. Rögzítő médium, 0,09% nátrium-azidot tartalmaz 7. Fedőlemezek Figyelmeztetések 1. Az összes humán eredetű anyagot, amelyeket a kontrollok előállítása során ehhez a termékhez felhasználtak, az FDA által jóváhagyott módszerekkel ellenőrizték és negatívnak találták HIV, HBsAg, és HCV ellenes antitestekre nézve. Egy teszt módszer sem tud tökéletes bizonyosságot szolgáltatni afelől, hogy a termék mentes HIV, HBV,HCV vagy más fertőző ágensektől. Éppen ezért az ANA homogén mintázat és az IFA negatív kontroll potenciálisan fertőző anyagként kezelendő Az oldatok stabilizálására nátrium-azidot használtak. A nátrium-azid egy méreg, ami lenyelve, vagy szemen, bőrön keresztül felszívódva toxikus lehet. A nátrium-azid ólom- vagy réztartalmú vízvezetékcsövekkel reakcióba léphet, robbanásveszélyes fém-azidokat képezve. Ha a reagensek maradványait a lefolyóba önti, az azid-képződés megakadályozása céljából, öblítse le nagy mennyiségű vízzel. 3. A reagensekkel végzett műveletek során használjon megfelelő személyi védőeszközöket. 4. A kicseppenő reagenseket azonnal fel kell takarítani. A hulladékok eltávolításakor tartsa be az összes szövetségi, állami és helyi környezetvédelmi előírást. Óvintézkedések 1. Ez a termék in vitro diagnosztikai alkalmazásra készült. 2. A rendszer egyes elemeinek más termékekkel történő helyettesítése téves eredményekhez vezethet. 3. Az IFA mérőhelyek nem tökéletes vagy hatástalan mosása magas hátteret okozhat. 4. A teszt adaptációja automatikus mintakezelő rendszerek, vagy más folyadékkezelő eszközök használatához, teljes egészében vagy részleteiben, a teszt eredményeinek eltérését okozhatja a manuális módszerhez képest. Minden laboratóriumnak a saját felelőssége az alkalmazott automatizált rendszer validálása annak érdekében, hogy az eredmények elfogadható tartományon belül legyenek. 5. A teszt teljesítményét több tényezõ befolyásolhatja. Ilyen a reagensek kezdeti hőmérséklete, a használatban lévő mikroszkóp lámpájának fényereje, a pipettázási technika pontossága és reprodukálhatósága, a mosás alapossága és az inkubációs idők hossza. A kapott eredmények megbízhatóságának és reprodukálhatóságának érdekében, nagy gondot kell fordítani a következetességre. 2

3 6. Fény hatására idővel az anti-humán IgG konjugátum színe megváltozhat Ez a színváltozás azonban a teszt működését nem befolyásolja hátrányosan. 7. A protokoll szigorú betartása javasolt. Tárolási körülmények 1. A kit valamennyi reagensét 2-8 C között tárolja. Nem fagyasztható. A reagensek az előírásoknak megfelelően kezelve és tárolva a feltüntetett lejárati időn belül stabilak. 2. A hígított mosópuffer 2-8 C között tartva 4 hétig stabil. A minta vétele és kezelése Ez az eljárás szérumminták vizsgálatára alkalmas. A vizsgálandó mintákhoz azidot vagy más tartósító anyagokat adni nem ajánlott, mert ezek torzíthatják a mérési eredményeket. Mikrobiológiai szempontból szennyezett, hőkezelt, vagy látható csapadékot, szilárd részecskéket tartalmazó minta nem használható. Kerülje az erősen hemolizált vagy lipémiás szérumok illetve minták használatát. Levétel után a szérumot az alvadéktól el kell választani. Az CLSI (korábban NCCLS) Document H18- A2 a minták tárolására a következő körülményeket javasolja: 1) Ne tartsa a mintákat 8 óránál hosszabb ideig szobahőmérsékleten. 