HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja

Átírás

1 2004; 8 (S1):1 12. Szerkesztõbizottság társelnökei: Nagy Judit, de Châtel Rudolf Alapító elnök: Farsang Csaba Nemzetközi szerkesztõbizottság: Detlev Ganten (Berlin), Lennart Hansson (Uppsala), Gavril Hercz (Toronto), Stevo Julius (Ann Arbor), László Kovács (Bratislava), Giuseppe Mancia (Milánó), John Reid (Glasgow), Louis M. Ruilope (Madrid), Stephen Vas (Toronto), Peter A. van Zwieten (Amsterdam) Szerkesztõbizottság: Alföldi Sándor, Arnold Csaba, Bartha Jenõ, Császár Albert, Dzsinich Csaba, Gláz Edit, Illyés Miklós, Iványi Béla, Járay Jenõ, Kakuk György, Kárpáti István, Kékes Ede, Kiss István, Losonczy György, Nemes János, Matos Lajos, Pados Gyula, Polák Gyula, Paulin Ferenc, Préda István, Radó János, Rosivall László, Sonkodi Sándor, Szegedi János, Székács Béla, Tulassay Tivadar, Túri Sándor, Walter Judit Fõszerkesztõ: Radó János Felelõs szerkesztõ: Alföldi Sándor Társszerkesztõk: Pécsvárady Zsolt, Reusz György HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja ISSN X A Hypertonia és Nephrologia szerkesztõség címe: Szent Imre Kórház-Rendelõintézet, 1115 Budapest, Tétényi út Tel.: Fax: hunghyp@axelero.hu Szerkesztõ: Vincze Judit Nyomdai elõkészítés: Creo Kft., VincArtGroup Bt., grafika: Ángyán Gergõ Megjelenik kéthavonta. A társaságok tagjai számára ingyenes. A társaságon kívüli megrendelõk számára az éves elõfizetési díj összege: Ft postaköltség. Példányonkénti ára: Ft postaköltség. A folyóiratban megjelenõ közleményekrõl külön lenyomat 50.- Ft postaköltség áron rendelhetõ. (Áraink 12%-os általános forgalmi adót tartalmaznak.) A lapot kiadja: MEDINTEL Egészségügyi Szakkönyvkiadó Kft Budapest, Váci út 132/a Tel.: Fax: Felelõs kiadó: Gál Tibor Szerzõi jog és másolás: minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a szerkesztõséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történõ másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztõség hozzájárulása szükséges.

2 Report 2004 Haladás a sympathicus idegrendszer cardiovascularis medicinában betöltött szerepében TARTALOM CONTENT A szimpatikus idegrendszer, inzulinrezisztencia és obesitas The sympathetic Nervous system, insulin resistance, and obesity Lewis Landsberg A HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA RENDSZERES KÜLÖNSZÁMA Szerkesztõségi közlemény Professzor Murray Esler, MBBS, PhD, FRACP, Baker Orvosi Kutatási Központ, Alfred Lane, Prahran 3181, Melbourne, Ausztrália Obesitas és szimpatikus idegrendszer Obesity and SNS Stevo Julius, Frederick G.L. Huetwell. 9 Irodalmi áttekintés Bibliographic analysis P.A. Van Zwieten Ahogy a világ szemben találja magát a kövérséggel mint járvánnyal, itt az ideje, hogy elgondolkodjunk azokon a mechanizmusokon, melyeken keresztül a túlsúly kialakulása, talán a károsodott szimpatikus idegrendszeri mûködéseken keresztül, kapcsolódik az inzulinrezisztenciához, a hyperinsulinaemiához és a hypertensióhoz. Ez a témája a jelen SNS reportnak, egy, Lewis Landsberg professzor által írt review és egy azt kísérõ, Stevo Julius professzortól származó szakértõi vélemény segítségével. Landsberg professzor bemutatja azt a meggyõzõ hipotézisét, mely elsõsorban olyan kísérleteken alapul, melyekben patkányokat túletettek különbözõ tápanyagokkal, és a túlzott táplálékfogyasztás és elhízás a szimpatikus idegrendszeri aktivitás következményes fokozódásához vezetett. A hõtermelés stimulálásán keresztül a szimpatikus aktiválódás negatív energiamérleget és súlycsökkenést okoz. Ez a kísérletes eredmény és a Landsberg-hipotézis megfelel azoknak a megfigyeléseknek, melyeket egyidejûleg végeztek emberi elhízás esetén, amikor is aktiválódik a vesékhez és a vázizomzat érellátásához irányuló szimpatikus kiáramlás. A régebbi elképzelés az volt, hogy elhízásban alacsony a szimpatikus idegrendszer tónusa, ami csökkent hõtermeléshez, pozitív energiaegyensúlyhoz és súlygyarapodáshoz vezet. Julius professzor joggal hangsúlyozza a túlzott táplálékfogyasztáson kívül azon tényezõk fontosságát, melyek meghatározzák az elhízásra való hajlamot. Nyilvánvalóan ezek közül egyik az energiafogyasztás fizikai munka közben, ami úgy tûnik csökkent a munkát megkönnyítõ eszközök korában, és csökkentette a kézi munkát mind az iparosodó országokban, mind pedig az újonnan feltörekvõ nyugati gazdaságokban, melyek mezõgazdasági alapokból alakulnak át. Úgy tûnik továbbá, hogy igenis feltûnõ, hogy gyakorta elsõsorban genetikai különbségek vannak az egyes emberek között az anyagcsere tekintetében, amelyek meghatározzák annak a valószínûségét, hogy a feleslegben bevitt kalória zsírlerakódássá alakul-e át. Különleges