4. szám. Fotó: Körtvélyesi László. 60. évfolyam szeptember oldal

Átírás

1 4. szám Fotó: Körtvélyesi László 60. évfolyam szeptember oldal

2 A szimpózium célja, hogy a gazdasági válság elmúltával ráirányítsa a figyelmet a nemzetközi és hazai egészségügyi rendszerek elôtt álló kihívásokra, a stratégiai jellegû fejlesztések szükségességére, a lehetséges egészségpolitikai válaszokra, illetve ösztönözze a szakmai és szakmapolitikai diskurzust ezekrôl a kérdésekrôl. A szimpózium bemutatja a nemzetközi színtéren várható változásokat, melyek figyelembevétele alapvetô a magyar egészségügy megújításához. Idôpont: november 26. Helyszín: Boscolo Hotel Budapest (1073 Budapest, Erzsébet krt ) Részvételi díj: október 1-jéig forint + áfa, október 1. után forint + áfa Jelentkezési határidô: november 1. A jelentkezési lapot letöltheti weboldalunkról: Szervezôk: Eötvös Loránd Tudományegyetem Társadalomtudományi kar Egészségpolitikai és Egészség-gazdaságtan Tanszék, Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont, valamint a Medical Tribune Hungary Program Regisztráció Megnyitó Dr. Tausz Katalin, az ELTE Társadalom tudományi Kar dékánja A gazdasági válság hatása az egészségügyi ellátórendszerekre és az egészségügyi reformok lehetôségeire Armin Fidler, Lead Adviser, Health Policy and Strategy Human Development Network, The World Bank Group Egészségügy a gazdasági válság idején: válaszok a kihívásokra Prof. Martin McKee, Professor of European Public Health at the London School of Hygiene and Tropical Medicine co-director of the European Centre on Health of Societies in Transition (ECOHOST), a WHO Collaborating Centre Diszkusszió Jobb együttmûködés az ipar és a kormányok között a pénzügyi válság egészségügyre gyakorolt hatásának ellensúlyozására Prof. Ron Akehurst, Professor of Health Economics School of Health and Related Research (ScHARR), The University of Sheffield Egy élénkebb együttmûködés lehetôségei a kormányok, az ipar és a tudományos intézmények között a kutatás-fejlesztés és az oktatás terén Prof. Paul A. Keown, Professor of Medicine, Director of Immunology and Head of the Division of Nephrology at the University of British Columbia, founder and C.E.O. of Syreon Corporation Diszkusszió Szünet Az egészség-kimenetelek befolyásolá sá nak alternatív mechanizmusai a visszatérítés rendszerén keresztül Christophe Gourlet, General Manager & Country Head of Chinoin and Sanofi-Aventis activities in Hungary Az ipar szerepe a fenntartható egészségügyi rendszerekben Jens Grueger, Vice President and Head of Global Market Access Primary Care at Pfizer Diszkusszió Ebéd Kerekasztal-beszélgetés hazai kutatók és egészségpolitikusok részvételével Szinkrontolmácsolást biztosítunk. További információk: Nagy Tímea t.nagy@medical-tribune.hu telefon: 06-1/ fax 06-1/ Fôszponzor: Támogatóink:

3 Az országos gyógyszerészeti intézet kiadványa A Főszerkesztő rovata Szepezdi Zsuzsanna dr. Kedves Kollégáink! Szeptemberi lapszámunk reményeim szerint sok érdekes olvasnivalót tartogat az érdeklődők számára. Ezek közül is elsőként szeretném az Olvasó figyelmébe ajánlani Dr. Nánay János András a gyógyszerek párhuzamos importjáról szóló cikkét, amely körültekintő és részletes elemzésen keresztül mutatja be a sok szakmai és jogi vita övezte intézményt. Az OGYI egyik legfontosabb feladatának tartja a mellékhatásokkal kapcsolatos bejelentések gyűjtését és feldolgozását. Ezért is szentelünk önálló rovatot melynek címe mostantól Farmakovigilancia Rovat a gyógyszerbiztonsággal kapcsolatos tudományos megfigyelések és eredmények folyamatos bemutatására. Mostani számunkban Dr. Elek Sándor írását olvashatjuk Teratológia és gyógyszerek alkalmazása terhességben címmel. Bemutatjuk gyógyszereinket rovatunkban Dr. Eggenhofer Judit publikál összeállítást az emésztési zavarok témájában az emésztésre ható készítmények rendszerezésével. Az Európai Bizottság folyamán széles körű vizsgálatot folytatott az európai gyógyszeriparra fókuszálva. Dr. Turjányi Ákos cikkében a vizsgálat legfontosabb megállapításait ismerteti. Végül, itt a bevezetőben is felhívnám a figyelmet a VIII. Magyar Gyógyszerkönyv IV. kötetének megjelenésére illetve a négy részes, gyógyszerutilizációval foglalkozó sorozatunk első, antidepresszánsokról szóló tanulmányára. Mostani lapszámunkhoz jó olvasást kívánok! Dr. Szepezdi Zsuzsanna az Országos Gyógyszerészeti Intézet főigazgatója GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 145

4 TARTALOM 145 A FŐSZERKESZTŐ ROVATA (Szepezdi Zsuzsanna dr.) tanulmány 147 Pálffyné Poór Rita dr.: A depresszió gyógyszeres kezelésének utilizációs vonatkozásai Magyarországon JOGI ROVAT (Ilku Lívia dr.) 149 Turjányi Ákos dr.: Az európai gyógyszeripar torzulásai A Bizottság ágazati vizsgálata 152 Nánay János András dr.: A gyógyszerek párhuzamos importjának hazai és európai gyakorlatáról Bemutatjuk gyógyszereinket (Eggenhofer Judit dr.) 154 Eggenhofer Judit dr.: Emésztésre ható szerek Farmakovigilancia Rovat (Pallós Júlia dr.) 157 Elek Sándor dr.: Teratológia és gyógyszerek alkalmazása terhességben Felhívás 160 A Fabrazyme nevű gyógyszer előállításában jelentkezett problémák miatt továbbra is gondok lehetnek az e gyógyszerre szorulók ellátásában. Az Európai Gyógyszerügynökség ajánlásai. Mi újság az EMA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? (Borvendég János dr.) 161 Borvendég János dr.: Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Product for Human Use) áprilisi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről 161 Borvendég János dr.: Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Product for Human Use) májusi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről 162 Borvendég János dr.: Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Product for Human Use) júniusi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről 162 Borvendég János dr.: Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Product for Human Use) júliusi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről 164 Eggenhofer Judit dr.: Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) májusi plenáris üléséről London, május Eggenhofer Judit dr.: Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) júniusi plenáris üléséről London, június Eggenhofer Judit dr.: Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) júliusi plenáris üléséről London, július 7 8. Hirdetési sarok (Abádiné Erdei Ildikó dr.) 169 Cyberchondria: Jót tesz-e a betegeknek, ha az interneten keresik a megoldást egészségügyi problémáikra? Referátum Kathryn L. Harrison; Omar Kouzel: Cyberchondria: Is Online Health Information Good for Patients? című tanulmánya nyomán GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK AKTUALITÁSOK, LAPSZEMLE (Terplánné Balogh Mária dr.) 172 Németh Tamás dr., Nagy Anita dr., Némethné Palotás Júlia, Kőszeginé Szalai Hilda dr.: Megjelent a VIII. Magyar Gyógyszerkönyv IV. kötete 172 A ketoprofen hatóanyag-tartalmú külsőleg alkalmazandó gyulladásgátló és fájdalomcsillapító készítmények szeptember 15-től vénykötelesek lesznek 173 Dr. Bókai Árpád: Újabb gyógyszerek. Gyakorló orvosok és gyógyszerészek igényeire tekintettel. Bp Ferentzi Mónika dr. 174 Dr. Blaskó György Dr. Kiss Róbert Gábor: Trombózis és véralvadásgátlás (Könyvismertetés Terplánné Balogh Mária dr.) 159 Dr. Döbrönte Zoltán: Epebetegek kézikönyve (Könyvismertetés Terplánné Balogh Mária dr.) FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLYEK (Csakurdáné Harmathy Zsuzsanna dr.) május június hónapban a következő készítmények forgalomba hozatali engedélyét adta ki az OGYI OGYI KÖZLEMÉNYEK (Bozsik Erszébet dr.) 186 Dobson V. Anna: Az OGYI hatáskörébe tartozó, törölt allopátiás gyógyszerkészítmények május július 146

5 Országos Gyógyszerészeti Intézet, Módszertani és Egyedi Igénylések Főosztály A depresszió gyógyszeres kezelésének utilizációs vonatkozásai Magyarországon Pálffyné Poór Rita dr. E lapszámunkban eg y nég y részes g yóg yszerutilizációs sorozatot indítunk útjára, melyben a legnag yobb érdeklődésre számot tartó hatástani csoportok g yóg yszereinek utilizációs vizsgálatait adjuk közre. A g yóg yszerutilizáció mint ismeretes a g yóg yszerek forgalmazását, a g yóg yszerrendelés, illetve a g yóg yszerfog yasztás szokásait vizsgáló statisztikus elemző módszer. A sorozat első része a depresszióval foglalkozik. Hivatkozott fogalmak: ATC-kód: anatómiai, terápiás, kémiai kód, mely a különböző hatóanyagok és összetett gyógyszerkészítmények hatástani besorolását teszi lehetővé. DDD: Egy adott gyógyszerkészítmény fő indikációjára vonatkozó, a WHO által elfogadott napi átlagos felnőtt adag. DDD/1000 fő/nap: Technikai mértékegység a gyógyszerfogyasztási adatok összehasonlítására, amely kifejezi, hogy ezer lakosból hányan kaptak az adott évben naponta a DDD-nek megfelelő kezelést. A depresszió orvosi értelemben vett betegség, és nem azonos a nemkívánatos külső környezeti tényezők által okozott rossz egyéni és társadalmi közérzettel. Két alaptípusát különböztetjük meg: az unipoláris és a bipoláris hangulatzavart, mely utóbbinál a beteg hangulata oszcillál a depresszió és a mánia között. A mánia tünet-együttese lényegében a depresszió ellentéte: túlzott önbizalom, fizikai aktivitás, összességében olyan túlfokozott hangulat, melyet a körülmények nem indokolnak. Egypetéjű ikreken végzett vizsgálatok szerint a bipoláris depresszió genetikusan megalapozott, és az unipoláris depressziónak is lehet családi halmozottsága. Amikor ez hiányzik, a kórképet reaktív vagy szekunder depressziónak nevezzük. Az öröklésmenet nem teljesen tisztázott, annyit azonban már tudunk, hogy heterogén öröklődésről van szó. Ez a genetikai hajlam a központi idegrendszer szerotonin-, noradrenalin-, illetve dopamin-anyagcseréjének labilitásában nyilvánul meg. A pozitív családi anamnézis, a kora gyermekkori pszichoszociális stresszorok, valamint az aktuális (felnőttkori) negatív események vagy pszichoszociális stresszorok a depresszió legfontosabb rizikótényezői. A Harvard Eg yetem munkatársai által végzett felmérés szerint az unipoláris major depresszió 1990-ben világviszonylatban a negyedik helyen állt a leggyakrabban munkaképtelenséghez vezető betegségek sorában, 2020-ra pedig az előrejelzések szerint az ischaemiás szívbetegség mögött a második helyet foglalja majd el. Az unipoláris major depresszió tehát az egyik leggyakoribb pszichiátriai betegség. A nemzetközi adatokkal megegyezően hazai vizsgálatok szerint a betegség élettartam-, illetve 1 éves és egy hónapos prevalenciája a felnőtt lakosság körében 15,1%; 7,1% és 2,6%. Magyarországon tehát minden adott hónapban közel major depressziós beteggel kell számolni, akik közül csak mintegy 25 30% áll orvosi kezelés alatt. Az unipoláris minor depresszió és a dysthymia a major depresszióhoz képest ritkább: a nemzetközi adatokhoz hasonlóan a hazai felnőtt lakosság körében a dysthymia élettartam-, 1 éves és 1 hónapos prevalenciája 4,5%; 0,8%; illetve 0,5%. Egy, a nemzetközileg elfogadott diagnosztikai kritériumok alapján történt felmérés szerint a bipoláris betegségek előfordulási gyakorisága Magyarország felnőtt lakosságában a legnagyobbak közé tartozik a világon: az I-es, illetve a II-es típusú bipoláris betegség együttes élettartam-, 1 éves és 1 hónapos prevalenciája 5,0 %; 2,7% és 1,4%. Szemben az unipoláris depresszióval, mely a nőket kétszer gyakrabban érinti, a bipoláris betegség nemek szerinti megoszlása egyforma, bár bizonyos diagnosztikai kategóriákban (bipoláris II., kevert affektív epizód, diszfóriás mánia, kevert depressziós epizód) a betegek kb %-a nő. Az antidepresszív farmakoterápia általános szempontjait illetően (a várhatóan hatékony szer kiválasztása, dozírozás, a klinikai kép alapján szükséges gyógyszer-kombinációk, augmentálás, gyógyszerváltás, a terápiarezisztencia eldöntése, mellékhatások, gyógyszeres interakciók stb.) az unipoláris depressziók kezelésével kapcsolatos elvek a bipoláris depressziókban is érvényesek, azzal a kiegészítéssel, hogy ezekben a kórképekben mindig kell ún. hangulatstabilizátort is alkalmazni. Ez utóbbiak úgy mint a lítium, mely arany standardnak tekinthetőés a lamotrigin monoterápiaként is alkalmazhatóak. A lítiumról kiderült, hogy antidepresszív hatása is van. A jelenleg forgalomban lévő antidepresszánsok 4 csoportba sorolhatók: Nem szelektív monoamin-reuptake-gátlók Szelektív szerotonin-reuptake-gátlók MAO-A-gátlók Egyéb antidepresszánsok A négy csoport közül a legnépszerűbbek a szelektív szerotonin-reuptake-gátlók. Míg az 1990-es évek elején a felhasználás nagy részét a nem szelektív monoamin-reuptake-gátlók tették ki, addig 2000 óta a teljes antidepresszáns-felhasználás jóval több mint felét a szelektív szerotonin-reuptake-gátlók teszik ki, úgy dobozszámban, mint az átlagos napi adagot figyelembe véve. Fogyásuk az elmúlt nyolc év átlagát tekintve a teljes antidepresszáns-felhasználás 65,91%-a, ezeket követik 25,29%- kal az egyéb kategóriájú szerek, melyek közül a venlafaxin, a tianeptin és a mirtazapin a legnagyobb fogyású, majd 4,63% a MAO-A-inhibitoroké és végül 4,18% a nem szelektív monoaminreuptake-gátlók csoportjáé. 147