2) Ha a vizsgálat nem végezhető el 8 órán belül, tartsa a mintákat hűtve, 2-8 C között. 3) Ha a teszt nem végezhető el 48 órán belül, vagy a minták szállítására van szükség, fagyassza le és tárolja a mintákat -20 C-on vagy ennél alacsonyabb hőmérsékleten. A lefagyasztott mintákat a kiolvasztás után, és a vizsgálat előtt alaposan fel kell keverni. A teszt kivitelezése A kitben rendelkezésre álló anyagok (kitek) mérőhelyes ANA Plus szubsztrát lemez (ANA Plus Substrate Slides) 1 15 ml FITC Anti-humán IgG konjugátum (FITC Anti-human IgG Conjugate) 1 0,5 ml ANA homogén mintázat (ANA Homogeneous Pattern) 1 0,5 ml IFA negatív kontroll (IFA Negative Control) 2 25 ml PBS koncentrátum (40x) (PBS Concentrate (40x)) 1 7 ml rögzítő médium (Mounting Medium) 1 20 db fedőlemez mérőhelyes ANA Plus szubsztrát lemez (ANA Plus Substrate Slides) 1 7 ml FITC Anti-humán IgG konjugátum (FITC Anti-human IgG Conjugate) 1 0,5 ml ANA homogén mintázat (ANA Homogeneous Pattern) 1 0,5 ml IFA negatív kontroll (IFA Negative Control) 1 25 ml PBS koncentrátum (40x) (PBS Concentrate (40x)) 1 7 ml rögzítő médium (Mounting Medium) 1 10 db fedőlemez A kitben rendelkezésre álló anyagok (lemez) x ANA Plus szubsztrát lemez (8 mérőhelyes) x ANA Plus szubsztrát lemez (4 mérőhelyes) 3

4 További szükséges anyagok, melyeket a kit nem tartalmaz Mikropipetták μl méréséhez Desztillált vagy ioncserélt víz Spriccflaskák vagy Pasteur-pipetták Nedveskamra 1 literes edény (a PBS hígításához) Coplin festőedény Fluoreszcens mikroszkóp 495 nm-es gerjesztési és 515 nm-es emissziós szűrővel Módszer Mielőtt hozzákezd: 1. Várjon, míg a minták és a reagensek elérik a szobahőmérsékletet (20-26 o C) és mindegyiket jól keverje meg. 2. A PBS koncentrátum hígítása: FONTOS: Hígítsa a PBS koncentrátumot 1:40 arányban úgy, hogy a PBS koncentrátumos üveg tartalmát 975 ml desztillált vagy ioncserélt vízhez adja. A PBS puffert használja a minták hígítására és mosópufferként. A hígított puffer 2 8 C között tartva 4 hétig stabil. 3. A betegek mintáinak hígítása: a. Előszűrés: Hígítsa a betegek mintáit 1:20 arányban a hígított PBS pufferrel (azaz, adjon 50 μl szérumot 950 ml PBS pufferhez). b. Titrálás: Készítsen 2-szeres (vagyis felező) hígítási sort minden egyes pozitív minta eredeti, szűrés céljára készített hígításából (azaz 1:40, 1:80,...) A teszt kivitelezése 1. A szubsztrát lemezek előkészítése: Hagyja a lemezeket szobahőmérsékletűre melegedni, mielőtt a tasakból kiveszi. Jelölje meg ceruzával, és helyezze egy alkalmas nedveskamrába. Cseppentsen egy-egy csepp (70-90 μl) hígítatlan pozitív és negatív kontrollt az 1-es illetve a 2-es mérőhelyre A maradék helyekre tegyen egy-egy csepp (70-90 μl) hígított beteg-mintát. 2. A lemezek inkubálása: Inkubálja a lemezeket percig nedveskamrában (egy zárt műanyag vagy üveg edény aljára helyezett megnedvesített papírtörlő képes fenntartani a megfelelő páratartalmat). Ne engedje a szubsztrátot kiszáradni a teszt kivitelezése közben. 3. A lemezek mosása: Az inkubáció után spriccflaska, vagy Pasteur pipetta segítségével óvatosan mossa le a szérumot a lemezről hígított PBS pufferrel. Úgy irányítsa a lemezt és a PBS puffer folyadéksugarat, hogy minimális legyen a minták mosással okozott átszennyeződése az egyes mérőhelyek között. Ne irányítsa a folyadéksugarat közvetlenül a szubsztrátra, mert az könnyen megsérülhet. Ha szükséges, helyezze a lemezeket további 5 percre hígított PBS pufferbe egy Coplin festőedényben. 