kihívás azoknak a pontos mechanizmusoknak a meghatározása, melyeken keresztül az elhízás a vérnyomás emelkedéséhez vezet. Nem kétséges, hogy a szimpatikus idegrendszer túlmûködése szerepet játszik ebben a renalis szimpatikus idegek stimulálásán keresztül, ami talán elsõdleges fontossággal bír. Nehezíti a helyzetet, hogy a renalis szimpatikus kiáramlás aktiválódása túlsúlyos egyénekben megfigyelhetõ mind magas vérnyomással, mind pedig anélkül. Fontos lesz eloszlatni a jelenlegi bizonytalanságot, ha az elhízással kapcsolatos magas vérnyomás antihypertensiv gyógyszeres kezelésének megválasztása attól függ majd, hogy mely cardiovascularis patológiai folyamat áll a háttérben. Sajnálatos továbbá, hogy általában szükség lesz az antihypertensiv gyógyszerekre elhízott magas vérnyomású betegekben, hiszen a kívánatos megoldás, a testsúly hosszú távú csökkenése csak igen ritkán érhetõ el. Murray Esler A közzétételt a Servier oktatási támogatása segítette

3 SNS REPORT A szimpatikus idegrendszer, inzulinrezisztencia és obesitas The sympathetic nervous system, insulin resistance, and obesity Lewis Landsberg, MD Northwestern University, Medical School, Chicago, III, USA HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2004; 8 (S1):4 8. A legújabb tanulmányok kimutatták az összefüggést az elhízás és a magas vérnyomás között. Jelentõs szerepe van az inzulinrezisztenciának, a hyperinsulinaemiának és a szimpatikus idegrendszernek. Az inzulin által kiváltott szimpatikus stimulálás fokozza az anyagcsererátát elhízott egyénekben, visszaállítva ezzel az energia-egyensúlyt, hajlamossá téve azonban õket a magas vérnyomásra. Helyes és logikus azon antihypertensiv módszerek alkalmazása elhízás esetén, amelyek a szimpatikus idegrendszer mûködését csökkentik, különös tekintettel a szimpatikus mediált vasoconstrictióra. A szimpatolitikus szerek javítják az anyagcsere-profilt és csökkentik az inzulinszintet, így csökkentik a cardiovascularis rizikótényezõket. ELHÍZÁS ÉS MAGAS VÉRNYOMÁS Az elhízás és a magas vérnyomás szorosan összefüggnek egymással. Az elhízottak kb. 50 százalékának magas a vérnyomása, és sok tanulmány utal arra, hogy a az essentialis hypertonia jelentõs hányadáért az obesitas a felelõs, különösen a fiatal és a középkorú populációban. Az obesitas és a friss súlygyarapodás hajlamossá tesz a következményes magas vérnyomás kifejlõdésére. Bár ezt az összefüggést már régóta felismerték, az utóbbi idõkig alig volt érthetõ. Alaposan megcáfolták, hogy ezen összefüggés csupán az olyan jelentéktelen dolgoknak lenne tulajdonítható, mint a mandzsetta mérete vagy az olyan hemodinamikai tényezõnek, mint a megnövekedett vértérfogat (1). Az elsõ nyomok, amelyek arra utaltak, hogy kapcsolat van az elhízás és a hypertonia között a testzsíreloszlás és az obesitas cardiovascularis és metabolikus komplikációi közti összefüggésbõl adódtak. Egy francia klinikus, Jean Vague, aki fél évszázaddal ezelõtt írt, saját klinikai tapasztalata alapján elsõként jegyezte meg, hogy az elhízás szövõdményei sokkal gyakoribbak azoknál az obes betegeknél, akiknek elhízása a felsõ testfélre korlátozódott (ezt nevezte õ android típusnak), összehasonlítva az alsó testfélen elhízottakkal (általa gynoid típusnak nevezve) (2). Az elsõ eset a hason és a felsõ testen jár zsírlerakódással, míg a másodikban a zsír a csípõkön, combokon, glutealis tájékon halmozódik fel. Vague az elhízás szív- és érrendszert (hypertonia, coronariabetegség, stroke) és anyagcserét (diabetes mellitus, köszvény) érintõ komplikációiról számolt be. Ezen megfigyeléseknek egészen az 1980-as évekig kevés figyelmet szenteltek, amikor is nagyarányú, a derék-csípõ hányadost, mint a testzsíreloszlásnak megfelelõ jellemzõt vizsgáló epidemiológiai tanulmányok (magasabb derék-csípõ hányados abdominalis vagy android típusú elhízást jelez) megerõsítették Vague megfigyeléseit, hogy a cardiovascularis rizikó valóban összefüggést mutat a felsõ testi, az abdominalis vagy az android típusú elhízással (3, 4). A vizsgálatnak egy párhuzamosan fejlõdõ vonala azt mutatta, hogy az inzulinrezisztenciát szintén kíséri a felsõ testfél típusú elhízás (5, 6). A vizsgálatban az inzulinrezisztenciát úgy definiálták, mint károsodott inzulinmediált szöveti glükózfelvételt, elsõsorban a vázizomzatban. Ezen károsodás egyik következménye az inzulin hatásában az, hogy glükózterhelést követõen csökken a képesség a keringésbõl a glükóz eltávolítására. Az ebbõl származó hyperglykaemia stimulálja a pancreasszigetek béta-receptorait a fokozott inzulintermelésre, ami kompenzálja az inzulin hatásában bekövetkezett károsodást, viszont emelkedett