A viselkedéster. s felnıttkorban. II. évfolyam február r 16.

Átírás

1 A viselkedéster sterápia módszerei m és s hatótényez nyezıi i gyermekés s felnıttkorban II. évfolyam február r 16.

2 Mi az a viselkedéster sterápia? A viselkedéster sterápia pszichoterápia pia Tanuláselm selméleti leti alapokon nyugszik (szigorúan tudományosan ellenırizhet rizhetı tényeken; klasszikus, operáns kondicionálás és s modelltanulás) felhasználja lja kóros viselkedésform sformák k keletkezésének és fennmaradásának nak magyarázat zatában+ viselkedés zavarok kezelésében. Tanulás: viselkedésv sváltozás s a tapasztalatok függvf ggvényében. Pszichoterápia: viselkedésv sváltozás s a pszichoterápi piás s tapasztalatok függvényében. 2

3 Rövid törtt rténeti hátth ttér John Locke empirizmus (az emberi lélek l lek tabula rasa, érzékszervi tapasztalatok) Kísérleti lélektan l lektan (Wundt( Wundt, Ebbinghaus) Reflextan (Pavlov, Szecsenov) J. B. Watson: behaviorista forradalom (1913) S-RS Klasszikus behaviorizmus (Wolpe) - expozíci ció Neobehaviorizmus (Skinner, Tolman, Thorndyke; R=f (P,S) operáns kondicionálás Kognitív v fordulat (P a legfontosabb) 70-es évek Integráci cióra törekvt rekvés - napjainkban 3

4 Tanuláselm selméleti leti alapok Tanulás tartós s viselkedésv sváltozás Tanulást befolyásolja solja: : külsk lsı és s belsı ingerkörnyezet rnyezet (S), személyis lyiség g (P=O), reakció (R), környezeti k következmk vetkezmények konzekvenciák k (C), környezeti k megerısítés s (K) kontingenciák R= f (S, O, K, C)! A tanulás s ezen tényezt nyezık k viszonyának nak módosulása sa a tapasztalatok hatására. 4

5 A tanulás s típusai t 1. Habituáci ció (ismerıs s inger figyelmen kívül l hagyása hozzászok szokás) s) Szenzitizáci ció (gyenge inger fenyeget fenyegetı inger felerısített reakció) 5

6 A tanulás s típusai t 2. Klasszikus kondicionálás S-típusú kondicionálás (Pavlov) feltételes teles inger (csengı) ) + feltétlen tlen inger (étel)( feltétlen tlen reakció (nyálelv lelválasztás) s) Időbeli társt rsítás, s, ismétl tlődés Kioltódás, generalizáci ció Fóbiáknál l egyszeri társt rsítás s is kialakíthatja (kimegyek az utcára, atrocitás ér r /feltétlen tlen inger traumatikus!/ agorafóbia bia) Szisztematikus deszenzitizálás, ingereláraszt rasztás 6

7 A tanulás s típusai t 3. Operáns (instrumentális) kondicionálás R-típusú kondicionálás Feltétlen tlen inger megjelenése az állat viselkedésének függvf ggvénye Skinner: : ha egy viselkedés s hatékony, annak jövıbeni j megjelenése valósz színő a hatékonys konyságot a megerısítés s jelenti. Effektus törvt rvénye (Thurndyke( Thurndyke): a legalkalmasabb válasz v fennmaradásának nak törvénye (egy bizonyos cél c l elérésében a legalkalmasabb viselkedés s kiválaszt lasztása) sa) Pl. zsetonmódszer 7

8 A tanulás s típusai t 4. Modelltanulás s (Bandura szociális tanulás elmélete) lete) Utánz nzás és s modellkövet vetés szociális viselkedésben sben fontos Utánz nzás s során nincs közvetlen k megerısítés, s, kognitív v szintő megerısítés s van (belsı változó jelentısége!). Az azonosulás s anticipált megerısítések sek rendszerének nek modellje. A modell viselkedésének konzekvenciája kívánatos. k Kígyófóbia modelltanulás eredménye lehet. Pl: : viselkedési si normák követése éttermi evés. 8