4. A fluoreszcens konjugátum felvitele: Rázza le a fölösleges PBS puffert a lemezről. Tegye vissza a lemezt a nedveskamrába, és azonnal fedje be minden egyes mérőhely tartalmát egyegy csepp fluoreszcens konjugátummal. Inkubálja a lemezeket újabb percig. 5. A lemezek mosása: Ismételje meg a 3. lépést. 6. Fedés fedőlemezzel: A fedőlemezek elhelyezésének technikája laboratóriumonként változó; de javasoljuk az alábbi eljárást: a. Helyezzen egy fedőlemezt egy papírtörlőre. b. Vigyen fel rögzítő médiumot folyamatos vonalban a fedőlemez alsó szélére. c. Rázza le a PBS felesleget, és érintse a tárgylemez alsó szélét a fedőlemez széléhez. Óvatosan süllyessze a tárgylemezt a fedőlemezre úgy, hogy a rögzítő médium a lemez felső éle felé tudjon folyni, levegőbuborékok vagy zárvány képződése nélkül. 4

5 Minőség-ellenőrzés Az ANA homogén mintázatot és az IFA negatív kontrollt is fel kell tenni minden egyes lemezre, hogy ellenőrizhető legyen, hogy az összes reagens és az eljárás végrehajtása is kifogástalan volt a teszt kivitelezése folyamán. Alkalmas kiegészítő kontroll szérum készíthető kevert humán szérumminták szétosztásával, és -70 C alatt történő tárolásával. Annak érdekében, hogy a teszt eredményeit valósnak tekinthessük, valamennyi alább felsorolt kritériumnak teljesülnie kell. Ha ezek közül bármelyik nem teljesül, a teszt eredményeit érvénytelennek kell tekinteni, és az eljárást meg kell ismételni. 1. Az ANA homogén mintázatnak > 3+ értékűnek kell lennie. 2. Az IFA negatív kontrollnak negatív eredményt kell adnia. Az eredmények értelmezése Negatív reakció. A mintát akkor tekinthetjük negatívnak, ha a specifikus festődés megegyezik az IFA negatív kontroll festődésével, vagy annál gyengébb. A minták változó mértékű háttérfestődést mutathatnak, ez heterofil antitestek, vagy egyes citoplazma alkotórészek, például kontraktilis fehérjék ellen irányuló, alacsony koncentrációjú autoantitestek jelenlétének tulajdonítható. Pozitív reakció. A sejt alkotórészeinek specifikus festődése. Az antitest specificitásától függően különböző festési mintázat figyelhető meg. A fluoreszcencia mértékét vagy intenzitását a következő kritériumok alapján határozza meg: 4+ Ragyogó almazöld fluoreszcencia 3+ Fényes almazöld fluoreszcencia 2+ Világosan megkülönböztethető pozitív fluoreszcencia 1+ A leggyengébb specifikus fluoreszcencia, ami még lehetővé teszi a specifikus sejtmagi és/vagy citoplazmatikus festődés egyértelmű megkülönböztetését a háttérfluoreszcenciától. A mintázat értelmezése. A sejtmag és a citoplazma festődésének változatos mintázatai mutatkozhatnak a mintában jelenlévő autoantitestek típusától és relatív mennyiségétől függően. A festődési mintázatok alábbi típusait figyelhetjük meg: Homogén: A sejtmag tömör festődése a nukleolusok látható fedésével, vagy anélkül. Jelenlévő nukleáris antigének: dsdns, ssdns, hisztonok Kapcsolódó betegség: A nagy titerek SLE gyanúját vetik fel; az alacsonyabb titerek SLE-re vagy más kötőszöveti betegségekre utalnak. Perifériás: Tömör festődés, elsősorban a sejtmag külső régiói körül, a sejtmag közepe felé gyengülő intenzitással. Jelenlévő nukleáris antigének: dsdns, ssdns, hiszton