inzulinszintet, hyperinsulinaemiát eredményez. A hyperinsulinaemia, akár koplalási, akár még gyakrabban glükóz bevitelét követõen normál vagy enyhén emelkedett vércukorszinttel kísérten inzulinrezisztenciára utal. 2-es típusú diabetes mellitus fejlõdik ki akkor, ha a pancreas béta-sejtjeinek tartalékai nem elégségesek a normális vércukorszint fenntartásához inzulinrezisztencia jelenlétében. A hyperinsulinaemia és hypertonia együttes elõfordulását az 1980-as évek közepén-végén ismerték fel elõször (7, 8). Érdekes, hogy bár jóval kifejezettebben az elhízott egyénekben ezt a társulást nem obes betegekben is megfigyelték. Így a magas vérnyomás és hyperinsulinaemia közti kapcsolatot hatásosan ki lehetett mutatni. A szerepet játszó mechanizmusok

4 2004; 8 (S1):4 8. A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER, INZULINREZISZTENCIA ÉS OBESITAS 5 cardialis NA-specifikus aktivitás (nci/mg) kontroll k=5,66=0,14%/h t =12,3±0,3 h 1/2 NE =23,1±1,3 ng NE/év/h TR éhezés k=2,66=0,15%/h t =26,1±1,5 h 1/2 NE =13,1±1,2 ng NE/év/h TR SNSaktivitás hõtermelés hyperinsulinaemia obesitas étrend inzulinrezisztencia erek szív vesék idõ (h) vasoconstrictio perctérfogat Na - reabsorptio 1. ábra. Csökkent cardialis noradrenalin- (NA) turnover 2 napja éhezõ patkányban. (Módosítva a 10. irodalomi hivatkozás alapján) VÉRNYOMÁS és ezen együttes elõfordulás okai azonban rejtve maradtak, fõleg azért, mert az insulinnak közvetlen értágító hatása is van. További bizonyíték azonban, amely az utóbbi két évtizedben vált nyilvánvalóvá, utalt arra, hogy a szimpatikus idegrendszer jelentõs kapocs lehet az inzulin és a hypertonia között. INZULIN ÉS A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER A szimpatikus idegrendszeri aktivitás reagál a különbözõ táplálékbevitelre (9). Éhezés (1. ábra) vagy kalóriamegszorítás csökkenti a szimpatikus idegrendszer (SNS) aktivitását (10), míg a túlzott táplálékbevitel stimuláló hatást fejt ki (11, 12). Ezek a megfigyelések, melyeket laboratóriumi rágcsálókon végeztek, eleinte ellentétesek voltak a várakozásokkal, de aztán széles körben elfogadottá váltak, miután megerõsítették, hogy hasonló változások mennek végbe emberben is (13). További tanulmányok kimutatták, hogy a szénhidrát és a zsír serkenti a szimpatikus idegrendszert, míg a fehérjék hatástalanok (14, 15). A túltáplálás serkentõ hatása a szimpatikus aktivitásra ezért az étrend szénhidrát- és zsírtartalmától függ. Az a tény, hogy a szimpatikus aktivitás reagál a bevitt táplálék változásaira, azt jelenti, hogy a központi idegrendszer, amely a szimpatikus aktivitásért és annak szabályozásáért felelõs, szintén közre kell, hogy mûködjön. Felmerül tehát a jelzésként mûködõ anyag kérdése: honnan tudja az agy, hogy milyen táplálékok kerültek bevitelre. Úgy tûnik, hogy az egyik fontos jelzõanyag ebben a viszonylatban az inzulin (2. ábra) (16). A 2. ábrán mutatott modell alapját azon adatok képezik, amelyek számos, laboratóriumi rágcsálókon végzett kísérletekbõl származnak. Humán adatok egyértelmûen azt mutatják, hogy az inzulin fokozza a SNS aktivitását (17, 18). Spontán hypertensiv patkányokon végzett kísérletek arra utaltak, 2. ábra. Az étrend és a szimpatikus idegrendszer (SNS) aktivitása közti kapcsolat modellje. Megjegyzendõ, hogy éhezéskor a glükóz kismértékû és az inzulinszint nagymértékû csökkenése csökkenti az inzilinmediált glükózanyagcserét a hypothalamicus neuronokban a ventromedialis hypothalamusban (VMH). Ez a glükóz-metabolizmusbeli csökkenés stimulál egy gátló idegpályát, amely szupprimálja a krónikusan aktív szimpatikus idegi központokat az agytörzsben, s csökkenti a szimpatikus aktivitást. Ezzel ellentétben inzulinrezisztencia esetében vagy szénhidrátbevitelekor a glükóz szintjének kismértékû és az inzulin szintjének nagyobb mértékû emelkedése az inzulinmediált glükózanyagcserét stimulálja ugyanazokban a neuronokban, ezáltal fokozza az inzulinmediált glükózanyagcserét, ami a gátló pályák gátlásához vezet, ezáltal az agytörzsi szimpatikus központok serkentõdnek, s ez a centrális szimpatikus kiáramlás fokozódását eredményezi (Módosítva a 16. irodalmi hivatkozás alapján) hogy elképzelhetõ a kapcsolat az étrendi változások és a szimpatikus aktivitás és a vérnyomás között. Ez azt mutatta, hogy éhezés, illetve csökkent kalóriabevitel (a nátriumbevitel fenntartása mellett) szignifikánsan csökkenti a vérnyomást (19), míg a spontán hypertensiv patkány étrendjét répacukorral (szacharózzal) (20) kiegészítve a vérnyomás szignifikánsan emelkedett. Így tehát az inzulinközvetítette szimpatikus stimuláció egy lehetséges mechanizmus volt, mely összekapcsolja a magas vérnyomást az obesitással.