9 Viselkedésdiagnosztika sdiagnosztika 1. A viselkedéster sterápia elsı mozzanata. A viselkedés s viselkedésegys segységekre gekre bontható (mozgás, mimika, nyelvi fordulat, fiziológiai reakció). Vis.. dg. során n konkrét t helyzetekben megjelenı konkrét t viselkedéseket seket írunk le + a következményt, mellyel a környezetre k hat. Probléma viselkedés s (tünet egy viselkedés): s): Teljesen indokolatlan (kényszer) Túl l gyakori (fóbi biás s szorongásos sos rohama) Túl l ritka (helyzetek elkerülése pl. szoc.. fóbif biában) ban) Hiányzik (szexuális kezdeményez nyezés) 9

10 Viselkedésdiagnosztika sdiagnosztika 2. Leírjuk a pontos viselkedésegys segységetget Pontosan leírjuk a szituáci ciót, amelyben az adott viselkedés s megjelenik Feltárjuk a probléma ma-viselkedés s környezetre k gyakorolt hatását A tünetviselkedt netviselkedés s idıi i megjelenése (kórrajz) Megfigyelés s (lehetıleg leg eredeti környezetben) k R= f (S, O, K, C)! 10

11 A viselkedésdiagnosztika sdiagnosztika vázlata 1. Tünetviselkedés elemzése 2. Terápi piás s célkitc lkitőzés körvonalazása 3. Terápia tervezése 11

12 1. TünetviselkedT netviselkedés s elemzése 1. Egyes tünetek t elemzése (gyakoriság, g, intenzitás, idıbeli ingadozás, a környezetet vagy a beteget zavarja-e?) 2. Helyzet/szituáci ció elemzés 3. Környezet reakciói/meger i/megerısítés 1. Pánikroham megjelenésének nek gyakorisága, ga, intenzitása, idıbeli ingadozása; gyermek magatartászavara kit zavar? 2. Ellenırz rzési kényszer k csak otthon, miután n a szülık k veszekedtek 3. Agorafóbi biást autóval száll llítja a férje. f Megerısítés s formái? 12

13 Megerısítés s formái Megjelenik Kimarad Jutalom Reakció gyakorisága ga nı közelítı viselkedés POZITÍV V megerısítés Reakció gyakorisága ga csökken - kioltás Büntetés Reakció gyakorisága ga csökken PASSZÍV V elkerülés (fóbia) Reakció gyakorisága ga nın AKTÍV V elkerülés NEGATÍV V megerısítés (kényszer) 13

14 4. Önkontroll viselkedések sek elemzése 5. Respondens vagy operáns ns-e a viselkedés? s? 4. Pánikbetegnél Xanax,, vagy: bevizelést stıl l tartó fiatal nı n betét 5. Jellemzıi? Mi alapján n különítjk tjük el? Példa? P 14

15 Respondens vagy operáns ns? Respondens Operáns Ingerhelyzetre következik k be, a tanulás s klasszikus kondicionáláson alapul, veg.id.r.. vezérli, simaizom-mőködéssel ssel kapcsolatos, veleszületett letett Pók Szorongás Spontán n indíttat ttatású, a környezet k operánsan megerısít, akaratlagos id.r.. szabályozza, HCS izmok mőködésével m kapcsolatos Figyelemfelhívó magatartás (gyerek feláll ll az iskolában) Szidás figyelem - meger megerısítıdik 15

16 6. Tünetviselkedés kialakulásának körülményei 7. Járulékos tényezt nyezık 6. Idıbeli törtt rténet, eredeti szituáci ció ahol megjelent a tünet mikor, hol?, eddigi kezelések 7. Organikus károsodás, s, alkoholizmus, stb. 8. Élettörténet elemzés 9. Hagyományos kórrajz 16