6 Tanulmány 60. évfolyam 4. szám A hazai adatokat külföldi adatokkal összehasonlítva megállapítható, hogy Finnországban, Svédországban, Norvégiában és Izlandon, ahol a környezeti sajátságok, mint pl. a fényhiány provokáló tényezők, az antidepresszánsok felhasználása mintegy két-háromszorosa a hazainak, ugyanakkor a Magyarországéval csaknem azonos természeti adottságú Csehországban csak a fele (!). Általános azonban ezekben az országokban is az SSRI-szerek legelterjedtebb alkalmazása (65 75%). A szelektív szerotonin-reuptake-gátlók kiugróan nagy fogyását az magyarázza, hogy az ide sorolható készítményeket kevesebb antikolinerg mellékhatás jellemzi, mint a régebbi triciklusos szereket, túladagolás esetén pedig kisebb a kardiotoxicitásuk. Hatékonyságuk hasonló a klasszikus szerekéhez, tolerálhatóságuk azonban sokkal kedvezőbb. Ritkán jelentkező mellékhatásaik általában a szerotonerg hatások (GI tünetek, fejfájás) veszélytelenek. A csoporton belül legnagyobb a citalopram fogyása, mely az SSRI-szerek összfogyásának 35%-a, ezt követi a paroxetin 30%- kal, majd a sertalin 28%-kal, végül a fluoxetin 7%-kal, míg a többi hatóanyag felhasználása elenyésző. A régebbi triciklusos szereket (pl. amitriptilin) összehasonlítva az újabb, nem szelektív monoamin-reuptake-gátlókkal (pl. trazodon), az újabb készítmények alkalmazása során ritkábban jelentkeznek anticholinerg mellékhatások (szájszárazság, székrekedés), továbbá túladagolás esetén kisebb a kardiotoxicitásuk. A nem szelektív monoamin-reuptake-gátlók kisebb-nagyobb szedatív tulajdonsággal rendelkeznek. Agitált és szorongó betegnek jobb választás egy olyan szer, amely erősebben szedatív hatású, míg gátolt apatikus beteg esetén inkább a kevésbé szedatív szerek a választandók. DDD/1000 fő/nap-ban kifejezett fogyási adataik 2009-ben a fenti felosztás szerint az alábbiak: erősen szedatív szerek: amitriptilin: 0,2; clomipramin 0,4; maprotilin: 0,2; mianserin: 0,5, kevésbé szedatív: imipramin: 0,06. Összefoglalva, a teljes antidepresszáns-felhasználás a fogyási adatok alapján az elmúlt években az alábbiak szerint alakult: DDD/1000 fő/nap-ban kifejezett érték 2009-ben 26,36; 2008-ban 26,85; 2007-ben 25,70; 2006-ban 22,48; 2005-ben 21,44; 2004-ben 20,89; 2003-ban 20,53; 2002-ben pedig 18,58. A megközelítőleg lineáris emelkedés a vizsgált időszak első öt évére igaz, ami a bevezetőben említett betegszám-növekedést látszik igazolni, míg az utóbbi három évben majdnem állandó értéket tapasztalunk. A terápiában az SSRI-szerek felhasználásának erősödése egyértelmű. Irodalom: Borvendég Váradi: Hatóanyagok, készítmények, terápia. Melinda, The Annals of Pharmacotherapy január PharmMIS adatbázis MIS Consulting Rt. A Pszichiátriai Szakmai Kollégium protokollja (2008. december 31.) Drug Consumption in Norway Editor: Marit Ronning, Folkehelseinstituttet, Antidepresszánsok fogyása az elmúlt években DDD/1000fő/ nap értékben kifejezve év fogyási adat 148

7 jogi ROVAT Rovatvezető: Ilku Lívia dr. Összeállításunkban áttekintést igyekszünk nyújtani versenyjogi szempontból értékelve az innovatív gyógyszergyártók egymás közötti versenyét, valamint az innovatív és a generikus gyártók közötti versenyt, rámutatva arra, hogy a verseny versenyellenesség felé tendáló torzulását az innovatív gyógyszergyárak magatartása okozza, utalva arra is, hogy számos egyéb feltétel is jelentős mértékben közreműködhet benne. A cikk megerősíti azt is, hogy csökken a piacra kerülő gyógyszerújdonságok száma, és rámutat néhány olyan vállalati magatartásra, amely többek között hozzájárulhat e jelenséghez. Ezen túl röviden összefoglalunk egy, az unióban 12 éve húzódó és az unió bírósága által nemrégiben végérvényesen eldöntött jogesetet a gyógyszerek párhuzamos kereskedelmének témaköréből. Az európai gyógyszeripar torzulásai a Bizottság ágazati vizsgálata Turjányi Ákos dr. A Rovatvezető Az ágazati vizsgálat (a továbbiakban ÁV) lefolytatását egyik oldalról a lisszaboni stratégia, az Európai Bizottság (a továbbiakban: Bizottság) európai iparjogvédelmi stratégiája 1, a gyógyszeripari ágazatról megfogalmazott jövőképe 2, valamint az innovatív gyógyszerekre vonatkozó kezdeményezése 3 váltotta ki. Más oldalról azonban számos jel utalt arra, hogy az Európai Unió gyógyszerpiacán nem érvényesül kellőképpen a verseny, a közösségi versenyjog eszközének számító ágazati vizsgálat pedig lehetővé teszi, hogy a Bizottság az EK Szerződés 81. (versenykorlátozó megállapodások tilalma) és 82. cikkelyének (erőfölénnyel való viszszaélés) végrehajtásához információkat gyűjtsön 4. Mint közismert, egy méreteiben hatalmas piacról van szó: a vényköteles és vény nélkül kapható (OTC) gyógyszerek piaci értéke az unióban folytatott kiskereskedelem szintjén 2007-ben elérte a 214 milliárd eurót, azaz évente nagyjából 430 euró értékű gyógyszer jut minden egyes európai lakosra! A Bizottság a vizsgálat során két fő kérdésre keresett választ: miért lépnek a lehetséges, illetve kívánatos időpontnál később piacra a generikus készítmények; és mi az oka az innováció gyógyszerpiacon tapasztalható viszszaesésének? 1. Az ágazati vizsgálat spektruma A másfél évig tartó, 2008 januárjában kezdődő vizsgálat alatt a Bizottság részben versenyjogi szempontból értékelte az innovatív gyógyszergyártók egymás közötti versenyét, valamint az innovatív és a generikus gyártók közötti versenyt, részben pedig a hatályos szabályozási hátteret igyekezett a maga egészében górcső alá vetni. Az elképesztő mennyiségű adat feldolgozása során a Bizottság az európai unióbeli releváns forgalom 80%-át lebonyolító 43 innovatív és 27 generikus többségében multinacionális gyógyszergyártó 219 hatóanyagának forgalmát vizsgálta a ig terjedő teljes időszakra nézve. Ez a vényköteles gyógyszerek jelzett időszakra vetített értékének több mint 50%-át képviselte. Megemlítendő, hogy az OTC-k, az orvostechnikai eszközök és az állatgyógyászati készítmények piaca, az egészségügyi szolgáltatások, a gyógyszerek párhuzamos kereskedelmének közösségen belüli akadályai, a forgalmazási láncolatok esetleges hiányosságai, illetve a generikus gyártók egymás közötti versenye az ÁV-nak nem képezték tárgyát. Az ÁV-ről készült végső jelentés 5 számos megállapítást és javaslatot tesz a gyógyszeriparra vonatkozóan. A jelentés elkészítéséhez a Bizottság az érdekelt felek széles körétől mindenekelőtt az innovatív és a generikus gyártóktól, valamint az Európai Szabadalmi Hivataltól gyűjtött adatokat és egyéb információkat. Emellett széles körű konzultációt folytatott az egészségbiztosítási szervekkel, a nemzeti szabadalmi, verseny- és gyógyszerészeti hatóságokkal, a fogyasztók és a betegek képviselőivel, valamint az egészségügy területén működő szakmai testületekkel. A végleges jelentés hangsúlyozza az innováció gyógyszeripar szempontjából kiemelkedő jelentőségét és a gyógyszerek állami finanszírozása ellenőrzésének szükségességét. A vizsgálat nem titkolt célja, hogy kontextust és tényanyagot szolgáltasson a Bizottságnak ahhoz, hogy eldöntse, szükség van-e további intézkedésekre a közösségi szintű verseny biztosításához, és ha igen, milyen jellegűekre. A vizsgálatról készült jelentés elismeri az európai gyógyszeripar stratégiai jelentőségét az egészségügy, az innováció, a gazdasági növekedés és munkaügy területén. Hangsúlyozza az erős szellemi tulajdonjog-védelem fontosságát az innovatív gyógyszeriparban, tekintettel arra, hogy a készítmények fejlesztési fázisa sokszor igen sok időt vesz igénybe. 1 A Bizottság közleménye (2008. július 16.) az európai iparjogvédelmi stratégiáról, COM(2008) 465 végleges. 2 Lásd a Bizottság december 10-i közleményét [COM(2008) 666]: Biztonságos, innovatív és elérhető gyógyszerek: a gyógyszeripari ágazat megújult jövőképe. 3 Az innovatív gyógyszerekre irányuló kezdeményezés köz-magán társulás (PPP) a Gyógyszeripari Egyesületek Európai Szövetsége (EFPIA) által képviselt gyógyszeripar és az Európai Bizottság által képviselt Európai Közösségek között. 4 Az 1/2003/EK tanácsi rendelet 17. cikkének (1) bekezdése így szól: Amennyiben a tagállamok közötti kereskedelem alakulása, az árak merevsége vagy egyéb körülmények azt jelzik, hogy a közöspiaci verseny esetleg korlátozott vagy torzult, a Bizottság megvizsgálhatja a gazdaság meghatározott ágazatát vagy ágazatokon átnyúlóan a megállapodások valamely típusát. E vizsgálat során a Bizottság felkérheti a vállalkozásokat vagy a vállalkozások társulásait, hogy a Szerződés 81. és 82. cikkének végrehajtásához szükséges információkat nyújtsanak be, valamint e cél érdekében helyszíni vizsgálatokat folytathat le. 5 A Bizottság közleménye (2009. július 8.) a gyógyszeriparra irányuló ágazati vizsgálatról. 149