Kapcsolódó betegség: A nagy titerek SLE gyanúját vetik fel; az alacsonyabb titerek SLE-re vagy más kötőszöveti betegségekre utalnak. Pettyezett/foltos: A sejtmag finom vagy szemcsés megjelenésű festődése, általában a nukleolusok fluoreszcens festődése nélkül. Jelenlévő nukleáris antigének: Sm, RNP, Scl-70, SS-A, SS-B és más, még nem karakterizált antigén/antitest rendszerek. Kapcsolódó betegség: Nagy titerek SLE-re (Sm antitest), kevert kötőszöveti betegségre (RNP antitest), szklerodermára (Scl-70 antitest), vagy Sjögren szindróma-sicca komplexre (SS-B antitest) utalnak; alacsony titerek más kötőszöveti betegség gyanúját keltik. Nukleoláris: Nagy, durva foltos festődés a sejtmagon belül, szám szerint általában kevesebb, mint sejtenként 6, esetlegesen előforduló finom pettyezettséggel, vagy anélkül. Jelenlévő nukleáris antigének: 4-6S RNA és más ismeretlen mag-antigének. Kapcsolódó betegség: Nagy titer szkleroderma és Sjögren szindróma esetén fordul elő. Mitokondriális (AMA): A vese disztális és/vagy proximális tubulusainak különálló, szemcsés festődése. A gyomor metabolikusan aktív parietális sejtjei nagy koncentrációban tartalmaznak mitokondriumot, ezek szintén pozitívan festődhetnek. Jelenlévő antigének: Különböző típusú mitokondriális antigének. Kapcsolódó betegség: A nagy titerek elsődleges biliaris cirrhosis-ra utalnak. 5

6 Simaizom (ASMA): A vese véredények belső izomrétegeinek és/vagy a gyomor izomrétegeinek diszkrét festődése az ASMA-ra jellemző. Jelenlévő antigének: Aktin Kapcsolódó betegség: A magas titerek krónikus aktív hepatitiszre, autoimmun hepaptitisztre utalnak. Gyomor parietális sejt (GPA): A parietális sejt citoplazma festődése. Ezek a sejtek a gyomor nyálkahártyájában találhatók. Mivel az AMA is megfesti a parietális sejteket, a vese tubulusokat is ellenőrizni kell mielőtt GPA tekintetében nyilatkoznánk. Ha minta GPA pozitív, a vese tubulusoknak negatívoknak kell lenniük. Jelenlévő antigének: Protonpumpa (H/K-ATPáz) Kapcsolódó betegség: Ezen antitestek vészes vérszegénység és atrófiás gasztritisz esetén figyelhetők meg. Fontos figyelmeztetni a felhasználót, aki elsősorban a mintázatra támaszkodik, hogy a nukleoláris és centromer mintázatok kivételével, amelyek esetében valamennyi antigén jól definiált és a mintázatuk jellegzetes, az antitest specificitásának meghatározása is szükséges. Mivel sok autoantitest illetve azok kombinációi indukálhatnak homogén vagy pettyezett mintázatot, utánvizsgálat végzését javasoljuk specifikus autoantitestre (mint például dsdns és ENA) minden pettyezett vagy homogén mintázatot adó szérumból. A módszer korlátai 1. Nagy titerű ANA kötőszöveti betegségre utal, de nem szabad diagnosztikai értékűnek tekinteni. Az ANA eredményt más szerológiai vizsgálatok eredményével, és a beteg átfogó klinikai kórtörténetével együtt kell értékelni. 2. Az ANA mintázatok gyakran változnak a minta végpontig történő titrálása közben. Ez a jelenség azzal magyarázható, hogy az alacsonyabb titerű antitestek koncentrációja a teszt diagnosztikai küszöbértéke alá csökken, ahogy egyre hígabb mintával dolgozunk. 3. Változatos külső tényezők befolyásolják a teszt érzékenységét, többek között az értékeléshez használt fluoreszcens mikroszkóp típusa, az izzó ereje és életkora, az alkalmazott nagyítás, a szűrőrendszer és a vizsgálatot végző személy. 