17 2. Terápi piás s célkitc lkitőzés körvonalazása 1. Általános motiváci ció elemzés 2. Tünetviselkedéssel ssel kapcsolatos motiváci ció elemzés 1. Mi lehet jutalom? (pl. anyagi-tárgyi elıny) Mi averzív?? (pl. vizsgától való félelem) 2. Miért jój a tünet? t Ki tartja fenn? Jó, J, ha van: Szociális biztonság (leszázal zalékolás) Munkahelyi frusztráci ció ø Gondoskodás Magánpraxis Mhely érdeke sokat betegeskedı 17

18 3. Tünetviselkedés megszőnésének nek várható hatása 4. Terápia fókuszf kuszának meghatároz rozása 3. Agorafóbi biás, leszázal zalékolt 37 éves férfi f vissza kell mennie dolgozni. 4. Környezetre, konkrét viselkedésre sre vagy a személyis lyiség egész szére vonatkozzon-e? 18

19 3. Terápia tervezése 1. Általános tervezés 2. Részletes tervezés 3. Elért eredmények ellenırz rzése 1. Milyen módszer? m Milyen kontroll módszer? (Önkontroll? Ko- terapeuta?) 2. Szorongáshierarchia 3. Önbeszámoló, skálák, k, kérdk rdıívek, MMPI 19

20 Szorongáshierarchia Az egyén n számára szorongást st keltı ingereket egy skálán n rangsoroljuk (1-100%). 100%). Szorongáslelt sleltár r alapján n rangsorolunk. Enyhítı és s súlyosbs lyosbító tényezık feltérk rképezése is! Ha több t téma t körék szervezıdnek a szorongáskelt skeltı tételek telek multiplex szorongáshierarchia. shierarchia. 20

21 Példa szorongáshierarchi shierarchiára Lány, 14 éves, ellenırz rzési kényszerk Ha nem teheti meg, szorongása sa fokozódik a következı mértékben: 100% bejárati ajtó ellenırz rzése 90% - emeleten vízcsap v és s villany ellenırz rzése esténk nkéntnt 80% szobájában ban a villany és s a számítógép ellenırz rzése esténk nkéntnt 50% - földszinti fürdf rdıszoba ellenırz rzése vízcsap, villany 40% kisállatok (deguk( deguk) ) ellenırz rzése esténk nként. nt. 21

22 A viselkedéster sterápia javallatai Elsıdleges indikáci ciók: A külvilk lvilág g számára is megfigyelhetı,, körülírt k rt vis. zavar (fóbia,( kényszer, k szexuális funkciózavar, imp. kontroll zavar, kóros k szokások, sok, evészavar, tic, magatartászavar szavar) Szociális kompetencia csökkent (kapcsolatteremt( kapcsolatteremtési si problémák, szorongásos sos és s depresszív v szindrómák, szoc.. fóbiaf bia) Szocializáci ció kialakítása (mentális retardáci ció, autizmus, sch) Másodlagos indikáci ciók: Más s pszichoterápia pia kiegész szítéseként (kognitív, hipnózis és s relaxáci ció, családth dth., farmakoth.) Kontraindikáci ció: : akut pszichotikus állapot, súlyos s demencia,, tudatzavarok. 22

23 Mitıl l mőködik? m Tudatos belátás s nem feltétlen tlen szüks kséges a terápia hatékonys konyságához A gondolkodás s megváltoztat ltoztatása nem jelent egyúttal viselkedésv sváltozást is A beszéd d nem helyettesíti ti a végrehajtott v viselkedésv sváltozást A tünet t nem feltétlen tlen múlik m el a kivált ltó ok megszőnt ntével (Kanfer, 1971) 23

24 Viselkedéster sterápiás s módszerekm Klasszikus kondicionáláson alapuló: Deszenzitizálás Ingereláraszt rasztás Operáns kondicionáláson alapuló: Shaping Zsetonmódszer Kioltás Szaturálás Egyéb: Önkontroll módszerekm Negatív v tréning 24