8 Jogi rovat 60. évfolyam 4. szám 2. Az ÁV gyógyszerpiaccal és a generikus gyógyszerek piacra kerülésének hatásaival kapcsolatos megállapításai A vizsgált időszakban az innovatív gyártók költségmegoszlásának aránya a következő volt 6 : kutatás-fejlesztés: 17% marketing- és promóciós tevékenység: 23% gyártási költségek: 21% Ugyanez a generikus gyártók esetében: kutatás-fejlesztés: 7% marketing- és promóciós tevékenység: 13% gyártási költségek: 51% Az originális készítmények fele a szabadalom és az adatkizárólagosság lejártát követő első éven belül generikus versennyel szembesült. A kizárólagosságvesztést követően átlagosan 7 hónap telt el a generikus gyógyszerek piacra kerüléséig, amely a legkelendőbb gyógyszerek esetében ennél rövidebb időt, átlagosan 4 hónapot vett igénybe. A generikumok említett, indokolatlanul hosszúnak titulált piacra lépése a Bizottság álláspontja szerint komoly megtakarítások elérését hiúsítja meg az állami költségvetések terhére, mivel a generikus gyártók gyógyszereiket az innovatív gyógyszerek kizárólagosságvesztés előtti áránál átlagosan 25%-kal alacsonyabb áron vitték piacra. Két évvel piacra kerülésük után a generikus gyógyszerek ára átlagban 40%-kal maradt alatta az innovatív termék korábbi árának. Emellett a generikus szerek piacra kerülését követően az innovatív termékek árában is csökkenés érzékelhető. A generikus gyártók piaci részesedése az eladott mennyiséget nézve az első év végére megközelítőleg 30%, két év után pedig 45% volt. Azaz bármiféle késés jelentős hatással van a költségekre, illetve a bevételre, mindez pedig végső soron a társadalombiztosítási alapok felesleges kiadásain keresztül az európai fogyasztók kárára válik. Ezt támasztja alá, hogy az egészségügyi rendszer átlagos megtakarításai az első generikus gyógyszer megjelenése után egy évvel a jelentés szerint megközelítik a 20%-ot, két évre rá pedig a 25%-ot (EU-átlag). Nyilvánvalóan az egyes tagállamok tekintetében jelentős különbségek állhatnak fenn, de a generikumok piacra történő bevezetése mindenütt költségcsökkenéssel járt. A 2000 és 2007 közötti időszakban a jelentés becslése szerint a generikus gyógyszerek piacra kerülésének köszönhető megtakarítások a ténylegesnél 20%-kal nagyobbak lehettek volna, ha közvetlenül a kizárólagosságvesztés után sor kerülhetett volna bevezetésükre. Az elemzés szerint a kizárólagosságvesztést követő időszakban jelentkező mintegy 50 milliárd eurónyi összesített kiadás a generikus gyógyszerek piacra kerülésének elmaradása esetén hozzávetőlegesen 15 milliárd euróval több lett volna. Ugyanakkor további közel 3 milliárd eurónyi megtakarítást lehetett volna elérni, ha a piacra kerülés azonnal megtörténik. 3. Az ÁV megállapításai az innovatív és a generikus gyógyszergyártók közötti versenyre vonatkozóan Az ÁV elkészítése során a Bizottság arra a következtetésre jutott, hogy az említett késés oka elsősorban az, hogy az innovatív gyártók változatos eszköztárat alkalmaznak a generikumok piacra lépésének akadályoztatása másként megfogalmazva: saját gyógyszereik kereskedelmi életciklusának meghosszabbítása céljából. A generikus gyógyszerek piacra kerülésének késleltetését az innovatív gyártók mindenekelőtt kiterjedt, a szabadalmi oltalmak hatókörét és időtartamát tágító szabadalmaztatási stratégiák alkalmazásával kívánják elérni. Ilyen stratégia pl. az ugyanazon gyógyszerre történő minél több, akár 100 szabadalom bejelentése (ún. halmozott vagy összeragadt szabadalmaztatás), akkor is, ha egyes szabadalmak nem állnak szilárd lábakon. Ily módon egyes gyógyszereket több tucat termékspecifikus szabadalomcsalád (ún. másodlagos szabadalmak) is védhet, amelyet a generikus gyártónak mind meg kell vizsgálnia, mielőtt piacra kíván lépni egy adott tagállamban. Ez pedig komoly mértékben késleltetheti vagy adott esetben el is rettentheti a generikus gyártót a piacra lépéstől. A szabadalmakkal kapcsolatos véleménycserék és perek szintén hatékony lehetőséget kínálnak nemcsak a szabadalmi jogok érvényesítéséhez, de ahhoz is, hogy az innovatív gyártók akadályokat támasszanak a generikus gyártókkal különösen a kisebb vállalkozásokkal szemben. Csak egy adat: a vizsgálat tárgyát képező 219 molekulát illetően az innovatív és a generikus gyártók közötti szabadalmi peres esetek száma 2000 és 2007 között a négyszeresére nőtt. A bírósági eljárások átlagos időtartama 2,8 év volt, ugyanakkor a tagállamok között jelentős különbségek mutatkoztak, a hat hónapot alig meghaladótól az időnként hat évnél is hosszabb időtartamig. A es időszakban az EU-ban szabadalmi per tárgyát képező 68 gyógyszerhez kapcsolódó perköltség összege a becslések szerint meghaladja a 420 millió eurót, amelynek jelentős hányadát meg lehetett volna takarítani, ha elkerülhető lett volna, hogy párhuzamosan több országban tárgyalják az ügyeket, ami viszont a közösségi szabadalom és a szabadalmi peres eljárások szakosodott rendszerének hiányából adódik. Megemlítendő, hogy a generikus gyártók az egyéb iparágakhoz tartozó termékek szabadalmaztatási eljárásaiban tapasztaltnál sokkal nagyobb arányban szólalnak fel a szabadalmi hivatalok elsősorban az Európai Szabadalmi Hivatal (European Patent Office, EPO) előtt folyó eljárásokban, illetve gyakrabban fellebbeznek a szabadalmi hivatalok döntései ellen. Azokban az esetekben, amikor felszólalást nyújtottak be, a generikus gyártók az EPO által 2000 és 2007 között hozott jogerős határozatok megközelítőleg 60%-ában nyertek, valamint az esetek további 15%-a az innovatív szabadalom hatókörének csökkentésével zárult. Az eljárások általában kétéves időtartama jelentősen korlátozza a generikus készítmények piacra lépési lehetőségeit, mivel nem tisztázott az érintett szabadalmak pontos helyzete és terjedelme. Az innovatív gyártók rendszeresen kötöttek a generikusokkal ún. szabadalmi vitarendezési megállapodásokat (patent settlement agreements). E megállapodások jelentős része alapján az originátor sok esetben értékátruházást (kifizetés, licencia stb.) teljesít a generikus részére a piactól való határozott vagy határozatlan idejű távolmaradásért cserébe. Adott esetben egy ilyen megállapodás versenykorlátozónak minősülhet, amely de jure tilos. Az USA-ban a megállapodások e típusa trösztellenes ellenőrzés A megadott %-os értékek mind az innovatív, mind pedig a generikus gyártók esetében kizárólag a vényköteles készítményekkel lebonyolított forgalomra, nem pedig az adott gyártó teljes, OTC-ket is magában foglaló kereskedelmi forgalmára vetített értékek. Ennek oka, hogy az ágazati vizsgálat tárgyát csak vényköteles gyógyszerek képezték.

9 60. évfolyam 4. szám Jogi rovat tárgyát képezte. Az említett megállapodások számottevően késleltetik egy generikum piacra kerülését. A fent említetteken túl az innovatív gyártók sok esetben megalapozatlanul lépnek fel a forgalomba hozatali engedély kiadásáért, az árképzésért és a társadalombiztosításért felelős szerveknél, valamint a gyógyszer rendelésére és kiadására jogosult személyeknél a generikus készítményekkel szemben, megkérdőjelezvén azok megfelelő minőségét, hatékonyságát, biztonságosságát, vagy éppen azt állítván, hogy szabadalmi jogaik sérülnek a generikumok engedélyezésével. A beavatkozás vagy per ez esetben is bizonyíthatóan késlelteti a generikumok piacra kerülését. Úgyszintén a generikumok piacra lépésének késleltetésére irányuló tevékenységként értékelte a Bizottság az ún. második generációs termékre alkalmazott életciklus-stratégiák alkalmazását. Ennek lényege egy, az eredeti készítményhez szorosan kötődő, de továbbfejlesztett készítménynek az eredeti szabadalmi oltalom lejártát megelőző piaci bevezetése és egyben a második generációs termékre irányuló jövőbeni generikus verseny kizárása. A jelentés szerint a fent említett, szabadalmi és más jellegű stratégiákat az innovatív gyártók halmozottan alkalmazzák gyógyszereik életciklusának meghosszabbítása érdekében. Az ÁV rámutat, hogy a legjobban jövedelmező gyógyszerek esetében alkalmazzák a legtöbb életciklus-növelő eszközt. Az életciklus-növelő eszközök együttes használata növeli a generikus gyógyszer késői piacra kerülésének valószínűségét, amely pedig az állami egészségügyi költségvetést, illetve végső soron a fogyasztókat károsítja. Mindez azonban nem jelenti azt, hogy az önmagukban jogszerű eszközök együttes alkalmazása ab ovo ellentétes lenne a versenyjoggal. 4. Az ÁV megállapításai az innovatív gyógyszergyártók közötti versenyre vonatkozóan Az ÁV rámutat, hogy az innovatív gyártók egymás közötti versenyük során is gyakorlott módon alkalmazzák a fentiekben vázolt szabadalmaztatási stratégiákat, a szabadalmakkal kapcsolatos véleménycseréket és pereket, a szabadalmi hivatalok előtti felszólalásokat és fellebbezéseket, illetve a szabadalmi vitarendezési megállapodásokat. 5. Az ÁV végkövetkeztetései Az ÁV kellő mennyiségű adatot szolgáltatott a Bizottság számára a gyógyszeriparban folyó verseny, illetve magának az ágazatnak a működéséről, az ott tapasztalható magatartásokról és problémás kérdésekről. Mindezek alapján a biztonságos, innovatív és az európai fogyasztók számára megfizethető gyógyszereket biztosító versenykörnyezet kialakítása érdekében a Bizottság a következő prioritásokat határozta meg a jövőre nézve: A Bizottság élvén a trösztellenes, összefonódás-ellenőrzési és állami támogatás ellenőrzésére megállapított hatásköreivel, erősíteni kívánja a közösségi és tagállami szintű versenyjogi ellenőrzéseket. Eszerint fokozott figyelmet érdemelnek a piacon tapasztalható intenzív konszolidáció be- és felvásárlások következtében felmerülő, a piaci koncentráció, valamint a szellemi tulajdonjogokkal történő visszaélés jelentette veszélyek, mindenekelőtt a versenytársak kizárását célzó defenzív szabadalmi stratégiák és a nem használt licenciák kiadásának innovációellenes megtagadása. A versenyjog szempontjából szintén relevánsak a versenytársak piacról való kirekesztését célzó és az értékátruházással járó szabadalmi vitarendezési megállapodások, továbbá minden olyan speciális magatartás, amely a generikumok piacra lépésének késleltetését célozza; A Bizottság eltökélt a tekintetben, hogy létre kell hozni az egységes közösségi szabadalmat és az egységes és szakosodott európai szabadalmi igazságszolgáltatást. Ezen eszközökkel jelentősen csökkenne a többszörös szabadalmi bejelentésekből adódó költségek összege, megszűnne az ugyanazon felek között különböző tagállamokban párhuzamosan folyó bírósági ügyek és az egymással ellentmondó ítéletek sajnos gyakran realizálódó lehetősége; A Bizottság maximálisan támogatni kívánja az Európai Gyógyszerügynökséget (European Medicine Agency, EMA) és a nemzeti hatóságokat a forgalomba hozatali engedélyezések egyszerűsítése, az adminisztratív eljárások gyorsítása, a forrásokkal és kapacitásokkal kapcsolatos problémák megoldása, a nemzeti hatóságok közötti együttműködés és információcsere optimalizálása, valamint a vállalkozásokat terhelő adminisztratív terhek csökkentése területén. A Bizottság ajánlása szerint az engedély iránti kérelem elbírálási ideje alatt ki nem zárható harmadik felek által benyújtott beadványokat megfelelően dokumentálni kell; A Bizottság meggyőződött arról, hogy a tagállami árazási és visszatérítési rendszereket tökéletesíteni kell, valamint olyan versenybarát környezetet kell kialakítani, amely segíti a generikus szerek térhódítását. Ennek érdekében határozta el a Bizottság többek között az említett területeket érintő hatályos uniós szabályok felülvizsgálatát, továbbá javasolja a tagállamoknak, hogy automatikusan vagy részletes értékelés nélkül biztosítsanak árazási és visszatérítési státuszt a generikus készítményeknek, amennyiben a megfelelő innovatív termék már rendelkezik magasabb áron alapuló visszatérítési státusszal. A Bizottság ösztönzi a tagállamokat, hogy tegyék kötelezővé a generikus gyógyszerrel való helyettesítést és támogassák a hatóanyag (és nem márka) alapú gyógyszerrendeléseket. A tagállamoknak továbbá figyelmen kívül kellene hagyniuk a harmadik felek által a szabadalomra, a biológiai egyenértékűségre vagy biztonsági kérdésekre vonatkozóan benyújtott beadványokat. Az ÁV tehát végső soron megerősíti, hogy a generikus gyógyszerek nem mindig kerülnek olyan korán a piacra, mint ahogyan az lehetséges lenne. Rámutat, hogy ezt többek között az innovatív gyógyszergyárak magatartása okozza, és utal arra, hogy számos egyéb feltétel is jelentős mértékben közreműködhet benne. Az ÁV megerősíti azt is, hogy csökken a piacra kerülő gyógyszerújdonságok száma, és rámutat néhány olyan vállalati magatartásra, amely többek között hozzájárulhat e jelenséghez. Az elmúlt évtized hazai tapasztalatai egyértelműen alátámasztják, hogy ami az innovatív és a generikus gyártók vállalati magatartását illeti, az ÁV megállapításai hazánkra éppúgy érvényesek, mint a mindinkább integrált közös piac egyéb tagállamaira. Érdemes lesz tehát a hazai gyógyszeripari szereplőknek is fokozott figyelemmel követniük a Bizottság lépéseit. 151

10 Jogi rovat 60. évfolyam 4. szám A gyógyszerek párhuzamos importjának hazai és európai gyakorlatáról Nánay János András dr. A párhuzamos import az európai gyógyszerészeti jog és a nemzeti törvényhozás által létrehozott olyan intézmény, amely az Európai Közösség (a továbbiakban: EK) tagállamai közötti gyógyszer-kereskedelem egy speciális lehetőségét teremti meg. Alapjai minden tagállam nemzeti szintű törvényhozásában lelhetők fel, egységes európai szabályozás nem létezik e körben. A szabályozás tagállami hatáskörben tartására és az intézmény kivételes jellegére tekintettel a párhuzamos import állandó szakmai és jogi viták kereszttüzében áll. Jelen cikk megkísérli ezt az intézményt a hozzá kapcsolódó félreértések eloszlatásával teljeskörűen bemutatni. Magyarországon a párhuzamos import fogalmát a gyógyszerekkel folytatott nagykereskedelmi és párhuzamos importtevékenységről szóló 53/2004. (VI. 2.) ESzCsM rendelet (a továbbiakban: Rendelet) határozza meg. Eszerint párhuzamos importról akkor beszélünk, ha az EGT olyan tagállamából szállítunk Magyarországra itt forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszert vagy annak jogszabályi feltételeknek megfelelő változatát, ahol a készítménynek szintén van forgalomba hozatali engedélye. A Rendelet meghatározza az intézmény fogalmi kereteit, így párhuzamos importtevékenységnek minősül a valamely EK-tagállamban forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer beszerzése, Magyarország területére való behozatala, illetve a magyarországi forgalomba hozatalhoz szükséges tevékenységek. Tekintettel arra, hogy ez a jogintézmény egy új utat nyit meg a korábban kialakult európai gyógyszer-nagykereskedelmi és gyógyszergyártási gyakorlat egységes rendszerén kívül a gyógyszerek áramlására, ezért fokozottan fontos annak megfelelő körülhatárolása, ellenőrzése. Ennek a magyar tagállami jogban legfontosabb biztosítéka, hogy a párhuzamos importtevékenység hatósági engedélyhez kötött, valamely gyógyszer párhuzamos import útján történő forgalmazására irányuló engedélyt Magyarország területére kizárólag az Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI) adhat ki. Egy másik fontos garanciális szabály a párhuzamos importtevékenységgel való visszaélések elkerülése végett, hogy a párhuzamos importengedély jogosultja (a továbbiakban: párhuzamos importőr) csak és kizárólag valamely, az OGYI által Magyarország területén forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerrel bioekvivalens készítményt hozhat be hazánkba és hozhat kereskedelmi forgalomba párhuzamos import útján. Ha valamely természetes vagy jogi személy Magyarország területén párhuzamos importtevékenységet kíván folytatni, párhuzamos importengedély kiadása iránti kérelmet kell benyújtania az OGYI-hoz, melynek meg kell felelnie a Rendelet 16. -ában foglalt követelményeknek. A kérelem kötelező tartalmi kellékeiként részletezett adatok, okiratok benyújtásával és egyéb formai biztosítékokkal a jogalkotó gyakorlatilag minimálisra csökkentette a párhuzamos importtevékenységgel való visszaélés esélyét. A párhuzamos importtevékenységre irányuló kérelmeket azonban az OGYI nemcsak formailag vizsgálja meg, hanem tartalmilag is összeveti a párhuzamos import útján behozni kívánt készítmény és a referenciakészítmény biológiai egyenértékűségét és minőségbeli hasonlóságát is. A párhuzamos import folytatására irányuló engedély csak abban az esetben adható meg, ha a két készítmény közötti hasonlóság megállapítható, illetve a várható terápiás és minőségi eltérések nem jelentenek közegészségügyi kockázatot. A párhuzamos importtevékenység időbeli korlátját jelenti, hogy a párhuzamos import útján behozott gyógyszert legfeljebb az engedély megadásától számított öt évig, de legkésőbb a lejárati idejéig lehet kereskedelmi forgalomba hozni. A párhuzamos import magyarországi engedélyezésének sajátos attribútuma, hogy az ilyen úton kereskedelmi forgalomba kerülő gyógyszert speciális, ún. OGYI-PI- jelzéssel kell ellátni, ezzel is egyértelművé téve a felhasználók, fogyasztók számára a gyógyszer származását, eredetét. A párhuzamos import intézményének nem létezik egységes európai szabályrendszere, a szabályozás tagállami hatáskörben szabályozott. Az egyetlen közösségi jogforrás a párhuzamos importtal kapcsolatban a 98/C 229/03. számú Commission communication on the Community marketing authorisation procedures for medicinal products elnevezésű, az Európai Bizottság által megjelentetett közlemény (a továbbiakban: Közlemény). A Közlemény mindenekelőtt leszögezi, hogy a gyógyszerek párhuzamos importjának létjogosultságát az alapozza meg, hogy minden tagállam által kiadott forgalomba hozatali engedély területi hatálya kiterjed az EK területére, így valamely tagállamban engedélyezett gyógyszer az adott tagállamon kívül bármely a forgalomba hozatali engedély jogosultjától különböző erre jogosultsággal rendelkező személy (párhuzamos importőr) általi terjesztését, a gyógyszerrel való kereskedést nem lehet megtiltani. A párhuzamos importtevékenység szabályozásának tagállami hatáskörben tartását az intézmény azon jellemzője indokolja, hogy általában csupán két (a gyógyszer származási helye és a végső forgalmazás helye szerinti) tagállam érintett benne. A Közlemény egyúttal azt is megállapítja, hogy a párhuzamos importőrnek nemcsak jogai, hanem kötelezettségei is vannak, azaz tevékenysége során a mindenkor hatályos európai és tagállami szabályok elvárásainak kell megfelelnie. A Közlemény összességében elég szűkszavúnak mondható, csak általános szabályokat állapít meg. Fontosságát csökkenti, hogy csak ún. soft law, azaz tartalma bíróság előtt közvetlenül nem peresíthető, azonban a tagállami gyógyszerhatóságok vitás ügyeikben nemzeti bíróságaik és az Európai Bíróság előtti ügyeikben is előszeretettel hivatkoznak rá, ami azért mégis növeli a jelentőségét. A magyar és az európai szabályozást összevetve összességében megállapítható, hogy a hazai jogalkotás sokkal szigorúbb feltéte- 152

11 60. évfolyam 4. szám Jogi rovat lekhez köti, valamint jobban körülbástyázza a párhuzamos importtevékenység folytatását, ezzel is védve a hazai gyógyszerpiacot a párhuzamos importtevékenység által szabadon hagyott kiskapuk jelentette közegészségügyi kockázattól. Néhány a tagállami gyógyszerhatóságok által a közelmúltban készített felmérés alapján megállapítható, hogy nemzeti törvényhozásában nem minden tagállam rendelkezik a párhuzamos importtevékenység engedélyezésére vonatkozó szabályozással. Emellett nagyjából elmondható az is, hogy azokban a tagállamokban, ahol nagyobb gyakorlata van a párhuzamos import intézményének, kiterjedtebb annak szabályozása. Amelyik tagállamokban nem jellemző vagy elő sem fordul a párhuzamos import, ott a szabályozás is hagy némi kívánnivalót maga után. Az EK-tagállami gyógyszerhatóságok párhuzamos importra vonatkozó hatósági gyakorlatában alapvető változást hozott a Kohlpharma versus Német Szövetségi Köztársaság közötti perben született bírósági ítélet. Az ügy tényállása szerint az volt az alapvető probléma, hogy a Kohlpharma egy Olaszországban forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszert, a Jumexet Németországba kívánta importálni oly módon, hogy mivel Németországban a Jumex nem volt forgalomba hozatalra engedélyezett, kérte, hogy a német hatóság egy másik vállalat Movergan nevű gyógyszerének forgalomba hozatali engedélyét terjessze ki a Jumexre, hogy ily módon azt a Kohlpharma importálni tudja. A Jumex és a Movergan ugyanazon hatóanyagot tartalmazza, amelyet mindkét cég a Chinointól szerzett be. A német gyógyszerhatóság az Európai Bíróság C-201/94 Smith & Nephewand Primecrown ügyében hozott ítéletére való hivatkozással elutasította a Kohlpharma kérését, hogy kiterjessze a Movergan engedélyét a Jumexre. Az ítéletben foglaltak szerint ugyanis egy már korábban engedélyezett gyógyszer forgalomba hozatali engedélye csak akkor terjeszthető ki egy importálni kívánt készítményre, ha a két gyógyszer eredete ugyanaz, azaz a két termék gyártója ugyanaz vagy ugyanazon vállalatcsoport tagja vagy legalább ugyanazon engedélyessel kötött megállapodások alapján gyártják a gyógyszert. az importálni kívánt gyógyszer és a célországban engedélyezett gyógyszer nem azonos eredetű. Ez ugyanis ellentétes az áruk közösségen belüli szabad mozgásával, továbbá ilyen esetben a közegészséghez fűződő mentesítő körülmény nem kellően megalapozott, lévén vizsgálatok biztosítják a két gyógyszer biológiai egyenértékűségét. Az Európai Bíróság döntésével gyakorlatilag megkérdőjeleződött a Kohlpharma-döntést megelőzően rögzült hatósági gyakorlat helytállósága, mely szerint a származási hely országából a célországba csak olyan gyógyszer importálható, amely korábban a célországban is forgalomba hozatali engedéllyel rendelkezett. Ezt követően a generikus cégek, a hozzájuk kapcsolódó párhuzamos importőrök és a tőlük független párhuzamos importőrök is olyan generikus készítményeket fognak importálni, amelyek az import célországban korábban nem kerültek engedélyezésre, csak azok originális változatai, hiszen a bírói döntés értelmében a hatóság ezt nem tagadhatja meg. A tagállami gyógyszerhatóságok a Kohlpharma-esetet követően a jövőbeni hasonló esetek elkerülése érdekében informálisan kötelezték magukat, hogy a gyógyszerhatóanyagok azonos gyártótól való származása, a mellékhatás-figyelés, a termékhiba esetén való visszavonás nyomon követése, a generikus készítmények párhuzamos importjának egységes elutasítása és a tagállami gyógyszerhatóságok közötti információs rendszer felállítása vonatkozásában összehangolják gyakorlatukat. A Kohlpharma-eset azért volt jelentős mérföldkő az európai gyógyszerjogban, mert rávilágított, hogy vannak még kiskapuk a tagállami szabályozások között, amiket a párhuzamos importőrök a nagyobb nyereség érdekében igyekeznek is kihasználni, illetve előtérbe került a tagállami szolidaritás problematikája, hogy a tagállamok felelősséggel tartoznak az általuk engedélyezett gyógyszerek teljes életútjáért, mert ennek más tagállamokra nézve is lehetnek hatásai. Nyilvánvalóvá vált az is, hogy nem zárnak össze hézagmentesen a tagállami szabályozások, és újabb és újabb kérdéseket kell rögzíteni a tagállami törvényhozásban, lehetőleg minél több tagállamban. A Kohlpharma fellebbezett a német hatóság döntése ellen, a német közigazgatási bíróság pedig előzetes döntéshozatalért folyamodott az Európai Bírósághoz. Ítéletében az Európai Bíróság kifejtette, hogy olyan esetben, a) amikor az engedélyező hatósághoz egy már engedélyezett gyógyszerre való hivatkozással adnak be forgalomba hozatali engedély iránti kérelmet, és b) a kérelem tárgyát képező gyógyszert olyan tagállamból kívánják importálni, ahol azt forgalomba hozatalra engedélyezték, és c) a referenciakészítmény biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozóan elvégzett értékelések a közegészség kockázata nélkül alkalmazhatók az importálni kívánt gyógyszer forgalomba hozatalának engedélyezése során, akkor nem lehet elutasítani a kérelmet pusztán azon az alapon, hogy A párhuzamos import egy alternatív utat kínál az EK-n belüli gyógyszer-kereskedelemnek a tagállamok között. Az intézmény elsősorban nemzeti szinten szabályozott, de egy Bizottsági Közlemény is tartalmaz ide vonatkozó anyagi és eljárási szabályokat. A párhuzamos importnak még nincs európai szinten jelentősnek mondható közigazgatási és bírói gyakorlata. Egyes tagállamokban a szabályozottság szintje és az intézmény alkalmazása eltérő, ami esetenként problémákat okoz a tagállamok egymás közötti relációjában. A Kohlpharma-eset az utóbbi évek legnagyobb horderejű döntése a párhuzamos importtevékenységgel kapcsolatban, amely rávilágított a tagállami szabályozások alacsony színvonalára és hiányosságaira, valamint előrevetítette egy szorosabb intézményesült európai együttműködés megteremtésének szükségességét. 153

12 BEMUTATJUK GYÓGYSZEREINKET Eggenhofer Judit dr. Tisztelt Olvasóink! A közelmúltban megjelent számainkban a tápcsatorna nyavalyáit jártuk körbe. Olvashattak a hiperaciditásról, a hasmenésről és a székrekedésről, a hányingerről és a hányásról, valamint a gyomorfekély kezelésének specifikus készítményeiről. Bár hosszú a sor, mégsem jutottunk a végére na nem a tápcsatornának, hanem a lehetőségeknek. Így most folytatva a témát, az emésztési zavarokról írunk. Remélem, hogy minden kedves Olvasónk részére könnyen emészthető lesz a most megjelenő írás. a Rovatvezető Hatóanyag Védett név és gyógyszerforma Forgalmazó cég betain-hidroklorid, pepszin Betacid granulátum belsőleges oldathoz Meditop Kft. Digestif Rennie tabletta* Törzskönyvből törölve: Dipankrin 60 mg/50 mg bevont tabletta* Dipankrin Forte filmtabletta* Kreon egység gyomornedv-ellenálló kemény kapszula Kreon egység gyomornedv-ellenálló kemény kapszula Bayer Hungária Kft. Richter Gedeon Nyrt. Solvay Pharmaceuticals GmbH pankreatin Mezym Forte egység gyomornedv-ellenálló filmtabletta* Mezym Forte egység gyomornedv-ellenálló filmtabletta* Neo-Panpur filmtabletta* Berlin Chemie AG (Menarini Group) EGIS Gyógyszergyár Nyrt. urzodezoxikólsav Pangrol , kapszula Panzytrat egység gyomornedv-ellenálló kemény kapszula Ursofalk 250 mg kapszula 250 mg/5 ml belsőleges szuszpenzió Ursochol 150 mg, 300 mg tabletta* Berlin Chemie AG (Menarini Group) Axcan Pharma S.A. Dr. Falk Pharma GmbH Zambon S.p.A. dehidrokólsav papaverin-hidroklorid homatropin-metil-bromid frangulaemodin + kurkumin + magnéziumszalicilát + eukaliptuszolaj + borsmentaolaj pinenum + camphenium + cineolum + metholum + menthonum + borneolum Neo-Bilagit filmtabletta* Cholagol belsőleges oldatos cseppek Rowachol cseppek sanofi-aventis Zrt. Teva Magyarország Zrt. Rowa Pharmaceuticals Ltd. pankreatin + dimetikon Pankreoflat drazsé Pharmaselect International Beleiligungs GmbH alverin + szimetikon Meteospasmyl kapszula Teva Magyarország Zrt. szimetikon Espumisan Gyöngy 40 mg lágy kapszula Espumisan 40 mg/ml belsőleges emulzió Infacol belsőleges szuszpenzió Aero-OM 42 mg rágótabletta Sab-Simplex szuszpenzió Megjegyzés: A *-gal jelölt készítmények segédanyagként laktózt tartalmaznak! Berlin Chemie AG (Menarini Group) Forest Laboratories UK Ltd. OM Pharma S.A. Pfizer Kft. 154

13 60. évfolyam 4. szám Bemutatjuk gyógyszereinket Emésztésre ható szerek Eggenhofer Judit dr. A gyomor-bél rendszer legfontosabb feladata a felvett táplálék megemészthetővé alakítása. Itt történik a táplálék emésztése, a keletkezett tápanyagok felszívódása és a salakanyagok kiürítése, eliminálása. A tápanyagok lehetnek szénhidrátok, fehérjék, zsírok, vitaminok és nyomelemek. A táplálékkal bekerülő fő szénhidrátok a keményítő, a diszacharid típusú fruktóz és a laktóz. A fehérjék vízben oldható anyagok, míg a zsírok trigliceridek formájában kerülnek a szervezetbe. Az emésztési rendellenességeknek számos oka lehet, amelyek közül most azokat emeljük ki, amik során az emésztés serkentése, az epe működésének javítása és a keletkezett gázok közömbösítése válhat szükségessé. 1. Az emésztés serkentése 1.1. A gyomorsav és a pepszin elválasztásának fokozása, hiányának pótlása A hiperaciditás, a kórosan fokozott gyomorsav-elválasztás a leggyakoribb és gyógyszeresen legsikeresebben befolyásolható gyomor-bél rendszeri megbetegedések egyike. Ennek ellenkezője, a hipaciditás, a gyomorsavtermelés elégtelen volta, lényegesen ritkább kórkép és gyógyszereinek száma is kisebb. A gyomornedv erősen savas, ph-értéke 1 1,5. A megfelelő mennyiségű gyomorsav- és pepszinelválasztás az egészséges emésztés egyik alapköve. A gyomorsavat elválasztó ún. parietális sejtek és a pepszin előanyagát, a pepszinogént szekretáló úgynevezett fősejtek a gyomor nyálkahártyáján helyezkednek el. A sósav- és a pepszinogénelválasztás párhuzamosan történik. Nem ismert olyan állapot, amelyben a sósavnak és a pepszinogénnek szelektív elválasztása fordulna elő. A gyomorsav-szekréciót három endogén anyag stimulálja: az acetil-kolin, a gasztrin és a hisztamin. Tartósan fennálló sav- és pepszinhiány esetén szükségessé válhat ezek pótlása. A sósav pótlására alkalmas a 10%-os sósav (Acidum chloratum dilutim 10%, FoNo VII.), melyből cseppet kell egy pohár vízbe csepegtetni, és étkezés előtt, közben és után a fogzománc védelmének céljából szívószállal három részletben elfogyasztani. Savhiány esetén a sósavval együtt pepszint is szoktak adni (Solutio pepsini, FoNo VII.) Ennek terápiás szükségessége megkérdőjelezhető, mivel a sósav adása önmagában is megindítja a pepszintermelést. Kényelmesebb és biztonságosabb a tablettaforma alkalmazása. Erre alkalmas a trimetil-glikonnal és sósavval alkotott intramolekuláris só, a betain-hidroklorid, amely pepszint is tartalmazó gyógyszerként, Betacid granulált porkeverék néven van forgalomban. A porkeverék két hatóanyaga a pepszin és a betain(trimetil-glicin)- hidroklorid. A pepszin és a betain az emberi szervezetben is termelődő, természetes vegyület. A pepszin a gyomor által termelt fehérjetermészetű emésztőenzim, amelyet a sósav aktivál. A fehérjéket savas ph-n kisebb molekulatömegű peptidekre bontja. A pepszin aktivitása szempontjából optimális ph-érték 2 körül van, ph=4 körüli érték felett inaktívvá válik. A tápcsatornából nem szívódik fel, így szisztémás hatást nem fejt ki. A betain szintén természetes vegyület, amely az emberi szervezet szöveteiben is kimutatható. A betain-hidrokloridban a sósav szilárd állapotban, sókötésben található. Ezzel biztosítható, hogy a pepszint a felhasználásig szilárd (az oldatnál lényegesen stabilabb és kényelmesebben kezelhető) gyógyszerformában lehessen tárolni, és vízben való oldását követően gyorsan, egyszerűen sósavas pepszinoldatot állíthassunk elő. Terápiás javallatok Hypaciditással, anaciditással járó állapotok tüneti kezelése. Hyperaciditás, ulcus pepticum esetén adásuk ellenjavallt. Anaciditás esetén a gyomor malignus elváltozását ki kell zárni Hiányzó vagy csökkent mennyiségű emésztőenzimek pótlása Az emésztés zavarának, elégtelen voltának oka lehet az emésztésben meghatározó szerepet játszó emésztőenzimek hiánya vagy elégtelen mennyisége. Az emésztőenzimek termelése a hasnyálmirigyben történik. A hasnyálmirigy két specifikus, egymástól látszólag független részből áll. Az egyik rész az inzulint és a glukagont, a másik az emésztőenzimeket tartalmazó pankreásznedvet termeli. Megfelelő stimulus esetén az elválasztott nedv eléri a napi mintegy 7 litert. A pankreásznedv izotóniás folyadék. Két fő anionja a bikarbonát- és a kloridion. Fehérjében igen gazdag, főként emésztőenzimeket és a vékonybélben aktiválódó proenzimeket tartalmaz, aktív enzimként lipázt, amilázt, inaktív enzimként proteázokat. A pankreász enzimelválasztását számos tényező befolyásolja. A pankreászenzimek pótlására alkalmas preparátumok a pankreatin és a pankrelipáz, amelyek amiláz-, lipáz- és proteázkeverékek. A pankreatin kis enzimtartalmú, míg a pankrelipázban az enzimek feldúsítva találhatók. Terápiásan elsősorban ez utóbbi kerül felhasználásra. A pankreászenzimeket védeni kell a pepszin és a gyomorsósav inaktiváló hatásától. A bélben oldódó gyógyszerforma ellenáll a gyomornedv bontó hatásának, így megfelelő enzimszintet biztosít a duodenumban. Alfa-amiláz a táplálékkal felvett szénhidrátok a gyomorbél traktusban enzimek hatására monoszacharidokká bomlanak. Emésztésük már a szájüregben megkezdődik azáltal, hogy a nyálmirigyek által termelt alfa-amiláz a szénhidrátokat hidrolizálja. Az emésztés szempontjából azonban fontosabb a pankreász által elválasztott alfa-amiláz, amely nagy feleslegben termelődik és a duodenumban folytatja a szénhidrátok emésztését. Az alfaamiláznak egyaránt szubsztrátja a legfontosabb növényi eredetű poliszacharid, a keményítő és az állati eredetű glikogén. Lipázok a zsírok enzimatikus bontása is már a szájüregben megkezdődik a nyelv mirigyei által termelt lipáz hatására. A lipáz a gyomorban a savas közeg ellenére aktív marad. A trigliceridek hidrolízisét a hasnyálmirigylipázok végzik, melynek során a triglicerideket zsírsavvá és glicerinné alakítják. A felszabaduló zsírsavak az adipociták membránján átdiffundálva a vérpályába kerülnek, ahol azonnal albuminhoz kötődnek. Az enzim a glicerin 1-es és 3-as szénatomján lévő észterkötéseket bontja. A lipáz működését a kolipáz enzim segíti. Proteázok fehérjebontó enzimek. A fehérjékben található peptidkötések hidrolízise révén bontják le a fehérjéket kisebb peptidekre és aminosavakra. A gyomor proteáza a pepszin. A gyomorban megkezdődött fehérjeemésztés a bélben folytatódik, ahol a legjelentősebb enzimek a tripszin, a kimotripszin és az elasztáz. Ezek az enzimek ph=7 8-as közegben aktívak és az egyes fehérjeféleségekre nem specifikusak. 155

14 Bemutatjuk gyógyszereinket 60. évfolyam 4. szám Terápiás javallatok Gyomor-, bél-, epe-, máj-, és pankreászbetegségekben jelentkező emésztési zavarok. Dyspepsia, puffadás. Mucoviscidosisban az elégtelen hasnyálmirigy-működés korrigálása A gyomor- és bélnedvelválasztás fokozása Az emésztést serkentő szerek, a keserűanyagok és a fűszerek fokozzák a gyomornedv elválasztását. A keserűanyagok a száj nyálkahártyáján kiváltódó reflex útján hatnak. Étvágyat gerjesztenek, éhségérzetet okoznak. Az alkalmazott keserűanyagok leggyakrabban növényi eredetűek. 2. Epeműködésre ható szerek Az epesavakat az emésztőenzimekkel kombinálva az emésztés elősegítésére használják Epetermelés fokozása Az epesavak a májban termelődnek. Jelentős szerepet játszanak a zsírok emésztésében. A termelt epe a duodenumban aktiválja a lipázt, és a táplálék zsírtartalmát előkészíti az emésztés és a felszívódás folyamatára. Ezért az epesavakat tartalmazó készítményeket gyakran alkalmazzák az emésztés elősegítésére, mivel az epeszekréciót fokozó hatásukkal emésztési zavarok esetén javítják a felszívódást, valamint csökkentik a teltségérzetet és a flatulenciát. Az elsődleges epesavak a kólsav és a kenodezoxikólsav. A vényköteles készítmény hatóanyaga az urzodezoxikólsav. A dehidrokólsav félszintetikus epesav. Hidrokoleretikus hatása miatt fokozza az elválasztott epe mennyiségét és víztartalmát, miközben számottevően nem emeli annak epesavtartalmát. Fokozza az epeáramlást. Megbízható hashajtó, mivel csökkenti a víz és az elektrolitok felszívódását, megszünteti az obstipációt. Az urzodezoxikólsav kis mennyiségben jelen van az emberi epében. Szájon át történő alkalmazása után az epe koleszterintelítettsége csökken azáltal, hogy a koleszterin/epesav-arány eltolódik, az epesavak túlsúlyba kerülnek. A koleszterin bélből történő felszívódása, illetve az epébe történő kiválasztódása csökken. A koleszterin epekövek fokozatosan feloldódnak. A legújabb ismeretek szerint az urzodezoxikólsav hatása máj- és epebetegségekben a zsíroldékony, detergensszerű toxikus epesavaknak a vízoldékony, citoprotektív, nem toxikus urzodezoxikólsavval történő relatív helyettesítésén alapul, valamint azon, hogy fokozza a májsejtek kiválasztó tevékenységét, illetve immunszabályozó folyamatokban is részt vesz. Terápiás javallatok Epehólyag-megbetegedés esetén, illetve epehólyagműtétet követően jelentkező panaszok mint például nehéz, zsírban gazdag ételek fogyasztása után jelentkező gyomortáji vagy jobb bordaív alatti fájdalom, hasi diszkomfort, puffadás, teltségérzés, székrekedés, böfögés tüneti kezelésére szolgáló készítmények Az epehólyagban tárolt epe kiürülését serkentő szerek Ide sorolhatók az illóolajok. Elősegítik az epekövek oldódását, szétesését, csökkentik az epe koleszterintelítettségét, oldják a koleszterinköveket. Fokozzák a biliáris szekréciót, csökkentik a biliáris stázist, görcsoldó hatásúak, enyhítik az epegörccsel járó fájdalmat. Számos klinikai vizsgálat és több évtizedes, az alkalmazás során szerzett tapasztalat bizonyította a hatékonyságukat hepato-biliaris betegségekben és az azokat kísérő tünetek enyhítésében. Terápiás javallatok Máj- és epebetegségek, mint például cholelithiasis, cholecystitis, biliaris spazmus, epevezeték-dyskinesia, cholangitis, gyulladásos májbetegségek, műtét előtti és műtétet követő időszakban történő alkalmazás, a kőképződés megelőzése. A hiányzó vagy csökkent mennyiségű emésztőenzimek pótlására, az epetermelés fokozására, valamint az epehólyagban tárolt epe kiürülésének serkentésére szolgáló szerek alkalmazása súlyos májműködési zavarok, az epeutak elzáródása, ileus és akut pancreatitis esetén ellenjavallt. A terhesség és a szoptatás időszakában történő alkalmazhatóságukra vonatkozó figyelmeztetésekben, utasításokban eltérés van az egyes készítmények között. A hasnyálmirigyenzimekkel kapcsolatban nincsenek terhességre vonatkozó klinikai adatok. Az állatkísérletek nem utalnak arra, hogy a sertéshasnyálmirigyből nyert pankreászenzimek felszívódnának, ezért nem kell számítani a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, a szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra. Terhes nőknek csak gondos mérlegelést követően rendelhetők. Nem várható, hogy a készítmények bármilyen hatást gyakorolnának a szoptatott csecsemőre, mivel az állatkísérletek szerint a hasnyálmirigy-enzimek nem rendelkeznek szisztémás hatással. Az enzimek a szájnyálkahártyát irritálhatják, ezért az enzimtartalmú tablettát vagy kapszulát szétrágás nélkül, étkezés közben vagy után kell bevenni. A Neo-Bilagit filmtabletta felnőttek kezelésére szolgál. 3. Felfúvódás elleni szerek 3.1.A gyomor-bél traktusban szabaddá váló gázt megkötő anyagok A dimetikon és a szimetikon felületaktív anyagok. Hatásukat fizikai úton fejtik ki. Megváltoztatják a gyomortartalomban és a bélnyálkahártyán képződő gázbuborékok felületi feszültségét, aminek következtében azok szétesnek. A felszabadult gázok a perisztaltikával eliminálódnak. Farmakológiailag és fiziológialag közömbös vegyületek. Terápiás javallatok Flatulenciával és puffadással járó funkcionális bélbetegségek tüneti kezelése. Hasi radiológiai vizsgálatok előkészítése. Hyperuricaemia. A dimetikon habképződést gátló hatását az egyidejűleg adott antacidok csökkentik. A terhesség és a szoptatás időszakában történő alkalmazásra vonatkozóan nincsenek előírások. A gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre vonatkozóan nem szükséges különleges elővigyázatosság az alkalmazás során. Felhasznált szakirodalom: Cecil: A belgyógyászat lényege. Medicina Könyvkiadó Rt Ádám Veronika (szerk.): Orvosi Biokémia. Medicina Könyvkiadó Zrt Vizi E. Szilveszter (szerk.): Humán farmakológia. Medicina Könyvkiadó Rt Gyires Klára, Fürst Zsuzsanna: Farmakológia. Medicina Könyvkiadó Zrt Eggenhofer Judit: Tápcsatorna: Tünet, ok, kezelés. Melania Kiadói Kft. (megjelenés alatt) A bemutatott készítmények alkalmazási előírásai. 156

15 Farmakovigilancia ROVAT Rovatvezető: Pallós Júlia dr. Teratológia és gyógyszerek alkalmazása terhességben Elek Sándor dr. (Forrás: [3] A veleszületett fejlődési rendellenességek (teratogenitás) előfordulására vonatkozóan számos, egymásnak többé-kevésbé ellentmondó adat áll rendelkezésre. Ezek szerint évente mintegy gyermek (az élveszületettek 3 5%-a) születik fejlődési rendellenességgel, ez utóbbi oka mintegy felerészben ismeretlen, negyedrészben multifaktoriális eredetű (genetikai anomáliák és környezeti behatások kombinálódása). A további okok között szerepelnek a tisztán genetikai anomáliák (nagyrészt kromoszómakárosodás) és a tisztán környezeti ártalmak (pl. fertőzések, betegségek, anyai gyógyszerabúzus). A terhesség alatt szedett gyógyszerek 1 3 %-ban játszhatnak szerepet az okok között [1]. Ez az előfordulási gyakoriság annál inkább csökkenthető, minél jobban ismeri az orvos a várandós betegét, az alkalmazni kívánt gyógyszert, a magzati fejlődés azon időpontját, amikor a gyógyszer a legtoxikusabb és amikor a magzati szervek a legérzékenyebbek. A tájékozódás forrásai között említendők a gyógyszerek alkalmazási előírásai, internetes adatbázisok, mint a Teratogen Information System (TERIS) vagy a Reprotox, vagy a Czeizel és munkatársai által kidolgozott Veleszületett Rendellenességek Eset-Kontroll Felügyelete (Hungarian Case-Control Surveillance of Congenital Abnormalities HCCSCA) elnevezésű hazai adatbázis, amely mintegy 23 ezer eset, ill. 38 ezer kontroll megfigyelés adatait tartalmazza (gyógyszerek fajtái, dózisai, terápia időtartama, gyakorisága, terhesség kimenetele, gesztációs idő [koraszülés], születési súly, rendellenességek, stb szerint) [2]. Mechanizmus A gyógyszerek ugyanúgy diffundálnak át a placentán, mint más hámsejtbarriereken. Az, hogy a gyógyszer átjut-e a placentán és milyen sebességgel, a vegyület molekulasúlyától, az egyéb anyagokhoz (pl. hordozó fehérjékhez) való kötődésétől, az áthaladásul szolgáló boholyterület nagyságától és a gyógyszer placenta által metabolizált mennyiségétől függ. A legtöbb 500-nál kisebb molekulasúlyú gyógyszervegyület átjut a placentán és bekerül a magzati keringésbe. A nagyobb molekulasúlyú, fehérjékhez kötött anyagok általában nem jutnak át a placentán, kivétel az esetenként a fötális alloimmun thrombocytopenia kezelésére is használt immunglobulin-g. A placentán át nem jutó anyagok is eredményezhetnek magzati toxicitást, teratogén hatást azáltal, hogy placentaér-szűkületet okozva károsítják a gáz- és tápanyagcserét, súlyos méhhipertrófia révén anoxiás károsodást okoznak vagy megváltoztatják az anyai élettani folyamatokat (pl. hipotóniát okoznak). A magzatkárosító ágenssel szembeni érzékenység a gesztáció periódusától függ. A különböző szerveknek különböző kritikus periódusai vannak, de a nap minden szerv szempontjából kritikus. A szív a gesztáció 3. és 4. hetében, a külső genitáliák a 8 9. héten a legérzékenyebbek a behatásra. Az agy és a csontváz a 3. hét elejétől a terhesség végéig, majd a neonatális periódusban a legérzékenyebbek (lásd táblázat). Egyes gyógyszerek a fogamzás időpontja körüli időben adva védelmet nyújthatnak a teratogén gyógyszerek károsító hatásával szemben (lásd alább). Apai expozíció Ismeretes, hogy bizonyos gyógyszerek alaki és funkcionális spermaelváltozásokat okozhatnak, amiből arra következtethetünk, hogy a férfiak fogamzást megelőzően vagy a partner teherbeesésekor történő gyógyszerszedése is magzatkárosító hatást eredményezhet. Állatkísérletben kimutatták, hogy ha hím állatokat pároztatás előtt teratogén vegyületekkel kezeltek, a pároztatott nőstényekben abortus vagy magzati fejlődési zavar alakult ki. Jelenleg azonban nincs arra bizonyíték, hogy a paternális expozíció direkt magzatkárosodást okozna. Egyes anyagok azonban (pl. él- Fejlődési stádium Embrionális Magzati Gesztációs hónap Gesztációs hét Fogamzás Fejlődő szerv CNS Szív Fül Szem Végtagok Ajak Szájpad Fogak Külső genitáliák Súly (g) Hossz (cm) 0,4 1 1,6 2,3 3,1 4,1 5,4 6,7 A sötétzöld ill. világoszöld területek a major, ill. a minor magzatkárosításra vonatkozó kockázat lehetőségét jelzik az adott szerv vonatkozásában. 157

16 Farmakovigilancia rovat 60. évfolyam 4. szám vezeti szerek) befolyásolhatják a sperma minőségét, indirekt magzati expozíciót eredményezhetnek. A túlzott apai alkoholfogyasztás fokozza a magzati szívkárosodás lehetőségét, a kemoterápiával, illetve besugárzással kezelt férfiaktól származó magzatokban pedig kromoszómakárosodás jöhet létre. Egy vizsgálatban daganatos férfiak esetében az ondósejt kromoszómaszámának csökkenését és strukturális károsodását mutatták ki [4]. Nincsenek azonban olyan adatok, amelyek szerint a kemoterápiával kezelt férfiak spermájával fogant magzatokban károsodás alakulna ki [5, 6]. Bár nincs bizonyíték az apai expozíció direkt magzatkárosító hatására, adott esetben ajánlatos, hogy a kezelőorvos gondoljon ennek lehetőségére. Másrészt indokolt, hogy az új gyógyszerek fejlesztése során (pl. ha a preklinikai toxicitási vizsgálatokban a készítmény károsítja a spermatogenezist vagy hím fertilitási zavart okoz) vizsgálni kell a férfi magzatkárosítás lehetőségét is. Veszélyességi besorolás A gyógyszereket a magzati károsító hatás veszélye alapján 5 kategóriába sorolják. Az első (A) csoportba azok a készítmények tartoznak, amelyek állatkísérletek és kontrollált humán vizsgálatok eredménye szerint nem jelentenek veszélyt a magzatra és az alkalmazásuk előtt nem kell mérlegelni a várható haszon-kockázat lehetőségét. Az ötödik (X) csoportba azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek állatkísérletes és humán megfigyelések alapján magzatkárosító hatásúak, emellett az alkalmazásukkal kapcsolatos kockázat meghaladja a várható előnyök mértékét. A közbülső csoportokba (B, C, D) történő beosztás is a magzatkárosításra vonatkozó állatkísérletes és humán megfigyelések, a várható előny-kockázat mérlegelése alapján történik. Teratogén hatású a thalidomid és lenalidomid (ma a myeloma multiplex kezelésére alkalmazzák), a szintetikus retinoidot tartalmazó isotretionin (acne kezelésére van forgalomban) vagy a szintén retinoidtartalmú etratinat (nincs forgalomban). Az androgén hormonokat és a szintetikus progesztogéneket a veszélyességi besorolások X kategóriájában találjuk, valójában azonban nincs arra bizonyíték, hogy ezek a készítmények teratogének. Természetesen ezek a hormonok ellenjavalltak terhességben, de ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy ha a fogomzásgátlót szedő nő teherbe esik, úgy terhességét meg kell szakítani. A serdülőkorú leányoknál kialakuló vaginális adenocarcinoma és az anyai terhesség alatt alkalmazott diethylstilboestrol (szintetikus nem szteroid ösztrogén) szedése között is összefüggést mutattak ki. Az antiepileptikumok teratogén hatásáról egyre több közlemény jelenik meg, nem szabad azonban elfelejteni, hogy a terhesség során bekövetkező rohamok is okozhatnak magzatkárosítást. Élő vírust tartalmazó vakcinát a magzat szervezetében kialakuló vírusfertőzés veszélye miatt már a terhesség gyanúja esetén sem szabad adni. A pajzsmirigyre ható gyógyszerek közül a radioaktív jód magzati hypothyreosist, a trijód-thyronin, a propyl-thiouracil és a methimazol magzati golyvát és fejbőrhiányt okozhat. A hatályos európai, amerikai és hazai alkalmazási előírások szerint orális antidiabetikumok adása terhesség alatt a magzati-újszülött hypoglykaemia veszélye miatt nem javallt. A kérdés azonban mára árnyaltabbá vált és a kedvező tapasztalatokról szóló mind több közlemény felveti a korlátozás indokoltságának felülvizsgálatát [13]. A kábítószerek, nyugtatók és fájdalomcsillapítók csoportjából a kábítószerek hatására az újszülöttnél megvonási tünetek jelentkezhetnek. Ha az anya barbiturátot szed, a magzati máj konjugáló enzimeinek indukciója miatt megváltozik a magzat élettani sárgaságának lefolyása. A szalicilátok kompetíció révén leszorítják a bilirubint az albuminkötő helyekről és magzati agykárosodást, magicterust okozhatnak. Nagy adag aszpirin késleltetheti a szülést, a magzat ductus arteriosusa idő előtt záródhat, az anyai szervezetben a szülés alatt vagy után, de az újszülöttnél is vérzések alakulhatnak ki. Alkoholt fogyasztó anyák magzatainál intrauterin növekedési retardáció, microcephalia alakulhat ki, gyermekeik különböző rendellenességeket mutatnak. A trankvillánsok, antidepresszánsok közül egyesek magzati rendellenességeket okozhatnak (pl. chlorpromazin); a terhesség első trimeszterében adott trankvillánsok, illetve a lithium fokozhatják a veleszületett rendellenességek veszélyét. Az antibiotikumok csoportjából a terhesség közepétől a szülés időpontjáig adott tetraciklinek az újszülöttek, gyermekek fogainak maradandó sárgás elszíneződését eredményezhetik, a streptomycin, a gentamycin, a kanamycin vesekárosodást, a chloromycetin keringési elégtelenséget ( szürke újszülött szindróma ) eredményezhet. A szulfonamidok leszoríthatják a bilirubint a fehérjekötésből, emiatt az újszülöttben súlyos sárgaság, magicterus jelentkezhet. Az antikoagulánsok közül a kumarinra a magzatok rendkívül érzékenyek, az első trimeszterben történő alkalmazás hatására magzati warfarinszindróma alakulhat ki (orr-hypoplasia, röntgenfelvételen a csontok pettyezettsége, kétoldali n. opticus atrophia, szellemi visszamaradottság). A kardiovaszkuláris gyógyszerek csoportjából azok, amelyek átjutnak a placentán, az anyai mellékhatásokhoz hasonló elváltozásokat okozhatnak a magzatokban. Az ACEI-ok és ARB-k a terhesség második, harmadik trimeszterében súlyos foetopathiat, magzati vesekárosodást okozhatnak, ezért adásuk ebben az időszakban ellenjavallt. Az ACEI-ok, ill. nem zárható ki, hogy az ARB-k esetében is magzatkárosodás alakulhat ki a terhesség első első trimeszterében is, ezért ilyenkor nem javasolt alkalmazásuk (Természetesen terhesség felismerésekor nem annak megszakítása, hanem a gyógyszerszedés mielőbbi abbahagyása az elsődleges eljárás). Számos gyógyszer okozhat a magzatokban idegrendszeri (pl. velőcső záródási), kardiovaszkuláris, urogenitális, végtagfejlődési defektusokat. Folsav napi 0,4-1,0 mg perikoncepcionális alkalmazásával ezen rendellenességek közel egyharmada megelőzhető [8, 9, 10, 11]. Végül ezen a helyen is fel kell hívni a figyelmet a dohányzás veszélyeire: a terhesség közbeni dohányzás következményeként csökkenhet az újszülöttek súlya, fokozódhat a magzati halálozás, nem ritka a spontán vetélés, halvaszülés, koraszülés. [7]. Ajánlások Közleményünket a téma legjobb hazai ismerőjének, Czeizel Endrének ajánlásaival fejezzük be [12]. A terhesség közben kerüljük a teratogén készítmények al- 158

17 60. évfolyam 4. szám Farmakovigilancia rovat kalmazását a kevéssé súlyos betegségek (pl. psoriasis, acne) kezelésére. Ha csak lehetséges, a terheseket nem teratogén gyógyszerekkel kezeljük (pl. helyettesítsük a kumarinokat heparinnal). Számos betegségben (pl. epilepszia és daganatos megbetegedések esetén) a terhesség közben is szükség lehet teratogén szerek alkalmazására. Egyes kivételektől (pl. ACE-gátlók, ARB-k) eltekintve a teratogén gyógyszerek nem okoznak magzatkárosodást, ha a gesztáció 1. hónapjában, illetve a harmadik hónap után alkalmazzuk azokat. A mai ultrahangtechnikákkal a terhesség hetében már felismerhetők a nagyobb fejlődési rendellenességek. Ilyen esetekben indokolt a terhességmegszakítás lehetőségét megfontolni. Nem teratogén gyógyszerekkel ellensúlyozható, illetve megelőzhető bizonyos anyai megbetegedések (pl. diabetes mellitus, influenza, egyéb fertőző betegségek) magzatkárosító hatása. Ilyenkor a megelőző effektus haszonkomponense jelentősebb, mint a teratogén készítmény okozta magzatkárosodás. Folsav és folsavtartalmú gyógyszerek perikoncepcionális alkalmazásával a teratogének hatására kialakuló idegcsőzáródási, kardiovaszkuláris, húgyúti és végtag-rendellenességek tekintélyes része a WHO szerint mintegy egyharmada megelőzhető. Irodalom 1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 5th ed. Baltimore: Wilkins and Wilkins Czeizel AE, Rockenbauer M, Siffel Cs, Varga E. Description and mission evaluation of the Hungarian Case-Control Surveillance of Congenital Abnormalities, Teratology. 2001;63: Austin SM, Robaire B, Hales BF, Kelly SM. Paternal cyclophosphamide exposure causes decreased cell proliferation in cleavage-stage embryos. Biol Reprod. Jan 1994;50(1): [Medline]. 5. Byrne J, Rasmussen SA, Steinhorn SC, Connelly RR, Myers MH, Lynch CF. Genetic disease in offspring of long-term survivors of childhood and adolescent cancer. Am J Hum Genet. Jan 1998;62(1): [Medline]; 6. Vallance P. Drugs and the fetus. BMJ. Apr ; 312(7038): [Medline]. 7. Taruscio D. Folic acid: from research to public health practice. Report of WHO Regional Office for Europe and the Instituto Superiore di Sanita. November 11-12, 2002 Rome 8. Czeizel AE, Dudás I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med. 1992;327: Czeizel AE, Dobo M, Vargha P. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth Defects research (Part A). 2004;70: Czeizel AE. Prevention of congenital abnormalities by periconceptional multivitamin supplementation. Brit J Med. 1993;306: Czeizel AE. Reduction of urinary tract and cardiovascular defects by periconceptional multivitamin supplementation. Am J Med Genet. 1996;62: Bánhidi F, Lowry RB, Czeizel AE. Risk and Benefit of Drug Use During Pregnancy. Intg J Med Sci 2005;2: In: Ivyspring International Publisher 13. Winkler G, Baranyi É. Az orális antidiabetikus kezelés egyes speciális kérdései: Orális antidiabetikumok alkalmazása terhesség alatt és a prekoncepcionális gondozásban. Orvostovábbképző Szemele 2008 XV évf. 6. szám Dr. Döbrönte Zoltán: Epebetegek kézikönyve (SpringMed Kiadó) Könyvismertetés Terplánné Balogh Mária dr. A kiadvány a SpringMed Betegtájékoztató könyvek Gasztroenterológiai sorozatának köteteként ez év nyarán jelent meg. A lakosság nagy százaléka (mintegy 15%) szenved ebben a gasztroenterológiai betegségben. Az anatómiai-élettani bevezetőt követően részletesen, a laikus számára érthető módon beszél a szerző az epekövesség kialakulásáról, az epeúti pangás létrejöttéről, az azt kiváltó okokról, betegségekről. Ismerteti az olvasóval, melyek a sürgős ellátást igénylő állapotok az epekövesség vagy szövődményei fennállásakor, ismerteti a tüneteket és a kezelés lehetőségeit, részletezve a műtéti megoldás időzítését és lehetőségeit is. Mindennél fontosabb, hogy a megelőzésre kellő hangsúly kerüljön. Nagy jelentőségűek az étrendi javaslatok, melyek öszszeállítása Takátsné Kádár Sarolta dietetikus munkája, részletes tápanyagtáblázatokkal, mintamenükkel. A SpringMed betegtájékoztató kiadványainál megszokott módon ez a kötet is tartalmazza az orvosi szószedetet és az irodalomjegyzéket. A kötet az epekövesség elterjedtsége miatt a gyógyszertárakban is nélkülözhetetlen betegtájékoztató kiadvány. Főbb fejezetek - Az epehólyag betegségei - Az epekövesség tünetei - A kezelés lehetőségei - Epehólyag-gyulladás - Az epehólyag egyéb betegségei - Az epeutak betegségei - Epepangás és elzáródásos sárgaság - Epeúti kövesség - A Vater-papilla betegségei - Epebetegek diétája A szerzőről: Egyetemi tanár, belgyógyász és gasztroenterológus szakor-vos, regionális gasztroenterológiai szakfelügyelő főorvos, a szombathelyi Vas megyei Markusovszky Kórház Gasztroenterológiai és Belgyógyászati Osztályának több mint 20 éven át osztályvezető főorvosa. A Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kara Szombathelyi Képzési Központjának tanszéki csoportvezetője. Fő szakterületeinek egyike az epeúti betegségek endoszkópos kezelése. Terjesztés: A könyv kapható a nagyobb könyvesboltokban (Líra és Lant, Libri, Alexandra, Bookline), egyes patikákban, valamint megrendelhető az alábbi honlapokon: hu, Megrendelés küldhető az info@springmed.hu címre vagy a (06-1) as faxszámra is. Méret: A5, 144 oldal, fogyasztói ára: 1980 Ft, ISBN

18 FELHÍVÁS rovat A Fabrazyme nevű gyógyszer előállításában jelentkezett problémák miatt továbbra is gondok lehetnek az e gyógyszerre szorulók ellátásában Az Európai Gyógyszerügynökség ajánlásai Az EMA értesülése szerint a Genzyme, a Fabrazyme előállítója nem tudja biztosítani az Európában élő közel 600 főnyi, Fabry-kórban szenvedő beteg e készítménnyel történő ellátását. A CHMP ajánlása szerint azoknál, akiknél lehetséges, a kezelőorvosok alkalmazzanak alternatív terápiát, és új betegek kezelését ne kezdjék el Fabrazyme készítménnyel. A Bizottság véleménye szerint azokat a betegeket, akiket jelenleg a Fabrazyme kevesebb mint 1 mg/kg-os adagjaival kezelnek másodhetenként, helyesebb lenne alternatív megoldásként a Replagal nevű gyógyszerre átállítani. Ez az ajánlás természetesen csak ideiglenes, és nem jelenti azt, hogy változás történt a Fabrazyme jóváhagyott alkalmazási előiratának szövegében. A Fabrazime-mel való ellátási gondok 2009 júniusában kezdődtek, amikor a készítmény előállítási helyén, az Egyesült Államokbeli Allston Landingben súlyos termelési problémák jelentkeztek. Mivel az előállított hatóanyag mennyisége ma is kisebb a vártnál, a készítményt forgalmazó Genzyme szerint az ellátási nehézségek az év vége előtt nem fognak megszűnni. A Fabrazyme nevű készítményt egy ritka öröklődő enzimhiányos betegség, a Fabry-kór kezelésére használják. A CHMP Fabry-kór kezelésére vonatkozó ajánlásai azóta jelennek meg figyelembe véve az előállítás aktuális helyzetét, amióta a gyógyszerellátás nehézségei ismertté váltak. A CHMP továbbra is figyelemmel kíséri a Genzyme által forgalmazott készítmény előállítási nehézségeit és az ellátási gondokat. Jelenleg a Genzyme javaslatait vizsgálja, amelyek olyan lépéseket tartalmaznak, amik biztosítanák, hogy a jövőben hasonló gyártási és minőségi problémák ne forduljanak elő. Ellenőrizni kívánja ezeknek a javaslatoknak a megvalósulását. Az Európai Gyógyszerügynökség a jövőben is tájékoztatást fog adni a Fabrazyme-mel történő ellátás terén jelentkező változásokról. A szerkesztőség tájékoztatásul az alábbi adatokat közli: Jelenleg Magyarországon Fabry-kóros betegről van tudomásunk. Az elmúlt időszakban két új betegnél állapították meg a betegséget. Az ellátási gondok jelentkezése előtt 10 beteget kezeltek a Fabrazyme nevű készítménnyel. (Ez szubsztitúciós terápiát jelent.) 160

19 Mi újság az EMA-ban, az európai gyógyszerügynökségben? Rovatvezető Prof. Dr. Borvendég János Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) áprilisi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről Prof. Dr. Borvendég János Centrális értékelési eljárások: Friss hírek a pandémiásinfluenza-vakcinákról: A Bizottság áttekintette a Celvapan, a Focetria és a Pandemrix pandémiásinfluenza-vakcinákra vonatkozóan a klinikai vizsgálatokban, illetve a területi felhasználás során összegyűjtött tapasztalatokat. A Bizottság úgy ítélte meg, hogy a mintegy 40 millió európai lakos vakcinálása révén szerzett megfigyelések elegendő adatot szolgáltatnak ahhoz, hogy ezek a vakcinák teljes jogú forgalomba hozatali engedélyt kapjanak, amely lehetővé teszi, hogy a WHO által kihirdetett pandémáis időszakon kívül is alkalmazhatóak legyenek. A Bizottság mindazonáltal a továbbiakban is figyelemmel kíséri a vakcinákra vonatkozó észleléseket, és erről folyamatosan tájékoztatást nyújt. A Bizottság változtatásokat javasolt a Focetria információs anyagában. Így javasolja, hogy tartalmazza azokat az adatokat is, amelyek azt bizonyítják, hogy a készítmény immunogenitása és biztonságos alkalmazhatósága 6 35 hónapos, továbbá 3 7 éves gyermekek esetében is bizonyítást nyert. A rendelkezésre álló adatok szerint a Focetria egyetlen teljes adagja megfelelő immunválaszt biztosít a 6 35 hónapos kisgyermekek számára, de második dózist adva az immunválasz fokozható. A 3 7 éves gyermekek esetében egyetlen adag Focetria is kielégítő ellenanyag-termelést indukál. Új gyógyszer: A Bizottság többségi vélemény alapján pozitív véleményt alakított ki a Dexas (roflumilast) nevű készítmény törzskönyvezhetőségéről. engedély leendő tulajdonosa: Nycomed GmbH Javallata: krónikus bronchitissel szövődő súlyos, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a bronchustágító kezelés kiegészítésére. Korábbi döntés felülvizsgálata: A Bizottság ismételt értékelés során többségi vélemény alapján pozitív véleményt alakított ki a Votrient (pazopanib) nevű, 200, illetve 400 mg hatóanyagot tartalmazó orális készítmény törzskönyvezhetőségéről. engedély leendő tulajdonosa: Glaxo Group Ltd. Javallata: előrehaladott vesesejtes carcinoma. Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) májusi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről Prof. Dr. Borvendég János Centrális értékelési eljárások: Új gyógyszerek: A Bizottság közös megegyezéssel az alábbi készítmény törzskönyvezhetőségéről alakított ki pozitív véleményt: Ozurdex (dexamethason), Allergan Pharmaceuticals Ireland Javallata: maculaoedema. Generikus gyógyszerek: A Bizottság közös megegyezéssel az alábbi készítmény törzskönyvezhetőségéről alakított ki pozitív véleményt: Leflunomide medac (leflunomide), medac GmbH Javallata: aktív rheumatoid arthritis A Leflunomid medac az AravaR generikus változata. Törzskönyvezés utáni eljárások: Indikáció kiterjesztése: A Bizottság többségi vélemény alapján pozitív véleményt alakított ki három, már forgalomban lévő készítmény indikációjának kiterjeszthetőségéről: Orencia (abatacept), Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG A készítmény kiterjesztett javallata: olyan középsúlyos vagy súlyos, aktív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelése, akik a betegség lefolyását módosító reuma elleni gyógyszerre (diseasemodifying anti-rheumatic drugs), így methotrexátra vagy TNF-alfagátlóra nem reagáltak a várakozásnak megfelelően. Taxotere és Docetaxel Winthrop (docetaxal) Aventis Pharma SA A készítmény kiterjesztett javallata: adjuváns kezelésként doxorubicinnel vagy cyclosphosphamiddal kombinálva olyan nyirokcsomó-negatív emlőcarcinomában szenvedő betegek kezelésére, akik a nemzetközileg elfogadott kritériumok szerint korai stádiumú emlőcarcinomájuk miatt alkalmasak a primer kemoterápiás kezelésre. Javallat szűkítése: A Bizottság javasolta a Zeffix (lamivudin) Glaxo Group Ltd. javallatának szűkítését. A készítményt jelenleg a krónikus hepatitis B-infekcióban szenvedők kezelésére alkalmazzák, de nagy annak a veszélye, hogy vele szemben rezisztencia alakul ki. A javaslat szerint a lamivudint csak azok esetében szabad választani, akiknél nem alkalmazható más olyan alternatív gyógyszer, amellyel szemben a rezisztencia kialakulásának veszélye kisebb, vagy ha az alternatív gyógyszer nem hozzáférhető. Dekompenzált májbetegség esetén a lamivudint amennyiben alkalmazásra kerül olyan más antivirális szerrel kell együtt adni, amely nem mutat keresztrezisztenciát a lamivudinnal. 161

20 Mi újság az EMA-ban? 60. évfolyam 4. szám Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) júniusi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről Prof. Dr. Borvendég János Centrális értékelési eljárások: A Bizottság közös megegyezéssel az alábbi készítmények törzskönyvezhetőségéről alakított ki pozitív véleményt: Brinavess (vernakalant) Merck Sharp & Dohme Ltd. Javallata: Felnőttkori nem krónikus pitvarfibrilláció gyors konverziója sinusritmussá. Rapiscan (regadenoson) Gilead Sciences International Ltd. Javallata: Farmakológiai stresszanyag, radionukliddal végzett myocardialis perfúziós vizsgálathoz. Ruconest (conestat alfa) más néven Rhucin, Pharming Group N.V. (Orphan gyógyszer) Javallata: Angiooedema Hatóanyagát rekombináns DNS-technológiával készítik. Az eljárás érdekessége, hogy olyan transzgenetikus nyúl tejéből extrahálják, amely állat a tejében emberi proteint is kiválaszt. Vpriv (velaglucerase alfa) Shire Pharmaceutical Ireland Ltd. Javallata: Gaucher-betegség (Orphan gyógyszer) Figyelembe véve, hogy az e betegség kezelésére törzskönyvezett gyógyszer előállításában nehézségek léptek fel, és ennek következtében ellátási zavar keletkezett, a Bizottság úgy látja, hogy e készítmény alternatív kezelési lehetőséget biztosíthat a Gaucherbetegségben szenvedők számára. Sycrest (asenapine) N. V. Organon Javallata: I. típusú bipoláris betegségben szenvedőknél jelentkező mérsékelt, középsúlyos vagy súlyos mániás epizód kezelése. A Bizottság e készítmény törzskönyvezését többségi vélemény alapján javasolta. Hibrid generikus készítmények: PecFent (fentanyl) Archimedes Development Ltd. Javallata: Olyan rákos betegek kezelésére javasolt, akiknél a krónikus fájdalom fenntartó opioidkezelése ellenére áttörő fájdalom jelentkezik. A hibrid generikus készítmény azt jelenti, hogy bár a hatóanyag jól ismert, de a készítmény kiszerelése új (orrspray). Generikus gyógyszerek: A Bizottság közös megegyezéssel az alábbi készítmények törzskönyvezhetőségéről alakított ki pozitív véleményt. Ibadronic Acid Teva (ibadronic acid), Teva Pharma 50 mg/150 mg tabletta Javallata: csontmetastasis prevenciója emlőcarcinomában szenvedők esetében. törés kockázata esetén az osteoporosis kezelésére menopauzában lévő nőknél (az 50 mg-os tabletta a BondronatR, a 150 mg-os tabletta a BonvivaR generikus változata). Telmisartan Actavis (telmisartan), Actavis Group PTC Javallata: Esszenciális hypertonia, cardiovascularis morbiditás csökkentése (a Telmisartan Actavis a MicardisR generikus változata). Törzskönyvezés utáni eljárások: Indikáció kiterjesztése és más ajánlások: Byetta (exenatide) Eli Lilly Nederland B.V. A készítmény kiterjesztett javallata: 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére tiazolidindionnal kombinálva, metforminnal vagy metformin nélkül. Gardasil és Silgard (humán papillomavírus elleni vakcina: 6-os, 11-es, 16-os, 18-as szerotípusok), Sanofi Pasteur MSD SNC és Merck Sharp & Dohme A készítmény kiterjesztett javallata: Praecancerosus genitális léziók, cervicalis rák, verruca genitális prevenciója év közötti felnőtt nők esetében. Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) júliusi tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről Prof. Dr. Borvendég János Centrális értékelési eljárások Új gyógyszerek: A Bizottság többségi vélemény alapján pozitív véleményt alakított ki az alábbi készítmény törzskönyvezhetőségéről. Twynsta (telmisartan/amlodipin), Boehringer Ingelheim International GmbH Javallata: esszenciális hypertonia. Generikus gyógyszerek: A Bizottság közös megegyezéssel az alábbi készítmények törzskönyvezhetőségéről alakított ki pozitív véleményt: Clopidogrel Teva Pharma B.V. (clopidogrel-hydrobromid) Javallata: atherothrombotikus események prevenciója. Clopidogrel HCS és Clopidogrel Teva Generics B.V. (clopidogrelhydrochlorid) Teva Pharma B. V. és HCS bvba Javallata: atherothrombotikus események prevenciója. Mindhárom készítmény a PlavixR generikus változata. Myclausen (mycophenolat-mofetil) Herbert J. Passauer GmbH & Co. KG 162