Heksch Katalin. Szembeötlő változások - A műlencsék fejlődése. Forrás:

Átírás

1 Forrás: Heksch Katalin Szembeötlő változások - A műlencsék fejlődése A szürkehályogról A szürkehályog a szemlencse elhomályosodásával járó betegség. Minél előrehaladottabb az állapot, a beteg szemébe - pontosabban a látásért felelős ideghártyára - annál kevesebb fény jut el. Kezelés nélkül a szürkehályog végül vaksághoz vezethet. A fejlett országokban ma már nem okoz problémát a szürkehályog műtéti megoldása, a világ elmaradottabb részein viszont még ma is ez a vakság vezető kiváltó oka. A szürkehályog kizárólagos megoldása a műtéti eltávolítás. Erre az ókortól kezdve történtek próbálkozások, és Daviel 1753-as műtétjével megkezdődött a szürkehályog sebészet modern kori történelme. A beavatkozás lényege az elszürkült szemlencse eltávolítása. Ez megszünteti a beteg látóvonalába került akadályt, ugyanakkor a szem elveszíti egyik legfontosabb törőközegét, ezzel mintegy 20 dioptriányi hiányt jön létre. A lencsehíjas szemű beteg térérzékelése jelentősen romlik, mert nagyobbnak látja a tárgyakat, elveszíti a perifériás látását, és egyes területek kiesnek a látómezejéből. A lencse eltávolításával megszűnik a szem alkalmazkodó (azaz különböző távolságokra fókuszáló) képessége is. Az összes fenti kényelmetlenség ellenére sokáig a szürkehályog műtét elkerülhetetlen következményének tartották a lencsehíjasságot. Bár ismeretes egy feljegyzés 1795-ből, mikor a drezdai udvari szemész, Casaamata megkísérelt üvegből csiszolt műlencsét ültetni egy beteg szemébe, de az rögtön lesüllyedt a szem aljára, és a továbbiakban hosszú ideig semmilyen próbálkozás nem történt műlencse szembe ültetésre. A lencsehiány megoldását sokáig kizárólag a szemüveg jelentette (ún. "szódásüveg" lencse), később pedig a kontaktlencse. Mindkettő képes korrigálni az elvesztett dioptriákat, ugyanakkor problémák is felmerülnek használatuk során: a nagyon erős szemüveg rontja a mélységérzékelés képességét, torzítja a periférián látott képeket, a kozmetikai hátrányokról nem is beszélve. A kontaktlencse ennél valamivel előnyösebb megoldást jelent, annak aki meg tudja tanulni a használatát, hátránya viszont, hogy a műtét után még hónapokig nem lehet alkalmazni. Az első, úttörő lépések A szürkehályog műtéti eltávolítása után kialakuló lencsehíjasság megoldására más - a szemüvegnél, sőt a kontaktlencsénél is előnyösebb - megoldást kellett találni. Bár a szembe ültethető műlencse (IOL - intraocular lens) gondolata már az 1800-as években felmerült, sikeresnek tűnő (állat)kísérletek csak a II. Világháború idején kezdődtek. A háború alatt egy angol szemész: Ridley megfigyelte, hogy a balesetet szenvedett repülőgép

2 pilóták szemébe került plexiüveg törmelék darabjai nem okoztak ott gyulladást. A repülőgépek elülső ablakainak speciális műanyaga a polimetilmetakrilát (PMMA) volt. A háború után Ridley egy fizikussal ebből az anyagból az emberi szemlencséhez méretben és alakban a lehető legjobban hasonlító műlencsét gyártatott, hogy szürkehályog műtétet követően a beteg saját szemlencséjét pótolja azzal. Az első dokumentált beültetésre 1949-ben, Londonban került sor. Bár a mesterséges lencse dioptriáját nem sikerült megfelelően kiszámítani, és az operált nő erősen rövidlátó lett, mégis ez volt az első sikeresnek mondható műlencse beültetési kísérlet. A következő években Ridley mintegy 1000 ilyen operációt végzett el. Ezek az első műlencsék túl nagy törőerővel rendelkeztek, nem voltak rögzítő részeik ezért instabilak voltak, és viszonylag nagy súlyuk miatt gyakran "elsüllyedtek" a szemben és kikerültek a nézővonalból. A pontatlan műtéti technika (hiszen operációs mikroszkóp még nem létezett), a kiforratlan gyártási eljárás és a sterilitási hiányosságok miatt magas volt a szövődményes esetek aránya, gyakori volt a lencse beültetését követő gyulladás, aminek következtében a műlencsét egy újabb műtét során el kellett távolítani a beteg szeméből. Az összes nehézség ellenére Ridley bebizonyította, hogy a saját szemlencse mesterséges pótlása a lencsehíjas állapot létező alternatívája, ami jelentősen javíthatja a beteg életminőségét a műtétet követően. Abban az időben még a tudományos közvélemény egyhangúlag támadta ezt az elképzelést. Ridley azonban magányos úttörőként sem adta fel a próbálkozásokat, és kitartóan igyekezett tökéletesíteni és népszerűsíteni az eljárást. Sok évnek kellett eltelnie, míg a műlencse beültetés elfogadott beavatkozássá vált, és 2000-ben - csaknem 50 évvel az első próbálkozások után - erőfeszítéseinek elismeréseként Erzsébet királynő lovaggá ütötte Ridley-t. Korai elülső csarnok lencsék Az évek során fokozatosan javult a szürkehályog műtéti technikája, és idővel ez fokozatosan magával hozta a műlencsék iránti érdeklődést is. A műtéti eljárás finomítása és a műlencsék tökéletesítése mindvégig hatással volt egymásra. Az 1950-es években az elszürkült szemlencsét az őt körülvevő tokkal együtt távolították el (ICCE eljárás). Bár Ridley ragaszkodott a tok benthagyásához, a többi szemsebész a könnyebb, és több betegen alkalmazható technikát választotta. Néhányan megpróbálkoztak ugyan a szembe műlencse beültetéssel, de a tok eltávolítása miatt a műlencsét nem lehetett az eredeti lencse helyére beültetni, mert ott nem lett volna, ami helyben tartsa. A korai műlencséket ezért a szem elülső csarnokába - a szivárványhártya és a szaruhártya közé ültették be. Ez egyrészt egyszerűbb műtéti technikát igényelt, továbbá itt tudták megoldani a lencse biztonságos rögzítését. Ennek érdekében a mesterséges lencse optikai részét támasztó karokkal, ún. haptikával látták el. Az elülső csarnok lencsék (ACL) azonban számos komplikációt okoztak. A túl kicsi lencse "lötyögött", ezáltal izgatta a körülötte lévő részeket, gyulladást és hullámzó látásélességet okozott. A túlméretezett lencsék viszont deformálták és súlyosan károsították a szaruhártyát. Ekkor találták ki a hajlékony rögzítő karokkal ellátott műlencséket, amelyek merev központi optikai részből, és a behelyezési terület viszonyaihoz alkalmazkodó, rugalmas rögzítő karokból álltak. A rugalmasságot az anyag megválasztása, később a zárt ív megnyitása biztosította. A korai haptikák anyaga nylon volt, ez azonban idővel lebomlott, ami

3 gyulladáshoz, és a műlencse stabilitásának elvesztéséhez vezetett. Az elülső csarnok lencsék a csarnokzugban rögzültek, ennek finom képletei azonban gyakran nem tudtak ellenállni a mechanikai megterhelésnek. Szivárványhártyához rögzített lencsék Az elülső csarnokba ültetett lencsék komoly, akár a látást veszélyeztető szaruhártya-károsító hatása miatt új megoldásként a szivárványhártyához igyekeztek rögzíteni a műlencsét. Ennek úttörője 1957-ben a holland Binkhorst volt. Igaz, hogy ez a megoldás megkímélte a szaruhártyát, ugyanakkor kellemetlen fényérzékenységet okozott (mivel a pupilla nem volt képes kellő mértékben összeszűkülni erős fényben), és gyakran vezetett a szivárványhártya és a szem más részeinek gyulladásához, vagy zöldhályog kialakulásához. Nem is biztosított kellő stabilitást a műlencsének, néha egy köhögés vagy tüsszentés elég volt ahhoz, hogy az elhagyja eredeti helyét. Később a jobb stabilitás kedvéért Binkhorst - visszatérve Ridley eredeti, de a maga korában még teljesen egyedülálló elképzeléséhez - a tok benthagyásával végzett műtét és a hátulsó csarnokba ültetett lencse mellett kezdett érvelni, és áttért ezeknek a használatára. Összességében azonban a 60-as évek során a műlencse beültetés még mindig alig néhány szemész "különc", a többség által elítélt ötletének számított. Modern hátulsó csarnok lencsék A 60-as évek elején kifejlesztették az operációs mikroszkópot, ami az évtized végére kezdett elterjedni a gyakorlatban. Ezzel, és az egyre finomabb varróanyagok megjelenésével a szürkehályog műtétek is sokkal biztonságosabbakká váltak, és ez fokozta az érdeklődést a szembe ültethető műlencsék iránt is. Az 1970-es évektől kezdve, a mikrosebészet fejlődésének köszönhetően egyre inkább előtérbe került a szürkehályog műtétek során a korábbi technikával ellentétben az a megoldás, hogy csak az elhomályosodott szemlencse magját és kérgét távolítják el, a lencsetokot viszont bent hagyják (ECCE eljárás). Ez teremtette meg a hátulsó csarnokba, azaz a szivárványhártya mögé történő műlencse beültetés lehetőségét. Ilyenkor az eredeti lencse helyben hagyott tokjába helyezik be a mesterséges lencsét, amelyek kezdetben merev anyagból készültek. A további fejlődés útja az volt, hogy megtalálják a megoldást a két ellentétes cél: a hátulsó csarnokba minél könnyebben behelyezhető, tehát kellően kicsi, ugyanakkor a megfelelő stabilitás érdekében a szükséges nagyságot elérő műlencse kifejlesztésére. A megoldást a nyitott ívű, hajlékony rögzítő karok jelentették ben Shearing tervezte az első behajtható karú hátsó csarnok lencsét. A "J" ill. "C"-alakú haptikájú lencséket lényegesen könnyebb a szembe beültetni, és a korábbi verzióknál sokkal biztosabban rögzíthetők a helyükön. Kelman nevéhez fűződik a fakoemulzifikáció módszerének kifejlesztése. Az ultrahangos lencsemag zúzás az 1970-es évek során fejlődött ki és terjedt el, és segítségével a korábbinál sokkal kisebb nyíláson keresztül távolítható el a lencse. Ezzel a technikával könnyebben elvégezhető a tokon kívüli lencse eltávolítás, ami magával hozta a hátsó csarnokba történő műlencse beültetés szélesebb körű elterjedését is.

4 Azonban továbbra is a szemészek egy széles rétege ragaszkodott a korábbi műtéti eljárásokhoz, tagadták a fakoemulzifikáció hasznosságát, és továbbra is megkérdőjelezték a műlencsék létjogosultságát. Ezért 1978-ban az amerikai gyógyszerellenőrző hivatal, az FDA vizsgálatot indított a műlencse beültetés biztonságosságának felmérésére. Ez volt a valaha lefolytatott egyik legnagyobb orvosi vizsgálat, míg végül 1980-ban engedélyezést nyert az eljárás. Összehajtható lencsék A 80-as évektől kezdve nem lehetett megállítani a szembe ültetett műlencsék alkalamazásának rohamos fejlődését. Ehhez a folyamatosan összegyűlő pozitív bizonyítékok mellett még néhány nagyszerű felfedezés járult hozzá ban Daniel Aron-Rosa kifejlesztette a YAG-lézert, amelynek segítéségvel az esetleg elhomályosodott hátulsó tok sebészi beavatkozás nélkül is megnyitható. A szürkehályog műtétet követő egyik leggyakoribb szövődmény ugyanis a lencse hátulsó tokjának későbbi elhomályosodása. Ez ugyanúgy rontja a látást, mint maga az eredeti betegség, és korábban csak egy ismételt operációval tudtak segíteni ezen az állapoton. Szemészek széles köre els sorban erre hivatkozva választotta még sokáig a tokkal együtt történő eltávolítást. A YAGlézer kifejlesztése azonban megszüntette a tok benthagyásával történő eljárás utolsó akadályát is ben Tom Mazzocco megtervezte az első összehajtható, szilikon anyagú műlencsét. A 80- as évek végétől a phaco eljárás fokozatosan egyre nagyobb arányban szerepelt a hagyományos ECCE műtét helyett. Az ehhez szükséges néhány milliméteres nyíláson keresztül a 90-es évek óta már összehajtott állapotban helyezik a szembe a műlencsét, amely csak végleges helyén "nyílik ki". Ezek jól beültethető, biztonságos, hatékony és kevés komplikációval járó megoldást nyújtanak a szürkehályogos betegeknek. Alig 50 év alatt tehát a szürkehályog sebészet forradalmi fejlődésen ment keresztül. Szemészek egyetlen generációja szemtanúja lehetett, amint az eleinte a lencsetok eltávolításával járó és lencsehíjasságot hátrahagyó beavatkozás egy varrat nélkül magától záródó apró nyíláson keresztül a hátsó csarnokba beültetett, összehajtható műlencsét alkalmazó műtétté fejlődött. A legújabb kihívások Ma már egyértelműen a műlencse beültetés jelenti a beteg számára a legkényelmesebb megoldást a szürkehályog eltávolítás után. A gyártási technológia rengeteget fejlődött a kezdetek óta, és a műlencsék nemcsak biztonságosak, de nagyon jó látást is biztosítanak. A műlencsék fejlesztése és tökéletesítése azonban napjainkban sem állt meg. Az újdonságok között említhető az egy darabban gyártott műlencsék megjelenése, a műtét utáni tokhomályosodás megakadályozására kifejlesztett speciális alakú lencsék, illetve a lézeres beavatkozásnak jobban ellenálló műanyagok (szilikon, akril, hidrogél), az UVsugarakat (sőt napjainkban már más, káros sugarakat is) kiszűrő műlencsék, az aszférikus - tehát a széli aberrációt kiküszöbölő, és ezzel jobb kontrasztérzékenységet biztosító - lencsék, az egyre kisebb metszésen át is beférő, egyre jobban összehajtogatott lencsék kifejlesztése.

5 Ma már a belső szemtengely ferdülés megoldására alkalmas, ún. tórikus műlencsék is léteznek, és a multifokális lencsék több különböző távolságra is éleslátást biztosítanak. Az egyik legújabb vívmány a beültetés után a szemben külső fény hatására alakjukat - és ezzel törőerejüket módosító lencsék, amelyekkel minden korábbinál pontosabb látásélességet kaphat a beteg. A jövőben még a fókuszálás (akkomodáció) megoldása jelenti a legnagyobb kihívást a műlencsék fejlesztésének terén.