4. Ha az 515 nm-es band pass szűrő helyett 515 nm-es barrier szűrőt használ, a festődésben nagyobb arányban találkozhat műtermékkel. 5. A lemezek jelölésére kizárólag ceruzát használjon. Bármilyen más íróeszköz használata festődési hibát, műterméket okozhat. 6. A lemezek mosására használt Coplin festőedényeknek valamennyi festékmaradványtól mentesnek kell lenniük. A festékmaradványt tartalmazó Coplin festőedények használata festődési műterméket okozhat. 7. Ezen teszt eredményeit a klinikai adatok, és más szerológiai tesztek eredményével együtt kell értékelni. 8. A teszt működési jellemzői a szérumtól eltérő mátrixok vizsgálatára nincsenek kidolgozva. A külön árúsított lemezek Analit specifikus reagens besorolásúak. Analítikai és működési jellemzői nincsenek megállapítva, kivéve ha a NOVA Lite ANA Plus készlet részét képezi. 6

7 Várható értékek A NOVA Lite ANA Plus teszt használatával, különböző kötőszöveti betegségekben, autoimmun májbetegségben, illetve vészes vérszegénységben szenvedő betegek, valamint 200 random kiválasztott véradó mintáit vizsgálták. Az eredmények az alábbiakban láthatók: NOVA Lite ANA Plus pozitívak* száma Betegcsoport Mintaszám: ANA AMA ASMA GPA SLE Gyógyszer-indukált Lupus Rheumatoid Arthritis Krónikus aktív hepatitisz Elsődleges biliaris cirrhosis Vészes vérszegénység Normális *A teljes pozitív mintaszám meghaladhatja az összes tesztelt minták számát, az egy mérőhelyen belül többféle mintázatot is mutató minták miatt. 7

8 Hivatkozások 1. Tan EM: Autoantibodies to nuclear antigens (ANA): Their immunobiology and medicine. Advances in Immunology 33: , Tan EM, et al.: The 1982 Revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 25: , Casalo SP, Friou GJ, Myers LL: Significance of antibody to DNA in systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 7: , Wiik A: Antinuclear factors in sera from healthy blood donors. Acta Path Microbiol Scand. 84: , Peter JB, Dawkins RL: Evaluating autoimmune diseases. Diagnostic Medicine: 68-76, September-October, Doniach D, Roitt IM, Walker JG, Sherlock S: Tissue antibodies in primary biliary cirrhosis, active chronic (lupoid) hepatitis, cryptogenic cirrhosis and other liver diseases and their clinical implications. Clinical Experimental Immunology 1: , Toh BH: Smooth muscle autoantibodies and autoantigens. Clinical Experimental Immunology 38: , Cavallaro JJ, Palmen DF, Bigazzi PE: Immunofluorescent detection of Autoimmune Diseases, Immunology Series No. 7. Center for Disease Control, Atlanta GA, Loveridge N, Bitensky L, Chayen J, Hausamen TU, Fisher JM, Taylor KB, Gardner JD, Bottazzo GF, Doniach D: Inhibition of parietal cell function by human gammaglobulin containing gastric parietal cell antibodies. Clinical and Experimental Immunology 41: , Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. Centers for Disease Control/National Institutes of Health, 2007, Fifth Edition. A terméket előállítja: INOVA Diagnostics, Inc Old Grove Road San Diego, CA United States of America Technical Service (U.S. & Canada Only) : Technical Service (Outside the U.S.) : info@inovadx.com Forgalmazásra jogosult az EU területén: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D St. Ingbert, Germany Tel.: Fax.: HUN July 2010 Revision 1 8