A DETERMINE története

Átírás

1 A DETERMINE története Az egészség-méltányosságot elősegítő kezdeményezések az Európai Unióban A DETERMINE Konzorcium zárójelentése

2 április A Determine projektről ( ) szóló zárójelentést a Determine konzorcium (ld. melléklet) nevében a EuroHealthNet munkatársai, Ingrid Stegeman, Caroline Costongs és Clive Needle készítették. A Determine projekt az Európai Bizottság Népegészségügyi Programja keretében részesült pénzügyi támogatásban.

3 A Determine* története Tartalom Legfontosabb üzeneteink és bevezetés I. Közreműködés a probléma feltárásában A. Milyen gyakorlatokat, programokat, eszközöket és folyamatokat alkalmaznak jelenleg Európában? B. Más szakpolitikák felfogása az egészség- méltánytalanságokról** valamint az egészségügyi és más ágazatok együttműködésének jellege C. Az egészség- méltánytalanságok gazdasági költségei D. Innovatív gyakorlatok a hátrányos helyzetű csoportok egészségének javítása érdekében II. A lehetséges megoldások bemutatása A. Figyelemfelkeltés és szakpolitikai támogatás B. Az egészségügyi ágazat vezető szerepe C. Felhatalmazás az ágazatközi munkára D. Részvételen alapuló megközelítések III. Cselekvés kezdeményezése és az elkötelezettség növelése A. A partnerek összehívása B. A helyi szintű kezdeményezések támogatása C. Készségfejlesztés és képzés D. További tervek a kapacitás növelésére Következtetések A kulcsüzenetek részletes bemutatása A konzorciumi partnerek listája Hivatkozások * A projekt neve, a Determine szó jelentése angolul meghatározni. A név utal arra, hogy a projekt témája az egészséget meghatározó társadalmi és gazdasági tényezők (A ford.) ** Egészség-méltánytalanság alatt olyan, az egészségi állapotban megfigyelhető különbségeket értünk, amelyek adott időben és társadalmi kontextusban nem szükségszerűek és csökkenthetők, vagy megszüntethetők. Az ilyen típusú, méltánytalan vagy elkerülhető egészségi egyenlőtlenségekre az Egészségügyi Világszervezet a health inequity elnevezést ajánlja, amit ebben a dokumentumban egészség-méltánytalanságnak fordítunk. (A ford.) 3

4 4 Legfontosabb üzeneteink A DETERMINE Konzorcium az alábbi kulcsüzenetekben fogalmazta meg, hogy mi szükséges a munka folytatásához az egészség társadalmi meghatározóinak kezelése és az egészségméltánytalanságok csökkentése érdekében: A kulcsüzenetek részletes bemutatását lásd az I. mellékletben Az EU tagállamok egészségügyi rendszereinek biztosítani kell, hogy a szakmapolitikai napirendben elsőbbséget élvezzen az egészség-méltánytalanságok meghatározóinak kezelése Az egészség-méltánytalanság a teljes lakosságot érintő kérdés. A társadalmi helyzet közvetlenül összefügg az egészséggel és ez a lépcsőzetes összefüggés a társadalom valamennyi csoportjára hatással van. Ezzel tisztában kell lennie az egészségügyi rendszerben és azon kívül tevékenykedő valamennyi döntéshozónak és szakembernek. Az EU tagállamainak olyan adatokat kell gyűjtenie az egészség-méltánytalanságokról, amelyek értelmezhetőek, összehasonlíthatóak és kezdeményezésre ösztönöznek. EU tagállamok egészségügyi rendszereinek következetesen képviselnie kell az egészségméltányosságot minden szektorban megközelítést, hogy ezáltal növelje a többi szakpolitikai ágazat elkötelezettségét is. Ez a törvénykezés hatékonyabbá tételét, az egészségügyben dolgozók átképzését, fejlesztését és az egészségfejlesztésre fordított források növelését vonja maga után. Az EU-nak és tagállamainak másokkal együttműködésben törekednie kell olyan szabályozás kialakítására, amely lehetővé teszi, hogy az egészség-méltányosság javítására fordított közpénzeket a leghatékonyabb és legeredményesebb módon használják fel. Ez megköveteli az egészséghatás vizsgálatok és gazdasági elemzések rendszerszerűbb alkalmazását, valamint beruházást a szakpolitikai stratégiák kutatásába és értékelésébe. Az EU-nak és tagállamainak feladata, hogy növeljék a helyi szinten dolgozók képességeit az egészség-méltánytalanságok kezelésére, azáltal, hogy felhívják a figyelmet az egészség és társadalmi helyzet közötti lépcsőzetes összefüggésre, továbbá, hogy eszközöket és módszereket biztosítanak az egyéb ágazatokkal és hátrányos helyzetű csoportokkal való folyamatos együttműködéshez. A DETERMINE partnerek kezdeményezése nyomán az EU-nak és tagállamainak továbbra is támogatnia kell az ismeretek terjesztését, cseréjét és gyarapítását. Ezáltal az ágazatközti együttműködés egy szilárdabb alapját hozza létre. Ez információcserét, kapacitásnövelést, a média és a nyilvánosság nagyobb mérvű bevonását jelenti. A Konzorcium hálásan köszöni partnereinek és az Európai Bizottság intézményeinek a projekt időszakban biztosított aktív részvételt és támogatást. 1 Az egészségügyi rendszer definiciójának alapja a Tallini Karta

5 A DETERMINE története Miért foglalkoztunk az egészség-méltánytalanságokkal? Egészség-méltánytalanságok az EU tagállamain belül és azok között is léteznek. Ez nemcsak a legszegényebbek és legtehetősebbek közti különbségekre utal, hanem az egészségi állapotunk és társadalmi-gazdasági helyzetünk közti rendszerszerű összefüggésre. Ez a lépcsőzetes összefüggés minden társadalomban megtalálható, majdnem minden betegség esetében és a halálozási arányokban is megfigyelhető, ezért mindenki számára fontos. Az egészség és társadalmi helyzet közötti összefüggés azt jelenti, hogy egészségi állapotunk szorosan összefügg a minket körülvevő társadalmi-gazdasági feltételekkel. A politikai, gazdasági és társadalmi erők építhetik és rombolhatják egészségünket és személyes jól-létünket. Bár a várható élettartam folyamatosan növekszik a legtöbb EU tagállamban, a tehetősebbek helyzete kedvezőbb, mint a kevésbé jómódúaké, ez az egészség-méltánytalanságok szempontjából növekvő szakadékhoz vezet a gazdagabbak és szegényebbek között. A társadalmi-gazdasági létra alján lévők számára kétszer olyan magas a súlyos betegség és a korai halálozás kockázata, mint a létra tetején elhelyezkedők esetében. A jelenlegi helyzet igazságtalan és elfogadhatatlan, ezt a gazdasági válság valószínűleg tovább súlyosbítja. Miért kellene az EU-nak és tagállamainak áldoznia az egészségméltányosság javítására valamint az egészség és társadalmi helyzet közötti kockázati görbe kiegyenlítésére? Az Európai Uniónak a évi Alapszerződés 3. bekezdésében meghatározott célja, hogy békét, az EU értékeinek érvényesülését és jól-létet biztosítson állampolgárai számára. Az egészség és jól-lét fogalmai a WHO Alapító Okirata szerint szorosan összefüggnek egymással. Az egészségméltánytalanságok azt bizonyítják, hogy az EU nem tudja maradéktalanul megvalósítani azon célját, hogy biztosítsa a jól-létet minden állampolgára számára. Az európai társadalmak fontosnak tartják a méltányosság fogalmát. Az a tény, hogy a társadalmigazdasági helyzet, amelybe beleszületünk az egészségünk erőteljes meghatározója és befolyásolja a jövőbeli lehetőségeinket, ellentmond annak, hogy egyenlő esélyekkel rendelkezünk. Az egészség-méltánytalanságok humán-erőforrásbeli veszteséget jelentenek. Az egészségméltánytalanságok csökkentésébe való beruházás által sok olyan ember alkotóerejét szabadítjuk fel, akik jelenleg betegségektől, mentális egészségi problémáktól szenvednek, vagy akiket korai halálozás fenyeget. A felszólítás egyszerre morális kötelezettség és gazdasági érdek. A 2010-ig megvalósítandó Lisszaboni Stratégiában lefektetett és az EU 2020-as terveiben ajánlottak szerint az EU gazdaság fejlesztési prioritásai tekintetbe veszik az egészséget is, de nem terjednek ki az egészségméltányossággal kapcsolatos indikátorokra és intézkedésekre. Ez a DETERMINE szerint nem kielégítő megközelítés. 5

6 6 Tények az egészség-méltánytalanságról: Az EU tagállamok között a születéskor várható élettartamban férfiak esetében 13,2 év a különbség, nők esetében ez 8,2 év. A halálozási aránybeli különbség ötszörös az egy éven aluli csecsemők esetében 2. Hollandiában az alacsony végzettségű férfiak és nők esetében a várható élettartam 7 évvel alacsonyabb, mint a magasabb végzettségűek esetében és 18 évvel kevesebb a jó egészségben eltöltött életévek száma 3. Észtországban egy férfi életének 71%-át tölti jó egészségi állapotban, Dániában várhatóan életének 90%-át os adatok szerint Skóciában egy férfi várhatóan 67,9, egy nő várhatóan 69 évet tölthet jó egészségi állapotban. Ugyanakkor az ország legelmaradottabb 15%-ot jelentő településein a férfiak várhatóan 57,3, a nők várhatóan 59 évet élnek jó egészségi állapotban. 5 Az egészség-méltánytalanságokból eredő halálozás miatt elvesztett életévek száma az EUban körülbelül 11,4 millió. 6 A DETERMINE Konzorcium A DETERMINE Konzorcium megalapításának legfontosabb célja az egészség-méltánytalanságok kezelése az EU-ban. A Konzorciumot 24 EU tagállam népegészségügyi és egészségfejlesztési intézetei, kormányzatai, civil szervezetei és felsőoktatási intézményei alkotják. Ezek a szervezetek összefogtak, hogy felmérjék, mit lehet tenni az egészség-méltányosság javítása és a közös cselekvés ösztönzése érdekében. A Konzorcium munkáját a WHO Egészség Társadalmi Meghatározói Bizottság (WHO Commission on the Social Determinants of Health) ( ) tevékenysége alapozta meg. Ez a Bizottság (CSDH) bizonyítékokat gyűjtött olyan gyakorlatokra, melyek azáltal javították az egészséget, hogy az emberek mindennapi életére és munkájára ható társadalmi körülményeket kezelték. A Bizottság céljai között szerepelt egy olyan fenntartható globális mozgalom kialakítása, mely az egészségméltányosság és az egészséget meghatározó társadalmi tényezők terén cselekvésre ösztönöz 7. A Konzorcium az Európai Bizottság által a Szolidaritás az egészségben, a méltánytalanságok csökkentése az EU-ban 8 című közleményében megfogalmazott kezdeményezéseket is előmozdítja. Az EU-ban rendelkezésre álló lehetőségek feltárásával a DETERMINE hozzájárul a témáról rendelkezésre álló globális tudásmennyiséghez.

7 Az általunk alkalmazott elméleti modellek A DETERMINE a Dahlberg és Whitehead féle Egészséget Meghatározó Tágabb Tényezők modellt Munka- és lakókörülmények Társadalmi és közösségi hatások Általános társadalmi, gazdasági, kulturális és környezeti feltételek Egyéni életviteli tényezők egyenlőtlenségek Életkor, nem és örökölt tényezők is alkalmazza elméleti keretként, csakúgy, mint a WHO CSDH modellt. Az Egészség Meghatározóinak Modellje 9 Társadalmi-gazdasági és politikai feltételek Kormányzás Szakpolitika Makrogazdaság Társadalom Társadalmi helyzet Végzettség Foglalkozás Fizikai körülmények Társadalmi kohézió Pszichoszociális tényezők Magatartás AZ EGÉSZSÉG ÉS JÓl-LÉT ELOSZLÁSA Egészség Jövedelem Biológiai tényezők Kulturális és társadalmi normák és értékek Nem Etnikum Egészségügyi ellátórendszer AZ EGÉSZSÉG ÉS AZ EGÉSZSÉG-MÉLTÁNYTALANSÁGOK TÁRSADALMI MEGHATÁROZÓI Az egészség-méltánytalanságok társadalmi meghatározóinak összefoglaló útmodellje és mechanizmusa 10 Ez a két modell világossá teszi, hogy számos beavatkozási pont létezik, nincs gyors és kész megoldás, amely mindenki számára biztosítaná a jó egészséghez való egyenlő hozzáférést. 11 Ezt csak úgy lehet elérni, ha tudjuk, ki hátrányos helyzetű; ez mikor, hol, miért, hogyan befolyásolja az egészségi állapotát; a modellek mely pontján nyílik lehetőség a hátrányos helyzet kezelésére, és milyen intézkedések szükségesek. 12 Ehhez a szereplők széles körének mozgósítása szükséges, hogy közösen tegyenek a méltányosság javítása és az egészség-méltánytalanságok csökkentése érdekében. 7

8 8 A DETERMINE legfontosabb jellemzői A tevékenység ideje: június június Koordinátor: EuroHealthNet Fő kezdeményezett: Cseh Országos Népegészségügyi Intézet (Czech National Institute of Public Health) Társfinanszírozó: DG Sanco az Európai Népegészségügyi Program keretében (EU Public Health Action Programme) További munkacsomag vezetők: Finn Egészségfejlesztési Központ (Finnish Centre for Health Promotion), Német Szövetségi Egészségnevelési Központ (German Federal Centre for Health Education) (BZgA), Írország Népegészségügyi Intézete (Institute for Public Health in Ireland), Társadalmi Marketing Központ (Social Marketing Centre) (Anglia), Nemzetközi Egészségfejlesztési és Egészségnevelési Unió (International Union for Health Promotion and Education) (IUHPE) Résztvevő országok száma: 24 Tevékenységek: DETERMINE film Web alapú adatbázisban elérhető 120 jó gyakorlat gyűjteménye 4 konzorciumi találkozó Lisszabonban, Ljubljanában, Prágában és Brüsszelben, valamint egy kapacitásépítő rendezvény Párizsban 40 konzultációs alkalom döntéshozókkal 1 akcióterv 14 nyelven 1 interaktív Kapacitásépítő tevékenységlista 4 munkaanyag 22 kapacitásépítő alkalom 20 országban

9 A megközelítésünk A DETERMINE konzorcium egy egymásra épülő, hármas megközelítést alkalmazott az egészségméltánytalanságok kezelése és konkrét cselekvések kezdeményezése érdekében. Ennek elemei: Közreműködés a probléma feltárásában A lehetséges megoldások bemutatása Cselekvés kezdeményezése az egészség-méltányosság megteremtésére A további fejezetek néhány lényeges példát mutatnak be a DETERMINE munkájából. Ez nem jelent átfogó beszámolót, de áttekintést ad néhány fontosabb eredményről. További információk a DETERMINE munkájáról és eredményeiről elérhetőek a Tegyünk az egészségméltányosságáért európai honlapján (European Portal for Action on Health Equity) ( A honlap tájékoztatást nyújt az EU országaiban és EU-s szinten létező, egészségméltányosság előmozdítását célzó szakpolitikai gyakorlatokról és tevékenységekről, továbbá a honlapon minden DETERMINE dokumentum, publikáció és releváns háttérirodalom elérhető. Ugyancsak tartalmazza több mint 120 európai jó gyakorlat listáját. 9

10 10 I. Közreműködés a probléma feltárásában Bár sokat tudunk az egészség-méltánytalanságok valamint az egészség és társadalmi helyzet közötti lépcsőzetes összefüggés létezéséről, kevés információnk van kezelésük legjobb módjáról. A DETERMINE Konzorcium megvizsgálta, hogy Európában és EU-s intézményi szinten melyek a leghatékonyabb megközelítések az egészség társadalmi meghatározóinak és az egészségméltánytalanságok kezelésében. A Konzorcium tagjai megvizsgálták, hogy jelenleg milyen gyakorlatokat, programokat, eszközöket és eljárásokat alkalmaznak az egészség társadalmi meghatározóinak és az egészségméltánytalanságok kezelésére. Felmérték, hogy más ágazatok politikusai és szakpolitikusai mit tudnak az egészség-méltánytalanságról és milyen a tapasztalataik vannak az egészségi ágazattal való együttműködés terén. A Konzorcium az egészség-méltánytalanságok kezelésének gazdasági dimenzióit is kutatta. Végül a Konzorcium olyan sikeres EU-s projekteket is összegyűjtött, amelyek a hátrányos helyzetű csoportok egészségének javítását célozták. A. Milyen gyakorlatokat, programokat, eszközöket és eljárásokat alkalmaznak jelenleg Európában? 15 európai országban 13 alkalmazott, az egészség-méltánytalanságok csökkentését és az egészség társadalmi meghatározóit célzó gyakorlatok és eljárások áttekintésének tapasztalatai szerint, kevés európai ország rendelkezik a problémát célzó kormányzati intézkedéssel, de foglalkoznak a kérdéssel. Vannak példák átfogó kezdeményezésekre, ahol a kormányzatok tágabb társadalmi célokat és stratégiát fogalmaztak meg az egészség-méltánytalanságok közvetlen vagy közvetett módon történő kezelésére. ÄÄA Skót Kormány fenntartható fejlődésre vonatkozó céljait a Jómódúbb & Igazságosabb, Ésszerűbb, Egészségesebb, Biztonságosabb, Erősebb és Zöldebb ( Wealthier & Fairer; Smarter; Healthier; Safer & Stronger and Greener ) stratégia foglalja össze. Öt programigazgató felelős ezen célok megvalósulásáért. A tárcaközi intézkedések célja az egészség-méltánytalanságok mögöttes okainak kezelése, amely várhatóan elvezet az egészség-méltányosság javulásához a teljes lakosság szintjén. 14 A One Wales stratégia hangsúlyozza a Wales-i Parlament (Welsh Assembly Government) ÄÄ azon törekvéseit, hogy Wales-t egy mindenkivel szemben igazságos, öntudatos, virágzó és egészséges nemzetté és társadalommá formálja. Mindennek kulcsa az egészség és az egészség-méltánytalanságok kezelése és ezek minden szakpolitikában való figyelembe vétele. A Walesi Parlament törvénybeli kötelezettsége, hogy minden tevékenységében törekedjen a fenntartható fejlődésre. Ez példa arra, hogy az egészség- méltánytalanságokat és az egészséget meghatározó társadalmi tényezőket automatikusan figyelembe veszik. 15

11 Az Egyesült Királyságban 1997-ben készült a kormány megrendelésre az Acheson Jelentés, egy független kutatás az egészség-méltánytalanságokról. A vizsgálat rámutatott a társadalmi méltányosság és egészségi állapotban mutatkozó méltánytalanságok terén végzett egyéni kezdeményezések korlátaira, valamint kiemelte az ágazatok összefogásán alapuló kezdeményezések fontosságát ben a hivatalban lévő kormány szerveiként az Egészségügyi Főosztály és a Kincstár (Department of Health and the Treasury) 18 főosztállyal folytatott hosszan tartó tárgyalásokat egy Akcióterv kidolgozása érdekében. A Kincstár gazdasági és politikai ereje közrejátszott a főosztályok közti egyetértés kialakításában, egyesítve ezáltal a tapasztalatokat és forrásokat 16. Más országok egészségügyi minisztériumai átfogó stratégiákat dolgoztak ki, melyek ágazatközi együttműködésre szólítanak fel az egészség-méltánytalanságok csökkentése érdekében. A Svéd Népegészségügyi Stratégia (Swedish Public Health Policy) (2003) alapját az a gondolat képezi, mely szerint az egészséget befolyásoló tevékenységek gyakran más ágazatok felelősségi körébe tartoznak. Így az ágazatközi együttműködés ennek a stratégiának az előterében áll, ugyanakkor ez a szemlélet Norvég Stratégia az Egészségben Megnyilvánuló Társadalmi Méltánytalanságok Csökkentésére stratégiában is hangsúlyos. ÄÄA Norvég Nemzeti Stratégia az Egészégben Megnyilvánuló Társadalmi Méltánytalanságok Csökkentésére (Norwegian National Strategy to Reduce Social Inequities in Health) (2007) célja a társadalmi egyenlőtlenséggel kapcsolatos problémák előtérbe helyezése és annak a szemléletnek az erősítése, miszerint a méltányosság a követendő népegészségügyi stratégia. Folytatja azt a munkát, amit a Fehér Könyv az egészségesebb Norvégiáért (White Paper Prescriptions for a Healthier Norway) és a A társadalmi méltánytalanságok cselekvési terv kihívásai (Challenge of the Gradient action plan) (2003) elkezdtek. Ez a stratégia expilict módon hivatkozik a címében az egészségre. Érezhető, hogy kidolgozása során fontos, együttműködést elősegítő, közös cél volt nemcsak az egészségben megnyilvánuló méltánytalanságok csökkentése. Ezáltal a különböző felek közös megegyezésre jutottak és érdeklődésük a különböző területeken (egészség, munka, oktatás) tapasztalható méltánytalanságokra, mint az okok okára irányult. 17 A Finn Szociális és Egészségügyi Minisztérium Akcióterve egy másik példája az egészségméltánytalanságok csökkentésére született átfogó stratégiának. A Finn Nemzeti Akcióterv az egészség-méltánytalanságok csökkentésére ÄÄ (Finnish National Action Plan to Reduce Health Inequalities) ajánlást tesz a szegénységgel, oktatással, munkanélküliséggel, munkakörülményekkel, lakhatással kapcsolatos népjóléti politika legfontosabb intézkedéseire, valamint az egészséges szokások előmozdítására és az egészségügyi szolgáltatások egyenlő hozzáférésére vonatkozóan. A terv a tudásbázis fejlesztésére is figyelmet fordít. 11

12 12 Az akciótervet egy multiszektoriális, változatlan összetételű Népegészségügyi Tanácsadó Bizottság készítette elő, koordinálja és vezeti, amelyet különböző minisztériumok, önkormányzatok, kormányzati kutató intézetek, szakmai szervezetek és civil szervezetek alkotnak. A finnországi egészség-méltánytalanságok tudásbázisát összeállító TEROKA projektben résztvevő kutatócsoport jelentős szerepet játszott abban, hogy a terv a politikai napirend elejére kerüljön. A DETERMINE egy sor olyan más (nem egészségügyi) minisztérium által kidolgozott és végrehajtott stratégiát tárt fel, mely hozzájárul az egészség-méltánytalanságok csökkentéséhez. Ezek a stratégiák leginkább olyan területekhez kapcsolódnak, mint a szociális ügyek, oktatás, foglalkoztatás, környezetpolitika, városi és helyi tervezés, lakókörnyezet felújítás és lakhatás. A legtöbb ilyen stratégia középpontjában a szegénység és a társadalmi összefogás áll, valamint az alapvető szolgáltatások javítása a leghátrányosabb területeken. Az egészségügyi rendszer fokozottabb bevonódása a más ágazatok által kidolgozott stratégiákba és programokba segít abban, hogy maximálisan ki tudja használni a lehetőségeket az egészség-méltánytalanságok csökkentésében. Ä ÄAz EU Nyitott Koordinációs Módszere (EU Open Method of Coordination) (OMC) a Szociális Védelem területén (társadalmi összetartozás, nyugdíjak, és egészségügy, valamint tartós gondozás) segíti az országokat a célok és egységes szakpolitikai fellépés kialakításában. Az OMC potenciálisan jelentős eszköz a szociális és egészségügyi szektor együttműködésének kezdeményezésében és erősítésében. A Bizottság évente kiadja a Jelentés a Szociális Védelemről és Társadalmi Összetartozásról című dokumentumot, amely áttekinti a legfontosabb trendeket az EU-ban és nemzeti szinten. Az egészség-méltánytalanságokat kezdetben nem vették figyelembe, ez azonban az utóbbi időben változott és mára hangsúlyos területté vált. 18 Ezt a folyamatot várhatóan tovább fogják elemezni. Fontos megjegyeznünk, hogy a politikai gyakorlatok és stratégiák nem vezetnek szükségszerűen cselekvéshez. A stratégiákat végre is kell hajtani, ami anyagi ráfordítást és emberi erőfeszítést igényel, valamint cselekvésekre ösztönöző folyamatokat és eszközöket. A DETERMINE partnerek szerint az egészség-méltányosság és az egészség társadalmi meghatározói területén a cselekvéshez szükségesek a méltánytalanságok csökkentésére szánt közvetlen anyagi források, a cél érdekében összetartó, különböző ágazatok képviselőiből álló bizottságok, szervezetek és olyan folyamatok, mint az ágazatközi konzultáció. Mindemellett gyakrabban kellene monitorozni a más szektororokban kialakított szakpolitikai gyakorlatokat és programokat a méltánytalanságokra gyakorolt hatásuk alapján. Az egészséghatás vizsgálat fontos eszköze ennek, amennyiben a különböző társadalmi-gazdasági csoportokra gyakorolt hatást vizsgálja. Ä ÄAz egészséghatás vizsgálat (Health Impact Assessment, HIA) a szakpolitikai gyakorlatoknak a népesség illetve a népesség egyes csoportjainak egészségére gyakorolt lehetséges hatását vizsgálja. Európában sehol nem törvénybeli kötelezettség és a kormányzati főosztályoknak nem kötelező rendszeresen végezniük. Ä ÄWalesben, a Walesi Parlament (Welsh Assembly Government) által alapított Hatásvizsgálatot Támogató Szakosztály (Impact Assessment Support Unit) egy sor

13 Ä Ä egészséghatás vizsgálatot közölt, melyek központi és önkormányzati tevékenységek hatásaival foglalkoznak. Más, Európában és EU-s szinten alkalmazott hatásvizsgálati technikák törvény által előírt kötelezettségek és az egészséget és egészségméltánytalanságokat is vizsgálatuk központjába helyezhetik, mint például az egyenlőség hatásvizsgálat (Equality Impact Assessments) Észak-Írországban. Skóciában, a méltánytalanság hatásvizsgálatokat (Inequities Impact Assessments) egyes kormányzati területek használják bizonyos szakpolitikák monitorozására, de tervezik minden fejlesztés alatt álló stratégiára kiterjeszteni. ÄÄAz EU-s irányelv minden tagállam számára előírja, hogy a stratégiai környezetvizsgálatokba (Strategic Environmental Assessments) egészséggel kapcsolatos megfontolásokat is beépítsenek, bár nem követelik meg az egészség-méltánytalanságok szempontjainak figyelembe vételét. 19 Az európai országokban alkalmazott nemzeti szakpolitikák áttekintése elérhető az alábbi oldalon: A honlapon információ található azokról a kormányzati gyakorlatokról és stratégiákról, amelyek az egészséget meghatározó társadalmi-gazdasági tényezőket vizsgálják. B. Más szakpolitikák felfogása az egészség-méltánytalanságokról valamint az egészségügyi és más ágazatok együttműködésének jellege Döntő jelentőségű az egészség-méltánytalanságok kezelésében annak pontosabb megértése, mit tudnak más ágazatok az egészségről és a méltányosságról. Milyen mértékben működtek eddig együtt az egészségügyi rendszerek más ágazatokkal és mit gondolnak az együttműködés erősítéséről? A DETERMINE partnerek más ágazatokban tevékenykedő országos, regionális és helyi szintű politikusokkal és döntéshozókkal készítettek interjút, hogy megismerjék véleményüket. A DETERMINE partnerek által 19 európai országban 20 folytatott 40 interjú szerint van együttműködés az egészségügyi és egyéb ágazatok között, ezt azonban egyik esetben sem az egészségügyi szektor kezdeményezte 21. Ez azt jelenti, hogy az egészségügy részéről kezdeményezőbb megközelítést kellene alkalmazni, és a folyamat kezdetén tárgyaló asztalhoz ültetni más ágazatok képviselőit, valamint konkrét támogatást kellene nyújtani céljaik eléréséhez. Ráadásul eddig az egészségügy és más ágazatok közti együttműködés olyan területeken zajlott, mint környezetpolitika, szociálpolitika, munkahelyi körülmények stb. ahol az egészséggel való kapcsolat viszonylag egyértelmű. Kevésbé nyilvánvaló olyan területeken, mint a pénzügy, igazságügy, külügy, melyeknek szintén van hatása az egészségre, csak más módon. Néhányan a megkérdezettek közül úgy érezték, hogy az ágazatközi munkához kormányzati szintű felhatalmazásra lenne szükségük. Jelezték, hogy hasznos lenne számukra az ágazatközi együttműködés törvényi szabályozása és olyan nemzeti irányelvek, melyek biztosítják az állandóságot, az eredményességet és a partnerség fenntarthatóságát. A közös célokat és a közös költségvetést szintén fontosnak ítélték a sikeres partneri viszony kialakításában. Ebben az esetben az elszámoltathatóság kérdései kiemelten fontosak és dolgozni kell azon, hogy ez miként kivitelezhető a gyakorlatban. 13

14 14 További eredmények: Más ágazatok az egészség-méltánytalanságokat a legszegényebb és leggazdagabb közti különbségként értelmezik, de kevesen ismerik az egészség és társadalmi helyzet közötti lépcsőzetes összefüggés fogalmát. Helyi szinten gyakran zajlik ad-hoc alapú együttműködés. Az országos szintű együttműködések ritkábbak, de jobban intézményesültek. A személyes bizalmon alapuló kapcsolatok építése segít az együttműködések kialakításában; a személyes kapcsolatoknak és a motivációnak fontos szerepe van. Az ágazatok közti együttműködés akkor a leghatékonyabb, ha vannak mérhető szakpolitikai céljai és minden bevont ágazat számára kedvező eredményekkel jár. Néhány interjúalany szerint az ágazatközi együttműködés elősegítése érdekében szükség van az ismeretek, információk és eszközök gyakoribb megosztására. C. Az egészség-egyenlőtelenségek gazdasági költségei A leghatékonyabb módja annak, hogy meggyőzzük a politikusokat, stratégia-alkotókat és a tágabb nyilvánosságot, arról, hogy az egészség-méltánytalanságok csökkentéséhez befektetésre van szükség, a gazdasági bizonyítékok felsorakoztatása. Erősebb bizonyítékok szükségesek annak igazolására, hogy az egészség-méltánytalanságok csökkentése költség-hatékonyabb befektetés, mint a betegségekből és a munkaerő-kiesésből adódó költségek finanszírozása. A DETERMINE Konzorcium azon dolgozott, hogy a meggyőzési stratégia fő elemeként gazdasági érveket találjon az egészség-méltánytalanságok kezelése mellett. 22 Nehéz feladatnak bizonyult a gazdasági érveket megalapozó szilárd bizonyítékokat találni, mivel ez a terület viszonylag új. Nem meglepő, hogy mindössze néhány, az egészség-méltánytalanságok kezelését fontosnak tartó európai országban van példa arra, hogy a nem egészségügyi szakpolitikai stratégiák egészségre való hatásait is figyelembe veszik a gazdasági elemzések során. A gazdasági elemzések lefolytatásának nehézségei olyan módszertani problémák köré csoportosulnak, mint a beavatkozásoknak tulajdonított egészséghatások, az egészséghatás mérése és értékelése, továbbá a méltányossági szempontok beépítése. Más nehézségek a gazdasági elemzések összköltségeihez kapcsolódnak. Erkölcsi és etikai okokból is lehet ellenállás a gazdasági szempontú érvelés kialakítása ellen: az egészség nem lehet pénzmegtakarítás kérdése, csakis az emberek életminőségének javítása a fontos. Mindamellett a DETERMINE Konzorcium azt találta, hogy tesznek erőfeszítéseket annak érdekében, hogy számos nem egészségügyi stratégiában gazdasági szempontból is vizsgálják az egészségre és az egészség-méltánytalanságokra gyakorolt hatást és erre találtak néhány példát. Ä ÄSkóciában az Egészség-Méltánytalanságok Minisztériumi Munkacsoport (Ministerial Task Force on Health Inequities) jelentésében ( Equally Well ) azt állítja, hogy az egészségméltánytalanságok csökkentése valószínűleg a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service, NHS) és az egész társadalom kiadásainak csökkenését fogja eredményezni.

15 ÄÄ Ha az emberek a kisebb utazások 40%-ában a gépjárművet kerékpárra cserélnék, akkor évente 2 milliárd font lenne a csökkent halálozási arányból adódó megtakarítás. Norvégiában a sétálásból és kerékpározásból eredő kedvező hatások becslések szerint 4,5:1 arányban ellensúlyozzák a költségeket. A korai gyermekkorba való befektetés 2-7:1 arányú megtérülést eredményez ben a rossz egészségi állapot miatti munkaerőkiesés becslések szerint 141 millárd Euro veszteséget eredményezett. 23 Ez a munka alátámasztja azokat az érveket, hogy az egészség-méltányosság javításába való befektetés költség-hatékonyabb, mint az egészség-méltánytalanságok következményeinek megtérítése. D. Innovatív gyakorlatok a hátrányos helyzetű csoportok egészségének javítása érdekében Az egészség-méltánytalanságok csökkentése azt jelenti, hogy a hátrányos helyzetű csoportok egészségét a teljes lakossághoz viszonyítva gyorsabb ütemben kell javítani. A DETERMINE munkacsoportok olyan projekteket és stratégiákat vizsgáltak, melyek a kevésbé jómódúak egészségének javítását célozták meg. 24 Számos DETERMINE partner talált hazai példát innovatív megközelítésre. Ezek a definíció szerint olyan beavatkozások, melyek új ötletek, technikák és módszerek alkalmazása által új megoldásokat kínálnak bizonyos problémákra és nehézségekre. Figyelemreméltó eredmény, hogy ami az egyik országban innovatívnak minősül, az a másik országban bevett gyakorlatnak számít. ÄÄA kamionsofőrőknek munkakörülményeik miatt gyakran gondot okozhat sürgős esetben az orvosi szolgáltatások elérése. Emiatt sokan folyamodnak öngyógyításhoz, melynek kedvezőtlen hatása lehet a vezetési készségekre és a közlekedés biztonságára. Esetükben ritkábbak a megelőző jellegű beavatkozások, mint például orvosi ellenőrzés, ami az izom-, kardiovaszkuláris és daganatos megbetegedések magasabb kockázatát okozza. A német Doc Stop projekt gyors hozzáférést biztosít az egészségügyi szolgáltatásokhoz az európai kamionsofőrők számára 290 német szolgáltatóval való együttműködésben. Az autópálya menti szolgáltatóknál megtalálhatók a szakorvosok címei és a közelben lakó orvosokhoz biztosított a szállítás. Az autópálya 4 km-es körzetében található orvosok soron kívül látják el a kamionsofőrőket. A szolgáltatás mindazok számára elérhető, akik Európára kiterjedő egészségbiztosítással rendelkeznek. A DETERMINE kiválasztott és támogatott három kissebb modellprojektet, ami a hátrányos helyzetű csoportok egészségének javítása érdekében ígéretes megközelítéseket, például társadalmi marketing tevékenységet alkalmaz. A projektek céljai: A végzettség nélküli vagy alacsony végzettségű túlsúlyos férfiak egészségének javítása Guldborgsund (Dánia) önkormányzatánál. A Debrecenben (Magyarország) lakó szegregált roma közösség számára egészséges és fenntartható lakókörülmények tervezése. A hajléktalanok önsegítésének előmozdítása és egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésének javítása, valamint a nyilvánosság ismereteinek bővítése és attitűdjének formálása Szlovéniában. 15

16 16 A három modellprojekt kiválasztása, monitorozása és értékelése számos információval szolgált az egészség társadalmi meghatározóival foglalkozó projektek hatékony elemeiről. A projektekben közös, hogy megértették az emberek mindennapi életében jelen lévő nehézségeket, ember-központúak, résztvevő megközelítést alkalmaztak a célok meghatározásakor, valamint összehangolták az emberi és környezeti szempontokat. A projektek fenntarthatóságát javította az emberek és közösségek felhatalmazása arra, hogy éljenek a saját szükségleteik érvényesítésének lehetőségével. ÄÄ Az Opre Roma Egyesület ( Rise up Roma) központja Magyarországon, Debrecenben van. Az egyeztetések során az Egyesület a lakhatást jelölte meg a Debrecenben élő roma közösség legnagyobb problémájaként. Emiatt a projekt a telepen élők lakhatási körülményeinek javítását állította a középpontba. A közösség tagjait bevonták az építési tervek kialakításába, amelyet egy szociális lakásépítéssel foglalkozó szervezetnek mutattak be azzal a céllal, hogy biztonságos és fenntartható otthonokat építsenek újjá vagy alakítsanak ki. Mindemellett képzésben részesültek háztartásvezetési készségekből, például az energia fogyasztás anyagi vonzataival kapcsolatban. Terepgyakorlaton is részt vettek, hogy az energia fogyasztás és a környezetszennyezés összefüggéseit megismerjék. A projekt egy nem várt, de kedvező eredménye, hogy a korábban egymás iránt bizalmatlan roma és nem roma közösségek jó kapcsolatba kerültek egymással. Ä ÄA Manuel Merino Egészségügyi Központ (Manuel Merino Health Care Centre) Alcalá de Henarés-ben, Madridban, Spanyolországban, hátrányos helyzetű fiatalok leggyakoribb problémáinak kezelésére alakított ki programot fiatalok részvételével. A projekt alapgondolata, hogy a fiatalok maguk a legalkalmasabbak arra, hogy megoldást találjanak problémáikra és segítsék egymást. A projekt során olyan tevékenységekben vettek részt, mint például blogírás ( rádióműsor szerkesztése vagy oktatási anyagok kidolgozása. Számos hatékony megközelítés teljesen vagy részben a köz- és magánszféra együttműködésén alapult, mivel így lehet az elérhető legtöbb forráshoz hozzájutni. Ez önkéntes és együttműködésen alapuló kapcsolatokat jelent állami és nem állami partnerek között, mely során a felek megegyeznek, hogy együttműködnek közös célok elérése érdekében vagy specifikus feladatot vállalnak, megosztják a kockázatot, felelősséget, forrásokat, kompetenciákat és a hasznot. 25 ÄÄ Az Üzlet Szféra a Közösségben (Business in the Community) egy üzleti szféra által vezetett és alapított non-profit szervezet az Egyesült Királyságban. A szervezet a helyi közösséggekkel együttműködve tesz az emberek jóllétének javítása érdekében. A szervezetnek 850 vállalat a tagja, de 3000 vállalat, valamint 100 nemzetközi partner szervezet vesz részt különböző programokban és kampányokban. A BiTC kampányol, programokat koordinál, díjakat alapít, értékel és publikációkat ad ki. Az üzleti szféra közösségi életben való részvételének speciális példái: labdarúgó klubok kapcsolódnak be az egészségtudatos magatartás programokba, a bankok segítenek az embereknek kisebb vállalkozások elindításában vagy a meglévő üzletek fejlesztésében, brokerek összehozzák a köz- és a magánszféra szereplőit, hogy hátrányos helyzetű lakóközösségek körülményeinek javításán közösen dolgozzanak.

17 ÄÄA Holiday Közösségi Központ (The Holiday Participation Centre) a Flandriai és Brüsszeli Turizmus (Belgium) szolgáltatása, 2001 májusában alapították. Magán- és közalapítványokkal együttműködve lehetővé teszik, hogy az alacsony jövedelemmel rendelkező családok vagy olyanok, akik egyébként nem tudnának nyaralni vagy kirándulni menni, megtehessék ezt. A Központ utazási irodákkal együttműködve egész napos kirándulásokat, csoportos és egyéni nyaralásokat szervez. Partneri kapcsolatokat épített ki 950 helyi szervezettel, például szociális központokkal, szegénységgel és kirekesztődéssel foglalkozó önkéntes szervezetekkel, a szociális ellátórendszer intézményeivel, családgondozókkal és közösségi központokkal. Az utazásokon részvevők jobb mentális egészségről és jól-létről számoltak be egy-egy városlátogatás vagy nyaralás után. Az egyik DETERMINE modellprojekt eredménye rámutat a köz- és magánszféra együttműködésének előnyeire. Ügyelni kell azonban arra, hogy a magánszektor a célcsoport érdekeit a lehető legnagyobb mértékben figyelembe vegye. ÄÄ A Guldborgsund (Dánia) Önkormányzatának népegészségügyi főosztálya a Guldborgsund projekt során helyi vállalkozók bevonásával valósította meg a köz-és magánszféra együttműködését. A projekt célja az alacsony végzettségű vagy végzettség nélküli, inaktív, túlsúlyos férfiak egészségének javítása volt. Az Önkormányzat cégeket vont be és táplálkozással, dohányzással, alkoholfogyasztással és testmozgással kapcsolatos programokat terveztek és valósítottak meg közösen. A projekt során a magáncégeknél dolgozó alkalmazottak száma 250-re csökkent a 2008-as gazdasági válság hatására. A bizonyítékok szerint azok, akiket elbocsátottak, általában az alacsonyabb végzettségű illetve a súlyosabb egészségi problémával rendelkező dolgozók voltak. Kevés ismeretünk van arra nézve, hogy a projekt az elbocsátottak gondozására is kiterjedt-e. Egy ilyen megközelítés valószínűleg növeli a méltánytalanságot. A fenti példák olyan innovatív megközelítéseket mutatnak be, melyek a hátrányos helyzetű csoportok egészségének javítását célozzák meg és ezáltal szerepet játszanak a társadalom különböző rétegei közti szakadék csökkentésében. Ugyanakkor fontos fenntartás az egészségméltányosságot hatékonyan megcélzó programok kapcsán, hogy esetükben ritkán végeznek programértékelést. Ennek eredményeképpen nincs a hatékony gyakorlatok mellett komoly bizonyíték. Szükség van arra, hogy javítsuk az egészség-méltánytalanságokkal foglalkozó stratégiák és programok értékelését annak érdekében, hogy több bizonyíték álljon rendelkezésre a működő programokról. A modellprojektekről és 114 Európában alkalmazott jó gyakorlatról további információ megtalálható az alábbi címen: 17

18 18 II. rész: A lehetséges megoldások bemutatása A DETERMINE Konzorcium arra vállalkozott, hogy áttekintse, mi történt Európában az egészségméltánytalanságok csökkentése érdekében és a munka során képet kapott a méltánytalanságok kezelésének kulcspontjairól. Bár nyilvánvaló, hogy a méltánytalanságokkal kapcsolatos ismeretek az utóbbi években növekedtek, még sokat kell tenni az intézkedések ösztönzése terén. Elsősorban az egészségügyi rendszerek felelőssége, hogy ösztönözzék a cselekvést és segítsék más szakpolitikák csatlakozását azáltal, hogy útmutatást nyújtanak a jól működő gyakorlatokról. Az egészségügyi szektornak fontos katalizáló szerepe van az egészség és az egészség-méltánytalanságok napirendre emelésében. (Döntéshozó a Környezetvédelmi Minisztériumból ) A tudatosság növelése és az egészségügyi ágazat szerepének erősítése elengedhetetlen a haladáshoz. Szintén fontos a felső szintű kormányképviselet biztosítása. Részvételi technikák alkalmazásával be kell vonni a hátrányos helyzetűeket is, hogy tegyenek erőfeszítéseket a saját egészségük javítása érdekében. A legnagyobb nehézség, hogy a politikusokkal megértessük a problémát és megoldást találjunk. Fontos értelmezni a problémát, hogy a döntéshozók úgy érezzék a tárgyalások során, hogy nekik is van szerepük a megoldásban. (Helyi politikus) Figyelemfelkeltés és szakpolitikai támogatás Az egészség-méltányosság növelésének alapja a probléma iránti fogékonyság növelése, ami ösztönzi a terepen dolgozó szakembereket, politikusokat, stratégiaalkotókat és a nyilvánosságot. Ezt a WHO Egészséget Meghatározó Társadalmi Tényezők Bizottsága jelentésében diótörő hatásnak nevezi. Cartoon by Simon Kneebone, published by Fran Baum (2007), IIJHP&E,XIV, 2, Reproduced with permission.

19 Ez érthető és összehasonlítható adatokat igényel, amelyek olyan módon világítanak rá az egészségméltánytalanságokra, hogy az a különböző társadalmi csoportok számára is bemutatható és értelmezhető legyen. ÄÄ ÄÄ Az Észtországban 2002-ben folytatott országos felmérés feltárta, hogy az egészségméltánytalanságok különböző végzettségű, jövedelmű, lakóhelyű és nemzetiségű csoportok között alakultak ki. Ezekre az eredményekre válaszul, 2004 óta, minden új népegészségügyi stratégia magában foglalja a méltányosság elvét. Hasonlóan, Spanyolországban, a Társadalmi méltánytalanságok az egészségben, életmódban és az egészségügyi szolgáltatásokban az autonóm régiókban (Social Inequities in health, life styles and health services utilization in the Autonomous Regions ) című kutatási jelentés fontos üzeneteket tartalmazott a stratégia alkotás számára. Ä ÄFinnországban az önkormányzatok teljes autonómiát élveznek és eldönthetik, hogy milyen stratégiákat hajtanak végre helyi szinten. A kormány kötelezővé tette, hogy minden önkormányzat monitorozza a népesség egészségét a különböző lakossági csoportokban. Bár néhány kisebb önkormányzat nehéznek találta a feladat teljesítését, a felmérések felhívják a figyelmet az egészségben tapasztalható különbségekre. Sok országnak nincs megfelelő adata az egészség-méltánytalanságokról. A DETERMINE szerint az EU-nak és a tagállamoknak biztosítania kellene a társadalmi-gazdasági változók mentén sztenderdizált és az egészség meghatározóival kapcsolatos adatok településenként történő rendszeres gyűjtését. 26 Az adatokat széles körből, különböző forrásokból kell meríteni (pl. közlekedés, kultúra, turizmus, politikai-, és üzleti szféra, média), hogy segítsék az egészség társadalmi tényezőinek komplexebb megértését. Mindemellett a jó minőségű adat önmagában nem elegendő. A tudatosság növeléséhez ezeket az adatokat világosan és meggyőző módon kell bemutatni, amely könnyen érhető a döntéshozók, köztisztviselők és a nyilvánosság számára. Differences in Life Expectancy within a small area in London Travelling east from Westminster, each tube stop represents nearly one year of life expectancy lost Data revised to Male Life Expectancy 78.6 (CI ) Female Life Expectancy 84.6 (CI ) Westminster London Bridge Canary Wharf Canning Town Male Life Expectancy 72.8 (CI ) Female Life Expectancy 81.4 (CI ) River Thames Bermondsey Canada Water North Greenwich Waterloo Southwark London Underground Jubilee Line Electoral wards just a few miles apart geographically have life expectancy spans varying by years. For instance, there are eight stops between Westminster and Canning Town on the Jubilee Line so as one travels east, each stop, on average, marks nearly a year of shortened lifespan. 1 1 Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for Diagram produced by Department of Health 19

20 20 Needle C, Beulque C and Williams M, Poster and advertisement for The Parliament magazine, A politikai döntéseket általában pénzügyi megfontolások határozzák meg. Ahhoz, hogy a politikai döntések egészség központúak legyenek, szükség lenne az elérhető források alternatív felhasználására. (Egy döntéshozó az egyik Igazságügyi Minisztériumból) További erőfeszítéseket kell tenni annak érdekében, hogy növeljük az egészség-méltányosság gazdasági előnyeiről rendelkezésre álló ismereteket. Ez elősegítheti a legfelsőbb szintű kormányzati támogatást, pl. a döntő szereplő, a pénzügyminisztérium részéről is. A szakpolitikai támogatás és a tudatosság növelése azt jelenti, hogy a népegészségügyi, egészségfejlesztési szakembereknek és egyéb releváns szereplőknek meg kell erősíteniük kapcsolataikat a médiával. ÄÄBelgiumban a minőségi egészségügyi ellátás ellenére nagy az egészség-méltánytalanság. A King Baudouin Alapítvány 2006 óta törekszik az méltánytalanságok kezelésére különböző egészségügyi és népjóléti szakértők összehívásával. A szakértői csoport eredeti célja arra irányult, hogy az országos választások során a politikai pártok az egészség-méltánytalanságok kérdését a programuk homlokterébe állítsák. A munkacsoport kiadott egy szakpolitikai ajánlásokat is tartalmazó jelentést. A megközelítés egyik fontos szempontja az újságírókkal való együttműködés, így a méltánytalanságok kérdése megkaphatja a rendszeres médiafigyelmet. Átfogó cikkek születtek a méltánytalanságok magyarázatáról a legnagyobb francia és flamand újságokban, és a különböző pártok állásfoglalását bemutató cikkek is napvilágot láttak. 27