25 Klasszikus kondicionáláson alapuló módszerek Legelsı viselkedéster sterápiás módszerek, a klasszikus behaviorizmus periódus dusából akkor még: m terapeuta személye nem fontos, a belsı pszichikus események nem vizsgálhat lhatók, szigorú terápi piás s programok Expozíci ció módszerek: szisztematikus deszenzitizálás, ingereláraszt rasztás 25

26 Klasszikus szisztematikus deszenzitizálás Wolpe (1958): Ha a szorongáskelt skeltı inger jelenlétében a szorongást st csökkentj kkentjük k (pl. progresszív v relaxáci cióval), akkor az inger és s szorongás s közti k kapcsolat gyengül: izomrelaxáci ció alacsony aktiváci ciós s szint habituáci ció könnyen létrejl trejön. Lassú expozíci ciós s módszer. m Menete: 1. Relaxáci ciós s tréning 2. Szorongáshierarchia kialakítása 3. Szisztematikus deszenzitizálás: : legalacsonyabb szorongáskelt skeltı ingerrel kezdjük relaxáci cióban, imagináci cióval Szorongásos fóbiás s tünetekt kezelésére jó. j 26

27 A deszenzitizálás különbözı formái In vivo deszenzitizálás Hipnózisban Önkontroll alkalmazással: relaxált lt állapotban a páciens p maga tudja megjeleníteni a szorongáskelt skeltı helyzet képeit Csoportos deszenzitizálás: : jól j l körülírt k rt fóbiáknál l (pl. pókfp kfóbiánál) 27

28 Ingereláraszt rasztás Rapid expozíci ció, mélyvíz-technika Lényege: Az egyént erıs s szorongáskelt skeltı helyzettel konfrontáltatja A szituáci ció megjelenése tartós A helyzetbıl l való menekülés s kizárt Alapja: A kioltódás Tartósan magas aktiváci ciós állapotot reaktív v gátlg tlás követ (kb. 1 óra alatt lecseng a szorongás) s) Szituáci ció kognitív átértékelése 28

29 Operáns kondicionáláson alapuló módszerek Eleinte magatartászavaros gyerekeknél és skizofrén n betegeknél l alkalmazták. k. Jutalom/büntet ntetés s megjelenése/elmarad se/elmaradása. sa. Terápi piás s felhasználása: sa: 1. Valamely viselkedés s kialakítása (shaping( shaping) pl. mutizmus esetén 2. Adaptív v viselkedés s megjelenési valósz színőségének nek növelése pl. anorexiásn snál az evés 3. Valamely viselkedésm smód d megszüntet ntetése pl. szenvedélybetegs lybetegségnél, kényszereknk nyszereknél 29

30 1. Valamely viselkedés s kialakítása Differenciált megerısítéssel: ssel: A kívánt k viselkedés s jelen van az egyén viselkedésreperto srepertoárjában: mutizmusban kezdetben minden vokális megnyilvánul nulás jutalom, majd csak bizonyos megnyilvánul nulások jutalom Elemibb reakciók k szukcesszív összekapcsolása: sa: Magatartásl slánc utolsó tagjának megerısítése, se, majd utolsó elıtti és utolsó tag megerısítése se (pl. cipıhúzás zokni húzás h s + cipıhúzás nadrágh ghúzás+ zokni húzás s +cipıhúzás) pl. mentális retardáci cióban 30