5 6 LEWIS LANDSBERG SNS REPORT HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA SZIMPATIKUS AKTIVITÁS ÉS ÉTRENDTÕL FÜGGÕ HÕTERMELÉS Mi az élettani alapja a szimpatikus aktivitás étrend által kiváltott változásainak? A válasz összefügg azzal a jelenséggel, amit étrendtõl függõ hõtermelésként ismerünk. Az anyagcsereérték (ráta) érzékeny a táplálékbevitelre (21). Éhezés vagy csökkent kalóriabevitel során az anyagcsereérték csökken, ellenkezõ esetben, túlzott étkezés során az érték nõ. Az étrend által kiváltott változások a hõtermelésben, legalábbis részlegesen, a szimpatikus aktivitás étrend által kiváltott változásaitól függenek. A koplalás vagy éhség alatti szimpatikus csökkenés megnyújtaná azt az idõtartamot, amelyet a szervezet túlélhet éhezéses idõszakok során. Az anyagcsereráta csökkentésének képessége hiányos fehérjekínálat körülményei között alakulhatott ki. Az étrendtõl függõ hõtermelés képessége megengedheti egy szervezetnek, hogy fenntartsa a növekedéshez és fejlõdéshez szükséges megfelelõ nitrogénbevitelt azáltal, hogy túlzott mennyiségben visz be nagy adag fehérjében szegény táplálékot, miközben hõt termelve elégeti a felesleges kalóriákat, korlátozva ezáltal a felesleges, zsír képében történõ kalóriaelraktározást. Jól ismert, hogy egyéni különbségek vannak az étrendfüggõ hõtermelés képességében, és ez a különbözõség magyarázhatja, legalábbis részben, hogy miért hajlamosak néhányan az elhízásra. Nyilvánvaló kell hogy legyen, hogy az étrendfüggõ hõtermelés képessége egy lehetséges pufferként szolgál az elhízás kialakulása ellen. éhezés glükóz VMH glükóz CO 2 inzulin glükóz CO 2 FOKOZOTT SZIMPATIKUS AKTIVITÁS MINT AZ INZULINREZISZTENCIA LEHETSÉGES OKA Az eddig áttekintett bizonyítékok azt támasztják alá, hogy a hyperinsulinaemia mint az inzulinrezisztencia következménye stimulálja a szimpatikus idegrendszert, s ezért hozza létre az obesitasra jellemzõ szimpatikus aktivitásfokozódást. Egy olyan elmélet is született, mely szerint a szimpatikus aktivitás elsõdleges növekedése felelhet mind a hypertoniáért, mind pedig az inzulinrezisztenciáért (31). Kimutatták, hogy a fokozott szimpatikus aktivitás károsítja a vázizomzatban az inzulinmediált glükózfelvételt, ezzel arra utalva, hogy a szimpatikus aktivitás elsõdleges fokozódása magyarázhatja mind a hypertoniát, mind a társuló inzulinabnormalitást. Ez az elmélet, amely a SNS elsõdlegesen fokozott aktivációjától függ, kétséget kizáróan magyarázza az inzulinrezisztencia és a hypertonia közötti kapcsolatot, azonban nem szolgál megnyugtató magyarázattal az elhízás és a magas vérnyomás kap- inzulinrezisztencia gátlópálya szimpatikus központok SNS SNS 3. ábra. Feltételezett összefüggés az elhízás és a vérnyomás között. Ezen formulának megfelelõen az inzulinmediált szimpatikus stimuláció egy olyan mechanizmus, amely elhízottakban fokozottabban mûködik, hogy helyreállítsa az energiaegyensúlyt az anyagcsereráta fokozása révén. A vérnyomás emelkedése kapcsolódik a megnövekedett inzulinszinthez és szimpatikus aktivitáshoz. Részleteket lásd a szövegben (Módosítva a 22. irodalmi hivatkozás alapján) INZULINREZISZTENCIA ÉS SZIMPATIKUS AKTI- VITÁS ELHÍZOTTAK ANYAGCSERÉJÉNEK GAZ- DASÁGOSSÁGÁBAN Az inzulinrezisztencia elhízottakban egy olyan adaptációs mechanizmusnak is tekinthetõ, mely a további testsúlygyarapodást korlátozza és az energiaegyensúlyt visszaállítja. Sejtszinten az inzulinnak a triglicerid zsírszövetben történõ raktározására kifejtett hatásával szembeni rezisztencia úgy is felfogható, mint egy gát a korlátlan zsírsejtnövekedéssel szemben, így ez egy szükséges alkalmazkodás lehet a sejtek szétszakadásának és kiürülésének megakadályozására. Az egész szervezet szintjén az inzulinrezisztenciából származó hyperinsulinaemia vezérli a szimpatikus idegrendszert, így stimulálja a hõtermelõ mechanizmusokat, fokozza az anyagcsererátát és helyreállítja az energia-egyensúlyt. Az inzulinrezisztencia így egy kompenzáló mechanizmusnak is tekinthetõ elhízottakban, de mint minden kompenzáló mechanizmusnak, ennek is ára van. Az elhízottak anyagcseréjének gazdaságosságában ez az ár a fokozott szimpatikus aktivitás és hyperinsulinaemia. Amint a 3. ábra mutatja, a fokozott szimpatikus aktivitás és a magas inzulinszintek a vesére, a szívre és az érrendszerre kifejtett hatásaikon keresztül hypertensinogen hatást fejtenek ki, amely arra hajlamos egyénekben magas vérnyomás kialakulásához vezet (22, 23). A 3. ábrán bemutatott hipotézis szerint az obesitassal együtt kialakuló magas vérnyomás annak a stimulált mechanizmusnak a nemkívánatos következménye, amely a testsúlyt hivatott stabilizálni elhízottakban. Az alább felsorolt bizonyítékok említhetõk, a 3. ábrán bemutatott kapcsolatrendszer alátámasztására: 1. Az elhízottak nem rezisztensek az inzulin szimpatikus idegrendszerre kifejtett hatásával szemben, annak ellenére, hogy rezisztensek az insulinnak a vázizomban a glukózfelvételre kifejtett hatásával szemben (24). 2. A szimpatikus aktivitás emelkedett az elhízottakban (25, 26). Ez a mozgatórugója a kapcsolatrendszernek, és egyértelmûen bizonyították az inzulinérzékenység meghatározásakor (euglikaemiás hyperinsulinaemiás clamp technika). 3. Mind az inzulin, mind pedig a szimpatikus idegrendszer aktivitása összefügg a magas vérnyomással (27). 4. Ha az inzulin szintje szomatosztatin hatására akutan vagy alacsony energiatartalmú étrend hatására krónikusan csökken, a szimpatikus aktivitás és a vérnyomás is csökken (28-30).

