XIII. évfolyam, 1. szám tél A Magyar Hemofília Egyesület Lapja Alapítva: Vérzékenyek L apja

Átírás

1 XIII. évfolyam, 1. szám tél A Magyar Hemofília Egyesület Lapja Alapítva: 1997 Vérzékenyek L apja

2 Jan Nosal hemofiliás bialolekai otthonukban Fotó: Krzysztof Miller ISSN

3 Tartalom Köszöntő Dr. Szolnoky Miklós Hemofília-ellátás Lengyelországban Bogdan Gajewski és Adam Sumera Haemophilia-ellátás Mohácson Dr. Kardos Mária PhD Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő rizikófaktorai Samantha C. Gouw és társai HCV proteáz inhibitor a Tibotectől Fordította: Dr. Varga Gábor Fibroscan Magyarországon Hírek dióhéjban Fordította és összeállította: Dr. Varga Gábor Beszélgetés Dr. Bodó Imrével Riporter: Futács Adrienn Győri Hemofília Nap Radnóti Balázs és Dr. Varga Gábor 50 éves a Győri Vérellátó Állomás Dr. Vörös Katalin Gyárlátogatás az Octapharmánál Bécsben Kovács István Egy vérzékeny tapasztalata a fogszabályozással Diósi Karola Műtéti élményeim az ÁEK-ban Radnóti Balázs Esztergomban jártunk Prof. Dr. Fülöp Lajos Beszámoló az egyesület második félévi tevékenységéről

4 Magyar Hemifília Egyesület Alapítva: december 18. Közhasznú: január 1-től A Haemophilia Világszövetség (WFH) és az Európai Haemophilia Konzorcium (EHC) hivatalos magyarországi tagszervezete AZ ÚJSÁG FŐTÁMOGATÓJA Az Egyesület vezetősége Molnár Zoltán elnök Dr. Kalász László orvos-alelnök Dr. Varga Gábor alelnök Kovács István ifjúsági vezető Mazula Zoltán vezetőségi tag Vérzékenyek Lapja Szerkesztősége Dr. Varga Gábor LL.M. főszerkesztő gabor.varga@mhe.hu AZ EGYESÜLET PROGRAMJAINAK FŐTÁMOGATÓI Sz e r k e s z t ő b i z o t t s á g Futács Adrienn Radnóti Balázs Dr. habil. Bodó Imre főorvos Dr. Schlammadinger Ágota Ph.D. Dr. habil. Vezendi Klára egyetemi docens Az Egyesület és a Szerkesztőség címe 1147 Budapest, Kerékgyártó u. 15/C. Honlap: mhe@mhe.hu Fax: (1) Adószám: Bankszámlaszám: OTP ISSN Az újságot terjeszti és a felelős kiadó a Magyar Hemofília Egyesület A nyomdai munkákat az Arrabona Print & Partner Zrt. végzi Címlapfotó Dr. Korzenszky Richárd OSB Az újságban megjelenő írások, képek és adatok kizárólag a szerkesztőség előzetes írásbeli hozzájárulásával közölhetők. Az újságban megjelenő cikkek alapján végzett orvosi kezelésekért és beavatkozásokért sem az újság szerkesztősége, sem az egyesület nem felelős. Az újságban megjelenő információk nem tekinthetők orvosi tanácsnak, szükség esetén, kérjük, konzultáljon a kezelőorvosával. Az itt megjelenő írások a szerzők véleményét tükrözik, melyek nem feltétlenül esnek egybe a szerkesztőség álláspontjával. A Magyar Hemofília Egyesület munkájában és az újság szerkesztésében mindenki önkéntesként, társadalmi munkában vesz részt. Az újság ingyenes, zárt terjesztésű és újrahasznosított környezetbarát papíron jelenik meg 1400 példányban egy évben három alkalommal. A következő szám megjelenése 2009 áprilisában várható.

5 Dr. Szolnoky Miklós Köszöntő Kedves Olvasó! Még az ostobát is bölcsnek gondolják, ha hallgat, és értelmesnek azt, aki csukva tartja a száját. (Példabeszédek könyve 17,28). Mennyivel nagyobb a felelőssége annak, aki nemcsak kimondja, amit gondol, hanem azt le is írja. Így van ez a Vérzékenyek Lapjával is, azaz ami megjelenik benne, az formálja, és befolyásolja az olvasóját. Megtiszteltetés számomra, hogy a évi téli számnak a bevezető soraiban megoszthatom Önökkel gondolataimat. Főszerkesztő úr azzal indokolta felkérését, hogy a folyóirat elindításában annak idején tevékenyen részt vettem. Jó dolog visszaemlékezni, hogy az akkori elképzelésünk, majd közös gyermekünk nem szalmaláng életű lett, hanem színvonalas, sokak által és rendszeresen olvasott lappá vált. Felgyorsult, elszemélytelenedett világunkban a betegszervezetek egyre nagyobb jelentőségre tesznek, tehetnek, sőt kell, hogy szert tegyenek. A rohamosan öregedő és csökkenő létszámú hazai orvostársadalom ugyanis egyszerűen fizikailag lesz képtelen hivatását betölteni. A betegek vizsgálatára jutó idő sajnos tovább fog csökkenni. Jóllehet a kieső orvos-beteg találkozást a civil szerveződések, önsegítő mozgalmak teljesen nem tudják helyettesíteni, de a vérzékenységgel foglalkozó felvilágosító cikkek, az egészséges életmódot bemutató közlemények, a betegek tapasztalatainak egymással való megosztása sokat segíthet abban, hogy az egyének a megfelelő életvitellel enyhítsék krónikus betegségük következményeit, és megelőzhessenek szövődményeket vagy társuló egyéb betegségeket. A krónikus beteg rendszeresen megjelenik orvosánál, és abban a hitben élhet, hogy nemcsak alapbetegsége van így jó kezekben, hanem orvosa biztosan észreveszi azt is, ha egyéb baja is van. De ez nem feltétlenül van így, neki is gondolnia kell arra, hogy ellenőriztesse rendszeresen a vércukor-, illetve koleszterinszintjét, vizeletét, vérnyomását, EKG-ját (stb.), vegyen részt tüdőszűrésen és különböző rákszűréseken. Sosem szabad elfelejtkeznünk egyéni felelősségünkről, mely egyrészt saját magunkkal szemben, de egyben másokkal szemben is fennáll. A másokkal szembeni felelősség legegyszerűbb, de egyáltalán nem lebecsülendő módja a példamutatásunk, melynek szerves része az egészséges életmód megélése, mely a sok kísértés között nem is mindig olyan egyszerű. Ehhez kívánok valamennyi Olvasónak sok erőt és egyben jó egészséget és békességet a 2009-es esztendőben! Dr. Szolnoky Miklós ügyvezető igazgató Biotest Hungaria Kft. 1

6 Bogdan Gajewski Adam Sumera Hemofília-ellátás Lengyelországban Hemofília-el l á t á s Leng yelországban Bogdan Gajewski és Adam Sumera a Lengyel Hemofília Egyesület elnöke és alelnöke Vérzési rendellenességben szenvedők száma Lengyelország lakossága 38,5 millió. A év végi nyilvántartás adatai szerint Lengyelországban összesen 3826 beteg élt örökletes vérzési rendellenességgel: 2069 A-hemofíliás, 354 B-hemofíliás, 929 vw-beteg, 155 VII. faktorhiányos és 319 egyéb vérzési rendellenességben szenvedő beteg. Becslések szerint a hemofíliások 25%-a és a von Willebrand betegek 80%-a nincs regisztrálva. Fertőzések és kártalanítási ügyek A súlyos fokú A- és B-hemofíliás betegek 95%- ának vérében található anti-hcv antitest, bár csak a 75%-uk vérében lehet kimutatni a vírust, ami azt jelenti, hogy a betegek kb %-ánál kezelés nélkül eltűnt a vírus. Ugyanebben a csoportban a HBSAg (hepatitis B antigén) előfordulása kb. 8%- nak óta Lengyelországban minden gyereket kötelezően beoltanak hepatitis B ellen. Az 1991 után született vérzékenyek közül senkinél nem diagnosztizáltak hepatitis C vírusfertőzést. A lengyel hemofíliások közül 18-an fertőződtek meg HIV vírussal, közülük már csak néhányan élnek. A HIV-, a HCV- vagy a HBV-fertőzések miatt főszabályként nem fizettek semmilyen kártérítést; néhány esetben a betegek sikerrel tudták érvényesíteni a kártérítési igényüket a bíróság előtt, de ők bizonyítani tudták, hogy mikor és hol fertőződtek meg februárjában a Lengyel Hemofília Egyesület levelet küldött az Egészségügyi Miniszternek, melyben kérte a HCV-vel fertőzött betegek kártalanítását Lengyelországban. A levélre semmilyen válasz nem érkezett. Ebben a helyzetben a vérzékeny betegek egy csoportja elhatározta, hogy saját kezébe veszi az ügyet, Lengyelország különböző részein élő 215 beteg egyszerre perelte be a lengyel államot a hepatitis C fertőzés miatt kártérítést követelve. A tárgyalást 2008 áprilisában tartották. A betegek azt várták, hogy az Egészségügyi Minisztérium kész lesz majd peren kívül egyezséget kötni, de a tárca képviselője kijelentette, hogy mindegyik betegnek külön kell bebizonyítania, hogy vérkészítmény útján fertőződött meg a vírussal. Ezt követően azonban lényegesen nagyobb számú felperes nyújtott be kártérítési igényt, miután értesültek a híradásokból arról, hogy lehetőség van arra, hogy a megfertőződésük miatt ilyen igénnyel lépjenek fel az állammal szemben. Az ellátórendszer A vérzési rendellenességek kezelésének szervezeti struktúrája a közti időszakra szóló Nemzeti Hemofília Program szerint épül fel, mely az Egészségügyi Minisztérium által elfogadott 11 nemzeti program egyike. A vérzési rendellenességek kezelésére jelenleg két fő (referencia) központ működik az országban, egy a felnőtteknek és egy a gyerekeknek, mindkettő Varsóban található. Vidéken a gyerekek ellátását 12, a felnőttekét 10 regionális központ biztosítja általában a hematológiai klinikákkal együttműködésben. Lengyelország 16 közigazgatási régiójának mindegyikében egy-egy regionális koordinátor felelős az adott térség hemofília-ellátásáért; a koordinátorok a helyi vérellátó állomásokon vagy a hematológiai klinikákon dolgozó orvosok tagjaiból kerülnek ki. Minden diagnosztizált beteg adatát a Varsóban 2

7 Bogdan Gajewski Adam Sumera Hemofília-ellátás Lengyelországban működő Hematológiai és Transzfuziológiai Intézet által vezetett nemzeti regiszterben tartják nyilván. A faktorkoncentrátumokat általában évente központi tenderen vásárolják, bár a múlt évben három évre szóló szállítási szerződéseket kötöttek a nyertes cégekkel. A faktorkészítmények tárolása és szétosztása a regionális vérellátó szolgálat feladata és felelőssége, mely rendelkezik a szükséges tárolókapacitással (hűtőkkel), hiszen időnként nagy mennyiségű faktorkoncentrátum, több millió egység tárolását is biztosítani kell. A legtöbb súlyos fokú A vagy B hemofíliában szenvedő beteg számára otthoni kezelés biztosított, bár nincs egységes rendszer: bizonyos régiókban a betegek egy-két hónapra elegendő faktort kapnak, míg az ország más területein csupán egykét alkalomra elegendő gyógyszert adnak ki a betegeknek. A kiadandó faktormennyiséget mindig az orvos határozza meg; bizonyos régiókban a faktorokat a kórház, míg más helyeken a vérellátó szolgálat adja ki. Lengyelországban csak plazmából előállított készítmények hozzáférhetők, a Nemzeti Hemofília Program értelmében először 2010-ben vezetik majd be a rekombináns faktorokat a korábban még nem kezelt vérzékeny gyerekek profilaktikus kezelésében. A faktorkészítményeket Lengyelország részben külföldről vásárolja, részben pedig a lengyel plazmát külföldre viszik frakcionálni, s az így előállított faktorkészítményt használják fel ben lejárt a frakcionálásra kötött szerződés, de még a mai napig nem sikerült új frakcionálóval szerződést kötni. Jelenleg az egy főre jutó VIII. faktorfelhasználás már meghaladja a 2,0 egység mennyiséget. A legújabb fejlemények Mivel a regionális hemofília központokban már most is kizárólag hematológus szakemberek biztosítják a kezelést, a hemofíliás és az egyéb vérzési rendellenességekben szenvedő betegek ellátására komprehenzív (teljes körű) ellátást nyújtó hét központot fognak majd felállítani az országban, melynek mindegyikében sebész, orthopédus, fogorvos, hepatológus, pszichológus, fizioterapeuta és nővér áll majd a vérzékeny betegek rendelkezésére őszén kezdődött meg a súlyos A és B hemofíliában szenvedő gyerekek profilaktikus kezelése. A Nemzeti Hemofília Program keretében külön vásároltak faktorokat erre a célra. A Lengyel Hemofília Egyesület média által is megtámogatott javaslatát sajnos figyelmen kívül hagyva, az Egészségügyi Minisztérium még a korábban nem kezelt vérzékeny betegek ellátására sem vásárolt rekombináns készítményeket. 3

8 Bogdan Gajewski Adam Sumera Hemofília-ellátás Lengyelországban Egyesületünk jelenlegi legfőbb tevékenysége az információ terjesztése, különféle oktatóanyagok eljuttatása a vérzési rendellenességgel élő betegekhez, családjaikhoz, a tanárokhoz és az egészségügyben dolgozókhoz. Minden évben tartunk egy-két tábort hemofíliás gyerekeknek, ezt két aktív regionális helyi szervezetünk szervezi, de ezek a táborok az ország minden tájáról fogadnak jelentkezőket. Ezen túlmenően egyesületünk küzd azért, hogy minél több és minél biztonságosabb faktorkészítmények legyenek Lengyelországban. A 2008-ban szervezett Hemofília Nap nagyon jó visszhangot kapott a médiában. Ismeretterjesztés A Lengyel Hemofília Egyesület munkája Az egyesület története és struktúrája A Lengyel Hemofília Egyesület 1988-ban alakult, a jelenlegi kb fős taglétszám 13 regionális helyi csoport közt oszlik szét. Az egyesület tagjai elsősorban a betegek, illetve azok rokonai (főként szülők). Az egyesület szorosan együttműködik a hematológusokból és a hemofília-ellátás terén tapasztalatot szerzett egyéb szakemberekből álló Orvosi Tanáccsal. Az egyesület tevékenysége Az 1990 és 2001 közötti években az egyesületünk számottevő humanitárius segítséget kapott: a külföldi társadalmi szervezetek és gyógyszercégek 82,5 millió egység faktorkoncentrátumot küldtek, 95%-ban VIII. faktorkészítményeket. Ennek köszönhetően az egyesületünk hozzá tudott járulni a lengyel betegek ellátásához, továbbá ennek segítségével lehetőségünk nyílt, hogy 8 és 16 év közötti vérzékeny gyerekek részére fizioterápiás táborokat szervezzünk; 1990 és 2001 között több mint 1400 vérzési rendellenességben szenvedő gyerek vett részt a táborainkban és 2000 között egyesületünk a kormány Rehabilitációs Nemzeti Alapjából kapott pénzből otthoni kezelési programot tudott elindítani, melynek keretében 178 olyan gyerek juthatott otthoni kezelés keretében faktorhoz, akik Lengyelország azon részein éltek, ahol nehéz volt gyógyszerhez jutni. Egyesületünk tematikus kiadványokat ad ki minden olyan témában, melyek a betegek és hozzátartozóik számára fontosak lehetnek. Ezen kiadványok többsége a Hemofília Világszövetség (WFH) vagy más nemzetközi hemofília szervezetek, különösen az Ausztrál Hemofília Alapítvány által kiadott tájékoztató anyagok fordítása. Michał Jamrozik, Jak żyć z hemofilią (Hemofíliával élni) Hemofilia i ja (Hemofília és én) Hemofilia i szkoła (Hemofília és az iskola. Útmutató a hemofíliásokat tanító tanároknak) Wsparcie emocjonalne w hemofilii (Érzelmi támogatás a hemofíliában) Życie z artropatią hemofilową (Hemofíliás arthropathiával élni) Zapobieganie wylewom dostawowym (Az ízületi vérzések megelőzése. Útmutató a szülőknek) Jak dbać o miejsca zastrzyków dożylnych (Hogyan tartsuk karban a vénákat) Praktyczne rady dla chorych na hemofilię (Praktikus tanácsok hemofíliásoknak) Hemofilia w ilustracjach (Hemofília képekben) Az írott kiadványokon kívül számos filmet is kiadtunk DVD-n, ezek elsősorban az Ausztrál Hemofília Alapítvány kiadványai voltak, melyeket lengyelre szinkronizáltunk. Minden könyvet, kiadványt és filmet ingyen osztunk szét az egyesület tagjai és a hemofíliásokkal foglalkozó orvosok közt óta hírlevelet is kiadunk Biuletyn Informacyjny címmel, mely általában negyedévente je- 4

9 Bogdan Gajewski Adam Sumera Hemofília-ellátás Lengyelországban lenik meg. Az újságunkban foglalkozunk a hemofíliával, az egyéb vérzési rendellenességekkel, az esetleges járulékos betegségekkel (pl. hepatitisz C), a kezelési lehetőségekkel, pszichológiai kérdésekkel, szociális és jogi ügyekkel, és természetesen hírt adunk az egyesületünk különböző helyi szervezeteinek programjairól is. Bizonyos oktatóanyagokat kifejezetten orvosok vagy pszichológusok írnak. Gyakran közlünk külföldi publikációkat lengyel fordításban. Vérzékeny betegek vagy a szüleik által írt írásokat is közzéteszünk, sőt még keresztrejtvényt is. A hírlevél nyomtatott, és a honlapunkon elektronikus formában is hozzáférhető ben egy internetes beszélgető-fórumot indítottunk vérzékeny betegeknek, melynek mára már több, mint 500 tagja van februárjáig több mint t küldtünk el minden olyan témában, melyek érdekelhetik a vérzékenységgel élő betegeket, pl. mit kell tenni, ha az embernek kihúzzák a fogát, hol lehet beszerezni szárnyas tűket, mennyire kell a vérzékeny gyerekeket óvni, vagy a rokkant betegtársak hogyan kaphatnak szociális támogatást. Eredetileg ez a levelezőcsoport mindenki számára nyitott volt, bárki csatlakozhatott hozzá. Később azonban szigorúbban kellett ellenőrizni az újonnan belépőket, mert voltak néhányan, akik reklámok terjesztésére kívánták felhasználni a listát. Jelenleg a belépőnek indokolnia kell, hogy miért is akar csatlakozni a csoporthoz, például azért, mert vérzékeny beteg, családtag, orvos, vagy nővér. Egyesületünk honlapot is fenntart az interneten ( melyen a hemofíliát érintő különböző témakörök szerint csoportosított anyagok találhatók, de ugyaninnen tölthető le az egyesület hírlevele, valamint lengyelre lefordított és szinkronizált számos videó is. A szerzők a cikket egyesületünk kérésére írták. Fordította: Dr. Varga Gábor Fotók: Krzysztof Miller 5

10 Dr. Kardos Mária PhD Haemophilia-ellátás Mohácson Haemophilia-ellátás Mohácson Dr. Kardos Mária PhD Mohács Város Kórháza Gyermekosztály Mohács Város Kórház Gyermekosztályán február 1. óta folyik gyermek- és fiatal felnőtt haemophilia-gondozás. Osztályvezetői főorvosi kinevezésemmel a korábbi munkahelyemen, a PTE ÁOK Gyermekklinikán 1988-ban megkezdett haemophilia ellátás a gondozott betegek 98%-ával Mohácsra került, ahol jelenleg a Dél-Dunántúl legnagyobb gyermek- és fiatal felnőtt vérzékeny beteg ellátása történik. A veleszületett vérzékenység különös tekintettel a haemophiliára problémájával 1986-ban dr. Nagy Ibolya és dr. Losonczy Hajna, a POTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Véralvadási Munkacsoportja vezetőinek inspirálására és támogatásával gyermekgyógyász szakorvosként kezdtem el foglalkozni. Ennek a munkának eredményeként 1988-tól Baranya megyében a gyermek és felnőtt haemophilia-ellátás szétvált és a továbbiakban a Baranya megyei, majd később a Tolna megyei gyermek haemophiliások ellátása is irányításom mellett történt. Nyilvántartásunkban jelenleg 30 vérzékeny beteg szerepel, melyek több mint fele súlyos A-haemophiliás, közöttük 5 gondozottban igazoltunk klinikailag releváns inhibitor-státuszt. Két esetben az eredményes immuntolerancia-indukció (ITI) az inhibitorok teljes eradikációját eredményezte; további 1 betegben a high responder státuszt sikerült low responderré alakítani. Két felnőtt betegben haemophilia-kezelésük nem gondozónkban kezdődött inhibitor eliminációs kísérlet nem történt (1., 2. táblázat). 1. táblázat: Veleszületett vérzékenység jellemzői gondozottainkban Gondozottak száma (fő) Inhibitor előfordulás (fő) Immuntolerancia indukció (ITI) (fő) Nem Eredményes Részleges történt kísérlet Vírusfertőzés/hordozás (fő) HCV HBV HIV Haemophilia- A 15 5/15 2/5 1/5 2 * /5 1/ Haemophilia- B 1 1/ / v. Willebrand FVII hiány FXII hiány * utólagosan felnőttként kerültek gondozásunkba 2. táblázat: Haemophiliás gondozottak megoszlása a súlyosság szerint Haemophilia súlyossága Betegek száma (fő) Haemophilia-A (fő) Haemophilia-B (fő) Súlyos (FVIII/FIX aktivitás <1%) 11 10/11 1/1 Mérsékelt (FVIII/FIX aktivitás 2-5%) 1 1/1 - Enyhe (FVIII/FIX aktivitás 5-30%) 4 4/4-6

11 Dr. Kardos Mária PhD Haemophilia-ellátás Mohácson Súlyos, FIX tartalmú készítményekre anaphylaxiával és magas inhibitor titerrel reagáló B- haemophiliás gondozottunkban az ITI indukció ismert súlyos szövődményei miatt inhibitor eradikációt nem kíséreltünk meg, ezen fiatal gyógykezelése és gondozása mind korábban, mind jelenleg is nagy körültekintést igényel. Valamennyi vérzékeny gondozottunk így a haemophiliások részére az orvosi ellátás, az alap véralvadási vizsgálatok, diagnosztika, laboratóriumi kontroll mind szakrendelés, mind fekvőbeteg ellátás formájában a nap 24 órájában folyamatosan biztosított. A faktoranalízist, inhibitor-szűrést, illetve az esetlegesen társuló thrombophilia markerek szűrését a PTE ÁOK Laboratóriumi Medicina Intézete végzi. A vírus szerokonverzió irányába korábban fél évente végeztünk vizsgálatokat. Miután minden gondozottunk rekombináns faktorpótlásban részesül, a vírusszerológiai vizsgálatok csak évente történnek. Nyilvántartásunkban jelenleg egy felnőtt HCV-infekcióban is szenvedő súlyos inhibitoros haemophiliás szerepel. Interferon terápiában részesült. Gondozását szoros együttműködésben a PTE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika Hepatológiai Gondozója végzi. A többi gondozottnál vírushordozás nem áll fenn. (1. táblázat) Külön csak haemophiliával foglalkozó egészségügyi személyzet (orvos/nővér/asszisztens) nem áll rendelkezésre, az ellátást a gyermekosztály személyzete biztosítja (ügyeleti időben is). A gondozói team három orvosból (1-1 gyermekgyógyász/haematológus és orthopéd szakorvos, 2 gyermekgyógyász-szakorvos jelölt), 2 nővérből és 2 asszisztensből áll. A rendszeres gyógytornász elérhetősége biztosított, miután kórházunk mozgásszervi rehabilitációs és fizikoterápia osztállyal rendelkezik. Reményeink szerint a gondozói team 2009 márciusától szakpszichológussal egészül ki. A haemophilia komplex ellátásának szempontjait már 1992-ben megfogalmaztuk, melynek lényege: több szakorvosból álló csoport hatékony együttműködése. A sikeres ellátás azonban nem valósulhat meg a gyermek szűkebb (család), valamint tágabb (óvoda, iskola) környezetének segítsége nélkül. Ez utóbbit szem előtt tartva szervezzük meg 1996 óta, évente egy alkalommal a helyi, illetve regionális haemophilia-napot, melyen a haemophiliás gyermekek és családtagjaik, a vérellátásban dolgozók, az iskolai és óvodai pedagógusok és (sajnos csak kevesen!) a háziorvosok vesznek részt. A komplex ellátás szempontjai: 1. Felkészülés a kontrollált otthoni kezelésre (KOK) 2. Rendszeres mozgás 3. Ízületi státusz felmérése és nyomon követése diagnosztikus módszerekkel 4. Rendszeres szűrővizsgálat HCV-, HBV-, HIV-, illetve parvovírusra 5. A haemophiliás gyermek és családjának genetikai vizsgálata 6. Fogászati profilaxis 7. Pszichés vezetés Felkészülés a kontrollált otthoni kezelésre Bár a KOK bevezetésének jogi keretei csak január elseje után teremtődtek meg, az arra való felkészülés már hat évvel korábban megkezdődött, hiszen a bevezetést egy tanulási folyamat kell, hogy megelőzze. Gondozónk azt az álláspontot vallotta és vallja most is, hogy a kontrollált önkezelési program indítása nem képzelhető el egyik pillanatról a másikra. Megkezdése a gyermektől és családjától megfelelő szintű felkészülést és fegyelmezettséget kíván, ezért nyilvánvalóan lesznek olyanok, akiknél az otthoni kezelés bevezetése azonnal nem képzelhető el, de a fő cél, hogy haemophiliás gyermekeknél a lehető legygyorsabban primer profilaxis történjen. Minden kezelési programba felvett haemophiliás intenzív képzési tanfolyamon vesz részt. Felkészülésük kiscsoportokban, személyre szólóan történik. A vénaszúrási, fertőtlenítési és injekció beadási gyakorlatokat vénáskaron sajátítják el. Célunk hogy a gyermekek megbarátkozzanak a fecskendőkkel, szárnyas tűkkel és hogy önbizalmat nyerjenek. Fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy a KOK-ra való felkészítést célszerű minél fiatalabb korban elkezdeni, mert ilyenkor a kisgyermek vállalkozó kedve, nyitottsága még elfedi az esetleges félelmeket, míg a nagyobb gyermek már felfogja a vénaszúrás jelentőségét, az ezzel járó fájdalmat és a félelmet is jobban átéli. A haemophilia edukáció eredményeként valamennyi súlyos, nem inhibitoros A-haemophiliás profilaxist (2 fő primer, 6 fő secunder) folytat. Egy haemophiliás család KOK edukációja jelenleg történik. Három fiatal, illetve felnőtt inhibitoros beteg on-demand kezelésben részesül. Az on-demand kezelést kapó további négy gyermek enyhe A-haemophiliás (FVIII aktivitás: 5-30%). A profilaxist folytató haemophiliások közül négy gyermek önmaga végzi a profilaxist (self treatment), míg további négy gyermek esetén a szülő a profilaxis kivitelezője. Valamennyi gondozottunk faktorpótlása rekombináns készítménnyel történik. 7

12 Dr. Kardos Mária PhD Haemophilia-ellátás Mohácson A szomatikus rehabilitációs mozgásterápia két fontos alkotóeleme az úszás és a gyógytorna, mely utóbbi során analitikus gyakorlatokat végzünk, melynek célja az izomrendszer erősítése, az ízületi funkciók javítása, az inaktivitásos csontritkulás megelőzése. Célunk, hogy a gyógytorna ne csak kampányszerűen történjen, hanem váljon a vérzékeny gyermek mindennapjainak részévé. Ezt segíti a gondozónk által készített mozgásterápiás oktatófilm (1995-től). Gondozottaink többsége testnevelési órán vesz, illetve vett részt, érdemjegyet kapott és sportol. Ugyanakkor hangsúlyozni szeretném, hogy a mozgásterápia mint a komprehenzív haemophilia-ellátás egyik legfontosabb része a jövőben igen jelentős továbbfejlesztést igényel gondozónkban. Ízületi státusz felmérése és nyomon követése diagnosztikus módszerekkel A haemophiliás gyermek életminőségét hoszszú távon az ismétlődő ízületi vérzések okozta destruktív elváltozás, az osteoarthropathia súlyossága és lokalizációja szabja meg, mely a napjainkban rendelkezésre álló faktorkészítményekkel megelőzhető. A faktorpótláson és a mozgáson túl azonban szükséges, hogy az ízületi vérzések okozta változások objektív, reprodukálható paraméterek segítségével mérhetők legyenek és ezáltal bizonyos időintervallumokban a változás mértéke és iránya összehasonlítható legyen. Az arthropathiás jelek megítélését a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően ig Gilbert ajánlása alapján végeztük, míg a korai ízületi károsodás megítélésére 1994-óta ízületi MR-vizsgálatot alkalmazunk, mely a Pécsi Diagnosztikai Központban dr. Dérczy Katalin irányítása mellett kezdődött és történik jelenleg is. A Gilbert-protokoll hiányosságainak ismeretében 2007-től Hillard és munkatársai által javasolt HJHS (Haemophilia Joint Health Score) pontrendszert használjuk. Gilbert ajánlása alapján elvégzett vizsgálataink szerint a profilaxist folytató haemophiliások döntő többségében enyhe arthropathiás jelek mutathatók ki (3. táblázat). Haemophiliás arhtropathia jellemzői gondozottainkban Profilaxis On-demand (9 fő) (7 fő) Lényegi elváltozás nélkül 2 4 Enyhe (FVIII: 5-30%) 5 - Közepesen súlyos 2 2 Súlyos - 1 * FVIII aktivitás: 5-30% Ugyanakkor MR-vizsgálattal közel 50%-kal csökken (!) az enyhe elváltozással rendelkezők száma. (4. táblázat) Haemophiliás arthropathia alakulása az MR-vizsgálatok alapján Súlyossági forma Betegek száma (fő) Nincs 0 Enyhe (FVIII: 5-30%) 4 Közepesen súlyos 7 Súlyos 1 Nem vizsgált 4 Mindez arra utal, hogy az MR-vizsgálat sokkal érzékenyebb módszer a korai, ún. szubklinikai vérzések okozta elváltozások identifikálására. Komprehenzív haemophilia-ellátáshoz tartozó fogászati ellátást a PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinika végzi döntő többségben. Fő hiányosság, hogy hiányzik a speciálisan vérzékeny betegek ellátására szakosodott szakember. A haemophilia-ellátáson túl az elmúlt két évtizedben gondozónk több olyan tevékenységet is kifejtett, mely nemcsak regionális, hanem országos jelentőséggel is bírt. Ezen aktivitásunkat az alábbiakban foglaljuk össze: 1.) Oktatófilmek Képes haemophilia (1995. január): Oktatófilm haemophiliásoknak a Magyar Hemofília Egyesület felkérésére, a Haemophilia Világszövetség anyaga alapján. Haemophiliás gyermek (mozgásterápia): Oktatófilm haemophiliás gyermekek gyógytornájára. A film elkészítésében Szőgyéni Gizella gyógytornász és a POTE Oktatástechnikai csoportja segített. 2.) Új terápiás módszerek bevezetése: rfviia (inj. NovoSeven) november 1.: Szövődménymentes centrális vénás kanül beültetés magas inhibitor titerű, súlyos B-haemophiliás gyermekben inj. NovoSeven adásával (Magyarországon elsőként, Prof. J. Ingerslew útmutatása alapján) március 12.: Szövődménymentes synovectomia magas inhibitor titerű, súlyos B-haemophiliás gyermekben inj. NovoSeven adásával (Magyarországon elsőként, Prof. J. Ingerslew útmutatása alapján). 3.) Haemophiliás arthropathia magyarországi epidemiológiájának vizsgálata április: A haemophiliás arthropathia állapotfelmérése protokoll kidolgozása és a vizsgálat elindítása 4-18 éves életkorú haemophiliásokban a Bayer Hungária Kft. támogatásával. 8

13 Dr. Kardos Mária PhD Haemophilia-ellátás Mohácson 4.) Inhibitor-profilaxis április: Új terápiás irányelvek a korábban még nem kezelt haemophiliás gyermek ellátására protokoll kidolgozása nemzetközi tapasztalatok alapján (Haematológiai és Transzfuziológiai Szakmai Kollégium véleményezésével). (Megjelent a Vérzékenyek Lapja őszi számában.) 5.) Továbbképzés Dél-Dunántúli Regionális Haemophilia Központtal szoros együttműködésben, rendszeresen, évente, szakmai tudományos jellegű továbbképzés megszervezése. 6.) Rehabilitációs táborok Rendszeres egészségügyi személyzet (orvos-nővér) biztosítása az inhibitoros haemophiliások táborába, illetve vérzékeny gyermekek táboroztatása elsőként 2008-ban a magyar Bátor Tábor Alapítvány hatvani táborában. Gondozói tevékenységünk legemlékezetesebb Tagdíjak és adományok pillanatainak egyike a haemophiliás családi nap, melyet kirándulás keretében általában évente egy alkalommal szervezi meg gondozónk kicsi és nagy haemophiliások és családtagjaik részére. A találkozó nem csak arra ad lehetőséget, hogy kötetlen formájában beszélgessünk a haemophiliával kapcsolatos problémákról (elért eredményeinkről, sikerekről), hanem arra is, hogy a családok egymással tapasztalatot cserélhetnek, így az újonnan diagnosztizált haemophiliásoknak a régiek bátorítást tudnak adni. A családnap a gondozó team és gondozottak részére egyaránt feltöltődést jelent és irányokat is mutat a jövőt illetően. Összességében tehát gondozói tevékenységünk irányai adottak, de néhány terület megújításra ill. kialakításra szorul. A jövő fő feladatának tartom, a haemophilia (és általában a vérzékeny) ellátás irányába elkötelezettséget, hivatást, empátiát érző fiatal munkacsoport kialakítását, illetve megerősítését, mely az eddig elért eredményeinket továbbviszi. Az újságba mindenkinek betettünk egy sárga postai befizetési csekket, mivel többen is kérdezték, hogyan tudnák támogatni az egyesületet, illetve jelezték, hogy szeretnének eleget tenni az éves tagdíjfizetési kötelezettségüknek. Közgyűlésünk több évvel ezelőtti határozata értelmében az egyesületi tagdíj évente fejenként 500 Ft. Ez jelképes összeg, mely csupán arra elegendő, hogy a Vérzékenyek Lapja postázásának éves költségét fedezze, sőt még arra sem, hiszen ha figyelembe vesszük, hogy a sárga csekken történő befizetés esetén a bank minimum 200 Ft jutalékot von le, akkor az 500 Ft-os befizetés mintegy 300 Ft-ra apad, ezért kérünk mindenkit, aki teheti, inkább a banki átutalást részesítse előnyben. Az egyesület OTP Banknál vezetett számlaszáma: Úgyszintén kérjük mindazokat, akik ugyan nem tagjai az egyesületnek, de annak ismeretterjesztő és érdekvédő tevékenységét arra érdemesnek ítélik, legyenek szívesek a Magyar Hemofília Egyesület munkáját adományaikkal támogatni. Anyagi támogatásaikkal nemcsak programjaink megvalósításához járulnak hozzá, hanem egyben elvi támogatásukat is kifejezik, hogy helyes úton járunk, és hogy érdemes a munkánkat tovább folytatnunk. Mivel egyesületünk 1998 óta közhasznú társadalmi szervezet, a befizetésről adóigazolást tudunk kiállítani, amennyiben a csekken a név és cím mellett feltüntetik a befizető adóazonosító számát is. Úgyszintén kérjük önöket, hogy támogassák továbbra is a Magyar Hemofília Egyesület munkáját a jövő év elején esedékes személyi jövedelemadójuk 1%-ával. A felajánlásához két adat szükséges: A kedvezményezett neve: MAGYAR HEMOFÍLIA EGYESÜLET A kedvezményezett adószáma: Minden egyes fillért az egyesületre, az egyesületi programok megvalósítására fordítunk; az egyesület munkájában mindnyájan társadalmi munkában veszünk részt. Az egyesület pénzügyeiről pontos és ellenőrizhető kimutatást vezetünk, szerény bevételeinkről és kiadásainkról az éves közgyűléseken pontosan beszámolunk. Természetesen minden egyéb támogatást is köszönettel veszünk: ha valaki munkájával, idejével vagy szaktudásával kíván hozzájárulni az egyesület sikeréhez, azért is hálásak vagyunk, hiszen mindig önkéntes segítőkben van a legnagyobb hiány. Bármilyen formában teszi is, ha támogatja a Magyar Hemofília Egyesületet, jó ügyet szolgál. A vérzékeny betegek nevében köszönettel: a Magyar Hemofília Egyesület vezetősége 9

14 Samantha C. Gouw és társai Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő rizikófaktorai (CANAL-vizsgálat) Az inhibitor-k é p ző d é s k e ze l é s s e l ö s s z e f ü g g ő r i z i k ó f a k t o r a i (CANAL-v i z s g á l a t 1,2 ) Samantha C. Gouw, Johanna G. van der Bom és H. Marijke van den Berg BEVEZETÉS A hemofília A X-kromoszómához kötött örökletes véralvadási rendellenesség, melyet a VIII-as alvadási faktor hiánya okoz. Profilaktikus kezeléssel jelenleg a vérzékeny gyerekek már kedvező ortopédiai kimenetelre és magas szintű életminőségre számíthatnak. A súlyos A hemofíliás gyerekek 25%-ánál azonban gátló antitestek alakulnak ki a beadott VIII-as faktorral szemben. A nagy titerű inhibitorral rendelkező betegeknél jelentősen nő az életet potenciálisan veszélyeztető vérzések kockázata; ráadásul az ilyen betegek kezelése bonyolult és költséges. Számos olyan, magára a betegre jellemző tényező van, melyet kapcsolatba hoztak az inhibitor-képződéssel. Ilyen például az etnikum, a családban előforduló inhibitor-képződés és a VIII-as faktor génmutációjának típusa. Felvetették egyéb genetikai tényezők szerepét is (a HLA-komplex genotípusa, az interleukin-10 és a tumornekrózis faktor-alfa polimorfizmusai). A genetikai faktorok mellett azonban az egypetéjű ikrekben megfigyelt eltérő inhibitorstátusz arra utal, hogy környezeti rizikótényezők is befolyásolják a gátlótest képződést. Az inhibitor kialakulásának külső, befolyásolható okairól kevés és ellentmondásos adat áll rendelkezésre. Néhány vizsgálatban azt figyelték meg, hogy azoknál, akik fiatalabb korban részesültek az első FVIII-pótlásban, magasabb a kockázat, mint akiket később kezeltek először, más vizsgálatok azonban nem erősítették meg ezt az eredményt. Felmerült, hogy enyhe fokú hemofília A esetén az intenzív kezelés is rizikófaktor, mivel ezekben az esetekben műtét után gyakrabban alakult ki gátlótest. Felvetették a profilaktikus kezelés védő szerepét, de ennek megerősítésére további vizsgálatokat tartottak 1. Megjelent: Blood, június 1., Vol. 109: Megjegyzés: Terjedelmi okokból a cikk rövidített változatát közöljük. A fordítás lektorálását és rövidítését, továbbá a kislexikon összeállítását Dr. Schlammadinger Ágota végezte. Amennyiben szüksége van a teljes cikkre akár angol, akár magyar nyelven, kérjük, vegye fel a kapcsolatot a Vérzékenyek Lapja szerkesztőségével. szükségesnek. A befolyásolható kockázati tényezők adnak lehetőséget arra, hogy az inhibitorképződés előre jelezhető, esetleg megelőzhető legyen. A CANAL vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsa: a korábban nem kezelt, súlyos A hemofíliás betegekben a klinikailag jelentős inhibitor-képződés összefüggést mutat-e a beteg korával az első kezeléskor, a kezelés intenzitásával és a rendszeres profilaxissal. A VIZSGÁLAT KIVITELEZÉSE A vizsgálók 13 európai és 1 kanadai centrum 366 súlyos A hemofíliás (VIII-as faktor aktivitás <0,02 IU/ml) betegének adatait tekintették át. A betegek 1990 és 2000 között születtek és az első faktorpótlástól kezdve egyetlen központban kezelték őket. Az adatokat a betegek orvosi dokumentációjából és kezelési naplóiból gyűjtötték össze. A betegekre vonatkozóan a következő adatokat rögzítették: születési dátum, FVIII-aktivitás, etnikum, hemofília és inhibitor-képződés a családban, a szoptatás időtartama és a FVIII-gén mutációja. Rögzítették emellett az összes faktorpótló infúzió részleteit, amíg el nem értek 50 expozíciós napot, vagy amíg a gátlótest megjelent. Ezek az adatok az infúziók dátumát és dózisát, az FVIII-készítmény típusát, a kezelés indokait, a vérzések fajtáit és a műtéteket jelentették. Az inhibitor-képződés megfelelő értékelése érdekében részletesen rögzítették az elvégzett gátlótest vizsgálatokat. EREDMÉNYEK A betegek jellemzői 82 betegben (24%) alakult ki klinikailag jelentős inhibitor, közülük 69 betegnek (19%) magas volt a gátlótest titere (>5 BE), 18-nak (5%) pedig alacsony (<5 BE). 17 betegben 0,6-1,0 BE/ml értékű, határértéken pozitív inhibitortitert találtak egy alkalommal, a VIII-as faktor normál visszanyerhetőségével; ezek a betegek nem elégítették ki a klinikailag jelentős inhibitortiter kritériumait. Az inhibitorok megjelenési idejének középértéke 14 expo- 10

15 Samantha C. Gouw és társai Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő rizikófaktorai (CANAL-vizsgálat) zíciós nap volt, az életkor medián értéke 15 hónap. Az első FVIII-expozíció és a gátlótest kialakulása között eltelt idő középértéke 6 hónap volt. Az inhibitor-képződés kockázatának összefüggése a betegek jellegzetességeivel Azoknál a betegeknél, akiknek a kiindulási FVIII-aktivitása 0,01 IU/ml alatt volt, az inhibitor-képződés kockázata több mint kétszer magasabb volt, mint a 0,01-0,02 IU/ml FVIII-aktivitás esetén. A betegek felénél (46%) szerepelt hemofília a családi anamnézisben. Az inhibitorképződés kockázata hasonló volt a pozitív és negatív családi anamnézisű betegek esetében. Az inhibitor-képződés rizikója háromszor magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a családban előfordult gátlótest, mint azoknál, akiknél a családi anamnézis negatív volt. 132 (36%) betegtől álltak rendelkezésre adatok a szoptatásról. Az inhibitor-képződés kockázata hasonló volt a szoptatott és a nem szoptatott betegek esetében. A VIII. faktor génmutációjának típusa 312 betegnél (85%) volt ismert. Az összes inhibitor-képződés előfordulása nagy deléciók esetén 30% volt, nonsense mutációk esetén 37%, 1. és 22. intron inverzió esetén 31%, kis deléciók/inszerciók esetén 22%, missense mutációknál 8%, egyéb (a hasítási helyet vagy a promoter régiót érintő) mutációknál 0%. A nagykockázatú mutációknál az inhibitor-képződés rizikója 2,8-szor volt magasabb, mint az alacsony rizikójú mutációk esetében. Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő kockázata az első expozíciós napon 1. É l e t k o r az első VIII. faktor-expozíciókor. Az első VIII-as faktor beadásakor a betegek életkorának középértéke 11 hónap volt. A klinikailag jelentős inhibit o r- k é p z ő d é s e l ő f o r d u l á s a az első kezeléskor egy hónaposnál fiatalabb betegek esetében 41% volt, 1-6 hónapos életkor esetén 30%, 6-12 hónapos kornál 23%, hónapos kor esetében 20%, az először 18 hónapos kor után kezelteknél pedig 18%. A teljes csoportban észlelhető összefüggés az első kezeléskori életkor és az inhibitorképződés kockázata között nagymértékben csökkent, miután az értékeket a különböző módosító tényezőkkel korrigálták. 2. Az első VIII. faktorpótlás oka. Azoknál a betegeknél, akiknél az első kezelésre sebészeti beavatkozás miatt került sor, markánsan magasabb volt az inhibitor-képződés kockázata (65%), mint azoknál, akiket vérzés miatt vagy profilaktikus céllal kezeltek (23% és 22%). 3. Több napon át tartó kezelés. Ha a betegek vérzés vagy műtét miatt rögtön az első kezeléskor legalább öt egymást követő napon kaptak VIII-as faktorkészítményt, az inhibitorképződés kockázata 3,3-szor magasabb volt, mint azoknál, akik csak egy vagy két egymást követő napon részesültek faktorpótlásban. Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő kockázata az első 50 expozíciós nap során Több napon át tartó kezelés. 1. Hasonlóan az első expozícióhoz, a bármely expozíció során az öt napos vagy azt meghaladó kezelési időtartam az inhibitor-képződés fokozott kockázatával járt együtt. 11

16 Samantha C. Gouw és társai Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő rizikófaktorai (CANAL-vizsgálat) 2. Nagyobb sebészeti beavatkozások. Összesen 84 nagyobb sebészeti beavatkozást végeztek el 80 (25%) betegnél. A bármelyik expozíciós napon előforduló nagyobb sebészeti beavatkozás az inhibitor-képződés fokozott, de kevésbé kifejezett kockázatával járt együtt, mint az első kezelési epizód során végzett műtét. A tartós nagyvéna kanül (az ún. Port-a-Cath) beültetéseket és az egyéb sebészeti beavatkozásokat külön is megvizsgálták. A Port-a-Cath beültetésével járó relatív kockázat 1,2, az egyéb sebészeti beavatkozások esetén pedig 2,0 volt. 3. Az expozíciós napok közt eltelt idő. Annak eldöntésére, hogy elsősorban az infúziók gyakorisága, a VIII-as faktor dózisa vagy mindkét tényező befolyásolja az inhibitorképződés kockázatát, ezeket a jellemzőket külön tanulmányozták. Ha az öt egymást követő expozíciós nap között eltelt idő 10 napnál rövidebb volt, az inhibitor-képződés relatív kockázata 1,9 volt az 50 napnál hoszszabb periódushoz viszonyítva, és 0,8, ha ez az idő nap volt. A megfigyelt tendencia azonban kevésbé volt kifejezett, miután a különböző befolyásoló tényezőkkel korrigálták az értékeket. 4. A VIII. faktor dózisa. Az öt egymást követő expozíciós napon alkalmazott <35 IU/kg átlagos dózishoz képest a klinikailag jelentős inhibitor-képződés kockázata 1,4-szer volt nagyobb 35 és 50 IU/kg közötti dózis esetén, és 3,3-szor az 50 IU/kg feletti dózisnál. Ez az összefüggés az összes potenciális korrekció (például a beteg testsúlya az egyes expozíciós napokon) elvégzése után sem tűnt el. 5. Rendszeres profilaxis. A betegek több mint felénél kezdtek meg rendszeres, legalább hetente egyszer alkalmazott profilaxist az első 50 expozíciós nap során. A profilaxis elkezdésekor az életkor középértéke 20 hónap volt; a profilaxis indítására átlagosan 16 expozíciós nap után került sor. A betegek többségénél (88%) legalább hetente kétszer alkalmaztak profilaxist. A rendszeres profilaxis mellett az inhibitor-képződés kockázata 60%-kal alacsonyabb volt, mint a szükség szerinti kezelés során. ÖSSZEFOGLALÁS A CANAL tanulmány célja annak vizsgálata volt, hogy súlyos A hemofíliában a gátlótest kialakulása összefügg-e a beteg első kezeléskor betöltött életkorával, a kezelés intenzitásával és a rendszeres profilaxissal. A szerzők azt találták, hogy öt korábbi vizsgálat eredményével egybehangzóan az inhibitor-képződés előfordulása nagyobb a VIII-as faktorral fiatal korban kezelt fiúk között. A korábbi vizsgálatok azonban nem korrigálták az eredményeket a kezelés intenzitásával, ami a jelen vizsgálatban nagyrészt felelős volt ezért az összefüggésért. A CANAL vizsgálat eredményei szerint az életkor az első expozíció idején kapcsolatban áll az inhibitor-képződéssel, de ezt az összefüggést a kezelés intenzitása magyarázza. A tanulmány megállapítása szerint a sebészeti beavatkozások és az öt egymást követő napot meghaladó kezelés markánsan fokozza az inhibitor-képződés kockázatát. Biológiai szempontból logikus a feltételezés, hogy az intenzív kezelés időszakaiban a betegeknél fokozott az inhibitor-képződés kockázata, mivel a nagyobb vérzések és műtétek szövetkárosodást és gyulladást okoznak. A sérült sejtekből kiáramló vészjelző molekulák aktiválják az antigéneket prezentáló sejteket, amelyek a VIII-as faktor antigént is prezentálják, miközben fokozzák a T-limfocitákat 12

17 Samantha C. Gouw és társai Az inhibitor-képződés kezeléssel összefüggő rizikófaktorai (CANAL-vizsgálat) stimuláló jelátvivő molekulák termelését. A T-limfociták pedig serkentik a B-limfociták antitest-termelését. Immunológiai vészjelző molekulák hiányában a VIII-as faktor infúziók például a profilaktikus faktorpótlás során az immunválasz gátlásához vezethetnek a VIII-as faktor specifikus T-limfociták perifériás anergiája révén. A vizsgálat adatai szerint a rendszeres profilaxisban részesülő betegeknél az inhibitor-képződés kockázata 60%-kal alacsonyabb volt. Ez egyértelműen megerősíti a profilaktikus kezelés protektív hatásával kapcsolatos korábbi felvetéseket. A CANAL vizsgálat megerősítette azokat a korábbi eredményeket is, amelyek az inhibitor kialakulásának fokozott kockázatáról számoltak be a családi anamnézisben szereplő inhibitor-képződés, valamint a VIII-as faktor génjének nagy deléciója, nonsense mutációja vagy a 22. intron inverziója esetén. A korábbi megfigyelésekkel összhangban nem találtak kapcsolatot a szoptatás és az inhibitor-képződés között. Mivel a betegek túlnyomó része fehérbőrű volt, az etnikum kockázatbefolyásoló hatását nem tudták vizsgálni. A CANAL tanulmány eredményei alapján lehetséges a korábban nem kezelt súlyos hemofíliás betegeknél a VIII-as véralvadási faktor ellenes antitestek termelődésének kockázatát előre jelezni és esetleg csökkenteni is. Annak eldöntése, hogy specifikus terápiás protokollok pl. a korai elektív műtétek kerülése vagy a korán elkezdett rendszeres profilaxis milyen mértékben csökkentik az inhibitor kialakulásának kockázatát, ilyen célkitűzéssel végzett későbbi tanulmányok feladata. KISLEXIKON Inhibitor: gátlótest, a hemofília kezelésére beadott faktorkészítmények ellen a beteg szervezet által termelt ellenanyag (antitest), a faktorpótlás nemkívánatos komplikációja HLA-komplex: (Human Leukocyta Antigen) az emberi 6-os kromoszómán levő gének egy csoportja, melyek az immunrendszer működéséhez, az antigén felismeréshez, a szervtranszplantációhoz fontos fehérjéket kódolnak Polimorfizmusok: a gének normál körülmények között is előforduló változatai a népességben Mutáció: a genetikai anyag megváltozása, mely kóros fehérje képzését vagy a fehérje képződés teljes elmaradását eredményezi. Deléció: a mutációk egy típusa, a genetikai anyag egy kisebb-nagyobb szakaszának elvesztése Inszerció: a mutációk egy típusa, plusz genetikai anyag beépülése Inverzió: a mutációk egy típusa, a genetikai anyag egy részének megfordulása a kromoszómán belül Nonsense mutáció: a genetikai anyag olyan megváltozása, melyet a fehérje képzés során a keletkező molekula idő előtti befejezését, azaz működésképtelen fehérjét eredményez Missense mutáció: a genetikai anyag olyan megváltozása, mely a DNS információjának fehérjébe történő átírásakor kóros szerkezetű fehérje képződését eredményezi Intron: a gén olyan szakasza, melynek információját a képződött fehérje nem tartalmazza 13

18 HCV proteáz inhibitor a Tibotectől HCV proteáz inhibitor a Tibotectől Fordította: Dr. Varga Gábor 2008 októberében elkezdődött a Tibotec és a Vertex cég által közösen kifejlesztett telaprevir (korábbi nevén: VX-950) HCV proteáz inhibitor III. fázisú nemzetközi klinikai vizsgálata azon betegeknél, akik a korábbi hagyományos (pegilált interferon+ribavirin) kezelésre nem reagáltak. A Tibotec a Johnson & Johnson cégcsaládhoz tartozó, belgiumi székhelyű globális gyógyszergyártó és -kutató cég, mely már eddig is jelentős eredményeket ért el a HIVgyógyszerek kifejlesztése terén. Tekintettel arra, hogy a krónikus hepatitis C fertőzés elleni kezelés rendkívül költséges, súlyos mellékhatásokkal jár, ráadásul a hatékonysága is csekély, a kutatócégek olyan antivirális molekulákat igyekszenek kifejleszteni, melyek a vírus életciklusának valamelyik szakaszát gátolják (ez a stratégia STAT-C néven ismert). A REALIZE (Re-treatment of Patients with Telaprevir-based Regimen to Optimize Outcomes) névre keresztelt klinikai vizsgálatban a telaprevirrel kombinált Peg-IFN+RBV terápia hatékonyságát, biztonságosságát és tolerálhatóságát kívánják összehasonlítani a jelenleg standard kezelésnek számító Peg- IFN+RBV terápiával. A REALIZE egy olyan III. fázisú, randomizált (véletlenszerűen kiválasztott betegeken végzett), placebo-kontrollált, kettős vak klinikai vizsgálat, melynek keretében két fő regiment (kezelési eljárást) vizsgálnak több mint 72 héten keresztül: az egyikben két változatban a pegilált interferon és ribavirin mellé 8 óránként 750 mg telaprevirt adnak a betegeknek, a másikban pedig hagyományos Peg-IFN+RBV-nel kezelik a betegeket. Ez az első olyan III. fázisú STAT-C vizsgálat, melybe a korábbi kezelésre egyáltalán nem reagáló betegeket vonnak be. A vizsgálatban háromféle beteg vehet részt: a hagyományos kezelésre egyáltalán nem reagáló betegek (null responders), akiknél a korábbi 12 hetes terápiával kevesebb, mint 2 log HCV vírusszám csökkenést lehetett csak elérni; részlegesen reagáló betegek (partial responders), akiknél a HCV vírusszint legalább 2 loggal (nagyságrenddel) csökkent a korábbi 12 hetes kezelés során, de a vírus sosem volt kimutathatósági szint alatt, visszaeső betegek (relapsers), akiknél a HCV vírus szintje a korábbi 12 hetes kezelés során a kimutathatósági szint alá csökkent, de akiknél később mégiscsak megjelent a vírus. A vizsgálatban mintegy 650 hepatitis C fertőzött beteg vesz részt (300 nem vagy csak részlegesen reagáló és 350 visszaeső) több mint 100 központban az Egyesület Államokból, Európából és a világ egyéb részéből. Az amerikai vizsgálóközpontokban már elkezdték kiválasztani a résztvevő betegeket, s a többi nemzetközi központban is heteken belül megkezdik a válogatást. A REALIZE klinikai vizsgálat elsődleges célja, hogy tartós virológiai választ érjenek el a betegeknél (SVR), vagyis a hepatitis C vírus a kezelés befejezését követő 24 hét után is kimutatható szint alatt maradjon (< 10 IU/ ml). A vizsgálatban három kezelési csoportot alakítanak ki: 1.) A beteg 8 óránként 750 mg telaprevirt kap 12 héten keresztül standard dozírozású Peg- IFN+RBV-nel együtt, melyet telaprevir nélküli Peg-IFN+RBV kezelés követ 36 héten át. 2.) Késleltetett kezdéssel a beteg először csak Peg-IFN+RBV-t kap 4 héten keresztül, majd ezt követi 12 héten keresztül a 8 óránként adagolt 750 mg telaprevir standard dozírozású Peg- IFN+RBV-nel együtt, amit telaprevir nélküli Peg-IFN+RBV kezelés követ 32 héten keresztül, 3.) Kontrollcsoport: standard dozírozású Peg- IFN+RBV 48 héten keresztül. A betegeket mindegyik kezelési csoportban a kezelés befejezését követően 24 hétig nyomon követik, hogy értékeljék a tartós virológiai választ. Forrás: 14

19 Fibroscan Magyarországon Új lehetőség a májkárosodás megítélésére, ha a májbiopszia ellenjavallt, Pl. haemophiliában FIBROSCAN A májfibrosis meghatározásának új, non-invazív módszere Felhasználási területe: idült diffúz májkárosodásokban, mint krónikus C vagy B hepatitis alkoholos vagy gyógyszeres májkárosodás zsírmáj, autoimmun hepatitis, stb. alkalmas a májkárosodás azaz a fibrosis mértékének megállapítására, a cirrhosis igazolására, vagy kizárására, kórfolyamat követésére (romlás/javulás). További fontos indikációi: tervezett műtét vagy gyógyszeres kezelés előtt a máj állapotának felmérésére (különösen kemoterápia, potenciálisan májkárosító gyógyszerek adása előtt). A vizsgálat helyszíne: BUDAI HEPATOLÓGIAI CENTRUM A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium által a krónikus vírushepatitisek kezelésére kijelölt centrumok sorába akkreditált hepatológiai magánrendelés Budapest II. ker. Bem József u. 7. I. emelet (Oxivit Orvoscsoport) Horváth Gábor dr. az orvostudomány kandidátusa centrumvezető főorvos Szakmai információ és előjegyzés a májbeteg szakrendelésre: Tel.: A vizsgálat fájdalmatlan, semmiféle előkészítést nem igényel. Fibroscan vizsgálatra előjegyzés telefonon: A vizsgálat OEP befogadása, és finanszírozása folyamatban van, ennek megtörténtéig a vizsgálatért fizetendő térítési díj: Ft A térítési díj kifizetésétől a Májbetegekért Alapítvány előzetes írásbeli kérelem alapján eltekinthet. Májbetegekért Alapítvány Fővárosi Szent László Kórház (Hepatologia - Gastroenterologia) Bejegyezve: Főv. Bír /96. OTP Bank: Adószám: Telefon/Fax: Budapest, Gyáli út majbeteg.hu/ A hemofíliás betegek fordulhatnak a Magyar Hemofília Egyesülethez, amely átvállalja a térítési díjat! 15

20 Hírek dióhéjban Hírek dióhéjban Fordította és összeállította: Dr. Varga Gábor Batthyány-Strattmann László díj haematológusoknak október 28-án az Egészségügyi Minisztériumban Batthyány-Strattmann László díjjal tüntették ki Dr. Jáger Ritát, az Országos Vérellátó Szolgálat Szombathelyi Területi Vérellátó Központ területvezető főorvosát, Dr. Marosi Anikót, a Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórház II. számú Belgyógyászati Osztály főorvosát és Prof. Dr. Udvardy Miklóst, a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Belgyógyászati Intézet igazgatóját, egyetemi tanárt. Ugyanezen alkalommal az Egészségügyi Miniszter külön oklevélben ismerte el Dr. Kriván Gergely főorvos által vezetett Fővárosi Szent László Kórház Gyermekhematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztálya munkatársainak kimagasló, példamutató munkáját is. Minden érintettnek szívből gratulálunk az elismeréshez, mely azt jelzi, hogy a haematológia területén szerencsére igazán elkötelezett orvosok dolgoznak a hemofíliásokért és az egyéb haematológiai betegekért. Forrás: Elhunyt Hollán Zsuzsa professzor október 31-én, életének 88. évében elhunyt Hollán Zsuzsa, az MTA rendes tagja, Állami Díjas kutatóprofesszor, a Magyar Köztársasági érdemrend lovagkeresztje birtokosa, az Academia Europaea, az American Society of Haematology, College de Biologie, az European School of Haematology Tudományos Tanácsának tagja, a Nobel-békedíjjal kitüntetett International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) alelnöke, az International Society of Blood Transfusion elnökségi tagja, az International Society of Haematology (ISH) elnöke, a WHO tudományos tanácsadója. Hollán Zsuzsa 1959 és 1985 között az Országos Vértranszfúziós Szolgálat igazgatója, majd 1985 és 1990 között az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet főigazgatójaként tevékenykedett. Elsőként ismerte fel az emberi vérfesték ősi alfa-lánca megkettőződését (α-hb Buda, α-hb Pest). Kutatási területe volt a hemoglobin és a vérsejt membránszerkezete és működése, az immunreaktivitás, a leukémia és a vértranszfúzió. Forrás: Új VIIa faktor a láthatáron 2008 júniusában a biotechnológiai kutatócég, a Maxygen bejelentette, hogy megkapta az engedélyt a cég által kifejlesztett, MAXY-VII-nek nevezett következő generációs VIIa faktor Ib fázisú kísérleteinek megindítására az Egyesület Királyságban. A MAXY-VII az inhibitoros betegek kezelésére szolgáló továbbfejlesztett rekombináns készítmény, mely a preklinikai állatkísérletek, valamint az in vitro vizsgálatok szerint az eddigi VIIa faktor készítményeknél hatékonyabb és kedvezőbben adagolható. Forrás: Donorkizáró rendelkezések felülvizsgálata Az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA) nemrégiben közzétett beszámolójában felülvizsgálta a homoszexuális (MSM) populáció véradásból történő egész életre szóló kizárásával kapcsolatos korábbi álláspontját, s támogathatónak tartja, hogy ezen személyek az utolsó homoszexuális érintkezést követő 5 év elteltével donorok lehessenek. Az Amerikai Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) vál- 16