31 2. Adaptív v viselkedés s megjelenési valósz színőségének nek növeln velés Pozitív v megerısítésen sen alapuló módszerek zsetonmódszer: kívánt viselkedés, s, jutalom és s zsetonok ért rtékének pontos meghatároz rozása intézeti körülmk lmények közöttk a megerısítés s legyen azonnali és s kontingens Alapja: Premack-féle elv: Valamely válaszv lasz-pár r közül k l a nagyobb valósz színőségő (kedveltebb) válasz v megerısíti a kisebb megjelenési valósz színőségő választ (TV-nézés gondozott külsk lsı) Negatív v megerısítésen sen alapuló módszerek Inadaptív viselkedéshez shez averzív ingert kapcsolnak, ha a viselkedés s adaptívv vvá válik averzív ingert kikapcsolják (pl. szexuális devianciát t mutató képek+rosszullét szuggesztiók ha csatornát t vált, v szuggesztió elmarad) 31

32 3. Valamely nem kívánatos k viselkedésm smód d megszüntet ntetése Büntetés s (alkoholizmusnál, l, szexuális devianciákn knál l jöhet j szóba de jobb a jutalom megvonás) Kioltás: : magatartászavaros gyerek akkor kap figyelmet, amikor rosszalkodik ha akkor kap figyelmet, amikor jó ó,, a tünet t megszőnik, kioltódik. Megerısítés s visszavonása: sa: drogosoknál ha drogot fogyaszt, visszakerül l a komfortos rehabról a detoxra Szaturálás: : telítés s (habitu( habituációs tréning, vagy paradox intenció) ha a viselkedést st a maximumig fokozzuk a korábbi megerısítık k elveszítik motiváló erejüket kényszeres ellenırz rzésnél: ellenırizze ne 5-sz5 ször, hanem 20-szor! kényszergondolatot rajzolja le, mondja ki, írja le 100-szor! 32

33 Egyéb b technikák Önkontroll módszerekm a beteg önmaga változtat v viselkedésén nem hajt végre v egy viselkedést/k st/kísértésnek ellenáll averzív helyzetnek teszi ki magát/ t/összeszedi bátorságát Pl. gondolatstop-technika technika: : kényszergondolatok, k önbecsmérlés s esetén ha a láncot l felismeri a páciens, azt mondja: STOP Negatív v tréning Rossz szokás, s, sztereotípi piák k kezelésére (tic( tic, körömrágás, dadogás) paradox intenció: : a tic-kel azonos mozgás s utánz nzása tréningszer ningszerően en telítıdést eredményez, a tünet t alábbhagy (drive( drive- csökkent kkentı a mozgás s végre v nem hajtása) Rejtett (kognitív) kondicionálás 33

34 Viselkedéster sterápia csoportban Asszertivitás tréning Testsúlycs lycsökkentı program Fernando Botero 34

35 A program eredete Rinck és Mohr által kidolgozott, német n kardiológiai intézetben alkalmazott program adaptálása (Rinck és Mohr,, Fogyni-,, de ésszerően: en: A Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung rung gyakorlóprogramja túlst lsúlyosak lyosak számára, Köln, K 1984) Célja: Maladaptív táplálkozási viselkedés s megváltoztat ltoztatása. Önsegítı csoport révén r n az elért eredmények fenntartása. Tapasztalatok szerint: viselkedéster sterápiás s kezeléssel 5-10%-os fogyást lehet elérni, mely klinikailag jelentıs javulással jár j r különbk nbözı egészs szségi mutatók k terület letén (Gregg és Williamson,, 2004) 35

36 A program felépítése Összesen 24 hét, h 3 blokk, blokkonként nt 8 ülés. 1. blokk Edukáci ció és készségfejlesztés Csoportvezetıi jelenlét t hetente 2. blokk Fokozatos átmenet önsegítı formába. Cél C l az ismeretek és s az elsajátított tott magatartásbeli készségek megszilárd rdítása, valamint az önállósodás s növeln velése a testsúlykontroll tekintetében. Csoportvezetıi jelenlét t kéthetentek 3. blokk Csoportvezetıi jelenlét t havonta Az eredeti program alapelveire támaszkodva t a tematikát kiegész szítettük k néhány n ny új j technikával. 36

37 Köszönöm m a figyelmet! Marc Chagall: Promenade,