6 2004; 8 (S1):4 8. A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER, INZULINREZISZTENCIA ÉS OBESITAS 7 csolatára. Feltételezték, hogy a szimpatikusan mediált hõtermelés csökkenése a béta-receptorok downreguláció -jának következménye lehet, ami a fokozott szimpatikus aktivitás jelenlétében és következtében alakul ki, ezáltal hajlamosítva elhízásra. Ezzel a magyarázattal az egyik probléma az, hogy úgy tûnik, hogy az energiatermelés, mint a szimpatikus stimuláció egyik következménye, nem illik bele a down reguláció elméletbe. Továbbá, amennyiben a szimpatikus stimuláció következtében létrejövõ energiatermelés csökken, a magas vérnyomású betegek anyagcseréjének csökkenni kellene. A betegek egy bizonyos hányadánál azonban ennek éppen az ellenkezõje az igaz, a magas vérnyomású betegeknél növekszik az oxigénfogyasztás (32, 33). TERÁPIÁS KÖVETKEZTETÉSEK Ezen megfigyelésekbõl számos, különbözõ terápiás következtetést lehet levonni. 1. Mivel elhízottakban a szimpatikus aktivitás fokozott, a szimpatolitikus szerek komoly terápiás lehetõséggel bírnak ebben a populációban. Sõt, a szimpatikus antagonistákról kimutatták, hogy hatékony antihypertensivumok, és úgy tûnik, hogy jelentõs szerepük van kombinációban más szerekkel együtt adva õket. 2. Elhízott egyénekben a hypertonia és a társuló anyagcserezavarok egyaránt hozzájárulnak ahhoz, hogy fokozott a cardiovascularis megbetegedések rizikója. Tekintve, hogy a mindenre kiterjedõ rizikócsökkentés fontos kezelési stratégia, minden magas vérnyomásban szenvedõ beteget, akiknek társuló anyagcserezavara (magas trigliceridszint, alacsony HDL-koleszterin-szint és hyperinsulinaemia) is van, agresszíven kell kezelni, figyelembe véve a metabolikus rendellenességeket. Azok az antihypertensiv szerek., amelyek javítják az inzulinszenzitivitást és a társuló lipid-anyagcserezavarokat is, inkább ajánlottak, mint azok, amelyek káros hatással vannak az inzulin- és lipidháztartásra. Elsõsorban a thiazid diureticumok és a béta-receptor-blokkolók azok a szerek, amelyek súlyosbítják a metabolikus zavarokat (34). Elhízott, inzulinrezisztens betegekben tehát azok a szerek javallottak, amelyek metabolikusan semlegesek vagy csökkentik az inzulinrezisztenciát. Azoknak a szereknek a legjobb a metabolikus profilja, amelyek gátolják a szimpatikus kiáramlást vagy antagonizálják a szimpatikus vasoconstrictiót, így ezek figyelmet érdemelnek ezen betegek kezelésekor. IRODALOM 1. Krieger DR. Landsberg L. Obesity and Hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd Ed. New York, NY: Raven Press, Ltd; 1995; Chapter 140: Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956; 4: Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjostrom L. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. BMJ 1984; 289: Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Bjorntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in BMJ (Clin Res Ed). 1984; 288: Krockiewski M, Bjorntorp P, Sjostrom L, Smith U. Impact of obesity on metabolism in men and women. Importance of regional adipose tissue distribution. J Clin Invest 1983; 72: Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R, et al. Relation of body fat distribution to metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: Modan M. Halkin H, Almog S, et al. Hyperinsulinemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985; 75: Manicardi V, Camellini L, Bellodi G, Coscelli C, Ferrannini E. Evidence for an association of high blood pressure and hyperinsulinemia in obese man. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62: Landsberg L, Young JB. Fasting, feeding, und the regulation of the sympathetic nervous syscem. N Engl J Med 1978; 298: Young JB, Landsberg L. Suppression of the sympathetic nervous system during fasting. Science 1977; 196: Young JB, Landsberg L. Stimulation of the sympathetic nervous system during sucrose feeding. Nature 1977; 269: Young JB, Saville E, Rothwell NJ, Landsberg L. Effect of diet und cold exposure on norepinephrine turnover in brown adipose tissue in the rat. J Clin Invest 1982; 69: O Dea K, Esler M, Leondard P, et al. Noradrenaline turnover during under- and over-eating in normal weight subjects. Metabolism 1982; 31: Schwartz JH, Young JB, Landsberg L. Effect of dietary fut on sympathetic nervous system activity in the rat. J Clin Invest 1983; 72: Kaufman LN, Young JB, Landsberg L. Effett of protein on sympathetic nervous system activity in the rat: evidence for nutrient-specific responses. J Clin Invest 1986; 77: Landsberg L, Young JB. Insulin-mediated glucose metabolism in the relationship between dietary intake and sympathecic nervous system activicy. Int J Obesiry 1985; 9 (Suppl 2): Rowe JW, Young JB, Minaker KL, Stevens AL, Pallotta J, Landsberg L. Effect of insulin and glucose infusions on sympathetic nervous system activity in normai man. Diabetes 1981; 30: Hausberg M, Mark AL. Hoffman RP, Sinkey CA, Anderson EA. Dissociation of sympathoexcitatory and vasodilator actions of modestly elevated plasma insulin levels. J Hypertens 1995; 13: Young JB, Mullen D, Landsberg L. Caloric restriction lowers blood pressure in the spontaneously hypertensive rat. Metabolism 1978; 27: Young JB, Landsberg L. Effect of oral sucrose on blood pressure in the spontaneously hypertensive rat. Metabalism 1981; 30: Landsberg L, Young JB. The role of the sympatho-adrenal system in modulating energy expenditure. In: James WPT, ed. Ginics in Endocrinology and Metabolism Obesity. London: WB Saunders, 1984; 13: Landsberg L. Diet, obesity and hypertension: an hypothesis involving insulin, the sympathetic nervaus system, and adaptive thermogenesis. Q J Med 1986; 236: Landsberg L. Insulin-mediated sympathetic stimulation: role in the pathogenesis of obesity-related hypertension (or, how insulin affects blood pressure, and why). J Hypertens 2001; 19:

7 8 LEWIS LANDSBERG SNS REPORT HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 24. O Hare JA, Minaker KL, Meneilly GS, Rowe JW. Pallocw JA, Young JB. Effect of insulin on plasma norepinephrine and 3,4-dihydroxyphenylalanine in obese men. Metabolism 1989; 38: Troisi RJ, Weiss ST, Parker DR, et al. Relation of obesity and diet to sympathetic nervous system activity. Hypertension 1991; 7: Grassi G, Servalle G, Cattaneo BM, Bolla GB, Lanfranchi A, Columbo M. Sympathetic activation in obese normotensive subjects. Hypertension 1995;25: Ward KD, Sparrow D. Landsberg L, Young JB, Vokonas PS, Weiss ST. Influence of obesity, insulin, and sympathetic nervous system activity on blood pressure: the Normative Aging Study. J Hypertens 1996; 14: Carretta R. Fabris B, Fischetti F. Costancini M, et al. Reduction of blood pressure in obese hyperinsulinemic hypertensive patients during somatostatin infusion. J Hypertens 1989; 7(Suppl 6):S Tuck ML. Obesity, the sympathetic pervaus system, and essential hypertension. Hypertension 1992: 19: Grassi G, Seravalle G, Colombo M, Bola G, Cattaneo BM. Cavagnini F, Mancia G. Body weight reduction, sympathetic nerve traffic, and arterial baroreflex in obese normotensive humans. Circulation 1998; 97: Julius S, Valentini M, Palacini P. Overweight and hypercention: a 2-way street? Hypertension 2000; 35: Julius S, Conway J. Hemodynamic studies in patients with borderline blood pressure elevation. Circulation 1968; 38: Saad M, Lillioja S, Nyomba B, et al. Racial differences in relation between blood pressure and insulin resistance. N Engl J Med 1991; 324: Reaven GM, Lichell H, Landsberg L. Hypertension and associaced metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996; 334:

8 Obesitas és szimpatikus idegrendszer Obesity and SNS SNS REPORT Stevo Julius MD, DSc, az orvostudományok és az élettan professzora Frederick G.L. Huetwell, a hypertonia professzora University of Michigan Health System Ann Arbor, Mich, USA HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2004; 8 (S1):9. Az SNS Report e számában Dr. Landsberg összefoglalása a szimpatikus túlmûködés, az inzulinrezisztencia és a túlsúly közötti kapcsolat kórélettanára összpontosít. Idõszerû a téma, hiszen jelentõs népegészségügyi problémával foglalkozik. A túlzott súlygyarapodás az ipari országokat sújtja. Az Egyesült Államokban az elhízás gyakorisága (vagyis a BMI 30 kg/m 2 ) az 1991-ben mért 12%-ról 1998-ra 17,9%-ra emelkedett. Ez kb. 50%-os növekedést jelent az 1991-ben mért elõfordulási rátához képest. Ez azt jelenti, hogy az USA-ban az elhízás gyakorisága évente 6%-kal emelkedik! 1991-ben a túlsúlyosság elõfordulása csak az USA 4 államában volt 15% feletti ra ez elérte a 15%-ot 10 kivételével az összes államban. Szomorú, hogy az elhízás elõfordulásában tapasztalt növekedés a fiataloknál a legkifejezettebb (7,1-rõl 12,1%-ra), illetve azoknál, akiknek valamilyen felsõfokú végzettségük van (10,6-ról 17,8%-ra). Az a tény, hogy az elhízás egyre gyakoribb a fiatalok között, nem sok jót jósol a jövõre vonatkozóan, s a tendencia még rosszabb azok között, akik magasabb végzettségûek. Miért lett az elhízás ennyire elterjedt az iparosodó társadalmakban? Elhanyagolható jelentõségûek azon elképzelések, melyek probléma gyökerét a túlzott étvágyban keresik: az étvágycsökkentõ gyógyszerek nem jelentenek nagy segítséget a klinikai gyakorlatban. Dr. Landsberg más megvilágításba helyezi a problémát: a súlygyarapodás fontos, kompenzatórikus, az elhízás ellen ható mechanizmusok hibája. Évek során gondosan dokumentálta, hogy a túlzott táplálékfogyasztás magas inzulinszintet eredményez. Glükóz jelenlétében az inzulin hat az agyra, fokozva a szimpatikus tónust, amely viszont fokozza a hõtermelést és a fölösleges kalóriák leadását. Igen ésszerû evolúciós elméletet is ad arra vonatkozóan, miért kellett, hogy jelentõs legyen a szénhidrátokból származó kalóriaéhínség és alacsony fehérjebevitel idején. Manapság széles körben elfogadott az a nézet, melyet elõször Jim Neel terjesztett elõ, mely szerint a civilizációs betegségek hátterében olyan gének állnak, melyek evolúciós elõnyt jelentettek, azonban a modern társadalmakban károssá váltak. Magas inzulinszintek és fokozott szimpatikus tónus hasznosak a kalóriaegyensúly fenntartásában, de hosszú távon koszorúsér-betegségekhez és hirtelen halálhoz vezethetnek. A fokozott szimpatikus tónus másik fiziológiás mellékhatása a magas vérnyomás, szintén káros a cardiovascularis rendszer egészsége szempontjából. Dr. Landsberg munkája, mely a túlsúly inzulinrezisztencia túlzott szimpatikus tónus kórélettanával foglalkozik, igen fontos, a patofiziológia megértése ugyanis a továbblépés alapját képezi. Rengeteg kérdés merül fel. Emberek egy része úgy tûnik, rezisztens a hízással szemben, mások érzékenyek arra. Lehet-e ezeket a különbségeket a meghibásodott fakultatív hõtermeléssel magyarázni? Ha igen, miért nem hatékony ezeknek a betegeknek a hõtermelése? Mivel a túlsúlyos egyénekben a szimpatikus tónus fokozott, a hiba nem a központi idegrendszer túlzott táplálékbevitelre adott válaszkészségében van, hanem a perifériás szövetekben: a receptorokban? A szövetek rezisztensek? A másodlagos hírvivõ molekulák meghibásodása? Lehet-e fokozni a túlzott táplálékbevitelre bekövetkezõ hõtermelést? Elõrelépés csak akkor várható, ha jó kérdéseket teszünk fel. Dr. Landsberg gondolatgazdag munkája jelentõs irányvonalakat ad a jövõ kutatásaihoz. IRODALOM 1. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JA. Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States, JAMA. 1999; 282: NeeI JV. Diabeces mellitus: a thrifty" genotype rendered detrimental by progress"? Am J Hum Genet 1962; 14: Neel JV, Weder AB, Julius S. Type II diabetes, essential hypertension, and obesity as syndromes of impaired genetic homeostasis : the thrifty genotype" hypothesis enters the 21 st century. Persp Biol Med 1998; 42: Julius S. (Corcoran Lecture) Sympathetic hyperactivity and coronary risk in hypertension, Hypertension 1993; 21:

9 SNS REPORT Irodalmi áttekintés Bibliographic analysis P.A. Van Zwieten, MD A Pharmacotherapiás, Cardiologiai és Cardiopulmonalis Sebészeti Tanszék Vezetõje, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Hollandia HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2004; 8 (S1): Az autonóm idegrendszer artériás hypertoniában: melyek az újdonságok? The autonomic nervous system in arterial hypertension: what is new? Elghozi JL, Herpin O. Arch Mal Coeur Vaiss, 2000; 93: ÖSSZEFOGLALÁS Az autonóm idegrendszer hypertoniában játszott szerepét vizsgáló legújabb tanulmányok rámutattak a vérnyomás spontán ingadozásának (oszcillációjának) természetére. A szimpatikus stimulációk hozzájárulása bizonyos ritmusok baroreflex jellegére utal, amely lehetõséget nyújt arra, hogy megértsük a fokozott szimpatikus aktivitás és a hypertonia közötti összefüggést. A szimpatikus idegrendszer, az angiotenzin-ii és az aldoszteron hatása egymással összefüggenek, és az antihypertensiv terápia ezekre hathat, ha a szabályzó mechanizmusok fenntartottak. Ezek az elméletek, melyeket vázlatosan ismertetnek Szerzõk, a nemrégen publikált közleménysorozatban fejlõdtek ki. KOMMENTÁR Jelen összefoglaló munka egy sor új felismeréssel és módszerrel foglalkozik az autonóm idegrendszernek a hypertoniabetegségben játszott szerepére vonatkozóan. Szerzõk különös figyelmet szentelnek a szimpatikus idegrendszernek (SNS), a renin angiotenzin aldoszteron rendszernek (RAAS) és ezen két, fõ kórélettani entitás egymás közti kölcsönhatásainak. Az alábbiakban néhány idevágó példát említünk. 1. Leír egy elegáns módszert, amelyet csirketojásokban alkalmaztak annak kimutatására, hogy az életkor hogyan befolyásolja a hemodinamikai paramétereket az ovumban. 2. Biokémiailag és funkcionálisan is azonosításra került a noradrenalin transzporter rendszer. Ez a rendszer játszik szerepet a noradrenalinnak a szimpatikus idegvégzõdésekbõl történõ felszabadulásában. 3. Azonosították a baroreceptor-rendszer genetikai hátterét. 4. Részletesen tanulmányozták a SNS aktivitásának és a vérnyomásnak a spontán oszcillációs hullámait (ún. Mayer-hullámok, alacsony frekvenciájúak). Elemzik a különbözõ rendszerek és paraméterek, mint például az EDRF/NO, a RAAS és SNS aktivitás és a szívfrekvencia érintettségét. 5. Röviden áttekintették az SNS és a hypertoniabetegség közti összefüggést, többek között a dipper/non-dipper jelenség vizsgálatát, amelyrõl azt gondolják, hogy köze van az SNS aktivitásához. 6. Végezetül, tanácsot ad a gyógyszeres kezelés vonatkozásában, mely szerint ajánlatos lenne a SNS túlmûködését inkább óvatosan módosítani, mint drasztikusan blokkolni azt.

10 2004; 8 (S1): IRODALMI ÁTTEKINTÉS 11 A szimpatikus idegrendszer megkülönböztetett válasza angiotenzinkonvertáló enzim gátlására hypertoniában Differentiated response of the sympathetic nervous system to angiotensin-converting enzyme inhibition in hypertension Johansson M, Elam M, Rundqvist B, et al. Hypertension 2000; 36: ÖSSZEFOGLALÁS A veseartéria szûkületével járó hypertonia együtt jár mind a renin angiotenzin rendszer aktiválásával, mind pedig a szimpatikus aktivitás fokozódásával. Ezért ilyen állapotban kedvezõ lenne olyan terápiás eljárást alkalmazni, amely nem növeli reflexesen a szívfrekvenciát, a renin elválasztását és a szimpatikus idegi aktivitást. Jelen tanulmány célja az volt, hogy értékelje az össz-, a renalis és az izom szimpatikus aktivitást az angiotenzin konvertáló enzimet gátló szer (enalaprilat) rövid távú alkalmazását és a nem specifikus értágító szer (dihydralazin) adását követõen olyan hypertoniás betegekben, akiknek renalis arteria szûkületük van. A vizsgálatba negyvennyolc beteget vontak be, akiket kivizsgáltak renovascularis hypertonia irányában. A noradrenalin termelõdés meghatározására izotópdilúciós módszert alkalmaztak abból a célból, hogy mérjék az össz- és a kétoldali renalis szimpatikus idegi aktivitást. Tizenegy betegben az efferens, izomhoz vezetõ szimpatikus idegi aktivitás szimultán intraneuralis vizsgálatát végezték. Harminc perccel a dihydralazin beadását követõen az átlagos artériás nyomás 15%-kal csökkent, míg a plazma-angiotenzin-ii, az izom szimpatikus idegi akivitása, a szívfrekvencia és a teljes test noradrenalin termelése emelkedett (p<0,05 minden esetben). Ezzel szemben az enalaprilat adását követõen a dihydralazin esetében is tapasztalthoz hasonló vérnyomáscsökkenéskor csökkent angitenzin- II-szint és változatlan izom szimpatikus idegi aktivitás, szívfrekvencia és teljes test noradrenalin termelés követte, míg a renalis noradrenalintermelõdés 44%-kal növekedett (p<0,05). Angiotenzinkonvertáló enzim gátló hatására bekövetkezõ akut vérnyomáscsökkenés különbözõ szimpatikus választ vált ki hypertoniás, renalis arteria szûkületes betegekben, mivel az össz- és az izom szimpatikus idegi aktivitás gyengül, míg a vérnyomás csökkenésére adott reflex renalis szimpatikus válasz megtartott. KOMMENTÁR Ismeretes, hogy mind a renin angiotenzin aldoszteron rendszer (RAAS), mind pedig a szimpatikus idegrendszer (SNS) jelentõs szerepet játszik a különbözõ szív- és érrendszeri megbetegedések kórélettanában, különös tekintettel a hypertoniára és a szívelégtelenségre Ezért a két rendszer kölcsönös aktiválása igen fontosnak tartható mind kórélettani, mind pedig terápiás szempontból. A renovascularis hypertonia jól ismert példa arra az állapotra, amelyben mind a RAAS, mind pedig a SNS mûködése fokozódik. A renovascularis hypertonia értágítókkal történõ kezelésében kívánatosnak tûnik olyan szerek alkalmazása, melyek anélkül csökkentik az emelkedett vérnyomást, hogy egy társuló, reflexes SNS-stimuláció következne be. Ebbõl a célból a jelen cikk szerzõi összehasonlították egy ACE-gátló (enalaprilat) és egy nem specifikus, ún. direkt hatású értágító szer, a dihydralazin hatásait. Hypertoniás, renalis artéria szûkületes betegekben hasonlították össze a két szert, rövid távú alkalmazás során, és nyomon követték a RAAS és a SNS aktivitását jelzõ különbözõ markereket. Mindkét szer értékelhetõen csökkentette a vérnyomást. A két szer SNS-re kifejtett hatása azonban nyilvánvalóan eltérõnek bizonyult. Az ACE gátló alkalmazása során nem volt össz- és izom szimpatikus reflex aktiváció, míg fennmaradt a renalis szimpatikus válasz reflexes stimulációja. Ez azt jelenti, hogy az általános szimpatikus válasz baroreceptor-kontrollja, a vesék kivételével, ACE-gátlás alatt van. A dihydralazin sokkal kevésbé volt szelektív, generalizáltan fokozta az SNS aktivitását.

11 12 IRODALMI ÁTTEKINTÉS SNS REPORT HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A szimpatikus idegrendszer az akut és a krónikus vérnyomás-emelkedésben Sympatetic nervous system in acute and chronic blood pressure elevation Izzo JL. Hypertension: A companion to Brenner and Rector s The Kidney. Oparil S, Weber MA. W B Saunders Company 2000; ÖSSZEFOGLALÁS A szimpatikus idegrendszer (SNS) egyedülálló azon tekintetben, hogy képes mind pillanatnyi (másodpercek-percek), mind pedig tartós (napok-évek) vérnyomás-szabályozásra. Az SNS különbözõ hypertensiv szindrómákban játszott interaktív szerepének felismerését akadályozza a rendszer komplexitása, a tanulmányozásához szükséges fáradságos és drága módszerek, illetve az a tendencia, mely szerint az izolált biológiai folyamatokra összpontosítunk ahelyett, hogy összefüggéseiben vizsgálnánk a mûködéseket. A SNS behálózza a szervezetet, és lényegében minden fõ élettani folyamatban részt vesz. Amint tisztázottá vált, hogy mind a primer, mind a szekunder hypertonia több rendszert érintõ zavar idegi, keringési és anyagcsere-abnormalitásokkal, logikusan merül fel a kérdés, hogy vajon a SNS oki tényezõje-e ezen folyamatoknak, vagy tõle függetlenül zajlanak. Ez a fejezet azt tárgyalja, hogy milyen kórosan emelkedett az SNS aktivitása mind a primer, mind a szekunder hypertoniában, illetve hogyan járul hozzá az essentialis hypertonia tünetegyüttesének változatos, életkorfüggõ abnormalitásaihoz, így az emelkedett vérnyomáshoz, obesitashoz, inzulinrezisztenciához, idõ elõtti szerkezeti változásokhoz, célszervkárosodáshoz, korai halálhoz. A hangsúlyt a legújabb klinikai vizsgálatokra helyezték. KOMMENTÁR Ez a fejezet egy átfogó és többségében naprakész tanulmányt tartalmaz a szimpatikus idegrendszer (SNS) szerepérõl mind akut, mind krónikus hypertoniaformákban. A fejezet olyan részletes, hogy szinte lehetetlennek tûnik ehelyütt egy tömör, velõs absztraktot írni belõle. Ezért ezt a beszámolót a fõ témákra/fejezetekre korlátozom, annak megfelelõen, ahogy az a fejezetben leírásra került. Lényegében a SNS minden élettani és kórélettani vonatkozása tárgyalásra került: 1. A SNS szervezõdése és mûködése, ideértve a perifériás szimpatikus aktivitás központi idegrendszeri kontrollját, illetve az SNS és receptorainak perifériás jellegzetességeit is. 2. Összesített cardiovascularis és metabolikus szabályozás, hangsúlyozva az SNS szerepét a mikrocirkulációban és az anyagcsere-háztartásban. 3. Genetikai és környezeti kölcsönhatások, hangsúlyozva azon genetikai és környezeti tényezõket, melyek befolyásolják az SNS-t. 4. SNS-túlmûködés és korai hypertonia, különös figyelmet szentelve azon SNS-markerek és -tényezõk meghatározásának, amelyekrõl tudott, hogy szerepet játszanak a hypertoniabetegség kialakulásában. 5. Öregedés, SNS-túlmûködés és a hypertoniabetegség különbözõ formái. 6. SNS-túlmûködés, strukturális változások, célszervkárosodás. A témák többségében a leírás és értékelés átfogó és meglehetõsen naprakész, annak a rövid fejezetnek a kivételével, amely az antihypertensiv kezelésrõl és az SNS aktivitásról szól, amely inkább felületes és nem felel meg a modern elvárásoknak. Szeretne többet tudni? A témával kapcsolatos további információkhoz az alábbi publikációkat javasoljuk: Sharma AM, Engeli S, Pischon T. New developments in mechanisms of obesity-induced hypertension: role of adipose tissue. Curr Hypertens Rep 2001; 3: Del Rio G. Adrenomedullary function and its regulation in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24:S Mikhail N, Golub MS,Tuck ML. Obesity and hypertension. Prog Cardiovosc Dis 1999; 42: Corry DB, Tuck AM. Obesity, Hypertension, and Sympathetic Nervous System Activity. Curr Hypertens Rep 1999; 1: Haynes WG, Morgan DA, Walsh SA, Sivitz WI, Mark AL. Cardiovascular consequences of obesity: role of leptin. Clin Exp Pharmacol Physiol 1998; 25: Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Intern Med 2001; 250: Wannamethee SG, Shaper AG, Durrington PN, Perry IJ. Hypertension, serum insulin, obesity and the metabolic syndrome. J Hum Hypertens 1998; 12: