PSZICHIÁTRIAI SZAKÁPOLÁSTAN

Átírás

1 PSZICHIÁTRIAI SZAKÁPOLÁSTAN Írták: Irinyi Tamás Ács Andrea Herceg Attila Juhos Nándor Ivánka Tibor Németh Anikó Rácz Szilvia Szabó Zsuzsanna Szerkesztette: Irinyi Tamás

2 Tartalom A pszichiátriai ápolás történeti áttekintése A magyar pszichiátria történeti áttekintése A pszichiátriai gondozás főbb színterei Előítéletek a pszichiátriával kapcsolatban Németh Anikó; Irinyi Tamás: Az ember és betegsége Az egészségi állapotot meghatározó tényezők (Az egészségfogalom fejlődése) Régi és új szemléletmódok a gyógyításban Az egészséget meghatározó tényezők A betegség, mint élmény magatartás Betegszerep, szerepkonfliktusok A betegség, mint krízishelyzet A kommunikáció alapvető ismérvei a betegvezetésben A segítő beszélgetés megkezdése A beszélgetést segítő és gátló tényezők Közlési sorompók A társas befolyásolás Kapcsolat a gyógyító team tagjai között A szororigén pszichikus ártalmak ápolás-lélektani megközelítése A szorongás ápoláslélektana A szorongás fogalma és tünetei A testi betegség és a szorongás kapcsolata A szorongás oldása és csökkentése A gyógyító környezet A házirend és a napirend szerepe az osztály életében A pszichiátriai beteg jogai A pszichiátriai intézetbe való felvétel lehet: Speciális ápolói megfigyelések és a megfigyelések értelmezése Ivánka Tibor: Agresszió Agresszió biológiai pszichológiai - szociológiai elméletei

3 Az agresszív viselkedés előidézői a pszichiátriai osztályon Agresszió kezelése Kommunikáció agresszív beteggel Krízis kezelése Korlátozó intézkedések Pszichopatológia A kognitív struktúra Érzékelés Észlelés Az érzékelés és az észrevevés zavarai A figyelem és zavarai Az emlékezés és zavarai A gondolkodás A képzelet zavarai Az értelem és zavarai Az affektív struktúra Az érzelmi élet és zavarai Az érzelmi élet minőségi változásai Az érzelmi élet tartalmi változásai Az érzelmi élet hatékonyságának változásai A hangulati élet és a közérzet zavarai A konatív struktúra Az akarati élet és zavarai A pszichomotórium és zavarai A biológiai struktúra Az ösztönélet zavarai Az önfenntartás zavarai Hiányállapotok A tudat Tudatzavarok Az affektív betegségek Az öngyilkos magatartás Az öngyilkosság definíciója Elmebetegség az öngyilkosság? A preszuicidális szindróma Cry for help Az öngyilkosság megelőzése Van-e összefüggés az ápolói hivatás és az öngyilkosság között? A szkizofrénia

4 A kognitív zavarok Delírium A dementia Alkohollal kapcsolatos zavarok A narkomániák Személyiség és a személyiségzavarokzavarok A paranoid zavar A szorongásos zavarok A kényszeres-rögeszmés (obsessiv-compulsiv) zavar A szomatoform zavarok A disszociatív zavarok Táplálkozási zavarok Oligofréniák Németh Anikó: Halálfélelem, haldoklás A halállal kapcsolatos attitűdök és ezek változásai a történelem folyamán A halálfélelem összetevői A haldoklás pszichológiai stádiumai Németh Anikó: Gyermek és a halál A gyermek halálképének változása az életkor függvényében A gyermek haldoklásának pszichológiai jellemzői A gyermek gyászának sajátosságai A gyászreakciók jellemrajza A normál gyászmunka jellegzetességei: A patológiás gyász A pszichiátriai beteg foglalkoztatásának története Szabó Zsuzsanna: Pszichiátriai betegek rehabilitációja Rehabilitációs terv Szocioterápia: I. Foglalkozásterápiák

5 II. Munkaterápia Pszichológiai rehabilitáció Pszichoterápia Pszichoedukáció: Pedagógiai rehabilitáció Foglalkozási és szociális rehabilitáció Közösségi ellátás: Pszichoszociális terápiák Herceg Attila: Edukáció Bevezető Hogyan végezzük az edukációt? Állapotfelmérés Létszám Célok meghatározása Oktatási feladatok Alkalmazott módszerek Munkaformák, oktatásszervezési formák Megfigyelés és értékelés Edukáció a pszichiátriában Szegedi szakdolgozói integrált korai rehabilitációs és pszichoedukációs program 239 Napi foglalkozások az 1. betegcsoport számára: Betegtanácsadás Csoportos gyógytorna pszichiátriai betegek számára Pszichoedukáció Szórakoztató foglalkozások Napi foglalkozások a 2. betegcsoport számára Előjegyzett betegek csoportja ÖN-SEGÍT-Ő csoport Irodalomjegyzék Ács Andrea: Közösségi pszichiátria Közösségi pszichiátria nemzetközi viszonylatban A közösségi pszichiátria hazai helyzete A közösségi ellátás folyamata a korai felismeréstől a gondozásba vételig A közösségi pszichiátria alkalmazott stratégiái A közösségben végzett pszichoedukáció Hozzátartozókra alapozott stresszkezelés Életvezetési készségek tréningje Optimális gyógyszeres kezelés

6 Ápolói szerepek a közösségi pszichiátriában Záró gondolatok Ivánka Tibor: Komplementer medicína a pszichiátriai betegségek kezelésében 261 Hypericum perforatum (Orbáncfű) Masszázs Masszázs hatása a szervezetre Az érintés, mint szükséglet Masszázs létjogosultsága a pszichiátriai betegek kezelésében Svédmasszázs hatékonysága depresszióban szenvedőknél Modern masszázs technika a pszichiátrián Fényterápia reflektorfényben A fény, mint a gyógyítás eszköze Színterápia A fényhiány hatása a szervezetre Melatonin Fény hatása a népcsoportok mentalitására, viselkedésére Rácz Szilvia - Irinyi Tamás: Gyógyszertan Antidepresszívumok MAO-gátlók Szelektív Szerotonin Reuptake Fokozó Lítium Antipszichotikumok Anxiolitikumok; Altatók A szorongás kémiai patogenezise Az alvás élettana A benzodiazepinek alkalmazásának indikációi: Nem benzodiazepin típusú anxiolitikumok, altatók Egyéb, anxiolitikus hatással is (!) bíró szerek Antiepileptikumok Ápolói teendők a gyógyszereléssel kapcsolatban a pszichiátriai osztályokon Hogyan segíthetjük a jobb együttműködést? Ápolói teendők a gyógyszerek mellékhatásainak jelentkezésekor A placebók alkalmazása A RES-kezelés A görcskezelések történeti áttekintése

7 A kezelés hatásmechanizmusa A kezelés javallatai, ellenjavallatai A kezelés kontraindikációi A kezelés mellékhatásai, szövődményei A kezelés vázlatos menete Juhos Nándor: Pszichiátriai gyógytorna / Pszichiátriai gyógytorna és mozgásterápiák / Lépcsőzetes mozgásterápiás rendszer pszichiátriai betegek számára: / Kezelési irányelvek és célok a pszichiátriai gyógytorna lépcsőzetes rendszerében / A különböző részlegeken előforduló betegségtípusokhoz igazodó kezelési rendszer / A kezelési rendszer felépítése / A gyógytornász és a betegek interakciója A gyógytornász szerepe a team munkában / A különböző pszichiátriai betegségek és tünetek kezelése a pszichiátriai gyógytorna területén Szótár Ajánlott és felhasznált irodalom

8 Bevezetés A fejlett egészségügyi kultúrával rendelkező országokban elismert, hogy az emberi populáció tekintélyes része élete folyamán nagy valószínűséggel átesik valamilyen mentális krízisen. A pszichiátria bár nem elsődleges ellátási diszciplína abban az értelemben, amelyben a belgyógyászat vagy a sebészet, mégis fontos szerepet játszik az egészségügy minden területén. A mindennapi életben egyre jobban előtérbe kerül az ember megértésének szükségessége, lelki problémáinak felismerése. Az emberek 95%-a nem pszichiáter szakorvost keres fel lelki problémáival (ha egyáltalán orvoshoz fordul), hanem kezelését a családorvostól, illetve egyéb szakmai csoporttól kapja, amelyben erőteljes hangsúlyt nyer az ápolás. Vajon mi ápolók erre fel vagyunk készülve? Elegendő a tudásunk, hogy a szomatikus ápolás mellett a lelki egyensúly helyreállításában is szakszerűen segédkezzünk? A különböző ápolói kongresszusokon részt véve minduntalan hallom: a beteg pszichés vezetése. Tudjuk mi is az? Amíg nincsenek meg a kellő ismereteink az emberi psziché normál és kóros működéséről, addig csak a beteg ember szomatikumának az ápolására vagyunk képesek. A tudás megszerzésének első szintje az e témakörben használt alapfogalmak elkülönítése, és pontos definiálása. Ez egészségügyi kultúránk részét képezi. Az ápolás minden szintjén oktatok, és folyamatosan szembesülök azzal a ténnyel, hogy a különböző oktatási formák milyen kevés figyelmet fordítanak a pszichiátriára illetve a mentális betegek ápolására. Sok esetben a hallgató nem tudja a különbséget a pszichiátria, pszichológia, neurológia között, vagy nincs elképzelése az elmebetegségről, ami van, az is előítéletektől terhes. A mentális betegségek gyakoriak. Az egészségügyi személyzet a körzetekben, szakorvosi rendelőkben, ambulanciákon, osztályokon majdnem biztos, hogy naponta találkozik ezen betegekkel. E tények is azt mutatják, hogy a pszichiátriai ismeretek hiánya a személyzet részéről tarthatatlan, és változtatást követel. Ez a jegyzet megpróbálja mindazt az ismeretet a hallgató számára átadni, amely a pszichiátriai beteg korszerű ápolásához nélkülözhetetlen. A jegyzet áttekintést ad a pszichiátria alapfogalmairól, jellegzetességeiről és az egyes betegségekről. A betegségek tárgyalásánál a tünetek leírására nagy hangsúlyt fektettem. Az ápolási teendők ápolási problémákként, ápolási célokként és ápolási tervekként kerültek leírásra. Az ápolási problémák leírásánál az egyszerűségre, a gyakorlatban történő használhatóságra és a rövidségre törekedtem. Ha a probléma oka maga az alapbetegség, vagy nem lehet pontosan meghatározni, akkor a kiváltó tényezőt elhagytam. Sok esetben a problémának a tüneteit sem írtam le, hiszen például egy agitált, nyugtalan beteg viselkedésének a mibenlétét mindenki el tudja képzelni. A problémák priorizálását csak valós esetekben lehet megtenni, hiszen egyazon probléma más-más páciensnél különböző súlyosságú lehet, és ezek is időben változhatnak. Az egyes célok elérésére rendelkezésre álló időt sem tudtam leírni, mert az idő megadása függ az adott betegtől, az intézmény felszereltségétől, a személyzet számától és képzettségétől, és sok egyéb tényezőtől. Remélem, hogy e jegyzetet eszközként használva a hallgató megérti és megszereti az ápolás e területét, és a pszichiátriai beteggel szembeni előítéletét képes lesz levetkőzni. 8

9 A pszichiátriai ápolás történeti áttekintése Az elmeorvoslás, az elmeápolás és az elmebetegekről vallott felfogás mindig híven tükrözte egy-egy adott kor gondolkodásmódját, szellemi arculatát. A jelen helyzetet és gondolkodást a történeti háttér tükrében kell tanulmányozni ahhoz, hogy megértsük a modern pszichiátriában előforduló szemléletbeli feszültségeket, és a jelenkori társadalom néha zavaros viszonyulását a mentálisan beteg személyekhez. Az állásfoglalások az évszázadok során komplikáltan, gyakran ellentétesen rendeződtek el, és sok közülük még mindig befolyásolja jelenkori felfogásunkat és gondolkodásunkat. A majd 4000 ezer évvel ezelőtti gyógyászatról értékes felvilágosítást adnak a papirusztekercsek. A pálma rostjaiból készült papiruszok közül a leghíresebb a Eber Papirus, melyet 1873-ban Thébában találtak. Ezeket i. e körül írták piros és fekete tintával festett hieroglifákkal. Különböző betegségek leírása mellett recept gyűjtemények is megtalálhatóak benne. A betegségek tünetei közül például a depressziót jellemző jellegzetes tünetcsoportja is leírásra került. (A képen az Eber Papirus részlete látható.) 1. ábra Eber Papirus A bibliai írásokban is leírtak elmebeteg egyéneket, például Sámuel I. Könyvében Saul súlyosan depresszióssá vált, és kezelésére nyugtató hárfa zenét játszott Dávid. (Lásd balra a képen) Dániel könvében megemlíti Nebukannécár (Kr.e: ) bikának képzelte magát és például füvet legelt. (Jobbra a képen Nebukancér korabeli ábrázolása látható). 2. ábra Nebukannécár ábrázolása 3. ábra Saul depressziójának gyógyítása 9

10 A klasszikus ókorban az elmebetegekben nem olyan egyéneket láttak, akik ellen védekezni kell, akik veszélyesek a társadalomra nézve, hanem igyekeztek szenvedéseiket csökkenteni, állapotukat elviselhetővé tenni, s megvédeni őket saját maguk ellen. Hippokratesz (Kr.e.: ) megalkotta a vérmérsékleti típus beosztást (melankólikus, szangvinikus, kolerikus, flegmatikus). A klasszikus ókorban a különböző tünetcsoportokat (melankólia, mánia, delírium, hisztéria) leírták, de az okokat illetően különböző válaszokat adtak. Galenosz (lásd balra a képen) a testnedvek kóros ingadozásával magyarázta (fekete epe, vér, nyirok, sárga epe). Mások a különböző szervek rendellenességeinek tulajdonították a tüneteket, például a hisztériát a vándorló méh -el magyarázták. Az elmebetegeket saját otthonukban 4. ábra Galenosz Kr. u Kr. u. 199 ápolták. A kezelési eljárások két részből tevődtek össze: A gyógynövények és hashajtók adásával próbálták a rossz nedveket eltávolítani, mivel az elmebetegségeket a testnedvek mennyiségi ingadozásával magyarázták. (A melankóliát például a fekete epe fölös mennyisége okozza.) A test és a lélek megnyugtatását zenehallgatással, sétákkal, nyugodt és csendes környezet biztosításával kísérelték meg, hiszen az elme működészavarát a test megbetegedésére vezették vissza. Európában, a középkorban az elmebetegek védelme helyett az elmebetegekkel szembeni védekezés jelentette a fő törekvést. Rossz szellemek működését feltételezték az elme kóros tüneteinek hátterében, amelytől meg kell szabadítani a beteget. A hangsúly a lélek és nem a test megmentése volt. Misztikus ördögűzések keretében próbálták gyógyítani a beteget, vagy egyszerűen kizavarták a városból, ketrecbe vagy toronyba zárták őket. A szerencsétlenségek és a szenvedés változatos formáit úgy tekintették, mint jogos büntetést, amelyet istenek szabtak ki a bűnös magatartás következményeként. A különböző téveszméket hangoztatókat kínpadon vallatták, és sokszor kivégezték. 5. ábra Ördögűzés ábrázolása a középkorból Az egyház szöveggyűjteményeket adott ki, amelyekben megmagyarázta, hogy lehet felismerni, és hogy kell elpusztítani azokat az egyéneket, akiket a közösségre nézve veszélyesnek tartottak. Néhány száz év alatt több millióra tehető a halálra ítélt beteg. Ebben a korban ápolásról nem beszélhetünk. 6. ábra Ördögűzés ábrázolása a középkorból 10

11 Az ördögűzés még a mai napig is szedi áldozatát. Francia-Guyana egyik bírósága több éves börtönre ítélte a Krisztus Égi Egyházának négy papját, akik ördögűzés címén halálra kínoztak egy kamasz fiút. Az eset még 2005-ben történt, de csak most hoztak ítéletet. A reformáció idején (XVI. század) a felvilágosult emberek közül mind többen hirdették, hogy az elmebetegségek inkább betegségek, mint a megszállottságnak vagy a boszorkányságnak a formái. Az előző évszázadokhoz képest a helyzet kicsit javult, már nem kínozták és nem végezték ki a betegeket, csupán a felszabadult lepraintézetekbe utalták őket. A pácienseket tulajdonképpen bebörtönözték, és jó részüket nemcsak bezárták, hanem láncra is verték. Súlyosbította a helyzetet, hogy gyakran nem különítették el az elmebetegeket, a gyilkosokat, a gyengeelméjűeket és a társadalmilag elesetteket. Az első néhány intézmény mint bolondok háza a XVII.-XVIII. században született (London, Bedlan, Párizs, Pétervár). Ezek az intézmények kizárólag a társadalom védelmét biztosították. Az volt a kívánalom, hogy a gazdagokat kíméljék meg a szegények, a rokkantak, a súlyos betegek látványától. Az egyik leghíresebb ilyen jellegű intézmény a londoni Bethlehem kórház, a helyi kiejtés szerint a Bedlam volt. Valóságos körtúrákat szerveztek ide, hogy az előkelőségek mindössze egy pennyért megtekinthessék a leláncolt, rongyokba burkolódzott, állati szinten vegetáló őrülteket. Hasonló módon tették közszemlére a szerencsétleneket a bécsi Bolondok Tornyában is, külső folyosókon összezsúfolva őket, hogy a turisták kíváncsiságát kielégíthessék. A borzalmas körülmények mellett azonban sokszor a jó szándékkal, tudományos alapon kialakított kezelési módok sem voltak sokkal jobbak az ördögűzés borzalmainál. Úgy gondolták például, hogy az elmebetegek agya vérrel van elöntve, ezért az érmetszés lehet számukra a megoldás. Ezzel a módszerrel gyakran bizony meg is ölték a beteget. A további kezelések kezeléseket a hashajtók, hánytatók, hólyaghúzók használata jelentette, ha voltak egyáltalán. Az ápolók szerepe csak az őrzésre korlátozódott. A 18. századi Angliában az őrültség profitorientált szabadpiacán megjelenő intenzív őrültségkereskedést számtalan magánőrülde megjelenése tette lehetővé, melyeket gyakran bármiféle orvosi szakértelmet nélkülöző laikus felügyelők vezettek. Ezek a vállalkozói szellem által inspirált intézmények elsősorban megőrző vagy felügyelő és nem terápiás funkciót töltöttek be ban jelentős lépés az olasz Chiarugi által bevezetett erőszakmentes ápolás: a kényszereszközöktől megszabadította a betegeket ban a francia Philippe Pinel ( ) (lásd. balra a képen) nagy szimbolikus jelentőségű változásokat vezetett be: 49 elmebeteget szabadított meg a bilincsektől, akik a kórház falához voltak láncolva. Pinel fejlesztette ki a pszichiátria tanulmányozásának módszerét, ezzel létrehozva az orvostudomány keretében egy új szakot. Ekkortól már betegségnek tekintették az elmezavart. 7. ábra Philippe Pinel ( ) 11

12 8. ábra A képen Pinel leveteti az elmebetegekről a láncokat Csak a XIX. század második felétől kezdtek olyan elmegyógyintézeteket építeni, amelyek falai közt az elmegyógyászat önálló gyógyító szakmává válhatott. Balra a képen: zuhany és gőzfürdő elmebetegek részére.(19. sz. eleje) Az átmenet a középkori viszonyokból a humánus betegápolás színterére lassú folyamat volt. Párizsban 1880-ban, Rómában 1890-ben szabadultak meg az elmebetegek a láncaiktól. Haiti szigetén 1936-ig őrizték fegyveres őrök a pszichotikusokat. A társadalom tele volt (van) előítélettel, félelemmel, meg nem értéssel, ezért elmeintézetekbe akkoriban szinte csak primitív, durva, erőszakos emberek mentek el ápolni, akiknek a betegek ki voltak szolgáltatva. 9. ábra Zuhany és gőzfürdő elmebetegek részére A XIX. század második felében fő szemponttá vált a beteg megnyugtatása: ópium és származékai; bróm és származékai; rácsos ágy alkalmazása; 10. ábra Rácsos ágyban fekvő beteg 12

13 órákon át tartó kádfürdők, ápolói felügyelet mellett; (lásd.: a lenti képet) 1877-től Klorálhidrát adása. Aktív kezelések bevezetése hozott fordulatot a XX század kezdetén: lázkezelés (maláriával fertőzték meg a betegeket); tartós altatás (a beteget napokig altatták); görcskezelés (tetrakor, ES); (lásd a lenti képen) 11. ábra Kádfürdőben kezelt betegek a 19. században leukotómia (az agy homloklebenye elülső részének haránt irányú átmetszése az ott haladó asszociációs idegpályák megszakítása céljából); inzulinkezelés (nagy mennyiségű kristályos inzulint juttattak a szervezetbe, aminek következtében hypoglykaemiás kóma alakult ki). 12. ábra RES kezelés A pszichiátria intézményesítése teremtette meg a kutatómunkát, hozta létre az agypatológiai kutatásokat (Griesinger, 1845). Minden idők egyik legnagyobb pszichiátriai osztályát Münchenben alapították a századfordulón Emil Kraepelin vezetésével, akit az idegtudományi hagyomány teremtőjének tekinthetünk. Munkatársai között tudhatta Alzheimert, Brodmannt, Nisslt. A századfordulón a pszichogén funkcionális megbetegedések tana (Dubois, Freud stb.) is kialakult. Sigmund Freud ( ) (lásd. balra a képen) a klinikai jelenségek megfigyeléséből, és az ezek alapját képező pszichés mechanizmusokra vonatkozó elméletekből és hipotézisekből alakította ki a pszichoanalízist. A pszichoanalízissel bontakozott ki a pszichoterápia, majd rendszeressé váltak a szuggesztív kezelések, a hipnózis, és az elmúlt évtizedekben a különböző pszichoterápiás módszerek, a feltételes reflextanra épülő viselkedésterápia, az exploratív racionalizáló terápiák. Az egyéni pszichoterápiák mellett a különböző csoportterápiák is fejlődésnek indultak, egészen az úgynevezett terápiás közösségig. A XIX század végén az elmebetegség gyógyíthatatlanságának a szemlélete uralkodott, kialakult az úgynevezett örökletes degenerációs elmélet. Ezen elmélet politikai eltorzulása következett be a náci fasizmus alatt. Az operáció T-4 keretében 80 ezer elmebeteget végeztek ki a második világháború éveiben. A második világháború keserű tapasztalatai tették szükségessé a pszichiátria szocializálását : a pszichiátriai intézetek fokozatosan nyitott 13. ábra Sigmund Freud 13

14 ajtót kaptak (kapnak), és megszületett az extramurális terápia, így elsősorban a gondozóhálózat, valamint a különböző átmeneti intézetek (nappali kórház, éjjeli szanatórium, klubterápia, foglalkoztatás és munkaterápia, védett munkahelyek, telefonszolgálat stb.). A mai időkben a pszichiátria felismerte, hogy saját szervezettségében a társadalmi igényeknek nem tud eleget tenni szükséges a társadalom pszichiátrizálódása: a pszichiáternek a beteg kezelésében szociális támaszra van szüksége. Kialakult az a tendencia, hogy a beteget abban a miliőben kell kezelni, amelyikben a betegsége kifejlődött: otthonában, munkahelyén. Az intézeti elhelyezés csak rövid időre, néhány napra -a tüneti képtől függően- válik szükségessé. Így a beteg szociális kapcsolatait nem veszíti el, és a vele együtt élők segítséget nyújthatnak a gyógyulásban. A pszichofarmakológia az 1950-es évektől kezdte meg hódító útját. Az első antipszichotikumok és antidepresszívumok ekkor jelentek meg. Az első antipszichotikumot, a chlorprozamint 1950-ben szintetizálta Charpentier, 1952-ben a klinikumban alkalmazta Delay és Deniker között jelentek meg az antidepresszívumok, nem sokkal később a prevenciót biztosító lítiumkezelés. Az utóbbi évtizedekben örvendetesen javult a pszichiátriai betegek társadalmi megítélése. Bár még nagyon sokat kell tennünk annak érdekében, hogy a pszichiátriai betegségekre, betegekre úgy tekintsenek, mint a szomatikus betegségekben szenvedőkre. A szemléletbeli javulást nagyban elősegítette a pszichiátriai kezelések gyors fejlődése és az emberi jogok előtérbe kerülése. Az új specifikus gyógyszerek, a pszicho- és szocioterápiák lehetővé tették, hogy a pszichiátriai betegek túlnyomó többsége teljes értékű életet élhessen, és a munkahelyi, családi és egyéb szerepeinek meg tudjon felelni. Az emberi és betegjogok érvényesítése eloszlatja azt a félelmet, hogy a pszichiátriákon kiszolgáltatottá válhat a páciens az ott dolgozó személyzetnek. A magyar pszichiátria történeti áttekintése A XIX. század előtt magyar pszichiátriáról nem beszélhetünk. Egy 1783-as intézkedés alapján az elmebetegeket a szegényházakba vették fel, de tarthatták börtönben is ben Schwartzer Ferenc alapította Magyarországon az első elmegyógyintézetet, aki 1858-ban megjelentette az első magyar nyelvű pszichiátriai könyvet is ben létesült a következő Kolozsváron, majd ban Budapesten az úgynevezett Lipótmezőt, melyet később az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet-nek hívtak. Az intézetet december 31-én bezárták, talán takarékossági okokra hivatkozva, de a pontosan miértet, mai napig nem lehet tudni. 14. ábra OPNI a bezárása előtt 14

15 Im memoriam: Az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet története. Az országos elmegyógyintézet építésének gondolata először 1791-ben II. Lipót uralkodása alatt merült fel. Különböző okok miatt több évtizedig halasztották a tervek elkészítését től a bécsi, prágai, lembergi elmeintézetek rendeletileg bezárták kapuikat a magyar betegek előtt. Az indoklásban az állt, hogy Magyarországon nem lévén tébolyda, ezért az ország ezt a jótéteményt nem viszonozhatja ban Schwartzer Ferenc tett javaslatot a kormánynak a magyar tébolyda építése ügyében. Legalkalmasabb helyszínnek a Lipótmezőt tartotta, mely aránylag jól megközelíthető, kies fekvésű, északi szelek ellen védett és vize is bőven van. Az 1850-es években az országos intézet felállítása halaszthatatlanná vált. 22 helyszín megtekintése után Buda városa a lipótmezei telek megvásárlása mellett döntött. A telek Göbl Lipót tulajdona volt, róla kapta a terület a Leopoldfeld azaz Lipótmező nevet. Az építést I. Ferenc József rendelettel határozta el, a terveket Zettl Lajos építészeti tanácsnok készítette el. Több vállalkozás váltotta egymást az építkezés folyamán, végül Drasche Henric 1868-ban sikeresen befejezte az épületet. Az építés és felszerelés költsége Forint volt. Az épület késői romantikus stílusú, négyszintes jellegében zárt tömböt alkot. Eredetileg 800 beteg befogadására tervezték, de csak 500 beteg számára építették meg. Helyet kaptak benne az orvosok lakásai, a személyzet szállásai, konyha, irodák, raktárak. Az épületet hatalmas park és 50 hold erdő övezte. Az intézet bezárása 2007 december 31-el, Molnár Lajos egészségügy miniszter reform intézkedései kapcsán. 15. ábra A miniszter ítéletet hírdet Budapesten 1882-ben létesítették az első magyar pszichiátriai tanszéket, amelynek az első professzora Laufenauer Károly volt, akinek tanítványa Ranschburg Pál, a magyar kísérleti pszichológia megteremtője, és Schaffer Károly, akinek neuropatológiai iskolája volt világhírű. A második egyetemi tanszék Kolozsváron került megalapításra 1889-ben (Lechner Károly) ben Magyarországon 400 elmebeteget tartottak különböző kórházakban, ben 7454-et. Az Országos Budai Tébolydában ekkortájt 500 betegre 7 orvos, 5 tisztviselő és 42 ápoló jutott. Az ápolószemélyzet 12, sőt 16 órát dolgozott, az ügyeletes nővér 36 órát tevékenykedett a munkahelyén. Az 1950-es évektől jelentősen javult a helyzet, ekkor kezdték az ápolói és takarítói munkaköröket szétválasztani, illetve megkezdték az elmeápolók képzését. Az elmeápolói munka a régebbi őrző szerepből egyre inkább a gyógyító teamben szakmaszerűen folytatott, megbecsült tevékenységgé vált. Talán a pszichiáterek ismerték fel leghamarabb, hogy az ápolószemélyzet aktív közreműködése nélkül a betegek gyógyítása nem lehetséges. 15

16 A pszichiátriai gondozás főbb színterei A pszichiátria fejlődése következményeként a pszichiátriai beteg ápolása gyógyítása -, gondozása egyre sokrétűbbé vált, és megjelentek a különböző pszichiátriai gondozói színterek. Elsődleges pszichiátriai gondozói színtér a MEGELŐZÉS amely lehet: Elsődleges Másodlagos Harmadlagos Ok kivédése Korai beavatkozás Visszaesések megakadályozása védő, harmonikus életmód eü.-i dolgozók aktívpasszív mentálhigiénés magatartása vészjelek felismerése vészhelyzetekre való odafigyelés rehabilitáció Ez az egész társadalom feladata! Beavatkozás: tanácsadó, nevelő, cselekvési formában. Pszichiátriai gondozás második színtere a pszichiátriai JÁRÓBETEG-ELLÁTÁS. A gondozottaik közös jellemzői: járóképes személyek, akik berendelés, megállapodás vagy panasz esetén fel tudják keresni az illetékes pszichiátriai szakembereket. A pszichiátriai gondozók feltárják területük pszichiátriai problémáit, megfelelő kapcsolatokat építenek ki, felkutatják és ellátják a rászorulókat, követik, ellenőrzik és szociálisan is segítik gondozottaikat, sőt rehabilitációjukat is sokoldalúan támogatják. A pszichiátriai gondozás harmadik színtere a FELVÉTELES ELMEOSZTÁLYOK. Ideutalja az orvos azokat a személyeket is, akik pillanatnyi zavart állapotukban akár önmagukat, akár mások biztonságát vagy jelentős anyagi értéket veszélyeztetnek. A negyedik színtér a PSZICHIÁTRIAI REHABILITÁCIÓS INTÉZMÉNYEK. Itt történik a gyógyuló pszichiátriai beteg társadalmi közegbe való visszaillesztése. A fokozatos rehabilitáció mind megterhelőbb szerepgyakorlat, amely a munka-, az alkalmazkodási- és felelősségvállalási teljesítmény fokozására irányul. A KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA célja, hogy a betegek olyan folyamat révén reintegrálódjanak a közösségbe, amelynek nem csupán páciensei, passzív elszenvedői, hanem a segítő folyamat aktív kulcsszereplői. Gondozásuk és rehabilitációjuk minden lépése a számukra adott közösségben zajlik (Harangozó, Szabó, 2004). A segítő szakember ebben az esetben nem mint a kliens személyes szabadságát korlátozó hatalom, hanem mint az autonómia kiteljesedését elősegítő ágens vesz részt a folyamatban. Egyéb színterek: Elmeszociális otthonok: a súlyos, maguk ellátására képtelen, illetve ellátatlan elmefogyatékosok ápolása. Átmeneti intézmények: a kórházi körülményekből a természetes közösségekben folytatott életre való előkészítés jegyében. 16

17 Előítéletek a pszichiátriával kapcsolatban A legtöbb esetben definiálunk, mielőtt látunk, és nem látunk, mielőtt definiálunk. A környező világ végtelen sokrétűségéből általában azt ragadjuk ki, amit a kultúra már definiált és akkor is a hagyományos, sztereotip formában érzékeljük. (W. Stumme) Az emberiség történetét joggal nevezhetnénk az előítéletek történetének is. A gondolkodásunk alapját képező kategorizálás, a sztereotípiák alkalmazása egyben magában rejti az előítéletek veszélyét is. A kategorizálás része hétköznapi gondolkodásunknak, segítségével megismerésünk tárgyát besoroljuk, osztályozzuk. Bizonyos nem pejoratív értelmű sablonok használata mindennapi életünkben elkerülhetetlen és hasznos. Azonban ezeknek az alkalmazása nem a tényszerű ismeretek alapján történik, hanem a valóságot akarjuk a sablonokhoz igazítani; a következmény törvényszerűen a valóság hamis, torz értelmezése lesz. A klasszifikálás helyét elfoglalja a sablonos gondolkodás, ítéleteink pedig előítéletekké alakulnak. Az előítélet olyan kedvezőtlen attitűd valamivel szemben, amely a dolog tendenciáit tekintve szélsőségesen sztereotipizált, érzelmi töltéssel rendelkezik, s csak igen nehezen változik meg ellentétes értelmű információ hatására. Az előítéletek kihathatnak a legkülönbözőbb szomatikus betegségben szenvedők sorsára is, de extrém módon befolyásolják a pszichés betegekét. Mi vezet az elmebetegekkel szembeni előítéletekhez, negatív attitűdhöz? Egy felmérés mutatott rá, hogy a köznyelvben a laikusok számára nem egyértelmű az elmebetegség szó jelentéstartalma. Az elmebetegség szót a megkérdezett személyek a legsúlyosabb elmebeteg-állapottal azonosították, ugyanakkor pl. a mánia vagy depresszió a laikusok értékelése szerint az elmebetegség fogalomnál jóval enyhébb megítélést nyer. 17

18 Egy kis játékra invitálom az olvasót. Csukja be a szemét, és képzeljen el egy elmebeteget! Szerintem sokukban egy borzos, zavaros tekintetű, nyugtalan, félelmet keltő ember jelent meg. Ezt sugallják nekünk a könyvek, a tv, a mozi. Hasonlít az elképzelt kép az itt látható képi elemekre? Az előítélet kialakulásában szerepe lehet annak a középkorból átörökített felfogásnak, hogy valami bűnös dologról van szó. Nemcsak morálisan, hanem olyan értelemben is, hogy a közvélemény az elmebetegeket hajlamosnak tartja az ösztönbűnözésre, az erőszakos cselekedetekre. Bonyolítja a helyzetet, hogy a pszichiátriai beteg a közvélemény szemében (sokszor az egészségügyi dolgozók szemében is) gyakran más megítélés alá esik, mint a -laikus számára is érthetőbb okból- szomatikus beteg páciens. A ma élő orvost, ápolót és laikust egyaránt úgy nevelték, hogy a betegséget megfogható, látható, érzékelhető anyagi változások összességeként képzelje el. Az emberek nagy része nem képes mit kezdeni a pszichés problémákkal küszködőkkel. Tanácstalanok, éppen ezért agresszió gyülemlik fel bennük, ha ilyen beteggel hosszú távon kapcsolatban vannak, és ezt az agressziót a betegre irányíthatják. Az előítéletek természetéből adódik, hogy nem könnyű ennek elismertetése a társadalom lelkiismeretével ; jobb hinni az orvostudomány fejletlenségében, mint akceptálni, hogy a gyógyítási törekvések ellen hat a családtag, a szomszéd, a munkatárs előítéleteken alapuló magatartása. A Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Ideg- és Elmegyógyászati Klinikáján (A mostani nevén SZTE ÁOK Pszichiátriai Klinika) felmérést végeztünk a diplomás ápoló főiskolás hallgatók körében, akik a gyakorlatukat töltötték itt. 18

19 A hallgatók előítéletei a gyakorlat előtt Negatív előítéletek (27 fő) 79% Nem voltak előítéletek (5 fő) 15% Pozitív előítéletek (2 fő) 6% A vizsgálat résztvevőinek 79%-a negatív előítélettel rendelkezett a gyakorlat előtt a pszichiátriai beteggel szemben, míg a gyakorlat végén a hallgatók 74%-ának nagymértékben javult a megítélése. Ezek a tények is azt mutatják, hogy az ismeretek bővítésével lehet küzdeni a rossz beidegződések ellen. A hallgatók előítéletei a gyakorlat után Nagymértékben javult (25 fő) 73% Negatív irányban változott (0 fő) 0% Kismértékben javult (4 fő) 12% Nem változott (5 fő) 15% 19

20 Németh Anikó; Irinyi Tamás: Az ember és betegsége Az egészségi állapotot meghatározó tényezők (Az egészségfogalom fejlődése) Spártától Athénig úgy vélték, hogy az ember nagymértékben felelős egészsége alakulásáért. A testedzésnek, a sporttevékenységeknek meghatározó helyük volt a görög gyerekek és felnőttek életében. A szép és jó ember nevelése volt az athéni cél, azaz az egészséges testű és lelkű embereké, akiknek választott istennője Areté, az erény megtestesítője. Platón (i.e ) szerint az emberi szervezet egységes egész, a testet nem lehet meggyógyítani a lélek gyógyítása nélkül. Asclépiosz (Apollón fia, az orvoslás istene) szerint hangsúly az egészség helyreállításán van. A betegséget a születés vagy az élet zavarai okozzák. Nevéhez fűződik az ókori Epidauroszban alapított Aszklepion (gyógyító szentély). A szentélyt Kr.e. 350 körül alapították Hippokratész tanítványai. A megfelelő gyógymód megállapításához a betegeknek el kellet tölteniük egy éjszakát a szetély hálótermében. Álmukban tanácsot kaptak az Istentől, hogy mit kell tenniük egészségük visszanyerése érdekében. Híre rohamosan terjedt, és négy év múlva az akkori világ minden részéről érkeztek a betegek. A Ptolemaidák korszakára (Kr.e.250) tehető a gyógyhely fénykora. Ebben az időszakban 40 gyógyító pap, aszklépida kezelte a közel 200 beteget. A Hippokratészi tanokat alkalmazták, később saját megfigyelések alapján továbbfejlesztették azokat. A gyógyító tevékenység elsősorban az igen magas vastartalmú gyógyvíz és a különböző gyógyfüvek használatán alapult, de kiegészült hipnózissal és bizonyos vallásos szertartásokkal. Alkalmazták a masszázst, a gyógytornát, a szigorú diétát és a szabad levegőn történő meditációt. A betegek túlnyomó többsége meggyógyult és a hálás betegek gazdag ajándékokat küldtek a szentély részére. Hügeia (Asclépiosz lánya) a betegségek megelőzésének és a jó egészség megőrzésének megtestesítője, az egészség, a tisztaság és a közegészségügy istennője. Elgondolása szerint az egészség és annak megőrzése a dolgok természetes rendje szerint való, melyhez az embernek joga van, ha életét bölcsen irányítja. Pavlov ( ) szerint a szervezet pszichés és szomatikus értelemben teljes egység. A részek egymással és a környező természettel szoros összefüggésben állnak. A biomedicinális (1950-es évek) felfogás hangsúlyosan a betegséggel foglalkozik. Az az egészséges, aki nem beteg. A betegséget és nem a beteget kezeli, az akut betegségek esetén van létjogosultsága. Gyógyszer és eszköz központú. A bio-pszichoszociális (1970-es évek) modell szerint a betegség és annak megelőzése élettani, lelki és társadalmi tényezők együttese. A betegség kialakulásától az életminőség megváltozásáig komplex út vezet, melyet az orvosi tényezők mellett az egyéni sajátosságok és a környezet jellegzetességei is befolyásolnak. Felismeri a biológiai, pszichológiai, szociális és kulturális faktorok szerepét a betegség kialakulásában és lefolyásában. Szerepet tulajdonít továbbá az orvosnak, az ápolónak, stb., azaz az egész egészségügynek. A naturalista egészség felfogás szerint a környezettel való kapcsolaton van a hangsúly. Egészséges az a szervezet, amely a környezethez jól, beteg az, amelyik rosszul alkalmazkodik. A normativista egészség felfogás szerint az egészség a társadalmi normáktól függ, vagyis attól, amit a társadalom tart kívánatosnak. Egészséges az az ember, aki képes ellátni azokat a feladatokat, amelyeket a társadalom elvár tőle. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egészség fogalma (1947), mely szerint Az egészség a teljes testi, lelki, szociális jólét állapota, nem csupán a betegség vagy nyomorékság hiánya A WHO-definíció főbb jellegzetességei: 1. Az egyénnel, mint teljes rendszerrel foglalkozik. 2. Az egészségnek ez a felfogása tekintettel van a belső és a külső környezetre. 3. Elismeri az egyén szerepét. 20

21 Mára már teljesen elavult ez a fogalom, hiszen a jólét egy szubjektív érzés, mindenkinek mást jelent, illetve az egészség nem egy állapot, hanem dinamikusan változik pozitív és negatív irányba is. A mindennapi életben az egészséget erőforrásként értékeljük, nem pedig célnak tekintjük. Talcot Parsons (1972) megfogalmazása szerint az egészség az egyén optimális teljesítőképességének állapota, amely azoknak a szerepeknek és feladatoknak a betöltésére teszi képessé, melyekre szocializálódott. Elmélete szerint az egészség akkor adott, ha az egyén szociálisan integrálódott, ha a változó terhelésekhez alkalmazkodni tud, ha individuális önállóságát megőrzi, illetve ha megteremti az összhangot a biogenetikai, a fizikai, a pszichológiai és a szociális lehetőségek között. Az Ottawai Charta (1986) az egészség helyett már az egészségfejlesztésre helyezi a hangsúlyt (health promotion), A cél, hogy az egyéneket és a közösségeket képessé tegyék az egészség feletti kontrollra, azaz életmódjuk és környezetük befolyásolására. Az egészség megtartására, előmozdítására és fejlesztésére fókuszál. "Az egészségfejlesztés az a folyamat, amely módot ad az embereknek, közösségeknek, egészségük fokozottabb kézbentartására és tökéletesítésére. A teljes fizikai, szellemi és szociális jólét állapotának elérése érdekében az egyénnek vagy csoportnak képesnek kell lennie arra, hogy megfogalmazza és megvalósítsa vágyait, kielégítse szükségleteit, és környezetével változzék vagy alkalmazkodjon ahhoz. Az egészséget tehát, mint a mindennapi élet erőforrását, nem pedig mint életcélt kell értelmezni. Az egészség pozitív fogalom, amely a társadalmi és egyéni erőforrásokat, valamint a testi képességeket hangsúlyozza. Az egészségfejlesztés következésképpen nem csupán az egészségügyi ágazat kötelezettsége." Bernhard Badura (1992) Az egészséget a problémamegoldásra és az érzelmek irányítására való képességként értelmezi, ami lehetővé teszi a pozitív énkép, a testi-lelki elégedettség megőrzését és újraartikulálását. David Seedhouse (1998) szerint az egészség optimális állapota egyenlő azon feltételek összességével, amelyek megléte esetén az egyén kibontakoztathatja a számára adott lehetőségek összességét. Ma a gyógyításban a holisztikus szemlélet terjedt el, mely a teljesség figyelembe vételét jelenti. Az egészség feltételezi a test, a szellem, és az érzelmek (lélek) egységét. Ezek a tényezők egymással szoros egységben és kölcsönhatásban működnek. Egyik változása nem képzelhető el anélkül, hogy ne hatna ki a másik két tényezőre. A komplex emberkép szerint minden betegség pszichoszomatikus jellegű. A holisztikus személettel gyógyító szakember nemcsak a betegséget, hanem a beteget is gyógyítja, annak egészségét kívánja helyre állítani, fenntartani. A holisztikus szemléletet alkalmazó gyógyítók filozófiája: Nem ártani A természetnek gyógyító erői vannak A baj okát kell felismerni és kezelni A beteg egész személyét kezelni kell A megelőzés a legjobb gyógymód Az egészség és a jóllét megalapozása Az egészségfejlesztő terapeuta egyben tanár is Régi és új szemléletmódok a gyógyításban Közel 2500 évig a paternalista felfogás uralkodott a gyógyításban, mely központjában a tünetek kezelése állt. Az orvos hozta meg a döntést, melyet közölt a beteggel. A páciensnek 21

22 nem volt lehetősége beleszólni az őt ellátó orvos döntéseibe, kötelessége volt betartani a számára előírt utasításokat. A beteg függő, alárendelt viszonyban volt az őt ellátó orvostól. Ma a beteg centrikus (tájékozott beleegyezés) szemlélet uralkodik, ahol a betegnek joga van bele szólni az ellátás menetébe, és a beteg egész személyével foglalkoznak, nemcsak a betegségével. A tájékozott beleegyezés a beteg által adott önkéntes, szabad és informált felhatalmazás az orvos által tervezett beavatkozás elvégzésére, tehát az orvos bevonja a beteget a döntéshozatali folyamatba, végső soron pedig a beteg maga dönt. Ily módon a beteg értékpreferenciái is szerepet kaphatnak a megfelelő beavatkozás kiválasztásában. A tájékozottság azt jelenti, hogy a betegnek joga van egészségi állapotáról, életkilátásairól és az ellátással kapcsolatos információk megfelelő időpontban, elégséges mennyiségben és érthető formában való megismeréséhez. Ha megfelelő információkkal rendelkezik a személy, csak akkor lesz képes az adott helyzetben a számára legmegfelelőbb döntés meghozatalára. (Búzás P.) Paternalista szemlélet A test egyfajta gépezet. A test és a szellem egymástól külön állóak. A betegség állapotának megszüntetésére helyezi a hangsúlyt. A tüneteket kell kezelni. Specializáció (fennáll a csőlátás veszélye). Technológia központúság, hősies beavatkozások jellemzik. A diagnózis objektív információkon alapul (a beteg hogylétének statisztikák, kimutatások, teszteredmények alapján történő megítélése). Az orvosnak érzelmileg közömbösnek és kívülállónak kell lennie. Az orvos mindentudó tekintély. Az orvos tartja kezében a beteg egészségére vonatkozó döntéseket. Tájékozott beleegyezés A beteg egész személyével kell foglalkozni. A test és a szellem szoros kapcsolatban állnak egymással. A hangsúlyt a jó egészség elérésére helyezi. Az okokat kell kezelni. A betegségekhez integrált módon közelíteni. Oda kell figyelni a diétára, az életstílusra és a megelőzésre. Nagyon fontosak a szubjektív információk (a beteg önnön állapotának megítélése). Az orvos gondolkodása és empátiája kritikus fontosságú, a gyógyulás szempontjából. Az orvos a beteg társa, partnere a gyógyulási folyamatban. A beteg dönti el, hogy milyen egészségügyi ellátási formát választ. Az egészséget meghatározó tényezők Az egészség, vagy a megromlott egészség különböző tényezők kombinációjának eredménye. Az öröklött (genetikai) tényezők hajlamosíthatnak bizonyos betegségekre (pl. cukorbetegség, daganatos megbetegedések, stb.). Az egyén környezetében lévő különböző kórokozók (pl. baktériumok, vírusok), mint biológiai faktorok is okozhatnak megbetegedéseket, gondoljunk például egy Salmonella fertőzésre. Az életmóddal összefüggő 22

23 tényezők (pl. dohányzás, alkohol-, kábítószer fogyasztás, egészségtelen táplálkozás, mozgásszegény életmód, stb.) szintén befolyásolják az egészséget. A környezeti tényezők (pl. lakásviszonyok, környezet, környezetszennyezés) szintén negatívan hathatnak az egészségre. A kis jövedelmű emberek nagy valószínűséggel rossz lakásviszonyok között élnek, nedves, dohos falú lakásokban, ahol a higiénés körülmények sem lehetnek megfelelőek. Ez számtalan betegség kialakulásának kedvezhet. A szociális tényezők (társadalmi osztály, nem és etnikai hovatartozás, életkor) befolyásolhatják a többi faktort. A társadalmi osztály nemcsak foglalkozásbeli különbségeket jelent, hanem az életmódról, életszínvonalról is képet ad. Befolyásolja a jövedelmi helyzetet, a lakásviszonyokat, a képzettséget, a munkahelyi és otthoni környezetet. Az alsó társadalmi osztályba tartozóknál minden életszakaszban nagyobb a halálozás, a gyermekek kisebb súllyal születnek, és bizonyos kórképek (pl. szívinfarktus, daganatos megbetegedések) is gyakrabban fordulnak elő, mint a társadalom felsőbb rétegében élők között. A jövedelem szintén hatással van az egészségre. Kis jövedelmű családokban általában kevesebb zöldséget és gyümölcsöt, teljes kiőrlésű gabonákat fogyasztanak, de zsírdúsabban táplálkoznak. Egyes foglalkozások foglalkozási ártalmak (balesetveszély, stressz, porszennyezés) kockázatával jelenthetnek veszélyt az egészségre. A nők jobban odafigyelnek testükre, betegség tüneteinek észlelése esetén hamarabb fordulnak orvoshoz, mint a férfiak. A nők ellenállóbban a fertőzésekkel szemben, illetve az ösztrogén is védelmet nyújt szervezetük számára, így körükben kisebb a mortalitás. Ezzel szemben a férfiak agresszívek, kockázat vállalók. Közöttük gyakrabban fordulnak elő balesetek, alkoholizmus. Az etnikai kisebbségi csoportokban nagyobb morbiditási és mortalitási mutatókat tapasztalhatunk. A szegény népességhez sorolt etnikai kisebbségek gyakrabban jutnak egészségtelen lakásokhoz, és gyakori a diszkrimináció is. Összefoglalva a társadalmi hierarchia alsóbb rétegében élő embereknek rendül meg leginkább az egészsége, mivel ők kevésbé műveltek, ezáltal rosszul fizetett, gyakran veszélyesebb álláshoz jutnak, amiből egyenesen következik a rossz anyagi helyzet. Ennek hatására rosszabb, egészségtelenebb lakásviszonyok között élnek, így egészségük előbb-utóbb megromlik. A pszichiátriai betegség okai A mai felfogás szerint a pszichiátriai betegségek sok tényező együttes hatása következtében alakulnak ki. Ezek az örökletes, alkati és a pszichoszociális tényezők ( endogén belső és exogén külső tényezők). Szinte az összes pszichiátriai kórképre igaz. Ez a multikauzalitás (többokúság) elve. Wallon francia pszichológus (aki a genetikusfunkcionális pszichológiai irányzatnak egyik legnevesebb képviselője) erről így vallott: Számomra a külső és belső az ember esetében csak együttesen vizsgálható, mert ezek a születéstől kezdve folyamatosan kölcsönhatásban lehetnek. Ma a kérdés inkább az, hogy ezen tényezők közül mely vagy melyek a leglényegesebbek. A genetikus elváltozások az okai számos betegség gyakori előfordulásának, a családi terheltségnek. A testi (szomatogén) ártalmak között igen lényegesek a perinatalis károsodások, de fontosak a felnőttkori traumás és toxikus stb. ártalmak is. Az úgynevezett exogén kórokok közül megkülönböztetünk az idegrendszert károsító táplálkozási, fertőzéses stb. ártalmak mellett lelki behatásokat, élményeket. Stresszhatásnak nevezzük az egyszeri vagy tartós megterhelésből keletkező testi és pszichés elváltozásokat. Rövid ideig ható erős vagy hosszú ideig tartó negatív érzelmi hatást kiváltó megterheléseket létrehozhatják a következő tényezők: az elhagyatottság, az idegen nyelvű környezet, az érzékszervi fogyatékosság, az elszenvedett valós vagy vélt sérelem, a nyugdíjazás, munkanélküliség, szociális elhagyatottság, a személyek között létrejövő olyan viszony, amely állandó pszichés megterheléssel jár, a szeretett személy (vagy élethelyzet) elvesztése stb. 23

24 A betegség, mint élmény magatartás A betegség a megrendült egészségnek az az objektív állapota, amelyet meghatározott és mások által elfogadott bizonyítékok alapján lehet igazolni. A betegség érzet az egészség elvesztésének szubjektív élménye, mely fájdalommal, funkciók elvesztésével jár együtt és kialakítja a betegségtudatot. A betegségtudat (szomatikus betegség esetén) kialakulásának sematikus vázlata: Betegség Ingerek Érzékelés (fájdalmat, működések hiányát, közérzetváltozást...) Felfogás Érzelmileg reagálás rá Értelmezés Feldolgozás Kialakul a betegségtudat. A beteg emberre jellemző magatartást betegség-magatartásnak nevezik. Ez magában foglalja a szervezet változásainak, a tüneteknek az észlelését, az egészségügyi ellátás igénybevételét, valamint a kezelések, utasítások követését. A betegség-magatartást belső és külső tényezők befolyásolják. Belső tényezők: hogyan fogja fel a betegséget, betegségének természetét és a tünetek intenzitását. Ez többnyire a betegség előtti (premorbid) személyiségtől függ. Ugyanarra a betegségre eltérő reakciókat adnak az emberek. Másképp viseli el az ágyhoz kötöttséget az egyébként is keveset mozgó, passzív egyén, és másképp egy aktívan sportoló ember. Egyes kórképek (rák, AIDS) puszta megemlítése is félelemmel töltheti el az embereket. A betegség jellege is hatással lehet a beteg ember magatartására: az akut betegségek az egyén működésének összes területét érinthetik rövid ideig. A krónikus betegségek viszont elhúzódó hatást fejthetnek ki, de szintén érinthetik az élet bármely dimenzióját. Egyes mentális betegségek esetében (pl. szkizofrénia, demencia, mánia) gyakran előfordul, hogy a beteg nem is tartja magát betegnek, nem méri fel állapotának következményeit. A külső tényezők közül fontos megemlíteni a tünetek észrevehetőségét, mely befolyásolhatja az egyén testképét. Feltűnő tüneteket okozó betegségek esetén korábban fordulnak orvoshoz. Az egyént környezete segítheti valamely betegség veszélyeinek felismerésében vagy tagadásában. A kulturális és etnikai környezetből sajátítjuk el, hogyan lehetünk egészségesek, hogyan ismerhetjük fel a betegséget, hogyan viselkedjünk betegként. A gazdasági tényezők is befolyásolják a betegségre adott reakciót olykor arra kényszerítheti az egyént, hogy halogassa az orvoshoz fordulást, és sok esetben folytatja megszokott munkarendjét. A betegség-magatartásnak öt szakasza ismert: 1. A tünetek észrevétele: A beteg felfigyel a testi tünetekre. Csak úgy juthat a következő szakaszba, ha elismeri egészségi problémája létezését. 2. A betegszerep vállalása: miután az egyén elfogadta a tünetek folyamatos jellegét, és veszélyben érzi egészségét, kapcsolatot keres egészségügyi intézményekkel. 3. Az egészségügyi ellátás igénybevétele: az egyén betegségének szakszerű megállapítását, és megfelelő kezelés kiválasztását igényli. Elvárja a tünetek magyarázatát, a betegség okának, lefolyásának és lehetséges következményeinek ismertetését. 4. Függőségi helyzet: ebben a fázisban az egyén az egészségügyi szakemberekre számít tüneteinek enyhítésében. 5. Gyógyulás és rehabilitáció: a betegség-magatartás befejező szakasza. A gyógyulás bekövetkezhet hirtelen. Ha a gyógyulás nem gyors, hosszú távú kezelés szükséges az 24

25 optimális életminőség visszanyeréséig. Krónikus betegség befejező szakaszában a páciensnek gyakran a csökkent életminőséghez is alkalmazkodnia kell. Betegség-magatartásnak négy típusát különböztethetjük meg: 1. A betegségtagadók nem hajlandók a betegségüket tudomásul venni, környezetük előtt is tagadják a tüneteket. Nem hagyják, hogy a betegség hatalmába kerítse őket, a betegség beismerése gyengeség-érzéssel jár. 2. A betegségtől félők állandóan tüneteket keresnek magukon, rettegnek a betegségek megjelenésétől. Krónikus aggodalmuk szervi vagy pszichés megbetegedésekhez vezethet. 3. A betegség keresők akaratuk, törekvésük ellenére beleragadnak tüneteikbe, panaszaik rögzülnek, nem éreznek javulást. Betegségük révén olyan előnyöket kapnak, amelyet egészségesen nem, ezért igyekeznek fenntartani a betegség látszatát, és mindig újabb tüneteket produkálnak. 4. A betegséggel nem törődők úgy viselkednek, mintha az egészség, vagy a betegség számukra közömbös lenne. Csak mások unszolására mennek el orvoshoz. Beleegyeznek, de nem tartják be az orvos utasításait. Megakadályozza az időben való beavatkozást, nehezíti a gyógyító munkát. A betegséggel való megbirkózásnak három típusa ismert: 1. A küzdő magatartású ember szembe néz a betegségével, és egy legyőzendő ellenfélnek tekinti. Mindent megtesz a gyógyulás érdekében. A tünetek észlelése esetén nem halogatja az orvoshoz fordulást. 2. A kapituláló magatartás során a beteg magát megadja, passzívvá, függővé válik, és támogatásra szorul. 3. Kerülő magatartás esetén pedig nem akar betegségével szembe nézni. Kórházról, kezelésről hallani sem akar. A krónikus betegség különösen kihat a betegek viselkedésére. A krónikus betegeknek két csoportja ismert. Az első csoportba a hosszú ideig, akár életre szóló kórképekben szenvedők tartoznak (pl. cukorbetegség, sclerosis multiplex, rheumatoid artritis). A másik csoportba a halálos kimenetelű krónikus betegségben (pl. daganat) szenvedők tartoznak. A krónikus betegek gondolkodása, érdeklődése beszűkül. Csak önmagukkal, a betegségükkel törődnek, a külvilág nem fontos számukra. A reménytelenség, kilátástalanság miatt depresszió alakulhat ki. Letört állapotban pesszimistává válnak, ilyenkor minden reményük szerte foszlik. Sértődékenyek, irigyek, gyűlölködők, vagy éppen érzéketlenek, közönyösek lehetnek. Viszont akadnak olyanok is, akik ilyenkor valami új elfoglaltságba kezdenek (pl. alkotnak). A személyiségkárosodás annál súlyosabb, minél korábban jelentkezett a betegség. A krónikus beteg állapota összefügg a környezet, a társadalom magatartásával. A törődés, a társadalmi segítés vég az izoláció ellen. Lehetőségük van szövetségekhez, önsegítő csoportokhoz csatlakozni (pl. Rákbetegek Országos Szövetsége, Magyar ILCO Szövetség, stb.). Betegszerep, szerepkonfliktusok Az egyén a társadalom része és annak alakítója is, meghatározott helyet kap, amelyhez kap egy funkciót, és ebben a funkcióban a kötelességek és igények előírnak egy jellegzetes viselkedésformát; ez a szerep. A szerepviselkedés stabil tényezője a státus, egy adott 25

26 társadalmi helyzettel együtt járó, tulajdonított értéket jelent. A státus érvényesítése a szerepen át történik. Így a szerep a státus hordozója, plusz az én a személyiség színezi meg. Minden csoport meghatározott viselkedést vár el tagjaitól. Normákat állít fel, és ezeket kell teljesíteni. A betegszerep nem más, mint a személy eredeti szerepeinek a redukciója, betegsége miatt, illetve Az az állapot, mely a személyiséget az önmagával való foglalkozásra, valamint segítség keresésére készteti (Mechanic) A társadalomnak a beteggel szemben csökkent az elvárása. Alapvető szerepeiben korlátozódtak feladatai alárendelt helyzetbe kerül a beteg egészséges helyzetétől eltérő magatartásmódok kialakítására késztetődik. Veszteségélménye pszichés labilitáshoz vezethet. A társadalom gondoskodik a betegről, de a beteg számára ez előnyökön kívül kötelezettségekkel is jár. A beteg ember mentességet kap az addigi szerepei alól (munka, családi szerepek). A beteg embernek joga van a segítségre, hogy az lehető legjobb gondoskodást megkapja az őt ellátó ápolóktól, orvosoktól. Kötelessége viszont mindent megtenni a gyógyulásáért, és amint lehet, fel kell adnia a betegszerepet. Az előírásokat be kell tartania gyógyulása érdekében. A beteg ember betegségi előnyhöz jut. A belső (elsődleges) betegségi előny a konfliktusok előli menekülést segíti. A feszültséggel szemben az egyes emberek ájulással védekeznek. A külső (másodlagos) betegségi előny egy már meglévő betegség vagy tünet nyomán szerez külső hasznot, nehézségek előli kitérőt. Ilyen eset, amikor például egy kisgyermek fél az iskolai dolgozattól, és torokfájást produkál, vagy esetleg enyhe hőemelkedést, hiszen pontosan tudja, hogy azzal nem mehet iskolába. Ilyen módon mentesül a dolgozat megírása alól. Az elsődleges és másodlagos betegségi előny nem választható el egymástól. Nemcsak maga a betegszerep, hanem a szerepkonfliktusok is hasonló pszichés megterhelést idéznek elő. A szerepkonfliktus oka: a csoporttag két vagy több olyan elvárásnak kellene, hogy eleget tegyen egyszerre vagy gyors egymásutánban, amelyek egymásnak részben vagy egészben ellentmondó magatartást írnak elő, követelnek meg. (Például: ha egy dolgozó anyának beteg lett a gyermeke. Itt a dolgozó nő szerepe került szembe a beteg gyermekét gondozó anya szerepével.) Azt az összélményt, amely a beteghelyzetből, a betegszerepekből, illetve a szerepek konfliktusából fakad, csak olyan kontaktusok keretében lehet eredményesen befolyásolni, amilyen kontaktusformák az egyén természetes léthelyzetében domináltak. Így az egyenrangú, kölcsönösségen és bizalmon alapuló gyógyító kontaktusok, a gyógyító közösség és a beteg szimmetrikus viszonya valósítja meg a betegszerep pszichés hátrányainak feloldását. A gyógyítás a kölcsönösséget, az egyenrangúságot, az együttműködést és a bizalom légkörét kívánja meg. A beteg és az ápoló részéről egyaránt igények lépnek fel, elvárásaik vannak egymás iránt. Ha ezek az igények bármelyik oldalról nem társulnak megfelelő viselkedéssel, az rossz légkört hoz létre, amely negatív hatással van a gyógyulásra. Minél mélyebb az önismeretünk, minél inkább tudjuk a cselekedeteinket irányító indítékokat, annál pontosabban irányíthatjuk a magatartásunkat. Ha önismeretünk mély, a környezetünk és magunk hasonlóan értékeljük belsőnket, cselekedeteinket, és a környezetünkben zajló folyamatokat hitelesen dolgozzuk fel. Ezáltal a beteggel jó kapcsolatokat tudunk kialakítani, az ápolói normának meg tudunk felelni. Az ápolás középpontjában a beteg ember, illetve a beteg ember személyiségének megértése és a vele kialakult kapcsolat áll. Annál jobban ápol valaki, minél fogékonyabb a beteg problémái, személyisége iránt. A megérzés és megértés fő eszköze az, hogy az empátia révén saját személyiségében felidéződik a másik érzelmi feszültsége. 26

27 A betegség, mint krízishelyzet A betegség egy krízis helyzetnek is felfogható, mivel egy súlyosabb betegség képes ágynak dönteni az embert, aki kiesik a mindennapi feladataiból (pl. a munkából, a család ellátásából). Ha viszont kórházba kerül, elszakad a megszokott, mindennapi életteréből és új, számára idegen környezethez, napirendhez kell alkalmazkodnia, mely szintén megterhelő a szervezet számára, és jelentős stresszel jár. A betegség miatti fájdalom, szorongás, félelem, rossz közérzet fokozódik, ha egy idegen környezetbe kell mennie: rendelőintézetbe, ambulanciára, kórházi osztályra. Kétségek gyötrik: Mit fognak csinálni, mi a bajom? Az első, amivel szembetalálja magát az ember, a várakozás és a kiszolgáltatottság. Ez nagyon megviseli a máskor türelmes embereket is. Néha a félelem nagyobb az orvostól, intézménytől, beavatkozástól vagy az altatástól, mint a betegségtől. Az a beteg, aki ezzel a környezet-változással nem tud megbirkózni, súlyos krízisállapotba kerül, és végső soron kóros személyiségi reakciók, neurotikus, pszichotikus megnyilvánulások jelentkezhetnek. A munkából való kiesés egzisztenciális gondokat, az anyagi stabilitás megbomlását eredményezheti, mely szorongáshoz vezethet. Mivel a betegség egy krízishelyzet, így nemcsak a meglévő betegség gyógyítására kell törekedni, hanem az egészségügyi ellátó személyzetnek törekednie kell ennek a krízisállapotnak az enyhítésére, megszüntetésére is. Az ápolás során sohasem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a beteg ideges, esetleg sértő viselkedése nem személyünknek szól, hanem a rengeteg felgyülemlett szorongáson, amit a betegség, az egészségügyi környezet, a betegszerep stb. okoz, a páciens már képtelen uralkodni, és kétségbeesésében a hozzá legközelebb állóra zúdítja. Felhasznált irodalom 1. Groenman N.H., Slevin O.D A., Buckenham M.A.: Szociológia, szociálpszichológia és magatartástudomány ápolóknak. Semmelweis Kiadó, Budapest, Hárdi István: Pszichológia a betegágynál. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, p Búzás Péter: Az orvosi patenalizmustól a tájékozott beleegyezésig - A betegjogok kodifikálásának előzményei. HUMANA emberi jogi magazin, Ewles & Simnett: Egészségfejlesztés-Gyakorlati útmutató. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, Hordós Tünde: A holisztikus szemlélet története és alapjai Málovics Éva Vajda Beáta Kuba Péter: Paternalizmus vagy közös döntés? Páciensek az orvos beteg kommunikációról. in: Hetesi E. Majó Z. Lukovics M. (szerk.) 2009: A szolgáltatások világa. JATEPress, Szeged, o. 7. Michael Murray-Joseph Pizzorno: A természetgyógyászat enciklopédiája. Jószöveg Műhely Kiadó, Budapest, Jennie Naidoo-Jane Wills: Egészség-megőrzés, Gyakorlati alapok. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, Tamasi József: Természetgyógyászati alapismeretek. Magyar Természetgyógyászok Uniója, Budapest,

28 A kommunikáció alapvető ismérvei a betegvezetésben A szomato-pszicho-szociális egészség fogalmából kiindulva a kliensek ápolása és gondozása igen magas szintű ápoláslélektani ismereteket kíván a nővértől. A betegek ápolásának alapvető részét teszik ki a segítő beszélgetések. A kommunikáció e formájának végső célja a beteg személyes fejlődésének, problémamegoldó képességének elősegítése. Az ápoló szerepe az, hogy segítséget nyújtson a beteg önfejlődése útjában álló akadályok felderítéséhez, a tennivalók megfogalmazásához és a megvalósításhoz szükséges belső erők mozgósításához. Másképpen megfogalmazva: az ápoló a beteggel történő kommunikáció során igyekszik felderíteni annak problémáit, és azokra a pácienssel együtt megoldási módokat keresni. A kommunikáció alapvető szociális jelenség, amelynek során -a különböző csatornák közvetítésével- két vagy több ember között információcsere jön létre. A közlés csatornái: A legáltalánosabb, a nyelvet és a szavakat felhasználó verbális csatorna, szinte mindenféle információ közvetítésére alkalmas. Valamennyi kommunikációs csatorna közül a legbonyolultabb kóddal rendelkezik. Az információ közlésének nem szavakban történő módjait nonverbális kommunikációnak nevezzük, amely a következő csatornákon folyik: gesztus, mimika, tekintet, a hang modalitásai, érintés, testtartás, térközszabályozás, vegetatív jelzések, külső megjelenés, szag. E csatornákon folyó közlések kevéssé vagy egyáltalán nem tudatosak, azonban rendkívül nagy szerepük van az érzelmek, az értékek, a viszonyulások közvetítésében. A metakommunikáció tartalmazza a verbális és nonverbális közléshez kapcsolódó tudattalan változásokat. A közlőnek a befogadóhoz, a tartalomhoz, a szituációhoz fűződő viszonyát fejezi ki. Érzésekről, indulatokról árulkodik. Hozzátapad a tudatos üzenetváltásokhoz, s mintegy minősíti a közlés egészét, valódiságát. Többet árul el, mint ami a közlő szándékában áll. A legnehezebben megfogalmazható úgynevezett hetedik érzékem súgja élményben tapintható ki. Szerintem már mindenki saját maga tapasztalta, hogy egy másik emberrel történő beszélgetés alkalmával sok félreértés adódhat, és emiatt nézeteltérések, viták indukálódhatnak. A nézeteltérések tisztázása után gyakorta hallani ezeket a mondatokat: Én nem ezt gondoltam! Én nem így értettem! Egy találó idézet jól példázza a kommunikációs nehézségek mibenlétét: Hogy tudnánk egymást megérteni... ha azokban a szavakban, amelyeket kimondok, a dolgoknak azt az értelmét és értékét gondolom, ahogyan bennem élnek, aki pedig engem hallgat, elkerülhetetlenül aszerint érti és értékeli, ahogy benne a világ tükröződik!? (Pirandello Luigi Nobel-díjas olasz író) 28

29 A két ember közötti interakció kimenetelét tehát mindkét fél befolyásolja saját személyes világával az alábbi fő mozzanatok mentén: A személy világa A befogadó világa Érzések Az észlelt viselkedés Szándékok Érzések Kimutatott verbális és nem verbális viselkedés Szándékok elemzése Személy értékelése (Aronson, 1992) A láncolat bármely szakaszán lehet tévedés, amely hibás kommunikációt eredményez. Ezért a hibalehetőségek csökkentése érdekében saját érzéseket kell közölni. A bizalmat ébresztő és közvetítő kapcsolat kialakulását az is segíti, ha az ápoló érzéseit mondja el, mert így saját magáról is közöl információt. Az így kezdeményezett beszélgetés a beteget bővebb válaszadásra készteti, és ezáltal több és mélyebb információhoz juthat az ápoló. Például: Én úgy érzem, hogy önnek fáj valamije. Mikor vállalhatjuk érzéseink közlését a beteg irányába? Hiszen ha a beteg viselkedése irritáló, unszimpatikus számunkra, és az emiatt felgyülemlett érzelmeinket közvetítjük vissza, akkor a páciens ápolása lehetetlenné válik. Akkor vállalhatjuk érzéseink közlését, ha a beteggel szembeni attitűdünket a következők jellemzik: a feltétel nélküli elfogadás, az empátia és a kongruens viselkedés. Ezen három összetevő szoros kapcsolatban áll egymással. A feltétel nélküli elfogadás azt jelenti, hogy az ápolónak érzékeltetnie kell a beteggel, hogy bármit közölhet, bárhogy viselkedhet, a nővér érzelmileg is hangsúlyos, közvetlen odafordulása ettől nem változik. Az ápoló a beteget a maga totalitásában fogadja el, és nem a viselkedésével azonosítja az egész személyiséget (pl. a nyugtalanná váló páciens szélsőséges magatartását az ápoló a betegség tünetének tulajdonítja és nem indukál énvédő mechanizmusokat). Ennek feltétele az empátia, vagyis a személyiség olyan képessége, amelynek segítségével a másik emberrel való közvetlen kommunikációs kapcsolat során bele tudja élni magát a másik lelki állapotába. Ennek a beleélésnek nyomán meg tud érezni és érteni a másikban olyan emóciókat, indítékokat és törekvéseket, amelyeket az szavakban direkt módon nem fejez ki, és amelyek a társas érintkezés szituációjából nem következnek törvényszerűen. (Buda Béla, 1978) A beleélés segít abban, hogy az élményeket tudatosan feldolgozzuk, és a másik emberből megértett összefüggéseket önmagunk számára megnevezzük és értelmezzük. Ez egyben alapul szolgál a beteghez való viszonyulásunkhoz, a kongruens magatartás tanúsításához. Kongruens viselkedésen az ápoló belső világának és közléseinek összhangját értjük. Az inkongruens ápoló elveszíti hitelességét, ennek következtében a beteg bizalmatlanná válik. A problémákkal küzdő ember receptorai sokkal érzékenyebbek, mint más emberé a verbális 29

30 és nonverbális disszonancia felismerésére, ezért nagyon fontos, hogy azt közöljük testünkkellelkünkkel, amit gondolunk. A segítő beszélgetés megkezdése A beszélgetést mindkét fél kezdeményezheti. Amennyiben az ápoló azt tapasztalja, hogy a páciens bezárkózó, nem beszélget szobatársaival, problémáin őrlődik, akkor többféleképpen is lehet kezdeményezője a beszélgetésnek: Semleges nyitott kérdésekkel témát ajánlhat fel és a válaszokból kiindulva terelheti a beszélgetést a probléma felé, vagy a rövid, felületes társalgás után beálló csend lehetőséget nyújt a betegnek dönteni arról, hogy kíván-e önmagáról beszélni. A metakommunikációs jelekből vagy a beteg közlése által fel kell ismerni azt a helyzetet, amikor a páciens valamilyen okból nem kíván beszélgetni. Ha a beteg érdeke úgy kívánja, ezt tiszteletben kell tartani. Sokszor a páciens kéri meg az ápolót: "Beszélgessünk egy kicsit!" Ez azt jelenti, hogy az ápolót bizalmába fogadta a beteg, szívesen feltárja előtte lelke legsérülékenyebb részét. Az aktuális helyzet (pl. szorongásos roham) ugyancsak alkalmat adhat a problémák feltárására. A beszélgetést célszerű nyitott kérdéssel kezdeni, amelyre nem lehet röviden igennel vagy nemmel válaszolni. A túlságosan nyitott kérdések megválaszolása viszont annyi erőfeszítést követel, hogy a legtöbb ember meg sem próbál rájuk válaszolni, inkább feladja. Ezek a kérdések csak a kommunikációt akarják megnyitni, és céljuk nem a valódi információszerzés. Ha túl sok zárt kérdést teszünk fel, akkor a beszélgetés rendőrségi kihallgatásra fog emlékeztetni. Ezért egy-két zárt kérdés után mindig nyitott kérdésnek kell következnie ahhoz, hogy a beszélgetést fenn tudjuk tartani. A helyes betegvezetéshez éppen ezért hasznos segítséget nyújthat a kérdések átgondolása és csoportosítása. A nyitott és a zárt kérdések kérdőszavai: Zárt kérdések Mindkettő Nyitott kérdések Van? Mi? Hogyan? Szokott? Ki? Mikor? Hol? Melyik? (A. Pease és A. Garner 1993) Miért? Miképpen? Meséljen nekem... A beszélgetést lehetőleg ne kezdjük nehéz kérdésekkel, mert a beteg feszültté és visszahúzódóvá válhat. A feltáratlan tartalmakhoz célszerű hosszabb-rövidebb idő múltán visszatérni. A segítő beszélgetéshez nyugodt környezetet kell biztosítani. Ez megteremthető a betegágy mellett is, azonban ha mód van rá, keresni kell egy csendes helyet, ahol nem fog zavarni senki. Az egyenrangú partneri kapcsolat kialakítását elősegíti, ha a beteggel egy magasságban ülünk le a következő elrendezésben. 30

31 A két szék oldalainak meghosszabbítása tompaszöget zárjon be, ezzel biztosítva azt, hogy -amikor a betegnek igénye van rá- könnyen találkozzon tekintetünk, illetve kellemetlen érzés esetén kis fejmozdulattal másfelé tudjon nézni. A beszélgetést segítő és gátló tényezők A kommunikáció lényeges momentuma az aktív figyelés, amely közli az üzenet kibocsátójával, hogy üzenete számunkra mit jelent. Ebből megtudja, hogy mondanivalója fontos számunkra, nekünk pedig lehetőségünk nyílik benyomásunk számbavételére, tisztázására. Ha bátorítjuk a beteget, hogy érzelmeit szabadon fejezze ki, az hozzásegíti ahhoz, hogy elengedettebb és nyugodtabb legyen a beszélgetés során. Azzal, hogy megértjük problémáit és azokra reflektálunk, de a megoldásukat ráhagyjuk, kimutatjuk neki, hogy hiszünk benne: megtalálja problémái megoldását. Gyakran tapasztaljuk, hogy nem a mélyebb problémákat jelzi a páciens elsőként, hanem látszólag lényegtelen, indifferens gondot. Jó megfigyelőképességgel és odafordulással vehetjük észre, hogy a betegnek súlyosabb problémája is van. Ha nem vagyunk nyitottak a meghallgatásban, akkor elveszíthetjük a fontos információkat. A beszélgetés ürügyének megbeszélése után a páciens önmagától térhet rá komolyabb gondjára. Segíthetünk a problémák feltárásában helyeslő bólintással, igenlő megjegyzésekkel vagy rövid, zárt kérdésekkel. Elősegíti a nehézségek megértését és a bizalom kiépítését, ha őszintén visszajelezzük a páciensnek, amikor nem értjük őt, ezzel is megerősítve benne azt, hogy komolyan vesszük közléseit. Előfordul időnként, hogy a beteg akkor fordul hozzánk segítségért, amikor többékevésbé sürgős feladatunk van. Ilyenkor mérlegelnünk kell azt, hogy az esetleges várakoztatás milyen hatást vált ki a páciensből, illetve mennyire sürgős az elvégzendő feladat. A kérdésekre adott válasz után esetleg elhalaszthatjuk a teendőket, és a beteg problémáját hallgatjuk meg. Amennyiben a másik megoldást kell választanunk, akkor ne feledjük el megbeszélni a pácienssel azt a közeli időpontot, amikor mindketten ráérünk. A team valamelyik tagjáról elmarasztaló véleménye lehet a betegnek, és ezt a beszélgetés alkalmával kifejti. A negatív érzések mögött általában hibás kommunikáció áll, mivel a páciens rosszul értelmezi a nővér/orvos mondatait, cselekedeteit. A konfliktus feloldását úgy érhetjük el, ha rávilágítunk a munkatárs eredeti mondandójának pozitív céljára. Amennyiben pozitív élményei vannak a kliensnek kollégánkról, akkor kellő körültekintéssel visszajelezve szakmai sikerhez juttathatjuk társunkat, amelyre a mai csekély anyagi és erkölcsi megbecsültségben mindenkinek óriási szüksége van. A betegek beszélgetés közben gyakran teszik fel a kérdést: "Ön szerint mit kellene tennem ebben a helyzetben?" Szociálpszichológiai megfigyelés az, hogy az ember saját döntéseinek megvalósításáért sokkal több energiát mozgósít, mintha mások által megfogalmazott célt kísérel meg elérni. Ezért a kérdésre kérdéssel kell válaszolnunk: Ön milyen lehetőségeket lát?, vagy több potenciális megoldást kell felsorolnunk. A döntés mindig a betegé! Amikor konkrét választ igénylő kérdést kapunk (pl.: diétával, szociális problémákkal kapcsolatban) -esetleg más szakember bevonásával- mindig pontos választ kell adnunk. A beszélgetésnek már önmagában jelentős gyógyító ereje van. A tények, mozzanatok elmondása alkalmával újra átéli a beteg a szituáció keltette érzelmeket. Az emóciók az ismételt felidézéssel és átéléssel fokozatosan tompulnak, új megvilágításba kerülhetnek. Ugyanezt észlelhetjük, amikor a páciens leírja problémáit (vers, naplóírás). 31

32 Közlési sorompók Vannak olyan verbális megnyilvánulások, amelyekkel meglehetősen nehéz célt érni. Ezek általában szülői megnyilvánulások, tehát olyanok, ahol az alá- és fölérendeltségi viszony meglehetősen hangsúlyozott. Ilyen típusú közlések lehetnek a következők: Fenyegetés, figyelmeztetés. A dohányzás káros az egészségre. Ha nem szokik le azonnal, akkor nagyon le fogja rövidíteni az életét. A félelemkeltéssel nem tudjuk meggyőzni a beteget! Moralizáció, prédikáció. Magának számolni kellene azzal, hogy a gyermeknek apára van szüksége. Az apa nem csak anyagiakban fontos támasz... Itt a beteg mintha bíróság előtt állna! Bírálat-kritika-vádaskodás. Miért csak most mondja el a problémáját, panaszát. Magának nem fontos az egészsége, a családja? Az ápoló a klienst felelőtlennek tartja, nem elég intelligensnek! Gúny, nevetségessé tétel. Szóval pontosan tudja, hogy mikor esett teherbe? Inkább egy kicsit előregondolkodott volna, mint estin matematikaprofesszor lett. Itt nincs hozzáfűzni való! Kioktatás, észérvekre való apellálás. Teljesen logikus, hogy a legyengült szervezet kevesebbet bír, mint az egészséges. Ezt józan ésszel fel lehetne fogni! Itt az egészségügyi dolgozónak figyelembe kellett volna venni a beteg érzelmi, motivációs, attitűdbeli tényezőit! Direkt tanácsadás, megoldási javaslat. Adjon le 15 kg-ot, mozogjon, diétázzon, ne dohányozzon, változtassa meg az életét! Ez önvádláshoz vezet, kialakulhat negatív énkép! A társas befolyásolás Az ápolói munka során betegeinket szavainkkal, tetteinkkel megpróbáljuk a gyógyulásuk érdekében befolyásolni, megváltoztatni. Néha el kell fogadtatnunk életmódbeli változtatásokat, a további gyógyulásukért szükséges tevékenységek rendszeres elvégzését az otthonukban. Az ápolói befolyásolásra háromféleképpen reagálhatnak. 1. Behódolás: jutalom elnyerése vagy büntetés motivál. A viselkedés általában addig észlelhető, ameddig fennáll a jutalom ígérete vagy a büntetés veszélye. Elindíthatja viszont azt az eseménysort, amely állandóbb hatáshoz vezet. Például: Azért veszi be a gyógyszert, vagy végzi el az előírt gyakorlatokat, mert fél, hogy máskülönben az ápoló összeszidja. 2. Identifikáció (azonosulás): a befolyásolás alanya olyan szeretne lenni, mint a befolyásoló. Itt az egyén hinni kezd az átvett véleményekben és értékekben, bár nem különösebben (ellentétben a behódolásnál). Például: Az ápoló által elmondott diétás tanácsokat megfogadja, mert tetszik az ő egészséges életmódja, és hasonlítani szeretne hozzá ebben. 3. Internalizáció: ez a legtartósabb, legmélyebb reagálás. Motiváló tényező az igazságra való törekvés. A vélekedés elfogadása belülről jutalmaz; a saját értékrendszerükbe építjük be. Ezzel sokkal rugalmasabb viselkedés jár együtt. Például: Igényként merül fel a betegben, hogy ezentúl tegyen valamit az egészségéért, és ezért megfogadja a személyzet tanácsait, amelyek számára őszintének, követendőnek, hitelesnek tűnnek. 32

33 Az egyik reagálási mód átmehet a másikba. A behódolás esetén a hatalom a legfontosabb tényező. Az azonosulás fő komponense a vonzerő. Az internalizáció legfőbb motiváló ereje a hitelesség. Ebből is kitűnik, hogy miért kell törekedni az ápolónak a hitelességre. Csak akkor számíthatunk a páciens részéről megfelelő együttműködésre közös célunk eléréséhez, ha a gyógyulás nehéz útján végigkísérjük, ha megbízik bennünk, és kiérzi segítő szándékunkat a tetteinkből és szavainkból. Ez hiteles viselkedés nélkül nem lehetséges. Kapcsolat a gyógyító team tagjai között Hazai körülmények között a gyógyító team az egyik, ahol a leginkább megvalósul a tagok közötti hatékony kapcsolat, amely megköveteli, hogy az információáramlás ne csupán egyoldalú legyen, hanem mindkét fél (orvos-ápoló) kapjon és adjon ismereteket. Az ápolónak ismernie kell a beteg kezelésének tervét, tudnia kell, milyen reakciók léphetnek fel, és ezekre az adott esetben hogyan kell reagálni ahhoz, hogy segítő beszélgetést folytathasson a beteggel. Az ápoló a beszélgetés után tájékoztatja a gyógyító csoport tagjait arról, hogy a beteg mit és hogyan mondott el. Ahhoz, hogy az adatokat ne felejtsük el, ill. ne torzítsuk, fontos, hogy a beszélgetés után rövid időn belül dokumentáljuk a történteket. Alapszabály, hogy a kapcsolatot a beteg kulturális szintjéhez, egészségi állapotához alakítsuk. Közlésünk legyen mindig megnyugtató, hogy a gyógyulást és a szociális adaptációt segítse elő. A többértelmű, homályos megfogalmazásokat kerülnünk kell, mert a betegek hajlamosak félreérteni kijelentésünket. A beszélgetés erősítse a gyógyulással, gyógykezeléssel kapcsolatos bizalmat. A tartalmi mondanivaló mindig igaz és a valóságnak megfelelő legyen. Fontos, hogy tudatában legyünk annak, hogy a beteg üzenetünket múltbeli tapasztalata, élettörténete alapján dekódolja, és ezért rendkívül fontos a beteg személyiségének megismerésére irányuló törekvés. A beszélgetés nagy odafigyelést igényel mind az általunk mondottakra, mind a beteg válaszaira, megnyilvánulásaira. A hosszan tartó koncentráció miatt az ápoló a beszélgetés végére elfáradhat. Miért van szükség arra, hogy az ápoló a segítő beszélgetésben a beteg partnere tudjon lenni? Az ápolók a nap 24 órájában ott vannak betegeik körében. Ott vannak, amikor a páciens rossz telefonhívást kap, amikor jönnek vagy nem jönnek a látogatók, amikor egy újabb szorongásos rosszullét tör ki a betegen, vagy amikor éjszaka arról panaszkodik, hogy nem tud aludni. Ezeket a problémákat meg lehetne "oldani" nyugtatók vagy placebo adásával, azonban az élmények feldolgozása így csak eltolódik, de nem valósul meg. Az ápolás -így a segítő beszélgetés- tudomány és művészet. Tudományos szabályokat szakemberektől, könyvekből, cikkekből meg lehet tanulni. Azt azonban, hogy a tudást az adott egyénnél abban a helyzetben miként alkalmazzuk sikerrel, azt már csak a gyakorlat segítheti, és ettől/ebben válhat művészetté. 33

34 A szororigén pszichikus ártalmak ápolás-lélektani megközelítése A gyógyítás, ápolás során szerzett tapasztalatok hívták fel az egészségügyi dolgozók figyelmét arra, hogy tevékenységük a betegeikben előidézhet kedvezőtlen, nemkívánatos változásokat is. Az ápolás során előforduló szororigén pszichikus ártalmak lényege az ápoló kedvezőtlen magatartásában keresendő, amely azután kedvezőtlen hatást gyakorol a beteg pszichés állapotára is. Ezek között szembetűnők a durva szerephibák. A beteg iránt mutatott érdektelenség, közöny, elhanyagolás, érzéketlen bánásmód, bizalmaskodás, önállóság visszanyerését gátló kényeztetés mind idesorolhatók. Jelentős károsodásokat lehet okozni a sértő megjegyzésekkel, a beteg panaszának leértékelésével is. A kedveském, ketteske, picinyem stb. jópofának hitt megszólítás szerencsére egyre ritkább, eltűnőben van már. A pszichológiai ismeretek egyértelmű hiányára vallanak és rendkívül károsak a következők: a rábeszélés és a prédikálás; az elhamarkodott és megalapozatlan szaktanácsok ; a szaktudás fitogtatása, tudálékosság; a latin kifejezések vagy az ún. szakzsargon használata; a fontoskodó írásbeli feljegyzések, felesleges aláhúzások, kiemelések; a többértelmű, homályos megfogalmazások; a beteg ágya felett vívott szócsaták; a különféle lazaságok a munkában; az ápolási teendők elhanyagolása; a beteg ember személyiségének, testi-lelki igényeinek semmibevétele; az elhanyagolás, tiszteletlenség; az agresszivitás nyílt vagy rejtett kiélése; a durva, tapintatlan megjegyzések, érces hangvétel, erőszakosság és a harag bármely formája. A pszichés eredetű ártalmak másik gyakori forrása a helytelen kommunikáció. Az interakcióink során közléseink egy része tudatos, nagyon sok megnyilvánulásunk azonban nem. A szavak által közvetített tartalmak mellett működik a metakommunikáció is, amelynek elemei a hangszín, a hangerő, a tekintet, a gesztus, a mimika, a testtartás, érintés, térközszabályozás, vegetatív jelzések, külső megjelenés, szag, tehát mindazok a kísérőjegyek, amelyek a megfogalmazott gondolatok kimondásakor többlettartalmat fejeznek ki. Ugyanakkor a metakommunikáció alapvetően nem tudatosan zajlik le. A tartalmak szavakban történő megfogalmazása viszont szándékosan irányítható. Az ápoló-beteg kapcsolat, beszélgetés szükségszerű, eközben érvényesül mindaz a hatás, amelyet nem áll módunkban irányítani. 34

35 Az ápoló és a beteg közötti kapcsolatban rendkívül zavaró lehet, ha az ápoló szavai és a nem tudatosan kiszivárgó tartalmak között ellentmondás van. Ezt a jelenséget inkongruenciának nevezzük. Az egészségéért különösen aggódó beteg nagyon érzékenyen reagál minden apró jelre. Sokszor félreértelmez egy-egy gesztust. Arról sem szabad megfeledkezni, hogy az interakció és annak hibái kölcsönösen hatnak az érintkező felek között. Nem egyirányú folyamat tehát; az ápoló is lehet pszichés ártalmak okozója és elszenvedője egyaránt - betegével együtt. A tartós beteg-ápoló kapcsolatban a betegség súlyosbodása, a reménytelenség felboríthatja a harmonikus kapcsolatot. Nem ritka, hogy az -ápoló erőfeszítései ellenéresikertelennek érzi a tevékenységét. Ez elkedvetlenedést okozhat számára, sőt kiábrándultsághoz és feszültséghez is vezethet. A pszichés ártalom tehát a gyógyulás és az ápolás zavartalan folyamatát is veszélyezteti. Az ápolótól eredő pszichés ártalmak kiküszöbölését nem várhatjuk betegeinktől. Ebben az irányban csak mi tehetünk lépéseket. A szakszerű betegvezetés legfontosabb elemei: a feltétel nélküli elfogadás, az empátia, és a kongruens viselkedés. Ezen három jellemző szoros kapcsolatban áll egymással (lásd. A kommunikáció alapvető ismérvei a betegvezetésben című fejezet). Alapszabály, hogy a kapcsolatot a beteg kulturális szintjéhez, egészségi állapotához mérten alakítsuk. Közlésünk legyen mindig megnyugtató, hogy a gyógyulást és a szociális adaptációt segítse elő. Az ápoló-beteg kapcsolat erősítse a gyógyulás, gyógykezelés iránti bizalmat. A tartalmi mondanivaló mindig igaz, és a valóságnak megfelelő legyen. Fontos, hogy tudatában legyünk annak, hogy a beteg üzenetünket múltbeli tapasztalata, élettörténete alapján dekódolja, emiatt rendkívül fontos a beteg személyiségének megismerésére irányuló törekvésünk. Valahol ezen a ponton válik ketté az, hogy valaki igazán ápol, vagy csak rossz utánzatát nyújtja annak. Az egyenrangúságon alapuló orvos-ápoló kapcsolat, a jó munkahelyi légkör és a megfelelő kommunikáció nélkülözhetetlen a betegközpontú ápolásban, illetve a pszichés károsodás gyakoriságának a minimalizálásában. 35

36 A szorongás fogalma és tünetei A szorongás ápoláslélektana Szorongásról akkor beszélünk, ha - rendszerint testi tünetek kíséretében - valódi veszély nélkül támad félelem. A szorongás tehát a félelmi állapot tárgytalan alakja. A szorongás főként a személyiségben meglévő konfliktusok és azok összeütközése nyomán keletkezik. Nincs olyan testi vagy lelki megbetegedés, amelyben ne találkozhatnánk szorongással. Az igazi emberséges gyógyítás egyik alapja a szorongó ember ismerete és a megértő bánásmód. A szorongás lelki és testi megnyilvánulásokkal jár, amelyek igen változatosak lehetnek: a nagyfokú pszichés, illetve pszichomotoros nyugtalanságtól a teljes belső dermedtségig. A szorongás gátló hatása beszűkíti a kritikai, logikus, világos gondolkodást, és a hangulati életben uralkodóvá válhat a nyomottság. Erőteljesebb szorongás az egész személyiségre hat, s a magasabb rendű, fejlettebb megnyilvánulások helyett primitívebb személyiségi reakciómódok kerülnek felszínre (regresszió). A szorongók sokszor környezetükbe kapaszkodnak, mint a fuldoklók, és így próbálnak helyzetükön segíteni, ám ezáltal függővé is válnak. A szorongás szomatikus megnyilvánulásai az aggódó arckifejezés, a tétova tekintet, a gátolt mozgás. A beszéd lehet nyugtalanságot tükröző, hadaró, kapkodó stb. Legjelentősebbek a vegetatív kísérőjelek. A beteget veríték lepi el, a pupillái kitágulnak, keze vagy akár az egész teste remeg, pulzusa szaporává válik. A szorongás lehet aktuális, felszínes vagy mély eredetű. Gyakran rohamszerűen lepi meg az embert. A szorongás általában a jövő felé irányul (várakozási szorongás). A testi betegség és a szorongás kapcsolata A testi bajoknak normális kísérője a veszéllyel arányos szorongás. Ez a veszély által keltett félelem a helyzet rendeződésével, a gyógyulással általában megszűnik. Az ilyen normális feszültség az emberi együttműködés és alkalmazkodás, a gyógyítókkal való hasznos tevékenység forrásává válhat. Előfordulhatnak túlzott, sőt káros reakciók is. Ezek leginkább a neurotikus személyiség talaján keletkeznek. A szorongás oldása és csökkentése A szorongás felismerése és oldása az ápoláslélektan alapját képezi. A szorongással kapcsolatos ápolói munkában az első lépés önmagunk, szorongásaink, aggodalmaink és ezzel kapcsolatos hiányosságaink megismerése. Ha nem ismerjük bensőnket, képtelenek vagyunk mások problémáit felfogni és hatékonyan segíteni. A beteget sohasem szabad lenézni a szorongása miatt, még ha az számunkra érthetetlennek is tűnik (pl. vérvételtől). Meg kell adni a betegnek azt a jogát, hogy a maga módján félhessen. Mérjük fel a szorongás fokát: enyhe, mérsékelt, súlyos, pánikszerű. A szorongás foka meghatározza a további lépésünket. Az ápoló elsősorban a szorongó beteg megismerésével, megértésével, együttérzésével segíthet, ha ismeri a betegeiben zajló szorongást, annak tárgyát, eltitkolt elemeit, észreveszi vegetatív tüneteit, megsejti mélyebb gyökereit. Meg kell adni a módot-lehetőséget, hogy betegünk szorongását szavakba öntse, és már ezáltal is könnyítettünk helyzetén. Soha ne érezze a páciens, hogy félelmeiben magára marad. A betegnek gyakran igénye van arra, hogy belekapaszkodjon valakibe, s ezáltal csökkentse szorongását. Nyilvánvaló, hogy a beteg 36

37 abban tud megkapaszkodni, akivel jó a kapcsolata, akiben megbízik. A beteg érezze, hogy mellette vagyunk, ha kell, egy érintéssel, biztató szóval, kedves mosollyal. Mindig beszéljünk lassan és nyugodtan, rövid egyszerű mondatokban. A viselkedésünkből érezze ki a beteg a nyugodtságot. Mutassunk empátiás megértést (pl. nyugodt melléállás, nyugtató érintés, engedjük a beteget sírni és beszélni. Ne erőltessük rá magunkat betegünkre. Győződjünk meg, hogy igényli-e adott pillanatban a segítségünket. Ha jó kapcsolatot alakítottunk ki előzőleg, szüksége lesz ránk. Csökkentsük a beteget érő ingereket: korlátozzuk a szintén szorongó többi beteggel vagy családtaggal való érintkezést, mert egymás szorongását felerősítik. Amikor a szorongás már annyira oldódóban van, hogy a beteget oktatni lehet, legyünk segítségére a szorongás felismerésében, támogassuk a problémamegoldó magatartás elsajátításában. Biztassuk a beteget hasonló szorongásos helyzetek felidézésére. Beszéljük meg az akkori helyzet okait és a szorongást csökkentő megfelelő magatartási módokat. Utána térjünk rá a jelenlegi helyzetre, és közösen beszéljük meg, mi lett volna a legcélravezetőbb magatartási mód a szorongás csökkentése érdekében. A szorongás ellen legjobb a megelőzés. Ezt szolgálja a gyógyító intézmény jó légköre, a beteggel felvett jó kapcsolat, személyiségének, érettségének és teherbíró képességének pontos ismerete. A megelőzést segíti még a gyógyító intézet belső életéről, szabályairól, igényeiről adott helyes tájékoztatás. Az ismeretlentől való félelmet csökkenti az új, addig ismeretlen szempontokkal, lehetőségekkel való megismerkedés. Nincs annál károsabb, mint ha a beteget bizonytalanságban tartjuk. Ez teljesen felesleges szorongást okoz, pedig a kivédése csak egy kis odafigyelést igényel. 37

38 A gyógyító környezet A pszichiátriai osztályra bekerülő beteg tele van félelemmel, szorongással, előítéletekkel, ezeket fokozza vagy csökkenti, hogy: milyen környezetben áll az épület; milyen maga az épület; milyen az osztály, ahova befekszik; hogyan fogadják; milyen a gyógyító team. A pszichiátria elhelyezése, kialakítása akkor szerencsés, ha maga az épület a többi egészségügyi intézményhez integrálva helyezkedik el. Sokáig az volt a gyakorlat, hogy a pszichiátriai betegek ellátásáért felelős intézményeket a perifériára telepítették. Így próbált a társadalom ekkor nem tudomást venni e betegségekről. Szegeden csökkentette a pszichiátriával és magával az épülettel szembeni előítéleteket, hogy a többi klinikától távol lévő intézmény kilenc évvel ezelőtt a belvárosba költözött, egy új épülettömbbe, ahol többek között idegsebészet, ortopédia, traumatológia, neurológia is helyet kapott. Ide szívesen jönnek a betegek, és nemcsak azért mert az épület modern és esztétikus, hanem mert úgy érzik, a szomatikus betegellátáshoz hasonló gondozást és elbírálást kapnak. A felvételre kerülő beteg gyógyulását, bizalmát a kezeléssel szemben elősegíti, ha az osztály ízléses, tiszta, és nyugalmat áraszt. A sok cserepes növény, színes plakát, függönyök mind azt sugallják, hogy emberséges, megértő ápolásban lesz részük. Sok beteg úgy fogalmaz, amikor ilyen osztályt meglát: Ez nem is klinika, hanem szanatórium. Az osztály dolgozóinak sem mindegy, hogy hol dolgoznak le 8-12 órát egyhuzamban. A szép növények megnyugtató látványa elősegíti, hogy a műszak végén is (amikor már fáradtabb, kimerültebb az ember) a személyzet kiegyensúlyozott teljesítményt nyújtson. Nagy jelentőséggel bír a pszichiátriai osztályokon a beteg fogadása. Az első benyomások többnyire hosszú időre meghatározzák viszonyát az intézettel szemben. A bekerülést követő pár órában a legnagyobb a veszély, hogy a beteg részéről indulatos, agresszív megnyilvánulások bontakozzanak ki. A negatív cselekedetek kockázatát csökkenthetjük, ha helyesen fogadjuk a beteget. Következőképpen: Bemutatkozás. Ennek természetesnek kellene lenni, és a hallgató joggal teheti fel a kérdést, hogy egy jegyzet erre miért tér ki. A tapasztalatom azt mutatja, hogy sok helyen még nincsenek tisztában a bemutatkozás jelentőségével, ezért mellőzik. A bemutatkozásunknak nevünkön kívül tartalmazni kell még, hogy hogyan szólíthat meg a páciens, illetve mi a beosztásunk. Fontos a névtáblák használata is, mert a bemutatkozás alkalmával a betegek többsége nem tudja megjegyezni a nevünket. Egyenrangú félként kezelni a beteget. Sajnos az egészségügyben még mindig egy régi szemlélet, a paternalista orvosmodell az uralkodó. Elvárják, hogy a beteg teljes egészében alkalmazkodjon, és beleilleszkedjen az egészségügy mostanában nyikorgó rendszerébe, ami az alárendeltségét hozza létre. Ha szemünk előtt tartjuk, hogy mi a betegért vagyunk és nem fordítva; illetve a beteg igényeihez a lehetőségeinken belül alkalmazkodunk, akkor ki tudjuk alakítani a kölcsönös bizalmon alapuló beteg-ápoló viszonyt. Egy pszichiátriai beteg ápolása sokkal hatékonyabb, ha érzi és éreztetjük vele, hogy egyenrangú félként 38

39 fogadjuk el őt. Ez azért is fontos a lelki betegeknél, mert a társadalom gyakorta kirekeszti, megbélyegzi, és másodrangú állampolgárként kezeli őket. Megnyugtatás. A bekerülést megelőzően vagy azt követően a beteg szorongása, félelmei számára akár elviselhetetlenségig fokozódhatnak. A személyzet elsődleges dolga a páciens és az őt kísérő hozzátartozó megnyugtatása. Az ápoló viselkedéséből érezzék ki a nyugodtságot, őszinteséget, érdeklődést és a segíteni akarást. Sok esetben elkerülhető a kényszereszközök alkalmazása, ha humánusan viszonyulunk a beteghez. Elhelyezés - lehetőleg a beteg kívánságainak figyelembevételével. Ha van rá mód, akkor tegyük lehetővé a beteg számára ágyának a kiválasztását. Ez a gesztus semmibe sem kerül, de a páciensnek jóleső érzést ad azáltal, hogy a kívánsága, szokása érdekel bennünket és odafigyelünk rá. Az osztály bemutatása, házirend elmondása. A páciens elhelyezését követően az osztályt mutassuk be, vigyük körbe, közben a helyi szokásokról világosítsuk fel. Például hol lehet dohányozni, étkezni, tv-t nézni, ruháikat elpakolni, mikor van gyógyszerosztás stb. Az információkat ne zúdítsuk a betegre, hanem a saját tempójában közöljük, visszatérve a fontosabb momentumokhoz. Egyik ilyen, hogy felhívjuk a figyelmét az osztály elhagyásának szabályára: csak akkor mehet el még kis időre is, ha az ápolót tájékoztatta, hova, mennyi időre megy és erre engedélyt kapott. Célszerű ezt a kérést indokolni azzal, hogy az ápoló kötelessége minden pillanatban tudni betegeinek a hollétét, hiszen felelősséggel tartozik értük. A többség megértéssel fogadja ezt a szabályt, és betartja. A hozzátartozó megnyugtatása, kívánt információk megadása. A hozzátartozó gyakran csak félve meri otthagyni az osztályon szerettét. Az ilyen irányú aggodalmát el kell oszlatni. Már az is sokat jelent, ha készségesen és türelmesen válaszolunk kérdéseire. A fontosabb információkat (jó esetben) hozzátartozót tájékoztató nyomtatvánnyal adhatjuk meg. Például látogatás rendje, telefonálás lehetősége stb. Leltár elkészítése (ha szükséges). Minden olyan esetben, amikor a beteg aktuális pszichés állapota indokolja - például demens, pszichotikus, aluszékony stb., tehát nem képes saját holmijára vigyázni - két ápolónak fel kell venni a beteg személyes dolgainak pontos leltárát, illetve a felleltározott értékeit el kell zárni. Mindig felkészültnek kell lennünk esetleges indulatkitörésre, szökési kísérletre, támadó magatartásra a beteg részéről. Leggyakrabban a felvételt követően kerülhet sor egy pszichotikus beteg részéről ilyen cselekedetre. Amikor jelzik ilyen páciens érkezését, akkor segítségül hívjunk kollégákat (beteghordót, más osztályon dolgozó ápolót), és ők a felvételt végző ápoló és orvos közelében tartózkodjanak, beavatkozásra készen. Arra ügyelni kell, hogy a magatartásuk ne legyen fenyegető, a beteg ne érezze magát sarokba szorítottnak, mert ezen érzések indukálhatnak egy támadó-menekülő reakciót. 39

40 A házirend és a napirend szerepe az osztály életében A betegnek egyfajta biztonságot adunk azáltal, hogy tudja, mit mikor lehet csinálni, és mi mikor lesz. Vannak szabályok, amelyeket lehetőség szerint be kell tartatni, illetve melyeket érdemes rugalmasan kezelni. Megkövetelt Rugalmasan kezelt a gyógyszerosztás pontos ideje; az osztályról a beteg csak ápoló tudtával távozhat; alkohol és egyéb pszichoaktív anyag fogyasztásának tilalma; dohányzás csak a kijelölt helyen; az ébresztő ideje; a lefekvés ideje (villanyoltás). látogatás széles időintervallumokon belül (9-20 óráig); telefonálás 8-21 óráig; a reggeli tornán való részvétel; a foglalkozásokon való részvétel; a csendes pihenő ideje alatt ágyban tartózkodni; a kórterem rendje emberközpontú és nem katonás. A gyógyszerosztás mindig ugyanabban az időben történjen, ezzel lehet egynapi ritmusnak a keretét megadni. Ez azért is lényeges, mert ha a páciens elmegy sétálni, büfébe stb., tudja, mikorra kell visszaérnie. Semmilyen esetben sem lehet megengedni, illetve elnézni, hogy a páciensek pszichoaktív anyagot fogyasszanak a kezelésük ideje alatt. A nem dohányosok védelme érdekében a dohányzás csak az erre kijelölt területen történhet. Dohányzásra gyakran használják a páciensek a mellékhelyiségeket, zuhanyzókat. Ennek elkerülése érdekében rendszeresen ellenőrizzük ezen helyiségeket. Az ébresztés és a lefekvés pontos idejét ott ajánlott szigorúan betartani, ahol többágyas kórtermek vannak. Így elkerülhető sok konfliktus a betegtársak között, hisz kisebb az esély, hogy egymás nyugalmát zavarják. Rugalmasan kezelendő a látogatások ideje. A páciensnek joga van akkor fogadni a látogatót, amikor akarja (ha a kezelés érdekében az orvos másként nem rendelkezik). Azonban az osztály zavartalan működése és a páciensek nyugalma érdekében célszerű ezen időpontokat reggel 9 és este 20 óra közé szorítani. A betegek telefonhoz hívása is hasonló időintervallum között történjen. Egy fontos korlátozás azonban elengedhetetlen: a beszélgetések hosszát maximálni kell 3 percben. Ez a személyzet és a többi beteg érdekében történik, hogy telefonon őket is elérhessék minden zökkenő nélkül. A reggeli tornát és a foglalkozásokat nem lehet kötelezővé tenni a betegek részére, de az ápoló tegyen meg mindent annak érdekében, hogy minél többen csatlakozzanak az említett a programokhoz. A csendes pihenők azt a célt szolgálják, hogy a páciensek olvasgassanak, zenét hallgassanak, vagy pár órát alhassanak. Ilyenkor az osztályt csend és nyugalom jellemezze. A személyzet számára is fontos ez a kis szünet, hogy délutántól estig ismét teljes odafigyeléssel gondoskodhassanak a betegekről. A kórtermekben ne törekedjünk a katonás rendre, vizitek alkalmával a beteg minden holmijának elpakolására (vizes törülközők párna alá helyezése saját tapasztalat). A kórtermek rendje legyen életszerű ami természetesen nem azzal jár, hogy mindenki az összes holmiját szanaszét hagyja. 40

41 A pszichiátriai beteg jogai A pszichiátria szemléletében és gyógyító gyakorlatában végbement változásoknak megfelelően a paternalista orvosmodellt felváltja a beteg autonómiáját tiszteletben tartó, a gyógykezelés önkéntes vállalásán alapuló modell. Míg ötven évvel ezelőtt az esetek többségében a pácienst akarata ellenére vitték a pszichiátriai osztályra, mára ez a helyzet gyökeresen megváltozott. Az utóbbi években társadalmunk értékképzetének középpontjában az egyéni függetlenség és a polgári szabadság állt. Ennek következtében a beteg beleegyezése nélkül foganatosított kórházi elhelyezés, a kezelése, a titoktartás és más törvényességi szempontokat érintő kérdések újabb kihívások elé állították a törvényalkotókat és a pszichiátriát. A pszichiátereknek rendszeresen szembesülniük kell a jogi szempontból is kényes kérdésekkel. Akarata ellenére tartható-e bent az osztályon a beteg? Kell, illetve lehet-e erőszakkal kezelni a beteget? Az évi egészségügyről szóló törvényben részletesen szabályozták a pszichiátriai beteg gyógyításának jogi alapelveit. Először tekintsük át az általános betegjogokat, amelyek a következők: Az egészségügyi ellátáshoz való jog Az emberi méltósághoz való jog A kapcsolattartás joga Az intézmény elhagyásának joga A tájékoztatáshoz való jog Az önrendelkezéshez való jog Az ellátás visszautasításának joga Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga Az orvosi titoktartáshoz való jog A pszichiátriákon olyan esetekben korlátozhatóak a betegjogok, amikor a páciensek az állapotukból kifolyólag képtelenek kontrollálni viselkedésüket, nem képesek felfogni objektíven a körülöttük zajló történéseket, nem uraik cselekedeteiknek, saját maguk helyzetét és egészségi állapotát tévesen ítélik meg. A jog így határozza meg ezen állapotokat: veszélyeztető magatartás: a beteg-pszichés állapotának zavara következtében-saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére jelentős veszélyt jelenthet, és a megbetegedés jellegére tekintettel a sürgős intézeti gyógykezelés nem indokolt; közvetlen veszélyeztető magatartás: a beteg-pszichés állapotának akut zavara következtében-saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére közvetlen és súlyos veszélyt jelent. Az emberi méltósághoz való jog azonban ezekben az esetekben sem korlátozható! A pszichiátriai beteg gyógykezeléséhez való beleegyezésétől el lehet tekinteni addig, ameddig a beteg veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartást tanúsít, de a tájékoztatást ilyen esetben is a lehetőséghez képest meg kell kísérelni. A pszichiátriai intézetbe felvett beteget szóban és írásban tájékoztatni kell jogairól, különös tekintettel a bírósági eljárás lényegére, a betegnek azzal kapcsolatos jogaira. (A bírósági eljárás célja a törvényes garancia biztosítása, miszerint akarata ellenére senkit se 41

42 lehessen pszichiátriai intézetben tartani, csak indokolt esetben és akkor is csak a legszükségesebb ideig.) Személyes szabadságában bármely módon csak a veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartású beteg korlátozható. A korlátozás csak addig tartható, illetőleg olyan mértékű és jellegű lehet, amely a veszély elhárításához feltétlenül szükséges. A pszichiátriai beteg esetében kivételesen korlátozható a betegnek az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való joga, ha alapos okkal feltételezhető, hogy a beteg gyógyulását nagymértékben veszélyeztetné, vagy más személy személyiségi jogait sértené a dokumentáció megismerése. A pszichiátriai betegnek joga van a terápiás foglalkozásokhoz, de sem terápiás, sem egyéb munka végzésére nem kényszeríthető. Lehetővé kell tenni, hogy a beteg önként részt vehessen az intézeti fenntartást szolgáló munkák végzésében is, ha ettől állapotának javulása remélhető. A beteg munkájáért díjazásban részesüljön. A pszichiátriai intézetbe való felvétel lehet: Önkéntes gyógykezelés A cselekvőképes beteg a pszichiátriai intézetbe történő felvétele előtt írásban beleegyezett a gyógykezelésébe. A bíróság az intézeti gyógykezelés indokoltságát és a beleegyezés érvényességét megvizsgálja. Az intézet vezetője által - a felvételt követően - küldött értesítésre a bíróság az értesítés kézhezvételétől számított 72 órán belül határozatot hoz, amelyet 30 naponként felülvizsgál. (Rehabilitációs intézetekben a felülvizsgálat 60 naponként történik.) Ha a beteg írásban nyilatkozik arról, hogy tiltakozik a bírósági felülvizsgálat ellen, abban az esetben az intézetnek nem kell kezdeményezni a beteg bírósági felülvizsgálatát. Sürgősségi gyógykezelés Ha a beteg pszichés állapota miatt közvetlen veszélyeztető magatartást tanúsít, és ez csak azonnali pszichiátriai intézeti gyógykezelésbe vétellel hárítható el, az észlelő orvos közvetlenül intézkedik a beteg megfelelő pszichiátriai intézetbe szállításáról. A beteg felvételét követően a pszichiátriai intézet vezetője 24 órán belül a bíróság értesítésével kezdeményezi a beszállítás indokoltságának megállapítását, és a kötelező pszichiátriai intézeti gyógykezelés elrendelését. A bíróság az értesítés kézhezvételétől számított 72 órán belül határozatot hoz, amelyet 30 naponként felülvizsgál. Kötelező gyógykezelés A bíróság annak a betegnek a kötelező intézeti gyógykezelését rendeli el, aki pszichiátriai megbetegedése következtében veszélyeztető magatartást tanúsít, de sürgősségi gyógykezelése nem indokolt. A kezelés kezdeményezője: a pszichiátriai gondozó szakorvosa; és a bíróság az értesítés kézhezvételét követően 15 napon belül határozatot hoz a kötelező gyógykezelés szükségességéről, amelyet 30 naponként felülvizsgál. A kényszerintézkedések a személyi szabadságot és az egyén méltóságát nagymértékben csorbítják, ezért azokat csak a legszükségesebb esetekben, a legrövidebb ideig lehet alkalmazni. Alkalmazni csak akkor lehet őket, ha a hirtelen nyugtalanná váló beteg önmagára vagy a környezetére közvetlen veszélyt jelent. A beteg korlátozása nem lehet büntető jellegű! A korlátozó módszerek vagy eljárások alkalmazását a beteg kezelőorvosa írásban rendeli el, megjelölve azok indítékát és alkalmazásuk időtartamát. Ha szakápoló rendeli el a korlátozást, haladéktalanul értesíteni kell az orvost, akinek két órán belül azt jóvá kell hagynia. Állandó 42

43 orvosi felügyelet hiányában, szakápoló által elrendelt korlátozás esetén is, haladéktalanul értesíteni kell a kezelőorvost, akinek azt tizenhat órán belül írásban jóvá kell hagynia. A korlátozás alkalmazását az ápolási dokumentációban (és a kórrajzban) jelölni kell /ok, mód, időtartam/, és szükséges még a jelen lévő személyzetnek az aláírása is. A betegek ápolása során törekedjünk az erőszakos cselekedetek megelőzésére. Ennek az első lépése, hogy felmérjük az erőszak veszélyének kockázatát. A felmérés azoknak a rizikótényezőknek a feltárásával jár, amelyek erőszakkal kapcsolódnak, és magában foglalja a megelőző beavatkozások végrehajtását is. Erőszakkal társuló klinikai változók: Erőszakos cselekmények az anamnézisben Képtelenség a harag ellenőrzésére Impulzív magatartás az anamnézisben Paranoid képzetek vagy nyílt pszichózis Utasító hallucinációk pszichotikus páciensnél Kinyilvánított vágy, hogy megsebesítsen vagy megöljön másokat Antiszociális személyiségzavar, borderline személyiségzavar Dementia, delírium vagy alkohol-, gyógyszerintoxikáció jelenléte Amikor olyan pácienssel beszélgetünk, akinél az erőszak kockázata áll fenn, nyugodtnak kell maradnunk, és gyengéden, illetve nem elítélő stílusban kell beszélnünk. A megjegyzések és a kérdések ne legyenek fenyegetőek. Viselkedésünkben kerüljük a hevességet, minden mozdulatunkkal a nyugalmat sugározzuk. A szemkontaktus kerülendő a beteggel, hiszen ez a nyugtalanság fokozódását indukálhatja (a szemkontaktus szembesítésként érzékelhető). Minden adatot össze kell gyűjtenünk a páciens előző erőszakos magatartásairól (előzmény, lefolyás, módozat ). Az egészségügyi intézetben a személyzet elsődleges feladatai közé tartozik, hogy a beteg és mások biztonságát megteremtse. Ehhez elengedhetetlen, hogy az alkalmazottak elegendő számban legyenek jelen, és jól képzetteknek kell lenniük az elkülönítő és megfékező módszerek alkalmazásában. Ha a beteg megfékezéséről döntés született, a személyzet egy tagjának, legalább négy másik csoporttag által támogatva meg kell őt közelíteni - lassan és tapintatosan - miután először eltávolították a területről a többi beteget. A páciensnek meg kell mondani jól érthetően, hogy nem kontrollált viselkedése miatt elkülönítik és korlátozzák. Meg kell kérni, hogy menjen nyugodtan az elkülönítő területre (ha van ilyen), illetve az ágyához, és néhány pillanatot adni kell neki, hogy válaszolni tudjon. Nem szabad fenyegetést alkalmazni, vagy provokálni a beteget. Ha nem reagál, a személyzet tagjainak meg kell őt ragadni a végtagjainál fogva - az előzetesen megbeszélt terv szerint. Célszerű a korlátozó intézkedések már ezen szakaszában az orvos által elrendelt vagy szükség esetére előírt nyugtató hatású gyógyszert a szervezetbe juttatni. Sok esetben a gyógyszer hatására a beteg megnyugszik, és nem szükséges fizikailag további korlátozó intézkedéseket alkalmazni. Ha további korlátozó intézkedések szükségeltetnek, a beteget humánus körülmények között, megfelelő felügyelet alatt kell tartani, szakorvosi kontroll mellett. A pácienst át kell vizsgálni, az öveket, a tűket és az egyéb eszközöket el kell távolítani, és kórházi köntösbe kell öltöztetni. 43

44 A kényszereszköz lehet: kényszerzubbony, hálós ágy, rögzítés, védőrács vagy deszka az ágy oldalán. Nem szabad elfelejteni, hogy az erőszakos magatartás bekövetkezését még a legkedvezőbb körülmények között is nehéz előre megjósolni. A személyzetnek mindig készen kell állni, hogy a beteg erőszakos viselkedését megfékezze, de munkánk során minden eszközzel az ilyen viselkedések megelőzésére törekedjünk! Speciális ápolói megfigyelések és a megfigyelések értelmezése Az ápoló a nap 24 órájában van a beteggel, az orvos csak ennek töredékében. Az orvos munkája elképzelhetetlen a beteg viselkedéséről, hangulati változásáról stb. kapott pontos információk nélkül. Ezért az ápolói munka legfontosabb része a betegmegfigyelés. A pszichiátriákon a páciens szomatikus állapotán kívül az alábbiakat is meg kell figyelni: Hirtelen hangulati változást Fokozatos hangulati, mozgás, akarati, késztetésbeli változást Járás, beszéd változását Látogatás hatását a betegre Telefonok hatását a betegre A gyógyszerbevétel körülményeit (hogyan viszonyul a gyógyszeréhez a kliens) Az öngyilkosság veszélye miatt figyelni: éjszakai WC-re járást aluszékonnyá válást tudat beszűkülését hirtelen adakozóvá válást Hallucinációra utaló jeleket A beteg hangulatát befolyásoló tényezőket (pl. a beteg kapcsolatát a gyógyító teammel, illetve betegtársakkal) 44

45 Ivánka Tibor: Agresszió Egyre több bizonyíték lát napvilágot arra vonatkozóan, hogy létezik, sőt egyre gyakoribb az egészségügyi dolgozókkal szembeni agresszió, erőszak. Az agresszív állapotot előfordulása pszichiátriai osztályokon aluldiagnosztizált, ennek egyik oka, hogy az agresszió gyakran megmarad verbális szinten. Spektruma a trágár szavak használatától, a fizikai agresszióval való fenyegetőzésig széles skálán mozoghat. Pszichiátriai osztályon dolgozók betegállományban eltöltött idejének 40 %-át páciensek által elkövetett erőszakos cselekmény következtében keletkezett sérülésekre lehet visszavezetni. A probléma megléte, és megoldatlansága mellet mind a mai napig az agresszió, annak kezelése, egészségügyi képzésünkben nincs jelen. Márpedig az agresszív beteggel való bánásmód különleges gyakorlatot, és ezzel kapcsolatos elméleti tudást igényel. Egyes tanulmányok szerint az agresszió áldozatai 70-90%-a elsősorban az egészségügyi személyzet azon tagjai akik: Kevésbé képzettek. Fiatalabbak, kevés tapasztalattal rendelkezők. Akik nem részesültek agresszióval kapcsolatos felkészítő programban. Valamint kényszerintézkedést végrehajtatók közül kerülnek ki. A téma részletesebb feltárása előtt fontos megemlíteni azokat a hiedelmeket, babonákat, előítéleteket, melyek gyakran kísértetként támadnak fel ezáltal személyeket, csoportokat stigmatizálnak. Ha ez ráragad valakire, gyakran hajlamosak vagyunk azt vakon elfogadni, mintsem bármiféle energiát fordítanánk valósságának megtapasztalására. Azért, hogy ezek a kísértetek ne válhassanak jelentősebbé, nagyon fontos a tévhitek mielőbbi eloszlatása. Tudományos megközelítés szempontjából 3 irányból vizsgálhatjuk a pszichiátriai betegség és az agresszív megnyilvánulásokkal kapcsolatos összefüggéseket. A legmegbízhatóbb adatokat a születési kohorsz tanulmányok adják. Ezek az egy adott időintervallumban született összes személy pszichiátriai morbiditását, és a kohorsztagok által elkövetett bűncselekményeket vetik össze. A vizsgálatok egy következő nagy csoportja arra a kérdésre keresi a választ, hogy a kezelt pszichiátriai betegek körében mennyivel gyakoribb az agresszív cselekmények elkövetése az átlagnépességhez viszonyítva. A tanulmányok harmadik nagy csoportja a börtönökben végzett vizsgálatokat foglalja magában. 45

46 Ezek a tanulmányok egyértelműen megállapítják, hogy bár van bizonyos kapcsolat a mentális betegségben szenvedők és az agresszív megnyilvánulások között, a betegek többsége élete folyamán soha nem követ el erőszakos cselekményeket. Kapcsolat az agresszió és a pszichiátriai betegség között nem ok-okozati, hanem ettől sokkal összetettebb. Kulturális, szociális, demográfiai, klinikai, és szituatív tényezők játszanak még fontos szerepet az agresszió megjelenésének valószínűségében. *Threat/Control Override Symptoms: Olyan téveszmék, melyeknek fenálltakor a betegek azt hiszik, hogy más emberek bántani akarják Őket, vagy kívülálló erők irányítják elméjüket. Agresszió biológiai pszichológiai - szociológiai elméletei Violencia az emberek között megnyilvánuló agresszió, kialakulására vonatkozóan számos teória létezik. Közös álláspont, hogy az agresszió olyan szándékos cselekvés -fizikai, vagy verbális- melynek célja más ember bántalmazása nyílt, vagy szimbolikus formában. Pontosabb megismerése érdekében ismernünk kell a viselkedés biológiai, pszichológiai, és szociológiai komplexitását. Az agresszió biológiai elméletei Az agresszió agyi szabályozásában az idegrendszer magasabb központjai játszanak fontos szerepet. Kialakulásában, modulációjában központi helyet foglalnak el az agy bizonyos anatómiai struktúrái, mint a limbikus rendszer, hypotalamusz, agytörzs, valamint a pre frontális kortex. A neuropszichiátria kutatások fontossága mellett, újabban a neurotranszmitterek kerültek az érdeklődés központjába. Napjainkban a szerotonint tartják 46

47 az egyik legfontosabb neurotranszmitternek, mely szoros kapcsolatban áll az agresszióval. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a csökkent szerotonin szint, és az agresszivitás között szoros kapcsolat áll fenn. A szerotonin mellet a dopamin, és a noradrenalin rendszerek szerepe is vitathatatlan az agresszív viselkedés megjelenésében. Továbbá megnövekedett acetylcholine, GABA/glutamát rendszer kiegyensúlyozatlansága okozhat hiperaktivitást, amely kiindulópontja lehet az agresszív megnyilvánulásnak. A neuromodulátorok kiemelt szerepe mellet számos neuropeptid is az agresszió kutatások fókuszába került, mint a vasopresszin, opiátok, tesztoszteron, kortizol, és a koleszterin. Neurogenetikai tanulmányok a catechol-o-methyltransferase (COMT) gének zavarát vette megfigyelés alá, de önmagában a funkció zavar nem növeli az agresszív viselkedés előfordulását. Szerotonin Neurotranszmitterek Szerotonin Noradrenalin Dopamin Noradrenalin Neuropeptidek GABA Glutamát Acethylcholin Az agresszió pszichológiai elméletei Az agresszív viselkedés pszichológiai megközelítéséhez számos teória létezik, mint például az agresszió ösztön elmélete (Freud, Lorenz) ahol az agressziót, fajfenntartó mechanizmusnak tekintik. Megjelenésével többlet energia gyűlik fel az egyénben, amelyet folyamatosan, kontrolláltan ki kell engedni, mivel gátoltsága erőszak kirobbanásához vezet. Gyakori megközelítés a tanult agresszió elmélete, amely szerint a gyermek a családban viselkedésformákat utánozva sajátít el, később ezt a viselkedési mechanizmust alkalmazza. Ha a viselkedés eléri célját, akkor a gyermek a jövőben is ezt az eszközt fogja használni céljainak elérésében. Az agresszió forrásának kifejlődéséért a kötődés elmélet egy fontos személyt állít a középpontba, akinek hosszú távú hiánya dühöt okoz, ami kiinduló pontja lehet az agresszív viselkedésnek. Fókuszál arra, hogy a nem megfelelő kötődéssel rendelkező gyermek nagyobb valószínűséggel mutat agresszív magatartást, mint hasonló korabeli társaik. Végezetül a szakirodalom megemlíti a frusztráció - agresszió modellt, amely szerint minél nagyobb egyes emberekben a felgyülemlett feszültség, annál nagyobb az agresszió megjelenésének a valószínűsége. Frusztráción azt az állapotot érti, melyben a cél elérésének kielégítése akadályba ütközik, ezáltal a cselekvés agresszív megnyilvánulás valamilyen formájához-fizikai, vagy verbális- vezet. Az agresszió szociológiai elméletei A szociológiai megközelítések azokra a mikro-és makro kulturális, továbbá társadalmi tényezőkre fókuszál, melyek szoros összefüggést mutatnak a deviáns viselkedési módok talaján kifejlődő agresszióval. Kialakulásában hatalmas szerepe van a familiáris és pszichoszociális megterhelő faktoroknak, amelyek gyermekkortól egészen a felnőttkorig meghatározó szerepet töltenek be a személyiség kialakulásában. Negatív hatásai későbbi deviáns magatartásformák kialakulásának veszélyét hordozzák magukba. Ilyenek lehetnek: 47

48 Házassági kapcsolatok felbomlása. Munkanélküliség, és az ebből eredő negatív stressz. Szegénység, és az ebből eredő bűnözés. Kapcsolatok hiánya, izoláció. Szociokulturális anomáliák. Mindezek mellett napjainkban gyakran emlegetett gazdasági válság, felgyorsult világunk, új és nehezen kezelhető konfliktusok gyakran intoleráns, agresszív megoldásokat hoznak felszínre. Az agresszív viselkedés előidézői a pszichiátriai osztályon Az agresszív viselkedés multikauzális okokra vezethetők vissza (1. ábra). Ezekben a szituációkban az szakdolgozó legnehezebb feladata az agresszió tettbe fordulásának előre jelzése. Egyáltalán, lehetséges az agresszív magatartás tettbe fordulását előre jelezni? A válasz egyértelműen nem, de a különböző faktorok feltárásával csökkenthetjük kialakulásukat. Agresszív viselkedés lehetséges előidézői Beteghez kapcsolódó faktorok Kórelőzmény Demográfiai jellemzők Diagnózis Kóros pszichopatológia Környezethez kapcsolódó faktorok Kezelőszemélyzet viselkedése Betegtársak viselkedése Kórterem atmoszférája Hozzátartozó provokációja Szituációkhoz kapcsolódó faktorok Autonómia elvesztése Sürgősségi felvétel Dinamikusan változó tényezők Beteghez kapcsolódó faktorok Kórelőzmény: Az agresszív viselkedés beteghez kapcsolódó faktorainál a legmarkánsabb meghatározó a beteg múltban tanúsított agresszív magatartása. Ismert betegnél, aki gyakran mutatott erőszakos magatartást előző osztályos bent tartózkodásai alatt, magas kockázatát hordozza az agresszív magatartás megjelenésének. Demográfiai jellemzők: Számos kutatás vizsgálta az életkor és az agresszív megnyilvánulások kapcsolatát. Jellemző fiatal felnőtt korban, a páciens első pszichotikus, vagy mániás epizódjához kapcsolódó agresszív viselkedés. Az érem másik oldalán találhatjuk az idősebb korban fellépő agressziót, ami leggyakrabban demenciához kapcsolódik. Nemek közötti különbségek tekintetében az agresszió férfiaknál gyakrabban, és komolyabb sérülést okozva jelenik meg, mint a nőknél. Diagnózisok: Számos pszichiátriai betegségben jelenhet meg az agresszió. Kutatások sora bizonyítja, hogy vannak bizonyos pszichiátriai diagnózisok, melyek összefüggést mutatnak az agresszív megnyilvánulásokkal. Legtöbb, és legátfogóbb vizsgálatok szkizofréniában, és egyéb pszichotikus állapotokban szenvedőknél figyelhetők meg. Ebben a betegségcsoportban az erőszakos cselekmények megjelenésének kockázata az átlagpopulációhoz képest három-, négyszeres. A helyzet rosszabb, ha az alapbetegség 48

49 kiegészül alkohol, vagy drogfogyasztással, amely többszörösére emeli az agresszív magatartás megjelenését. Személyiségzavarok különböző típusainál, - bordelinie, antiszociális, és paranoid - a kriminalitás igen magas. Az agresszivitás itt a beteg személyiségstruktúrájának lényegéhez tartozik, gyakran annak velejárója. Ha a betegség kombinálódik alkohol, vagy szerabúzussal, tovább növeli az agresszió megjelenésének lehetőségét, bár ezek önmagukban is rizikótényezők. Napjainkban a designer drogok epidémiája az agresszív megnyilvánulásosok újabb aspektusait tárták elénk. Az egyik ilyen szer az MDPV névre keresztelt szintetikus kationok csoportjába tartozó vegyület, amely durva, intenzív agitáltságot, agressziót okoz. Diagnózisokat figyelembe véve a szakirodalom még demenciát, bipoláris betegséget, és a mentális retardációt említi, mint magas kockázati tényezőt agresszív viselkedés megjelenésében. Kóros pszichopatológia: Kóros pszichopatológiai tünetek következtében kialakuló agresszív megnyilvánulások tipikusan az osztályos felvétel első napjaiban jelentkeznek. Előfordulásuk megfelelő gyógyszeres kezelés hatására jelentősen csökkenthető. Ilyen tünet a hallucináció (ezen belül is az utasító hallucináció), valamint téveszmék, paranoiditás, betegség belátás hiánya. A tünetek hátterében téves információ feldolgozása áll, amely során a betegek bekerítettnek, megalázottnak érezhetik magukat, ilyenkor agresszív viselkedésük, gyakran közvetlen környezetükre irányul. Környezethez kapcsolódó faktorok Kezelőszemélyzet viselkedése: Az utóbbi években számos publikáció vette górcső alá az agresszió megjelenését szembeállítva a szakdolgozók, és a betegek véleményét. Mivel az agresszív cselekmény egy olyan eseménysor végkifejlete, ahol egyszerre több érzet létezik kialakulásának okáról. Ennek feltérképezésére készült a MAVAS skála (The Management of Aggression and Violence Attitude Scale; J Duxbury 2002) amely felfedte, hogy a betegek stigmatizálása, autonómiájuk elvesztése, elégtelen kommunikáció, odafigyelés hiánya, rossz környezeti viszonyok, kiinduló pontjai lehetnek az agresszív megnyilvánulásoknak. Ezek ellen sokat tehetünk. Kezdve azzal, ahogy látjuk, beszélünk, és cselekszünk a pszichiátriai betegekkel. Fontos mindig szem előtt tartani, hogy: Ne féljünk Tőlük. Tiszteljük, viselkedjünk méltósággal az érintettekkel csak úgy, mint ahogyan bárki mással. Bánjunk velük úgy, ahogy Mi is elvárnánk, hogy velünk bánjanak. Tudjunk meg többet a betegségekről, hiszen bárki lehet lelki beteg, és bárkinek a családjában megbetegedhetnek. Betegtársak viselkedése: A kezelőszemélyzet nem megfelelő viselkedése mellett a betegbeteg provokáció is gyakran megjelenik, mint agressziót előidéző tényező. Fokozott frusztráció, az alapszükségletek hiánya következtében kialakuló feszültség, valamint a másik beteg zavaró megléte okozhat feszültséget. Gyakori jelenség, hogy az addig nyugodt beteg hozzátartozók jelenlétében, vagy látogatások után agresszívek lesznek. Ilyenkor fokozottan figyelni kell őket! Kórterem atmoszférája: Az utóbbi évek kedvezőtlen változásainak következtében a pszichiátriai osztályokon jelentősen csökkentették az ágyak számát. Következménye túlzsúfoltságot, és ebből eredő konfliktusok sokaságát hozta magával. Keresztmetszeti, és hosszú távú vizsgálatok egyértelmű összefüggést találtak a túlzsúfoltság következtében 49

50 fellépő agresszív megnyilvánulások között. Éppen ezért nagyon fontos, nyugtalan betegnél minimálisra csökkenteni a provokáló környezeti tényezőket! Szituációkhoz kapcsolódó faktorok Autonómia elvesztése: Az elmúlt évtizedekben, az egészségügyben, és azon belül is a pszichiátrián is egyfajta szemléletváltás zajlik. A régi paternalisztikus szemléletet felváltja a tájékozott, vagy a közös döntéshozatalra épülő modell. Agresszív beteg kezelésében gyakran prioritást jelentő tényezők játszanak fontos szerepet, melyet a beteg állapota, és az aktuális szituáció alakít. Például:akut fenyegető utasító hallucinációval rendelkező agresszív betegnél a paternalisztikus megközelítés a legmegfelelőbb, hiszen az azonnali beavatkozás hiánya a beteg, vagy más testi épségét veszélyeztetheti. Paternalisztikus modell Tájékozott beleegyezés Közös döntéshozatal Az szakember szerepe Aktív Inkább passzív Aktív A beteg szerepe Passzív Inkább aktív Aktív Ki felelős a döntésért? Szakember Beteg Beteg és a szakember közösen Sürgősségi felvétel: A beteg veszélyeztető, vagy közvetlen veszélyeztető állapota miatt gyakran sürgősségi ellátás indokolt. Ilyenkor a bekerülésének körülményei jelentősen módosíthatják az agresszió megjelenését. Rendőrség által szállított, verbálisan fenyegető viselkedést mutató, ellenséges, agitált, hiperaktív beteg komoly veszélyt jelent, bár a verbálisan fenyegetőzés nem mindig jelez előre fizikális agressziót. A beteg ilyenkor gyakran hiszik, hogy más emberek bántani akarják Őket. A kóros pszichopatológiai tünetek miatt a beteg beszorítottnak érezheti magát, melyből mindenféleképpen ki akar törni, ez gyakran vezet agresszív viselkedéshez. Dinamikusan változó tényezők: Sürgősségi ellátásnál a gyors döntések, és beavatkozások mellett, nagyon fontos odafigyelni azokra melyek agresszív megnyilvánulásokat hordozhatnak magukba. Ezek a következők lehetnek: Fegyver: Intézetbe kerülésekor meg kell győződni, hogy a páciensnél található e, olyan eszköz, amely mások, vagy önmaga testi épségét veszélyeztetné. 50

51 Aktuális pszichiátriai tünetek: Betegség akut tünetei, mint például szkizofrénia pozitív tünetei, paranoia, mánia, valamint egy speciális úgynevezett Threat/Control Override szituáció, melynek fennálltakkor a betegek azt hiszik, hogy más emberek bántani akarják Őket (Threat), kívülálló erők irányítják elméjüket (Control Override) magas korrelációt mutatnak az agresszív megnyilvánulásokkal. Együttműködés részleges, vagy teljes hiánya: A betegségbelátás komplex jelenség, amely a kóros állapot felismerésének általános képessége foglalja magában. Hiányában többek között több hospitalizáció, gyakoribb visszaesések, jelentősebb tüneti romlás mellett az agresszív cselekmény előfordulása is gyakrabban fordul elő. Agresszió kezelése Az elmúlt évtizedekben e területen igazi áttörést nem sikerült elérni, sőt számos tréning fizikai technikák (önvédelem) elsajátítását is hangsúlyozta. Az önvédelem soha nem volt egészségügyben dolgozó feladata, kutatások sora bizonyítja, hogy ezek a tréningek veszélyesek, költségesek (mivel folyamatosan gyakorolni kell), valamint számos olyan ember dolgozik az egészségügyben, akik nem képesek felszínre hozni a gyorstalpalón tanultakat éles szituációban. Ettől függetlenül az agresszív viselkedéssel kezdeni kell valamit! Ezért nagyon fontos tudni az agresszió előfordulásának leggyakoribb előidézőit, felismerni a feszültség fokozódásának korai jeleit, valamint szakszerűen kell alkalmazni kommunikációs technikákat. Mivel ezeknek összességében van fontos szerepe az agresszív viselkedés sikeres megelőzésében. A feszültség fokozódásának korai jelei Az agresszív viselkedés korai jeleinek felismerése a további kezelése szempontjából meghatározó. Ha ezeket időben észrevesszük, reagálunk rá, nagy százalékban megakadályozhatjuk az agresszív viselkedés tettbe fordulását. Elmaradása viszont további feszültség növekedést okozhat, amely később lehet, hogy kezelhetetlenné teszi az agresszív magatartást. Ezek a következők lehetnek: Koordináció Izommerevség Koordinálatlan mozgás Érzelmi állapot Szorong Ideges Fél Beszéd Fokozott beszédkésztetés Széteső, szósaláta Fenyegető, hangos Gúnyolódó Ismétlődően provokatív Külső jelek Feszült testtartás Elnyújtott szemkontaktus Gyorsuló légzés Tág pupilla Feszültséget tükröző mimika Általános elvek az agresszív beteg kezelésével kapcsolatban Viselkedés Bizarr Ellenséges Támadó Menekülési útvonalat elzárja 51

52 Az agresszív viselkedés kifejlődhet órák, vagy akár pillanatok alatt. Gyakran ez abból adódik, hogy a beteg és a kezelőszemélyzet eltérő álláspontot képviselnek. Ilyenkor a legjobb, lehető leghamarabb csökkenteni a kialakult feszült helyzetet. Beavatkozásnál önmagunk, a beteg, a személyzet, és a többi potenciálisan veszélyeztetetett ember biztonságát mindenképpen figyelembe kell venni! Leggyakoribb szituációk, amikor a beteg agresszívé válik a kezelőszemélyzettel szemben: A beteg aktuális állapota (pl.: akut pszichózis) A kezelőszemélyzet megakadályoz valamit (pl.:a beteg szökését) A beteg megrovásban részesül (pl.: házirend megszegése miatt) A kezelőszemélyzet kér a betegtől valamit (pl.: öltözzön át, vagy adja le a telefonját) A beteg kér valamit a kezelőszemélyzettől, akik ezt elutasítják (pl.: a beteg haza akar menni) A kezelőszemélyzet konfliktust próbál megoldani (pl.: ellentétes álláspontok) A kialakult feszült helyzetre fel kell készülnünk. Bármit is csinál a beteg, meg kell tudni őriznünk nyugalmunkat, mintegy belső védőpajzsot kialakítva magunkban. Mindenkinek meg kell találnia azt, hogyan tud a legjobban védekezni a kialakult szituációval. A szakdolgozóknak tudniuk kell: Felkészülni a provokációra: A beteg dühös rám,de tudom kezelni a helyzetet Kezelni a provokációt: Mi változik azáltal, hogy a beteg ilyen dühös rám A feszült szituáció után: Időt szánok arra, hogy megnyugtassam magam, újragondolom a helyzetet, hogyan tudtam volna jobban megoldani. Amennyiben a beteg továbbra is agresszív, MINDIG TARTSUK SZEM ELŐTT: Megfelelő számú személyzet legyen jelen (lehetőleg minél többen) A kezelő helyiség - ahol az agresszív beteggel vagyunk - ajtaját nem zárjuk be, menekülési útvonalat adva magunknak szükség esetén. (NE MARADJUNK EGYEDÜL A BETEGGEL) Csökkentsük minimálisra azoknak a tárgyaknak a hozzáférését, amely során a beteg önmagában, vagy másokban kárt tehet. Mindenki tudja a feladatát! Kommunikáció agresszív beteggel Az embert mindig is az jellemezte, hogy képes a kooperációra (Münnich Iván) A beteggel való kommunikációnk során mindig szem előtt kell tartani, hogy ne kategóriákban gondolkodjunk, mivel azok határokkal, keretekkel rendelkezhetnek, szigorú vonalai a pszichiátriai betegek megítélését még sarkosabbá teszik. Ne feledjük, a Személy soha nem egyenlő a betegségével! Viselkedésünk legyen természetes, kiszámítható, de ez ne jelentse azt, hogy a beteg bármit megtehet. Kommunikációnk legyen következetes, határozott, indulatmenetes. Látnia kell a betegnek, hogy a kezelőszemélyzet együtt dolgozik problémájának megoldásában. Lényeges a helyzet tisztázása, a konfliktus forrás megtalálása melynek kulcsfontosságú eleme a hatékony kommunikáció. Fontos, hogy általa elnyerjük a beteg bizalmát, fókuszálva a problémájára, megérteni helyzetét, ezáltal csökkentve a kialakult feszültséget. Itt fontos szerepet kap a beteg aktív meghallgatása, amely során: Figyelmesen hallgassuk meg a beteget, ismerjük meg a problémáját.(kínáljuk hellyel) 52

53 Ne szakítsuk félbe. Adjunk figyelmünket tükröző visszajelzéseket (Visszakérdezés más szavakkal, bólintás, egy-két szavas válaszok) Ne adjunk tanácsokat. Kommunikációnk alatt kerüljük a miért jellegű kérdéseket. (Miért csinálta ezt? Miért viselkedik így?) Az ilyen jellegű kérdések a beteg haragját feltüzelhetik, azt az érzetet okozva, hogy a segítő személyzet nem megértő problémájával, ez további feszültség kialakításához vezethet. Továbbá kerülni kell az úgynevezett kommunikáció gyilkos szituációkat, amely a kezelőszemélyzet kedvezőtlen magatartásának következtében negatív hatást gyakorolnak a betegre. Ezek lehetnek: A beteg tegezése Rendre utasítása. Problémájának bagatellizálása. Erkölcsi kioktatása. Kritizálása. Ítélkezés a beteg felett. Kommunikációnk alatt mindvégig maradjunk empatikusak, az emberi méltóság teljes körű figyelembe vételével. Folyamatosan kommunikáljunk a beteggel, nyitott kérdéseket használva. Így a beteg nem tud igen-nemmel válaszolni, mondanivalóját bővebben kell kifejteni. Megértem, hogy zaklatott. Kérem, foglaljon helyet. Hogyan tudnánk segíteni Önnek? Kérem, mondja el mi okozta a kialakult helyzetet? Miben segíthetek Önnek? MIT TEGYÜNK Őrizzük meg a nyugalmunkat Maradjunk empatikusak, tisztázzuk a problémát Kerüljük a hirtelen mozdulatokat Hagyjunk magunknak menekülési útvonalat ÉS MI AZ, AMIT NE Viszont agresszió Beteg kritizálása, becsmérlése Fölényes parancsoló hangnem Beteg problémájának bagatellizálása Amennyiben a beteg továbbra is sérteget minket, határozottan, de nem fenyegetően állítsuk le a sértegetéseket. Tisztázzuk az esetleges félreértéseket, és gyorsan tereljük a beszélgetést konstruktív irányba: Kérem, hagyja abba a kiabálást, ápolóként vagyok, engedje meg, hogy segítsek Önnek. Kommunikációk mellett fontos odafigyelni a nem verbális kommunikatív jelekre. Elsajátítása nehéz, mivel gyakran kommunikációnkat tudattalanul követik. Mondanivalónkat alátámasztja, esetleg módosítja azok jelentését. Gyakran nemcsak az számít, amit mondunk, hanem ahogy mondjuk. A nem verbális kommunikatív jeleknek hatalmas jelentősége van, mivel az agresszív magatartást mutató beteg hozzánk való viszonyulását nagy részben ez alapján értelmezi. Éppen ezért fontos a beteggel való kommunikáció során: Beszéljünk normál, nyugodt tónusban, ritmusban 53

54 Kerüljük a hosszú szemkontaktus (provokatív) Kerüljük a hirtelen mozdulatokat Álljunk nyugodtan, kéz, karok test mellett Tartsunk legalább egy lépés ütés távolságot Krízis kezelése Az általános elveken túl meghatározó a beteggel való első találkozás, illetve annak kezelése. Mindig szem előtt kell tartani a megelőző szemléletet, mely szerint az agresszív viselkedést megelőzni, és nem kezelni kell! Nemzetközi gyakorlatban ezt első perc technikának nevezik. Melyben fókuszálunk az agresszív beteggel való első találkozásra, ahol központi szerepet kap a meglevő stressz csökkentése, egy optimális kapcsolat kialakítása a beteggel, állapot gyors felmérése, amelynek sikeres kivitelezése során pozitívan tudjuk befolyásolni a további helyzetet. 1, Csökkentsük a kialakult feszült helyzetet Nagymértékben befolyásolja a feszült szituációt, ha ismerjük a beteget, ugyanakkor figyeljünk arra, hogy ez pozitívan, és negatívan is hathat. Fontos a helyzet tisztázása, a konfliktus forrás megtalálása. Látnia kell a betegnek, hogy a kezelőszemélyzet együtt dolgozik a problémájának megoldásában. Informáljuk a beteget az adott szituációról. Kik vagyunk, mi történt, hol van, mit várhat beteg, és kitől. Kommunikációnk mindvégig legyen következetes, határozott, indulatmenetes. Kerülve annak megvitatását, ami a beteg felvételét illeti, hiszen ezen változtatni nem tudunk. Gyakran legegyszerűbb a stresszt csökkenteni, ha a beteget étellel, vagy folyadékkal kínáljuk. A problémát sokszor a beteg alapszükségleteinek részleges, vagy teljes hiánya okozza. Folyamatosan kontrolláljuk a szituációt, ne maradjunk egyedül a beteggel! 2, Törekedjünk egy optimális kapcsolat kialakítására Ebben a periódusban számos döntés születik a beteggel kapcsolatban. Amennyiben állapota engedi, biztosítsunk döntési helyzeteket a betegnek. (Mit szeretne? Elsőnek értesítsük hozzátartozóját, vagy inkább elfoglalná helyét?) Nagyon sok beteg több autonómiát, és információt igényel kezelésükről, mint amit kapnak. Döntési helyzetekben való részvételt a betegek diagnózisa (kivéve sürgősségi esetekben) nem befolyásolja. Egy szkizofrén betegnek ugyanúgy szükséglete részt venni kezelésében, mint egy szorongásos kórképben szenvedőnek. Ne csapjuk be a beteget, ne ígérjünk olyat, amit nem tudunk teljesíteni. 3, Monitorozzuk a feszültség fokozódásnak korai jeleit Legfontosabb a beteg állapotának gyors felmérése, amely során el kell tudnunk dönteni, szükséges e további személyzet garantálva a biztonságunkat. Figyelnünk kell a feszültség fokozódásának korai jelzéseit, a beteg viselkedését, verbális és nem verbális kommunikatív jeleit.(2. ábra) Célszerű a beteget olyan helyre kísérni, melynek atmoszférája nyugodt, zavaró körülmények nem befolyásolják a további ellátást. Mindeközben igyekezzünk minimálisra csökkenteni a környezetből adódó veszélyforrásokat. 4, Az első perc lezárása: Az első perc befejezéseképpen (amennyiben sikerült megnyugtatni) ismertessük meg a beteggel a házirendet, mondjuk, el mit szeretnénk, mely magatartás az elfogadott. Mutassuk be az osztályt, a kezelő személyzetet, ahova szükség esetén fordulhat problémájával. A betegnek látnia kell, hogy kitől kaphat segítséget szükség esetén. Érezze azt, hogy nem 54

55 hagyjuk egyedül problémájával. Mindemellett folyamatosan figyeljük viselkedését, valamint a feszültség fokozódás korai jeleit. Az idő múlásával jelentősen csökken az esélye az agresszív viselkedés sikeres megelőzésének! Az agresszív magatartás tettbe fordulásának előrejelzése, és megítélése a szakdolgozók egyik legnehezebb feladata. Mindemellett ha tisztába vagyunk a feszültség fokozódásának korai jeleivel, ismerjük a leggyakoribb komplex okokat melyek agresszív viselkedést eredményezhetnek, hatékony kommunikációs technikákat alkalmazunk, kutatások sora bizonyítja, hogy jelentősen lehet csökkenteni az agresszív viselkedések előfordulását. 55

56 Korlátozó intézkedések Amennyiben a verbális megnyugtatás nem hozott eredményt, és a beteg továbbra is közvetlen veszélyeztető magatartást mutat korlátozó intézkedés válhat szükségessé. Használata a pszichiátriai ellátás leggyakrabban vitatott területe mind a mai napig. Kegyetlen emberellenes beavatkozásnak tekintik. Hátrányos megítélésének hátterében téves információk, hiedelmek állnak. KORLÁTOZÓ INTÉZKEDÉS MINDIG A BETEG, ÉS MÁSOK TESTI ÉPSÉGÉNEK VÉDELMÉBEN KERÜL VÉGREHAJTÁSRA, ÉS SOHA NEM LEHET BÜNTETŐ JELLEGŰ! A korlátozó intézkedések feltérképezése az utóbbi pár évig háttérbe szorult, napjainkban viszont számos kutatás rendelkezik ennek a sötét területnek a felderítésére. Melyek magukba foglalják: 1, Különböző típusú korlátozások definícióit. 2, Feltárják a leggyakoribb okokat melyek korlátozáshoz vezetnek. 3, Vizsgálják esetleges mellékhatásait. 4, A korlátozó intézkedések jogi vonatkozásait veszik górcső alá 5, Útmutatást javasolnak biztonságos kivitelezésükre. 6, Irányelveket javasolnak a kényszerítő intézkedés alá vont beteg monitorozására. 7. Dokumentációs irányelveket foglalnak magukba. A korlátozás alkalmával tudatosan kontroll alatt tartjuk azt a személyt, aki önmagára, vagy másokra nézve potenciálisan veszélyes. Elrendelése veszélyeztető, vagy közvetlenül veszélyeztető magatartást mutató betegeknél lehetséges. Hogy ki tartozik ezen megítélések alá, azt két jogi definíciót részletesen kifejti, mely a évi CLIV. Törvény 188. E pontjában található. Veszélyeztető magatartás: a beteg pszichés állapotának zavara következtében saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére jelentős veszélyt jelenthet, és a megbetegedés jellegére tekintettel a sürgős intézeti gyógykezelésbe vétel nem indokolt. Közvetlenül veszélyeztető magatartás: a beteg pszichés állapotának akut zavara következtében saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére közvetlen és súlyos veszélyt jelent. A különböző típusú korlátozó intézkedések meghatározásai: Pszichikai korlátozás: A veszélyeztető, illetve közvetlen veszélyeztető magatartás elhárítását célzó pszichés megnyugtatás. Fizikai korlátozás: Szabad mozgás korlátozása, testi kényszerrel, fizikai és mechanikai eszközökkel, mely magába foglalja az intézet elhagyásának megakadályozását, izolációs kórterembe való elhelyezését, szükség esetén a beteg rögzítését. Kémiai korlátozás: A korlátozni kívánt magatartás elhárításához szükséges gyógyszer alkalmazása, a beteg beleegyezése nélkül. Elkülönítés: Intézményen belül.(izolációs szoba) Komplex korlátozás: Pszichikai, fizikai, kémiai korlátozások komplex alkalmazása. 56

57 A korlátozó intézkedések kivitelezésének leggyakoribb okai: Beteghez kapcsolódó faktoroknál az agitáció, zavartság, önsértés magas kockázata, agresszivitás, és pszichotikus állapotok a leggyakoribb, tényezők melyek korlátozáshoz vezethetnek. Kezelőszemélyzet meghatározása szerint leggyakrabban a beteg közvetlen veszélyeztetett magatartása, valamint mások testi épségének védelme céljából kerül kivitelezésre. Kezeléshez kapcsolódó tényezők, különböző ápolási beavatkozások foglalnak magukba, melyek elmaradása (beteg aktuális állapota miatt) egészségének károsodásához vezethet. Ide tartoznak: Centrális véna, infúziós terápia fenntartása Oxigén terápia /endotracheális tubus fenntartása Nasogasztrikus szonda fenntartása Vizelet katéter fenntartása Varrat, kötés eltávolításának megakadályozása Korlátozó intézkedések mellékhatásai: Mellékhatások előfordulását két oldalról közelítjük meg. Egyrészt a beteg szemszögéből, itt a szakirodalom a fizikai korlátozás következtében kialakult oxigén hiányos állapotot (asphraxia) említi, mint leggyakrabban előforduló mellékhatás. Ez a beteg helytelen pozícionálása következtében jöhet létre. Folyamatosan monitorozott betegnél ez nem fordulhat elő! Másrészt vizsgálja az egészségügyi személyzet részéről, akik a korlátozó intézkedés kivitelezése alatt szenvedtek egészségkárosodást. Ennek előfordulása, nem megfelelő kezelése súlyos, hatással bírnak a dolgozókra. Negatívan befolyásolja mindennapjaikat, életük minőségét, mindamellett szakmai munkájukra is romboló hatással van. Többszörösére növeli a kiégés lehetőségét, amely munkateljesítmény csökkenésében, elszemélytelenedésben és érzelmi kimerültségben nyilvánul meg. Éppen ezért fontos a bekövetkezett incidens után foglalkozni a szakdolgozóval! HISZEN HA NEM MI, AKKOR KI SEGÍT A SEGÍTŐN? Korlátozó intézkedések jogi vonatkozásai A pszichiátriai betegek intézeti felvételének és az ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedések szabályait a 60/2004. (VII. 6.) ESzCsM rendelet szabályozza hazánkban, amely a következőket foglalja magába: (5) A pszichiátriai intézet részletes eljárásrendet alakít ki a korlátozó intézkedések elrendelésének és alkalmazásának szabályairól, amelyben önmagára nézve a hatályos jogszabályokban foglaltaknál szigorúbb szabályokat is megállapíthat. Az eljárásrendnek tartalmaznia kell: az intézmény munkarendjét figyelembe véve a korlátozó intézkedések elrendelésének szabályait; a korlátozó intézkedések egyes formáinak maximális időtartamát; a korlátozó intézkedések egyes formái mellé rendelt megfigyelés szabályait; a korlátozás feloldásának szabályait; a korlátozó intézkedésekkel kapcsolatos értesítési jogokra és kötelezettségekre vonatkozó szabályokat; a panaszjog gyakorlásának részletes szabályait. (6) Az (5) bekezdés szerinti eljárásrendet tartalmazó dokumentumot a pszichiátriai beteg, valamint törvényes és meghatalmazott képviselője, illetve az intézmény dolgozói számára jól látható módon ki kell függeszteni. 57

58 KORLÁTOZHATALAN EMBERI JOGOK Emberi méltósághoz való jog Személyes szabadsághoz, biztonsághoz való jog Ártatlanság védelemhez való jog Gondolat,- lelkiismeret és vallásszabadság joga Férfiak és nők egyenjogúsága Kisebbségek jogai, diszkrimináció tilalma Állampolgárságtól való megfosztás tilalma Egészségügyi ellátáshoz való jog KORLÁTOZHATÓ EMBERI JOGOK Személyi szabadság Intézmény elhagyásának joga Ellátás visszautasításának joga Önrendelkezéshez való jog Egészségügyi dokumentáció megismerésének joga Orvosi titoktartáshoz való jog Kapcsolattartás jog Tájékoztatáshoz való jog Korlátozó intézkedés kivitelezése A dühöngő beteg fizikai megfékezése soha nem volt egyetlen egészségügyben dolgozó feladata, mindemellett az egymásnak való segítségnyújtás mindennapi erkölcsi szabály. Amennyiben a beteg nincs rögzítve érkezéskor, kérjük meg a mentős, illetve rendőr kollégákat segítsenek nekünk! ADDIG NE VEGYÜK ÁT A BETEGET! Amennyiben a beteget még nem vettük át (de ha megtörtént, és baj van) és közvetlen veszélyeztető magatartást mutat, jogunk van rendőrt hívni, kényszerintézkedést kérni magunk, és mások testi épségének védelmére (szerződés a rendőrséggel)! Döntéshozatali modell alkalmazása kényszerítő intézkedéshez Személyzethez kapcsolódó faktorok Nem Képzettség Munkatapasztalat Szituációhoz kötött faktorok Sürgősségi felvétel Dinamikusan változó tényezők Beteghez kapcsolódó faktorok Kórelőzmény Demográfiai markerek Diagnózis Kóros pszichopatológia Biológiai faktorok Beteg, vagy a személyzet közvetlen veszélyben van Korlátozó intézkedés használata 58

59 Minél nagyobb számban van a személyzet, annál kevesebb az esély arra, hogy a beteg nyílt agresszióval éljen. A fizikai korlátozás elrendelése orvos feladata, különleges esetben szakdolgozó is elrendelheti, természetesen azonnal értesíteni kell az orvos, akinek ezt 2 órán belül jóvá kell hagynia! Bármelyen korlátozó intézkedés kizárólag addig alkalmazható, amíg elrendelésének oka fennáll! Nevelési, büntetési célból korlátozó intézkedést végrehajtani szigorúan tilos! MIT TEGYÜNK Mérjük fel a beteget (orr, bütyök, sérülések, fegyver) Konzultáljunk kollégáinkkal mielőtt cselekszünk! (LEGYEN TERV) Bizonyosodjunk meg róla, hogy mindenki tudja a feladatát Használjuk gyorsan, és szabályosan a korlátozó eszközöket ÉS MI AZ, AMIT NE Ne adjuk fel lehetőségét a "békés"megoldásnak Ne cselekedjünk gondolkodás nélkül Ne hagyjuk figyelmen kívül a kezelőszemélyzet adottságait, félelmét Ha döntés született kivitelezéséről ne hezitáljunk Kényszerítő intézkedés alá vont beteg monitorozására. Amikor a beteg rögzítése megtörtént a korlátozás ideje alatt a beteg állapotát, szükségleteit rendszeres időközönként ellenőrizni kell személyesen! Minimum 15 percenként, szükség esetén gyakrabban, akár folyamatosan. Ha a szakdolgozó az észlelés során bármilyen jelentős állapotváltozást észlel, azonnal értesítse az orvost, valamint köteles intézkedni a korlátozás módosításáról Az ápolási dokumentációban az észlelést tényét, eredményét, esetleges módosítását rögzíteni kell! A korlátozott beteg ápolásának figyelembe kell venni: Rendszeresen ellenőrizzük a beteg végtagjait. Győződjünk meg, hogy a beteg megfelelő pozícióban van e. Segítsünk a betegnek pozíciót váltani, ha erre nem képes. Legalább 2 óránként! Biztosítsuk a beteget szükségleteinek kielégítésében. Próbáljuk megnyugtatni. Szakszerűen rögzített beteg 59

60 Video monitorozás CCTV (zárt láncú tv hálózat) Izolációs szobában elhelyezett betegnél egyre több helyen van lehetőség tv monitorozásra. Használata etikai jellegű kérdéseket vet fel, de ha beteg érdekeit vesszük figyelembe, és betartjuk a felsoroltakat általa a beteg megfigyelése hatékonyabbá válik. 1, A monitor használata önmagában nem elegendő! Nem helyettesíti a beteg vizuális megtekintését! 2, Dokumentációval igazoljuk a monitorozás szükségességét. 3, Informáljuk a beteget, hogy veszélyeztető állapota miatt monitoron figyelni fogjuk. Joga van tudni. 4, Monitorozás mellett, fenntartjuk a beteggel a személyes kapcsolatot, biztosítva arról, hogy nem hagyjuk magára, és segítünk neki. 5, Kizárólag a személyzet láthatja a monitort! 6, Mindig legyen, aki folyamatosan figyeli a monitort. Így időben reagálhatunk, mivel számos tünet nem azonosítható monitor által. Mint például: Vegetatív tünetek: Bőr színe, sápadtság, izzadékonyság Éberségi szint zavarai: szomnolencia, szopor, stupor állapota Vitális paraméterek: légzés, vérnyomás anomáliákat Bőr sérülése Stranguláció Abban az esetben, ha a beteg személyesen van monitorozva, biztosítjuk számára a szakszerű ellátást ezek a problémák elkerülhetők. Korlátozó intézkedés dokumentációs irányelvei: A szó elszáll az írás marad tartja a mondás. Ez különösen igaz a korlátozó intézkedésekre. Minden egyes korlátozó intézkedést dokumentálni kell! Elmaradása komoly jogi felelősséget hordoz magában. A korlátozó intézkedés végrehajtásának elrendelése esetén tájékoztatási kötelezettség terheli az intézetet a következők szerint. A beteget: a korlátozó intézkedés formájáról, szükségességéről, valamint az intézkedés feloldásáról. A beteg törvényes képviselőjét szóban a végrehajtás előtt, sürgős esetben utána 72 órán belül tájékoztatni kell a korlátozó intézkedés elrendeléséről, formájáról, feloldásáról. Továbbá az adatlap másolatát át kell adni neki, illetve meg kell küldeni az ellátott törvényes képviselőjének. Illetve az intézet betegjogi képviselőjét az elrendeléstől számított 48 órán belül értesíteni kell. Korlátozó intézkedés alkalmazása esetén az 1/2000 SzCsM rendelet 6. számú melléklete alapján rögzíteni kell. A dokumentációnak tartalmaznia kell az alábbiakat: Elrendelő nevét, beosztását Az alkalmazott korlátozó intézkedés meghatározását. A korlátozás elrendelésének rövid indoklását Kezdetének idejét, várható időtartamát, feloldásának idejét Korlátozó intézkedés ellenőrzésével megbízott személy (ek) nevét, beosztását Intézetvezető, korlátozást elrendelő orvos aláírását 60

61 A korlátozó intézkedések alatti megfigyeléseket az 1/2000 SzCsM. 6 számú mellékletben található betétlapon kell feltüntetni. A szakdolgozók valamennyi ellenőrzést, az esetleges módosításokat, korlátozás eredményességét aláírásával rögzíti. A kitöltött és aláírt dokumentációkat az ápolási tervhez kell csatolni. Zárszó A szakmában eltöltött két évtized alatt, számos agresszióval kapcsolatos szituációt átélve döntöttem úgy, hogy megírom ezt a fejezetet. Sajnos még mindig találkozunk olyanokkal, akik ezt hibásan munkánk részének tekintik. A dühöngő beteg fizikai megfékezése soha nem volt egészségügyi dolgozó feladata, ettől függetlenül az agresszióval tudni kell kezdeni valamit. Felismerni, kommunikálni, megfigyelni, monitorozni, dokumentálni, ápolási feladataink közé tartoznak. A fejezet elsődleges célja, pótolni azt a tátongó űrt, mely ennek a területnek hiánya okozott. Tartalmazza mindazt, melyeket jelenleg tudunk a témáról, tapasztalataink, legújabb kutatási eredmények, nemzetközi szakirodalmi folyóiratok, és könyvek áttekintése alapján. Mindamellett, remélem, hogy más egészségügyi területen dolgozók is olvasni, valamint gyakorlatban hasznosítani fogják, mivel az agresszív magatartást mutató pácienssel az egészségügy bármely területén találkozhatunk. Az agresszív magatartás tettbe fordulásának előrejelzése, és megítélése a szakdolgozók egyik legnehezebb feladata. Ettől függetlenül hiszek a megelőző szemléletben, hiszem, ha ismerjük az agresszív viselkedés leggyakoribb előidéző okait, figyelmeztető jeleit, hatékony kommunikációs stratégiákat alkalmazunk, nagy százalékban megelőzhetjük az agresszív viselkedések kialakulását! 61

62 Pszichopatológia A pszichiátriai betegek magas szintű ápolásának előfeltétele, hogy az ápoló a pszichopatológia alapfogalmaival tisztában legyen. Ez azért fontos, mert el kell tudnunk különíteni a normál viselkedést a kórostól. Fontos tudnunk, hogy egyáltalán mire figyeljünk. A pszichopatológia ismerete lehetőséget ad számunkra, hogy megelőzzük a beteg kóros viselkedéséből adódó sérülést, konfliktust, illetve csökkentsük az esetleges állapotrosszabbodás kockázatát. Pszichopatológiai ismeretek hiányában nem lehet elképzelni a beteg pszichés vezetését! Az emberi psziché egységes egész, amely különálló részekre nem bontható. Ennek ellenére a patológiás történések megértéséhez szükséges az egyes összetevők izolált vizsgálata, az egyes elemek kóros megváltozásainak elemzése. Az emberi psziché főbb elemei Eysenck felosztásában: Kognitív struktúra észrevevés-érzékelés; élményvilág figyelem emlékezés gondolkodás értelmesség Affektív struktúra emóció indulat (affektus) hangulat (thymia) közérzet (phoria) Konatív struktúra akarati élet jellemkarakter pszichomotórium-magatartás Biológiai struktúra Tudat reflex ösztön motiváció szükséglet A pszichés működések az agynak -a legmagasabb szervezettségű anyagnak- a működései, funkciói, így attól nem függetleníthetők. Ennek ellenére a pszichés tevékenység egyszerű ok-okozati viszonnyal nem magyarázható. A pszichés működések összessége, azok jellege, arányainak keveredése adja meg a személyiség lényegét és jellegzetességeit. A pszichés tevékenység alakulásában jelentős szerepet kap a környezet, a társadalmi befolyás, a tradíciók, és általában minden, ami az egyént körülveszi. 62

63 A kognitív struktúra Érzékelés Az életben a környezetben való eligazodás, az alkalmazkodás, a szervezet állapotának felmérése az érzékelés, észrevevés útján történik. Ez a folyamat a megismerés alapja. Az érzékelés folyamatának alapvető mozzanatai a következők: Inger Ingerület Vezetés Feldolgozás a kérgi központokban Inger: Minden érzékelés ingerrel kezdődik. Az ingerek lehetnek: - külső (külvilágból érkező) ingerek - belső (szervezetünkből érkező) ingerek Ingerület: Az ingert a megfelelő érzékszerv (receptor) felveszi, és ingerületté alakítja. A receptorok: - exteroceptorok (távolsági, kontakt) - interoceptorok Az ingereknek bizonyos erősséget kell elérniük, hogy felfogjuk őket. Minden érzékszervünknek van egy bizonyos ingerküszöbe, ennél kisebb erősségű ingerre a receptorok nem reagálnak. Az ingerküszöb azonban változhat. Vezetés: Az ingerület az afferens pályán halad a kérgi központokba, miközben átfut a talamuszon és befut a retikuláris rendszerbe is. Feldolgozás: Az agykérgi idegsejtekben kémiai és fizikai változások jönnek létre, érzékeljük az ingert (percepció), majd ezt követi maga a felismerés (appercepció). Az érzékelés intenzitása függ az inger erősségétől, függ az adott pszichés konstellációtól, és függ a személyiség irányultságától. Az érzékelés két fontos mozzanata az érzet (közvetlen izgalom hatására keletkezik a megfelelő kérgi területeken) és a képzet (az izgalomnak a felidézése). Érzet többdimenziós, érzékletes külső térbe vetül részletekben gazdag színgazdag stabil, változatlan akarattól független passzívan éljük meg objektív valóság Képzet kétdimenziós, képszerű szubjektív tudatban éljük meg részletekben szegény színtelen, szürke instabil, változékony akarattól függő aktívan idézzük fel szubjektíven előidézett élmény 63

64 Észlelés Az észlelés egy szintetikus folyamat (érzékelés + tapasztalat). Az inger és az észlelési csatornák közé beiktatódik az egyén irányított műveleteinek sora: fürkészés letapogatás az idegrendszerünkben már tárolt adatokkal való összevetése tapasztalataink beépülése észlelésünkbe, ez a konstancia jelensége (pl. a megváltozott elhelyezési vagy megvilágítási viszonyok ellenére azonos a nagyság, forma, szín észlelésünk). Az észlelés tehát folyamat. A különböző területekről (látás, hallás stb.) áramló érzékleti információk összekapcsolódnak, hozzáadódnak a múltbeli tapasztalásunkra. Észlelésünk alapvető célja, hogy a külvilágot, annak változásait valósághűen közvetítse részünkre. Észlelésünk azonban erősen személyes jellegű is. Az érzékelés és az észrevevés zavarai Az érzékelés zavarait három csoportba sorolhatjuk: az érzékszervi károsodásból eredő zavar, a kvantitatív zavar, a kvalitatív zavar. Az érzékszervi károsodás okozta érzékelési zavarok nem tartoznak közvetlenül a pszichiátria tárgykörébe. Ide a legkülönbözőbb érzékszervi zavarok sorolhatók (a tapintás, látás, hallás, íz, szaglás, egyensúly zavarai, de idesorolják a beszédzavarokat is). Az érzékelés kvantitatív zavarai túlnyomóan a neurológia körébe tartoznak. Előfordulhat pszichés okokból fellépő kvantitatív érzékelészavar, ez kétféle lehet: hiperesztézia (túlérzékenység), amely kialakulhat testi betegség kapcsán, kifáradás vagy különféle pszichózisok talaján; hipoesztézia (csökkent érzékelés), amely esetenként teljes analgesiába mehet át (pszichogén analgesia). Létrejöhet gyengeelméjűség esetében, elmebetegségben, az éberség szintjének csökkenésekor, erős indulat hatására, hisztériásoknál. A kvalitatív zavarok két nagy csoportja: az észrevevés abnormitásai és a tartalmi zavarok. Az észrevevés abnormitásai: a külvilág elidegenedése: a beteg úgy érzi, hogy megváltoztak körülötte az emberek, a tárgyak, a színek. A szkizofréniások e megváltozottságot valóságként élik meg; megzavart érzékelés: lényege az érzékelés ún. hasadása (jellemző a szkizofréniára, illetve hallucinogén anyagok fogyasztása esetén); az időélmény zavarainál a történések felgyorsulnak vagy lelassulnak, a beteg a vele történt eseményeket nem tudja elhelyezni a múltjában, a tegnap összemosódik a régmúlttal; a térélmény zavarainál a tárgyak túl kicsik, nagyok, torzak, a közel-távol, az arányok megérzése elveszett; a testséma zavara: testünk tudatos megélése mozgásainknak, a testünkből érkező érzéseknek, testünknek a külvilágtól való elkülönültségének élményeiből tevődik össze, ezáltal tájékozódunk a világban, helyezzük el magunkat a környezetünkben. A testséma 64

65 élménye egységes és oszthatatlan. Kóros állapotokban ez az egység felbomlik (pl. szkizofrénia). E zavar lehet: deperszonalizáció azt jelenti, hogy a testséma egysége megbomlik, esetenként testének egyes részeit önálló lényként éli meg a beteg, máskor egyes testrészeit negálja, de idesorolható a gondolat elidegenedése, felhangosodása is; fantomfájdalom: az amputált végtag helyén fellépő fájdalom; doppelt orientáció: a beteg egy időben kettősen éli meg magát; a realitásérzet zavara: a valóság téves megítélése: az objektív valóság és a szubjektív élmény közötti határ elmosódik, a reális irreálissá válik, minden idegenszerű, különös; derealizáció: csak a szubjektív kóros élmények irányítják a beteget; tévely: az észrevevés komplex zavara, amely társul a derealizációval, a gondolkodás, az affektivitás és az ítéletalkotás zavarával (a tévely esetében a szubjektum válik főszereplővé, rajta keresztül érvényesül az objektív világ, így megfordul minden, a valóság elveszíti realitását, a tények, jelenségek a szubjektumon szűrődnek át, és megváltozik jelentőségük, értelmük és értelmezésük). Ez elsősorban a szkizofrénia jellegzetes tünete. Tartalmi zavarok: illúzió esetén a külvilági tárgyakat, jelenségeket hamisan érzékeljük (a kívülről jövő inger itt megvan, van külső tárgy, de félreismerjük). Exogén pszichózisok, epilepszia, szkizofrénia, hisztéria tüneti képében található, de egészséges embereknél is jelentkezhet. Az illúzió lehet: figyelmetlenség - ez még a normális pszichés működések esetén is jelentkezhet, pl. a sajtóhibákat nem vesszük észre, ha a tartalom leköti figyelmünket; geometriai illúzió, amikor azonos ábrák a térhatás következtében eltorzulnak; affekt illúzió, amikor az intenzív érzelmi beállítottság meghamisítja a valóságot (pl. sötétben egy bokor sziulettjében támadót vélünk, a szerelem eltereli a figyelmet a partner hibáiról stb.); pareidolia: a figyelem elterelődésével jelentkező kóros észrevevés realitásítélet nélkül (pl. a felhőben alakok látása); kóros illúzió: már átmenet a kóros érzékeléshez, és feltétlenül patológiás jelenség (pl. delíriumban az állatok látása a falmintákban); hallucináció: a külvilági inger nélküli észrevevés, amely az érzet minden sajátosságával rendelkezik, és a beteg meg van győződve érzékelésének valódiságáról (fellép: szkizofrénia, affektív pszihózisok, exogén pszihózisok esetén, okozhatják mérgek, hallucinogén anyagok, felléphet fáradt állapotban, traumák után, okozhatja cerebrális izgalom, epilepszia). Pszeudohallucinációnak nevezzük azokat a hallucinációkat, amikor a beteg tudatában van annak, hogy amit az érzékszerveivel érez, az nem a valóságnak megfelelő. A hallucinációk fajtái: látási hallucinációk, amelyekben megkülönböztetjük az elemi fényinger észlelését (pl. szikrák, fény) és az összetett képek észlelését; hallási hallucinációk, mint elemi hangok észlelése, pl. zaj, zörej, zúgás (többnyire organikus agyi betegségekben fordul elő), illetve mint kívülről jövő hangok, amelyek szidják, utasítják vagy dicsérik a beteget (ez utóbbi a szkizofréniára jellemző); 65

66 szaglási- és ízérzési hallucinációknál a beteg kellemetlen, kellemes vagy szokatlan szagokat, ízeket érez (agytumornál, epilepsziás aurában és szkizofréniában fordulnak elő); szervérzési hallucinációk a szkizofréniában a leggyakoribbak (a beteg úgy érzi, hogy vonaglanak, tekeregnek a belei, veséit marokra fogják stb.); képzetanomáliák: az érzékelés tartalmi zavarának harmadik nagy csoportját képezik (a normál gondolkodásban, tudatban keverednek a valóságos észrevevések, érzetek és képzetek). Megnyilvánulási formái: az emlékezési hallucináció, amelynek lényege, hogy a valóságos élmény megváltozik, átalakul; a déja vu élmény azt jelenti, hogy a beteg úgy érzi, átélte már a vele történteket; a jamais vu élmény esetében a beteg a vele megtörténteket soha nem észleltnek minősíti; dreamy state: álomszerű állapot, amelyben a képzeletben jelentkező kóros észlelés lép a valóság helyébe, és ezt tudattorzulás kíséri (az utolsó három jelenséget az epilepsziás rohamot megelőző aurában észleli a beteg leggyakrabban); a pseudologia phantastica a kóros hazudozás jelensége, amikor a beteg képzeletében kialakított meséket valóságként adja elő; confabulatio: a színes meseszövés jelensége, a beteg a megjegyző emlékezés hiányossága esetén a hiányzó emlékeket régi és megmaradt emlékképeivel tölti ki. A figyelem és zavarai A figyelem valamennyi lelki folyamatunk kísérőjelensége, egyben feltétele is. A figyelem előkészíti az információfelvételt. A figyelem neuronális történés eredménye, a RAS (retikuláris aktiváló szisztéma) ébresztő jelzéseket küld az agykéregbe, közben az idegrendszer általános ingerfelvételi készségét is fokozza, másrészt ugyanilyen úton aktivitáscsökkentő (altató) jelzéseket is továbbít. Ha a környezet ingerei egysíkúak vagy szegényesek, akkor hamarabb váltja ki az aktivitás csökkentését. Ezért alszunk el könnyebben sötétben, csendben. Ha sok vagy változatos inger ér bennünket, akkor a RAS ébresztő jelzéseket küld az agykéregbe és egyes kéreg alatti rendszerekbe. Ébresztő funkciója fokozza az agykéreg általános készenléti állapotát az ingerek befogadására, aktivitáscsökkentő munkája pedig növeli az agykérgi ingerküszöböket, tehát nehezíti az ingerfelvételt. A diffúz aktiváció a megfelelő éberségi szintért felelős, az agykérgi tevékenység pedig a tárgyra irányuló figyelmi funkciót szervezi. A figyelem szelektáló funkció, ez teszi lehetővé számunkra a fontos jelenségek kiválogatását. A figyelem szoros kapcsolatban áll az érdeklődésünkkel, az affektív odafordulásunkkal, az aktuális problémáinkkal, szükségleteinkkel és tudatos céljainkkal. Így tehát részben a környezet, részben a szubjektív érdek határozza meg figyelmi állapotunkat. A figyelem lehet: önkéntelen, amely létrejön eltérő intenzitású, újszerű inger hatására, valamint olyan dolgok hatására, amelyekhez személyes élmény fűződik (pl. egy zsibongó tömegben meghalljuk a nevünket); szándékos, ami tudatos elhatározástól függ, egyén által kiválasztott. 66

67 A figyelem általános jellemzői: figyelemkoncentráció: az irányultságot és a terjedelmet jelenti; figyelemvigilitas: a figyelem ébersége, az energetikai töltés; azt jelenti, mennyire képes valaki az ingerekhez fordulni; figyelemtenacitas: jelenti a figyelem tapadási képességét, leköthetőségét, mozgékonyságát. A figyelem zavarai általában pozitív vagy negatív irányúak: A koncentráció zavara negatív irányban a szóródottság, dekoncentráció, amely normális körülmények között is fellép fáradtságban, illetve elalvás előtt vagy ébredéskor. Súlyosabb alakjai neurózisban, organikus agybántalmaknál észlelhetők. Pozitív kóros állapot a fokozott koncentráció, amely például paranoid kórképek jellemzője. Egészséges embereknél előfordul például tanulási vagy vizsgahelyzetben. Vigilitás zavara: a hypervigil figyelem (mánia, hebephrenia, szkizofrénia) csapongó, könnyen terelhető. A hypovigil figyelem alig felkelthető, nehézkes (depresszió, stupor). Tenacitás zavara: hypertenax figyelem a nehézkes, kórosan tapadó (depresszió, paranoid zavar). Hypotenax figyelem esetén alig tud tartósan figyelni a beteg (mánia). Az emlékezés és zavarai Az emlékezet nehezen meghatározható fogalom. Általában mindenfajta tanulás hatásának megőrzését jelenti. Az emlékezés első mozzanata a megjegyzés. Az észlelt vagy megtanult új anyagot azonban meg is kell őrizni, meg is kell tartani az emlékezetben. Ez a megőrző emlékezet. Fel is kell idézni fogalmainkat, ismereteinket; ez a felidéző emlékezés. Kétfajta emlékezést különböztetünk meg: rövid idejű tartós A rövid távú emlékezés kb. 10 másodpercre terjed ki, befogad mindent (értelmes, értelmetlen, fontos és teljesen jelentéktelen számokat, szótagokat, szavakat stb.). A leginkább elfogadott elmélet szerint a rövid idejű emlékezet az idegsejteken belüli és a sejtegyüttesek közötti zárt körön belül forgó ingerületi folyamat. A tartós emlékezet terjedelme egyénektől függő, a tartalma szerint változó, óráktól évekig terjed, és elsősorban az egyén szempontjából jelentős, értelmes és szükséges ún. énkörüli jelenségekre terjed ki. A hosszú távú emlékezés neuronális alapja valószínűleg a szinaptikus kapcsolatok szerkezetének tartós megváltozása, átalakulása. A molekuláris alap a sejtfehérjéhez kötött. Ezeknek az emlékeket hordozó fehérjéknek a szintézisét a DNS irányításával az RNS-molekulák serkentik. Az emlékezés szerves része a felejtés, nélküle nincs folyamatos szellemi munka, a gondolkodás elakad; ez az a funkció, amely kiirtja a szükségtelen, értelmetlen információkat. Az emlékezést befolyásoló tényezők: az időtényező (a tanulással elsajátított anyag fokozatosan, eleinte gyorsan, majd lassabban csökken; a gyakori ismétlés javítja a megjegyzést); az emlékezeti anyag sajátosságai (az emocionálisan hangsúlyos, rendszerezett, szervezett anyag, a be nem fejezett feladatok jobban rögzülnek, az érdektelen, a kellemetlen színezetű anyag hamar felejtődik ); 67

68 a személyiségi tényező (egyes típusok különíthetők el: vizuális, auditiv stb., fontos a személység beállítódása, az én szerepének jelentősége). A rövid távú emlékezés zavarai: gyengült (oligofrénia, dementia); Korzakov-szindróma (organikus agybántalmakhoz társuló amnesticus szindróma), tünetei: a megjegyzés súlyos zavara; tér- és időbeli dezorientáció; confabulatio (színes meseszövés), ezzel tölti ki a beteg a hiányos emlékképet; betegségbelátás nincs; presbyophrenia: öregkori kóros állapot, lényege a megjegyzés súlyos, izolált zavara (a beteg azonnal elfelejt mindent, emiatt állandóan önmagát ismétli). A tartós emlékezés zavarai: lacunaris (szigetszerű); diffúz (fokozatos és mind súlyosabb, a friss emlékképek vesznek el először). Az emlékbeidézés zavarai: alaki zavar: hypermnesia (könnyű és nagyszámú emlékkép egyidejű felidézése, előfordul mániánál, szkizofrénia paranoid formáinál); hypomnesia (nehézkes felidézés depresszióban, dementiában); tartalmi zavar: retroakív hallucináció (nem létező élményekre való emlékezés, alapja: doxasma, hallucináció); paramnesia (emlékezési illúzió): az átélt élményt a beteg hangulatának megfelelően átalakítja. A kvalitatív zavarok: affektív mnesticus transzformáció (érzelmek hatására eltorzul az emlékezés); kognitív mnesticus transzformáció (az intellektustól függően torzul); személyiségfüggő mnesticus transzformáció (pl. a hangulatzavar átformálja az emlékeket és kialakulhat a bűnösségélmény). A kombinált emlékezészavar: Az emlékezés zavarai közül a legsúlyosabb az amnézia, amelyben a megjegyzés, megőrzés és felidézés egyformán zavart. Az amnézia lehet: lokalizátoros amnézia: időben körülírt (leginkább commotio után jelentkezik), mint: cograd - a behatással egyidejű; retrograd - a behatást megelőző időre terjedő; anterograd - a behatás utáni időre vonatkozó; szisztémás amnézia mint: organikus (afázia), funkcionális (katathymiás). 68

69 A gondolkodás A gondolkodás az információk feldolgozási, értelmezési és felhasználási műveleteinek szervezett rendszere. Az elvonatkoztatás, az általánosítás és az előre elképzelés elvein alapszik, és alárendelt annak a célnak, hogy az ember lehetőségek sokaságából a legmegfelelőbb alternatívát kiválassza. A gondolkodás az a folyamat, amely az adott helyzetben magatartásunkat, annak kialakulását megelőzi. A gondolkodás akaratlagos, céltudatos működés, és elvezet az ítélethez, ez nem más, mint valamely megállapítás. A következtetés viszont több ítéletből kialakított új megállapítás. Produktív a gondolkodás, ha új megállapításokhoz vezet, és improduktív, ha csak céltalan körbejárás. Fázisai: inger, amelyet a megoldatlan feladat vált ki; asszociáció, amelyben az emlékek, képzetek kapcsolódnak (a gondolkodás alapját képezi); mérlegelés, a célképzet által való válogatás; ítéletalkotás, a lehetőségek mérlegelése; következtetés, új ítélet: a megoldás megválasztása; reakció, a magatartásforma, cselekvés, helyzetmegoldás. Az asszociáció alaki zavarai felgyorsulás: az asszociációk gyors egymásutániságát jelenti. Az egyes mozzanatok olyan sebességgel jelentkeznek, hogy a beteg képtelen az egyes folyamatok végigkövetésére, így a tartalmak töredékesen jelennek meg a tudatban, majd a beszédben; meglassulás: gátoltságot jelent, amely miatt a beteg súlyos esetben kiürül, gondolattalanná válik, nem tud beszélgetésbe kapcsolódni (pl. depressziónál). Az asszociáció tartalmi zavarai homochroniás asszociáció: a hangzási, rímelő asszociációt jelenti (málna-bálna), idetartozik az echo jelenség is, amikor a beteg a hallott szavakat, az utolsó szótagokat automatikusan ismétli; inkoherencia: a képzetek kapcsolat nélküli felmerülése, amelynek következtében a gondolkodás, majd a beszéd zavarossá, értelmetlenné válik; az elsődleges inkoherencia a szkizofrénia jellegzetessége, lényege a tudat, a gondolkodás, a beszéd, a motorium teljes szétesése; a másodlagos inkoherencia kialakulhat hallucinációk, téveszmék hatására (szkizofrénia), előfordulhat mániás állapotban a felfokozott hangulat, a felgyorsult asszociációk következtében; a pszeudoinkoherencia dementiában, oligofréniában jelentkező összefüggéstelen képzettársítás. A képzelet zavarai szegényes lehet gyengeelméjűeknél, dementiában; gazdag képzelet: lehet produktív és aktív a művészeknél, tudósoknál; lehet improduktív, mint az elbutultak céltalan fantáziálása; pszeudológia fantasztika - a kóros hazudozást jelenti; kóros ötlet (harántimpulzus): az abszolút bizonyosság érzetével tör a tudatba, tartalma kóros, hatalmas affektus kíséri, és logikai, kritikai megfontolás nélküli cselekvést eredményez vagy doxasmát indít el. 69

70 A gondolkodás alaki zavarai a felgyorsult gondolkodás értéktelen, hamis ítéletekkel jellemzett, pontatlan, változó célképzetű gondolkodás. Formái: gondolatrohanás, gondolatszökellés - itt a gondolatsorok, képzetsorok összefüggéstelen, inkoherens jelentkezése (gyakori mániás állapotokban); gondolattolongás - lényege, hogy egyidejűleg több gondolat, ill. gondolattöredék jut a tudatba (elsősorban szikozfréniában, de normál állapotban is előfordulhat, pl.: vizsgák előtt); gondolatelvonás, amikor a beteg úgy érzi, nincs gondolata, mivel mások elvonták tőle (pl. szkizofrénia); gondolatfelhangosodás esetén a beteg a saját gondolatait felhangosodva, énjétől elidegenve éli meg (deperszonalizáció tünete); a gondolkodás leépülésekor a gondolkodás primitivizálódik, az absztrakciós készség megszűnik; zárlat: a gondolatfolyamat hirtelen megszakadása (főleg katatóniás állapotokban); a meglassult gondolkodás lényege a képzetek megtapadása, az új ingerek új célképzetet nem keltenek; a tapadó gondolkodás a meglassult gondolkodás egyik formája, amelyet főleg epilepsziás betegeknél láthatunk, az ilyen beteg nem képes egy gondolattól elszakadni. A gondolkodás tartalmi zavarai zavaros gondolkodás: lényege, hogy az egyes gondolati elemek, egységek céltalanul, értelmetlenül és összefüggéstelenül kapcsolódnak egymáshoz; az incoherens gondolkodás alapját a rossz asszociáció képezi, és emiatt érzelem, indulat által meghatározottan kerülnek értelmetlenül egymás mellé képzetek, gondolatsorok; a schizophasia a valóságtól elidegenült, főleg érzelem és vágy által vezérelt gondolkodás; katathym gondolkodás: az erős érzelmi töltés miatti téves észlelés következménye; a mágikus gondolkodás lényege a szubjektum és az objektum összeolvadása; túlértékelt eszme: az énnel szorosan kapcsolatban álló képzetsorok. Ezek a kényszerképzet és a téveszme (doxasma). A kényszerképzet az akarattól független, ismételten a tudatba tolakodó gondolat, amelyet a beteg kórosnak ítél, de tőle szabadulni képtelen, gyakran messzemenően befolyásolja magatartását, cselekedeteit. A téveszme kóros forrásból eredő, s mindig az énre vonatkoztatott téves ítélet, amely korrigálhatatlan. A téveszme tartalma szerint lehet: nagyzásos (megalomán), önkicsinyítéses (mikromán). A megalomániás doxasmák lényege az önkitágítás. A beteg túlértékeli, és nem létező tulajdonságokkal ruházza fel magát, nagy ember szerepét ölti magára. Tartalmuk szerint lehetnek: feltalálásos; erotikus; vallásos doxasmák. 70

71 A mikromániás doxasmák lényege -ellentétben az előbbivel- a beszűkülés az önértékelés elvesztése. Tartalmilag: önvádlásos- bűnösségi (a beteg felnagyítja apró hibáit, nem létező hibákat lel, bűnösnek érzi magát) hipochondriás (betegségélmény keletkezik ok nélkül) nihilisticus (egyes szervek, testrészek megsemmisülésének élménye) üldöztetéses (a beteg a környezetében történő eseményeket megfigyelésként, üldöztetésként éli meg) meglopatásos - elszegényedéses (e téveszme miatt a beteg gyűjtöget és dugdos) féltékenységi (általában ok nélküli) perlekedési (kóros igazságkeresés jellemzi). A doxasmák lehetnek elsődlegesek, másodlagosak, indukáltak, holothymek, rendszerezettek és rendszerezetlenek. Az elsődleges doxasmák motiválatlanok, és nem vezethetők le más pszichológiai történésekből. A másodlagos doxasma valamely egyéb pszichológiai történés következménye, pl. hallucináció. Indukált doxasma esetén a beteg átadja doxasmáit, és a megfertőzött egyén azokat átélve sajátként továbbadja. A holothym téveszme a hangulat által irányított és alakított doxasma. A rendszerezettség annyit jelent, hogy a téveszmés gondolkodás fokozatosan egy gondolat, képzetsor köré csoportosul: rendszereződnek a kóros észlelések. Rendszerezetlen doxasmák esetén a kóros észlelések egymástól függetlenül jelentkeznek, és nem kapcsolódnak össze valamely közös képzetsor köré. Az értelem és zavarai Az értelmi képesség a személyiség egyik legalapvetőbb sajátossága, és épsége nélkülözhetetlen a személyiség egyenletes alakulásához. Az értelem (intelligencia) a személyiség globális képessége a tanulásra, fejlődésre, alkotásra, alkalmazkodásra. Az értelem zavara a gyengeelméjűség (oligofrénia), amely veleszületett, peri- vagy postnatalis életben elszenvedett károsodások következménye lehet. Okai: genetikus károsodás anyagcserezavar Rh-inkompatibilitás perinatalis károsodások Fokozatai: idiócia (beszélni, járni is alig tud, IQ 35> ); imbecillitás (csak elemi ismeretek megszerzése lehetséges, IQ 49-36); debilitás (bizonyos ismeretek megszerzése elképzelhető, pl. általános iskola elvégzése, IQ 69-50). Az IQ jelzi, hogy egy személy értelmi képessége hogyan viszonyul az átlaghoz. Az átlagos normál intellektus között van. 71

72 Az affektív struktúra Az érzelmi élet és zavarai A legrégibb felfogás szerint az emberi lényeg abban ragadható meg, hogy az ember értelmes, elmélkedő, megismerő lény. Az értelmi meghatározottságot hosszú ideig a lét alfájának és ómegájának tekintették. Hasonló szerepet kapott az intellektualista felfogásban az emberi akarat is. Azt állították, hogy az ember egyenlő azzal, amit akarata segítségével önmagából megvalósít. Századunkban azonban kiderült e nézetek tarthatatlansága. Az emberi tevékenység nem magyarázható meg sem pusztán az értelem, sem pedig az akarat képességével. A cselekvés miértjére a legfőbb választ az emberi érzelmek és motivációk elemzése adhatja meg. Az érzelem (emóció) olyan szubjektív állapotot jelent, amely külső és belső észrevevéseinket, lelki jelenségeinket kíséri; mindig kapcsolódik valamihez. Érzelmeinknek fontos jelző működése van. Jelzik vitális állapotunkat -annak javulását, romlását- jelzik törekvéseink eredményét vagy sikertelenségét, a körülmények kedvező vagy kedvezőtlen voltát. Bennük tükröződik viszonyulásunk a külvilághoz, embertársainkhoz és önmagunkhoz. Grastyán Ede szerint az érzelmi életre jellemző, hogy verbálisan kifejezhető, belsőleg érezhető, s egyidejűleg külsőleg is érzékelhető mimikai mozgásokat, gesztusokat eredményez. Cselekedeteink, a körülöttünk és belsőnkben zajló történések a társuló érzelmek hatására válnak sajátunkká, általuk éljük meg őket és viszonyulunk hozzájuk; így alakul ki a viselkedés, a magatartás jellegzetes, az egyénekre jellemző formája. Az érzelmi élet (affektivitás) szervezésében sajátos idegi mechanizmusok játszanak szerepet. Ilyenek: a talamusz és hipotalamusz állományai, a limbikus rendszer, valamint a belső elválasztású mirigyek termékei (főként az adrenalin és a noradrenalin hormon). Ezek az alapösszetevők. Rájuk épül az agykéreg integráló zónáiból származó feltételes reflex típusú irányító rendszer. Az érzelmi impulzusok összerendezésében és a tudatos élményátélésben főként a homloklebeny hátsó felszíni zónái vesznek részt. Az érzelmeket intenzitásuk és tartalmuk alapján oszthatjuk fel: Az érzelem állandó jellegű, célra nem irányuló, biológiailag célszerű, kisebb intenzitású elemi színezet (szeretet, jóság, szimpátia, antipátia stb.). Az érzelem sajátos formája a vágy és a szenvedély. Ezek már tartósabbak, irányultabbak, és hatással vannak a cselekvésre és magatartásra. A szenvedély a személyiség felett uralkodó vágy, amely már gátlástalanul tör kielégülésre. Az indulat (affektus) intenzitásban hirtelen megnövekedett, rövid hatású és tartalmú érzelem, amely a tudatot teljesen kitölti, és amelyet jól észlelhető testi vegetatív jelek kísérnek (ilyen a szorongás, félelem, düh, extázis stb.) Jelentkezhet spontán, de akaratlagosan is kialakítható. Hangulat (thymia) az egyidejű érzelmek összegződése során kialakuló tartós érzelmi állapot. Fennállása alatt a személyiség összes reakcióinak sajátos színezetet ad (pl. bánat, vidámság). Közérzet (phoria) az érzelmi élet jellegzetes, a személyiség egyes funkcióit befolyásoló állapota, amely a vitális működésekhez társul (pl. éhség, jóllakottság, alvatlanság stb.). A hangulathoz hasonlóan tartósabb érzelmi jelenség, ez adja meg a személyiség érzelmi alaptónusát, a környezethez, illetve önmagához való viszonyulásának irányát (pl. kedélytelenség, bizonytalanság, kiegyensúlyozatlanság, jókedv stb.). 72

73 Az érzelmi élet differenciálható a kiváltó forrás szerint: érzékletes érzelmek -idetartoznak az érzékszervek által közvetített ingerekhez társuló érzelmek; vitális érzelmek: az ösztönökhöz, az akarati és indítékélethez csatlakozó, a veszélyhelyzethez társuló érzelmek; a képzeletekhez és fogalmakhoz csatlakozó érzelmek -idetartoznak a morális, szociális, esztétikai érzelmek; a pszichés tevékenységeket kísérő érzelmek a legmagasabb rendű logikai érzelmek. Ezek az érzelmek azok, amelyek cselekedeteinket, aktivitásunkat, gondolkodásunkat kísérik, és általában folyamatos szellemi tevékenységünknek legnagyobb hajtóerejét képezik. Az érzelmi élet zavarai nehezen foglalhatók bármilyen rendszerbe. Az érzelmi élet bonyolult és összetett folyamat, a normális és kóros közötti határ nehezen vonható meg. Az egyes érzelemféleségek egymást átszövik, befolyásolják, és önállóan szinte nem jelentkeznek. Az érzelmi élet zavara általában annyit jelent, hogy az érzelmi megnyilvánulás nem felel meg a kiváltó oknak sem intenzitásban, sem minőségben, sem tartalomban. A kóros érzelmi megnyilvánulások lehetnek megmagyarázhatók, az őket kiváltó ingerrel valamilyen laza kapcsolatban állhatnak, de sok esetben teljesen megmagyarázhatatlanok. Az érzelmi élet zavarai három nagy csoportba oszthatók. Változhat az érzelmek minősége, tartalma és hatékonysága. Az érzelmi élet minőségi változásai Az érzelmi élet fejletlensége elsősorban a magasabb rendű érzelmek (intellektuális, kritikai, szociális stb.) területén jelentkezik; a gátló és kritikai működés hiányos. Ugyanakkor felszínre kerülnek az alacsonyabb rendű és elsősorban vitális érzelmek (pl. oligofrénia). Az érzelmi élet fokozott igénybe vehetősége, ingerlékenysége annyit jelent, hogy a mindennapi élet ingereinek hatására eltúlzott, az ingerekhez képest fokozott érzelmi töltés fejlődik ki. Az emocionális incontinentia az érzelmi élet állandó, szélsőséges és inadekvát hullámzása (pl. depresszió, dementia, trauma). Moria: fokozott kritikátlansággal társult érzelmi-hangulati állapot (pl. frontális lebeny károsodásánál, mánia, hebephrenia esetén). Az ambivalencia a pozitív és negatív érzelmek együttes és egyidejű fennállását jelenti ugyanazon esemény, személy, tárgy stb. kapcsán (pl. szkizofrénia). A disszociáció paradox érzelmi viszonyulás, az ilyen esetekben a beteg képzeteihez, élményeihez nem a megszokott és adekvát érzelmi állapot társul, hanem bizarr ellentétes érzelmek alakulnak ki (pl. szkizofrénia). Szenzibilizáció az a jelenség, amikor az ismétlődő ingerek hatására alakul ki a túlérzékenység (pl. paranoid téveszmék). Az érzelmek tapadása, perseveratiója: a megtapadt érzelem hatására még hosszú idő után is kirobbanhat brutális magatartás (epilepszia). Egyik formája a kórosan megtapadt vágy (pl. hisztéria, epilepszia) Befolyásolhatóság (pl. időskor, személyiségzavar, oligofrénia). 73

74 A csökkent érzelmi igénybe vehetőség, ingerelhetőség az ellentétes véglet. Ilyen esetben az ingerek vagy semmilyen reakciót nem eredményeznek, vagy a megszokottnál csekélyebbet. Közöny a leggyakoribb megjelenése (előfordul egészséges egyéneknél is). Apátia a kóros alakja, amely lehet részleges (kóros élmények, téveszmék, hallucinációk, tudatbeszűküléses állapotok hatására a beteg elveszti érdeklődését más ingerekkel szemben), illetve általános (ebben az állapotban a beteg még önmaga iránti érdeklődését is elveszíti). Az emocionális merevség az érzelmi moduláció hiányát, nehézkességét jelenti (pl. szkizofrénia, depresszió, elbutulás). Az affektív stupor általában heves ingerekre, nagy érzelmi reakciót eredményező helyzetek hatására kialakuló teljes pszichomotoros gátoltság (pl. hisztéria). A pszichotikus stupor viszont életveszélyes állapot (pl. endogén elmebetegségekben). Az emocionális kiürülés a teljes érzelemnélküliséget jelenti (pl. depresszió). Autizmus: az érzelmi gátoltság mellett komplex motoros, akarati gátoltság is jelentkezik. A kóros pozitív és negatív érzelmek: Abnormis boldogságérzés az eksztatikus állapot. A beteg szinte elveszti kapcsolatát a környezetével, extrém boldogság hatja át (pl. lázas delírium, szkizofrénia, mánia, mérgezések). A félelmi indulat a negatív érzelmi állapot extrém foka, amely általában hirtelen lepi meg a beteget, elemi erővel robban ki, beszűkíti a tudatot, és rövidzárlatszerű cselekvések okozója lehet, amelyet a beteg uralni nem képes. Jellemző megnyilvánulása a pánikbetegségben jelentkező, gyakorlatilag külső inger nélküli szorongásos roham. A szorongás a félelmi állapot tárgytalan alakja. Érzelmi kvalitásában azonos a félelemmel, de -tekintettel tárgytalanságára- veszélyesebb, gyakran eredményez autoagresszív vagy heteroagresszív indulati cselekményt. A pszichomotoros nyugtalanság esetén a szorongás együtt jár a kóros nyugtalansággal. A fóbia a szorongásos állapot különleges alakja (tartalma van). Súlyos vegetatív jelenségek kísérik. Legfontosabb alakja az agorafóbia (a térrel kapcsolatos félelmek). A kóros indulat intenzitásban, minőségben és időben eltúlzott, kiváltó okának meg nem felelő indulat, amelyet jól észlelhető vegetatív jelenségek kísérnek. Az érzelmi élet tartalmi változásai Az érzelmi élet tartalmi változásai közé a kóros érzelmi reakciókat soroljuk. Olyan kórállapotok ezek, amelyek rövidebb-hosszabb pszichózist jelentenek. Két nagy csoport különíthető el: a regresszív reakciók és a bonyolult személyiség-reakciók. A regresszív reakciók robbanásszerűen kialakuló kórképek, a háttérben a hevenyen jelentkező kóros indulatok, esetenként lassan felgyülemlő negatív érzelmi feszültségek állnak. Az indulat a kognitív működések kizárásával, közvetlenül indítja a motoros működést, a magatartást. Explozív reakció: heves affektus okozta cselekvéssor; a magatartás eltúlzott, a kiváltó inger felé irányul, és tudatzavarral, amnéziával jár. Rövidzárlati cselekvés: elhúzódó negatív érzelmi feszültség hatására bonyolult -az érzelmektől, annak motivációjától eltérő- cselekménysor, szűk tudati állapot alakul ki amnézia nélkül. 74

75 Színlelés: nem tudatos és nem szándékos magatartás valamely cél elérése érdekében, ellenben primitív érzelmi reakció, amelynek célja az elviselhetetlen és nagy érzelmi feszültséget jelentő helyzetből való menekülés. A betegségbe menekülés lényege: kellemetlen érzelmi feszültség esetén testi tünetek indirekt módon produkálása. Az infantilis reakció érzelmileg éretlen személyeknél kialakuló kóros reakció, nagy feszültséget, szorongást, félelmet keltő szituáció hatására. Heves indulatkitörés, hisztériás nagyroham, affektív stupor, gyermekre jellemző primitív mozgásreakció formájában. A bonyolult személyiségreakciók esetén -ellentétben a regresszív reakciókkal- az egész személyiség részt vesz a kórállapot alakulásában. A sthenicus típus tüneti képe rendszerint paranoid formában jelentkezik. Fokozott önérzet, fanatizmus, agresszivitás a jellemzői. Az én és a külvilág közötti érzelmi viszonyulás tartósan megbomlik, egy kulcsélmény hatására a gondolkodás, az érzelmi beállítódás egyirányúan beszűkül. A beteg a külvilág történéseit - természetesen a kóros élményeknek megfelelően meghamisítva - besorolja a paranoid gondolkodási rendszerébe, és végül egy súlyosan kóros élmény- és gondolatvilágot alakít ki a környezetével kapcsolatban. Az asthenicus típus érzelmileg színtelenebb; sérülékenység, de ugyanakkor fokozott önértékelés, érvényesülési vágy, büszkeség jellemzi. Ebből adódóan alakulhat ki a sensitiv paranoid reakció vagy a depressziós reakció. Az érzelmi élet hatékonyságának változásai Az érzelmi élet hatékonyságának megváltozása a különféle pszichoszomatikus reakcióknál jelentkezik. Erős affektusok, stressz hatására a szervezetben fokozott elhárító mechanizmusok alakulnak ki, amelyekben részt vesz a vegetatív rendszer, az endokrin működés, és ezek túlműködésének hatására alakul ki a szomatikus betegség. A hangulati élet és a közérzet zavarai A hyperthymia a hangulat kóros emelkedettségét jelenti, amely olyan fokot érhet el, hogy a beteg számára még a kellemetlen élmények is kellemessé válnak (pl. mánia). Dysthymia: a hangulat nyomottságával jellemzett állapot, a depresszió jellegzetes tünete. A nyomott hangulatot szorongás, félelmek, gátoltság, szuicid késztetések kísérik. A beteg motorikusan lelassul, a vitális tempó minimumra csökken. Legsúlyosabb alakja a depressziós stupor. Parathymia annyit jelent, hogy a beteg hangulati állapota az adott körülményekhez viszonyítva inadekvát (pl. paranoid kórképek). Az eufória kellemesen emelkedett közérzetet jelent (pl. mánia). Dysphoria: rossz közérzet (pl. neurotikus állapot). 75

76 A konatív struktúra Az akarati élet és zavarai Az akarati élet összetett pszichés funkció, amely a szervezet belső történései és a külvilági ingerek hatására, általuk meghatározva szerveződik. Az akarat energetikai folyamat, amely a cselekvést irányítja. Valamely célképzet indítja meg, és több fázisban zajlik le. Indíték (vágy, késztetés); Mérlegelés (a pozitív és negatív érvek mérlegelése); Döntés és elhatározás Cselekvés Az akarati élet zavarai Az affektivitás befolyása okozhat tanácstalanságot, bizonytalanságot, súlyos gátlásos állapotot (stupor), valamint negativizmust (passzív, ha a beteg a felszólítást nem követi; aktív, ha ellentétes cselekvést hajt végre). Kóros fokozódás: hyperbulia (egyirányú, igen intenzív akarati ténykedés); polybulia (többirányú, amikor a beteg sok mindent akar egyszerre). Kóros csökkenés: hypobulia (akaratgyengeség, akarattalanság); abulia (teljes akarathiány). A pszichomotórium és zavarai A pszichomotórium a személyiség valóságos működése; a látható pszichés össztevékenység. A pszichomotórium két alapvető összetevője: A motilitás, amely a központi idegrendszer kiegyensúlyozott működésén nyugszik. Ide sorolhatók a reflexek; az ösztönös mozgások (pl. szexuális mozgás); az extrapiramidális mozgások; az akaratlagos mozgások. A motilitás zavarai döntő többségben a neurológia tárgykörébe tartoznak. A motorika, amely a személyiség függvénye. Idesorolhatók az automatikus mozgások; a mimikai mozgások; a finom mozgások (pl. beszéd, írás); a komplex cselekvés-viselkedés. (A viselkedés a személyiség megnyilvánulása, megjelenése. A viselkedés alapján határozható meg a személyiség, a sajátos tulajdonságok, és ebből lehet következtetni a személyiség várható reakcióira. A viselkedés tájékoztat egy személyiség ép vagy kóros működéséről.) A motorika zavarai Az automatikus mozgások zavara az élet viteléhez elengedhetetlen automatizmusok elvesztését jelentheti. Leggyakrabban dementiában fordul elő, ahol a beteg elveszti azt a képességét, hogy rutinszerű mozgásokat folyamatosan végezzen (pl. öltözködés, tisztálkodás, étkezés). A mimikai mozgások a mindenkori affektív állapothoz kapcsolódnak. A mimikai zavar lehet: hipomimika (pl. depresszió); hipermimika (pl. mánia); paramimika (pl. szikozofrénia). 76

77 Az akaratlagos mozgászavart hiszteroid mechanizmus okozhatja (pl. hisztériás paresis). A cselekvés folyamatának zavara a katatónia, amely a mozgászavar legjellegzetesebb formája. Lehet pozitív (fokozott) vagy negatív (gátolt) állapot: hiperkinézia (felfokozott mozgások); mozgásvihar (erős érzelmi töltéssel jelentkező céltalan motorikus megnyilvánulás); perseveratio (a mozgások ismétlődése); apátia (visszavonultság); negativizmus (passzív vagy aktív ellenállás); parancsautomatizmus (amikor a beteg a kapott utasítást minden meggondolás nélkül teljesíti); stupor (teljes pszichés és motoros gátoltság). A komplex cselekvési anomáliák sorában kell megemlíteni a kényszercselekvéseket, amelyek a kényszerképzetek hatására jelentkeznek a betegnél. Kóros rituális magatartást jelentenek, és a beteg életvitelét lehetetlenné teszik (pl. állandó kézmosás). A legsúlyosabb viselkedési probléma a téveszme által irányított viselkedés. Ilyenkor a beteg csak a kóros eszmék hatására cselekszik, és viselkedése befolyásolhatatlan. 77

78 A biológiai struktúra Reflex: öröklött, biológiailag célszerű, nem tudatos működés, amely azonos ingerre azonos módon jelentkezik. Fajtái: a feltétlen és a feltételes reflex. Ösztön: magasabb reflexláncolat, amely ugyancsak öröklött, állandó és biológiailag célszerű, embernél már tudatosan befolyásolható. Meggátlása kellemetlen, rossz érzést, ellenkezést, félelmet és védekező mechanizmust hív létre. Az önfenntartási ösztön a táplálkozással összefüggő valamint a védelmet szolgáló, veszélyt elhárító részekre osztható. A szexuális ösztön az emberben a faj fennmaradását célzó magatartáson kívül a partnerkapcsolat és a szociális beilleszkedés jelentős késztetője. A szexualitás minden ember életében és életére vonatkozóan alapvető fontosságú tényező, ami életcélját, életmódját, döntéseit, sikereit, kudarcait, sokszor -túlzás nélkül állítható- életét, halálát is jelentős mértékben meghatározza. Szükséglet: hiányállapot megélése, amely a hiány megszüntetésére késztet. Lehet primer szükséglet, amely a lét- és fajfenntartás szükséglete, illetve szekunder szükséglet, amely a szellemi fejlődés velejárója. Motiváció: jellegzetes izgalmi állapot, tartós és erős, amely a hiányérzet megszüntetésére tör. Az ösztönélet zavarai A fajfenntartás zavarai: fokozott (nimfománia-nőknél, szatiriázis-férfiaknál) azt jelenti, hogy a nemi aktus önmagában nem elégíti ki a nemi ösztönt; csökkent - általában pszichogén jelenség (férfiaknál: impotencia, nőknél: frigiditás); perverznek nevezzük a nemi ösztönt, amikor az egyén a szokásostól eltérő módon keres kielégülést a szexualitás tárgyában, módjában, illetve az aktusban. A gyakoribb perverziók (parafíliák): exhibitionizmus a nemi szervek rendszeres mutogatása erre fel nem készült idegennek - szexuális kielégülés céljából; a fetisizmus során a szexuális izgalom vagy kizárólagosan, vagy többnyire élettelen tárgyak hatására jön létre; pedofília esetén a perverz személy gyermekkel rendszeresen folytatott szexuális cselekményekkel képes kielégülést szerezni; transzvesztitizmuskor a nemi izgalom akkor következik be, ha az illető ellenkező nemű személy öltözetét veszi magára; a voyeurismust az jellemzi, hogy a szexuális izgalom elérésének preferált módja mások szexuális aktusának nézése; egyéb: gerontofília (idősekkel való közösülés), zoofília (szexuális érintkezés állatokkal), nekrofília (közösülés halott személlyel), klizmafília (kielégülés beöntés révén); oralizmus (száj-nemi szerv kontaktusra koncentrál, a közösülés kizárásával), szexuális szadizmus (fádalom okozása másoknak kielégülés céljából), szexuális mazochizmus (a fájdalom és megaláztatás elszenvedésének élvezete). 78

79 Az önfenntartás zavarai csökkent: dementálódásban, depresszióban, stuporban; fokozott: szervi idegbetegségben, szkizofréniában; perverz az önfenntartás ösztöne, amikor a beteg táplálkozásra alkalmatlan anyagokat eszik meg; az önfenntartás legsúlyosabb zavarai: alkoholizmus; narkománia; szuicidium. Hiányállapotok Frusztráció: két, többnyire ellentétes késztetés közötti harc (pl. megvegyem, ne vegyem?) A cél elérésnek meggátlása miatt keletkezett kellemetlen élmény. A konfliktushelyzet lényege az a helyzet, amikor az egyén szokásos magatartása akadályozott. Az erre adott válasz, a megküzdési stratégiák (coping formák) lehetnek pozitívak, adaptív -küzdő hozzáállás-: alkalmazkodás, de lehet maladaptív -tagadó viszonyulás- kóros reakció (düh, agresszió, szorongás, reménytelenség, elkeseredettség). A frusztráció és a konfliktus megoldásra tör, védekező mechanizmust, indít el. A megküzdési stratégiák (coping): elfojtás: a tudatból való kiszorítás, elutasítás, düh, bagatelizálás; szublimáció: energiaáttolás szociális célra, intellektualizálás; eltolás: az eredeti célt módosítja (időben, tartalomban stb.); képzeletben való kielégülés; pótcselekvés: a feszültség elérhető és reális effektusban oldódik (pl. kéztördelés, körömrágás); projekció: kivetítés valamire, valakire; identifikáció (azonosulás): átveszi más sajátosságait; kompenzáció: a belső akadály megoldása mással, függőségi magatartások (dohányzás, alkohol, drog, játék, sport, munka) regresszió: infantilis reakció, türelmetlenség; disszociáció, konverzió: az elfogadhatatlan késztetés önállósulása, átalakítása, majd testi tünetekben való jelentkezése. 79

80 A tudat A tudat a legmagasabb rendű lelki működéseink közé tartozik. A meghatározása bonyolult, és a mai napig nem sikerült elfogadható definíciót találni. A materialista filozófia szerint a tudat tükröződés, az agy funkciója, amely célszerűen tükrözi az objektív valóságot, és képes a megismerésre, a feldolgozásra, a gondolati működésre, a magatartás, cselekvés megtervezésére, az eredmény előrejóslására; aktív folyamat, megoldja az egyén és társadalom, ill. természet kölcsönös kapcsolatának szabályozását. A pszichológia az élménytartalmat tartja tudatnak. Az élettan a cortex meghatározott ingerületi állapotát érti tudat alatt. Pszichiátriai szempontból a tudatot mint folyamatot kell szemlélni, amely folyamat lényege: az ingerek felfogása, értelmezése és feldolgozása; a megfelelő reakciók kivitelezése; az én és a külvilág különállásának és egységének mindenkori felismerése, elkülönítése. A tudat problémáinak feldolgozásakor két alapvető sajátosságot kell elkülöníteni: az energetikai komponens (vigilitas); az integratív komponens (tartalom). A tudati állapot élettani alapja az ép központi idegrendszer. Ezen belül elsődleges fontosságúnak tűnik az aktivációs szisztéma, a formáció retikuláris rendszer és összeköttetései: cortex, neurohumorális rendszer, limbikus szisztéma. A tudat állapotváltozása élettani körülmények között is fellelhető; mint a napi éberségi szint változása, az alvás és ébrenlét. Tudatzavarok Vigilitas-zavarok. A vigilitas-zavarok az agytörzsi aktivációs szisztéma ép működésének felfüggesztésével állnak kapcsolatban. Az ép tudati állapot e rendszer kiegyensúlyozott funkciójának függvénye. A külvilágból befutó ingerek a központi idegrendszerben két úton futnak. Az egyik út a specifikus érzékelési út, pl. a hallás esetében a temporális lebeny. A másik út az aspecifikus, leágazás az agytörzs retikuláris rendszeréhez. E rendszer az afferentáció hatására fokozatosan izgalmi állapotba kerül, az izgalmi tónus diffúsan tonizálja a cortexet, és így válik alkalmassá a specifikus pályán át érkező ingerek befogadására, felismerésére, így válik alkalmassá a tudatos működésre. Patológiás változások esetében (pl. tumor, vérzés, trauma, toxikus ödéma stb.) a koponyaűri nyomás fokozódik, e nyomásfokozódás közvetett úton gátolja az aktivációs szisztéma működését és vezet tudatzavarhoz. Fokozatai: kábultság: csökkent a percepció és a reagálási készség; somnolencia (aluszékonyság): a beteg magára hagyva elalszik, ingerekre alig reagál, lelassult, gátolt pszichomotórium; sopor: ez olyan, mint a mély alvás állapota, amelyben a reflexek még megtartottak, csak erős ingerekkel ébreszthető a beteg, incontinens; kóma (eszméletlenség): teljes eszméletlenségnél a reflexek már hiányoznak, centrális légzési és keringési zavarok is jelentkeznek. Tartalmi zavarok (integrációs, kvalitatív zavarok) a téveszmék, hallucinációk által alterált tudati állapot az elmebetegségek jellemzője. Ilyen a tévelyhangulat: a szkizofréniás, depressziós betegek kórosan befolyásolt tudati 80

81 állapota, ahol az én és a külvilág kettéválik és egysége megváltozik, a realitásítélet károsodik; a beszűkült tudati állapotban a tudat egy-két gondolatra összpontosul. Ilyen az elfogultság, rajongás, bánat. Súlyos alakja a rövidzárlati cselekmény, explozív reakció, ahol az érzelmi-indulati állapotok befolyásolják a pszichés tevékenységet; konfúzió (laza tudati állapot): jellemző az éberségi szint csökkenésével társult dezintegráció. Enyhe alakja a szórakozottság, súlyos formája a teljes dezintegráltság. Az energetikai és tartalmi zavar együttesen fordul elő az ún. tudatborult állapotokban: oneiroid (álomszerű) állapotban az észrevevés és a képzelet közötti határ elmosódik, a valóságba álomképek vegyülnek, és azok együttesen, azonos erővel kerülnek észlelésre; delírium (ködös állapot) a tudat mély borultsága, a külvilággal nincs kapcsolat, dezorientáltság alakul ki, hallucinációk, illúziók jelentkeznek, és mindez zavart gondolkodással, fokozott pszichés aktivitással, töredékes, értelmetlen motilitásfokozódással jár, súlyos és életveszélyes vegetatív tünetek jelentkeznek; az amencia lényegében a delíriumhoz hasonló kép: lényeges differencia a vegetatív tünetek hiánya; homályállapotok (tenebrozitás) lehetnek: rendezetlenek: zavart gondolkodás, intenzív érzelmi megnyilatkozás, a külvilággal nincs kapcsolat, az észrevevés és a képzelet összeolvad. Gyakori az érzékcsalódás, szorongás; rendezettek: a beteg magatartása, viselkedése rendezettnek tűnik, önmagára és környezetére vonatkozóan részben tájékozott, de az összszituációt nem ismeri fel, ehhez képest magatartása inadekvát. Látszólag logikusan viselkedik, de egész viselkedése intarziaként és nem logikusan illeszkedik az összképbe. 81

82 Az affektív betegségek Az affektív betegségekhez a mániás és a depressziós kórképek tartoznak, amelyeknek fő jellegzetessége a hangulati élet zavara. A mániás szindróma ritkán fordul elő, a depressziós állapotok azonban a leggyakoribb betegségek közé tartoznak. A lakosság 15-20%-a betegszik meg a depresszió valamilyen formájában, sőt vannak adatok, amelyek szerint az orvoshoz forduló betegek 40%-ánál is fellelhető e betegség tünetei. Tüneti kép Depresszió Mánia Affektivitás zavara szomorúság jókedv, vicckészség dysphoria euphoria érzelmi kiürülés érzelemtelítettség nyugtalanság nyugtalanság közömbösség fokozott érdeklődés dysthymia euthymia ambivalencia határozottság Gondolkodás zavara lassulás felgyorsulás tartalomszegény tartalomgazdag képzetek megtapadása másodlagos inkoherencia mikromániás (holothym) doxasma megalomániás doxasma figyelem nehezen felkelthető, tapadó figyelem könnyen terelhető, csapongó fokozott betegségtudat fokozott egészségélmény tudatbeszűkülés tudatkitágulás Akarat, motórium zavara akaratgyengeség intenzív akarati tevékenység indítékszegénység fokozott kezdeményezés döntési gátoltság gyors, határozott döntés gátoltság gátlástalanság motoros inaktivitás fokozott motorikum stupor tevékenységi kényszer agitáltság agitáltság autoagresszió (heteroagresszió) heteroagresszió Szomatikus tünetek insomnia, fokozott igény csökkent alvásigény étvágy-, súlycsökkenés fokozott étvágy, súlycsökkenés fokozott fájdalomérzet csökkent fájdalomérzet csökkent szexualitás fokozott szexualitás székrekedés - 82

83 Az affektív betegségek felosztása 1. Lefolyás szerint: egyetlen alkalommal előforduló (depressziós epizód); ismételten előforduló (recurrens depresszió, unipoláris depresszió); mániás fázissal váltakozva előforduló (bipoláris affektív betegség). 2. Súlyosság foka szerint: enyhe; közepes; súlyos. 3. Időtartama szerint: depressziós epizód akkor véleményezhető, ha legalább két hétig tart a depressziós állapot; ha a tünetek kimerítik a depressziós epizód kritériumait, de nem tartanak két hétig, és az epizódok ismételten visszatérnek, akkor recurrens rövid depressziós betegségről beszélünk; a dysthymia a depressziós epizód súlyosságát nem éri el, de időtartama több mint két év. 4. Egyéb affektív betegség: a cyclothymia fő jellegzetessége a hangulati élet tartós, enyhe zavara, amely egyszer a depresszió, máskor a mánia irányában változik; szomatikus betegségekhez társuló depressziók. 5. Lefolyás szerint: a depressziós és mániás epizódot követően a beteg teljesen tünetmentes; a depressziós és mániás epizódot követően fennmarad a tünetek egy része; a depressziós és mániás tünetek váltakozva jelennek meg; csak depressziós tünetek jelentkeznek; a depressziós és a mániás tünetek szövődhetnek dysthymiával vagy cyclothymiával; a depressziós és a mániás epizódok jelentkezhetnek szabályos időközönként, pl. évszakokhoz kötődve, de teljesen kiszámíthatatlanul is. Szövődmények Gyakori szövődmény depresszióban a sikertelen öngyógyítás következményeképpen kialakuló alkohol vagy gyógyszerabúzus. A depresszióban fellépő egyik különösen veszélyes probléma az öngyilkosság szándéka. A depressziós beteg öngyilkossági vágya a kilátástalanság, az abszolút pesszimizmus és a reménytelenség érzéséből ered. A depresszió az öngyilkossági kísérletek és az öngyilkossági halál egyik leggyakoribb oka. Az affektív betegségeket gyakran kísérik negatív irányú szociális változások. A depressziós beteg az újból és újból jelentkező rossz időszak alatti energiavesztése, visszahúzódása, koncentrációs zavarai, romló teljesítménye miatt elveszítheti állását, tönkremehet családi élete, baráti kapcsolatai. A mániás állapotokban a beteg költekezhet, eladhatja a házát a feje felől, munkahelyén lejáratja magát, kritikátlan szexuális kapcsolatai miatt felbomolhat a házassága stb. 83

84 Az affektív kórképek terápiája 1. A depresszió terápiája A legtöbb depresszió esetében a depressziót oldó gyógyszerekkel (antidepresszívumok) folytatott kezelés szükséges. Ha a beteg már túl van két-három depressziós fázison, a gyógyszeres kezelést nem szabad leállítani, mivel a kutatások bebizonyították, hogy a betegek 70%-a visszaesik egy éven belül, ha a gyógyszerek szedése abbamaradt. A szorongás és az alvászavarok fokozottan megnyilvánuló jelei esetén a kezelés kezdetén az antidepresszívumok mellett rövid ideig szorongásoldó vagy altató hatású gyógyszereket is alkalmaznak. Ezeket a gyógyszereket később többnyire el lehet hagyni, miután az antidepresszívum kifejtette a hatását. A periodikusan, vagy mániás-depresszió formájában fellépő depresszió esetén nemcsak kezelés, hanem profilaxis is alkalmazható. Leggyakrabban alkalmazott szer a lítium. A gyógyszeres terápiára rezisztens, nagyon súlyos depresszió esetén a RES-kezeléstől várható a beteg javulása. A depresszió pszichoterápiájában a kognitív terápiának kiemelkedő szerepe van. A kognitív terápia a depressziós gondolkodászavart célozza meg, azokat a sztereotip kognitív torzításokat, amelyekkel a beteg a tüneteit magyarázza. A gesztus, pantomim és akcióterápiák az emberi kapcsolatokban alapvető pszichomotórium újranevelésére törekednek, mivel a depressziósoknál ez nagymértékben károsodik. A mozgásterápiák fokozzák a beteg indítékéletét, akaraterejét, oldják a mozgásos gátoltságot; az érzelmi feszültséget mozgásban és fizikai erőkifejtésében vezetik le. 2. A mánia terápiája A mániás beteg gyógyítása - ápolása a meggondolatlan anyagi ügyei, kritikátlan viselkedése, esetleges agresszív megnyilvánulásai miatt intézeti feladat. A kezelés legfontosabb eleme a gyógyszeres terápia, amelynek során a lítium-sók, antipszichotikumok és benzodiazepinek származékai jönnek számításba. Ápolástan A depressziós betegek leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázatban foglalom össze: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Szuicidium veszélye a reménytelenség és az elhagyatottság érzése miatt II. Napszaki ritmus megfordulása a napközbeni felületes alvás, és az éjszakai álmatlanság miatt Ne legyen öngyilkossági kísérlete Fiziológiás életritmus visszaállítása hangulatának részletes követése preszuicidális jelek felismerése rákérdezés az öngyilkossággal kapcsolatos gondolatokra egyedül ne hagyja el az osztályt ne maradjon egyedül öltözzön át reggel melegítőbe reggeli tornán vegyen részt foglalkozáson jelenjen meg csendes pihenőben max. 2 órát aludjon feladatok kijelölése a kihasználatlan idő hasznos eltöltéséhez 84

85 III. Átalvási nehezítettség az érzelmi feszültség következtében IV. Székrekedés a motorikus inaktivitás és a gyógyszerek mellékhatása miatt V. Higiéniás igénytelenség a küllemmel való törődés csökkenése miatt VI. Motorikus inaktivitásból adódó immobilitas-szindróma kialakulásának kockázata VII. Szorongás az organikus okokkal nem alátámasztható testi panaszok megléte következtében pl. szédülés, fejfájás... VIII. Szomatikus leromlás kockázata az étvágytalanság és az indítékszegénység miatt IX. Exsiccosis kockázata a csökkent indíttatás miatt, amely a folyadék fogyasztásának elhanyagolásában nyilvánul meg Az éjszakát aludja át a beteg Az otthoni székletürítési gyakoriság elérése A közösség által elvárt higiéné elérése Megfelelő tisztálkodási szokások visszaállítása vagy kialakítása Immobilitas-szindróma kialakulásának megelőzése Szorongás csökkentése A testsúlyát tartsa meg Dehidráció megelőzése az alvás optimális feltételének biztosítása elő kell készíteni a beteget az elalvásra (21 óráig tusoljon le, hálóruhába öltözzön át) a kórterem csendjét biztosítani, ajtócsapódást megakadályozni stb. ne zavarják a betegek egymást Pl. kórtermi cserék otthon bevált székletrendezési szokások felmérése és alkalmazása rostdús étrend + bő folyadékbevitel a beteg motoros aktivitását fokozni mozgásos feladatok adásával a környezet biztosítása intim-higiéniás székeléshez szükség szerint hashajtók adása az ápoló aktívan vesz részt a beteg tisztálkodásában közreműködés a tisztálkodáskor ellenőrizni, hogy megfelelően tisztálkodott-e a beteg a tisztálkodás a beteg napirendjéhez igazodva, azonos időpontokban történjen a beteg vegyen részt a reggeli tornán mozgásos feladatokkal kell megbízni Pl. az ápolóval menjen el sétálni megfelelő komolysággal kell venni a panaszokat, de nem szabad túlértékelni azokat biztatni a beteget, hogy a panaszok csökkeni fognak placebo adása napi többszöri étkezés egyéni étrend biztosítása biztatni az evésre étkezés lehetőleg kis csoportokban dokumentálni: mennyit és mit evett naponta testsúlyellenőrzés gondoskodni a helyes szájápolásról a dehidráció jeleinek korai észrevétele biztosítani a páciens kedvenc italát meghatározni műszakonként a folyadékbevitelt dokumentálni az elfogyasztott folyadék mennyiségét a vizelet fajsúlyának rendszeres ellenőrzése az elfogyasztandó folyadék ne fokozza a kiválasztást 85

86 X. Szégyenérzet a kéz remegése miatt kialakult táplálkozási nehezítettség következtében XI. Meggyengülhet a gyógyító teambe vetett hite, mivel nem érzi a gyógyszerek hatását XII. Szorongás a szájszárazság és egyéb gyógyszer mellékhatások jelentkezése miatti XIII. Elmagányosodás kockázata a kapcsolatokban lelt öröm elvesztése következtében XIV. Társadalmi, családi elszigetelődés kockázata a környezetnek a beteg és betegségére vonatkozó meg nem értés következtében XV. A kikapcsolódási tevékenység hiánya az érdektelenség és az indítékszegénység következtében Szégyenérzet csökkentése A gyógyító teambe vetett hit megőrzése, illetve fokozása A szorongás oldása Magára hagyatottság érzésének csökkentése A közösségbe történő visszailleszkedés előmozdítása Naponta mind több időt tudjon hasznos, kikapcsolódó tevékenységgel eltölteni a levesek tálalása pohárban a darabos táplálék felaprításában segédkezni a többi betegtől való külön étkezés biztosítása szorongás oldása felvilágosítani a beteget a gyógyszer lassú hatásáról apró javulásokat visszajelezni a betegnek a páciens kétségeit figyelmesen és türelemmel kell meghallgatni a mellékhatások enyhítése gyakorlati tanácsokkal, pl. szájszárasság esetén gyakran, kis kortyonként igyon citromos teát, vizet, savanyú töltetlen cukorkát szopogasson, rágógumit rágjon ortosztatikus hipotenzió miatt a beteg felvilágosítása, hogy fekvő helyzetből csak lassan és óvatosan üljön fel, és csak azt követően álljon fel a beteg által megkedvelt ápoló sokat beszélgessen vele olyan betegekkel kell megismertetni, akiknek hasonló időtöltésük van, egy faluból jöttek stb. szobacsoportok tartása és a beteg bevonása a beszélgetésbe elfogadó légkör megteremtése az ápolók részéről a család bevonása a gyógyítási folyamatba, felvilágosítás a betegség jellegéről a kommunikációs késztetés fokozása játékos foglalkozások segítségével felmérni a betegség előtti kedvenc szabadidő eltöltési módokat biztatni ezen tevékenységek folytatására a szükséges kellékek beszerzése a család bevonásával a foglalkoztató terapeuta bevonása elismerően szólni a részvételről I. A statisztikai adatok azt mutatják, hogy minden tizenötödik, depresszióval kezelt beteg öngyilkosság miatt hal meg. Az ápolás során a legnagyobb figyelmet a beteg szuicid szándékának felismerésére, és a kísérlet megelőzésére kell fordítani. A depressziós betegek leginkább a hajnali órákban követik el szuicid tettüket, mert számukra ez a napszak a legrosszabb. (Okai: A betegek alvása felületes, fáradtan és kimerülten ébrednek, mintha egész éjjel nem aludtak volna. A gyógyszerszint ilyenkor a legalacsonyabb.) A beteg lehetőleg ne maradjon egyedül. Ha éjszaka kimegy a mellékhelyiségbe, 5 perc 86

87 elteltével utána kell menni és megnézni, hogy mit csinál. A szuicidium jeleire fokozottan figyelni kell! (lásd. Az öngyilkos magatartás c. fejezetet) II. A depressziós betegek alvásigénye megnő, legszívesebben a nap 24 órájából 24 órát átaludnának. A napközbeni alvás következtében az éjszakát nem tudják átaludni, és fokozatosan felcserélődik az alvási-ébrenléti ciklus. Az ápolók feladatai közé tartozik a fiziológiás életritmus visszaállítása. Az ápolás során mind kevésbé szabad hagyni a beteget napközben aludni. Ébresztés után öltözzön át melegítőbe vagy kényelmes otthoni ruhába, reggeli tornán lehetőleg vegyen részt. A megvetett ágy a beteget lefekvésre készteti, ezért célszerű felkelés után rendbe rakni, és takaróval leteríteni (beágyazni). Napközben mind több feladatot kell adni a betegnek pl. séta a friss levegőn, foglalkozásokon való részvétel, játékos vetélkedők szervezésében és kivitelezésében való részvétel... III. A depresszióban szenvedők éjszakai alvása felületes, a legkisebb zavaró inger miatt felébrednek, és nem tudnak tovább aludni. A szorongás és az érzelmi feszültség is az alvásukat kedvezőtlenül befolyásolja. Az alvás optimális feltételét meg kell próbálni biztosítani. A kórteremben lévők lehetőleg egy időben feküdjenek le, miután kiszellőztettünk és betegeink felkészültek az alvásra (tusolás, zuhanyozás, szájtoalett elvégzése). Ha van olyan páciens, aki a kórterem nyugalmát a viselkedésével nagymértékben zavarja (pl. mániás beteg), akkor el kell különíteni. Gyakori panasz viziteken: Én egész éjjel nem aludtam! Tanácsos ezért e panasz valódiságát ellenőrizni és az éjszaka folyamán többször is megfigyelni betegeink alvását. IV. A betegség velejárója lehet a székrekedés, amelyet a gyógyszerek, a folyadékfogyasztási deficit, mozgásszegénység és a kórházi körülmények még fokozhatnak. Ápolási célként az otthoni székletürítési gyakoriságot kell megközelíteni (ha az normális volt), lehetőleg nem hashajtók adásával, hanem az étrend gondos összeállításával és bő folyadékbevitellel. A páciens székletrendezését a mind hosszabb és terhelőbb mozgásos feladatokkal is igyekezzünk segíteni. Betegünkkel célszerű megbeszélni az otthonában bevált székletrendezési szokásait, és igyekezzünk azokat számára lehetővé tenni, akár a hozzátartozók bevonásával is. V. A súlyos depressziós pácienseknek még arra sincs késztetésük, energiájuk, hogy elmenjenek tisztálkodni. Az ápolói célkitűzés itt a közösség, az osztály által elvárt higiéné elérése, a tisztálkodási szokások visszaállításával vagy kialakításával. Az első napokban az ápoló aktívan vegyen részt a beteg tisztálkodásában. A fürdetések lehetőleg mindig ugyanazon napszakban történjenek. (Ezzel is elősegítve a tisztálkodási szokások visszaállítását, illetve kialakítását.) A későbbiek során mindinkább a passzív közreműködést kell előtérbe helyezni az ápoló aktív közreműködése helyett, és így elérni a kívánt tisztasági fokot. VI. A motoros inaktivitás rengeteg szövődmény forrása lehet, ezért is fontos, hogy az ápolás során törekedjünk a betegek aktivitásának fokozására. A motoros inaktivitással (immobilitas) kapcsolatos ápolási diagnózisok: A fizikai mozgékonyság károsodása A vizeletürítés zavarai A légúti váladék elégtelen ürülése A gázcsere károsodása A bőr fennálló vagy fenyegető sérülése A perifériás szöveti perfúzió romlásának fokozott veszélye Fokozott fertőzésveszély 87

88 Teljes incontinentia Folyadékhiány kialakulásának fokozott kockázata Elégtelen egyedi alkalmazkodás Az alvási ritmus zavarai Ez a feladat néha nagy nehézségekbe ütközik, hiszen a páciensünknek nincs késztetése, hogy az ágyát elhagyja, és bármiféle tevékenységet végezzen. Tudja, hogy fel kellene kelnie, megtenni valamit, de akaratát gyengének érzi a kivitelezéshez, úgy érzi, olyan gyenge, olyan fáradt, hogy inkább meg sem mozdul. Ezen esetben nagy tapintattal, de határozott fellépéssel kell betegünket mobilizálni a mindennapi szükségleteinek kielégítésére. Fokozatosan bevonjuk az osztály mindennapi életébe. A reggeli tornát eleinte visszautasítja, de a gyógyuló szobatársak bevonása sokat segíthet, illetve ha megígértetjük ha ma nem, akkor holnap tornázik általában segít. Szervezni kell sok sétát a betegünk részére. Ezek a mozgásos feladatok arra is jók, hogy az ingerszegény környezetből a depresszióst kimozdítsuk, betegségcentrikus gondolkodásán változtassunk, így gyógyulását elősegítsük. VII. Betegeink gyakorta panaszkodnak különféle szomatikus tünetekre, amelyek organikus okokra nem vezethetők vissza. Az ápoló reagálása e panaszokra rendkívül nehéz, és nagy tapasztalatot igényel, hiszen ha nem foglalkozik vele, elvesztheti a beteg bizalmát, de ha túlzott a reagálása, fokozhatja a betegségcentrikus gondolkodást. Betegünket mindig figyelmesen meghallgatjuk és biztatjuk, hogy a panaszok fokozatosan csökkennek, és szép lassan el fognak kopni. Ha beszélgetéssel, figyelemeltereléssel nem érünk célt, placebotablettával kíséreljük meg a panaszok csökkentését, a szorongás oldását. Kiemelendő: a panasz, és a rákapott placebotabletta pontos dokumentálása, mert ezzel lehet biztosítani, hogy minden műszakban dolgozó kolléga ugyanarra a panaszra ugyanazt a placebót adja. Helytelen és kerülendő az az ápolói magatartás, amikor placebo adásával helyettesítjük a betegünk meghallgatását és figyelmének elterelését a szomatizált panaszairól. VIII. A betegek depressziós fázis alatt 5-10 kg-ot is fogyhatnak étvágytalanságuk és indítékszegénységük következtében. Ilyen esetben meg kell előzni, hogy szomatikumuk és ezzel együtt a közérzetük is tovább romoljon. A rossz közérzet, gyengeség még elviselhetetlenebbé teszik számukra a betegségüket. A napi táplálékbevitelt 5-6-szori étkezéssel kell biztosítani. Ez azért fontos, hogy ne okozzunk kellemetlen teltségérzetet, illetve egy étvágytalan emberre az elé tett sok étel látványa riasztóan hat. Sok esetben a beteg ellenállását az étkezésekkel szemben az egyéni étrenddel csökkenteni lehet. Folyamatosan biztatnunk kell betegünket az étkezésre. Ne hagyjuk magára, hanem lehetőleg kis csoportokban étkeztessük, és így a betegtársak étkezése ösztönzően fog hatni. Természetesen az elfogyasztott étel mennyiségének pontos dokumentálása elengedhetetlen. A 2-3 naponkénti testsúlyellenőrzéssel objektív adathoz juthatunk a beteg táplálásának eredményességéről. A szájápolás elhanyagolása is fokozhatja az ételekkel, étkezéssel szembeni ellenállást, ezért a rendszeres fogmosásra és szájöblítésre is nagy gondot kell fordítani. IX. A betegeknek csökkenhet az indíttatása az ivásra, és emiatt dehidráció alakulhat ki. Az ápolás során a dehidrációt meg kell előzni vagy megszüntetni. A dehidráció jeleit (száraz bőr és nyálkahártyák, csökkent bőrturgor, koncentrált vizelet stb.) korán észleljük. Kérdezzük ki a pácienst, hogy legszívesebben mit fogyasztana, és ha nem kontraindikált (például a kávé, grépfrútlé diuretikus hatású), biztosítsuk számára. Műszakonként határozzuk meg a kívánatos mennyiségű folyadékbevitelt, például: délelőtt 1000 ml, 88

89 délután 700 ml, éjjel 300 ml. Az ápolók vezessenek folyadéklapot, hogy pontos információkkal rendelkezzenek a bevitt folyadék mennyiségéről. A vizelet fajsúlyának a napi ellenőrzésével jól nyomon lehet követni, hogy a szervezetbe juttatott folyadék elegendő, vagy sem. X. Egyes gyógyszerek (pl.: triciklikus antidepresszívumok) hatására végtag, különösen kézremegésről számolnak be betegeink. Ez zavaróan hathat táplálékfelvételük kivitelezésében. A leves kilötyög a kanálból, az ételt nem képesek feldarabolni késsel és villával; emiatt nagyfokú szégyenérzet alakulhat ki ügyetlenségük miatt. Mindezek következménye az étkezéssel szembeni félelem, szorongás. A leírt problémák megelőzhetők egy kis odafigyeléssel. A levest pohárban tálaljuk, az ételek aprításában segédkezünk, vagy előre feldaraboltan adjuk át fogyasztásra. Megengedjük a külön étkezést a betegtársaktól, és így a szégyenérzet csökken. A páciensünket biztatjuk az evésre és biztosítjuk, hogy a remegés gyógyszer mellékhatása és nem az ő ügyetlenségének a jele. Az előbb felsorolt ápolói tevékenységek oldani fogják betegünk szorongását. XI. A depresszió egy olyan világba taszíthatja az embert, amely csak a pokolhoz hasonlítható <William Styron> Az idézet jól példázza, hogy a betegek mennyire szenvednek ebben az állapotban. Segítséget várnak az orvosoktól, ápolóktól. Azt hiszik, ha bekerülnek egy pszichiátriai osztályra, ott bajukat napok alatt meggyógyítják. Sajnos az antidepresszívumok csak hetek alatt fejtik ki hatásukat. Ezt az időt a páciensek úgy élik meg, mintha nem történne velük semmi, és az egészségügyi személyzet nem törődne velük. A gyógyító teambe vetett hit megőrzése céljából fel kell világosítani betegeinket a gyógyszerek lassú hatásáról! Fontos az apró javulásokra felhívni a figyelmüket (pl. ma már mosolygott, kipihenve ébredt, jó étvággyal elfogyasztotta a reggelit ). A páciensek kétségeit megértően figyelmesen és türelemmel kell meghallgatni, és minden alkalmat meg kell ragadni az önbizalom és a gyógyulásba vetett hit erősítésére. XII. Az antidepresszívumok nemcsak lassan fejtik ki hatásukat, hanem számos kellemetlen mellékhatásuk is előfordulhat betegeinknél. Közérzetük nyomasztó és a gyógyszerek még tovább ronthatják az első napokban. Természetes, hogy szorongásuk fokozódni fog ilyen körülmények között. A szorongást oldjuk figyelmes meghallgatással, figyelemeltereléssel, és a panaszok enyhítésére gyakorlati tanácsadással. XIII. Az elmagányosodás és a kapcsolatteremtési késztetés hiánya is sűrűn jelentkező gond. A meglassult gondolkodás és beszéd, a gyengült koncentráció következtében nehezen tudják gondolatukat a külvilág felé közvetíteni, és ez oda vezethet, hogy meg sem próbálják már és elvesztik a kapcsolatokban lelt örömüket is. Bezárkóznak a betegségükkel. Az ápolás során e bezártságot csökkentenünk kell. Ne hagyjuk magukra őket. Az általuk megkedvelt ápoló sokat beszélgessen velük. Hasonló gondolkodású, problémájú, foglalkozású betegek összeismertetése is jó hatású szokott lenni. Kórteremben ápoló által tartott kötetlen beszélgetések is jó alkalmat adnak betegeink kommunikációs nehézségeinek leküzdésére. XIV. A betegek gyakorta magányosnak, fölöslegesnek, kirekesztettnek, kivetettnek érzik magukat. Erről sokszor nemcsak a betegségük tehet, hanem a környezet és a család negatív szerepe sem elhanyagolható. A családtagok nem értik a betegséget, hiszen hozzátartozójuk nem lázas, nem tört el semmije, és mégsem képes feladatait ellátni. Sűrűn hallani a következőket: Biztos nem akar dolgozni, mert így kényelmesebb! Csak akarnia kéne és meggyógyulna! Két nagy pofon biztosan segítene rajta! Ilyen esetekben az elfogadó légkör megteremtése az ápoló részéről nagy fontossággal bír. Kísérleteket kell tenni a család bevonására a gyógyítási folyamatba. Felvilágosítások adása a betegség jellegéről, tüneteiről, illetve kiadványok adása hasznos. A kirekesztettség egyik oka még a nem 89

90 megfelelő kommunikáció. Ilyenkor a kommunikációs késztetést és hatékonyságot játékos foglalkozások keretében lehet pozitív irányba előmozdítani. XV. A depressziósok a betegségükben őrlődnek, és ebből kiszakadni, kikapcsolódni, mást tenni, mint amit az diktál, nem tudnak. Ha sikerül ebből az izolációból kimozdítani őket, a javulási útra hamarabb ráléphetnek. Ennek érdekében fel kell éleszteni a régi kikapcsolódási tevékenységüket, vagy újakat keresni számukra. Első lépésként az ápoló beszélgessen velük a korábbi kedvenc időtöltésükről. Ismertesse az osztály lehetőségeit e tevékenységek kielégítésében. Ha kell, a család bevonásával pótolhatók a hiányzó eszközök (rajzlap, festék stb.). Biztassa az egyént a rekreációs terápiában való részvételre. Szóljon elismerően a részvételről. Összegzés Mindig tartsuk szemünk előtt, hogy a depresszió súlyos betegség. A betegek nem tudnak akarni, és ezért hiábavaló az akaratukra apellálni. Nincs értelme, hogy felszólítsuk őket arra, hogy szedjék össze magukat, vagy kötelezzük őket különféle tevékenységek elvégzésére. Mindezt csak szenvedésként élnék meg. Az aktivitásuk fokozására irányuló ápolói tevékenységünket csak nagy körültekintéssel, a fokozatosság elvét betartva, és a páciensek aktuális állapotát figyelembe véve szabad kiviteleznünk. Öngyilkossági veszélyeztetettségéről nyíltan kell a beteggel beszélni, mert csak így nyerhetünk képet a valódi veszélyről. Mindemellett arra is gondolnunk kell, hogy a súlyosan veszélyeztetettek szándékukat leplezni vagy titkolni próbálják, mert félnek, hogy megakadályozzák őket a kivitelezésben. Alapvető e páciensek ápolásakor az elfogadó légkör megteremtése, mivel kirekesztve érzik magukat az emberi közösségből, és a visszavezető úthoz mi fogjuk megmutatni az irányt megértő, humánus magatartásunkkal. 90

91 Mániás betegek leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázatban foglalom össze: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Indulatos, agresszív viselkedés veszélye az önkontroll csökkenése miatt II. A szomatikum leromlásának veszélye a csökkent alvásigény következtében III. Mozgásigényéhez képest kevés kalóriát fogyaszt IV. Folyadékhiány kockázata a gyógyszerek mellékhatása, illetve a testi szükségletek figyelmen kívül hagyása miatt V. A környezet zaklatásának a kockázata a megnövekedett szexuális igények és gátlástalanság következtében VI. A kezelés elutasítása a betegségbelátás hiánya miatt, amely a gyógyszerek elutasításában is megnyilvánul VII. Szökésveszély a betegségbelátás hiánya miatt Agresszív viselkedés megelőzése A szomatikum leromlásának elkerülése Napi 4000 kcal táplálékot fogyasszon el a beteg A kiszáradás megelőzése Szexuálisan ne zaklassa környezetét Az előírt gyógyszereket vegye be Az ápolók tudta nélkül ne hagyja el az osztályt a beteg a személyzet nyugodt, megértő magatartást tanúsítson korlátozások mellőzése bizonyos határokon belül (kijelölt dohányzóhelyen bármikor dohányozhat, vagy bármikor megfürödhet ) a környezet figyelmét felhívni a helyes kapcsolattartásra a beteggel biztosítani a betegtársakat a személyzet elérhetőségéről feladatokat adni a lehetőségekhez képest kevesen legyenek a kórteremben a pihenést jutalmazni (cigaretta, étel ) a kórteremben az éjszakai járkálás megakadályozása a testsúly rendszeres nyomon követése a dietetikus által meghatározott étrendet fogyassza el a beteg (fehérjében, energiában gazdag étrend) biztatni az evésre napi ötszöri étkezés dokumentálni az elfogyasztott táplálék mennyiségét másnaponta súlymérés szendvicsek készítése napi 2 liter folyadék elfogyasztatása a folyadék odakészítése az éjjeliszekrényre gyakori biztatás dokumentálás a kiszáradás jeleinek korai észrevétele állandó ápolói felügyelet az ápolók ne maradjanak még kis időre sem a beteggel kettesben egy csukott helyiségben gyógyszerosztásnál az ápoló előtt vegye be a gyógyszereit ellenőrizni kell, hogy lenyelte-e a gyógyszert a gyógyszerbevétel megtagadása esetén orvost értesíteni állandó felügyelet ápolói kísérővel mehet el meghatározott helyre és időre 91

92 VIII. Higiénés igénytelenség a külleme iránti érdektelenség miatt IX. Nem becsüli saját tulajdonát a kritikai készségek csökkenése miatt X. Nem becsüli mások tulajdonát a kritikai készségek csökkenése miatt XI. Sérülés veszélye a felgyorsult és koordinálatlan mozgás következtében XII. Zaklatja a többi beteget és hozzátartozóit a kritikátlan viselkedésével XIII. Szóbeli kapcsolattartás zavara a felgyorsult gondolkodás következtében Megfelelő testi higiéné Ne osztogassa szét a saját tulajdonát Ne vegye el mások holmiját Elkerülni a sérüléseket Zaklatás megakadályozása A normális kommunikáció elérése naponta többször felhívni a figyelmét a tisztálkodásra ellenőrizni a tisztálkodást dicséret értékeit leltárba venni és elzárni betegtársak figyelmét felhívni, hogy ne fogadjanak el sok mindent az ápoló tudja, hogy mi a beteg tulajdona, vegye észre, ha nem odavaló dolgot lát fokozottan ellenőrizni, hogy sérülést okozó tárgy ne legyen nála sérülésekre figyelni, szakszerűen ellátni észlelni és tapintatosan közbelépni, ha társait zavarja minél kevesebb beteg legyen a kórteremben hozzátartozóit csak nappal hívhatja fel gyakran felhívni a figyelmét a lassúbb, tagoltabb beszédre türelmes bánásmód a kérdéseinket zárt formában tegyük fel a beteggel történő kommunikációnk során törekedjünk az egyszerűségre I. Másokkal szembeni erőszak veszélye állhat fenn az elhomályosult valóságérzék, ítélőképesség és az önuralom elvesztése következtében. Az indulatos kitörések elhárítására az ápolószemélyzet mindig legyen felkészülve. Ha kényszerintézkedést szükséges alkalmazni, azt körültekintően, megfelelő erővel és határozottsággal kell megtenni. Természetesen a személyzetnek a megelőzésre kívánatos a hangsúlyt fektetni. Ennek az első eleme az elfogadó légkör biztosítása. Ha a beteg érzi a bizalmat a személyzet részéről, illetve a személyzet elfogadja őt a betegségével, viselkedésével együtt, egyenrangú félként kezeli; nagymértékben csökken az agresszív viselkedés kockázata. A beteget irritáló korlátozások egy részét célszerű mellőzni (ezt addig, míg a betegellátás rovására nem megy). Legtöbbször a beteg nem a személyzettel kerül konfliktusba, hanem a betegtársaival. Ilyen esetek megelőzése érdekében a környezet figyelmét célszerű felhívni a helyes kapcsolattartásra a beteggel. Szobacsoport keretében érdemes az ilyenfajta betegségről beszélni, és gyakorlati tanácsokat adni a konfliktusok elkerülése érdekében. Az agresszív viselkedés kockázatát csökkenthetjük úgy is, ha betegünket lefoglaljuk valamivel, értelmes tevékenységgel bízzuk meg. Ezáltal az unalomból eredő felgyülemlett feszültséget redukálhatjuk, illetve elejét vehetjük az indulatos viselkedésnek. II. A betegség velejárója a hiperaktivitás. Ilyen állapotban a napi alvásszükséglet radikálisan lecsökken (akár a napi fél órára is). Ez több problémát is maga után von. 1/ A szervezet fokozatosan kimerül a huzamosabb alváshiány következtében. Megelőzéseként minden alkalmat meg kell ragadnunk, hogy a betegünket rávegyük a pihenésre. Jutalmazással, biztatással és egyéb ápolói fortéllyal történhet. 2/ Nem szabad megfeledkeznünk a többi beteg nyugalmáról sem, mivel éjszakánként az örökös mászkálás, pakolgatás, csörgés, zajongás lehetetlenné teszi a pihenésüket. A zavaró tevékenységeket meg kell akadályozni: lehet a beteg elkülönítésével, esetleg az éjszakás ápolók tartsák maguk mellett betegüket. Ez néha igen nehéz feladat. 92

93 III. A szomatikum kimerüléséhez vezethet még, hogy a beteg kevés táplálékot fogyaszt. Célunk eléréséhez, hogy napi kb kcal tartalmú táplálékot fogyasszon, célszerű a dietetikust bevonni. Érdemes fehérjében és szénhidrátban gazdag étrendet összeállítani. Reggelire és vacsorára praktikus szendvicseket készíttetni, mivel ezt járkálás és egyéb tevékenység közben is el tudja fogyasztani (a mániás egy percre sem tud leülni, állandóan tevékenykedne). A gyakori biztatás az evésre, és az elfogyasztott mennyiség dokumentálása természetesen az ápolói feladatok közé tartozik. IV. Folyadékhiány a lítiumkezelés miatt megváltozott nátriumürítés következtében jöhet létre, illetve a páciens gyakorta nem ér rá folyadékot fogyasztani. A test szükségleteinek a kielégítésével nem foglakozik. A kiszáradás megelőzése érdekében napi két liter folyadékot fogyasszon el a beteg. Néha elég az éjjeliszekrényre odakészíteni (pl. teát), és időszakonként ellenőrizni, mennyi fogyott el, és a fogyasztás függvényében biztatni. Minden műszak pontosan regisztrálja a bevitt folyadék mennyiségét. V. A mániás betegek meggondolatlan cselekedetek végrehajtására hajlamosak. Ösztönüket csekély mértékben képesek kordában tartani. Következésképpen szexuális igényeik átvehetik cselekedeteik irányítását, és emiatt a környezetüket zaklathatják. A betegtársak védelme érdekében, illetve, hogy más beteg ne használhassa ki saját szexuális igényeinek kielégítésére, állandó ápolói felügyelet kell alkalmazni. Nem feledkezhetünk meg arról, hogy a személyzetet is érheti zaklatás. Emiatt is be kell tartani: az ápolók nem maradhatnak -még kis időre sem- a beteggel kettesben egy csukott helyiségben. VI. Gyakori probléma, hogy az előírt gyógyszereket nem veszik be, mivel magukat nem érzik betegnek, sőt a világ legegészségesebb emberének tartják. Logikus, ha valaki egészséges, annak nem kell gyógyszereket szednie. Ha célunkat el akarjuk érni (az előírt gyógyszerek kerüljenek a szervezetbe), az ápolónak határozottan, de nem ellenségesen kell viselkednie. A gyógyszerosztásnál az ápoló előtt vegye be a gyógyszert. Ellenőrizni kell, hogy lenyelte-e. Sok helyen az ápoló belenéz a betege szájába és így ellenőrzi. Ezt drasztikusnak és megalázónak érzem. Jobb megoldásokat célszerű alkalmazni. Pl.: A mániás páciensnek adom oda először a gyógyszert, és megkérem segítsen a gyógyszerek kiosztásánál. Amíg ez lezajlik, eltelik vagy tíz perc, és a szájában lévő gyógyszer (ha nem nyelte le) feloldódik, és kénytelen lenyelni. Jó megoldás még, ha megbeszéltetem. Ilyenkor a szájban lévő tablettáktól az ember beszéde elmosódott és elkent. Ezt észlelve határozottan megkérem, nyelje le, hiszen a többi beteg is lenyeli. Sablonos megoldások nincsenek, hogy hogyan győzzük le a beteg ellenállását. Az ápoló rátermettségén nagyon sok múlik. A vezérelv mindig az legyen, hogy nagy türelemmel és erőszak nélkül oldjuk meg feladatunkat. Sajnos néha előfordul, hogy célunkat nem tudjuk rábeszéléssel elérni. Ebben az esetben orvost tájékoztatni kell, és a gyógyszer-bejuttatási módot célszerű parenterális formára változtatni. Ha muszáj, kényszerintézkedést is foganatosítunk. VII. Mániás betegek részéről mindig fennáll a reális veszély, hogy engedély nélkül elhagyják az osztályt. Ennek megakadályozása az ápolószemélyzet részéről nagy figyelmet követel. Jelentősen megnehezíti a munkánkat, ha pácienseink úgy érzik, hogy be vannak zárva, mint egy börtönbe. Ilyenkor mindent megtesznek, hogy a személyzet figyelmét kijátszva eltávozzanak. Célszerű viszonylagos szabadságot adni számukra. A nyitott osztályos berendezkedés eleve bizalmat ad, és a tapasztalatok azt mutatják, hogy kevesebb a szökés. A viszonylagos szabadságot úgy érhetjük el, ha naponta többször, de legalább egyszer a páciensünket (ha kéri), elkísérjük a szabad levegőre, büfébe stb. Ha sikerült jó kapcsolatot kialakítani a beteggel, akkor az ápolói felügyelettel történő sétákat nem fogja sértőnek, gyerekesnek tartani. 93

94 VIII. A mániásokat gyakran nem érdekli a külsejük, illetve nem foglalkoznak a tisztálkodással, elhanyagolják magukat. Célunk a megfelelő testi higiéné, vagyis az osztály által elvárt higiéné elérése. Ennek érdekében nagyon tapintatosan felhívjuk a figyelmet a tisztálkodásra. Ügyelnünk kell, hogy betegünk ne érezze ezt sértőnek. Pl. Mikor szeretne zuhanyozni, délelőtt, vagy inkább délután? A tisztálkodást ellenőrizni is kell. A rendezett külső megteremtésére jó alkalmat adnak az étkezések, hiszen ilyenkor az osztály betegei egy helyiségben étkeznek (a pszichiátriák többségében van étkező az osztályokon). Étkezés előtt páciensünket megkérjük a fésülködésre, a ruházat rendbetételére, például: mivel sok ember között lesz, és egymásnak tartozunk annyi tisztelettel, hogy ápolt, rendezett külsőnkkel is jó érzést keltsünk egymásban. Dicsérettel lehet a leghatékonyabban elérni céljainkat. Például: Így rendbe rakott frizurával mintha öt évet fiatalodott volna. IX. Sok problémát okoz, hogy a meggondolatlan viselkedés következtében a személyes holmijukat szétosztogatják, elajándékozzák. A nehézség akkor keletkezik, amikor szükségük lenne az elosztogatott tárgyra. Ilyen esetben másét veszik el (lásd X. ápolási probléma). Az ápolási célkitűzés elérése érdekében az értékeket leltárba kell venni és elzárni. A betegtársak figyelmét nyomatékosan fel kell hívni, hogy ne fogadjanak el semmit. A cigarettát (a mániások döntő többsége dohányzik) az ápolók adagolják. 1-2 óránként egy szál adható oda. Ha egy napra valót egyszerre adnánk oda, azt igen rövid idő alatt szétosztogatnák, elszívnák. A nap hátralévő részében meg a környezetüktől követelnék cigarettákat. A betegünk pénzét is az ápolóknak kell beosztani (ha van), hogy a kezelés végéig elég legyen. Minden kiadást (kávé, sütemény stb.) gondosan el kell könyvelni, és a számlákat eltenni. X. Az előző ápolási probléma tárgyalásakor említésre került, hogy a beteg nem tiszteli a tulajdonviszonyokat. A betegtársaktól nem lopási szándékkal, anyagi javainak gyarapítása céljából vesz el dolgokat, hanem mert nincs tisztában tetteinek káros voltával. Az ilyen nehézségek leküzdése érdekében az ápolónak tudnia kell, mi a beteg tulajdona (ezért is kell csak a legszükségesebb személyes tárgyakat nála hagyni), és ha nem odavaló tárgyakat talál, annak ki kell deríteni a tulajdonosát. XI. A mániás beteg mozgása felgyorsult. Sérülés kialakulásának a veszélye áll fenn, amikor a felgyorsult mozgás koordinálatlanná válik. Ez akkor következik be, amikor már kezd szomatikusan kimerülni, vagy a gyógyszerek kezdenek hatni. A gyógyszerek mellékhatásaként létrejöhet hipotóniás rosszullét, kollapszus. Az ápolás során lehetőleg el kell kerülni, hogy önmagának vagy másoknak sérülést okozzon. Folyamatosan szükséges ellenőrizni a környezetét, hogy sérülést okozó tárgyak (olló, kés stb.) ne legyenek nála. Ha a helyváltoztató mozgás nagymértékben romlott, akkor csak ápolói kísérettel közlekedjen - az osztályon belül. Az esetleges sérüléseket időben vegyük észre, és szakszerűen lássuk el. A rendszeres vérnyomásmérés nem hanyagolható el. XII. A meggondolatlan és kritikátlan viselkedés, a gyors és felületes ítéletalkotás, a túlzott önbizalom és mások manipulálása miatt zaklathatja a környezetét, amely sok konfliktus forrása lehet. Ha betegtársait zaklatás éri, ezt észlelvén tapintatosan, de határozottan közbe kell lépni. Lehetőleg más kórtermekbe nem szabad engedni (ezzel is csökkentve a konfliktus kockázatát). A betegtársak zaklatásának elkerülése érdekében az ápolók felügyelete alatt legyen többnyire a beteg. A hozzátartozókat, barátokat a leglehetetlenebb időpontokban és okokból képes telefonon zavarni. Telefonjaikat időben (csak napközben), számban (max. naponta egy telefon) és időtartamban (kb. 3 perc) redukálni kell. 94

95 XIII. A szóbeli kapcsolattartás zavara a hiperaktivitás és a szótorlódás következtében alakul ki. A célunk eléréséhez (amely a normális kommunikáció megközelítése) gyakran hívjuk fel a figyelmet a lassúbb, tagoltabb beszédre. Itt is ügyeljünk a türelmes bánásmódra. Mutassunk példát nyugodt, kiegyensúlyozott viselkedésünkkel és beszédünkkel. Összegzés A súlyos nyugtalansággal járó mániás állapotok idős korban az életet veszélyeztetik. Ezeknek fő okai a cardialis decompensatio és a csökkent metabolizmus miatt -a gyógyszerek mellékhatásai következtében- gyakran fellépő szövődmények. A mániás állapotok többnyire súlyos szociális következményekkel járnak: a beteg költekezik, eladhatja feje felöl a házát, munkahelyén lejáratja magát, a kritikátlan szexuális kapcsolatok miatt felbomolhat a házassága, fokozatosan kirekesztődik a családból és a társadalomból. A kritikátlan szexuális kapcsolatok az AIDS terjedése miatt életveszélyessé váltak, ezért is kell a mániás beteget minden esetben kórházban kezelni. Az ápolókra nehéz faladat hárul, hogy a beteget néha akarata ellenére is ápolják, és megóvják alkalomadtán önmagával szemben is. 95

96 Öngyilkossági ráta / 100 ezer lakosra Irinyi Tamás: Pszichiátriai szakápolástan Az öngyilkos magatartás Az öngyilkosság jelensége egyidős az emberiséggel. Az ember az egyetlen élőlény, amely képes arra, hogy saját elhatározásából bármikor véget vessen életének. Talán nincs is olyan társunk, akinek élete válságos pillanataiban ne jutott volna eszébe, hogy mindenből elege van, és a legegyszerűbb lenne kilépni a megoldhatatlannak tűnő helyzetből. Ennek ellenére az öngyilkosság csak a törpe kisebbség problémamegoldó eszköze maradt, a többség a súlyos válságból is talál valamilyen kiutat a helyzet megváltoztatásával vagy a megváltoztathatatlan elviselésével. Ma hazánkban ez a törpe kisebbség sok ezer embert jelent. Majd harminc éve vezetjük-vezettük a világranglistát ezen a téren. A következő grafikonon jól látható, hogy a XX. század elejéig alacsony volt az öngyilkossági ráta Magyarországon. A századfordulótól kezdve emelkedik- csak a két világháború és az 50-es évek idején csökken ban vesszük át világelsőségünket. Az utóbbi két évtizedben örvendetesen csökkenő tendenciát mutat az öngyilkossági ráta, és remélhetőleg ez a folyamat nem áll meg, hanem tovább folytatódik Magyarország öngyikkossági rátája között év Az öngyilkosság előfordulási gyakorisága Európában és Ázsiában a legmagasabb, míg Észak-Amerikában és Ausztráliában kisebb. A legtöbb öngyilkosságot elkövető tíz ország között csak három Európán kívüli van, és a lista élen szovjet utódállamok állnak. Ezzel szemben a legritkább az öngyilkosság Közép- és Dél-Amerikában és az arab világban. Európában a mediterrán országok lakói vetnek legritkábban önkezükkel véget életüknek. Ázsián belül Indiában kevés az öngyilkosság. 96

97 A KSH jelenti 2007/12 A gazdasági helyzet vagy a társadalmi ranglétrán elfoglalt hely nem meghatározó az önpusztító hajlam terén, bár kétségkívül befolyásoló. A megfigyelések szerint a legmagasabb és a legalacsonyabb társadalmi rétegekben gyakoribb, a legfejlettebb országokban pedig meredeken emelkedik a fiatalkorúak öngyilkossági mutatója. Gyakrabban fordul elő a nap és a hét első felében, a tavaszi, valamint a nyári hónapokban. Számuk megugrik a nagy gazdasági válságok idején, viszont háborús helyzetben alig fordul elő. Ismert jelenség, hogy híres személyiségek öngyilkossága a depresszióban, válsághelyzetben lévőkre olyan erővel hathat, hogy valóságos járványokat indíthat el. A bemutatás módja, a média szerepe, felelőssége ebben döntő lehet. Világszerte százezer emberre számítva 16 öngyilkosság történik évente. Az utóbbi 45 évben számuk világviszonylatban 60%-kal emelkedett. Az öngyilkosság a világon mindenütt gyakoribb a férfiak körében, az öngyilkossági kísérlet viszont inkább a nőkre jellemző. Magyarországon a legtöbben, 4911-en 1983-ban vetettek véget életüknek. Ez az év az ben kezdődött meredek emelkedésnek volt a csúcspontja. Néhány évig számuk magas szinten ingadozott, majd 1987-től csökkenni kezdett. 18 év leforgása alatt a százezer lakosra jutó öngyilkosságok száma 47%-kal csökkent, 2006-ban számuk 2460 volt. Hazánkban az öngyilkosságok aránya más országokkal összehasonlítva továbbra is magas. Világviszonylatban is az első tíz ország között vagyunk (jelenleg az ötödikek), mindössze négy szovjet utódállam: Litvánia (világviszonylatban elsőként), Fehéroroszország, Oroszország és Kazahsztán áll előttünk a statisztikákban. Az első tíz ország között három Európán kívüli van: Kazahsztán, Guyana és Japán. Az öngyilkosságot elkövetők mintegy háromnegyede 2006-ban 1861 férfi, és öngyilkosságaik száma évente nagyobb kilengéseket mutat, mint a nőké. A nők száma lassabban, de stabilabban csökken, 2006-ban 599 volt. Az öngyilkosságok arányszáma idős korban a legmagasabb, de magas a év közötti életszakaszban is. Idős korban az életerő csökkenése és az ezzel járó időskori depresszió, az életút közepén pedig az életközepi válságnak emlegetett jelenség lehet ennek hátterében. Nemtől függetlenül a házasok arányaiban ritkábban követnek el öngyilkosságot, mint az özvegyek vagy elváltak. A különbségek a férfiaknál markánsabbak: az elvált férfiak 3,2-szer, az özvegyek 3,7-szer több öngyilkosságot követtek el 2006-ban, mint nős társaik. Az elvált nők 2,8-szor, az özvegyek 2,5-szer többször dobták el maguktól az életet, mint a férjezettek. 97

98 A KSH JELENTI 2007/12 Az öngyilkosság mikéntjét tekintve a leggyakoribb az önakasztás, elsősorban a férfiak körében. Náluk az öngyilkosságok közel 70%-a ezzel a módszerrel történt 2006-ban. Az akasztást mindkét nem esetében a mérgek beszedése és a magas helyről való leugrás követi az elkövetési módok között. Az öngyilkos férfiak 3,8%-a valamilyen lőfegyvert fordított maga ellen. Az öngyilkosság definíciója A KSH jelenti 2007/12 Öngyilkosságot követ el az a személy, aki szándékosan saját maga vet véget életének. Az öngyilkosság kutatásának úttörő személyisége, Durkheim szerint: öngyilkosságnak nevezünk minden olyan halálesetet, amelyet közvetlenül vagy közvetve magának az áldozatnak valamilyen pozitív, vagy negatív aktusa idézett elő, ha tudta, hogy aktusa 98

99 szükségképpen erre az eredményre vezet. Az öngyilkossági kísérlet ugyanaz az aktus, amelybe azonban a halál bekövetkezte előtt beavatkoznak. Az öngyilkossághoz három kritérium tartozik: 1. A meghalás tudatos szándéka. 2. Egy módszer képzete, amely módszer alkalmas az élet kioltására. 3. E módszer cselekvéssémájának megvalósítása. Öngyilkossági kísérletről akkor beszélünk, ha a meghalás szándékával tesz valaki kárt szervezetében, de ennek következtében nem hal meg. A kísérlet általában a következő okok miatt válik sikertelenné: 1. A meghalás szándéka nem elég erős, vagy nem egyértelmű. 2. Az öngyilkosság módszere nem, vagy nem eléggé hatékony. 3. Az öngyilkossági cselekedet hibás, vagy inadekvát. 4. A halál bekövetkezte előtt külső segítség a szervezet károsodását megakadályozza, vagy megszünteti. 5. Az öngyilkosság kérdésével kapcsolatos irodalomban régi vita, hogy az öngyilkosságot és annak kísérletét egységes folyamatnak tekintsük-e, vagy megkülönböztessük a kettőt egymástól. Kétségtelen, hogy egyes öngyilkosoknál dominál a demonstratív vagy teátrális elem, és a körülmények alapos mérlegelése után nyilvánvalóvá válik, hogy a cselekményben nem volt jelen az önpusztítás vágya. Ismeretesek viszont adatok, amelyek azt bizonyítják, hogy olyan személyek, akik többször kíséreltek már meg öngyilkosságot, előbb-utóbb letális kimenetelű öngyilkosságot hajtanak végre. Kimutatható az is, hogy az egymás után következő kísérletek súlyossági foka növekszik. A tett-kísérlet arányt a szakirodalom 1:10-re becsüli. Hazánkban az utóbbi évtizedekben hivatalos statisztikák a kísérletezőkről nem állnak rendelkezésre. A társadalmi beilleszkedési zavarok kutatásának keretében Baranya megyében 1984-től regisztrálásra kerülnek az egészségügyi szolgálattal kapcsolatba kerülő öngyilkosok, így e megyében már vannak sokéves adatok. E szerint a tett-kísérlet arány 1:6. Férfiak esetében a tett-kísérlet aránya jóval kisebb, mint a nőknél. Ezek az átlagértékek az életkorral szélsőségesen változnak: a tizenéves leányok között közel negyvenszeres, az idős férfiak között egynél kisebb az arány. Elmebetegség az öngyilkosság? Elmebetegek lennének az öngyilkosok? Minden esetben feltételezhetjük a kóros lelki működést, vagy mindennapi embereknek tarthatjuk őket? Az öngyilkosságoknak és öngyilkossági kísérleteknek egy számottevő hányada kétségkívül összefüggésbe hozható pszichiátriai betegséggel: az öngyilkosok között -a szerzők betegségértelmezésétől függőennéhány százaléktól %-ig írnak le pszichiátriai betegséget. Ebben a kérdésben nagyon nehéz tisztán látni, ugyanis az öngyilkosság ténye a korábbi viselkedészavarokat és problémákat utólag felnagyíthatja, esetleg beteges színezettel láthatja el, nem beszélve arról, hogy a pszichés megbetegedések kritériumai is bizonytalanok. 99

100 Kétségtelen, hogy a depresszió minden fajtájában szenvedőknél gyakoribb az öngyilkosság, mint az átlagnépességben, és valószínűleg nagyobb az öngyilkossági kísérletek száma is. Már bizonytalanabb, de még mindig valószínű az öngyilkosság és a szkizofrénia átlagosnál nagyobb statisztikai összefüggése. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy nem annyira a kóros elmeműködés, hanem a javulás szakaszában az elmebeteg mivoltra való rádöbbenés élménye vezet az önpusztításhoz. Az alkoholizmus szerepe az öngyilkosságban már Durkheim korában feltűnt, a hazai statisztikákban is szerepel, és a pszichiátriai szakirodalomban is ismert: az alkoholizmust krónikus öngyilkosságnak is szokták nevezni. A szigorúan vett pszichiátriai betegségkategóriák alapján azonban az öngyilkosok és az öngyilkosságot megkísérlők többségükben mégsem tekinthetők betegnek. A modern elmekórtanban erősödik az a felismerés, hogy a betegség fogalma az olyan határterületi problémákban, mint amilyen az öngyilkosság is, félrevezető lehet, ugyanis az egyén abban az értelemben betegnek tekinthető, hogy elmegyógyászati vagy orvosi pszichológiai segítségre szorul, illetve abból haszna lehet; abban az értelemben azonban nem tekinthető betegnek, hogy határozott diagnózist lehetne alkotni róla, vagy egységes gyógymód lenne a problémájára. A betegség tényétől függetlenül a betegség kimondása önmagában még nem magyarázat az öngyilkosságra. Pl. egy szkizofrén beteg öngyilkosságát csak látszólag teszi érthetővé betegsége, amelyből egyéb kóros megnyilvánulások is eredhetnek. Az öngyilkosságnak az elmebetegben lélektani értelme, jelentősége, indulati dinamikája és bonyolult szociálpszichológiai előzménye van. A preszuicidális szindróma Az öngyilkosság lélektani magyarázatával foglalkozó kutatások terméke az öngyilkosság előtti (preszuicidális) szindróma koncepciójának kialakítása, amely az osztrák Ringel nevéhez fűződik. A koncepció, amely nagyszámú öngyilkosság és öngyilkossági kísérlet lélektani elemzése, és sok kollektív tapasztalat összegzése nyomán jött létre, tulajdonképpen még nem jelent magyarázatot a jelenségre, ám a Ringel által vizsgált 745 megmentett öngyilkos esetében bizonyos tények annyira azonos módon jelentkeztek, hogy fontosnak tartotta felhívni a szakemberek figyelmét erre a jelenségre. Az öngyilkosság előtti lelkiállapotnak három eleme van, ezért szoktak vele kapcsolatban öngyilkosságtriászról beszélni: A./ fokozódó beszűkülés B./ az agresszivitás gátlása C./ menekülés a fantáziálásba A./ A dinamikus beszűkülés keretében a személyiség egyoldalú irányultsága jön létre, és ez egészen addig fokozódik, amíg a személy azt nem érzi, hogy ez az irányultság az öngyilkosság felé hajtja. A dinamikus - és különösen az affektív - beszűkülés pillanatában éri el tetőpontját. Ringel a dinamikus beszűkülésen kívül még két jelenségről beszél: az emberi kapcsolatok és az értékszféra beszűküléséről. B./ Ringel egyetért Freuddal abban, hogy az öngyilkosság annak következtében jön létre, hogy valaki az agresszív késztetéseit saját személye ellen fordítja. Az agresszió ilyenfajta visszafordulásának az a feltétele, hogy az egyén erős agresszív feszültség alatt 100

101 álljon, azonban ne legyen lehetősége arra, hogy agresszióját kifelé vezesse le. Az öngyilkosok gyakran úgy szokták kifejezni ezt, hogy én mindent magamba fojtok. C./ Egy bizonyos intellektuális szint birtokában - gondolatban mindenki eljátszik azzal a lehetőséggel, hogy öngyilkosságot követ el. Az ilyen alkalmi gondolatok mégsem vezetnek öngyilkossághoz. Alapvetően más természetű azonban az az intenzív gondolatbeli foglalkozás az öngyilkossággal, amely a preszuicidális állapotot jellemzi. Az a lehetőség, hogy az ember még öngyilkos is lehet, sok nehéz éjszakán túlsegítheti az egyént, kritikus időszakban pedig szinte erőt adhat az öngyilkosság lehetőségének tudata. Ami azonban kezdetben szinte feszültséglevezető mechanizmusnak tűnik, később súlyos fenyegetettséggé válhat az élet ellen, amikor az ilyen, szándékosan kezdeményezett fantáziák átcsapnak kényszerű öngyilkossági fantáziálásba. Cry for help A Cry for help jelentése: segélykiáltás. Az öngyilkossággal foglalkozó emberek nagy többsége valamilyen formában közli szándékát a környezetével, segítséget szeretne kapni. Egyes felmérések szerint a segélykiáltás az öngyilkosságok és az öngyilkossági kísérletek 90%-ában megtörténik. A vizsgálatok arra is fényt derítettek, hogy az öngyilkosok %-a tettének elkövetése előtt a legváltozatosabb panaszokkal, testi vagy lelki tünetekkel, betegséggel előzetesen járt orvosnál. Ezeket a segélykiáltásokat többnyire csak utólag ismeri fel a környezet. Ezek a közlések utalhatnak közvetlenül vagy közvetve az önpusztítás szándékára, de nem mindig verbális kommunikációs csatornán keresztül nyilvánulnak meg. Az öngyilkosság megelőzése Az öngyilkosság kockázatának felmérése az első teendő. A szuicidiumot megjósolni nehéz, de a kockázati tényezők ismertek, amelyek a következők: súlyos szomatikus betegek; pszichiátriai betegek (különösen a depressziós, alkoholista, szkizofrén); azok, akik a közelmúltban éltek át valamilyen jelentős negatív életeseményt; akik utalást tesznek öngyilkosságra (nem igaz az, hogy nem lesz öngyilkos az, aki beszél róla); gyakori, hogy a betegek a kórházi elbocsátást követő első hetekben követnek el öngyilkosságot. A legkisebb gyanú esetén is fel kell tenni az öngyilkosságra vonatkozó kérdéseket a páciensnek. Teljesen megalapozatlan az a félelem, hogy akinek nem volt öngyilkossági szándéka, annak esetleg mi adjuk az ötletet. Néhány javasolt kérdés az öngyilkosság megítéléséhez: Gondol-e néha arra, hogy nem érdemes élni? Gondolt már arra, hogy megölje magát? Igen válasz esetén: Előfordult-e, hogy olyankor is öngyilkosságra kellett gondolnia, ha nem akarta? Előfordult-e már régebben is, hogy öngyilkossági gondolatai voltak? Kísérelt-e már meg öngyilkosságot? Ritkábban találkozik-e az utóbbi időben barátaival, ismerőseivel? Meg tudja beszélni valakivel személyes problémáit? 101

102 Az öngyilkos nem meghalni akar, hanem az adott módon élni már nem képes. A halálvágy nem logikai döntés következménye, hanem komplex indulat, amely a feszültségtől való megszabadulás, a helyzetből való kimenekülés, a nyugalom, a csend, az elalvás kifejezésekkel gyakran jobban leírható. Van-e összefüggés az ápolói hivatás és az öngyilkosság között? Szakmai ártalom-e az öngyilkosság? A közelmúltban megrázó számadatokat hoztak nyilvánosságra arról, hogy a női öngyilkosságok listáján az ápolónők állnak az élen Nagy-Britanniában és 1992 között összesen 153 nővér követett el befejezett öngyilkosságot. Nővér Újság: Öngyilkos ápolónők évfolyam 3. szám A cikk további részében az érdekvédelmi szervezetek úgy nyilatkoztak, hogy bár ezek a statisztikák nagyon riasztóak, de sajnos meglepetést nem okoznak. Véleményük szerint az ápolónők egyre fokozódó nyomás alatt dolgoznak, ugyanakkor tevékenységüket nem becsülik meg érdemeik szerint, és nem képesek örömet találni saját munkájukban. Viszonylagosan alulfizetettek, és mint azt egy szakértő megállapította, semmi sem képes olyan fokú stresszszint fokozásra, mint a szegénység. A tanulmány olvasását követően arra gondoltam, hogy valószínűleg Magyarországon sem jobb a helyzet. Hazánkban semmiféle statisztika nem készül arról, hogy az öngyilkosságot, illetve az öngyilkossági kísérletet elkövetett embereknek mi a foglalkozása, vagy társadalmi rétegtagozódása. A Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Pszichiátriai Klinikájának egyik 24 ágyas osztályán fős éves betegforgalom mellett kb nővért is ápolunk, és nagyobbik részüket szuicidium miatt. Megkérdeztük a SZOTE-n dolgozó ápolókat, hogy mi a véleményük erről a problémáról. 250 kérdőívet osztottunk ki, ebből 228 volt értékelhető. Ez a magas kitöltési arány is (92%) azt mutatja, hogy a kollégákat is érdekelte, érintette a felvetett téma. A teszt eredményeiből tudományosan megalapozott következtetések nem vonhatóak le -hiszen sok szubjektív elemet is tartalmaz a kérdőív- de a problémára felhívhatja a figyelmet, és elgondolkozhatunk azon, hogy milyen irányban kell lépnünk gondjaink orvosolására. Az első kérdésre, amely szerint hazánkban is hasonló-e a helyzet, mint Angliában, az ápolók 45%-a igennel felelt, ezzel megerősített minket abban, hogy indokolt a probléma felvetése. Viszont 55%-a nem tartja hasonlóan veszélyeztetett rizikócsoportnak a nővértársadalmat, ami mutatja, hogy sokunkban nem tudatosult a probléma annak ellenére sem, hogy a megkérdezettek 69%-a ismer olyan ápolót aki öngyilkosságot kísérelt meg. Arra a kérdésre, hogy az igennel válaszolók közül hányan ismernek egy, ill. több öngyilkossági kísérletet, illetve befejezett szuicidiumot elkövetett nővért, a következő válaszok születtek: Kísérlet 49-en 1 főt 35-en 2 főt 28-an 3 főt 5-en 4 főt 6-an 5 főt ismernek. Befejezett szuicidium 37-en 1 főt 14-en 2 főt 4-en 3 főt ismertek. 102

103 A fentiek alapján jogosnak éreztük a következő kérdést: Miért veszélyeztetett az ápolói hivatás a szuicidium vonatkozásában? A legnagyobb számban a nagy lelki megterhelést jelölték meg a nővérek. Ha ezen a válaszon egy kicsit elgondolkodunk, észrevehetjük, hogy míg sokan az ápolói munkát csak mechanikusan végzett, rutin tevékenységnek, az orvosok által kiadott feladatok végrehajtásának gondolják, addig az érzelmi érintettség, és ennek következtében a nagymértékű pszichés megterhelés is jellemző erre a hivatásra. Második helyre, nem meglepő módon, a nehéz anyagi helyzet került. Azt hisszük, ezt a problémát különösebben nem kell ecsetelni, hiszen az itt jelenlévők saját bőrükön érzik nap mint nap az egyre nehezedő megélhetés gondjait. Az öngyilkosság elkövetését direkt módon nem befolyásolja a szegénység, gondoljunk csak a nálunk szegényebb országokra. Ez valószínűsíthetően a kilátástalanság, a reménytelenség érzésének egyik fontos tényezője, s az ápolók helyzetük javítását is elsősorban ezen a területen várják. Ezek után következnek sorrendben: a nagyfokú felelősség; a család háttérbe szorultsága; a alacsony társadalmi elismertség; a rendszertelen munkaidő; a munkaidő a hétvégén; a kiszolgáltatottság érzése; a nehéz fizikai megterhelés; a kevés sikerélmény. Az ápolók saját helyzetük pozitív irányú változását a következő sarkalatos pontokban fogalmazták meg. Anyagi elismertség 111 fő 49% Erkölcsi elismertség 91 fő 40% A társadalom részéről 60 fő Az orvosok részéről 30 fő A betegek részéről 1 fő Lelki támogatás 48 fő 21% Mentálhigiénés képzés 24 fő Önismereti csoportok 16 fő Egyéb 8 fő Munkaidő csökkentése 34 fő 15% A szabadidő növelése 21 fő A nyugdíjkorhatár csökkentése 13 fő Több ápoló 22 fő 10% Az ápolók képzése 14 fő 6% Pontosabb kompetenciahatárok 8 fő 4% Nem vagy nehezen lehet változtatni 15 fő 7% 103

104 A táblázatból jól láthatóan az erkölcsi és anyagi elismerés igénye igen nagy százalékban jelenik meg. Az erkölcsi elismertséget nagyobbrészt a társadalomtól várják. Az adatokból nyilvánvaló, hogy a betegek oldaláról az erkölcsi elismertség megfelelő. Figyelemre méltó a munkaidő csökkentésének és az ápolói létszám emelésének elvárása. Úgy gondoljuk, hogy a két probléma szoros összefüggésben van egymással, s megoldásuk egymást feltételezi. A kérdőív ezen részére egyik kollegánk a következőképpen válaszolt. Idézem: Jobb körülményt, és annyi fizetést, hogy emberibb életet éljünk. A szuicidium elítélésének vagy megengedésének kérdése elvezet minket a filozófia egyik alapproblémájához, nevezetesen az egyén autonómiájához, önrendelkezési jogához. Kant szerint a lelkiismereti autonómia folytán elvileg senki sem vállalkozhat arra, hogy mások cselekedeteinek moralitását megítélje. A kanti filozófiával ellentétben a történelem folyamán a társadalom az öngyilkosokat nagymértékben elítélte, az életben maradottakat kiközösítette. Az általunk megkérdezett ápolókon mindkét hatás érezhető. 55% -a jelenlegi társadalmi állásponttal szemben- nem ítéli el az öngyilkosságot elkövetetteket. Véleményünk szerint ez az ápolói hivatás két jellemzőjéből eredhet, nevezetesen az empátiából és a feltétel nélküli elfogadásból. Legfontosabbnak tartjuk az anyagi és társadalmi elismertséget növelni, ami nagy részben a nővéreken múlik. Nem szabad tétlenül várni, hogy majd csak jobb lesz, miközben kesergünk a rossz körülményeinken. A kérdőív egyik válaszadója így határozta meg a problémák kezelésének módját: Az ápolói hivatás rangjának megszerzését nekünk magunknak kell elérnünk a következőképpen: a szakmai fejlődés (tanulás) hozza a társadalmi elismertséget, ami majd az anyagiakban is megnyilvánul. A fentiekhez még azt is hozzátenném, hogy a magasan kvalifikált emberek összefogással, érdekeiket sokkal jobban tudják képviselni és céljaikat elérni. Az ápolók képzésében nagy figyelmet kell szentelni a pszichiátriának, pszichológiának és mentálhigiéniának, az ápolók -és ezáltal a betegek- egészségének, belső egyensúlyának kialakulása, megőrzése érdekében. 104

105 Ápolástan Az alábbiakban egy (altatóval elkövetett) öngyilkossági kísérlet miatt beszállított beteg ápolási tervét mutatom be (Magyarországon legtöbben a szuicidiumot gyógyszerekkel követik el). A mentők általában a belgyógyászatokra szállítják ezeket az embereket. Miután a szomatikus állapotukat rendezték, a pszichiátriai osztályokra helyezik őket, ha a szuicidium veszélye még fennáll. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Hiányos testi higiéné az intoxikáció és az eü.-i beavatkozások következtében II. Altatószer mérgezés esetén sopor - kóma kialakulásának veszélye Higiénés szükséglet kielégítése Kóma megelőzése III. Intoxikáció miatti motoros Megelőzni a sérüléseket nyugtalanság Védeni a kanült, branült IV. Gyógyszer, sérülést okozó Ne legyenek nála mérgezést eszközök lehetnek személyes és sérülést okozó anyagok, holmijai között eszközök V. Nyelési nehezítettség a Megfelelő mennyiségű gyomormosás miatt folyadék szervezetbe juttatása (2-3 l/nap) VI. Gyengeség miatt nem képes kimenni a WC-re VII. Nincsenek meg a tisztálkodáshoz szükséges eszközei VIII. Szégyenérzet a zavart tudatállapotban végzett cselekedetei miatt IX. Szuicidium veszélye fürdésnél segédkezni megfürdetni biztosítani a fürdéshez szükséges kellékeket, kórházi betegruhát vigilitas monitorizálása óránként ébreszteni kedvezőtlen változás esetén orvosnak szólni állandó felügyelet kényszereszközök alkalmazása bejövetelt követően 2 órán belül átvizsgálni a holmiját folyadék (tea) odakészítése az éjjeliszekrényre felhívni a beteg figyelmét a folyadék fogyasztásának fontosságára gyakran, kortyonként itatni ha nem iszik, orvosnak szólni foly-pépes étel rendelése ágytálazás kikísérni a WC-re biztosítani a hiányzó eszközöket családtagoknak szólni, hogy pótolják a hiányt Humánus széklet és vizeletürítés biztosítása Ne legyen probléma az eszközök hiánya a tisztálkodásnál Szégyenérzet megszüntetése beteg megnyugtatása, hogy gyógyszer hatása miatt viselkedett így megértő légkör Szuicid kísérlet megelőzése, megakadályozása preszuicidális jelek felismerése fokozottan figyelni a hangulati változásokat ne maradjon egyedül az osztályt kísérő nélkül ne hagyja el I. A betegek már egy gyomormosást és egy forszírozott diuresist követően kerülnek a pszichiátriai osztályra. Ruházatuk, illetve bőrük a beavatkozások és az altatószer okozta mellékhatások (hányás, vizeletürítési incontinentia...) miatt szennyeződik. A betegeknek a higiénés szükségletét a kórházi ágyba fektetés előtt ki kell elégíteni. A páciensek állapotától függően passzívan, aktívan, illetve teljes mértékben közreműködik az ápoló e szükséglet kielégítésében. Fokozott figyelmet kell fordítani a szédülés miatti sérülésveszélyre. 105

106 II. A betegek tudata a belgyógyászati ellátást követően rendeződik, de fennáll a veszély, hogy órák múlva fokozatosan aluszékonnyá válnak, majd akár ébreszthetetlenek lesznek; kialakul a kóma. Az ápoló elsőrendű feladata a vigilitas (a tudat energetikai komponense) monitorizálása. Kedvezőtlen változások (a beteg az ingerekre egyre lassabban reagál, mozgása, beszéde lelassul, alvásából mind nehezebb ébreszteni...) észlelése esetén az orvost haladéktalanul értesíteni kell. Ha a beteg alszik, az első 12 órában óránként ellenőrizni kell, hogy mennyire ébreszthető. III. A gyógyszeres intoxikáció miatt kialakulhat delírium, homályállapot, amelyeket motoros nyugtalanság kísér. Ebben az állapotban a betegek könnyen szenvednek sérüléseket. Ha infúziós terápia folyamatban van, akkor a szabad vénát biztosító eszközöket is védeni kell. Ilyenkor az ápolói teendő az állandó felügyelet, és az esetleges kényszerintézkedések alkalmazása. IV. A páciensek holmijai között gyakorta találni gyógyszereket, szúró-, vágóeszközöket. Mivel a betegeknél még fennáll a szuicid veszély, ezért ezeket az eszközöket, anyagokat el kell zárni. Ha a beteggel kapcsolatot lehet teremteni, akkor az ő közreműködésével kell ezt véghezvinni. Ha nem lehet a kontaktust felvenni, akkor két ápoló nézi át a személyes tárgyakat és pontosan dokumentálva az értékleltárt felvéve kerülnek elzárásra a veszélyes eszközök. V. A gyógyszerrel szuicidált betegeknél gyomormosással távolítják el az esetlegesen még a gyomorban lévő vegyi anyagokat, hogy már több ne szívódhasson fel belőlük. Az esetek többségében kisebb-nagyobb mértékben a nyelőcsövet sérülés éri, ami fájdalmat okoz, főleg nyeléskor. A páciens gyógyulása érdekében minél több folyadékot kell itatni, hogy szervezetéből gyorsabban távozzon a bevett gyógyszer. Ennek érdekében az ápoló az éjjeliszekrényre odakészít kb. 2 liter teát, a betegnek elmagyarázza a folyadékbevitel fontosságát, folyamatosan biztatja a kis kortyonkénti fogyasztásra, illetve ellenőrzi az elfogyasztott mennyiséget. 2-3 napig, illetve a nyelési nehezítettség fennállásáig indokolt a foly-pépes étrend biztosítása. VI. A páciensek a bevett gyógyszerektől a felvételt követően még szédülnek, kábultak, elesettek, aluszékonyak. A forszírozott diuresis miatt gyakran és nagy mennyiségű vizelet képződik, illetve a gyomormosást követően aktív szenet és hashajtót kapnak. Ennek eredményeképpen ürítési szükségletük fokozott. Az ápoló tevékenysége ilyen esetben: elhelyezés előtt az ágy védelme gumilepedővel és harántlepedővel; ha a beteg nem tud felkelni, illetve nagy a balesetveszély: ágytálazás; ha a páciens járóképes: a WC-re történő kikísérés, és egészségügyi papír biztosítása. VII. Mivel a betegeket a mentők sürgősen szállították be a kórházba, nem hozhattak magukkal tisztálkodáshoz szükséges eszközöket, illetve hálóinget, váltó fehérneműt. Amíg a hozzátartozók nem hozzák be a személyes holmikat, addig az ápolóknak kell ezeket pótolni. VIII. A betegek a gyógyszerek intoxikációja miatt viselkedésükben az egyén számára, normál körülmények között elfogadhatatlan formákban nyilvánulhatnak meg. A tudatállapot rendeződése után, ha visszaemlékezik a beteg a cselekedeteire, nagyfokú szégyenérzet miatt befelé fordulhat, és ez hátráltathatja a gyógyulást. A személyzetnek a beteget meg kell nyugtatni, hogy a gyógyszer hatása miatt viselkedett így és ezért nem ítéljük el. Az ápolók részéről, ki kell hangsúlyoznom a megértő légkör fontosságát, hiszen aki szuicidiumot követett el, az magára maradt, és elszigetelődött az embertársaktól. Tetteinek meg nem értése miatt a társadalom, a család elítéli, és nem talál kapaszkodót, hogy problémáit legyőzve újra az emberi közösség hasznos tagjává válhasson. Ha a beteg az egészségügyi személyzet részéről nem találkozik a megértés légkörével, akkor a gyógyulás nagyon távolivá válhat. 106

107 IX. Statisztikai adatok azt mutatják, hogy akiknek már volt öngyilkossági kísérlete, azok közül nagy százalékuk újra próbálkozik. Saját felmérésem szerint a tettet követő 1-3 hét a legveszélyesebb. Ezekből adódóan, ápolási problémaként kell venni minden esetben a szuicid veszélyt. A célunkat, a szuicid kísérlet megelőzését úgy érhetjük el, ha a páciens hangulati változását fokozottan figyeljük. Ha betegünk egyik napról a másikra látszólag felszabadulttá válik, jókedvű, esetleg viccelődik, akkor nagy valószínűséggel eldöntötte: élete végére pontot tesz. Veszélyre felhívó jel a beteg fokozatos visszahúzódása, magába fordulása is. Az ápolóknak a Ringer-féle preszuicidális szindrómának a jeleit is figyelni kell. A pácienssel folytatott beszélgetések folyamán, vészjelek észlelése esetén rá lehet, illetve rá is kell kérdezni szándékára. A beteget nem szabad magára hagyni, illetve kísérő nélkül az osztályt nem hagyhatja el. A szuicidiumot 100%-os biztonsággal nem lehet előre jelezni, de ha jó kapcsolatot alakítottunk ki a beteggel, amelyet a bizalom légköre vesz körül, és megtanultuk, hogy mit és hogyan kell megfigyelni, akkor sok életet menthetünk meg. Összegzés A szuicidium nem mondható betegségnek, hanem valaminek a tünete. A páciensek 90%-a megpróbál a környezetétől valamilyen segítséget kérni, de ez leggyakrabban süket fülekre talál. Az ápolóknak tudni kell, hogy kik a leginkább veszélyeztetettek, mik a vészjelek. Fontos, hogy betegeinket egyenrangú félként kezeljük, a problémáikra fogékonyak és megértők legyünk, illetve a bizalmukat megszerezzük! Csak így lehetséges, hogy a félelmeikbe, s a bensőjükben zajló folyamatokba minket is beavassanak, és ezáltal esélyünk legyen egy végzetes lépés megelőzésére. Az intoxikációból ébredő egyén tudata, pszichikuma fellazultabb, ilyenkor hozzáférhetőbb a pszichoterápia elfogadására, a kontaktusra, a problémák feltárására, megbeszélésére, amit ki lehet, és ki is kell használni. A szuicid páciens kezelésének a detoxikációval, vagy a sebek ellátásával nem lenne szabad befejeződnie (mint általában), hanem ez a kezelés bevezető szaka kellene, hogy legyen. 107

108 A szkizofrénia A szkizofrénia szinte valamennyi kultúrában ismert betegség. Ősidők óta említik írásos anyagok. A becsült adatok szerint a lakosság 1%-át érinti. Minthogy megjelenése fiatal korban kezdődik, régebben szinte lehetetlenné tette a társadalom életében a betegek teljes értékű részvételét. A mai korszerű kezelések lehetővé tették, hogy a betegek nagy többsége -a család és a társadalom elvárásainak eleget téve- hasznos tagjává váljon az emberek közösségének. A betegség kezelési költségei jelentősek; az USA-ban a közvetlen és a közvetett költségek meghaladják az évi 100 milliárd dollárt, tehát a szkizofrén betegek ellátása a világon mindenütt a súlyosabb egészségügyi problémák közé tartozik. Ha egy mondattal akarjuk megfogalmazni a betegség lényegét, a következőképpen tehetjük meg: A szkizofrénia az ún. endogén elmebetegségek közé tartozó, folyamatszerűen vagy szakaszosan fejlődő pszichózis, amely többé-kevésbé kifejezett személyiségtorzuláshoz, dezintegrációhoz vezethet, s így szociális degradációt teremt. A szkizofrénia tünetei Emil Kraepelin, akit a szkizofrénia leírójának tekintenek, dementia praecoxnak nevezte ezt a betegséget. A praecox elnevezés a betegség tüneteinek viszonylag fiatal korban való megjelenésére, a dementia az idült lefolyás során létrejövő szellemi leépülésre utal. Eugen Bleuler nevéhez fűződik a schizophrenia elnevezés, aki a betegséget a kognitív folyamatok széthasadásaként gondolta el. Bleuler úgy vélte, hogy bizonyos tünetek alapvető fontosságúak a betegségben. Ezek a következők: ambivalencia (széttöredezett érzelmi reakció), asszociációk zavarai (gondolattársítások zavarai), affektusok zavarai (érzelmi élet zavarai), autizmus (minőségi károsodás a társadalmi interakciókban, a kommunikációban és a viselkedésben, érdeklődésben, tevékenységben). A négy tünetcsoportra úgy szoktak utalni, mint a bleuleri négy a -ra. Az olyan egyéb tünetek, mint az érzékcsalódás, a téveszme - járulékos tünetek, tekintettel arra, hogy más zavarban is felléphetnek. Később Kurt Schneider német pszichiáter elképzeléseit fogadták el, aki elsőrendű tünetek jelenlétét hangsúlyozta (pl. saját gondolat hangossá válása, párbeszédhallucinációk, testi befolyásoltság élménye stb.). Ma a klinikusok jó része a szkizofrénia tüneteit pozitív és negatív tünetekre osztja. A pozitív tünetek közé tartoznak: a hallucinációk, téveszmék, kifejezett pozitív formális gondolkodászavar (ez a kifejezett inkoherenciában, a célképzet elvesztésében, felületességben és logikátlanságban nyilvánul meg), és a bizarr vagy szétesett magatartás kóros mentális működésekre utalnak. A negatív tüneteket az affektív, kognitív, pszichomotoros, szociális és vegetatív funkciók elégtelensége jellemzi, mint a gondolkodás és a beszéd elszegényedése, az érzelmi elsivárosodás, örömtelenség (anhedonia), az érdeklődés és a kezdeményezés csökkenése, a szociális kapcsolatok beszűkülése, a szexuális érdeklődés hanyatlása és a figyelem károsodása. A szkizofrén betegek esetében gyakran csak látszólagosak ezek a tünetek, tehát nem valódi és visszafordíthatatlan elsivárosodásról beszélünk. A hallucinációkat valamikor úgy tekintették, mint a szkizofrénia legfőbb jellegzetességét, bár különböző más zavarokban is felléphetnek. A hallucinációk olyan 108

109 észrevevések, amelyek az érzékszervekre ható külső ingerek nélkül alakulnak ki, és minőségükben a valódi percepcióhoz hasonlóak. A leggyakrabban előforduló hallucináció a hallási (pl. a hangok lehetnek mormogásszerűek, vagy érthetően hallható szavak, monológok, amelyek őt szidhatják, fenyegethetik, utasíthatják), de előfordulhat még látási (pl. a fényvillanástól a személyeket, tárgyakat tartalmazó képsorokig terjedhetnek), szaglási (pl. állandó, borzasztóan kellemetlen büdösséget érez), ízérzési (pl. örökös fémes íz érzete), tapintási (pl. simogatás, érintés, szurkálás érzetének a jelentkezése), zsigeri (pl. a szívburkát smirglizik, a beleit tépdesik, az agy tekervényei vonaglanak), elektromosságérzési. A téveszmék a gondolkodás zavarai miatt jönnek létre. A szkizofrén páciensek gondolkodásában kialakuló téveszmék testi (pl. azt hiszi, hogy a szerveinek működését leállították), nagyzásos (pl. olyan dolgokat talál fel, amivel a világ sorsát is képes befolyásolni, vagy ő a legszebb, leggazdagabb ember), vallásos (pl. az Istennel vagy az ördöggel sajátos kapcsolatban van, illetőleg akár ő maga az), nihilisztikus (pl. megsemmisülés érzése, azt hiszi, hogy egy ember vagy akár az egész világ megsemmisült), üldöztetéses (pl. a beteget külföldi hatalmak, ufonauták, szomszédok stb. üldözik, és rosszat akarnak neki), szexuális (pl. ő prostituált), vonatkoztatásos (pl. a beteg úgy érzi, róla beszélnek, rajta nevetnek, a tv-ben róla van szó), mérgeztetéses (pl. az ételben, a vízben, az ágyban, a levegőben mérgező anyagok vannak), befolyásoltatásos (a beteg szentül hiszi, hogy szuggerálással, hipnózissal, gondolatátvitellel, rádióhullámokkal stb. befolyásolják valakik vagy valamik) tartalmúak. A téveszmék típusa és gyakorisága kultúrafüggő. A szétesett beszéd, mint formális gondolkodászavar szintén gyakori. A gondolkodászavar általános típusai az inkoherencia, a célképzethiányos gondolkodás, a gondolatrohanás és a kisiklás. A szkizofrének többsége a szétesett magatartás különböző típusait mutatja, beleértve mind a motoros, mind a társadalmi magatartást. A kóros mozgásos magatartásformák a katatón stuportól (a beteg mozdulatlanná válhat, néma, és nem reagál, bár tudatánál van), a katatón izgalmi állapotig (a beteg befolyásolhatatlan és céltalan tevékenységet végez) terjedhet. Gyakori még mások mozgásának utánzása, utasítások robotszerű végrehajtása, az együttműködés elutasítása. A szociális magatartás károsodására jellemző a szociális visszahúzódás, maguk és környezetük elhanyagolása, az általános szokások megszegése (pl. a nyilvános maszturbáció). A betegeknél gyakran alakul ki érzelmi sivárság, amelynek következtében közömbösek, érzelemmentesek, a megnyilvánuló érzelmek nincsenek összhangban az adott helyzettel. A depresszió jegyei fellelhetők a szkizofrének 60 %-ánál. Az alkohol- és drogfüggőség rendszerint a depresszió, vagy a gyógyszerek mellékhatásainak ellensúlyozása miatt alakul ki. A szkizofrénia gyakori tünete még a betegségbelátás hiánya. A szkizofréniák lefolyása Folyamatosan vagy szakaszosan (schubokban) zajló, vagy a kettő ötvözete. A kórkimenetel lehet teljes gyógyulás (13 %), részleges gyógyulás (42%), stabil deficit vagy progresszív deficit (45%). A progresszív deficitet az jellemzi, hogy a nem gyógyuló betegek esetében a kórkép lefolyása során a negatív tünetek idővel súlyosbodnak, és a betegek hanyatlása minden téren egyre kifejezettebbé válik. A betegség leginkább szakaszosan zajlik. Jellemző erre, hogy a szakaszok mind gyakrabban, hosszabb ideig tartanak, és egyre súlyosabb tünetekkel jelentkeznek. A szakaszok lezajlását követően mind több maradványtünet jelentkezik. 109

110 A betegség felosztása Hebefrénia Fiatal korban kezdődik. A vezető tünetek: a gondolkodás inkoherenciája és az érzelmi elsivárosodás. A viselkedés bizarr, autisztikus, gyakran infantilis. Paranoid szkizofrénia Hallucinációk és téveszmék jellemzik a kórképet. Az üldöztetéses, a bizarr és a grandiózus téveszmék a leggyakoribbak, amelyek összefüggő rendszerré szerveződnek. Katatón szkizofrénia Pszichomotoros tünetek a betegség fő jellemzői: bizarr és/vagy sztereotip mimika és testmozgás, negativizmus, stupor, vagy éppen súlyos pszichomotoros nyugtalanság. Nem differenciált szkizofrénia Azok a betegek tartoznak ebbe a csoportba, akiknek egyértelműen vannak szkizofrén tüneteik, de egyik csoportba sem sorolhatók. Reziduális (maradvány) szkizofrénia Az anamnézisben szkizofrénia szerepel, de a vizsgálatkor nincsenek típusos tünetek, csak negatív tünetek észlelhetők. A szkizofrénia kialakulásának okai A szkizofrénia kóroktanával és kórlélektanával kapcsolatos elméletek genetikai, fejlődéstani és neurobiológiai csoportba sorolhatóak. A genetikai tényezők szerepével kapcsolatos elméletek család-, iker-, és örökbefogadottakon végzett vizsgálatokon alapulnak. A szkizofrén páciensek rokonságában 10% a valószínűsége annak, hogy szkizofrénia fejlődjön ki, míg azon egyéneknél, akiknek egyik szülője szkizofrén, 5-6%-os a kockázat. A családtagok rizikója jelentősen megnövekszik, ha a család két vagy több tagja betegedett meg szkizofréniában. Jelenleg folynak a szkizofrénia génjeinek megtalálására irányuló kutatások. Több kutató van azon a véleményen, hogy mivel a szkizofrénia heterogén, etiológiájának is multifaktoriálisnak kell lennie. A fejlődést befolyásoló tényezők közül bizonyítékok egész sora erősíti azt a feltételezést, hogy a szkizofrénia a központi idegrendszer fejlődési zavarának a következménye: korai életkorban elszenvedett agyi károsodás eredménye. Vannak elméletek arról is, hogy a szülői gondoskodás hiánya szkizofréniához vezethet. Sok elmélet szól arról is, hogy a szkizofrénia neurobiológiai megalapozottságú betegség. A legnépszerűbb patofiziológiai magyarázat a dopaminhipotézis, amely felveti, hogy a szkizofrén tünetek elsődlegesen a dopaminrendszer túlműködésére vezethetők vissza. A szkizofrénia terápiája Az ok hatékonyak a szkizofrénia tüneteinek kezelésében, és a visszaesések megelőzésében. A szkizofrénia pszichoterápiájában a viselkedésterápiás és a családterápiás módszerek bizonyultak hatékonynak. A viselkedésterápiákkal a szkizofrén betegek szociális jártasságának és kompetenciájának javításában értek el jó eredményt. Súlyos betegek egy részénél hatékonynak bizonyult az a módszer, mikor a kívánatos viselkedést érmékkel jutalmazták, ezeket aztán a betegek beválthatták, pl. csokoládéra, cigarettára. Családterápia azoknál a betegeknél indikálható, akiknek a családja túlságosan involvált, gyakran túl kritikus, azaz a normálist meghaladják a kifejezésre juttatott érzelmek. 110

111 A pszichoterápia többnyire antipszichotikus kezeléssel együtt folyik. A súlyos katatón stupor, vagy katatón izgalmi állapot esetén szóba jöhet a RES-kezelés is. A szkizofréniák során fellépő depressziós szindrómák antidepresszívumokkal kezelhetők. Az antidepresszív kezelés fontosságát alátámasztja az a tény is, hogy a szkizofrén betegek öngyilkossági kockázata 38-szorosa az átlagnépességének. Az öngyilkosságok többségének indíttatása az elmebeteg mivoltra való rádöbbenés. A szkizofrénia kezelésekor a beteg szociális helyzetét is figyelembe kell venni, és ennek megfelelően a kezelést kórházban, átmeneti intézményekben, vagy ambulanciákon kell folytatni. Súlyos negatív tünetekkel jellemzett betegek tartós intézeti elhelyezést igényelhetnek. Ápolástan A szkizofrén betegek leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázat foglalja össze: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Betegségbelátás hiánya miatt nem veszi be a gyógyszereit II. A társas kapcsolatok zavara a beteg téveszméi miatt III. Impulzív cselekvés veszélye a téves gondolatokra vagy hallucinációkra adott válaszreakciók miatt Az elrendelt gyógyszerek kerüljenek a szervezetébe Téveszmékből adódó konfliktusok elkerülése Megelőzni a cselekedetet; ha már létrejött, sérülések és anyagi károk megelőzése gyógyszerbevétel megfigyelése és ellenőrzése határozottan fellépni gyümölcslébe v. teába tenni a gyógyszert a gyógyszer bevétele után nem hagyható magára 10 percig jutalom ha orálisan nem adható be orvosnak szólni (injekcióra való átállítás) téveszmékkel ne opponáljunk mérgezéses: saját maga vegye ki a dobozból a gyógyszert, az a személy adja oda, akiben megbízik paranoid: félreérthető helyzetek elkerülése elfogadó légkör megfélemlítés elkerülése menekülési reakcióknál kényszerintézkedések ha kényszert kell alkalmazni, azt határozottan, gyorsan és megfelelő erővel fokozott betegmegfigyelés a hallucináció alatt 111

112 IV. A szomatikum leromlásának veszélye az étvágytalanság és az étel fogyasztásának a visszautasítása következtében V. Felfokozott éhségérzet a gyógyszerek mellékhatása következtében VI. A társadalmi konvenciók be nem tartása a szociális normák leépülése következtében VII. Tisztálkodási igénytelenség a külleme iránti érdeklődés elvesztése következtében VIII. Immobilizációs szindróma kialakulásának kockázata a motoros inaktivitás miatt IX. Szomatikus leromlás kockázata a felfokozott motoros aktivitás miatt X. Konfliktus kialakulása a napszaki ritmus megfordulása miatt XI. Nem tudja idejét hasznosan eltölteni az érdeklődésének beszűkülése következtében A szomatikum leromlásának megakadályozása Állapotának megfelelő mennyiségű és minőségű táplálékot fogyasszon el Heti testsúlygyarapodása ne haladja meg az 1 kg-ot Társadalmi konvenciók betartatása Az osztály által elfogadott normáknak a tisztasági foka feleljen meg Fiziológiás aktivitás megközelítése Testi leromlás megelőzése Megnövekedett mozgásigény kielégítése Élettani ritmus visszaállítása A szobatársak nyugalmát ne zavarja Naponta mind több időt töltsön rajzolással, olvasással testsúlyellenőrzés 2 naponként exicozis jeleinek korai felismerése mérjük fel, hogy mely táplálékokat és azokat milyen formában fogyasztja el mérjük fel, hogy az étkezést milyen környezeti tényezők befolyásolják pozitív és negatív irányba teremtsünk olyan környezetet és olyan tálalási módot, amely az étkezést elősegíti kalóriadús étrend tapintatosan felhívni a figyelmét az étkezésre többször keveset egyen ha elfogyasztotta az ételt, jutalmazni testsúly ellenőrzés 2 naponként kalóriaszegény, de laktató étrend főétkezések közötti nassolás időpontjának kitolása ellenőrizni, hogy ne legyen étel nála fokozott felügyelet irányítás naponta tusoljon, alsóneműjét és pizsamáját váltsa felhívni a figyelmét a higiéniára, ellenőrizni kikísérni a tusolóba, felügyelni aktív részvétel a fürdésnél katatón állapot: teljes testi ápolás a beteg vegyen részt a reggeli tornában, ápolóval menjen el sétálni biztatni, hogy pihenjen, jutalmazás tornázzon naponta (energiáit a megfelelő mederbe kell terelni) nem engedni, hogy napközben aludjon készüljön az alváshoz rábírni, hogy az ágyban maradjon (rábeszélés, gyógyszer adása éjszaka) kedvenc időtöltéséhez szükséges eszközök beszerzése biztatni és dicsérni I. Gyakorta okoz problémát, hogy a beteg nem hajlandó az előírt gyógyszereket bevenni. Pl. Nincs betegségbelátás, és ha valaki nem beteg, akkor miért szedne gyógyszert. Ha a betegnek mérgeztetéses téveszméje van, azt hiszi a környezete meg akarja ölni őt. A gyógyszerek mellékhatásai miatti nagyfokú a nyugtalansága, félelme. Katatón stuporos állapotban a páciens nem képes bevenni a gyógyszert. Számtalan egyéb okot lehetne még említeni. Az ápolási tevékenység egy részében hasonló, mint a mániás beteg esetében (lásd 112

113 ott a VI. ápolási problémát), a következő kiegészítésekkel: Néha kisebb jutalmak (kávé, sütemény, üdítő ) adásával megkönnyíthetjük a gyógyszerek bevételét. Ha mérgeztetéses téveszme miatt nehezített a gyógyszerbevétel, akkor az eredeti csomagolásból a beteg maga vegye ki a tablettákat. Sok esetben így elérhetjük a célunkat. Előfordulhat, hogy a beteg italába kell csempésznünk a gyógyszerét. Megbocsátható a kegyes csalás, ha így elkerülhetjük a kényszerintézkedést és az injekciókat. A gyógyszer beadáshoz a különböző stratégiák közül mindig leghumánusabbat, és az adott szituációhoz a legmegfelelőbbet válasszuk. A jó ápolói helyzetfelismeréssel és a beteg alapos ismeretéve, sok konfliktus előzhető meg a gyógyszereléssel kapcsolatban. II. A társas kapcsolatok zavara alakulhat ki az önmagára irányuló és illogikus gondolkodás és a rendkívüli gyanakvás következtében. A gondolkodás zavarának gyakorta fura és bizarr megjelenése sok konfliktus forrása lehet. A célunk minden esetben a viszályok elkerülése. A legfontosabb teendő: a téveszmékkel nem szembeállni. Ha a beteg azt mondja, hogy a konnektoron keresztül a felesége mérges gázt juttat a levegőbe, és így akarja eltenni láb alól, ezt meghallgatjuk, de nem reagálunk rá. Ne kezdjük bizonygatni, hogy ezt nem is lehet megcsinálni, és a felesége nem kívánja a halálát stb., mert ebben az esetben az ápoló is beépülhet az ő téveszméibe. Ennél az esetnél maradva, azért bizonygatjuk a feleség ártatlanságát, mert a feleség cinkosa vagyunk, és ezek után tőlünk ételt, gyógyszert nem fog elfogadni. Még olyan illogikus dolgokkal sem szabad vitába szállni, mint például feltaláltam az örökmozgót. Minden érvre egy ellenérvvel fog válaszolni, és ezzel a téveszmét még inkább elmélyítjük, illetve úgysem lehet meggyőzni a gondolatok tévességéről. A betegtársak figyelmét is felhívjuk, hogy ne álljanak le vitatkozni, veszekedni. Paranoid szkizofrének esetén az ápolói viselkedést, szóhasználatot, gesztust körültekintően kell megválasztanunk. Pl. Ha valakivel beszélgetünk, és közben a páciensen időzik el tekintetünk, ezt úgy is lehet értékelni a beteg szemszögéből nézve (a téveszmék miatt), hogy róla beszélünk, és valami rosszat forralunk ellene. A paranoidok a viselkedésük következtében a környezetükben agressziót indukálnak, és így a negatív élményviláguk bizonyítást nyer. Másképpen megfogalmazva: úgy érzik, hogy a környezet ártani akar nekik, ám ezt ők maguk provokálják ki a tetteikkel. A helyes ápolói magatartás minden ilyen esetben az, hogy a kóros viselkedésre érzelmileg nem reagálunk, tehát nem a beteg által elvárt módon válaszolunk tetteire. Mérgeztetéses téveszme esetén a nézeteltérés elkerülése érdekében lehetőséget kell teremteni, hogy a beteg saját maga vegye ki a gyógyszert a dobozából, és az a személy adja oda, akiben megbízik, illetve nem épült be a téveszméibe. Olyan ételeket válasszunk ki, amelynek tálalása gyári csomagolásban megoldható, és ezáltal a beteg elfogadja azokat. III. Mások elleni erőszak, vagy önpusztítás kockázata leginkább a hallucinációk és a szociális magatartás károsodása következtében alakulhat ki. Az impulzív cselekedetek megelőzésére kell fektetni a hangsúlyt az ápolás során. Ennek érdekében az elfogadó légkör megteremtésére kell törekednünk. A beteget a maga totalitásában fogadjuk el, és ne a viselkedésével azonosítsuk. Ennek azért van nagy jelentősége, mert sokszor a páciens a környezeti hatásokra reagálva válik indulatossá. Ha az ápoló -annak viselkedése miatt felgyülemlett agresszióval közeledik a beteghez- ő érzékeli ezt, s a konfliktus alapjául fog szolgálni. A szolgálatban lévő személyzet mentalitásától, viselkedésétől is függ, hogy a különböző műszakokban mennyi szükség szerinti nyugtatót kell kiosztani, kell-e kényszerintézkedést foganatosítani. Gyakori hiba, hogy a beteg viselkedését megfélemlítéssel próbáljuk a kórházi normákhoz közelíteni. Az efféle fegyelmezés következtében általában a kívánt hatás ellenkezőjét érjük el. A hallucinációk miatt is létrejöhet sérülés (a beteg magában vagy a környezetében kárt 113

114 tesz). Ennek kivédése céljából páciensünket fokozottan figyeljük. A hallucináció tartalmát kell kideríteni. Ha kellemes dolgokat lát, vagy hall, akkor sok teendő nincs. A borzasztó, félelmet keltő hallucinációk miatt a betegnél kialakulhat egy menekülési reakció. Ebben az állapotban akár az ablakon is kivetheti magát. A hallucinációk felderítése érdekében magától a betegtől nyerhetünk információkat (megkérdezzük mit hall, lát, érez ), illetve a viselkedése, a gesztusai árulkodnak e félelemről. Ilyen veszélyeztető állapotban nem hagyható magára, és az orvost haladéktalanul értesíteni kell. Ha van szükség szerint kiírva szedatívum, azt meg kell adni. Menekülési reakció esetén a kényszerintézkedést gyorsan, határozottan, és megfelelő erővel alkalmazzuk. IV. Ha a betegnél a negatív tünetek dominálnak, a szomatikum leromlásának a veszélye állhat fenn az étvágytalanság, az elégtelen táplálkozás következtében. Ápolási teendők: mérjük fel, hogy mely táplálékokat, és azokat milyen formában hajlandó elfogyasztani, a rendszeres testsúlyellenőrzés, kalóriadús étrend rendelése, biztatás az étkezésre, jutalmak adása a táplálék elfogyasztása után. Nem érünk célt, ha erőszakkal próbáljuk a táplálék elfogyasztására rávenni a betegünket. Katatón stuporos állapotban a szondán át történő táplálásra is fel kell készülni. V. Az antipszichotikumok mellékhatása következtében kialakuló felfokozott éhségérzettel gyakrabban találkozunk. Ez első látásra nem ápolási probléma, hiszen miért okozna gondot, ha betegünk sokat eszik. Közelebbről megvizsgálva több problémát is felfedezhetünk. Nemcsak az étvágy fokozódik, hanem az elfogyasztott étel is jobban kötődik, rakódik le a szervezetben - a hormonháztartásban létrejövő változások miatt. Hónapok elteltével több tíz kilóval is gyarapodhat a súlya betegünknek. Nők esetében a megváltozott küllem miatt, amelyet a gyógyszer okozott, abbahagyják annak szedését, és intenzív fogyókúrába kezdenek. A kórházakban a szkizofrén betegek újra felvételére többségében az elégtelen gyógyszerszedés miatt kerül sor. Néha a beteg osztályos kezelését követő, hazamenetele nehézségekbe ütközik az összeszedett kilók miatt, hiszen a ruhái nem mennek rá. Ezért célunknak kell tekintenünk a testsúly gyarapodásának a minimalizálását. Tevékenységünk álljon a testsúlyellenőrzésből, kalóriaszegény, de laktató étrend rendeléséből, a főétkezések közötti nassolás csökkentéséből. Indulatos viselkedés és konfliktusok forrása is lehet a felfokozott éhségérzet. A kontrollvesztés következtében a páciens nem tud az éhségérzetén uralkodni, és ha nem kap a kívánságának megfelelően ételt, akkor agresszív megnyilvánulások is kialakulhatnak. Ezért nem lehet ilyen esetekben a nassolást teljesen megakadályozni. Törekedni kell, hogy minél inkább megnyújtsuk a táplálékok adása közötti időszakot. Pl. Most még ezt megcsinálom, utána rögtön adok valami ételt. A betegtársak közötti viszály forrása, ha a mások ételét engedély nélkül elfogyasztja páciensünk. Ennek megakadályozása teljes egészében nem lehetséges. Az ápoló azt teheti, hogy a kialakuló vitákat elrendezi (felvilágosítja őket ezen viselkedés okairól), és a fokozott felügyelettel csökkenti a veszélyét, hogy mások ételét elfogyasszák. VI. A betegség előrehaladtával a páciens mind kevésbé képes a szociális normákat betartani, és a környezet által elvárt viselkedésnek megfelelni. A célunkat, hogy a társadalmi konvenciókat betartassuk, fokozott felügyelettel érhetjük el. Betegünkben tudatosítani kell, hogy viselkedésében melyek a pozitív, illetve amelyek a negatív elemek. Kiemelendő a dicséret szerepe, mint a leghatékonyabb befolyásoló tényező, amivel egy ápoló rendelkezik. Sok esetben a beteg nincs tisztában cselekedeteinek káros voltával, ilyenkor az irányításra kell a hangsúlyt fektetni. VII. Az intézetekbe kerülők közül sokan -az állapotuk miatt- maguk és környezetük tisztaságára nem ügyelnek. Az ápolói teendő a tisztálkodásra való biztatástól a teljes ellátásig terjedhet - a beteg állapotától függően. 114

115 VIII. A motoros inaktivitás következtében sokfajta szövődmény alakulhat ki. Az ápolás során törekednünk kell ezeknek a veszélyeknek a minimalizálására. A mozgásszegénység a csökkent mozgásigénytől egészen a katatón stuporos állapotig terjedhet. Az ápolói tevékenység az állapottól függően, a beteg mozgásra való biztatásától az ágyban történő forgatásig terjedhet. IX. A mozgás és aktivitás zavarainak a másik véglete is előadódhat. Itt két célt is kitűzhetünk magunk elé. Elsődleges célként: a szomatikum leromlásának megakadályozását. Az ápolás előrehaladtával mind többet pihenjen a páciens, melyet biztatással, jutalmazással segítünk elő. Nagyfokú nyugtalanság esetén -a betegtársak nyugalma érdekében- elkülönítjük az éjszakai alvás idejére. Másodlagos célként a beteg felesleges energiáit megfelelő mederbe kell terelni: Vegyen részt a reggeli tornákon, akár ő maga tartsa (ezáltal sikerélményhez juthat), kísérővel sokat sétálgasson, lehetőleg a szabad levegőn. A sétákat és a tornákat pihenés kövesse. X. A betegség velejárói lehetnek a különböző alvászavarok, illetve a napszaki ritmus megfordulása. Ha el és átalvási nehezítettség jellemzi, és ez párosul motoros nyugtalansággal, illetve viselkedésében nagyfokú zavarral, akkor a szobatársak nyugalma érdekében el kell különíteni. Szükség esetére kiírt gyógyszerek beadásával segítjük az elalvást. Amennyiben a fő probléma a napszaki ritmus megfordulása, a napközbeni időszakokat értelmes tevékenységgel próbáljuk kitölteni. A beteget lehetőleg ne hagyjuk aludni. Az éjszakai alvás elősegítése érdekében felkészítjük a beteget (tusoljon le, hálóruhába öltözzön át, az esti gyógyszerosztás után feküdjön le ), és a környezetet (a kórterem kiszellőztetése, az ágyak rendbetétele, óra után a villanyok leoltása ). XI. A betegek ápolása hosszú hetekig is eltarthat. A páciensek idejének hasznos kitöltésével a gyógyulást elősegíthetjük és lerövidíthetjük. Kívánatos lenne, ha az osztályokon a foglalkozást erre kiképzett szakember irányítaná. Az ápolási anamnézis felvételekor már megpróbáljuk kideríteni a beteg érdeklődési körét: mivel szereti a szabadidejét eltölteni, mi a hobbija. Azokat az eszközöket, amelyek a páciens által az osztályon is végezhető tevékenységhez szükségesek, a rokonok segítségével mihamarabb szerezzük be. A foglalkoztatásokon való részvételhez eleinte sokat kell biztatni a betegeket. Ha jól sikerülnek, és tartalmas időtöltésnek érzik, akkor már a páciensek is fogják igényelni ezeket. A foglalkozások minősége a terapeuta személyiségének a függvénye. Összegzés A szkizofréniában a pszichiátriai betegségek összes tünete megjelenhet (kivéve a Korzakov-szindrómát). A tünetek változatossága miatt azt szokták hangoztatni, hogy aki ismeri a szkizofréniát, az tudja a pszichiátriát. Mivel nincs két egyforma tünetű beteg, itt tényleg beigazolódik a személyre szabott ápolás jelentősége és szükségessége. Az ápolási célok eléréséhez vezető utak minden egyes esetre érvényes leírása lehetetlen. Egy-egy problémát hogy tudunk megoldani -mint pl. a gyógyszer beadása a betegnek- ha ő nem akarja bevenni, az ápoló helyzetfelismerésétől, szakmai tudásától, hitelességétől és sok egyéb dologtól függ. A szkizofrének ápolása a személyzet részéről rengeteg energiát emészt fel, de a gyógyuló emberek látványa olyan sikerélményeket adhat, amely bőven kárpótol minden fáradozást. 115

116 A kognitív zavarok A delíriumot, a dementiát és az amnéziát közösen kognitív zavaroknak nevezhetjük, mivel a kognitív funkciók (az emlékezés, az ítéletalkotás, az elvonatkoztatás) zavarai fontos jellemzői ezen állapotoknak. Jelen fejezet a kognitív károsodással járó zavarok közül a két legjelentősebbet tárgyalja. Delírium A delírium a tudat, a figyelem és a kognitív funkciók zavarával jellemzett szindróma (tehát nem betegség, hanem tünetcsoport). Órák vagy napok alatt alakul ki, gyakori a napszaktól függő fluktuáció. Delírium bármely korban előfordulhat, de a gyermekek és a 60 éves kor felettiek esélye nagyobb. A kórházi betegek mintegy 10-15%-án alakul ki ápolásuk során. Nagy rizikót jelent minden agyi organikus betegség, szívműtét, nagy felületet érintő égés, szisztémás fertőzések, meglévő dementia, narkotikumok alkalmazása, anyagcserezavarok stb. A delírium majdnem minden esetben súlyos belgyógyászati vagy idegrendszeri betegségben szenvedőkön, illetve gyógyszer-intoxikáció vagy éppen megvonás kapcsán jelentkezik. Az egyik leggyakoribb fajtája a delirium tremens, amely az idült alkoholizmus talaján hevenyen kifejlődő elmezavar. Az alkohol hirtelen megvonása is előidézője lehet. A másik leggyakoribb formája az öregkori delírium. A kialakulásának legfőbb oka a cardiorespiratoricus elégtelenség. Prognózisa nagymértékben függ az alapbetegségtől és a kortól: tünetmentes gyógyulás és letális kimenetel is előfordul. A delírium mortalitása nagy: a deliráló betegek 40-50%-a egy éven belül meghal. A delírium tünetei Ingerlékenység, nyugtalanság, szorongás, alvászavarok, dezorientáltság, zavartság, éberségi szint csökkenése, figyelmi, felismerési, észlelési funkciók károsodása, étvágytalanság, hányinger, hányás, tremor tartoznak a delírium leggyakoribb tünetei közé. A tünetek éjszakánként kifejezettebbé válnak. A delírium terápiája A kórházi kezelés az alapbetegség kezelésére irányul elsősorban. A nyugtalan és magára vagy a környezetére veszélyes beteget sürgősségi ellátásban kell részesíteni. A nyugtalanság oldására Haloperidol adása indokolt, illetve a rögzítés is szükségessé válhat. Az ápolók részéről a beteg biztonsága érdekében az állandó felügyeletet, a folyamatos obszervációt, a gyakori megnyugtatást, a türelmes bánásmódot kell biztosítani. A külső ingerek minimalizálása nagyon hasznos. A tapasztalatok szerint a deliráló betegek csendes, jól megvilágított helyiségben jobban érzik magukat. Ez azzal magyarázható, hogy az észlelési funkciók zavara miatt a különböző hangokat, árnyékokat tévesen észlelik, és ez ijesztő lehet számukra. A delírium tremens kezelésénél és megelőzésénél gyakorta elkövetik azt a hibát, hogy alkoholt adnak a betegnek. Az egészségügyi intézménytől elvárt egészségnevelő hatást súlyosan csorbítja ilyen az kezelés. 116

117 Ápolástan Egy deliráló beteg leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázat szemlélteti: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Hallucinációk és illúziók miatti sérülésveszély II. A vitális paraméterek kóros változásai miatti állapotromlás veszélye III. Időszakos incontinentia a tudatzavarok következtében IV. Alvás és ébrenléti ciklus felcserélődése V. Nagyfokú aluszékonyság kialakulásának a veszélye a szomatikus kimerülés következtében VI. Agitált állapot miatt konfliktusveszély a környezetével VII. A szabad vénát biztosító eszközök önkényes eltávolításának a kockázata a zavart tudati állapot miatt VIII. A delíriumot követő szégyenérzet A beteg és környezetének a megóvása Az állapotromlás megelőzése Vizelet, széklet higiénés felfogása Fiziológiás életritmus visszaállítása A bealvás elkerülése A konfliktusok megelőzése Az eszközök védelme A szégyenérzet csökkentése a beteg fokozott obszerválása a tudat monitorizálása a kóros észlelések észrevevése időben az ingerszegény és világos környezet biztosítása szükség esetén rögzítés menekülési reakciók megakadályozása a beteg környezetéből a sérülést okozó tárgyak eltávolítása a vitális paraméterek rendszeres nyomon követése a kóros tendenciák, ill. értékek esetén orvost értesíteni pontos dokumentálás az ágy védelme szükség esetén pelenka használata rendszeres rákérdezés a beteg ürítési szükségletére az ágy és a ruházat gyakori ellenőrzése nappali alvások csökkentése a környezet és a beteg felkészítése az éjszakai pihenésre a tudat energetikai szintjének monitorizálása kóros tendenciák esetén orvost értesíteni a viták kerülése a beteget gondolkodását a realitások irányába terelni a beteg elkülönítése (ha lehetséges) a környezet tájékoztatása a beteggel szemben követendő viselkedésről konfliktusok esetén határozottan közbelépni a szabad vénát biztosító eszközök körültekintő kiválasztása a branülök gondos és többszörös leragasztása szükség esetén állandó ápolói felügyelet rögzítések alkalmazása elfogadó légkör biztosítása a kóros viselkedés okainak megbeszélése megnyugtatás 117

118 I. A delíriumban a látási hallucinációk, illetve az illúziók gyakran előfordulnak (a hallási, tapintási stb. hallucinációk ritkábban jelentkeznek). Sokszor ijesztő ezeknek a tartalma, és ennek következtében védekező reakciót váltanak ki. Ilyen esetekben a beteg és a környezete is sérülhet, illetve károsodhat. Az ápolókra nagy felelősség hárul a beteg és környezete épségének megőrzésében. A beteget fokozottan kell obszerválni. A kóros észleléseket, illetve azok tartalmát fel kell ismerni. A páciens környezetét úgy alakítsuk ki, hogy a sérülések kockázata minimális legyen. (Pl. A beteg környezetéből a sérülést okozó tárgyakat távolítsuk el. Az étkeztetések alkalmával használt evőeszközök nem maradhatnak a betegnél.) Fontos az ingerszegény környezet, így az illúziók kialakulásának a veszélyét csökkenteni tudjuk. A beteg elhelyezése lehetőleg kis létszámú kórteremben történjen. A kórterem csendjének biztosítása érdekében a betegtársak figyelmét is felhívjuk: kerüljék a rádió, magnó használatát. A megvilágítás egyenletes és állandó legyen, hogy árnyékok ne vetüljenek a padlóra, falra. Az árnyékok indukálják leginkább a látási illúziók kialakulását. Alkalmazhatunk korlátozó eszközöket a menekülési és védekezési reakciók miatti károsodások elkerülése érdekében. Azonban ezen eszközök alkalmazása nem helyettesítheti az állandó felügyeletet. II. A delíriumban a vitális paraméterek nagyfokú labilitása főleg 60 év felett gyakori jelenség. Fontos a paraméterek nyomon követése, és a kóros tendenciák, illetve értékek esetén orvost értesíteni kell. A delíriumban lévő betegről intenzív megfigyelő lap vezetése kötelező! III. A delírium alatt előfordulhat időszakos incontinentia. Célunk, hogy a beteget és a környezetét tartsuk tisztán. Ezért az ágy védelméről gondoskodnunk kell gumilepedő és harántlepedő segítségével. A betegünkre rendszeresen rákérdezünk az ürítési szükségletére. Ha nem lehet kooperálni a beteggel, vagy állapotrosszabbodást észlelünk, pelenka felhelyezése javasolt. A állandó katéter alkalmazása kerülendő, mivel a nyugtalan beteg kitépheti magából, és feleslegesen növeljük a fertőzés kockázatát. Csak akkor alkalmazzuk mégis, ha pontosan nyomon kell követni az ürített vizelet mennyiségét. A ruházat és ágy időszakos ellenőrzését ne mulasszuk el. A beteget nem szabad megszégyeníteni, ha vizeletét például a kórterem valamelyik sarkába üríti. Mindig gondoljunk ilyen esetben arra, hogy a jelen állapota miatt tette, és nem a személyzet bosszantására. IV. A időbeni tájékozatlanság, a napszakok keveredése miatt az alvási és ébrenléti ciklus felborulhat. A környezet nyugalma érdekében fontos a fiziológiás életritmus megőrzése, illetve újbóli kialakítása. A napközbeni alvások, szunyókálások csökkentése érdekében próbáljuk betegünket lefoglalni. Az aktuális napszakokról a beteget többször tájékoztatjuk. A beteggel történő tevékenységek (pl. fürdetés) mindig a nap ugyanazon szakában történjenek, ezzel is elősegítve a könnyebb tájékozódást az idő múlásában. Nagyon fontos a páciens és környezetének alvásra történő felkészítése. V. A betegek hajlamossá válhatnak a somnolentiára (pl. a szomatikum kimerülése miatt, vagy a deliráló beteg fokozottan érzékeny a gyógyszerek mellékhatásaira, könnyen túlszedálódhat). Az úgynevezett bealvást az ápolónak észlelni kell, amit a tudat energetikai szintjének nyomon követésével valósíthat meg. A nem kívánt tendenciák esetén (mind nehezebb a beteggel kontaktust teremteni, mind inkább csökken az ébreszthetősége), orvost szükséges értesíteni. VI. A delíriumban a beteg viselkedése kiszámíthatatlanná válik és olyan cselekedetekre képes, amely a tőle elvárhatótól idegen. Például egy beteg a műtétjét követően, deliráló állapotában, a feléje hajoló orvos nyakát elkapta és szorítani kezdte. Gyakori jelenség, hogy a viselkedése, szóhasználata irritálja a környezetét (betegtársak, egészségügyi személyzet), benne feszültséget teremt, és ezt rá visszavetítik. Ilyen esetekben viták és 118

119 konfliktusok alakulnak ki, amelyek a zavartságát fokozhatják. A fő szabály, hogy a ne vitatkozzunk vele. Erre a betegtársak figyelmét is hívjuk fel. Tereljük a beteget a valóság felé (hol vagyunk, miért van itt stb.). Ne beszélgessünk munkatársainkkal más dolgokról a beteg jelenlétében. Egyszerű félremagyarázhatatlan magyarázatokat adjunk. Konfliktus esetén a környezetet nyugtassuk meg. VII. A delírium megszüntetése érdekében sok esetben nélkülözhetetlen a szabad véna. A beteg zavart tudatállapota következtében az ezt biztosító eszközöket önkényesen eltávolíthatja. Az ápolás során törekedjünk ennek a megelőzésére. A véna biztosítására branülöket részesítsük előnyben a szárnyas tűkkel vagy az injekciós tűkkel szemben, mivel a branül vénában lévő része rugalmas műanyag, és a beteg hely-, illetve helyzetváltoztató mozgásakor sem szúrja át a véna falát. Az eszköz rögzítésére fordítsunk nagy gondot, és többszörösen biztosítsuk. Néha elengedhetetlen a kényszerintézkedés. Többnyire elég azt a kezet rögzíteni, amelyikbe az infúziók folynak. Ha észleljük, hogy a beteg többszöri figyelmeztetés ellenére is el akarja távolítani, szükségessé válhat mindkét kar rögzítése. Ilyen esetben is a fokozott felügyeletet biztosítsuk. (Előfordult már, hogy az ágyhoz rögzített zavart beteg a centrális kanüljét a fogaival rágta szét.) VIII. Az előzőkből kitűnik, hogy a kóros viselkedés a betegtől idegen, a delírium következménye. A tünetek elmúltával a bizarr cselekedeteire visszaemlékezhet, vagy a családja, betegtársai emlékeztetik, és emiatt erős szégyenérzete alakul ki. A szégyenérzet nagyfokú szorongást indukálhat, amely a további gyógyulást hátráltatja. A személyzet részéről az elfogadó légkör alapot adhat a megnyugtatásra. A betegnek elmondjuk, hogy akaratán kívül, a betegsége miatt cselekedett úgy, és ez bárkivel előfordulhatott volna. Összegzés A delírium hátterében álló rendellenességek korrekciója az első és legfontosabb feladat. A szomatikus állapot rendezése alatt és az azt követő időszakban az ápolóknak fokozottan kell felügyelni a beteg egészsége és biztonsága érdekében. Mindig meg kell őrizni a kellő tiszteletet és kapcsolatot. Az ápolók állhatatos gondozása nélkül a beteg gyógyulása nem képzelhető el. 119

120 A dementia A dementia tünetcsoport, a magasabb fokú corticalis tevékenységek károsodása jellemzi: a memória, a gondolkodás, a figyelem és az orientáció zavarai, amelyekhez a társadalmi és a munkahelyi funkciók romlása társul. A dementia szerzett betegség. A 65 év felettiek kb. 5%-ánál súlyos, 10%-ánál pedig enyhe dementia diagnosztizálható, a 80 éveseknek pedig min. 20%-ánál fordul elő súlyos dementia. Bár a dementálódásnak számos oka lehet, a klinikai megjelenés hasonló. A dementia 80%-a irreverzíbilis, és ennek csak kis része befolyásolható terápiás beavatkozással. A reverzíbilis dementiáknál a tünetek fokozatosan csökkennek, de a teljes gyógyulás csak igen ritkán következik be. A dementia tünetei A dementia általában lassan és fokozatosan fejlődik ki. Az első tüneteknek gyakran nem tulajdonítanak jelentőséget, és a természetes öregedésnek tulajdonítják őket. A korai stádiumban enyhe személyiségváltozások, az érdeklődés beszűkülése, érzelmi labilitás figyelhető meg. A betegség előrehaladtával az intellektuális készségek fokozatosan leépülnek, az emlékezet (először a megjegyző emlékezet) zavarai egyre nyilvánvalóbbá válnak. Előrehaladott stádiumban a betegek képtelenek alapvető tevékenységeket végrehajtani, így például az önálló étkezés vagy a tisztálkodás is nehézségekbe ütközik. Nem képesek többé új dolgokat megjegyezni, és a régi emlékeik is a feledés homályába vesznek. Akár a nevükre sem fognak emlékezni. Teljes ellátásra szorulnak. A végállapotban a betegek némák, és érzéketlenek a külvilági ingerek hatásaira. A betegség kialakulásának okai A dementia kezelhető okai Cardiovascularis betegségek (pl. multiplex infarktus, szubakut bakteriális endocarditis, a szív csökkent teljesítménye, szívinfarktus, szívelégtelenség, kollagénbetegségek); Demyelinisatiós betegségek; Epilepsziás rohamok; Fertőzések (pl. általános paresis, cryptococcus-meningitis, agyvelőgyulladás, HIV); Mérgezések (pl. bromidok, higany, szénmonoxid); Metabolikus és hormonális okok (pl. a pajzsmirigy csökkent működése, hyperparathyreoidismus, hypophysiselégtelenség, ismétlődő hypoglykaemia, respirációs acidosis, uraemia, hepaticus encephalopathia, porphyria, Wilson-betegség); Normális nyomású hydrocephalus; Táplálkozási (pl. anaemia perniciosa, B12-vitamin-hiány, alkoholizmus és tiaminhiány); Térfoglalás (pl. lymphoma vagy leukaemia, intracranialis tumor, subduralis haematoma). A dementia irreverzíbilis okai Alzheimer-kór (Az agy atrophiás folyamatával járó ún. primer degeneratív betegség, amely az összes dementia 50-60%-áért tehető felelőssé. A diagnózis csak kórbonctani lelet alapján állítható fel biztosan. A szövettani képet a senilis plakkok, neurofibrilláris degeneráció, a neuronok granulovacuolaris degenerációja és amyloidlerakódás jellemzik. Rizikófaktorok a pozitív családi anamnézis, a fejsérülés, Down-kór, az alacsony iskolázottsági szint, és a női nem. A betegség általában észrevétlenül kezdődik a hatodikhetedik évtizedben, majd 8-10 éven belül halálhoz vezet. A tünetek fokozatosan 120

121 progresszív módon súlyosbodnak, s az intellektuális funkciók teljes összeomlásához vezetnek.); Pick-betegség (Az irreverzíbilis dementiák mintegy 5%-áért felelős. Klinikailag nem lehet elkülöníteni az Alzheimer-betegségtől. Végleges diagnózis csak post morten állítható fel. Boncoláskor az agyon frontotemporalis atrophia és kamratágulat látható. A mikroszkópos vizsgálat az idegsejtek számának csökkenését és gliaszaporulatot mutat ki, valamint Picktestek jelenlétét.); Huntington-kór (A betegség, autoszomális domináns módon öröklődik. A pszichiátriai tünetek az enyhe szorongástól a hallucinációig és téveszmékig terjednek. A dementia a betegség terminális fázisában alakul ki.); Parkinson-dementia; Creutzfeldt Jacob-betegség; Herpes simplex agyvelőgyulladás, Sclerosis multiplex okozta dementia; Wilson-kór. A dementia terápiája A kezelés célja a magatartás területén a beteg szocializációjának fenntartása és a család támogatása. Ha a dementia okát tisztázták és az kezelhető, akkor az alapbetegség kezelése a fő feladat. Ha az alapbetegség nem ismert és/vagy nem kezelhető, akkor a kognitív funkciók romlását visszafordítani jelenleg nem tudják. Bizonyos gyógyszerek, mint pl. Exelon (rivastigmin) előnyösen befolyásolják az Alzheimer-kórban szenvedők a kognitív funkcióit, a mindennapi aktivitásukat, általános tevékenységüket. Az Alzheimer-kórban szenvedő betegek agyában, főleg a kéregben és a hipocampusban a kolinerg neuronok száma százalékkal csökken. A központi kolinerg pályák kiemelkedő szerepet játszanak a gondolkodásban és az emlékezésben, ezért degenerációjukat döntő jelentőségűnek gondolják a betegség tünetalkotásában. Emellett Alzheimer-kórban számos, a neurotranszmitter szabályozásban szerepet játszó kolinerg enzim is megváltozik. Különösen fontos, hogy az acetil-kolin szintézisét végző acetiltranszferáz szintje százalékkal csökken az agykéregben és a hippocampusban. Ez a csökkenés arányos az idegsejtek pusztulásával és a kognitív működészavar mértékével is. Az Excelon az acetil-kolin-észteráz szelektív, centrális hatású gátlószere, amely kötődik az enzimhez, ezzel hosszabb időre megakadályozza az acetil-kolin lebontását, így annak mennyisége megnő. Más gyógyszerek, mint például a Nootropil (piracetam) lassítja az idegsejt öregedését, és előnyösen befolyásolja az agyi mikrocirkulációt, ezzel javítva a dementiában szenvedők életminőségét. A dementiákkal gyakran szövődő depresszió antidepresszívumokkal (SSRI) sikeresen kezelhető. A nyugtalanság kezelésére rövid illetve közepes hatáshosszú benzodiazepinek javasolhatók alkalmilag. A kezelés legfőbb problémája az ingerlékenységgel, ellenségességgel, agresszivitással, elutasítással, támadókészséggel jellemzett agitált magatartás. Ezek a tünetek megnehezítik a beteg számára a családjában és szokott társadalmi környezetében való megmaradást, és intézeti elhelyezéshez vezethetnek. A magatartás befolyásolását antipszichotikumokkal (leggyakrabban Haloperidol, Tiapridal) és benzodiazepinekkel kísérlik meg. 121

122 Ápolástan Egy dementálódott beteg leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázat foglalja össze: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Elkóborlás kockázata a térbeli tájékozatlanság miatt II. Konfliktus kialakulása az időbeli tájékozatlanság miatt III. Nem tud vigyázni a saját tulajdonára a kognitív funkciók romlása miatt IV. Higiéniás igénytelenség a külleme iránti érdeklődés elvesztése következtében V. Nem tudja szabályozni a széklet- és vizeletürítését VI. Időszakos zavartság az agy oxigén ellátottságának a zavarai következtében VII. Konfliktus kialakulásának veszélye, mert nem tudja elkülöníteni saját és mások tulajdonát Az ápoló tudta nélkül ne hagyja el a beteg az osztály területét Megelőzni a tájékozatlanságból adódó konfliktusokat Megőrizni a beteg tulajdonát Az osztály által elfogadott testi higiénia elérése A széklet és vizelet higiénikus felfogása A zavart állapotok számának csökkentése Zavartság következtében kialakuló károsodások elkerülése Ne zavarja szobatársai nyugalmát Megelőzni és megszüntetni a beteg és társai közötti konfliktusokat minél közelebb legyen a szobája a vizesblokkhoz fokozott felügyelet a környezet szükség szerinti, türelmes bemutatása a betegtársak felvilágosítása, és segítségük kérése az elkóborlás megelőzése érdekében türelmes bánásmód a realitások felé való közelítés viták kerülése megérkezésekor leltár felvétele elzárni minden nélkülözhető tárgyat, ruhát, értéket, ékszert a hozzátartozók felvilágosítása, hogy értékesebb tárgyakat ne hozzanak felhívni a beteg figyelmét a tisztálkodásra ellenőrizni a tisztálkodást aktív közreműködés a tisztálkodásban a ruházat szennyeződése esetén azt haladéktalanul tisztára cserélni a hozzátartozók bevonása, a tiszta ruházat biztosítására a kórterme közel legyen a WC-hez rendszeres emlékeztetés a WC használatára a ruházat helyes kiválasztása biztosítani az ágy védelmét gyakran ellenőrizni a ruházat és az ágy tisztaságát pelenkázás, katéterezés a zavartság kialakulásának kockázati tényezőit minimalizáljuk beteg megfelelő elhelyezése /elkülönítése, védelme/ vitális paraméterek ellenőrzése szükség esetén orvos tájékoztatása a rendelt gyógyszerek beadásának biztosítása fokozott ápolói felügyelet korlátozó eszközök alkalmazása a betegtársak felvilágosítása (ez a betegség velejárója, jobban figyeljenek tulajdonukra) a beteg környezetének rendszeres ellenőrzése 122

123 VIII. A vitális paraméterek kóros változásai miatti állapotromlás kockázata IX. Kiszáradás veszélye szomjúságérzet hiánya és a folyadék-fogyasztás kivitelezésének nehezítettsége miatt X. Szomatikum leromlásának a kockázata az elégtelen táplálék fogyasztásának következtében XI. Napszaki ritmus megfordulása a napközbeni alvás és az éjszakai álmatlanság következtében XII. Konfliktus és sérülésveszély az agitált állapot miatt XIII. Sérülésveszély a gyógyszerek mellékhatásai miatt XIV. Az osztályos elhelyezést követő állapotrosszabbodás kockázata az idegen környezethez történő adaptálódás elégtelensége miatt XV. A kognitív funkciók romlása az agyban végbemenő leépülési folyamatok és a szellemi tevékenység csökkent volta miatt Az állapotromlás megelőzése Exszikkáció megelőzése A szomatikus állapotromlás megakadályozása A fiziológiás életritmus visszaállítása Az agitált állapot megelőzése Agitált állapotban a sérülés és konfliktus elkerülése A sérülések megelőzése Az állapotrosszabbodás elkerülése A kognitív funkciók megtartásának előmozdítása a vitális paraméterek rendszeres nyomon követése kóros tendenciák, ill. értékek esetén orvost értesíteni pontos dokumentálás rendszeresen biztatni az ivásra gyakran, kevés folyadék itatása a folyadékbevitel dokumentálása figyelni a kiszáradás jeleire katéter esetén az ürített vizelet mérése dietetikus által összeállított étrend biztosítása biztatni az evésre etetés a testsúly rendszeres ellenőrzése napközben csak csendes pihenő alatt aludjon kb. 2 órát napi elfoglaltság biztosítása éjszakai pihenéshez a beteg és környezetének a felkészítése szükség esetén altató adása váratlan események kerülése nyugodt környezet biztosítása a betegtársak tájékoztatása a demens pácienssel való helyes kapcsolattartásról az agitált állapot kiváltó okainak felderítése a beteg elkülönítése korlátozó eszközök alkalmazása környezeti ingerek minimalizálása vitális paraméterek rendszeres mérése biztonságos környezet kialakítása szédülés, labilis járás esetén a helyváltoztató mozgás, kísérővel történjen a beteg lábára jól illő cipő viseletének a biztosítása, amelynek a talpa nem csúszik a beteg napirendje legyen könnyen áttekinthető, az otthonihoz hasonló rendszeres megnyugtatás a beteget rendszeres/szükség szerinti gyakorisággal tájékoztatjuk a körülötte folyó eseményekről a páciens bizalmának elnyerése minél több módszer használata az egyén kognitív funkcióinak stimulálásához 123

124 XVI. A beteg terhelhetőségi szintjének csökkenése XVII. Kommunikációs nehézségek az értelmi hanyatlás miatt XVIII. A beteg kirekesztődése a családból, társadalomból XIX. Konfliktusok a családtagok lelkiismeret furdalása miatt A terhelhetőség megőrzése A páciens és környezete közötti kommunikáció elősegítése A beteg szocializációjának a fenntartása A konfliktusok oldása állandó napirend fenntartása rendszeres séták, lehetőleg a szabad levegőn a pácienset érő ingerek fokozatos emelése a beteg állapotának folyamatos nyomon követése, fáradtság vagy növekvő feszültség esetén az ingerek csökkentése a kapcsolattartás a beteg képességeihez igazodjon kerülendő a kisbabás leereszkedő beszédmód a mondatok szerkesztése egyszerű legyen a betegség elfogadtatása a családdal a beteg megmaradt szociális funkcióinak gyakoroltatása a család figyelmének felhívása a rendszeres látogatások fontosságára a családtagok felkészítése az állapotrosszabbodásra megértő légkör teremtése elfogadtatni az intézeti kezelés szükségességét a családtagok problémáinak a megoldásában segíteni a betegség megismertetése a családdal I. A dementálódott betegek ápolásakor nagyon gyakori probléma a térbeli tájékozatlanság. A fő gondot az okozza, hogy elkóborolnak, és nem találnak vissza az osztályra. A környezetüktől sem tudnak segítséget kérni, hiszen azt sem tudják, hova kellene visszamenni, hol fekszenek. Arra is volt már példa, hogy az intézetet is elhagyta a páciens, és ma Magyarországon, ha valaki egy kórházi pizsamában, papucsban sétál az utcán, az szinte senkit sem érdekel, még télvíz idején sem. Nem jut eszükbe az embereknek, hogy segítséget nyújtsanak, inkább messze elkerülik az illetőt. Nem vesznek ilyen problémát a nyakukba. Az első teendő a célkitűzésünk elérése érdekében, hogy a beteg kórterme a vizesblokkhoz minél közelebb legyen. A páciensek gyakorta keresik a WC-t, és az elkóborolások nagy része ebből adódik. Az osztályon a betegünk helyváltoztató mozgását fokozott figyelemmel követjük nyomon. Ha az osztály területét el akarja hagyni, tapintatosan visszairányítjuk, minden alkalommal elismételve, hogy csak meddig mehet egyedül. A betegtársak segítségét is igénybe vehetjük. A tapasztalat azt mutatja, hogy nagy szeretettel és figyelemmel vigyáznak egymásra, ezzel megkönnyítve munkánkat. Egy praktikus megoldás még, ha az ápoltunk zsebébe teszünk, vagy csuklójára rögzítünk egy cédulát, hogy melyik osztályon fekszik. Ez ott célszerű, ahol a pszichiátriai osztályon kívül más osztályok is vannak az épületben. II. Az időbeli tájékozatlanság első megközelítésben nem tűnhet ápolási problémának. A demens beteg és környezete között azonban számos konfliktus forrásává válhat például a napszakok felcserélése következtében a szobatársak nyugalmának a megzavarása. Az ápolók részéről kerülendő a vitatkozás, így a zavartságát nem fokozzuk. A páciensünk ne 124

125 érezze magát megalázva, amikor kijavítjuk. A helyes viselkedés a tisztelettudó magatartás, a realitások felé terelés, és a gyakori tájékoztatás az idő múlásáról (pl. Reggel 8 óra van, itt a finom reggeli! ). III. Ebből az ápolási problémából kifolyólag szinte minden pszichiátrián előfordultak már viták az osztály és a páciens családja között. A célunk jelen esetben csak az lehet, hogy a konfliktusokat megelőzzük. Alapszabály, hogy a demens beteg érkezése után készítsünk értékleltárt. Kizárólag a mindennap szükséges és nélkülözhetetlen személyes tárgyait hagyjuk nála. Értéktárgyait lehetőség szerint zárjuk el. Ha valamihez nagyon ragaszkodik, azt tartsuk tiszteletben (pl. jegygyűrű). A hozzátartozókat megkérjük, hogy a beteg esetleges kérésére se hozzanak be értékes tárgyakat. Gyakrabban fordul elő, hogy például valamelyik rokon beteg arany nyakláncát haza szeretné vinni, mondván nálam nagyobb biztonságban van. Soha ne adjunk ki már leltárba felvett értékeket, csak amikor a betegünk ennek egyértelműen tanújelét adja, és ilyen esetben az átvevővel mindig alá kell íratni az átvételt. IV. A betegek nagy része a feledékenység következtében elfelejt tisztálkodni, elfelejti ruházatát rendbe rakni. Az ápolás során páciensünk tisztasága az osztály illetve az egészségügyi intézményekben elfogadott normáknak feleljen meg. Ennek érdekében felhívjuk a figyelmét a tisztálkodásra. Súlyosabb esetben aktívan közreműködünk a tisztálkodás kivitelezésében. Mindenkor ellenőrizzük le a tisztálkodás folyamatát és a végeredményt. A ruházat tisztaságára fokozottan ügyeljünk. A kellő tisztelet megadásának egyik eleme az ápolók részéről, ha rendezett és tiszta külsejű a páciens. A ruházat szennyeződése esetén azt haladéktalanul cseréljük le. Mivel az osztályokon nincs mód a betegek ruházatának mosására, a hozzátartozókat bevonjuk a tiszta ruha biztosításába. Ha valamilyen okból kifolyólag ez nem lehetséges, akkor kórházi ruhaneműkkel látjuk el ápoltunknak. V. Incontinentia gyakran kialakul, és a betegség előrehaladtával általában súlyosbodik, illetve időszakos hullámzást mutat. Az ápolás során törekedjünk megszüntetni vagy megritkítani az incontinens epizódokat. A demensek sok esetben túl későn érzik az ürítési szükségletüket, és már nem érnek ki a WC-ig. Ezért is kell őket a mellékhelyiséghez legközelebbi kórterembe helyezni. Távolítsuk el az akadályokat az ágya és a mellékhelyiség között. A világítás erőssége megfelelő legyen a jó tájékozódáshoz. A beteget emlékeztessük a WC használatára kétóránként, valamint az étkezések után és lefekvés előtt. Lehetőleg ne használjon kacsát vagy ágytálat. Ha ügyetlenül használja a kezét, a ruházat legyen laza szabású és könnyen kezelhető, például tépőzáras. Az ágy védelmét biztosítsuk gumilepedővel. A pelenkák használatát kerüljük ameddig lehet, mivel a tapasztalat azt mutatja, hogy az erről való leszoktatásnak kicsi a valószínűsége. A pelenkák -sok jó tulajdonságuk ellenére is- különböző bőrelváltozásokat idézhetnek elő. A katéterezés csak nagyon indokolt esetben alkalmazható, mert a beteg zavart állapotában önkényesen eltávolíthatja a katétert, ezzel sérülést okozva magának, valamint a mozgását akadályozza, és balesetveszélyes helyzetet teremthet. A katéterezéssel a fertőzés kockázatát fokozzuk, és az idős demens betegnél -gyengült immunrendszere miatt- súlyos állapotrosszabbodást idézhetünk elő. VI. A betegségre jellemző a kognitív funkciók és a pszichomotoros magatartás időszakos, nagyfokú zavara. Leginkább az éjszakai órákban jelentkeznek zavarok. Ebben az állapotban a beteg testi épsége, illetve a környezete károsodhat. A zavartság észlelésekor a beteg intenzív megfigyelése indokolt. A kialakulás az idős demensek esetében leginkább az agyi hypoxia vagy anyagcserezavar miatt következik be. Az ápolói munka során a fő hangsúlyt a zavarok számának a csökkentése kapja, amelyet a következő módokon érhetünk el: 125

126 a volumenhiány és a dehidráció megelőzésére a bevitt és az ürített folyadékot tartsuk egyensúlyban, és ezt pontosan dokumentáljuk is (az idősek gyakorta elfeledkeznek az ivásról, és emiatt is kialakulhat a dehidráció); rendszeres vérnyomás-ellenőrzéssel kiszűrhetjük az ingadozásokat, különös tekintettel az alacsony értékre, aminek következtében az agy nem kap elég vért, agyi hypoxia alakul ki; a hosszan tartó fekvések következménye a tüdő átventilálódásának csökkenése, amely oxigénhiányos állapotot idéz elő, ezért rendszeresen változtassuk a beteg helyzetét, légzőgyakorlatokat végeztessünk, a mobilizálásra fektessünk nagy hangsúlyt; a különböző szedatívumok, antipszichotikumok is indukálhatják a zavartságot, például légzésdeprimáló hatásuk következményeként, ezért az ápoló a szükség szerinti gyógyszerek adását nagy körültekintéssel és átgondolva alkalmazza; Ha már kialakult a zavartság, a beteget különítsük el, és a környezetét tegyük biztonságossá, hogy az esetleges sérüléseket elkerülhessük. A vitális paramétereket, a vércukorszintet, a napi folyadékbevitelt ellenőrizzük. Az orvost tájékoztassuk a beteg állapotáról és a mért értékekről. Nem hagyható magára a páciens! Ne vitatkozzunk a beteggel, viselkedésünkben az együtt érző, tisztelettudó ellátás normáihoz igazodjunk. Gyakran jó hatással van a betegre, ha hozzáérünk, megfogjuk a kezét; ezzel a biztonságérzetét fokozzuk, és megnyugtatjuk. Az indulatos, agresszív megnyilvánulások esetén -ha másképpen nem vagyunk képesek a beteg és környezete épségének a biztosítására- korlátozó eszközöket alkalmazzunk, de csak a legszükségesebb ideig és a leghumánusabb körülmények között. VII. A demens -a megjegyző és felidéző memóriájának károsodása következtében- nem képes elkülöníteni a saját és mások tulajdonát. Konfliktusok forrása lehet ez a betegtársak között. Előfordult, hogy egyik demens beteg a tusolóban a többiek által kiteregetett alsóneműket mind felvette (14 darabot). A viták elkerülése érdekében a betegtársakat tájékoztassuk a dementia tüneteiről, és a néha bizarr viselkedés okairól. Tapasztalatom szerint a megfelelő tájékoztatás után nem alakulnak ki konfliktusok, és a személyzet munkáját megkönnyíti a betegtársak odaadó figyelme. VIII. A vitális paraméterek labilitása az idős kor és a dementia velejárója. Rengeteg szövődményt és állapotrosszabbodást kerülhetünk el, ha időben észleljük a kóros tendenciákat. Ezért kell naponta, rendszeresen az értékeket nyomon követni, és pontosan dokumentálni. A kóros értékek mérését követően ne halogassuk értesíteni az orvost. Az ápolókra nagy felelősség hárul, mert ha például páciensünk számára normál vérnyomás szisztolés értéke Hgmm között van, és pár órára ez az érték Hgmm-re vagy ez alá csökken, az agyban visszafordíthatatlan károsodás következik be ( meglágyul ). IX. Az exszikkálódás leggyakoribb oka az ebben a betegségben szenvedőknél, hogy nem emlékeznek, mikor és mennyi folyadékot fogyasztottak, illetve elvesztik a szomjúságérzetüket. Ennek az elkerülése ápolói feladat, ezért ne mulasszuk el a rendszeres folyadékfogyasztásra való biztatást. Érdemes az éjjeliszekrényre kancsóban odakészíteni valamilyen folyadékot, ebből óránként a poharába tölteni 1-2 dl-t és apránként megitatni azt. Minden elfogyasztott folyadékot pontosan dokumentáljunk! Műszakonként összesítsük ezeket az adatokat, és az esetleges elmaradásokat a következő műszak feltétlenül pótolja. X. Az étvágytalanságból és a feledékenységből következhet a táplálkozási elégtelenség, amely a szomatikum további romlását idézheti elő. A leromlott állapotú betegek esetében célszerű, ha dietetikus állítja össze az étrendet. A személyzet feladata a táplálkozás külső körülményeinek optimalizálása. A páciensek egy része társaságban szereti elfogyasztani az 126

127 ételt, a másik része inkább az egyedüllétet kedveli. A beteg kívánságának megfelelő helyen tálaljuk az ételt, miközben biztatgatjuk annak elfogyasztására. Mozgászavar, nagyfokú gyengeség vagy zavartság esetén a beteget saját tempójában megetetjük. A táplálástáplálkozás eredményességét rendszeres testsúlyméréssel ellenőrizzük. XI. Az alvásigény csökkenése és a napközbeni szunyókálások eredményeként a napszaki ritmus felborul. Ez nemcsak a páciensnek káros, hanem a szobatársak nyugalmát is zavarja. Próbáljunk meg napközben valami elfoglaltságot biztosítani betegünknek, például: zenehallgatás, sétálgatás, tv-nézés stb. A napközbeni alvásokat korlátozzuk a csendes pihenő idejére. Nagyban hozzájárul a fiziológiás életritmus visszaállításához a környezet és a beteg felkészítése is az éjszakai alvásra. XII. A demens beteg ápolásának legnehezebb területe az agitált állapot megelőzése, illetve annak kialakulását követően a konfliktusok és sérülések megakadályozása. Célunk eléréséhez a következőket tegyük: nyugodt, csendes környezetet biztosítunk és kerüljük a váratlan eseményeket; a beteg megszokott napi ritmusán nem változtatunk; soha nem vitatkozunk, és nem lépünk fel indulatosan; elkerüljük a kisbabás és leereszkedő megszólításokat, beszédmódot; a beteg kérdéseire egyszerű és félremagyarázhatatlan válaszokat adunk; ha a napirendtől valami okból el kell térnünk, például vizsgálatra kell vinni, időben, többször, a lehető legegyszerűbben, és nyugalmat sugározva tájékoztatjuk páciensünket; a szobatársakat felvilágosítjuk a helyes magatartásról, illetve megkérjük őket, hogy bármiféle gond, konfliktus esetén azt rögtön jelezzék a személyzetnek; ha kialakult az agitált állapot, megpróbáljuk kideríteni a kiváltó okokat (például fájdalom áll-e a hátterében); a többi páciens nyugalma érdekében lehetőség szerint elkülönítjük; ha másképpen nem vagyunk képesek megakadályozni a sérüléseket, korlátozó eszközöket alkalmazunk; jó hatást érünk el a környezeti ingerek minimalizálásával; a beteg viselkedését, az alkalmazott ápolói beavatkozásokat pontosan dokumentáljuk. XIII. A különböző zavart, nyugtalan, agitált állapotok leküzdése nem képzelhető el szedatívumok, antipszichotikumok nélkül. Mivel az idős emberek gyógyszer toleranciája csökkent, a mellékhatások kifejezettebben jelentkezhetnek. Ilyen mellékhatás lehet a vérnyomásesés, szédülés, labilis járás, a mozgás merevvé, koordinálatlanná válása. Ezeknek a tüneteknek a jelentkezése esetén a beteg az osztályon egyedül ne közlekedjen. A szobatársakat megkérjük, ha észlelik, hogy páciensünk elindul, jelezzék a személyzet elérhető tagjának. A beteg közvetlen környezetéből távolítsuk el a balesetet okozó tárgyakat. A hozzátartozóktól segítséget kérünk, hogy olyan cipőt hozzanak be, amelyik kényelmes, jól illik a beteg lábára, és a talpa nem csúszik. A vitális paramétereket ellenőrizzük. Az orvosok a gyógyszerek megfelelő beállítását csak a pontos ápolói megfigyelések birtokában tudják megtenni. Ezért is fontos a különböző állapotváltozások rendszeres, körültekintő dokumentálása. XIV. Az osztályos elhelyezést követően a demens betegnél állapotrosszabbodásra lehet számítani. Ez abból adódik, hogy a megszokott környezetéből kiszakítják, s a kognitív funkciókban lévő deficit miatt már képtelen az új dolgokat befogadni, elsajátítani, és a megváltozott környezethez adaptálódni. A környezet ellenséges számára, nem érti, mi folyik körülötte, nem tudja hol van, és úgy érzi, mintha teljesen kihúzták volna a lába alól a 127

128 talajt. Gyakran ekkor válik incontinenssé, agitálttá. Ha teljesen nem is lehet kiküszöbölni ezt az átmeneti rosszabbodást, csökkenthetjük helyes ápolási stratégiával. A hozzátartozókat pontosan kérdezzük ki a beteg otthoni napirendjéről. A páciens osztályos napirendjének a kialakításánál ezt messzemenően vegyük figyelembe. A gyakori ápolói jelenlét, a türelmes bánásmód, a rendszeres megnyugtatás, egy-egy mosoly, kedves érdeklődés, sokat segít a bizalom elnyerésében. A beteget a körülötte zajló eseményekről pontosan, megértően, a szintjéhez igazodva tájékoztatjuk. Biztassuk a családot a rendszeres és gyakori látogatásra. XV. A betegség előrehaladtával a kognitív funkciók romlása mind kifejezettebbé válik. Szakszerű ápolással ez a romlás lassítható. Különféle, és jól megválasztott ingerekkel gyakoroljunk hatást a páciensre. Ilyen például a kellemes, a beteg által ismert és szeretett zene hallgatása. A szeretett zene hallgatásakor a hozzá kapcsolódó emlékek felidéztetésével serkenteni lehet a gondolkodást. A hangulati állapotra is jótékony hatással van a zene. A szabadidő eltöltésére javasolt valamilyen alkotó tevékenység végzése. Az érzékszervek edzését játékos formában jól lehet kivitelezni; például felkérjük különböző alakú és élénk színű tárgyak, kellemes vagy kellemetlen szagok jellemzésére, felismerésére, illetve az ezekről eszébe jutó érzések emlékek elmondására. Ezen ápolói munka lényege, hogy a megmaradt kognitív funkciókat rendszeres gyakorlással szinten tartsuk. XVI. Kórházi körülmények között a betegek terhelhetősége mind pszichésen, mind szomatikusan csökken. Az állapotromlás megakadályozása érdekében rendszeres sétát iktassunk be az állandó napirendjükbe, amelyet lehetőleg a szabad levegőn végezzenek. A betegek terhelésének az emelését csak fokozatosan, és állapotuk folyamatos ellenőrzése mellett végezzük. Nagyon óvatosan, fokozatosa növelhetjük csak a pácienst érő ingereket, mert feszültséget, szorongást indukálhatunk. Azonnal csökkentsük azokat, ha káros hatást észlelünk. XVII. A kommunikációs nehézségek leküzdése érdekében alkalmazkodjunk mindig a beteg képességeihez. Kerüljük a kisbabás, leereszkedő beszédmódot. A beteget kívánságának megfelelően szólítsuk, és nem úgy, hogy tata, bácsi, néni stb. A mondanivalónkat röviden, egyszerű mondatszerkesztéssel adjuk elő. A beszélgetés közben figyelemfelkeltésként érintsük meg. Figyeljünk a kimondott szó vagy a megtett mozdulat mögött megbúvó érzésekre. Az általunk mondottakra időnként térjünk vissza, így szerezve bizonyosságot, hogy páciensünk megértette a mondanivalónkat. Ha szükséges, ismételjük meg a mondottakat, de úgy, hogy önérzetét ne sértsük meg. XVIII. A családok a mai társadalmi viszonyok között -a többgenerációs családok széthullásával- egyre kevésbé képesek megbirkózni a feladattal: az idős demens hozzátartozó otthonában történő ápolásával. A beteg lassan kirekesztődik a környezetéből, és magára marad. Sok elrettentő példa volt már arra, hogy a családtagok leadták demens közeli rokonukat a pszichiátriára (mint a kabátot a ruhatárba). Még látogatni sem voltak hajlandók. Ezek a negatív viselkedési módok többféle okkal magyarázhatók. Csak egyre térnék ki, mégpedig arra, hogy a család nem képes feldolgozni ezt a betegséget és a vele járó következményeket. Ellentétes érzelmek (szeretet, irtózás, sajnálat, rettegés ) kavarognak bennük, és saját lelki békéjük fenntartása miatt kerülik a kapcsolatot a beteggel. Az ápoló ilyen esetben igyekezzen elfogadtatni a beteg állapotát, pszichésen támogassa a hozzátartozókat. Ez nagy felkészültséget igényel, mert sok esetben a feltörő indulatokat a hozzátartozók tehetetlenségükben a személyzetre hárítják. Éreztessük velük, hogy milyen fontos szerepe, és jótékony hatása van a rendszeres látogatásnak, illetve az ápolt ellátásában való aktív közreműködésüknek. A demens beteg gondozásának (etetés, 128

129 sétáltatás, fürösztés stb.) fortélyait mutassuk meg; ezzel is csökkenthetjük a félelmeket, hogy nem képesek az otthonukban a további ápolásra. XIX. A családtagok reagálásának egy másik, gyakoribb formája a konfliktusokkal terhes, nagy lelkiismeret-furdalással járó állapotok kialakulása, amely a páciens intézeti elhelyezését követi. Az intézetektől szinte csodát várnak, jelentős gyógyulásra számítanak. Viselkedésünkkel, szavainkkal ne keltsünk hiú reményeket, a realitások felé tereljük az elvárásokat. Készítsük fel őket az esetleges állapotrosszabbodásra. Mindig türelemmel és megértéssel válaszoljunk az aggódó kérdésekre. Összegzés A dementia gyakori és súlyos tünetegyüttes. Nagy terhet ró a beteg családjára is, hiszen nincs szörnyűbb látvány, mint amikor egy szeretett családtag napról napra veszti el mentális képességét, azt a képességet, amivel kiemelkedtünk az állatvilágból és emberré lettünk. Nincs elviselhetetlenebb, nyomasztóbb élménye egy gyermeknek, mint ha azt tapasztalja, hogy a hozzá legközelebb álló személy, legyen az apja vagy anyja, márt őt sem ismeri fel. A demens beteg ápolása igen nagy kihívást jelent a személyzet számára. A beteget néha saját magától is óvni, őrizni, vigyázni kell. A pácienssel való foglalkozás során minden körülmények között adjuk meg a kellő tiszteletet! Legyünk következetesek a demens beteg és környezete között óhatatlanul fellépő konfliktusoknak -a lehető legtapintatosabb módon történő- feloldásában. Rendkívül fontos a beteg folyamatos tisztántartása, ezzel is biztosítva a mindenkit megillető emberi méltóság érvényesülését még ilyen körülmények között is. 129

130 Alkohollal kapcsolatos zavarok A világ szinte valamennyi kultúrájában fogyasztanak alkoholos italokat. Valószínű, hogy amióta az emberek fogyasztják, azóta az alkohol zavarokhoz is vezet. Különböző korokban és társadalmakban más és más megítélés alá esik ennek az élvezeti cikknek a fogyasztása. Az ótestamentum elítéli az ittasságot, a középkorban pedig a lerészegedést a sátán művének tekintették. A világ sok helyén próbálkoztak az alkoholfogyasztás korlátozásával, de ez mindenütt kudarcot vallott. Egyedül az iszlám országok sajátos körülményei képesek száműzni az alkoholfogyasztást. Manapság a fejlett országokban mindinkább teret nyer az alkoholizmus betegségkoncepciója. E felfogás értéke az, hogy a problémákkal küszködő iszákosokat ösztönzi: keressék az előítéletmentes segítséget. Ezzel szemben hátránya az, hogy felmenteni törekszik az italozó egyéneket egy alapvetően akaratlagos magatartás felelőssége alól. Senki sem kényszeríti az alkoholista személyt arra, hogy italozzon! Ma Magyarországon átlagosan minden negyedik férfi szenved élete folyamán legalább egyszer a diagnosztikai kritériumokat is kimerítő alkoholizmusban. Az alkoholbetegek körében a férfi-nő arány 4:1, a típusos kezdet éves korra tehető. A belgyógyászati és a sebészeti betegek 25-50%-a alkoholista, a közúti balesetek és az öngyilkosságok mintegy egyharmadában szerepe van az alkoholnak is. A probléma megoldása az egész társadalom feladata, nem lehet csak az egészségügytől várni. Klinikai tünetek Az alkoholbetegeket általánosan jellemző klinikai tünetcsoport nincs. A kezdeti tüneteket többnyire a családtagok és a munkatársak ismerik fel elsőként, amelyek a munkavégzési szokások és a teljesítmények alig észlelhető megváltozásában, késésekben és indokolatlan hiányzásban vagy finom személyiségváltozásban (mint ingerlékenység és hangulatváltozás) nyilvánulnak meg. A betegség progressziójával szaporodnak a szövődmények, szinte minden szerv károsodik. Az alkoholizmussal társuló betegségi és pszichoszociális kockázatok Gastrointestinalis betegség: nyelőcsővérzés, Mallory Weiss-szindróma, gastritis, felszívódási zavar, pancreatitis (diabetes mellitushoz vezethet). Májbetegség: zsíros infiltráció, alkoholos májgyulladás, májzsugor. Táplálkozási hiánybetegség: alultápláltság, B-vitamin-hiány. Neuropszichiátriai betegségek: cortikalis atrófia, alkoholos eredetű dementia, perifériás neuropathia, depresszió, szuicidium, Wernicke Korszakov-szindróma (Wernickestádiumában a nystagmus, ataxia és a zavartság jellemzi, majd ez az állapot Korszakovpszichózishoz vezethet, amelynek tünetei az anterográd amnesia és a következményes konfabuláció). Endokrin rendszer betegségei: hereatrófia, megnövekedett ösztrogénszint (vörös tenyerek). Alkoholmegvonási szindróma: reszketegség, motoros nyugtalanság, alkoholos hallucinációk, delirium tremens. Gyulladások: pneumonia, tbc. Cardiovascularis betegségek: cardiomyopathia, hipertónia. Daganat: szájüregi daganat, oesophagus-daganat, vastagbél-, végbéldaganat, máj-daganat, hasnyálmirigy-daganat. Veleszületett rendellenességek: magzati alkoholszindróma. 130

131 Pszichoszociális zavarok: balesetek, bűnözés, foglalkozás elvesztése, visszaélés házastárssal, gyermekkel szemben, különélés, válás. Az alkohol okozta heveny toxikus állapot típusai: Szokványos részegség: Rövid ideig tartó organikus pszichózis. Tünetek: kritikátlan viselkedés, alkoholos lehelet, hangulati labilitás, ataxia. Gyakori a sérülés. A tolerancia kialakulásával nem emelkedik az alkohol halálos adagja. Patológiás részegség: Olyan alkoholintoleranciából eredő pszichózis, amelyet a súlyos pszichopatológiai jelenségek és az ezekből adódó nagyfokú magatartásváltozás megléte különít el a szokványos részegségtől. Általában néhány óra alatt lezajló állapot, melyet terminális alvás követ. Amnéziával jár. Nem függ a bevitt alkohol mennyiségétől. Tünetek: hirtelen kialakuló tudatzavar; homályállapot; nagyfokú nyugtalanság; illúziók, hallucinációk; szélsőséges affektivitás; doxasmák; kontrollvesztés; agresszivitás; a realitásérzék elvesztése. Az alkoholmegvonási szindrómák Az alkoholmegvonási szindrómát a tartós alkoholfogyasztás után az alkohol hiánya okozza. Tremor, tachycardia, gyengeség, szorongás, alvászavar, hányinger, hányás alkotják az ún. nem komplikált alkoholmegvonási szindrómát. A tünetek az utolsó alkoholfogyasztást követően óra múlva alakulnak ki. Nyugtalanság, agitáció, dezorientáció, észlelési zavarok, az alvásciklus zavara, enyhe lázas állapot, izzadás, tremor, insomnia, hányinger, hányás, tachycardia, vérnyomás emelkedése jellemzi a delirium tremenset. Komplex anyagcserezavarral járó, életveszélyes állapot! Az alkoholizmus lefolyása és okai Az alkoholizmus kimenetele rendkívül változatos. Az alkoholbetegek többsége haláláig alkoholista marad, kisebb része absztinenssé válik, és elenyésző esetben tünetmentes ivóvá lesz. A különböző felmérések eredményei nagy szórást mutatnak e téren. Az alkoholizmus oka jelenleg ismeretlen, de jelentős bizonyítékok szólnak a genetikai tényezők szerepe mellett. Tény az, hogy az alkoholbeteg apja és fivére közel 25%-ban ugyancsak alkoholbeteg. Monozigóta ikrek esetén, ha az egyik alkoholista, a másiknak is nagyobb ennek a valószínűsége, mint a dizigótáknál. Ugyancsak jelentős tényezők a betegség kialakulásában a szociális és környezeti hatások. A felnőtt örökbefogadottak között az alkoholizmus nemcsak a vizsgált személy biológiai hátterével függ össze, hanem azzal a környezettel is, amelyben felnevelődött. Terápia Az alkohol előidézte megbetegedések sok esetben igényelnek orvosi beavatkozást. A leggyakoribb ilyen állapot az akut alkoholos intoxikáció. Ez a zavar azonban ritkán igényel más ellátást, mint gondos megfigyelést, a külső ingerek csökkentését, a sérülések kivédését, és a további alkoholbevitel megakadályozását. Gyógyszeres terápia: Seduxen adása javasolt mg ½-1 óránként, lassan iv. Ha súlyos alkoholmérgezés vagy légzésdepriváció lehetősége fennáll, akkor Haloperidol adása indokolt: 5-10 mg ½ óránként iv. vagy im., amíg a beteg meg nem nyugszik. A patológiás részegség esetén a terápia ugyanolyan, mint az akut alkoholmérgezés esetén. Veszélyeztető állapotot jelent, intézeti megfigyelés/ellátás indokolt. 131

132 Az alkoholmegvonás kezelése a következőkből áll: Supportiv kezelés (azaz megfelelő táplálék- és folyadékbevitel, gondos megfigyelés). Kiegészítő energiabevitel. Benzodiazepin kezelés. A beteg esetleges izolálása, rögzítése. A krónikus alkoholisták terápiájában a kórházi szomatikus kezelés (elvonási szindrómák) után az Anonym Alkoholisták (AA) csoportjai nyújtanak segítséget, vagy intézeti rehabilitációs programmal is próbálkozhat a beteg. A csoportterápia képessé teszi a pácienst arra, hogy szembesüljön saját problémáival -tükröződve másokéban- és megfelelő megküzdő készséget alakítson ki. A családterápia gyakran rendkívül jelentős, mivel a családi rendszer az, amely a páciens italozó magatartásához alkalmazkodva megváltozik, és egyben felerősíti azt. A beteg esetleges pszichés zavarait (szorongást, depressziót) is kezelni kell, mert ellenkező esetben a kezeletlen problémák visszaesést eredményezhetnek. A diosulfiram (Antaethyl) segítséget jelenthet a betegek egy részének az absztinencia fenntartásában. Gátolja az aldehiddehidrogenázt. Erre az enzimre van szükség az alkohol metabolizmusához. Az enzim gátlása az acetaldehid felszaporodásához vezet alkoholfogyasztáskor. Az acetaldehid toxikus, és kellemetlen mellékhatásai: a hányinger, hányás, vérnyomásesés. Fontos még az egészséges étrend és táplálkozás kialakítása. Ápolástan A következő táblázat egy alkoholista beteg leggyakrabban előforduló ápolási problémáit mutatja be, akit akut intoxikált állapot miatt vettek fel az osztályra. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Hiányos testi higiénia az intoxikált állapot miatt II. A beteg kritikátlan viselkedése zavarhatja környezetének a nyugalmát III. Aspiráció veszélye az intoxikált állapot miatt A közösség által elvárt higiéné elérése Megelőzni a konfliktusok kialakulását Az aspiráció megelőzése a beteg tisztasági állapotának felmérése tetvetleníteni megfürdetni fürdésnél segédkezni biztosítani a tisztálkodószereket és a tiszta ruházatot a beteg felvételét követően ha lehetséges külön kórterembe helyezni intenzív felügyelet oldalfekvő testhelyzet fenntartása az ágy feji részének a megemelése meggyőződni, hogy a nyelv nem zárja el a légzés útját a kivehető protézisek eltávolítása a szájból és a garatból a váladékot törölve vagy szívással távolítsuk el sűrűn ellenőrizendő, hogy nincs-e a szájban vagy a garatban légzési akadály 132

133 IV. Baleset kockázata a tudatzavar miatti koordinálatlan mozgás következményeként V. Állapotromlás kockázata a vitális paraméterek kóros változásai miatt VI. Erőszak kockázata az intoxikáció következtében kialakult kritikai készség csökkenése miatt VII. Konfliktus kialakulásának kockázata a tudat rendeződése után, az elveszett értéktárgyak miatt VIII. Önellátás hiánya a WC használata terén, az intoxikált állapot miatt IX. Nyelési nehezítettség a gyomormosás és/vagy a hányás miatt X. Delírium kialakulásának kockázata A balesetek kivédése Az állapotromlás megelőzése Megelőzni, hogy a környezetében vagy önmagában kárt tegyen A konfliktus megelőzése, csökkentése Ürítési szükségleteinek a kielégítésében segédkezni Az előírt étrend szervezetbe juttatása A delírium tüneteinek korai észrevétele, és a károsodások megelőzése fokozott felügyelet a helyváltoztató mozgásnál segédkezni szükség esetén rögzítés a vitális paraméterek rendszeres nyomon követése a kóros tendenciák, ill. értékek esetén orvost értesíteni pontos dokumentálás fokozott felügyelet elkülönítés egyedül nem szabad a beteghez közeledni megközelítés csak nyugodt, biztos modorban az ingerek csökkentése pozitív visszajelzés adása, ha az egyén képes uralkodni magán a szóbeli kirohanások mederben tartása a váratlan erőszakosságra felkészülni kényszerintézkedések felvételt követően pontos értékleltár készítése a felvett értékek elzárása pontos dokumentálás az ágy védelme gumilepedővel a beteg kikísérése a WC-re szoba-wc használata ágytálazás pelenkázás az első napokban pépes, langyos és fűszerszegény formában kapja a beteg az előírt étrendet a beteg biztatása a táplálék elfogyasztására, amely kis falatokban történjen az elfogyasztott étel dokumentálása fokozott felügyelet, főleg a bekerülést követő órában kóros folyamatokra utaló jelek felismerése és orvos értesítése delírium kialakulása esetén intenzív felügyelet biztosítása megakadályozni a sérüléseket a beteg izolálása az ingerek csökkentése rögzítések esetleges alkalmazása 133

134 XI. Az alvásrend zavara az ingerlékenység, a remegés és a lidérces álmok miatt XII. Szorongás az önuralom elvesztése, és a bezárkózástól való félelem miatt XIII. A társas kapcsolatok zavara az adaptációs képesség csökkent volta miatt XIV. Szökésveszély az alkohol fogyasztásának a hiánya miatt XV. Alkohol fogyasztásának a veszélye az osztályon a meggyengült önuralom következtében XVI. Hiányos együttműködés a betegség belátás hiánya miatt XVII. Szuicidium veszélye a depresszív hangulat miatt XVIII. Társadalmi elszigetelődés a munka és a család elvesztése miatt A fiziológiás alvási ritmus visszaállítása A szorongás oldása A konfliktusok megelőzése Az ápoló tudta nélkül ne hagyja el az osztályt Megelőzni, hogy a beteg alkoholhoz jusson A beteg együttműködésének az elősegítése A szuicidium megelőzése A társadalomba való visszailleszkedés elősegítése nappali alvások csökkentése a beteg felkészítése az éjszakai alvásra a pihenést zavaró tényezők kiküszöbölése a kórterem nyugalmának a biztosítása elfogadó légkör megteremtése a szorongás okának és fokának a kiderítése a problémák kibeszéltetése a beteg bizalmának megszerzése az ápolói magatartásból a nyugalom sugározzon az állandó ápolói jelenlét biztosítása segíteni a szorongás felismerésében, és megoldási módokat ismertetem elfoglaltságok biztosítása konfliktusok esetén nyugodtan és határozottan közbelépni a konfliktusban érintett felek megnyugtatása a konfliktus kialakulásának lehetséges okait feltárni és megbeszélni állandó felügyelet csak ápolói kísérettel mehet el; meghatározott időre és helyre szobatársak bevonása a felügyeletbe a látogatók felvilágosítása az osztály rendjéről a látogatók által behozott tárgyak átvizsgálása rendszeres éjjeliszekrény ellenőrzés a betegtársak felvilágosítása az alkohol fogyasztásának veszélyeiről elfogadó légkör megteremtése megbeszélni a beteggel a kezelés kockázatait és eredményeit ráébreszteni a beteget a kezelés szükségességére a gyógyszerbevétel gondos ellenőrzése hangulatának folyamatos követése preszuicidális jelek felismerése az öngyilkossággal kapcsolatos gondolatokra történő rákérdezés egyedül ne hagyja el az osztályt, ne maradjon egyedül a problémák feltárása a család közreműködésének elérése klinikai szoc. munkás bevonása új életcélok együttes keresése a jövőbe vetett hit erősítése 134

135 I. Az akut intoxikált alkoholistákat gyakran különböző közterületekről szállítják be a mentősök az alkohológiákra. A ruházatuk és a testük telis-tele van szennyeződésekkel. Sok közöttük a társadalomból kirekesztődött hajléktalan. Az osztályos elhelyezést követően első célunk, hogy a beteg testi higiéniája feleljen meg a közösség által elvárt normáknak. Ennek érdekében levetkőztetjük, és átvizsgáljuk teljes testfelületét, élősködők után is kutatva. Ha szükséges, elvégezzük az élősködők kiirtását. Alapos tisztasági fürdőt alkalmazunk, a hajmosást is beleértve. A páciens szennyezett ruházatát higiénikusan elcsomagoljuk. Kórházi ruházatba öltöztetjük fel. A folyamatos tisztálkodáshoz eszközöket biztosítunk, amíg a sajátját (ha van) nem sikerül behozatni. II. Intoxikált állapotban a páciens kóros viselkedése nagymértékben zavarhatja a környezetét. Ebből rengeteg nem kívánt konfliktus alakulhat ki. Ennek megelőzése érdekében a viselkedés nagyfokú zavarának fennállásáig -ha lehetséges- el kell különíteni a többi betegtől. Nem szabad agresszíven fellépni ellene, mert ez csak rontja a helyzetet. Szükség esetén korlátozó eszközöket is igénybe lehet venni, de ezt soha ne használjuk büntetésként. III. A tudat energetikai szintjének csökkenése következtében igen nagy a váladék aspirációjának kockázata. Ennek kivédése érdekében intenzív felügyeletet biztosítunk a tudat rendeződéséig. Az oldalfekvő testhelyzet elérése érdekében a páciens hátához párnákat teszünk, hogy megelőzzük a hanyatt fordulást. Az ágy feji részét megemeljük. Az egyén szájüregét átvizsgáljuk, kivesszük a protéziseket (ha vannak), ellenőrizzük a nyelv helyzetét, és az esetleges váladékokat eltávolítjuk. Ha leszívást alkalmazunk, óvatosan és kis intenzitással tegyük, hogy hányást ezzel a beavatkozással ne provokáljunk. Sűrűn ellenőrizzük a szájüreget, hogy felhalmozódott-e benne váladék, és szükség szerinti gyakorisággal távolítsuk el azt. IV. Baleset kockázata a tájékozódás zavara, a remegés, a tudat energetikai szintjének zavara, a koordinálatlan mozgás, a szédülés, vagy az ítélőképesség bizonytalansága következtében jöhet létre. Az ápolás során az egyén károsodásának kockázatát minimalizálnunk kell. Ezirányú tevékenységünk: a fokozott felügyelet, a helyváltoztató mozgásoknál való segédkezés, illetve a beteg rögzítése. A fokozott felügyeletbe a betegtársakat is be lehet vonni. Megkérjük őket, ha észlelik, hogy betegünk fel akar kelni az ágyból, akkor azt haladéktalanul jelezzék a személyzetnek. A beteg rögzítésénél ügyeljünk, hogy ne váltsunk ki belőle indulatos reakciókat. Sokszor elég az ágyrácsok alkalmazása. V. Az intoxikáció és az esetleges rossz szomatikus állapot miatt a vitális paraméterek labilitásának a kockázata áll fent. Az ápolói teendő, hogy idejében észlejük ezeket a kóros folyamatokat, ezért a rendszeres ellenőrzés és dokumentálás elengedhetetlen a munkánk során. VI. Az alkohol kiváltotta toxikus állapot következtében az egyén másokban vagy környezetében kárt okozhat. Az ápolás során törekednünk kell a sérülések, és a környezetben történő károk megelőzésére. Ha felmerül ennek a veszélye, páciensünket különítsük el. Az ápoló saját védelme érdekében soha ne közelítsen egyedül az ilyen állapotban lévő beteghez. A viselkedésünk hűvös nyugalmat árasszon. A fény- és hangingerek csökkentésével a kóros viselkedés létrejöttének a kockázatát csökkenteni tudjuk. Szavainkkal, tetteinkkel adjunk pozitív visszajelzéseket, ha már páciensünk uralkodni képes magán. Éreztessük vele, hogy összeszedett magatartást várunk el tőle, és folyamatosan erősítsük meg benne ezt az elvárást. Tudatosítsuk, hogy segíteni fogunk neki magatartását kordában tartani, és nem engedjük meg, hogy bármilyen romboló cselekedetet elkövessen. Előfordulhat, hogy a környezetet trágár szavakkal szidalmazza. Próbáljuk meg csillapítani a szóbeli kirohanásokat. A sértéseket ne vegyük magunkra. Támogassuk a 135

136 többieket (többi beteg, személyzet), ha őket érik a sértések. Mindig legyünk felkészülve a váratlan erőszakosságra. Ennek érdekében mindig minimum két fő teljesítsen szolgálatot az osztályon. Ne hagyjuk kollegánkat magára, még kis időre sem! Ha kényszerintézkedésre kerül sor, azt határozottan és megfelelő erővel hajtsuk végre. VII. A kijózanodást követően az esetleg elvesztett értéktárgyait a személyzettől kérheti számon. Nem szabad erre alapot adni, ezért a felvételt követően pontosan és szabályosan (minimum két fő jelenlétében) vegyük fel az értékleltárt. A felvett értékeket zárjuk el. VIII. A gyengeség, szédülés, reszketés, a tudat energetikai szintjének a zavara, a koordinálatlan mozgás vagy az elhomályosult ítélőképesség következtében nem képes az ürítési szükségleteit segítség nélkül, és a megfelelő módon kielégíteni. A higiénés székletés vizeletfelfogás, illetve a környezet tisztaságának a védelme érdekében a következő teendőket végezzük el: az ágyat -már a beteg elhelyezése előtt- védjük gumilepedővel és harántlepedővel; ürítési szükségére rendszeresen kérdezzünk rá; kísérjük ki a WC-re, ha képes a járásra, de ne hagyjuk ott magára; ha nagyon bizonytalan a járása a páciensünknek, a kórterembe vigyük be a szoba-wct; járásképtelenség esetén pelenkázással biztosíthatjuk a váladékok higiénés felfogását. IX. Ha gyomormosással távolították el a gyomorban még esetleg ott lévő alkoholt, vagy a szervezet védekező mechanizmusa miatt nagyfokú volt a hányás, a nyelőcső sérüléseket szenvedhetett. Ez nyelési nehezítettséget okozhat pár napig. Az elrendelt étel (energiában és vitaminokban gazdag) elfogyasztását úgy segítsük elő, hogy pépes formában és fűszerszegényen rendeljük meg. Ne feledkezzünk meg a biztatásról. A gyomor kímélése, illetve a hányások elkerülése érdekében inkább többször, kis mennyiségeket fogyasszon el és azt is lassan. Az elfogyasztott étel és ital mennyiségét dokumentáljuk. X. A delirium tremenst a tartós alkoholfogyasztás után az alkohol hiánya okozza. Az utolsó alkoholfogyasztást követő óra elteltével alakul ki. A múltban a delíriumot követő halálozás elérte a 15%-ot. A mai korszerű és gondos ápolás eredményeként ez az arány csökkent. Az ápolás célja, hogy ne alakuljon ki a delírium, illetve időben észleljük a megjelenését. A következőket tehetjük ennek érdekében: Fokozott felügyeletet biztosítunk a bekerülést követő 3-4 napig. Az előírt gyógyszeres terápiát hajtsuk végre. Gondosan ügyeljünk, hogy a gyógyszerek és az előírt tápanyagok folyadékok jussanak be a szervezetbe. Ezzel lehet nagy valószínűséggel megelőzni vagy mérsékelni a delíriumot. Ha észleljük páciensünk állapotának rosszabbodását, értesítsük haladéktalanul a kezelőorvost. A deliráló beteget ne hagyjuk magára! A delíriumban nagy a veszélye a sérülések kialakulásának. Ha hallucinációban borzasztó képek jelennek meg, azok menekülési reakciót válthatnak ki, és ez akár halálos sérülést is okozhat. (Kiugrik az ablakon menekülése közben.) Ilyenkor különítsük el a többi beteg érdekében is. A betegünket érő ingereket csökkentsük. A kényszerintézkedések ezekben az esetekben abszolút indokoltak. XI. A fiziológiás alvásrend az alkoholistáknál legtöbb esetben felborul. Az éjszakáik - lidérces álmaik miatt- nem pihentetőek. Fáradtan ébrednek, és napközben a fáradtság miatt szunyókálnak, az alvásrendet ezzel teljesen felborítva. Az alkoholelvonás első heteiben a közérzetük rendkívül rossz, ingerlékenyek, és ez az alvásukra is rányomja a bélyegét. A normális alvásrend visszaállítása érdekében csökkentsük a napközbeni alvásokat. A beteget és környezetét készítsük fel az éjszakai pihenőre. Az esti lefekvést előzze meg a tusolás, átöltözés a hálóruhába. A kórtermet jól szellőztessük ki. A beteg biztonságérzetét fokozhatjuk a megfelelő erősségű és színű éjszakai világítással. (Ha felébred álmából, éjszakai világítás mellett sokkal hamarabb megnyugszik.) A kórterem nyugalma érdekében különítsük el a nem alvó beteget. 136

137 XII. A páciensünk az első hetekben az alkohol megvonásától, a kiszolgáltatottságtól és a bezártságtól nagyon szenved, sűrűn elveszti önuralmát. Mindezeket átszövi az erős szorongás, amit képtelen időnként kontrollálni. Az ápolás során ismerjük fel a szorongást, derítsük ki az okát és a fokát (enyhe, mérsékelt, súlyos, pánikszerű). Az ápolói magatartást hassa át a nyugalom. A beszédünk legyen lassú, nyugodt, megfontolt, a mondatszerkesztésünk egyszerű. Mindig elérhető távolságra legyünk, a beteg biztonságérzetét ezzel is fokozva. A problémákat próbáljuk kibeszéltetni, és a lehetséges okokat felismertetni. A problémamegoldó magatartás kialakítását is segítsük. Támogassuk a pácienst abban, hogy felismerje a kapcsolatot az állapota, feszültsége, és a magatartása között. Ha a szorongást sikerült csökkenteni, elfoglaltság biztosításával ezt hosszabb ideig tudjuk fenntartani. XIII. Az alkoholisták a kórházi körülményeket (pl. megkötöttség) nehezen viselik. Viselkedésükből ez ki is tűnik, aminek következménye, hogy a környezetükkel a kapcsolatuk konfliktusokkal terhelt. A konfliktusok kirobbanása esetén nyugodtan, de határozottan lépjünk közbe. Ne hagyjuk, hogy elmérgesedjen a vita. Az érintett feleket nyugtassuk meg, és egymás elfogadtatására törekedjünk. Döntő a konfliktusok kezelésében az adott szituációhoz alkalmazkodó ápolói magatartás. XIV. Az alkoholéhség következtében előfordulnak engedély nélküli távozások az intézményből. Ennek megakadályozása érdekében az állandó ápolói felügyelet megoldott legyen. A betegtársakat is bevonhatjuk ebbe. A betegünket, hogy ne érezze magát bezárva, rendszeresen kísérjük el a büfébe, esetleg a szabad levegőre sétálni. Ezzel csökkenthetjük a szökés kockázatát. XV. Az osztály rendjét és tekintélyét szétziláljuk, és kocsma szintjére süllyesztjük, ha alkoholfogyasztás történik a gondjainkra bízott részlegen. Az alkoholisták a megvonási időszakban mindent elkövetnek, hogy szeszhez jussanak. (Előfordult, hogy ismerősök narancsba fecskendezett alkohollal lepték meg páciensünket.) Ennek a megelőzésére a betegünk látogatóinak figyelmét felhívjuk -tapintatos formában- az osztály házirendjére, ezen belül az alkohol fogyasztásának tilalmára. A látogatók által behozott tárgyakat gondosan vizsgáljuk át. Rendszeresen ellenőrizzük a beteg környezetét és az éjjeliszekrényt. (Volt rá példa, hogy a WC tartályban találtunk konyakos üveget.) Páciensünk a szabadon kijáró betegeket is megkörnyékezheti, hogy alkoholhoz jusson, ezért a betegtársakat tájékoztassuk: ha behoznak az osztályra alkoholt, annak súlyos következményei lesznek. XVI. A beteg gyakran nem fogadja el a kezelés szükségességét, nem működik közre a gyógyulása érdekében a személyzettel, hiszen nem tartja magát betegnek. Nem veszi be az előírt gyógyszereket vagy titokban kiköpi azokat. Törekedjünk az együttműködés elérésére. Első lépésként biztosítsuk viselkedésünkkel, hogy előítéletektől mentesen elfogadjuk őt. Őszintén beszéljük meg a kezelés betartásának hátrányait és előnyeit. Bővítsük az alkohol testet és lelket veszélyeztető hatásairól a tudását és ismeretét. Szembesítsük a jelenleg folytatott életvitelének következményeivel, és próbáljuk meg páciensünkkel elképzeltetni a jövőjét. Ezek után kíséreljük meg ráébreszteni a kezelés szükségességére. XVII. Az alkoholbetegek 60%-ában jelenik meg nagy gyakorisággal depresszió. A hangulatzavar megnövekedett öngyilkossági rizikóhoz vezet. Az öngyilkosság az alkoholbetegek 2-3%-ánál következik be, bár gyakran követnek el öngyilkosságot depresszió fennállása nélkül is. A szuicidium rizikója különösen azoknál az alkoholbetegeknél nagy, akiknek egy éven belül szakadt meg társas kapcsolatuk. Különösen a szexuális partner elvesztése növeli a kockázatot. Ezeknek az előzményeknek ismeretében próbáljuk meg felmérni a szuicidium kockázatát. Ha úgy ítéljük meg, hogy 137

138 fennáll ez a veszély, a következőket cselekedjük: A beteg lehetőleg ne maradjon egyedül. Ha éjszaka kimegy a mellékhelyiségbe, 5 perc elteltével utána kell menni, és megnézni, hogy mit csinál. A szuicidium jeleire fokozottan figyelni kell! (lásd. Az öngyilkos magatartás c. fejezetet) XVIII. Az alkoholistákkal szemben előbb-utóbb a társadalom és a család elveszíti a toleranciáját, ennek következtében kirekesztődik, nem lesz munkája, szerető családja. Ezek a változások visszahatva felerősítik az egyén italozó magatartását. Csak úgy lehet hosszútávon eredményes az alkoholelvonás, ha sikerül visszatalálnia, visszavezetni őt a társadalomba. Ez az egészségügyi személyzet, a család, az esetleg még meglévő munkatársak, és természetesen a beteg együttes munkája révén valósulhat meg. Összegzés Az alkoholizmus Magyarországon és a világ sok országában nagyon komoly probléma. Ha csak azt nézzük, hogy a családban lévő egy alkoholista képes a viselkedésével, életvitelével tönkretenni, megkeseríteni a család többi tagjának életét, akkor belátjuk, hogy szinte mindnyájunkat sújt ez a probléma. Az egészségügyi személyzettől a legfontosabb elvárás, hogy a korházba kerülő beteget elfogadja, és ne ítélje el. Ez a gyakorlatban nehezen kivitelezhető, hiszen nagyon kicsi sikerélményhez jutunk az alkoholisták kezelésével kapcsolatban. A többség visszaesik, és újra bekerülve az osztályra kezdődik elölről a szélmalomharc. A természetes emberi reakciónk az, hogy a krónikus alkoholista egyén kezelését annak ismétlődő eredménytelensége miatt elutasítjuk. Mindig lehetséges azonban, hogy a következő kezelés sikeres lesz. Nem szabad feladni! 138

139 A narkomániák Azokat a magatartásmódokat soroljuk ebbe a fogalomkörbe, amelyek bizonyos kémiai anyagok rendszeres fogyasztását foglalják magukba, és amelyekben a szertől függőség (dependencia) alakul ki, abban az értelemben, hogy a személyiség nem tud lemondani e szerek használatáról, akkor is fogyasztja őket, ha ezeknek testi, pszichés vagy szociális ártalmait érzékeli, és ha a szer fogyasztását a környezet tiltja vagy bünteti. A drogabúzus (szerrel való visszaélés) azokra a személyekre alkalmazott kategória, akik folytatják e szerek fogyasztását annak ellenére, hogy a használat problémát okoz nekik, nem merítik ki azonban a függőség kritériumait. A szerekkel való visszaéléssel kapcsolatos problémák napjainkban egyre kiterjedtebbé válnak a múlthoz viszonyítva. Mind több adat lát napvilágot, hogy a társadalom különböző rétegeit mennyire fertőzte meg ez a kór. A középiskolások majd fele legalább egyszer már kipróbált valamilyen drogot. A katonaságban is mind nagyobb problémát jelent e tiltott szerek használata. A szerhasználat megértése a felhasználó, a környezet és a drog ismeretén alapszik. A családvizsgálatok azt mutatják, hogy bizonyos szerekkel (például dohány, narkotikumok, alkohol) kapcsolatban kialakult függőség családi halmozódást mutat. Az olyan örökbefogadottak, akik droggal visszaélő szülőktől származnak, majd átkerülnek drogmentes családba, ugyancsak megnövekedett hajlamot mutatnak a kábítószer használatára, valószínűsítve annak lehetőségét, hogy a hajlam nem családi, hanem bizonyos mértékben genetikai hátterű is. Ez ideig nem sikerült olyan személyiségjegyet találni, amely előre megjósolná a drogabúzus bekövetkeztét, bár a kábítószerekkel és gyógyszerekkel visszaélők körében a személyiségzavarok előfordulása igen gyakori. Egyéb pszichológiai jellegzetességeket is találtak drogosokban: ellenséges beállítódás, alacsony frusztrációs tolerancia, merevség, kedvezőtlen önértékelés. Habár minden bizonnyal e személyiségjegyek is hozzájárulnak a drogabúzushoz, az is valószínűsíthető, hogy azok a szerhasználat következményei. Más testi és pszichiátriai állapotok is kapcsolódnak a drogabúzussal: krónikus fájdalom, szorongásos zavar, depresszió. A társadalmi és a családi értékek szintén befolyásolhatják a szerfogyasztást. Így például ha a szülő dohányzik, alkoholos italokat fogyaszt, pszichoaktív anyagokat használ, a leszármazottai is hajlamossá válnak az illegitim szerfogyasztásra, valószínűleg a modellkövetés révén. Olyan egyének, akiknek barátja drogfogyasztó, szintén alkalmazni fogják, felvetve a barátok ilyen irányú egymásra hatásának lehetőségét. A társadalom szemlélete, ideológiája, vallása, és törvényei is befolyást gyakorolhatnak a fogyasztásra. A totalitárius államokban, ahol szigorú törvények tiltják a drogfogyasztást - például Kína, illetve ahol erős befolyással bír a vallás, és tiltja ezeknek a szereknek a használatát - például az iszlám országok, ott a szerekkel való visszaélés ritka. 139

140 Egyes pszichoaktív anyagok és a velük kapcsolatos zavarok Szedatívumok, altatók és szorongásoldók barbiturátok nem barbiturátszármazékok benzodiazepinek Ezekkel a gyógyszerekkel kapcsolatos függőség testi, szociális problémákhoz, foglalkozási nehézségekhez és partnerkapcsolati problémákhoz vezet. Szedésük intoxikációval, megvonási tünetekkel, és megvonásos delíriummal társulhat. A tünetcsoportok hasonlóak azokhoz, melyeket az alkoholizmusban tapasztalhattunk. Az intoxikált egyén letargiás, szellemi működései romlanak, emlékezete szegényes, ingerlékeny, önmagát elhanyagolja, érzelmi gátlástalanság fejlődhet ki. Az intoxikáció súlyosbodásával elmosódott beszéd, ataxia, inkoordináció lép fel. Nagyobb dózisok esetén halál következhet be légzésdepresszió miatt. A barbiturátmegvonás -eltérően a többi szertől, amelyek elvonási tünetei inkább csak kellemetlenekveszélyes lehet. A barbiturátmegvonás első 24 órája alatt a páciens szorongóvá, nyugtalanná és gyanakvóvá válik. Durva tremor fejlődhet ki. Gyengeség, hányinger, hányás, ortosztatikus hipotenzió, izzadás, és a vegetatív idegrendszer túlműködésének egyéb tünetei alakulnak ki. A megvonás második és harmadik napján nagyrohamok léphetnek fel. A rángógörcsök általában egyes rohamokból vagy rövid rohamcsoportokból állnak. E stádiumban megvonásos delírium is kialakulhat, dezorientációval, látási valamint zsigeri hallucinációkkal társulva. Opiátok morphium heroin codein meperidin (szintetikus opiát) Az opiátok visszaéléshez és függőséghez vezetnek. Gyakoribb az addikció az egészségügyi dolgozók körében is, mivel számukra nyilvánvalóan könnyebben hozzáférhető. Az opiátfüggőség nagy halálozási arányt mutat a gondatlan végzetes túladagolás következtében. Az opiátfüggőknek nagy a rizikója egészségügyi problémák kialakulására, rossz táplálkozás vagy szennyezett tű használata következtében (heroinfogyasztók körében). A legtöbb heroin- és morphinfüggő egyén az opiátokat intravénásan használja, amely elvörösödést és orgasztikus érzést okoz. Ezt az érzést eufória követi és a jólét élménye. Aluszékonyság és tétlenség, pszichomotoros meglassultság, csökkent koncentrálóképesség alakul ki ezt követően. A belövés után a következő testi tünetek figyelhetők meg: pupillaszűkület, elmosódott beszéd, légzésdepresszió, hipotenzió, hipothermia, bradycardia, gyakori a székrekedés, a hányinger, a hányás; az injekció helyén a bőr kifekélyesedhet. Az opiáthatásokra tolerancia alakul ki, beleértve az eufóriát is, csökken a szexuális érdeklődés. A megvonási tünetek általában órával kezdődnek az utolsó dózis beadását követően. Az enyhe megvonási tünetek közül könnyezés, orrfolyás, izzadás, rángások, hipertenzió, tachycardia fordul elő. Súlyosabb tünet a forró és hideg kipirulás, az izom- és izületi fájdalom, a hányinger, a hányás és a hasi görcsök. A pszichés tünetek közül kiemelendő a súlyos szorongás és nyugtalanság, az ingerlékenység, insomnia, és csökkent étvágy. A páciensek rendkívül követelőzők és manipulatívak lehetnek. 140

141 Központi idegrendszeri stimulánsok amphetaminok methylphenidat methamphetamin phenmetrazin cocain E szerek hatására emelkedik a hangulat, nő az energia és az éberség, csökken az étvágy és valamelyest javul a teljesítmény. Fokozódik a vegetatív idegrendszer izgalmi szintje, ami tachycardiához, vérnyomás-növekedéshez és pupillatágulathoz vezet és 1970 között például depresszió és elhízás kezelésére használták. Az amphetamin- és a cocainintoxikáció nagyon hasonló tünetek megjelenéséhez vezetnek. Ilyenek az agresszió, agitáltság, ítélőképesség-károsodás, átmeneti pszichózis (paranoid szkizofréniában észlelhető üldöztetéses téveszmeképzésre emlékeztethet). A cocain intoxikáció súlyos belgyógyászati szövődményekkel is társulhat, mint például akut myocardialis infarctus - coronariaspasmus következtében. Továbbá agyi anoxiás károsodás is bekövetkezhet cocain által kiváltott rohamok miatt. A megvonásos tünetek a következők: fáradékonyság, depresszió, éjszakai felriadások, fejfájás, izzadás, izomgörcsök és éhségérzet. A megvonásos tünetek a 2-4. napon csúcsosodnak ki. Hallucinogének peyote (növényi eredetű) mescalin (növényi eredetű) 3,4-methylen-dioxy-metamphetamin (MDMA) D-lysergsav-diethylamin (LSD) A hallucinogének olyan kémiai anyagok, amelyek pszichózishoz hasonló élményeket váltanak ki, hallucinációkat, percepciós zavarokat, a valóság idegenségének érzetét. Az e szereket használó egyének egy része azt hiszi, hogy a hallucinogének közelebb viszik Istenhez vagy kitágítják szellemét. Az intoxikáció következtében pupillatágulat, tachycardia, vérnyomásemelkedés, izzadás, palpitáció, szemkáprázás, tremor, koordinációs zavar léphet fel. A pszichológiai tünetek az alábbiak: jelentős szorongás, depresszió, vonatkoztatási gondolatok, megőrülés érzése, paranoid gondolkodás, torzult ítéletalkotás. Érzékelési változások lehetnek: deperszonalizáció, derealizáció, illúziók, hallucinációk. A hallucinogén használatának felfüggesztését követően az -intoxikáció alatt tapasztalt- érzékelési tünetekből egynek vagy többnek az újra átélése következik be: például geometriai hallucinációk, a mozgások hamis percepciója, színek felvillanása, mozgó tárgyak képeinek nyomai, tárgyak körüli fényudvar. Arylcyclohexylamin phencyclidin (PCP) angyalpor, angyalkristály A PCP-t eredetileg állatok anesztéziájához fejlesztették ki. Az anyagot sokfajta módon juttatják a szervezetbe. Házilag könnyen előállítható és viszonylag olcsó. A hatáskezdet már öt percen belül bekövetkezik, és csúcsát általában 30 percen belül eléri. A szerhasználók eufóriáról számolnak be, melegséget, fülcsengést, derealizációt érezhetnek. Kisebb intoxikációnál bizarr magatartás fejlődhet ki - üres arckifejezéssel, izomrángásokkal, konfúzióval, tájékozatlansággal társulva. Nagyobb dózisok után vérnyomáskiugrás, tachycardia, ataxia, izommerevség, szűk pupilla, aluszékonyság, kóma alakulhat ki. A halál légzésbénulás következtében jöhet létre. A szerhasználatot követően krónikus pszichotikus epizódokat írtak le, és más hallucinogéntől eltérően a PCP egyértelműen hosszú tartamú neuropszichológiai károsodáshoz vezet. 141

142 Cannabis (marihuána) Cannabis sativa (egy kenderfajta) D-9-tetrahydrocannabinol (THC) az aktív összetevője A marihuánát századok óta használták/használják gyógyító célra. Ma a törvénytelenül használt pszichoaktív anyagok közül ez a legelterjedtebb. Rendszerint cigarettában szívják el, perc alatt intoxikációt eredményez, amely 2-4 óráig tarthat. A marihuána pszichológiai hatásai közé tartozik az eufória, az aluszékonyság, és a nyugalom érzése. A szerhasználók arról számolnak be, hogy az idő meglassult, étvágyuk és szomjúságérzetük megnövekedett, érzékelő képességük nőtt, önbizalmuk javult. Az intoxikáció következtében fellép conjunctivitis (vörös szem), pupillatágulat, tachycardia, szájszárasság, köhögési rohamok, percepciós zavarok, szorongás, paranoia. Megvonási tünetek jelentéktelenek. Szerves oldószerek ragasztók festékek oldószerek hajlakkok dezodorálószerek Az inhalálások aktív anyagai: tolul, aceton, benzin, és más szerves szénhidrogének. A leggyakoribb inhalációs módszer a nejlonzacskóból történő szerbeszívás. Az inhalánsok a központi idegrendszerre mint depresszánsok hatnak, és hasonló hatást eredményeznek, mint az alkohol, bár rövidebb ideig. A hatás eufória, gátlástalanság. Az intoxikáció tünetei: szédülés, koordinációs zavar, kusza beszéd, bizonytalan járás, letargia, csökkent reflexek, pszichomotoros retardáció, tremor, izomgyengeség, homályos látás, stupor, kóma. Nincsenek jellegzetes megvonási tüneteik. Hosszabb használatuk a szerek nehézfémtartalma miatt agykárosodáshoz vezet. A benzol- és egyéb szénhidrogén-tartalom miatt irreverzibilis máj-, vese- stb. károsodást válthat ki. Egyéb anyagok nikotin (dohányban) koffein (kávéban, teában, csokoládéban, Kólában anabolikus szteroidok Nikotin Magyarország lakosságának 30-35% dohányzik. A pszichiátriai betegek körében ez az arány magasabb. Szkizofrének esetén elérheti a 90%-ot. A nikotinnak erőteljes hatásai vannak. Emeli a vérnyomást, tachycardiát okoz, növeli a percvolument, csökkenti a perifériás vérátáramlást, fokozza az éberséget. A dohányzás ismert szomatikus következményei -a cardiovascularis betegségek és a tumorok- miatt a nikotindependencia kimenetele letális is lehet. A nikotinmegvonás tünetei: kellemetlen közérzet, diszfória vagy depressziós hangulat, szorongás, alvászavar, koncentrálási zavarok, nyugtalanság, ingerlékenység, fokozott étvágy és elhízás. A koffein enyhe stimuláns hatásai mg-os dózis (egy csésze kávé) elfogyasztása után jelentkeznek és a megnövekedett éberségben, a jó közérzetben, a javuló motoros és verbális teljesítményben nyilvánulnak meg. Az intoxikáció jelei a nyugtalanság, ingerlékenység, alvászavar. 1g/nap felett görcsös rohamokhoz vagy kómához vezethet. Tartós használata szorongásos zavarokat és gyomorpanaszokat okozhat. Az anabolikus szteroidokat a sportolók széles körben használják teljesítményük fokozása érdekében. Izomtömegük nőhet a használatuk révén. Habár kezdetben jó közérzetet eredményezhetnek, később az energia csökkenésének élménye, diszfória és ingerlékenység következik be. Egyértelmű pszichózis fejlődhet ki; súlyos testi problémák, például májbetegség alakulhat ki. 142

143 A klinikai kezelés A kezelés két fázisra osztható: egy akut és egy tartós fázisra. Az akut fázisban a fő cél az elvonás. A páciensek egy részének (ahol súlyos megvonási tünetek jelentkezhetnek) a biztonságos elvonás érdekében hospitalizációra van szüksége. A kórházban meg kell határozni a toleranciát, és a lassú, fokozatos megvonást monitorizálni lehet - orvosi és ápolói felügyeletet mellett. (Más metodikával is el lehet érni az elvonást.) A kezelés második fázisát a páciens rehabilitációjára irányuló törekvés és a pszichoaktív anyagok használatának megelőzése jellemzi. Sikere szinte teljes mértékben a páciens motivációjától függ. Senkit sem lehet akarata ellenére leszoktatni a drogok használatáról. A rehabilitációs programokra jellemző, hogy hosszú ideig tartanak, és az esetektől függően a kezelések széles skáláját kell alkalmazni, amelyek az egyéni és csoportpszichoterápiákat, családterápiákat, magatartási és kognitív terápiákat ölelik fel. Ápolástan Egy drogfüggő beteg leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázat szemlélteti: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Bejövetelkor drog, gyógyszer lehet nála Ne legyen a betegnél tiltott szer II. Az elégtelen Megakadályozni az illegális együttműködés következtében anyagok beszerzését és illegális anyag beszerzésének használatát kockázata III. Ápolói jóhiszeműség kihasználásának a kockázata plusz gyógyszerhez való jutás érdekében IV. Betegtársak felhasználásának kockázata, hogy tiltott szerhez jusson V. Testi elhanyagoltság a külleme iránt elvesztett érdeklődés következtében Az ápoló és beteg közötti hivatalos munkakapcsolat megtartása Megelőzni, hogy betegtársait kihasználja A közösség által elvárt higiéné elérése és fenntartása teljes körű átvizsgálás elzárni a nélkülözhető tárgyakat a gyógyszerek tárolására kialakított helyiség állandó zárása az osztály területét nem hagyhatja el nem látogathatják csak ápolói felügyelet mellett látogathatja az orvos által engedélyezett ismerős rendszeres éjjeliszekrény ellenőrzés az intoxikált állapot tüneteinek fokozott ellenőrzése magánéleti információkat ne mondjon el az ápoló magáról a tegeződés kerülése csak orvos tudtával adható gyógyszer az ápoló legyen tudatában, hogy a beteg tudatosan próbál az érzelmekre hatva gyógyszerhez jutni betegtársaival való kapcsolatait nyomon követni a barátainak tájékoztatás adása az osztály rendjéről a napi rendszeres tisztálkodásra figyelmeztetni a tisztálkodás ellenőrzése nem megfelelő együttműködés esetén szankciók alkalmazása 143

144 VI. Sérülésveszély a dohányzás következtében VII. Elvonási tünetek jelentkezésének kockázata VIII. Baleset kockázata az esetleges tudatzavarok miatt IX. A társas kapcsolatok zavara a károsodott szociális normák miatt X. Szökésveszély az elégtelen együttműködés következtében XI. Alvásrend zavara a napközbeni alvás és az éjszakai lidérces álmok miatt XII. Társadalmi elszigetelődés a munka és a család elvesztése miatt XIII. HIV, hepatitis és egyéb fertőzés átvitelének kockázata - a drogos életvitelének következtében XIV. Hiányos együttműködés a betegség belátás hiánya miatt A sérülések megelőzése Tünetek korai észlelése Balesetek kivédése A konfliktusok megelőzése Az ápoló tudta nélkül ne hagyja el az osztályt A fiziológiás alvási ritmus visszaállítása A társadalomba való visszailleszkedés elősegítése A környezet megvédése a fertőzésektől A beteg együttműködésének az elősegítése csak a kijelölt helyen dohányozhat a beteg cigarettáinak és tűzgyújtó eszközeinek az elzárása az ápoló adagolja a cigarettákat rendszeresen ellenőrizni a páciens környezetét a betegtársak figyelmének a felhívása, hogy ne adjanak cigarettát vitális paraméterek rendszeres ellenőrzése és dokumentálása a panaszok rögzítése a panaszok valódiságának ellenőrzése az orvos tájékoztatása fokozott felügyelet a tudat monitorizálása a helyváltoztató mozgásnál segédkezni menekülési reakciók esetén rögzítés konfliktusok esetén nyugodtan és határozottan közbelépni a konfliktusban érintett felek megnyugtatása a konfliktus kirobbanásának lehetséges okainak a feltárása és megbeszélése segíteni a szociális normák újbóli elsajátításában állandó felügyelet csak ápolói kísérettel mehet el meghatározott időre és helyre a szobatársak bevonása a felügyeletbe nappali alvások csökkentése a beteg felkészítése az éjszakai alvásra a pihenést zavaró tényezők kiküszöbölése a kórterem nyugalmának biztosítása a problémák feltárása a család segítségének elérése klinikai szoc. munkás bevonása új életcélok együttes keresése a jövőbe vetett hit erősítése minden váladékot fokozottan fertőzöttnek kell tekinteni a vér és váladékok mintavételi szabályainak maradéktalan betartása elfogadó légkör megteremtése megbeszélni a beteggel a kezelés betartásának kockázatait és áldásait ráébreszteni a beteget a kezelés szükségességére a gyógyszerbevétel gondos ellenőrzése 144

145 I. A kórházba jövetelkor gyakran hoznak be magukkal tartalék pszichoaktív szereket, nagyobb megvonási krízisek átvészelése céljából. Előfordult, hogy bekerülést követően rögtön, a különböző helyiségek legváltozatosabb pontjain (WC-tartály, álmennyezet, virágcserép stb.) helyezték el a tiltott szereket. Ezért fontos a bekerülést követő azonnali betegfelvétel, amelyet a teljes körű átvizsgálással kezdünk. A ruházatot és egyéb tárgyakat nagyon alaposan vizsgáljuk meg. Megtörtént, hogy a látszólag bontatlan nescaféba volt bedarálva a Seduxen és a Noxyron. A páciens testfelszíne is átnézendő. A beteg számára nélkülözhető tárgyait zárjuk el, ezzel áttekinthetőbbé tehetjük a környezetét, és így a később beszerzett illegális anyagokat könnyebben találhatjuk meg. II. Sok esetben nem valódi szándék vagy meggyőződés miatt kerül be elvonókúrára az egyén, hanem a szülők hozzák, vagy a törvény elől menekülve kéri segítségünket, és a bentléte alatt megpróbál valamilyen anyaghoz jutni. Néha a megvonási tünetek késztetik rá erre a lépésre. A kezelést negatívan befolyásoló cselekedetet meg kell akadályozni. Ez irányú ápolói tevékenységek a következők: A gyógyszerek tárolására szolgáló helyiséget tartsuk mindig zárva. Egy pillanatra sem szabad nyitvahagyni az ajtót, és őrizetlenül hagyni a gyógyszereket. Az épületben lévő más osztályok figyelmét is felhívjuk a gyógyszerek fokozott felügyeletére. Páciensünk az osztály területét ápolói kíséret nélkül nem hagyhatja el. A látogatásokat korlátozzuk, ezzel is csökkentve az illegális anyagok becsempészésének lehetőségét. Rendszeresen ellenőrizzük a beteg környezetét. Figyeljünk az esetleges intoxikáció tüneteire. III. A beteg néha megpróbál gátlástalanul a személyzet egyes tagjainak a bizalmába férkőzni, hogy így szerezzen gyógyszert. Ennek elkerülése érdekében, tartsuk meg a megfelelő, hivatalos távolságot. Mindig legyünk következetesek. Soha ne adjunk gyógyszert az elrendelten kívül, vagy ha orvos nem tud róla. Magánéleti információkat ne adjunk ki. Az osztály dolgozói egységes ápolási irányelvek szerint lássák el a beteget. IV. A betegtársait is megkísérelheti felhasználni, hogy gyógyszerhez jusson. Például megkéri szobatársát, hogy kérje el a szükség szerint járó nyugtatóját, és azt adja oda. Az ilyen eseteket a gondos gyógyszerosztással, és a tabletták bevételének ellenőrzésével előzhetjük meg. Nyomatékosan felhívjuk a betegtársak figyelmét -ha visszaéléseket tapasztalunk- az osztály házirendjének betartására. V. A hosszú ideje kábítószeres egyének hajlamosak a testi higiénia elhanyagolására. Nem érdekli őket a testük, ruházatuk és a környezetük tisztasága. A személyzet, hogy fenntartsa az osztályon a közösség által elvárt higiéniát, hívja fel a páciens figyelmét a tisztálkodásra, ha annak elhanyagolását tapasztalja. Rendszeresen ellenőrizze annak kivitelezését. A nem megfelelő együttműködés esetén szankciókat alkalmazzunk; például Csak akkor tudom odaadni a cigarettáját, ha már letusolt. Fésületlenül, mosdatlanul nem ülhet a reggelihez. Legyen szíves ezeket megcsinálni, én addig félreteszem a reggelijét. Soha ne indulatból utasítsunk beteget. A jó szóval és a megfelelő hangsúllyal többre megyünk! VI. A narkós betegek döntő többsége erős dohányos. A bőrükön, a kezükön a ruházatukon gyakran látni égés nyomait, amelyeket cigaretta okozott. Intoxikált állapotban nem tudnak ügyelni az égő cigarettára, és ez okoz sérüléseket. A kezelés velejárója, hogy csökkenő adagban kap kábító hatású gyógyszert, és ettől is előfordulhat enyhe intoxikációs tünet. Megtörténhet, ha ágyban dohányzik, akkor felgyújthatja az ágyneműt, és súlyos sérülések keletkezhetnek. (Erre már volt példa.) Szigorúan tartsuk be, hogy csak a kijelölt dohányzóhelyen gyújthasson rá. Ápoló adagolja a cigarettát szálanként. Csak akkor adható oda, ha kontrollálni tudja mozgását, viselkedését a páciens. A betegtársak figyelmét felhívjuk, hogy csak mi adhatunk neki cigarettát. Arra is ügyeljünk, hogy ne gyűjthesse össze, mert a félretett cigarettát éjszaka előveheti, és rágyújthat a kórteremben. 145

146 VII. A pszichoaktív anyagok szervezetbe történő bevitelének csökkenése, vagy megszűnése következtében megvonásos szindróma alakulhat ki. A tünetek és a lezajlás nagymértékben függ attól, hogy milyen szer vagy szerek rabja volt az illető. Az ápolónak észlelni kell a tünetek jelentkezését, jellegzetességeit, időbeli változásait, és valódiságát. Ez utóbbi azért fontos, mert a páciens képes eltúlozni a jelentkező panaszokat, hogy így plusz gyógyszerhez jusson. Ha hasmenésről, hányásról stb. számol be, akkor megkérjük, mutassa meg a hányadékot, székletet, vagy legközelebb ne húzza le a WC-t, míg a személyzet valamelyik tagja nem látta azokat. A megvonásos szindróma jelentkezésétől és a tünetek súlyosságától függően fokozott vagy intenzív ápolói ellátást igényel a páciens. VIII. Baleset a tájékozódás, a remegés, a tudat energetikai szintjének a kóros változása, a koordinálatlan mozgás, szédülés, vagy az elhomályosult ítélőképesség következtében jöhet létre. Az egyén károsodásának a lehetőségét minimalizálnunk kell az ápolás során. Ez irányú tevékenységünk: a fokozott felügyelet, a helyváltoztató mozgásoknál való segédkezés, illetve a beteg rögzítése. A fokozott felügyeletbe a betegtársakat is be lehet vonni. Megkérjük őket, ha észlelik, hogy betegünk fel akar kelni az ágyból, akkor azt haladéktalanul jelezzék a személyzetnek. A beteg rögzítésénél ügyeljünk, hogy ne váltsunk ki indulatos reakciókat. Sokszor elég az ágyrácsok alkalmazása. Ha jelentkezik hallucináció, akkor a tartalmának a kiderítése fontos, hiszen egy borzasztó, rémisztő, félelmet keltő látomás menekülési reakciót válthat ki, amelynek súlyos következményei lehetnek (például kiugrik az ablakon). Ilyen esetekben nem hagyható magára a beteg! IX. A drogfüggő betegek a kórházi körülményeket (pl. megkötöttség) nehezen viselik. A drogos életvitel egyik sajátossága a szabadságra való törekvés, a különböző kötöttségek mellőzése és el nem tűrése. Viselkedésükből ez ki is tűnik, aminek következménye, hogy a környezetükkel való kapcsolatuk konfliktusokkal terhelt. A konfliktusok kialakulása esetén nyugodtan, de határozottan lépjünk közbe. Ne hagyjuk, hogy elmérgesedjen a vita. Az érintett feleket nyugtassuk meg, és egymás elfogadtatására törekedjünk. Döntő a konfliktusok kezelésében az adott szituációhoz alkalmazkodó ápolói magatartás. X. A drogéhség következtében előfordulnak engedély nélküli távozások az intézményből. Ennek megakadályozása érdekében oldjuk meg az állandó ápolói felügyelet. A betegtársakat is bevonhatjuk ebbe. A betegünket, hogy ne érezze magát bezárva, rendszeresen kísérjük el a büfébe, esetleg a szabad levegőre sétálni. Ezzel csökkenthetjük a szökés kockázatát. XI. A narkomán betegeknél a legtöbb esetben felborul a fiziológiás alvásrend. Lidérces álmaik miatt az éjszakáik nem pihentetőek. Fáradtan ébrednek, és napközben a fáradtság miatt szunyókálnak, ezzel teljesen felborítva az alvásrendet. Az elvonás első heteiben a közérzetük rendkívül rossz, ingerlékenyek, és ez az alvásukra is rányomja a bélyegét. A normális alvásrend visszaállítása érdekében csökkentsük a napközbeni alvásokat. A beteget és környezetét készítsük fel az éjszakai pihenőre. Az esti lefekvés idejét előzze meg a tusolás, átöltözés a hálóruhába. A kórtermet jól szellőztessük ki. A beteg biztonságérzetét fokozhatjuk a megfelelő erősségű és színű éjszakai világítással. (Ha páciensünk felébred nyomasztó álmából, éjszakai világítás mellett sokkal hamarabb megnyugszik.) A kórterem nyugalma érdekében a nem alvó beteget különítsük el. XII. A drogosokkal szemben a társadalom és a család hamar elveszti a toleranciáját, ennek következtében kirekesztődnek, nem lesz munkájuk, szerető családjuk. Ezek a változások visszahatva felerősítik az egyén drogozó magatartását. Csak úgy lehet hosszú távon eredményes a drogelvonás, ha sikerül visszatalálnia, visszavezetni őt a társadalomba. Ez az egészségügyi személyzet, a család, az esetleg még meglévő munkatársak, és természetesen a beteg együttes munkája révén valósulhat meg. Segítsünk a beteg jövőbe vetett hitének erősítésében, az új célok megtalálásában, hogy élete új értelmet nyerjen. Beszélgetések 146

147 során próbáljuk vele a jövőt elképzeltetni, és terveztessük meg, írattassuk le, hogy a kezelést követően miként akarja életét élni, milyen célokat tűz ki maga elé, és ezeket miképpen kívánja elérni. Mindig igyekezzünk a realitás felé terelni. XIII. Ha intravénásan juttatta be szervezetébe a pszichoaktív anyagokat, például az opiátokat, akkor a különböző, vér útján terjedő betegségek lehetősége áll fenn. Fokozottan ügyeljünk a környezet, és természetesen magunk védelmére a fertőzésekkel szemben. A vérvételi és váladékkezelési szabályokat maradéktalanul tartsuk be! Soha ne kapkodjunk, ne szakítsunk félbe műveleteket, őrizetlenül ne hagyjunk levett mintákat. A tűket és egyéb eszközöket, melyek a beteggel érintkeztek a váladék vételekor -rögtön a használatot követően- a veszélyes hulladéktárolóba helyezzük el. Mindig egyszer használatos eszközöket alkalmazzunk. Dupla gumikesztyűt használjunk. Nincs helye ezekben az esetekben takarékossági szempontokra hivatkozva csak egy gumikesztyűt használni, nem egyszer használatos eszközöket alkalmazni, nem zárt vérvételi rendszert igénybe venni. XIV. A beteg gyakran nem fogadja el a kezelés szükségességét, nem működik együtt a gyógyulása érdekében a személyzettel. Törekedjünk az együttműködés elősegítésére. Első lépésként biztosítsuk viselkedésünkkel, hogy előítéletektől mentesen elfogadjuk őt. Őszintén beszéljük meg a kezelési alapelvek betartásának fontosságát és az ettől várható előnyöket és hátrányokat. Bővítsük tudását és ismeretét a pszichoaktív anyagok testet és lelket veszélyeztető hatásairól. Szembesítsük jelenlegi életvitelének következményeivel, és próbáljuk meg páciensünkkel elképzeltetni a jövőjét. Érjük el, hogy ezek után maga ébredjen rá a kezelés szükségességére! Összegzés Magyarországon mind súlyosabb problémává válik az illegális drogok használatának drasztikus növekedése. Ápolása során a drogos beteg következetes és egyben határozott megközelítést igényel. A szerfüggő egyén magatartását sem elítélni nem szabad, sem elnézőnek lenni vele szemben. Ne hagyjuk, hogy a droggal való visszaéléssel kapcsolatos hiedelmei és attitűdje miatt szembekerüljön a kábítószerfüggő kezelésével. Legyünk felkészülve az esetleges visszaesésekre, és az ekkor fellépő sikertelenség érzése a személyzetben ne okozza azt, hogy újból visszatérő betegünket ellenségesen fogadjuk. Hivatásunk a segítségnyújtás és nem az ítélkezés! 147

148 Személyiség és a személyiségzavarokzavarok Napjainkra a személyiségnek számos definíciója létezik. Mindegyik definíció egyetért azonban abban, hogy a személyiség olyan tényezők, -különböző testi és lelki tulajdonságok dinamikus és egységes egésze-, amely az egyes embert megismételhetetlenné teszi, megkülönbözteti másoktól, meghatározza a viselkedését és gondolkodását. A személyiség kifejezés angolul personality, németül Personalitat, franciául personalité a latin persona szóból származik. A persona eredetileg azt az álarcot jelentette, amit az ókori színházban a színészek viseltek, később a szerepre, majd magára a szerepet játszó színészre értették. A szó mai jelentését a felvilágosodás korában szerezte. A személyiség osztatlan egész és felöleli az emberi szervezet összes sajátosságait, a pszichikumot és a szomatikumot egyaránt. A személyisig dinamikus organizáció, genetikusan meghatározott, de a környezeti, társadalmi behatásokra alakul, meghatározza az életvezetést, a viselkedést és magatartásformákat. A személyiség jellemzői: A személyiség a társadalmi fejlődés eredménye. Sokszor fellendül a vita, hogy az állatoknak van-e személyisége. Elképzelhető, - és ezzel a legtöbb gazdi nyilván egyetért hogy a magasabb rendű állatoknak is van valamiféle személyisége, mégis az emberhez hasonló bonyolultságú személyiség kialakulásához a társadalom serkentő hatása szükséges. Minden személyiség egy meghatározott szerepet tölt be a társadalom életében, cselekvő részese annak. A személyiséget mindig befolyásolja kora filozófiája, uralkodó eszmerendszere, társadalmi történelmi berendezkedése. A személyiséget jellemzi az éntudat, aminek segítségével meg tudja magát különböztetni környezetétől, a másik embertől. A személyiséget jellemzi az aktivitás. A személyiség egy önszabályozó, nyílt rendszer. Önszabályozó, mert képes önmagát irányítani, és nyílt, mert egyszerre képes a külső hatásokra reagálni, és belső indíttatású cselekedeteket elindítani, végrehajtani A személyiség mindig a társadalmi fejlődés eredménye, az adott kor filozófiája, történelmi, társadalmi berendezkedése határozza meg kialakulását, a vele született tényezők talaján. A személyiség mindig aktív, önszabályozó, nyílt rendszer, aki az éntudat révén különbözteti meg önmagát másoktól. Személyiségtipológiák: Az, hogy embertársainkat típusokba soroljuk, nagyon ősi törekvése az embernek. A Kámaszutra megemlíti, hogy az ókori hindu orvosok 3-3 típusba sorolták az embereket: gazella, szarvastehén, elefánttehén a nők; a nyúl, a csődör, a bika a férfiak típusai voltak. 148

149 Hippokratész-Galénosz vérmérsékleti tipológiája Ez az első olyan részletesen kidolgozott típustan, amelynek fogalmait ma is használjuk. Két és félezer évvel ezelőttről származik, és Hippokratész nevéhez fűződik. Ezt ötszáz évvel később Galénosz dolgozta át. Az egyes típusokat a négy alapelemmel (levegő, víz, föld, tűz) is összekötötték. Így a következő négy típust különböztethetjük meg: Szangvinikus vérmérséklet. Testnedve a vér, eleme a levegő. Érzelmi reakciói gyorsan, könnyen keletkeznek, erősek, de hamar lecsillapodnak. (szalmaláng-típus) Kedélyes, barátságos, közlékeny emberek, árad belőlük az életkedv. Egészséges arcszín, gyors mozgás és felfogás jellemzi őket. Kolerikus vérmérséklet: testnedve a sárga epe, eleme a tűz. Érzelmi reakciói könnyen felkeltődnek, erősek, sokáig tartanak, így erős indulatai gyakran elragadják. Határozott testtartás, nyílt tekintet, sárgás arcbőr jellemzi őket. Egész megjelenésük tetterőt fejez ki. Melankolikus vérmérséklet: Testnedve a fekete epe, eleme a föld. Érzelmi reakciói lassan és nehezen keltődnek fel, tartósak és nagy erősségig fokozódnak. Főleg a bánat, a szomorúság, a levertség érzése tartós nála. Nehezen dönt arckifejezése gondterhelt, külseje törékeny. Flegmatikus vérmérséklet: Testnedve a nyálka, eleme a víz. Érzelmi reakciói nehezen, lassan jönnek létre, gyengék, és nem tartósak. Kiegyensúlyozott, nyugodt, egykedvű emberek, "fát lehet vágni a hátukon" Tekintetük, megjelenésük jellegtelen, kifejezéstelen. Kretschmer meggyőződése szerint a temperamentum és a testalkat kölcsönösen megfelel egymásnak. Ezt a megfelelést a vegetatív idegrendszer a belső elválasztású mirigyek, és a hormonok közvetítésével hozza létre. Így megkülönböztethetünk három testalkati típust, amely három vérmérsékleti típussal és szélsőséges, kórós esetben három pszichiátriai megbetegedéssel köthetünk össze. Testalkat Vérmérséklet Pszichiátriai megbetegedés Piknikus Ciklotím Mániás depresszió Aszténiás /leptoszom Skizotím Schizofrénia Atletikus Viszkózus Epilepszia A piknikus testalkatra rövid végtagok, zömök, kerekded külső a jellemző. Keskeny váll, hordóalakú törzs, korai kopaszodás, de dús testszőrzet tipikus ezeknél az embereknél. A piknikus testalkathoz rendszerint ciklotim lelkialkat társul, ők általában kedélyes, jólelkű, társas emberek. Közvetlenek, szívesen feloldódnak a jelenben, a külső világban. Kedvelik az érzéki örömöket, vagy fürge, vállalkozó szellemű vidám és mozgékony vagy pedig kényelmes, nehézkes, búskomorságra hajlamos emberek. A piknikus testalkat további híres példája Agatha Cristie belga detektívje Hercule Poirot. 149

150 Az aszténiás testalkatra hosszú, vékony végtagok, henger alakú törzs, keskeny mellkas és váll a jellemző. Fejük kicsi, a hajuk dús, a testszőrzetük gyenge. Az aszténiás testalkathoz tartozó skizotím lelkialkatra a befelé fordulás, a valóságidegen eszme és álomvilág a jellemző. A többi embertől, a világtól akár sértődékenysége, akár túlérzékenysége miatt visszahúzódik, ezért gyakran különcnek tartják. Hűvös, sokszor nem törődik másokkal, egoista. Ha példát keresnénk rá, ilyen típus volt a világirodalom legismertebb detektívje Sherlock Holmes is. Az atletikus testalkatot hosszú végtagok, széles izmos váll, keskeny csípő, feszes izmok jellemzik. Az idetartozó viszkózus lelkialkatú emberek nyugodtak, ritka náluk az erős indulati megnyilvánulás, ha mégis előfordul leginkább kirobbanó harag formájában mutatkozik meg.gyakran flegmatikusak, passzívak. Jellemzi a nagyfokú állhatatosság, hűséges, kitartó barát, szerelmes A Jungi tipológia két oldalról közelíti meg az emberi típusok kérdését Egyrészt Jung szerint az embereket hajtó nagyszámú motiváció dacára két alapvető pszichés beállítódást, attitűdöt lehet megkülönböztetni az extroverziót és az introverziót. Az első csoporthoz olyan emberek tartoznak akiknek a motivációja főleg kifelé a külvilági tárgyak az objektum felé kapcsolódik, a második csoporthoz pedig olyanok akiknek a motivációja befelé, a saját szubjektumuk felé irányul. Így az extrovertált emberek könnyen tudnak a külső környezethez alkalmazkodni, figyelmük főleg a tárgyakra, és a tárgyakkal végezhető cselekedetekre irányul. Vonzza az ismeretlen, vállalkozó szellemű emberek. Az introvertált embert ezzel szemben inkább töprengő alkat, fél az ismeretlen tárgyaktól, az újdonságoktól. Másrészt az embereket úgy is típusokba lehet osztani, hogy megnézzük a négy pszichés funkció közül (amelyeket Jung leirt) kinél melyik dominál. Jung szerint a tudatos psziché feladata a külvilághoz való alkalmazkodás és tájékozódás amiben a négy pszichés funkció segíti Ezek a követezőek: Gondolkodás: intellektuális megismerés, logikai következtetés Érzés: Szubjektív értékelés Érzékelés: Érzékszervek segítségével történő észlelés Intuíció: tudattalanul végbe menő észlelés, a lehetőségek, még meg nem valósult dolgok észlelése A valóságban az egyes embernél ezek sosincsenek egyforma mértékben kifejlődve, általában van egy főfunkció és a többi háttérbe szorul. Így négy típust különíthetünk el. A kettőt kombinálva Jung összesen 8 típust feltételez: Extrovertált gondolkodó Extrovertált érző Extrovertált érzékelő Extrovertált intuitív Introvertált gondolkodó Introvertált érző Introvertált érzékelő Introvertált intuitív 150

151 Eysenck 1947-ben 700 neurotikus katona megvizsgálása után 39 személyiségjellemző statisztikai vizsgálatát végezte el. A vizsgálat módszere a faktoranalízis volt, ami egy olyan eljárás, amelynek segítségével számos tulajdonság együtt járását lehet vizsgálni, így a faktoranalízis segítségével számos jellemzőt, tulajdonságot néhány csoportba faktorba rendezhetünk, egyszerűsíthetünk. Eysenck két egymástól független dimenziót talált: extroverzió introverzi érzelmi stabilitás - labilitás A két dimenzió jellemzői: Az extrovertált ember társaságkedvelő, sok barát veszi körül. Szereti az izgalmakat, a kockázatot. Impulzív, hajlamos az agresszióra. Az introvertált ember ezzel szemben nyugodt, csendes, távolságtartó, kevés barátja van. Szeret előretervezni, kerüli az izgalmakat, a kalandot. Az érzelmileg stabil ember nyugodt, kiegyensúlyozott, Nehéz felbosszantani, nem aggodalmaskodik, nem szorong, érzelmi reakciói lassúak, gyengék, hamar visszatérnek az alapszintre. Az érzelmileg labilis ember ezzel szemben aggodalmaskodó, szorongó, gyakran küzd pszichoszomatikus panaszokkal (pl. fejfájás, alvászavar stb. ) Érzelmi reakció gyorsak, erősek, nehezen térnek vissza az alapszintre. Tartós stressz hatására könnyen kialakulnak náluk neurotikus tünetek. Természetesen ezek a leírások a dimenziók szélső pontjaira vonatkoznak, az emberek többsége a két-két szélsőség között helyezkedik el. Eysenck szerint az emberek négy típusa különböztethető meg: Extrovertált érzelmileg stabil Extrovertált érzelmileg labil Introvertált érzelmileg stabil Introvertált érzelmileg labil A különböző típusok kialakulása mögött Eysenck szerint biológiai okok állnak. Az extroverzió introverzó dimenzió kialakulása az idegrendszer izgalmi és gátlási folyamatainak öröklött eltéréseivel magyarázhatóak. Az extrovertált embereknél a gátlási folyamatok erősebbek és gyorsabbak az izgalmi folyamatoknál, így viszonylag erős inger szükséges ahhoz, hogy az idegrendszer izgalmi állapota kialakuljon, ezért ezek az emberek ingerkeresők lesznek. Az introvertált embereknél pedig fordítva az izgalmi folyamatok erősebbek és gyorsabbak, a gátlási folyamatoknál, így viszonylag gyenge ingerek is erős izgalmi állapotot okoznak, ezért lesznek az introvertált emberek ingerkerülők. 151

152 Személyiségzavarok A személyiségzavarok az egyén közelmúltbeli és hosszú távú működését jellemző viselkedésmódok vagy jellemvonások formájában nyilvánulnak meg, és a szociális, illetve a foglalkozással kapcsolatos funkciók jelentős romlását okozzák, vagy szubjektív szenvedést idéznek elő. A kóros személyiségvonások a legrégibb idők óta hozzá tartoznak az emberhez, viszonylag új keletű azonban, hogy személyiségzavarnak nevezett mentális betegségként ismerjük fel őket. Érdekességképpen 1835-ben egy angol orvos így ír erről a betegségről: az elme erkölcse elfajzott, önuralma elveszett, és a személy képtelen az illendő viselkedésre. A felmérések szerint a népesség 10-20%-a kielégíti egy vagy több személyiségzavar kritériumát. Jóval nagyobb azonban ez az előfordulási arány a pszichiátriai betegek csoportjában. A személyiségzavarok felosztása: A-csoport: excentrikus személyiségzavarok: paranoid személyiségzavar; szkizoid személyiségzavar; szkizotípusos személyiségzavar. B-csoport: dramatikus személyiségzavarok: antiszociális személyiségzavarok; borderline-személyiségzavar; histrionicus személyiségzavar; narcisztikus személyiségzavar. C-csoport: szorongásos személyiségzavarok: elkerülő személyiségzavar; dependens személyiségzavarok; obsessiv-compulsiv személyiségzavar. A különböző személyiségzavarok közös jellemzői: A tartós életvitelre jellemző abnormális magatartásformák. Kifejezetten diszharmonikus attitűdök és viselkedés, amelyek számos funkciót érintenek, pl. affektivitás, impulzuskontroll, gondolkodás. Már gyermekkorban kezdődnek. Impulzivitás vagy kényszeresség. Irritabilitas. Rossz empátiás készség. Szélsőséges dependencia vagy függetlenségi igény. Nincsenek stabil szociális kapcsolatok. Rigiditás (gondolkodás, vélemény, viselkedés). A munkateljesítményt és a szociális kapcsolatokat negatívan befolyásolja. A személyiségzavar a páciensnek jelentős distresszt okoz. A személyiségzavarok kialakulásának sokféle elmélete van, amelyek szerint a rossz szocializáció, genetikai tényezők, neurobiológiai okok, agyi sérülések vagy defektusok okozzák e betegségeket. 152

153 A paranoid személyiségzavar A paranoid személyiségzavaros egyéneknél a másokkal szemben megnyilvánuló határozott bizalmatlanság és gyanakvás észlelhető, mások cselekedeteit rosszindulatúnak értelmezik. Ez a téves felfogás többféle összefüggésben előfordul, és számos magatartásforma jelezheti. Például: Alaptalanul arra gyanakszik, hogy mások kihasználják vagy becsapják. Teljesen belefeledkezik a barátok vagy társak lojalitásával vagy megbízhatóságával kapcsolatos indokolatlan kétségeibe. Nem szívesen avat a bizalmába másokat, mivel indokolatlanul attól fél, hogy az információt rosszindulatúan ellene fogják felhasználni. Egészen ártatlan észrevevések vagy események mögött rejtett hátsó szándékot lát, vagy azoknak fenyegető jelentést tulajdonít. Állandóan neheztel másokra; az őt ért bántalmakat, sérelmeket vagy mellőzését nem bocsátja meg. Olyan -személyére vagy hírnevére vonatkozótámadásokat észlel, amelyek mások számára nem nyilvánvalóak, és azonnal kész a dühös reagálásra vagy ellentámadásra. Visszatérően, ok nélkül gyanakvó házastársa vagy szexuális partnere hűségét illetően. A schizoid személyiségzavar A schizoid személyiségzavaros beteg viselkedését áthatja a társadalmi kapcsolatoktól való elkülönülés, és az érzelmek interperszonális helyzetekben való kifejezésének korlátozott képessége. Nem vágyik közeli kapcsolatokra, és nem is talál örömet azokban, beleértve a családot is. Csaknem mindig magányos tevékenységet választ. Kevéssé vagy egyáltalán nem mutat érdeklődést szexuális kapcsolat létesítésére. Kevés vagy semmilyen tevékenységet sem végez örömmel. Nincsenek közeli barátai vagy bizalmasai elsőfokú rokonain kívül. Közömbösnek látszik mind a dicséret, mind a kritika iránt. Érzelmileg hideg, távolságtartó, vagy affektivitása sivár. A schizotip személyiségzavar A schizotip személyiségzavart jelenleg a szkizofrénia spektrum részének tekintik. A személyiségzavart különös viselkedés, furcsa beszéd és gondolkodás (például homályos, körülményes, metaforikus, dagályos vagy sztereotip), és szokatlan perceptuális élmények - beleértve a testi illúziókat- jellemzik. A páciensek hajlamosak a társadalmi elszigetelődésre és az egyéni beszédstílusra, a szokatlan (azaz mágikus ) hitekre (például babonaság, megérzésekbe, telepátiába vagy hatodik érzékbe vetett túlzott hit). Finom paranoid beállítódás, oda nem illő vagy beszűkült affektus, és az indokolatlan társasági szorongás is jellemezheti őket. Az antiszociális személyiségzavar A tíz személyiségzavar közül az antiszociális személyiségzavar a legrégebben ismert. Jellemző ezekre az egyénekre: a mások jogainak semmibevétele és megsértése, a szociális normák be nem tartása és a törvénytisztelet hiánya. Tisztességtelenség, amelyet jelez az ismétlődő hazudozás, álnevek használata, vagy mások manipulálása személyes haszon- vagy élvezetszerzés céljából. Impulzivitás és az előre tervezés hiánya. Ingerlékenység és agresszivitás, amely ismétlődő verekedésekben és támadásokban nyilvánul meg. A saját és mások biztonságának nemtörődöm semmibevétele. A lelkiismeret-furdalás hiánya, amelyet az mutat, hogy mások megsértése, megbántása vagy a tőlük való lopás hidegen hagyja, illetve ezt a viselkedést racionalizálja. Az egyének közel egynegyede major depressziós, háromnegyedénél pedig alkohol vagy más pszichoaktív anyag abúzusa alakul ki. A betegek hajlamosak öngyilkossági kísérletekre, bűnöző életmód folytatására és balesetek okozására és elszenvedésére is. Az antiszociális páciensek kezelése rendkívül nehéz az empátiás képességük és belátási képességük hiánya miatt. 153

154 A borderline-személyiségzavar A pszichiátriai betegek körében ez az egyik leggyakoribb személyiségzavar. Jellemző ezekre az emberekre a hangulati labilitás, az instabil és intenzív interperszonális kapcsolatok, az impulzivitás, a helyzetnek nem megfelelő vagy erős düh, az indulatok kontrolljának hiánya, visszatérő szuicid fenyegetések és gesztusok, öncsonkító viselkedés, kifejezett és állandó identitászavar, üresség és unalom krónikus érzése, valamint a valós vagy vélt elhagyatottság elkerülésére tett kétségbeesett erőfeszítések. A borderline-személyiségzavarral jellemezhető egyénekben erős indulatáttétel alakul ki, és a viszont indulatáttétel problémát jelenthet, ugyanis e betegek hajlamosak arra, hogy a kezelőszemélyzetben heves frusztrációés bűntudatérzést, valamint dühöt keltsenek. A histrionicus személyiségzavar A histrionicus személyiség nevét a hisztériáról kapta. Ezeknek az embereknek az érzelmei eltúlzottak, viselkedésük pedig figyelemfelhívó, teátrális. A jellegzetes viselkedésformák közé tartozik a külső megjelenéssel való túlzott foglalkozás, az a törekvés, hogy ők álljanak a figyelem középpontjában, másokkal való interakciójuk gyakran a helyzethez nem illő, szexuálisan csábító vagy provokatív, érzelmi életük gyorsan változó és felszínes, beszédstílusuk kifejezetten hatásvadász, és nem terjed ki a részletekre. A narcisticus személyiségzavar Ezt a rendellenességet a nagyzolás (fantáziában vagy viselkedésben), az empátia hiánya, és a mások véleményére való túlérzékenység jellemzi. A beteg gondolatait kitölti a korlátlan sikerről, hatalomról, éleselméjűségről, szépségről, és az ideális szerelemről való fantáziálás. Saját magát különlegesnek és egyedülállónak hiszi. Fokozott csodálatot vár. Jogosultságélménye van, vagyis indokolatlanul különlegesen kedvező bánásmódot vár el, valamint azt, hogy mások gépiesen megfeleljenek az elvárásainak. A környezetét saját céljai elérésére használja fel. Gyakran irigy másokra, vagy azt hiszi, hogy mások irigyek rá. Öntelt, gőgös attitűd is jellemezheti. Az elkerülő személyiségzavar Az elkerülő viselkedést jellemzi a szociális gátoltság, a meg nem felelés, a szorongás, a bizalmatlanság és a túlérzékenység a kritikával szemben. A beteg elkerüli azokat a tevékenységeket, amelyek jelentős interperszonális kapcsolatokkal járnak, mert fél a kritikától, a helytelenítéstől és a visszautasítástól. Nem szívesen kerül kapcsolatba az emberekkel. Korlátozottan alakít ki bizalmas kapcsolatokat, mert fél a megszégyenüléstől vagy a nevetségessé válástól. Saját magát közösségi életre alkalmatlannak, személyét pedig ellenszenvesnek, vagy másoknál alsóbb rendűnek tekinti. A dependens személyiségzavar A dependens személyiségzavar kritériumai: fokozott igény arra, hogy gondoskodjanak róla, ami alázatos és tapadós viselkedéshez, valamint az elkülönüléstől való félelemhez vezet. Jelentős mennyiségű tanács és bátorítás nélkül képtelen meghozni mindennapi döntéseket. Másokra hárítja a felelősségét. Az önbizalom hiánya miatt nehezen kezd tervek megvalósításába. Nehezen és korlátozottan nyilvánítja ki, ha nem ért egyet másokkal, mivel fél, hogy elveszti a támogatásukat. A legvégsőkig elmegy, hogy gondoskodást és támogatást kapjon másoktól, ennek érdekében önként belemegy számára kellemetlen helyzetekbe is. Gondolkodását irreális mértékben kitölti attól való félelme, hogy magára hagyják, és magáról kell gondoskodnia. Az obsessiv-compulsiv személyiségzavar Az obsessiv-compulsiv személyiségzavart (nem tévesztendő össze az obsessivcompulsiv zavarral!) az egész életen át tartó perfekcionizmus és merevség jellemzi, melyhez típusosan túlzott lelkiismeretesség és visszafogott érzelmi élet társul. A beteg részleteken 154

155 rágódik olyan mértékben, hogy a tevékenység lényege elvész. Perfekcionista, és ez megakadályozza a feladatok végrehajtásában (például képtelen teljesíteni egy feladatot, mert saját, nagyon szigorú elvárásainak soha nem felel meg). Képtelen arra, hogy agyonhasznált vagy értéktelen tárgyakat kidobjon. Nem szívesen bíz feladatokat másokra. Saját magához és másokhoz is fösvény. A személyiségzavar nem jelenik meg tiszta típusban. A különböző zavarok tünetei leggyakrabban kisebb nagyobb mértékben keverednek egymással. Ápolástan A következő táblázatban a pszichiátriai betegek körében egyik legjellemzőbb személyiségzavart, a bordeline-t mutatom be. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Konfliktusok kockázata az impulzív viselkedés következtében II. Konfliktus kialakulásának kockázata a házirend megszegése miatt III. Hisztériás roham kialakulásának kockázata, figyelemfelkeltés céljából IV. Visszatérő szuicid viselkedés, illetve öncsonkító magatartás kockázata a felgyülemlett agresszió önmaga felé irányítása miatt A kóros viselkedésből eredő konfliktusok csökkentése Konfliktusok csökkentése A roham megszüntetése, a környezet megnyugtatása A beteg testi épségének a megőrzése kis létszámú szobába elhelyezni, vagy olyan szobatársak közé, akiket lehető legkevésbé zavar konfliktusok esetén nyugodtan és határozottan közbelépni a konfliktusban érintett felek megnyugtatása a konfliktus kirobbanásának lehetséges okainak a feltárása és megbeszélése visszajelzés a viselkedés kórosságáról a házirendet ismerje a beteg a házirendet a személyzet egységesen tartassa be a személyzet a viselkedésével ne provokáljon konfliktust a korlátozások betartatása ne büntetés céljából történjen nem kell túlzott jelentőséget tulajdonítani hisztériás viselkedésének a személyzet részéről indulatmentes, megfontolt reagálás szuggesztív beszéd a környezet megnyugtatása, és a felgyülemlett indulatok levezetése feszült idegállapot esetén ne maradjon ápolói felügyelet nélkül ne jusson sérülést okozó tárgyakhoz átnézni a beteg holmiját sérülést okozó tárgyak miatt az esetleges sérüléseket gondosan lássuk el 155

156 V. A táplálkozási normáktól való szélsőséges eltérés az énkép labilitása miatt VI. A napszaki ritmus felborulása a napközbeni alvások miatt VII. Alkohol, drog, gyógyszer fogyasztásának veszélye az érzelmi feszültség csökkentése miatt VIII. Az osztály engedély nélküli elhagyásának a kockázata betegségbelátás hiánya miatt IX. Higiéniás igénytelenség a külleme iránti érdeklődés elvesztése következtében X. Nem biztosított a hozzátartozók által a napi fehérneműváltás a megromlott családi kapcsolatok miatt XI. Széthagyja a holmiját, mert a környezetével szemben elvesztette az érdeklődését XII. Nem becsüli mások tulajdonát a szociális normák helytelen elsajátítása miatt Szélsőségektől mentes táplálkozás elérése A fiziológiás életritmus visszaállítása, illetve kialakítása Elkerülni ezeknek a szereknek az önkényes használatát A személyzet mindig tudja, hogy hol van a beteg v. Az osztályrend idevonatkozó rendelkezésének a betartatása A közösség által elvárt higiéné elérése és fenntartása Naponta tiszta fehérnemű biztosítása Az osztály rendjének feleljen meg a környezete Ne vegye el társai tulajdonát a testsúly ellenőrzése kétnaponta az elfogyasztott étel dokumentálása vigyázni, hogy a többi beteg ételét ne fogyassza el étkezés engedélyezése csak a kijelölt helyen (ebédlő) a nappali alvások csökkentése napközbeni elfoglaltságok biztosítása a környezet és a beteg felkészítése az éjszakai pihenésre a gyógyszerek tárolására kialakított helyiség állandó zárása a rendszeres éjjeliszekrény ellenőrzés látogatók által hozott ajándékok ellenőrzése intoxikált állapot tüneteinek fokozott ellenőrzése a szorongás oldása szorongásoldó technikák ismertetése engedély nélküli távozás esetén megkeresni többször nyomatékosan felhívni a beteg figyelmét, hogy az ápolók tudta nélkül ne hagyja el az osztályt egy füzetbe írja be, hogy hova és mennyi időre távozik el a napi rendszeres tisztálkodásra figyelmeztetni a tisztálkodás ellenőrzése nem megfelelő együttműködés esetén szankciók alkalmazása a hozzátartozók figyelmének a felhívása a ruhacsere szükségességére felszólítani a pácienst, hogy mossa ki a fehérneműjét a mosáshoz az eszközök biztosítása dicséret az ápoló mutassa meg, mit hova kell tenni a páciens környezetének rendszeres ellenőrzése az ágyban történő étkezések megakadályozása pozitív visszajelzések a beteg részére rend esetén az ápoló tudja, hogy mi a beteg tulajdona, vegye észre a nem odavaló tárgyakat az idegen tárgyak gazdájának kiderítése tudatosítani e cselekedet helytelenségét 156

157 XIII. A személyzetben fellépő frusztráció a beteg viselkedése következtében XIV. Személyzet feljelentésének veszélye a paranoid gondolkodás következtében Az indulatok csökkentése Ne legyen támadható jogilag, etikailag az ápoló elfogadó légkör a személyzet tagjainak egymás segítése a személyzetben fellépő indulat okainak tudatosítása (indulat áttét) a felmerülő konfliktus lereagálása minden, a beteggel kapcsolatos történést részletesen dokumentálni szabályos értékleltár felvétele a személyzet ne szolgáljon viselkedésével a paranoid gondolkodás alapjául I. Az impulzív viselkedés kockázata az indulatok kontrolljának elvesztése következtében alakul ki. Az ápolás során törekedjünk az impulzivitás intenzitásának és gyakoriságának a csökkentésére. Az impulzivitás kockázatát, és a viselkedésből adódó konfliktusokat redukálhatjuk a beteg helyének gondos kiválasztásával. Lehetőleg kis létszámú szobában helyezzük el, ahol a szobatársak hasonló korúak. Konfliktusok esetén nyugodtan, indulatmentesen és határozottan lépjünk közbe. Az érintett feleket nyugtassuk meg. A konfliktust kiváltó okokat tisztázzuk, és a felekkel először külön-külön, majd együtt is beszéljük meg. Minden esetben jelezzük vissza a viselkedés kórosságát a páciensnek. II. Sok konfliktus forrása lehet a beteg és a személyzet között, hogy a páciens nem tartja be az osztály házirendjét. Nem tűri el a kötöttségeket, nincs tekintettel mások igényeire. A beteg felvételét követően ismertessük az osztály házirendjét. Ajánlatos egy példányát átnyújtani átolvasás céljából. Próbáljuk elfogadtatni, hogy a korlátozások és szabályok nem öncélúak, hanem a betegek zavartalan gyógyulását szolgálják. Tudatosítsuk, hogy a személyzet alapvető szabályokat minden körülmények között következetesen be fogja tartani-tartatni. Ennek megvalósítása érdekében a személyzet értelmezze egységesen az előírásokat, és a kivitelezésben is hasonlóképpen valósítsa meg azokat. A korlátozásokat ne büntetésként élje meg a beteg, és természetesen az ápoló se büntetés céljából tartassa be azokat. III. A beteg a figyelem felkeltése céljából, illetve céljainak elérése érdekében hisztériás viselkedést produkálhat. Ezen viselkedés a környezetében nyugtalanságot válthat ki. Az ápolói tevékenység ilyenkor azt célozza meg, hogy a környezet nyugalmát visszaállítsa, és a hisztériás viselkedést megszüntesse. Az ápolói magatartást jellemezze a nyugalom, az indulatmentesség és a megfontoltság. A beszéd legyen szuggesztív. Ne tulajdonítson túlzott jelentőséget a páciens viselkedésének, és ne hagyja, hogy így érje el célját. IV. A betegben -indulatkontrolljának hiánya miatt- intenzív düh és indulat halmozódik fel, és saját magának fájdalmat okozva próbálja ezt levezetni. Gyakoriak az öncsonkítások és a visszatérő szuicid fenyegetések, kísérletek. (Ereik felvágásával próbálkoznak leggyakrabban.) A beteget testi épségének megőrzése érdekében -ha észleljük, hogy feszült idegállapotán nem tud uralkodni, beszűkült a tudata- ne hagyjuk magára. Vegyünk el minden szúró- és vágóeszközt. Ha szükség esetére van kiírva nyugtató, juttassuk be a szervezetébe. Az esetleges sérüléseket lássuk el, és az orvost haladéktalanul értesítsük. V. Az énkép labilitása miatt a táplálkozásában szélsőséges ingadozások jelentkezhetnek. Az egyik héten rosszullétig habzsolhatja az ételt, a következő héten viszont lehet, hogy napokig nem eszik. Az ápolás során törekedjünk ezeknek a szélsőségeknek a mérséklésére. A túlzott ételfogyasztás csökkenthető, ha étkezéseket csak az ebédlőben engedélyezünk. Tapintatosan jelezzük a nassolások szükségtelenségét. Testsúlyát kétnaponként 157

158 ellenőrizzük és dokumentáljuk. Előfordulhat, hogy a betegtársak ételét is elfogyasztja. Az ételek tulajdonosainak azonosíthatósága érdekében az osztály betegeit megkérjük, hogy a saját élelmiszerüket lássák el a nevükkel. Ha páciensünk a betegek hűtőjéből élelmet vesz ki, figyeljünk oda, mit vesz ki, és mi van ráírva. Az étkezések mellőzése esetén jutalmazással próbáljuk a minimális napi szükségletnek megfelelő tápanyagot a szervezetébe juttatni. VI. Ezeknél a betegeknél sok esetben a napszaki ritmus is felborul. Sokáig szeretnek aludni, és a délelőttöket is legszívesebben alvással töltenék. Éjszaka viszont csak nagyon későn akarnak lefeküdni. Ez nemcsak a páciensnek káros, hanem a szobatársak nyugalmát is zavarja. Próbáljunk meg napközben valami elfoglaltságot biztosítani betegünknek, például zenehallgatás, sétálgatás, tv-nézés stb. A napközbeni alvásokat korlátozzuk a csendes pihenő idejére. Nagyban hozzájárul a fiziológiás életritmus visszaállításához a környezet és a beteg felkészítése az éjszakai alvásra. VII. A betegek szorongásaik csökkentésére, a környezettükkel való konfrontálódás megoldására alkoholhoz és droghoz nyúlhatnak. Az előző évek során kialakulhatott ez a megoldási séma, és az osztályra bekerülve is ezt követik, ha problémával találják magukat szembe. A pszichoaktív szerek fogyasztásának elkerülése érdekében az osztályon tárolt gyógyszereket gondosan zárjuk el. Rendszeresen ellenőrizzük a beteg környezetét, éjjeliszekrényét. Intoxikáció jeleire fokozottan figyeljünk. Ha a beteg lehelete alkoholos, az osztályt kutassuk át az esetleg még meglévő italok után, illetve vezessünk be megszorító intézkedéseket (például nem hagyhatja el az osztályt). VIII. A beteg nem törődve az osztály rendjével, engedély nélkül elhagyhatja azt. Az ápolóknak a pszichiátriai osztályokon mindig tudniuk kell, hogy a betegeik éppen hol tartózkodnak. Ennek elősegítése érdekében -már a bejövetelkor- nyomatékosan és többször hívjuk fel erre a páciens figyelmét. Ha engedélye van a betegnek az osztály elhagyására, és számára megalázó vagy kellemetlen a távozását bejelenteni a személyzetnek, akkor egy füzetbe vagy lapra írja fel minden esetben, hogy hova és mennyi időre megy el. Ha többször is megszegi az egyezségeket, helytelen viselkedését szankcionálni kell. IX. A borderlineszemélyiségzavaros egyéneket gyakorta nem érdekli a testük, ruházatuk és a környezetük tisztasága. A személyzet, hogy fenntartsa az osztályon a közösség által elvárt higiéniát, hívja fel a páciens figyelmét a tisztálkodásra, ha annak elhanyagolását tapasztalja. Rendszeresen ellenőrizze annak kivitelezését. A nem megfelelő együttműködés esetén szankciókat alkalmazzunk. Például Fésületlenül, mosdatlanul nem ülhet a reggelihez. Legyen szíves ezeket megcsinálni, én addig félreteszem a reggelijét. Soha ne indulatból utasítsuk a beteget. Jó szóval és megfelelő hangsúllyal többre megyünk! X. A hospitalizáció időtartama egyes esetekben elérheti a napot. Ilyen hosszú benttartózkodás esetén gondot jelenthet a fehérnemű és a ruházat tisztán tartása (a betegek döntő többsége saját ruhában van az osztályon). Két lehetőség van a tiszta ruha biztosítására. 1. A hozzátartozókat megkérjük, hogy a szennyest rendszeresen cseréljék tisztára. 2. Felszólítjuk a pácienst, hogy a szennyesét mossa ki, és ehhez természetesen az eszközöket is biztosítjuk. Nem megfelelő kooperálás esetén kórházi ruházatot adunk a betegre, a saját ruházatát elzárjuk, és az osztályról való távozását korlátozzuk. XI. Nemcsak a ruházatával lehet probléma, hanem a holmiját széthagyva, szétdobálva az osztály rendjét súlyosan megsértheti. Az ápolók az elfogadható rend megvalósítása érdekében (az ágya körül ne legyenek szétdobálva a holmijai, ételmaradékok ne szennyezzék az ágyneműt stb.) eleinte mutassák meg, mit hova lehet elpakolni, és együttesen csinálják is meg. Később rendszeresen ellenőrizzék a környezetet, és rend esetén dicsérjék meg betegüket. Ha nem sikerül hatni a betegre, és a környezete továbbra is 158

159 rendetlen (földre dobálva a szennyese stb.), akkor közölhetjük vele: Tíz perc elteltével hozok egy zsákot, és a nem megfelelő módon tárolt holmiját begyűjtöm és elzárom! XII. Előfordulhat, hogy nem becsülik mások tulajdonát a szociális normák hiánya miatt. Legtöbb esetben a betegtársak ételét, és kisebb arányban a különböző személyes holmikat tulajdonítják el, nem érezve tettük helytelenségét. Vegyük észre -elkerülendő az ebből adódó konfliktusokat- ha a páciensnél nem odavaló tárgyat látunk; ehhez azonban tudnunk kell, mi a személyes tulajdona. Ha észleltük, hogy például megette a betegtárs ételét, vagy engedély nélkül használja a szomszéd személyes holmiját, tudatosítsuk benne (nem sértő módon) a cselekedetének helytelenségét. XIII. A beteg a viselkedésével kiprovokálhatja, hogy a személyzetben indulat, düh, heves frusztrációérzés alakuljon ki, és halmozódjon fel. Ha tisztában vagyunk ezeknek az érzéseknek a kialakulásával, létrejöttüknek a mechanizmusával, akkor könnyebben tudjuk lelki egyensúlyunkat fenntartani. Saját védelmünk, és a terápia sikere érdekében is fontos a beteg feltétel nélküli elfogadása. Ha a betegség tünetének fogjuk fel viselkedését és nem személyünket ért támadásnak, akkor nem alakul ki bennünk agresszió a pácienssel szemben. Ezt gyakorlatban alkalmazni néha igen nehéz, ezért a személyzet tagjaiban esetlegesen felgyülemlett feszültséget a számukra rendezett kiscsoportos megbeszéléseken próbáljuk feloldani. XIV. Stresszel összefüggő, átmeneti paranoid gondolkodás is kialakulhat. Viselkedésünkkel soha ne adjunk táptalajt a paranoiditásnak. Ebben az állapotban elképzelhető, hogy a személyzet egyes tagjait -vélt sérelmek miatt- feljelenti a beteg. Az ápolás során törekedjünk arra, hogy jogilag és etikailag megfeleljünk a hivatásunkban elvárt normáknak. Vétlenségünk bizonyítására a részletes és pontos dokumentálás elengedhetetlen. Összegzés A személyiségzavarban szenvedő betegek ápolásához nagy toleranciára van szükség. Elengedhetetlen, hogy a gyógyító team valamennyi tagja között jó együttműködés, megfelelő kommunikáció valósuljon meg. A beteget mindenki következetesen, és hasonló elv szerint ápolja; a terápia sikere érdekében legyen összhangban az orvosnak és az ápolónak a beteg felé irányuló viselkedése! 159

160 A paranoid zavar A paranoid zavarok története hosszú múltra tekint vissza. A fogalom maga a görögöktől származik (para nous = magán kívüli elme ), és eredetileg az elmebetegség általános megnevezésére használták. Az üldöztetéses és nagyzásos téveszmékkel járó zavarokat tanulmányozó német pszichiáterek a XIX. században újjáélesztették a fogalmat. Kraepelin elkülönítette a paranoiát a dementia praecoxtól (szkizofrénia), és a fogalmat olyan személyek betegségeinek leírására használta, akiknél rendezett téveszméket, a hallucinációk hiányát, hosszú, gyógyulás nélküli, de mentális deteriorációval nem járó lefolyást észlelt. A paranoid zavart -a mai diagnosztikai kritérium szerint- a nem bizarr téveszmék jellemzik (olyan helyzeteket képeznek le, amelyek előfordulnak a valós életben; így például követik, mérgezik, fertőzik, távolból szeretik, megbetegítik, becsapják: a házastárs vagy a szerető), és a téveszmék legalább egy hónapja jelen vannak. A szkizofrénia egyes tünetei mint például: bizarr téveszmék, hallucinációk, inkoherens beszéd, feltűnően szétesett vagy katatón viselkedés, negatív tünetek sohasem fordulnak elő. A társadalmi tevékenység nem romlik lényegesen, és a viselkedés sem nyilvánvalóan szokatlan vagy bizarr. A betegség főleg a középkorú és ennél idősebb generációt érinti, és gyakoribb a nőknél. Az átlagpopulációban a paranoid zavarok becsült gyakorisága százezrelék, és ritkán lehet velük találkozni pszichiátrián. A különböző pszichiátriai kórképekhez azonban gyakran kapcsolódik paranoid téveszme. A paranoid zavart a domináns téveszme alapján a következő altípusokra lehet elkülöníteni: Üldöztetéses típus: a páciens azt hiszi, hogy valakik rosszakaró módon viszonyulnak hozzá. Erotomán típus: a páciens azt hiszi, hogy valaki, általában magasabb társadalmi személy, szerelmes belé. Nagyzásos típus: a páciensnek az a meggyőződése, hogy értéke, ereje, ismerete vagy identitása megnőtt; esetleg azt hiszi, hogy különleges kapcsolata van egy istenséggel vagy más különleges személlyel. Féltékeny típus: a betegnek az a téveszméje, hogy szexuális partnere hűtlen hozzá. Szomatikus típus: az a téveszméje, hogy valamilyen fizikai defektusa vagy betegsége van. A paranoid zavar oka ismeretlen, bár genetikai, környezeti és pszichodinamikai magyarázatok is születtek. A zavar lefolyása krónikus, remisszió nélküli. A betegek kezelése nehéz, hiszen a gyanakvás és a betegségbelátás hiánya megnehezíti a terápiás kapcsolat kialakítását. A kapcsolat kiépítése idő- és türelemigényes. A személyzetnek nem kell sem elítélnie, sem elfogadnia a páciens téveszméit. Gyógyszeresen az antipszichotikumok adása jön szóba, főleg a téveszméket kísérő nyugtalanság és szorongás visszafogására. 160

161 Ápolástan Az alábbiakban néhány jellemző ápolási problémát mutatok be, amely egy paranoid zavarban szenvedő beteg kezelésekor adódhat. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. A társas kapcsolatok zavara a mások iránti gyanakvás és bizalmatlanság következtében II. Elégtelen táplálkozás a megmérgeztetés félelméből eredő vonakodó evés következtében III. Magányosság bizonyos helyzetektől, és a többi embertől való félelem és bizalmatlanság miatt IV. A kezelési előírások elégtelen megvalósulása a betegségbelátás hiánya miatt, amely a gyógyszeres terápia elutasításában nyilvánul meg Az egyén ismerje fel, hogy baj van társas viszonyaival, és alakítson ki konstruktív kapcsolatokat a környezetével Az egyén az állapotának megfelelő mennyiségű táplálékot fogyassza el A társadalmi kapcsolatainak rendeződjenek Akut szakban a kezelési előírások betartatása Gyógyuló stádiumban váljon képessé a kezelési előírások betartására alakítsunk ki az érintettel egyénre szabott, támogató kapcsolatot a paranoid téveszmékkel szemben ne opponáljunk kíséreljük meg a realitások felé vezetni a félreérthető helyzeteket kerüljük a téveszmék csökkenésével párhuzamosan segítsük új magatartásformák elsajátítását mérjük fel, hogy mely táplálékokat és milyen formában fogyaszt el mérjük fel, hogy az étkezést milyen környezeti tényezők befolyásolják pozitív és negatív irányban a mérgeztetéses téveszmékkel szemben ne opponáljunk teremtsünk olyan környezetet és olyan tálalási módot, amely inspirál az étkezésre kétnaponta mérjük meg a testsúlyát dokumentáljuk az elfogyasztott étel mennyiségét erőszakosan ne lépjünk fel a táplálék elfogyasztása érdekében a téveszmék csökkenése esetén biztassuk, hogy közeledjen másokhoz beszélgessen másokkal ismertessük, hogy milyen interakciók váltanak ki másokból figyelmet és tiszteletet támogassuk családi szerepeinek megfogalmazásában, illetve abban, hogy felelhet meg ezeknek a szerepeknek ismerje fel pozitív magatartását a feszültséggel terhes régi vagy jelenkori helyzeteket tárjuk fel, és együttesen alakítsunk ki helyes magatartási módokat építsük fel a bizalom légkörét gondosan ügyeljünk az előírt gyógyszerek bevételére a gyógyszerek beadásánál kerüljük az erőszakos fellépést mérjük fel és alkalmazzuk a gyógyszer bevételét megkönnyítő helyzeteket 161

162 V. Mások elleni erőszak vagy önpusztítás kockázata a téveszmékből eredő indíttatás miatt VI. Téveszmékhez társuló szorongás és nyugtalanság VII. Álmatlanság a téveszmék által indukált érzelmi állapot miatt Az erőszakos cselekmények megelőzése, illetve a sérülések megakadályozása A szorongás és nyugtalanság oldása Napi 8 óra alvás elérése a téveszmékről ne vitatkozzunk, és a betegtársak figyelmét is hívjuk fel erre bátorítsuk, hogy inkább szavakban adja ki haragját és ellenséges érzéseit, mintsem hirtelen cselekedetre ragadtassa magát a személyzet minden esetben őrizze meg nyugalmát a megfélemlítés kerülése egyedül ne közelítsünk erőszakoskodó egyénhez ha támadás veszélye fenyeget, elengedhetetlen a gyors, szakszerű, összerendezett cselekvés mérjük fel a szorongás fokát a pácienst biztassuk, hogy ventilálja ki félelmeit, szorongásait beszéljünk vele lassan és nyugodtan, rövid egyszerű mondatokban magatartásunk legyen empatikus csökkentsük a beteget érő ingereket próbáljuk meg a szorongás okáról a beteg figyelmét elterelni a szorongás csökkenése esetén legyünk segítségére a szorongás felismerésében, oktassuk problémaoldó magatartásra. felmérni, hogy milyen tényezők nehezítik az alvást megfigyelni az alvási probléma jellegét kideríteni, hogy mely tényezők befolyásolják pozitívan alvását a beteggel együtt megtervezni a nappali órákra tevékenységi menetrendjét korlátozni a nappali alvását a koffeintartalmú italok fogyasztását korlátozni a betegnek és környezetének előkészítése az alvásra az éjszaka jelentkező szorongásos állapotok csökkentése, megszüntetése szükség szerint altató adása I. A beteg társas kapcsolatait és ezen belül a családi kapcsolatait megterheli a téveszmék által befolyásolt magatartása. A társas kapcsolatok rendezése érdekében alakítsunk ki az érintettel olyan viszonyt, amely a beteg elfogadásán alapszik és támogató jellegű. Alapszabály, hogy a téveszméivel ne helyezkedjünk szembe, ne vitatkozzunk. Amit megtehetünk, hogy megpróbáljuk a realitásérzékét fejleszteni. A félreérthető helyzeteket kerüljük, mint például: ha valakivel beszélünk, és eközben a páciensre pillantunk; ezt ő úgy értelmezheti, hogy róla beszélünk, és valami rosszat forralunk ellene. A téveszmék 162

163 csökkenésével párhuzamosan segítsük új magatartásmódok elsajátítását. Különböző, konfliktussal terhelt eseményeket a közelmúltból idéztessünk fel, és beszéljük meg, hogy milyen viselkedési móddal kellett volna reagálni ezen történésekre. II. Nehéz helyzet elé állítja a beteg a személyzetet, ha a téveszméi miatt nem fogadja el a neki felkínált táplálékot. Ezt a problémát -a páciens szomatikus állapotától függően- 2-5 nap alatt meg kell oldani. Első lépésként mérjük fel, hogy mely táplálékokat és milyen formában hajlandó elfogyasztani. Sok esetben a gyárilag csomagolt ételeket, konzerveket elfogadja. Ilyen esetben biztosítsuk számára ezt az étkezési módot. Eredményes lehet az is, ha tálcás rendszerű a tálalás, ilyenkor a páciensnek engedjük meg, hogy ő maga válassza ki azt a tálcát, amelyről az ételt el fogja fogyasztani. Maga a környezet is befolyásolja az étkezéshez történő hozzáállását. Egyes esetekben jó hatással van a betegre, ha közösségben étkezik, más esetekben ennek az ellenkezője a kedvező. Mindig igazodjunk a páciens kéréséhez. Megnehezíti a táplálék elfogadtatását, ha a személyzet mindenáron be akarja az ápoltnak bizonyítani, hogy: Nem akarja magát senki sem megmérgezni, csak az ön rögeszméje ez! Ennek a helytelen stratégiának az lehet a kihatása, hogy a személyzet is belevonódik a téveszmébe. Az erőszakos fellépés is a leírtakból következően kerülendő. III. A páciensek többsége magányosságról panaszkodik; vágyódik arra, hogy másokkal szorosabban együttműködjék, de képtelen a félelmei, a bizalmatlansága végett ezeket a kapcsolatokat létrehozni. Mind jobban magára marad, és emiatt még inkább elhatalmasodhatnak a téveszméi. Ezen ápolási problémával érdemben csak az állapot javulásával párhuzamosan tudunk foglakozni. Először egy-két ápoló próbáljon terápiás kapcsolatot kialakítani vele. Ha a bizalmát megnyertük, akkor bátorítsuk, hogy másokhoz is közeledjen. Az osztályon folyó életbe próbáljuk meg fokozatosan bevonni. A családi problémák megoldása érdekében segítsük a családi szerepeinek megfogalmazásában, illetve abban, hogy hogyan felelhet meg ezen szerepeknek. Végezhetünk szerepgyakorlatokat is annak keretében, hogy a feszültséggel terhes régi vagy új helyzeteket tárjuk fel, és együttesen eljátszva ezen eseményeket, alakítsunk ki helyes magatartási módokat. Próbáljuk a környezetében zajló események által keltett érzéseit megbeszélni vele, és a pozitív érzéseket erősíteni. IV. A betegségbelátás hiánya miatt a kezelési előírások be nem tartásának nagy a kockázata. Nem hajlandó a páciens együttműködni a személyzettel, és az elrendelt gyógyszert bevenni. Itt kiemelt figyelmet fordítsunk a gyógyszerek elfogadtatására, és a szervezetbe juttatására. A szelíd meggyőzés eszközét részesítsük előnyben. Próbáljunk felépíteni egy bizalmon alapuló légkört. Ha vannak ápolók, akikben megbízik, akkor ők adják oda a gyógyszert. A türelmes és nyugodt bánásmóddal általában könnyebben tudjuk a célunkat elérni. A személyzet találékonyságán és helyzetfelismerésén is sok múlik. V. A paranoid gondolatoktól indíttatva előadódhat, hogy páciensünk másokra vagy saját magára veszélyessé válik. A személyzet tegyen meg mindent, hogy veszélyeztető cselekedetek ne forduljanak elő. Teendőink: A beteggel téveszméinek irreális voltáról sohase vitatkozzunk. Ismerjük el az egyén érzéseit. Adjuk tudtára a páciensnek, hogy segítünk magatartását kordában tartani, és nem engedjük meg neki a romboló cselekedetek véghezvitelét. Éreztessük, hogy összeszedett magatartást várunk tőle, és folyamatosan erősítsük meg benne ezt az elvárást. Alkalmazzunk pozitív visszajelzést, ha a páciens képes uralkodni magán. Bátorítsuk, hogy inkább szavakban adja ki haragját, mintsem hirtelen cselekedetre ragadtassa magát; azonban tartsuk mederben a szóbeli kirohanásokat. Támogassuk a többieket (többi beteg, személyzet), ha őket érint a sértés. 163

164 A személyzet őrizze meg a nyugalmát; ha valamelyik tagja elveszti önuralmát, hagyja a helyzet megoldását másokra (ha lehetséges). Hagyjunk az izgatott egyénnek legalább ötször akkora teret, mint az összeszedett személynek szoktunk. Ne érintsük meg, mert ellenséges cselekedetnek értelmezheti gesztusunkat. Kerüljük a megfélemlítéseket. Egyedül ne közelítsünk erőszakoskodó egyénhez. Néha már az visszatartja a szándékától, ha a személyzet három vagy négy tagja jelen van. Ügyeljünk, hogy a jelenlévők magatartása ne legyen támadó. Ha kényszerintézkedés szükséges, akkor azt gyorsan, határozottan, és megfelelő erővel tegyük. A betegtársakat kérjük meg, hogy a helyszínről távozzanak. Nyugodt határozott modorban közelítsünk hozzá (előzetesen egyeztetett terv szerint), viselkedésünk ne árulkodjon szorongásról vagy félelemről. Gondoskodjunk önmagunk védelméről. A kényszerítő eszközök alkalmazásánál tartsuk be a törvényi előírásokat! Amikor a válság oldódik, és a páciens tanulásra már alkalmassá válik, segítsük jobb megküzdési stratégiák kialakításában. VI. A téveszmék, amelyek gyötrik a pácienst, nyugtalanságot, feszültséget és szorongást indukálnak benne. Az ápolás során igyekezzünk lehetőségeinkhez képest ezeket csökkenteni. Mérjük fel a szorongás fokát. Ha súlyos, akkor az orvost értesítsük. Enyhébb esetben a pácienssel próbáljunk meg kommunikációs kapcsolatot kialakítani. Bíztassuk érzéseinek, gondolatainak feltárására. A beteg mondandóját figyelmesen, türelmesen, és megértéssel hallgassuk meg. A beteggel történő kommunikációnk során a beszédünk lassú és nyugodt legyen. A mondatszerkezetünk legyen egyszerű és érthető. A panaszok, sérelmek meghallgatása után a beteg gondolatait tereljük el a nyugtalanság okáról. A szorongás oldása érdekében a beteget értő ingereket csökkentsük. Például a betegtársakat kérjük meg, hogy csendesebben beszélgessenek. Egyes esetekben hasznos lehet, ha szorongásoldó technikákat tanítunk meg, és ezeket gyakoroltatjuk. VII. A beteg a minduntalan feltörő -téveszmék által indukált- kóros gondolatok miatt nem, vagy csak nehezen tud elaludni, és az alvása sem pihentető. Az éjszakai sötétség fokozza a szorongást, a félelmeket. Mérjük fel, hogy melyek az alvást nehezítő tényezők. Az orvos számára fontos, hogy objektív adatokat kapjon a páciens alvásáról, hiszen például egy nem pihentető alvást is úgy élhet át, mintha egész éjszaka nem aludt volna semmit. Az alvás monitorizálása érdekében éjszaka kétóránként megnézzük betegünket; illetve többször is felhívjuk a figyelmét, hogy ha nem tud el- vagy visszaaludni, jelezze azt a személyzetnek. Beszéljük meg vele, és közösen derítsük ki, hogy milyen tényezők befolyásolják pozitívan alvását. Például a résnyire nyitott kórtermi ajtó többnyire megnyugvást okoz. Tervezzük meg a beteggel a nappali órákra a tevékenységét, próbáljuk minél hosszabb időre lekötni, és az ágytól távol tartani. Korlátozzuk a nappali alvásának idejét a csendes pihenőre, amely 13 órától 15 óráig tart. Ne engedjük meg, hogy csendes pihenő után kávét, vagy más koffeintartalmú italt fogyasszon. Készítsük fel tudatosan az alvásra. Lefekvés előtt intézze el a zuhanyzást, az átöltözködést, az ágy rendbetételét, a fogmosást. Szellőztessük ki a kórtermet. Egy szobában lévő betegek lehetőleg azonos időben feküdjenek le, és oltsák el a villanyt. Vegyük észre az éjszaka jelentkező szorongásos érzelmi állapotot, és először meghallgatással, beszélgetéssel próbáljuk rendezni. Sok esetben egy kedves szó, egy érintés is megnyugvást okoz, és a beteg biztonságérzetét fokozza. Ha úgy ítéljük meg, hogy ez már nem elégséges, placebotablettával megkísérelhetjük az elalvást elősegíteni; ha ez sem vált be, marad a szükség szerinti altató adása. 164

165 Összegzés A paranoid zavar ritkán fordul ugyan elő, de ismerete mégis nagy jelentőségű, mert paranoid téveszme több pszichiátriai betegségnél is jelentkezik (például szkizofréniánál, alkoholizmusnál, dementiánál). Az ápolási célok eléréséhez nélkülözhetetlen a személyzet találékonysága, és a jó helyzetfelismerése. A személyzet minden esetben vigyázzon, hogy a beteg téveszméibe ne vonódjon be. Tapintat, türelem és gyakorlat kell ahhoz, hogy a beteget a kezelés elfogadására rávegyük. 165

166 A szorongásos zavarok A szorongásos tünetcsoport első hiteles leírója 1871-ben Da Costa volt, aki ezt a betegséget ingerlékeny szívnek nevezte. Da Costa azt gondolta, hogy a betegség hátterében a túlérzékenységgel és fokozott válaszkészséggel jellemezhető funkcionális kardiális zavar áll, mivel a fő tünetnek a mellkasi fájdalmat, a palpitációt (heves szívdobogásérzés), és a szédülést találta. Mialatt a belgyógyászok a szorongásos tünetcsoport kardiológiai aspektusát hangsúlyozták, a pszichiáterek egyre többet foglalkoztak a pszichológiai szempontjaival. Freud volt az, aki felismerte, hogy e tünetcsoport lényege a szorongás, és ő nevezte el ezt a betegséget szorongásos neurózisnak. Mivel az idegesség és a félelem mindennapos emberi érzés, és csaknem mindenki tapasztalhatja ezeket, ezért a szorongásos betegség körülhatárolása vita tárgya. Fontos, hogy felismerjük a különbséget a patológiás, és a normális szintű szorongás között, illetve a szorongás mint adaptációs válasz között. A vizsga vagy felszólalás előtti szorongásérzés szabályos és adaptív válasz mindaddig, amíg a fokozott éberség vagy feszültség teljesítménycsökkentő hatása nem akadályozza a megfelelő válaszadást. Még a klasszikus fóbia is például a magasságtól való félelem lehet primitív adaptív válasz. A szorongás vagy az éberség, mint adaptív mechanizmus potenciálisan hasznos, amikor az ember az élet nehézségeivel vagy stresszével küzd, és csak akkor válik betegséggé, amikor tevékenységében gátolja, vagy munkaképtelenné teszi az embert. A szorongásos betegségek leggyakoribb szövődménye a depresszió, valamint az alkohol és a különböző pszichoaktív szerek abúzusa. A szorongásos zavarok csoportosítása: Pánikbetegség / agorafóbia Fóbiák Generalizált szorongásos zavar Poszttraumás stressz szindróma Akut stressz szindróma Obsessiv-compulsiv zavar (bár az obsessiv-compulsiv zavar is a szorongásos betegségek közé tartozik, kapcsolata a többi szorongásos betegséggel bizonytalan, ezért külön fejezetben kerül tárgyalásra) A pánikroham kritériumai: jól körülírható időszak intenzív félelemmel vagy diszkomfortérzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább 4 (vagy több) hirtelen fejlődik ki, és maximális intenzitását tíz perc alatt eléri: Palpitáció, szapora szívverés Izzadás Remegés vagy reszketés Fulladás vagy légszomjérzés Fuldoklás (gombócérzés a torokban) Mellkasi fájdalom vagy diszkomfortérzés Hányinger vagy hasi diszkomfortérzés Szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés Derealizáció vagy deperszonalizáció Megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem Halálfélelem 166

167 Zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés Hidegrázás vagy kipirulás, hevülés A rohamok kiváltásában nem játszanak szerepet specifikus helyzetek. Az agorafóbia -legújabb besorolás szerint- a pánikbetegség egyik változata, ami fóbiás elkerülésben jelenik meg. Magában foglalja mindazokat a félelmeket, amelyek arra vonatkoznak, hogy a beteg nem tud az adott helyről/szituációból könnyen, szégyenkezés nélkül biztonságos helyre menekülni a várható pánikroham vagy pánikszerű tünetek esetén. Az agorafóbiás félelmek tipikusan a következő helyzetekben jelentkeznek: egyedül elmenni otthonról, tömegben lenni vagy sorban állni, közlekedési eszközön utazni. A személy a szorongást keltő szituációkat kerüli, vagy feszültséggel, pánikrohammal viseli el. A pánikbetegség gyakorisága a nők esetén 2-3%, a férfiaknál 0,5-1%. A pánikbetegség átlagosan 27 éves kor körül kezdődik, és általában nincsenek kiváltó tényezők. Jelenleg a pánikbetegség etiológiai modellei a legnépszerűbbek. Lehetséges több olyan biológiai zavar, amely pánik kialakulását idézheti elő. Családi halmozódás is megfigyelhető, ami genetikai okokra utal. A pszichodinamikus értelmezés az elfojtás fontosságát hangsúlyozza. A tanuláselmélet szerint a fejlődés során a szorongás a félelmetes helyzetekre adott kondicionált válasz. A betegek 50-70%-a hosszú idő elteltével javulást mutat kezelés nélkül is. A generalizált szorongásos zavarra specifikus tünetek nélküli, nagymértékű szorongás jellemző, és az attól való félelem, hogy nem tudja azt uralni. A generalizált szorongásos zavarban szenvedő páciensek rendszerint túlzottan aggódnak életkörülményeik miatt, vagy tevékenységeikkel kapcsolatban. Nehezen tudják aggodalmukat kontrollálni. A főbb tünetek: felajzottság érzése, fáradékonyság, koncentrálási zavarok, ingerlékenység, izomfeszülés, alvászavar. A szorongás, aggodalom, és fizikális tünetek klinikailag jelentős szenvedést okoznak, a társadalmi, munkahelyi illetve más fontos funkciók romlását idézik elő. A generalizált szorongásos zavar gyakorisága 4,1 és 6,6% között van. A nők esetén az előfordulás gyakoribb. A betegség általában a korai húszas életévekben kezdődik. A fóbiás betegségekre jellemző az irracionális félelem valamilyen specifikus tárgytól, helytől, helyzettől vagy tevékenységtől. Habár a félelem néhány helyzetben önmagában adaptív, a fóbiás félelem alaptalan, kiterjedt és aránytalanul nagy az aktuális vészhelyzethez képest. Tünetek: a fóbiás helyzettel találkozva kifejlődik a vegetatív izgalmi állapot (gyors szívverés, légszomj, ijedtség, remegés, izzadás ) és az elkerülés (a fóbiások hamar megtanulják elkerülni ezeket a kellemetlen tárgyakat vagy helyzeteket). A fóbiák felosztása: Agorafóbia (lásd pánikbetegség) Szociális fóbia Félelem érzése olyan helyzetekben, ahol más emberek megfigyelhetik őket. Általában félnek beszélni, enni, inni más emberek előtt. Néha a félelem általánossá válik, így a fóbiás emberek elkerülnek majdnem minden társasági helyzetet. Felismerik viszont, hogy félelmük túlzott, vagy ésszerűtlen. Gyakoriság a lakosság körében 3-5%. Specifikus fóbia Gyakran izolált, és magában foglal egy tárgyat, amelytől elképzelhető a félelem -mint például kígyó, magasság, repülés, vér- de a személyi reakció ezekre túl nagy. A beteg az inger hatására azonnali szorongással reagál, ezért a fóbiás helyzeteket kerüli. Azt azonban felismeri, hogy reakciója túlzott mértékű. Gyakoriság a lakosság körében 25%. 167

168 Poszttraumás stressz szindróma olyan embereken alakul ki, akik valamilyen traumát élnek át, például végzetes eladósodást, szembetalálkoznak a tényleges vagy fenyegető halállal, súlyos testi sértést élnek át stb., és erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagálnak. A szindróma a stressz után órákkal vagy napokkal fejlődhet ki, de hónapokat vagy éveket is késhet. A zavar három fő elemet foglal magában: A trauma ismételt átélése álmokon vagy visszatérő és tolakodó gondolatokon keresztül. Érzelmi hidegség, például a másoktól való elkülönülés érzése. Vegetatív idegrendszeri tünetek: nyugtalanság és eltúlzott vészreakció. Gyakoriságát a férfi lakosság körében 0,5%-ra, a nők körében 1,2%-ra becsülik. Fő szövődményei lehetnek az erőszak és az agresszió, a pszichoaktív szerek abúzusa, és a hiányos impulzuskontroll. Az akut stressz zavar a traumás eseményekre adott válaszban fordul elő, és jellegzetes disszociatív tünetekkel jár, mint érzelmi eltompultság, bénultság szubjektív érzése, derealizáció, amnézia, és deperszonalizáció. A zavar legalább két napig de maximum egy hónapig tart. A szorongásos zavarok kezelése A zavarok jó része viselkedésterápiára jól reagál, azonban ritkán kerülhető el antidepresszívumok adása. Átmenetileg -a szorongás oldására- szedatívumokat is adnak. Az alvászavarok rendezésére rövid ideig altatók szedése indokolttá válhat. 168

169 Ápolástan Az alábbiakban néhány jellemző ápolási problémát mutatok be, amely egy szorongásos zavarban szenvedő beteg kezelésekor adódhat. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Szorongás az irracionális gondolatok vagy bűntudatok miatt II. Nehezített kapcsolatteremtés és fenntartás a szorongó magatartás miatt III. A kezelési előírások elégtelen megvalósításának kockázata, a kóros állapot és a gyógyszerekre vonatkozó ismeretek hiányossága miatt IV. Az alvásrend zavara az ismétlődő lidérces álmok, és a félelmek miatt A szorongás oldása A környezettel kialakítandó kapcsolatok elősegítése A kezelési előírások elfogadtatása és betartatása Az alvás rend helyreállítása a szorongás közvetlen kiváltó okának feltárása és tudatosítása a szorongás okának kibeszéltetése a gondolatok elterelése a kulcsélményről a beteg biztosítása az állandó ápolói jelenlétről szorongásoldó relaxáció megtanítása és a használatára való biztatás a koffein fogyasztásának a korlátozása szükség esetén az előírt plusz gyógyszer beadása pánikroham esetén a betegnek és környezetének a megnyugtatása bizalmat ébreszteni a személyzet iránt a betegség elfogadtatása tulajdonítsa a betegség tünetének viselkedése kórosságát az esetleges szégyenérzet csökkentése támogatni a gyógyulásba vetett hitét a beteg és környezete közötti viszony normalizálása a család bevonása felvilágosítás a betegség jellegéről a kezelés menetének ismertetése felmérni a beteg otthoni gyógyszerszedését a helyes gyógyszerszedési szokások kialakítása felmérni, hogy milyen tényezők nehezítik az alvást megfigyelni az alvási probléma jellegét kideríteni, hogy mely tényezők befolyásolják pozitívan alvását a beteggel együtt megtervezni a nappali órákra tevékenységi menetrendjét korlátozni a nappali alvását a koffeintartalmú italok fogyasztásának korlátozása a betegnek és környezetének előkészítése az alvásra az éjszaka jelentkező szorongásos állapotok csökkentése, megszüntetése szükség szerint altató adása 169

170 V. Pszichoaktív anyagok fogyasztásának a veszélye, az irántuk való felfokozott hiányérzet következtében VI. Étvágytalanság miatti súlyvesztés VII. Rohamszerű motoros nyugtalanság a kimerültség, a kétségbeesettség, a félelmek és az önkontroll elvesztése következtében A tiltott pszichoaktív szerek fogyasztásának megakadályozása További súlyvesztés megakadályozása A rohamszerű motoros nyugtalanság megszüntetése rövid idő alatt felmérni, hogy mekkora a kockázata ezen szerek fogyasztásának tudatosítani e szerek fogyasztásának káros voltát az osztály rendjéről felvilágosítani gyakori éjjeliszekrény ellenőrzés az esetleges intoxikáció tüneteire fokozottan figyelni biztatni az evésre naponta ötszöri étkezés dietetikus bevonása a beteg számára ideális étkezési környezet kialakítása az ételfogyasztás ellenőrzése és dokumentálása testsúlymérés másnaponta kapcsolatteremtés a pácienssel ha a kapcsolatteremtés sikerül, figyelemelterelés ha nem sikerül a kapcsolatteremtés, a szükség szerint elrendelt gyógyszer beadása (vagy orvos utasítására adni gyógyszert), ezután beszéltetni a környezet megnyugtatása I. Nagyon erős és tartós, vagy gyakran szinte elviselhetetlen szorongásos rohamok jellemzik ehhez a betegségcsoporthoz tartozó betegeket. Az ápoló -csendes szobában- tárja fel a pácienssel együtt az esetleges szorongások okát, vagy kiváltó tényezőit. Ha látjuk, hogy a beteg túlságosan szorong, hagyjuk abba a feltárást. A kibeszéltetés után a kulcsélményről próbáljuk elterelni a gondolatait. Adjuk a páciens tudtára, hogy itt biztonságos körülmények között van, és a személyzet a nap 24 órájában a segítségére lesz. Segítsük abban, hogy enyhítse a szorongásos rohamok okozta tünetek hevességét. Gondoskodjunk biztonságos, terápiás környezetről. Legyünk mellette, ajánljuk fel segítségünket a heves szorongásos periódusokban. Segítsünk neki abban, hogy uralkodni tudjon impulzív lereagálási magatartásán: támogassuk az érzelmek felszínre törését, vezessük le a fölösleges energiákat fizikai erőfeszítést igénylő gyakorlatok végeztetésével. A szorongásoldó relaxáció tanulására és végzésére biztassuk, illetve ezen tevékenység végzéséhez teremtsük meg a feltételeket. Csökkentsük a beteg közvetlen környezetében kialakult feszültséget, mely a pánikroham következménye. Szükség esetén -ha másképpen nem tudjuk a szorongást oldani- az ilyen esetre előírt gyógyszert juttassuk a szervezetbe. A szorongásos zavarban szenvedő betegek étrendjéből ajánlatos a koffeint kihagyni, mert az anxiogeneratikus hatás kiválthatja a zavar visszatérését. A páciensek gyakran nem mérik fel, hogy mennyi koffeint visznek be szervezetükbe a kávéval ( mg), a teával (20-50 mg), és még a tejcsokoládéval is (1-15 mg). II. A pánikbeteg, illetve agorafóbiás egyén félhet attól, hogy pánikrohama lesz nyílt helyen és kínos helyzetbe kerül, vagy nincs a közelben senki, aki tudna rajta segíteni. Kerüli a zsúfolt helyeket, mint boltok, éttermek és színházak. A többség nehezen vállalkozik hosszú útra (távol van a segítségtől, ha rohama alakul ki). Szégyenérzete, félelmei következtében a páciens otthonülővé, magányossá válik, mivel ezek a kapcsolat kialakításának, valamint annak fenntartásának a mozgató rugói. Az ápolás során törekedjünk a személyzetbe vetett hit és bizalom előmozdítására. Éreztessük, hogy a 170

171 betegségével és annak minden tünetével elfogadjuk őt. Adjunk felvilágosítást a betegségének jellegéről. Szégyenérzetének, kapcsolatkerülő magatartásának a kialakulását, az idevezető utat tárjuk fel, és beszéljük meg. Erősítsük a gyógyulásba vetett hitét más beteg példáján keresztül, vagy betegségéről készült oktatófilmet vetítsünk le, és beszéljük meg vele a látottakat. Vonjuk be az osztály életébe, segítsünk neki kapcsolatokat kialakítani. A családhoz fűződő kötelékeit erősítsük. III. A betegek tüneteik hátterében gyakorta szomatikus okokat feltételeznek. Ezért a tünetek elmulasztására gyógyszereket vesznek be, így hosszabb távon gyógyszer abúzus alakulhat ki. Mivel nehezen fogadják el pszichiátriai betegségük létét, ebből következően a pszichiátriai kezelés létjogosultságát is elutasíthatják. Törekedjünk, hogy betegünk ismerje meg betegségének jellegzetességét, és a kezelési módok menetét. Minden alkalmat ragadjunk meg a kezelés sikerébe vetett hitének a fokozására. Kérdezzük ki otthoni gyógyszerszedéséről: milyen panaszokra, milyen és mennyi gyógyszert szedett. Próbáljuk meggyőzni, hogy a javulás nem csak a gyógyszerektől várható, és megértetni, hogy minden egyes problémát, tünetet nem lehet csak gyógyszer szedésével megoldani. A helytelenül szedett szerek káros voltára is hívjuk fel a figyelmét. Ellenőrizzük a beteg holmiját, hogy nincs-e (véletlenül) nála valamilyen gyógyszer. Csak az orvos által előírt adagú gyógyszert adjuk. A kisebb szorongásos panaszokat próbáljuk meg gyógyszerek nélkül csökkenteni, ezzel is biztatva ápoltunkat, hogy tünetein ő maga is képes lesz uralkodni. IV. A folyton visszatérő nyomasztó álmok, szorongást okozó kulcsélmények és a feltörő félelmek miatt nem, vagy csak nehezen tudnak elaludni, és az alvásuk sem pihentető. Az éjszakai sötétség fokozza a szorongást és a félelmeket. Mérjük fel, hogy melyek az alvást nehezítő tényezők. Az alvás monitorizálása érdekében éjszaka kétóránként megnézzük betegünket; illetve többször is felhívjuk a figyelmét, hogy ha nem tud el- vagy visszaaludni, jelezze azt a személyzetnek. Beszéljük meg vele és közösen derítsük ki, hogy milyen tényezők befolyásolják pozitívan alvását. Tervezzük meg a beteggel a nappali órákra a tevékenységét, próbáljuk minél hosszabb időre lekötni, és az ágytól távol tartani. Korlátozzuk a nappali alvásának idejét a csendes pihenőre. Ne engedjük meg, hogy csendes pihenő után kávét, vagy más koffeintartalmú italt fogyasszon. Készüljön fel az alvásra. Lefekvés előtt intézze el a zuhanyzást, az átöltözködést, az ágy rendbetételét, a fogmosást. Szellőztessük ki a kórtermet. Egy szobában lévő betegek lehetőleg azonos időben feküdjenek le, és oltsák el a villanyt. Az éjszaka jelentkező szorongásos rosszullétet először meghallgatással, beszélgetéssel próbáljuk rendezni. Sok esetben egy kedves szó, egy érintés is megnyugvást okoz, és a beteg biztonságérzetét fokozza. Ha úgy látjuk, hogy ez már nem elégséges, placebotablettával megkísérelhetjük az elalvást elősegíteni; ha ez sem vált be, marad a szükség szerinti altató adása. V. A szorongásos betegségek egyik leggyakoribb szövődménye a depresszió mellett az alkohol és a különböző pszichoaktív szerek abúzusa. A betegek a szorongásukat megpróbálják oldani; például alkohollal, hiszen annak szorongásoldó és eufórikus hatása közismert. A filmek is ezt sugallják az embereknek. Hosszabb távon azonban ennek a helytelen szorongásoldó stratégiának súlyos következményei lesznek. Függőség alakul ki! Ápolói teendő ezzel kapcsolatban, hogy felmérjük ezen szerek fogyasztásának a kockázatát az osztályon. Tudatosítsuk fogyasztásuk káros voltát, és ennek a megoldási módnak a helytelenségét. Hívjuk fel nyomatékosan a páciensek figyelmét az osztály házirendjének idevonatkozó részeire. Gyakori éjjeliszekrény-ellenőrzéssel az ottlévő anyagokat derítsük fel. Fokozottan figyeljünk az esetleges intoxikáció tüneteire. 171

172 VI. A szorongásos betegek étvágya általában csökkent (leginkább a poszttraumás stressz szindrómás és az akut stressz szindrómás egyénre jellemző), és emiatt kialakulhat súlyvesztés. A további súlyvesztés megakadályozása érdekében fokozott gondot fordítsunk a páciensünk étkezésére. Étkezések előtt és alatt biztassuk az evésre. Naponta ötszöri étkezéssel elérhetjük, hogy egyszerre nem kell sok ételt fogyasztania, és ezáltal könnyebben elfogadja a táplálékot. A dietetikus bevonásával elérhetjük, hogy minél kevesebb mennyiségű ételbe minél több tápanyag kerüljön. A beteg étkezéséhez próbáljunk ideális körülményeket létrehozni. Ha például a többi ember zavarja, akkor teremtsük meg az egyedül való étkezés lehetőségét. Az elfogyasztott étel mennyiségét ellenőrizzük, és ezt az ápolási dokumentációban rögzítsük. A másnaponta elvégzett súlyméréssel, -amit mindig ugyanabban az időpontban végezzünk (javasolt időpont a reggeli ébresztőt követő időszak)- pontosan nyomon követhetjük betegünk táplálkozásának eredményességét. VII. Előadódhat, hogy a páciensünk kimerül, és már nem képes uralkodni félelmein, szorongásain. Motoros nyugtalanság alakul ki. Ezen állapotot mihamarabb szüntessük meg. Első lépésben próbálkozzunk a pácienssel kapcsolatba lépni. Szuggesztív beszéddel kíséreljük meg a figyelmét magunkra vonni. Itt segíthet, ha a beteg kezét megfogjuk, karjához, arcához hozzáérünk. Ha sikerül a kapcsolatteremtés, akkor a páciens figyelmét megpróbáljuk elterelni. Légzőgyakorlat végeztetésével kedvezően befolyásolhatjuk az állapotát. Ha próbálkozásainkat nem kíséri siker, akkor a szükség szerint elrendelt nyugtatót juttassuk a szervezetébe. Az orvost tájékoztassuk betegünk állapotáról. Ne feledkezzünk meg a jelenlévő többi beteget megnyugtatni. Összegzés Az ápolóknak nagyon fontos szerepük van a szorongásos betegségek kezelésében. Részt vesznek a betegek biztonságszükségletének a kielégítésében, betegségének az elfogadtatásában, a gyógyulásba vetett hitének erősítésében, a környezettel történő kapcsolatok kialakításának segítésében, a kezelési előírások elfogadtatásában, az alvási problémák megoldásában, a viselkedésterápia végzésében, és a nyugtalan állapotok megszüntetésében. A szorongások csökkentése a személyzet részéről nagy odafigyelést, türelmet, szakértelmet és empátiát igényel. 172

173 A kényszeres-rögeszmés (obsessiv-compulsiv) zavar Akár a legtöbb mentális betegség, a kényszeres-rögeszmés zavar is évszázadok óta ismert volt, mégis csak 1838-ban írta le Esquirol francia pszichiáter. Ezt megelőzően a rituálékat bogarasságnak, rosszabb esetben a Gonosz általi megszállottság bizonyítékának tekintették. Ki tudja, hány szerencsétlen kényszerbeteg égett el a máglyákon. A kényszerbetegség felismerése és kezelése az utóbbi évtizedek pszichiátriai kutatásai és nem utolsósorban felvilágosító, tájékoztató kiadványok, műsorok által került a szakmai érdeklődés előterébe. Epidemiológiai felmérések alapján kiderült, hogy a betegség sokkal gyakoribb, mint azt korábban gondolták (Magyarországon embert érint élete során). Ennek oka, hogy sokan titkolják tüneteiket, nem mernek orvoshoz fordulni panaszaikkal, szégyellnivalónak tartják. Gyakran arról is kevés ismeretük van, hogy ezek a tünetek kezelhetők, illetve létezik egyáltalán ilyen betegség. A kényszeres-rögeszmés zavar alapvető jellemzői a kényszeres gondolatok vagy cselekedetek, rendszerint mindkettő. A kényszergondolatok állandóan jelen lévő vagy gyakran visszatérő gondolatok, késztetések vagy képzetek, amelyek a gondolkodás folyamatába tolakodnak, és kifejezett szorongást és szenvedést okoznak. Rögeszme lehet például egy szeretett személy meggyilkolásának vágya, vagy mások megsértésétől való félelem. A beteg a gondolatokat, késztetéseket, képzeteket saját elméjéből valónak éli meg, és megkísérli elnyomni azokat, vagy más gondolat, cselekedet segítségével semlegesíteni. A kényszercselekvések ismétlődő, célszerű, akaratlagos cselekvések, amelyek vagy a rögeszmékre való válaszként, vagy pedig merev szabályokhoz igazodva jelentkeznek. A gyakori példák közé tartozik a kézmosási, az ellenőrzési és a számolási rituálé. A kényszeres rituálé célja a kényelmetlenségérzet csökkentése vagy megszüntetése, illetve egy félelmet keltő esemény vagy helyzet elkerülése. A betegség lefolyása során a beteg felismeri, hogy rögeszméi és kényszerei értelmetlenek és eltúlzottak. A rögeszmék vagy kényszerek kifejezett gyötrelmet okoznak, időigényesek. Akkor beszélünk betegségről, ha naponta több mint 1 órát igényel végrehajtásuk, illetve a rituálék kikerülhetetlen és elviselhetetlen életmódot jelentenek az egyénnek. A kényszeres-rögeszmés zavar kialakulásának okaira sok elmélet született (genetikai, pszichodinamikai, magatartás-szabályozási és neurobiológiai), de valószínűleg a jövőben ezek ötvözete adhatja meg a választ. A betegség lefolyása és következményei: A kényszerbetegség rendszerint fiatal felnőttkorban kezdődő betegség. A nemek aránya kiegyenlített. Egy betegnek lehet egy vagy két, esetleg egészen sok, különböző tünete, amelyek a lefolyás során változhatnak, gyakoriságuk és súlyosságuk is hullámzó lehet. A betegség általában krónikus lefolyást mutat kezelés nélkül; jellemző, hogy a tünetek súlyossága ingadozik. Az életkor előrehaladtával egyes esetekben a betegség enyhül vagy megszűnik, máskor a lefolyás krónikus és progrediáló. Elfáradás, stressz, hangulati romlás hatására a tünetek súlyosbodhatnak és gyakoribbá válhatnak. A betegség következményei változatosak. Vannak, akik tartós kórházi kezelésre szorulnak, és szinte életképtelenné válnak, ugyanakkor nagyon sokan képesek munkájukat folytatni tüneteik ellenére. Rendszerint az átlagosnál több erőfeszítést igényel mindennapi életük megszervezése, kényszereik nagymértékben gátolhatják őket teljesítményükben. A kínzó tüneteken túl a kényszerbetegség negatív gazdasági kihatása az egyénre, családjára és a közösségre óriási mértékű. Biológiai terápiák: A betegség gyógyszeres kezelésében a -depresszióval régóta felismert kapcsolata miatt- az első próbálkozásokat az antidepresszívumok jelentették. 173

174 Később azok a szerek bizonyultak hatékonynak, amelyek a szerotonin újrafelvételét gátolták a preszinaptikus neuronmembránokon. Ez a felfedezés is a kényszerbetegség szerotoninhipotézisét látszik igazolni. A kezelés bevezetésekor általában alkalmazzák a nagypotenciálú benzodiazepin származékokat (clonazepam, alprazolam), de elsősorban valamelyik szerotonerg szer kiegészítőjeként. Viselkedésterápia: Azoknál a kényszeres betegeknél, akik a terápiát vállalják, 60-70%-ban kifejezett javulást lehet elérni. Sajnos sok beteg elutasítja a részvételt, vagy később lép ki a terápiából a szorongás erősödésétől való félelem miatt. Különféle technikák léteznek a betegek gyógyítására. Gyakran alkalmazott módszer az ingerexpozíciós-válaszmegelőzési technika: a beteget különféle módszerekkel (képzeletbeli találkozás, szisztémás deszenzibilizálás, elárasztás lásd.: Pszichoszociális terápiák című fejezetet) félelmet keltő helyzetbe hozzák, s megakadályozzák a következményes szertartás végrehajtását (például a kézmosási kényszeres betegnek az étkezés előtt nem engedjük, hogy megmossa a kezét). A kényszergondolatok kontrollálására kifejlesztett egyik eljárásban megkövetelik a betegtől, hogy erősen koncentráljon kényszergondolatára, és ne engedje elkalandozni figyelmét. Egy ilyen perces koncentráció után a kényszergondolat veszít figyelemmegkötő energiájából, és a beteg átmenetileg képtelenné válik arra, hogy gondolatait továbbra is erre fókuszálja. A gondolat stop vagy gondolatmegállítás technikája a beteggel szoros interakcióba vonja a terapeutát. Amikor a beteget már teljesen lefoglalják kényszergondolatai, a terapeuta hirtelen állj felkiáltással, vagy egy ellentétes ingerrel megszakítja a kényszerbe való belefeledkezést. Az elárasztás egyik változata, a paradox intenció is használható a kényszer kezelésére. A terapeuta arra kéri a pácienst, szabályosan végezze el a szokásos rítusait, és jegyezze fel naponta ezeket. Amikor a rítusok megtartására buzdítják őt, a páciens fokozatosan tudatára ébred annak, hogy a szorongás csökkentésére alkalmazott módszerei mennyire komikusak, és mennyire nem hatékonyak; ezáltal képes lesz önmaga elhagyni azokat. Műtéti kezelés: Súlyos, terápiarezisztens, a betegnek gyakran elviselhetetlen kínokat jelentő esetekben felmerül a sztereotaktikus műtét lehetősége is, amelynek során a frontális lebeny alsó mediális kvadránsában, a gyrus cinguli területén megszakítják a frontolimbikus összeköttetéseket. Mindezt a koponyacsont megnyitása nélkül is végezhetik; a beavatkozás mellékhatásai elenyészőek, ugyanakkor az esetek felében jelentős javulást, illetve gyógyulást lehet elérni az életképtelenséget okozó kényszeres tünetekben szenvedő betegnél. Ilyen műtéteket nagy számban végeznek Svédországban és az Egyesült Államokban, hazánkban erre még nem volt példa. A leghatékonyabb kezelést a gyógyszeres és a viselkedésterápia kombinálásával érhetjük el. 174

175 Ápolástan A betegek gyógyítása során akkor érhetjük el a legjobb eredményt, ha viselkedésterápiát is alkalmazunk. A viselkedésterápia elvégzéséhez szükséges az erre kiképzett ápoló és a jól motivált beteg. Kettőjük kapcsolatát a bizalom jellemezze. A páciens bizalmának elnyerésében első lépés, hogy viselkedésünkkel jelezzük: feltétel nélkül elfogadjuk őt. A terápia során a terapeuta csak a saját betegével foglalkozik. A kényszeres-rögeszmés zavarú beteg ápolási problémái a következők: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. Az önellátás hiánya a rituális kényszerek következtében II. Hiányos együttműködés a kényszeres gondolatoktól meggyöngült koncentrációképesség és önuralom következtében III. Társadalmi elszigetelődés a kényszerek miatti szégyenérzet következtében IV. Szorongás a jelen és jövő fenyegető eseményei miatt Az önellátás előmozdítása Az együttműködés fokozása A társadalomba való visszailleszkedés elősegítése A kényszeres szorongás csökkentése felmérni, hogy mennyire képes a beteg részt venni az egyes önellátó tevékenységekben a beteg bizalmának az elnyerése segítség nyújtása az önellátási tevékenységben (példamutatás, jutalmazás) a viselkedésterápiával párhuzamosan az önellátás fokozása két szorongás közötti idő megnyújtása a rituálék időtartamának és számának csökkentése a szabadidő hasznos eltöltése a gyógyulásba vetett hit fokozása a betegség elfogadtatása a viselkedésének kórosságát a betegség tünetének tulajdonítsa támogatni a gyógyulásba vetett hitét kényszerektől mentes jövőkép kialakítását segíteni a beteg és környezete közötti viszony normalizálása a család bevonása az OCD alapítványhoz, klubhoz való csatlakozás ajánlása a szorongás közvetlen kiváltó okának feltárása és tudatosítása a beteg biztosítása az állandó ápolói jelenlétről a kényszerek fokozatos elhagyása ráébreszteni a beteget, hogy a rituálék végzése nélkül is elmúlik a szorongás szorongásoldó relaxáció megtanítása és használatára való bíztatás a beteg meggyőzése, hogy a kényszerbetegek igen ritkán cselekednek agresszív késztetéseiknek megfelelően 175

176 V. Konfliktus kialakulásának kockázata a beteg kényszercselekedetei miatt VI. A még le nem küzdött rituálék végzési akadályozottságának a kockázata A konfliktus megelőzése, illetve oldása A megengedett rituálék akadálytalan elvégzése betegtársakkal és a személyzettel elfogadtatni a páciens viselkedését szobacsoportok tartása a kényszeres viselkedés miatti családi konfliktusok oldásában részt venni nyugodt környezet biztosítása a szükséges feltételek és eszközök biztosítása a környezet felvilágosítása I. A betegség a normális életvitelt súlyosan zavarhatja. Előfordul, hogy a páciens képtelen ellátni önmagát. A legegyszerűbb tevékenység is, például a mosakodás vagy a lefekvés is órákat vehet igénybe. Az étkeztetés gyakran csak bizonyos körülmények között kivitelezhető, például a fertőzéstől való félelem miatt csak gyárilag csomagolt ételeket fogyaszt a beteg, és azt is csak akkor, ha többméteres körzetben nincs senki. Itt az ápolási probléma megfogalmazásánál pontosan le kell írni, hogy az önellátás mely tevékenységi körét zavarja és milyen mértékben a betegsége (táplálkozás, tisztálkodás, ürítés, eszközök használata, környezetének és saját magának a rendbetartása). Csak akkor tudunk érdemben segíteni önellátásának mielőbbi visszanyerésében, ha jó kapcsolatot alakítunk ki vele, amely a bizalmon alapul. Az önellátás előmozdítása érdekében a következőket tegyük: El kell magyarázni, hogy a tünetekről való beszélgetés nem rontja az állapotát. Nem szabad a betegnek azt mondani, hogy hagyja abba a rítusokat. Képtelen rá, éppen ezért fordult orvoshoz. Az önellátást korlátozó kényszerek felmérése. A pácienssel közösen megtervezni, hogy a kényszereit milyen sorrendben és ütemben fogják csökkenteni. A magatartás-terápia elé korlátozott célokat kell állítani. Nem szabad az összes szertartást egyszerre célba venni, mert a gyakorlat azt mutatja, hogy ez kivitelezhetetlen; és a sok kudarc a gyógyulást veszélyezteti. Csak az várható el a betegtől, amit a terapeuta is megcsinál. Segítség nyújtása az önellátási tevékenység kivitelezéséhez. A terapeuta a saját példáján keresztül hathatósan segítheti a páciens önellátásának előmozdítását. Ha javulás észlelhető, akkor jutalmazással további belső energiák mozgósíthatók. II. A kényszeres gondolatok a beteg idejének és energiájának nagy részét lefoglalják, és így annak nem maradnak belső erőtartalékai, hogy együtt tudjon működni a személyzettel, illetve a terapeutával. A célunk az, hogy energiáinak mind nagyobb részét fordíthassa a gyógyulására. Mivel a kényszereket a beteg a jelentkező nagy szorongás leküzdése miatt végzi, célunkat a szorongások közötti idő, a rituálék időtartamának és számának csökkentésével érhetjük el. Ennek érdekében próbáljuk mind tartalmasabb időtöltéssel lefoglalni. A különböző foglalkozásokba vonjuk be. Derítsük ki, mi volt a kedvenc időtöltése a betegség kezdete előtt. Ha lehetőség van rá, és a kórházi körülmények között kivitelezhető ez a tevékenység, biztassuk annak újra végzésére. A terapeuta -a beteggel egyeztetett ütemterv szerint- mind kevesebb időt adjon a rituálék végzésére. A kimerült és szorongó páciens a gyógyulásába és a gyógyító teambe vetett hitét elvesztheti, emiatt az együttműködése megromolhat a kezelőivel. A személyzet részéről a megértő és elfogadó légkör megteremtésével áthidalhatók ezek a nehézségek. 176

177 III. A beteg szégyelli a kóros viselkedését, és rejtőzködve végzi azokat. Emiatt a kényszeres beteg a kényszereivel gyakorta egyedül marad, elvesztve kapcsolatait családjával és a környezetével. Sok esetben nem tudja, hogy e kóros viselkedés egy betegség tünete, és az állapoton terápiával nagy mértékű javulást lehet elérni. A társadalomból való kirekesztődéshez az is hozzájárul, hogy a páciensnek a rituálék miatt fokozatosan romlik a munkateljesítménye, és elérheti azt az állapotot, mikor már képtelen munkáját ellátni. Célunk eléréséhez az első teendők egyike, hogy a páciensünk fogadja el a betegségét. Ápolói teendők: A kényszerbetegségről, annak tüneteiről való felvilágosítás; A betegség gyakoriságának a kihangsúlyozása, hogy a páciensünk ne érezze magát egyedül kényszereivel; Ha lehetséges, hasonló problémákkal küszködő emberrel való összeismertetés; A betegségről ismeretterjesztő film bemutatása, illetve írásos anyag átadása. Fontos, hogy elmagyarázzuk: a viselkedésének kórossága nem más, mint a betegség tünete. Ha sikerül a betegségét elfogadtatni ápoltunkkal, akkor a következő lépés a gyógyuláshoz vezető út felvázolása (kezelés menete), és ezzel együtt a gyógyulásba vetett hit kialakítása és megerősítése. A legcélravezetőbb, ha sikerül megkérni egy gyógyult kényszeres beteget, hogy saját gyógyulásának történetét mesélje el. A beteg és a környezete közötti viszony normalizálásához tegyük a következőket: Adjunk lehetőséget, hogy megossza velünk a páciens félelmeit és szorongásait; A beteggel együtt gondosan elemezzük a helyzetet; Hangsúlyozzuk ki a beteg erősségeit és korábbi sikeres megküzdését; A jelen probléma gondos feltárása; Ne fogadjunk el magyarázkodást vagy kivetítést, legyünk udvariasak, törődők, de szilárdak; A problémák megoldási módjainak feltárása; A megoldási módok átbeszélése; A család támogatásának elnyerése a betegség leküzdése érdekében; Az OCD (Obsessiv Compulsiv Disorder) alapítványok, klubok tevékenységéről felvilágosítás adása, és támogatás nyújtása a csatlakozás érdekében. IV. A betegek azért végzik a kényszereiket, mert úgy érzik, ha nem teszik, valami borzasztó dolog fog bekövetkezni. Például háborúk vagy természeti katasztrófák lesznek. Egyik betegünknek minduntalan az tolult gondolatai közé, hogy meg fogja a gyermekét ölni. A példákból látható, hogy a páciensek a jelenüket és a jövőjüket fenyegetésként élik meg. Ez a fenyegetettség a szorongásuk fő oka. Ápolói feladatok közé tartozik ezen szorongások csökkentése. Első teendőnk a szorongás közvetlen kiváltó okának feltárása. A beteggel történő beszélgetés során próbáljuk kideríteni, hogy milyen félelmek és gondolatok gyötrik. Segítsünk, hogy félelmeit tudatosítsa, és fokozatosan ébresszük rá ezeknek az irrealitására. Ha a rögeszméjének fő fókusza valamilyen agresszió, akkor igyekezzünk meggyőzni, hogy szinte sohasem cselekednek az agresszív késztetésnek engedelmeskedve. A beteg ez irányú félelmeit azzal is csökkenthetjük, hogy biztosítjuk: a személyzet a nap 24 órájában a segítségére van. Ezzel a biztonságérzetét fokozzuk. A szorongásoldó relaxáció megtanításával, a relaxáció elvégzéséhez szükséges feltételek illetve környezet biztosításával, és a relaxáció gyakoroltatásával a szorongását csökkenthetjük. A viselkedésterápia részeként ráébresztjük, hogy szorongásai a rituálék elvégzése nélkül is csökkenni fognak. 177

178 V. A betegtársakat zavarhatja a kényszeres-rögeszmés páciens viselkedése, és emiatt konfliktusok kialakulhatnak. A konfliktusok forrása lehet például, ha a lefekvés előtti rituálék miatt (amelyek több óráig is eltarthatnak), a szobatársak nem tudnak pihenni. A konfliktusok megelőzése és oldása érdekében a környezetnek magyarázzuk el a beteg viselkedésének okát. Tegyünk meg mindent annak érdekében, hogy a rituálék végzése minél kevésbé zavarja a környezetet. A konfliktusokat már kezdeti stádiumban észleljük, és az érintett felek részvételével beszéljük meg. Sok esetben elég, ha a problémákat meghallgatjuk, kiventiláltatjuk. Ha családi nézeteltérés alakult ki a páciens kényszeres viselkedése következtében, akkor igyekezzünk a feleket kibékíteni egymással. VI. A viselkedésterápia során egyszerre mindig csak egy kényszercselekedet leküzdését veszik célba. A még le nem küzdött rituálék végzésének a lehetőségét biztosítanunk kell az osztályon, mert ellenkező esetben a páciens elvesztheti a bizalmát a személyzetben, és a további kezelést elutasíthatja. Nem kívánt indulatok halmozódhatnak fel benne, amelyek auto- vagy heteroagressziós cselekedetekhez vezethetnek. Ápolói feladat, hogy betegünk számára a nyugodt környezetet és a feltételeket biztosítsuk a rituálék végzésére. Ki kell deríteni, mi rontja, és mi teszi könnyebbé a szertartásokat. A környezetet ennek érdekében felvilágosítjuk, hogy a páciens számára miért fontos a rituálék teljesítése. Összegzés A kényszeres-rögeszmés zavarral sok ember küszködik. Az egészségügyben dolgozók a munkájuk miatt fokozottabban veszélyeztetettek. A legkisebb tévedésnek is súlyos következménye lehet, az emiatt kialakuló állandó szorongást a minduntalan és egyre gyakoribb önellenőrzéssel csökkenti a nővér, az orvos. Az évek során a kényszerek lassan meghatározóvá válnak a mindennapos cselekedeteikben. A betegek kezelése türelmet és odafigyelést igényel. A páciens gyógyulásának eredménye nagymértékben függ attól, hogy sikerült-e jó terápiás kapcsolatot kialakítani és a kezelés folyamán fenntartani. Mivel a betegség rejtőzködő, az ápoló fokozottan figyeljen a környezetében lévő emberek kényszeres viselkedésére utaló jelekre. Mindezt azért, hogy időben kezelésben részesülhessen az egyén, és szenvedéseitől minél hamarabb megszabadulhasson. 178

179 A szomatoform zavarok A szomatoform zavarok közös jellemzője a kimutatható szervi ok nélkül jelentkező testi panasz, illetve a túlzott foglalatoskodás a testi tünetekkel. A következő négy fő fajtája ismeretes: Szomatizációs zavar; Konverziós zavar; Hipochondria; Fájdalom-szindróma. Egy tanulmány szerint, amely az alapellátásban megforduló betegekkel foglalkozott, körükben 10-30%-nyi volt a kimutatható ok nélküli testi panaszok aránya. A szomatizációs zavart, amelyet régebben hisztériának neveztek, már az ókorban felismerték, ez főként nőkre jellemző, és korai életkorban kezdődik. Fő jellegzetessége az ismétlődő, a szervrendszerek többségét érintő tünetképződés. A - gyakran drámai módon előadott - panaszok többsége fájdalom, szorongás, hangulati zavar, gastrointestinalis rendellenesség, pszichoszexuális tünet. Pl. idegesség, gyengeség, szédülés, fáradtság, hányinger, hányás, nehézlégzés, hasi puffadás, homályos látás, ájulás, vizelési és székelési nehézség, nemi közöny, hát-, fej-, mellkasi, ízületi fájdalmak, szuicid gondolatok, gombócérzés a torokban, reménytelenség érzése, rossz közérzet A szomatizációs zavarok sajnos gyakran vezetnek ismételt sebészeti beavatkozásokhoz, pszichoaktív szerek fogyasztásához illetve abúzusához, felbomló házassághoz, depresszióhoz és szuicid kísérletekhez. A legtöbb szomatizáló betegen egyúttal személyiségzavar is észlelhető. A konverziós zavarokhoz a szenzoros vagy motoros funkciókat érintő tünetek vagy kiesések tartoznak, amelyek valamilyen belgyógyászati vagy neurológiai betegségre utalnak. A fájdalom nem szerepel a tünetek között. A tünetek főleg stresszhelyzetet követően jelentkeznek, azonban nem állnak akaratlagos kontroll alatt. Fontos kihangsúlyozni, hogy a beteg ezeket nem szándékosan idézi elő, és nem is színleli. A típusos konverziós tünetek közé a bénulások, az abnormális mozgások (például epilepsziás rohamokhoz hasonló), a beszédképtelenség, a vakság és a süketség tartoznak. A tünetképződés gyakoribb nők, falusi betegek, illetve alacsony társadalmi és gazdasági státusúak lévők között. A konverzió diagnózisának felállításában nagy szerepet kap az ápolószemélyzet is, hiszen a megfigyelése hozzájárul a belgyógyászati és a neurológiai zavaroktól való elkülönítéshez és a kiújulást kiváltó pszichológiai tényezők kimutatásához. A hipochondria -definíciója szerint- súlyos betegségtől való félelem testi tünetek félreértelmezése következtében. Ez a meggyőződés az után is fennáll, hogy a megfelelő orvosi kivizsgálás kizárta a panaszokért felelőssé tett szomatikus betegség meglétét. A hipochonderek túlzott mértékben foglalatoskodnak az egészségi állapotukkal, s hajlamosak a normális, fiziológiás érzetek felnagyítására, arra, hogy azokat betegségre utaló jelként értelmezzék. Többségük egy bizonyos betegségtől fél. A hipochonderek panaszai is érinthetnek több szervrendszert, számos kivizsgáláson és szükségtelen sebészi beavatkozáson eshetnek át. A folyamatosan fennálló testi panaszok miatt kialakulhat gyógyszeraddikció. Bármely életkorban kezdődhet, és egyformán gyakori a férfiak és a nők között. Általában nincs kiváltó stressz. 179

180 A fájdalom-szindróma fő tünete egy vagy több anatómiai régióban jelentkező fájdalom, amely jelentős szenvedést okoz. Pszichológiai faktoroknak nagy jelentőségük van a fájdalom kialakulásában, súlyosságában és fennmaradásában. A fájdalomszindróma gyakran társul depresszióval. A szomatoform zavarok kezelése A legfontosabb, hogy mihamarabb helyes diagnózist állítsanak fel, hiszen az ismételt kivizsgálások, sebészeti beavatkozások, gyógyszerrendelések hatása az alapbetegségre elenyésző. Rövid, ám gyakori orvos-beteg találkozókat kell tartani, amelyek lényege a figyelmes odafordulás, és az anamnesztikus adatokra való válaszadás. A felkínált szomatikus tünetek helyett a betegre kell a figyelmet fordítani. A gyógyszerek felírását minimalizálni kell. Tudatosítani kell a beteggel, hogy tünetei körül forog az élete. Megbízható és hosszú távú orvos-beteg kapcsolat kialakítására kell törekedni, hogy az orvostól orvosig járás megelőzhető legyen. Kórházi kezelés esetén a személyzet magatartása támogató és figyelmet mutató legyen, miközben az önsegítést bátorítja. Kerülni kell a tünetekre való túlzott odafigyelést és reagálást. Éreztetni kell a beteggel, hogy a panaszainak hátterében nem szomatikus, hanem pszichés problémák bújnak meg. A magatartás-modifikációt felhasználó terápiás modell szerint a beteget szigorú ágynyugalomra kötelezik, s tájékoztatják, hogy a kényelmi szolgáltatások igénybevételére állapota javulásnak függvényében kerülhet sor. Az ágyon kívül töltött idő a javulással párhuzamosan fokozatosan növekszik. Az egyéni pszichoterápiák is hatékonynak bizonyultak. Bizonyos szomatoform zavaroknál az antidepresszívumok és egyes szorongásoldók adásával jelentős javulást értek el. A szomatoform zavarokhoz kapcsolható rendellenességek Létezik néhány, a szomatoform zavarokhoz tartozónak vélt állapot, amely testi betegségek tüneteit utánozza, de más kategóriába sorolandó. Ilyen a factitiosus zavar és a színlelés. A factitiosus zavar testi vagy pszichés tünetek szándékos előidézése vagy színlelése. E betegek számára valószínűleg lelki szükséglet a betegszerep vállalása. Tudattalan indítékok hatására tettetik magukat testileg vagy lelkileg betegnek. Számos ilyen beteg számára a kórházi lét életformát jelent. A tünetek előidézésének leggyakoribb módszerei: fertőző anyagok használata, eltitkolt gyógyszerelés, önsebzés, hőmérővel kapcsolatos trükkök, vizelettel kapcsolatos trükkök, hamis anamnézis. A szimuláció hamis, vagy nagymértékben eltúlzott testi vagy lelki tünetek szándékos előidézése; tehát a szimulálók tisztában vannak cselekedeteik okával. A motiváció külső: például katonai sorozás alóli mentesülés, munkakerülés, anyagi kártérítés szerzése, bűnügyi eljárás alóli mentesülés, gyógyszerekhez való hozzájutás stb. 180

181 Ápolástan Az alábbiakban néhány jellemzően előforduló ápolási problémát mutatok be, amely egy szomatoformos beteg kezelésekor adódhat. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. A társas kapcsolatok zavara a számtalan testi panasznak a hatása következtében II. Az egyén eredménytelen megküzdése a betegségtől való téves félelmek miatt III. A testi panaszok hátterében megbúvó organikus okok kockázata IV. A kikapcsolódási tevékenység hiánya a beszűkült gondolkodás és tevékenység miatt A társas kapcsolatok rendezése Az egyén váljon képessé saját megküzdési módok kialakítására és alkalmazására Az ápolói megfigyeléssel segíteni, a pontos diagnosztizálást Elérni a beteg szabadidejének tartalmas kitöltését jó terápiás kapcsolat kialakítása a beteggel felismertetni, hogy mi idézi elő a kapcsolatainak romlását új magatartásformák kialakítása az eredményes szocializáció érdekében segíteni a családi kapcsolatok helyreállításában felmérni az egyén jelenlegi küzdőképességét éreztetni a személyzet részéről a támogatást a beteget bátorítani az önvizsgálatra saját magatartásával kapcsolatban segíteni, hogy építő módon oldja meg a problémáit a beteggel együtt megkeresni azokat a nehézségeket, amelyeket nem lehet közvetlenül irányítani olyan helyzetek keresése, amely a beteg önbecsülését fokozzák küzdőképesség fokozása szerep és helyzetgyakorlatok segítségével a testi panaszok gondos megfigyelése és dokumentálása a rosszulléteket kiváltó események megfigyelése a kezelőorvossal egyeztetve fokozatosan kell a beteget az osztályon való foglakozásokba bevonni a beteg motivációjának fokozása a félelmek és szorongások feloldását elősegíteni a beteg bevonása saját napirendjének megtervezésébe kedvenc időtöltésének a végzéséhez segítségnyújtás biztatni az ápoltat a foglalkozásokon való részvételre 181

182 V. A kezelési előírások és együttműködés elégtelen megvalósításának kockázata, állapotának kóros megítélése miatt VI. Önkényes gyógyszerfogyasztás veszélye, a szomatizált panaszok csökkentése érdekében VII. Szorongás és depresszív állapot kialakulása annak az érzésnek a következtében, hogy nem kap kellő figyelmet másoktól és tévesnek ítéli kezelését A kezelési előírások elfogadtatása, és a beteg együttműködésének előmozdítása Elkerülni a gyógyszerek önkényes használatát A szorongás oldása és a hangulat javítása az ápoló tárja fel azokat az oki vagy járulékos tényezőket, amelyek az eredményes kezelés útjában állnak a beteg öntse szavakba félelmeit, valamint, hogy mit vár el a személyzettől a beteg bizalmának elnyerése állapotával kapcsolatban reális önmegítélés kialakítása hasonló problémával sikeresen megbirkózott ember bemutatása a gyógyszerek szedésének pontos nyomon követése, és az előírások betartatása a gyógyszerek tárolására kialakított helyiség állandó zárása rendszeres éjjeliszekrény-ellenőrzés a kezelésbe vetett hit erősítése elfogadó légkör a szomatizált tünetek helyett az ápoló a beteg személyére fordítson figyelmet az előírt gyógyszeren felül csak a legszükségesebb esetben adható placebotabletta a személyzetbe vetett hit erősítése a személyzet magatartása támogató és figyelmet mutató legyen az önsegítés bátorítása a beteg biztonságérzetének fokozása pozitív példák bemutatása a beteg szorongásának kiventiláltatása I. A szomatoformos beteg kapcsolatait nagymértékben megterheli a nem múló testi panasza, amelyet minduntalan a környezetének jelez. Hosszabb távon a családja sem tud mit kezdeni betegségével (panaszaival). A családtagoknak a beteghez fűződő viszonyát a tehetetlenségük következtében fokozatosan felgyülemlő indulataik vezérlik. A személyzetnek egyik legfontosabb teendője, hogy jó terápiás kapcsolatot alakítson ki a pácienssel, mert ennek hiányában nem képzelhető el javulás. Általában a szomatoformos betegek a pszichiátria előtt sok orvost és egészségügyi intézményt megjártak, ahol rendszerint nem találtak szervi okot a panaszukra, és emiatt -hogy szenvedéseiken nem tudtak segíteni- megrendült a bizalmuk az egészségügyben. Ennek a bizalomnak a helyreállításán is dolgoznunk kell. Ha sikerült jó kontaktust kialakítani, törekedjünk felismertetni a pácienssel, hogy a kapcsolatait mi terheli meg. Mi okozza, hogy a környezetéhez való viszonya konfliktusoktól terhes. Érdemes különböző kellemetlen élethelyzeteket felidéztetni, és a lehetséges okokat együtt feltárni. Segédkezzünk, hogy betegünk új magatartási módokat kialakíthasson és gyakorolhassa. Beszéljük meg, hogy a már feltárt kellemetlen élethelyzeteknél milyen viselkedéssel lehetett volna elkerülni a nézeteltéréseket. Ha lehetőségünk van, mozdítsuk elő a családi kapcsolatok helyreállítását. A család felvilágosítása a betegség természetéről elősegíti a megértő légkör kialakulását. II. A pácienseknek gyakorta kimerülnek az energiái, és károsodást szenved a megküzdőképessége a betegséggel. A fő ok: a betegségtől és kimenetelétől való félelem 182

183 (amelyet tévesen ítél meg), és aggodalom a meg nem értéstől a környezete részéről. A célunk elérése érdekében felmérjük az egyén jelenlegi megküzdési állapotát. A páciens állapítsa meg, mikor kezdődtek érzései és tünetei, milyen kapcsolatban állnak az eseményekkel és az életében beálló változásokkal. Derítsük ki, mennyire képes a tények közti kapcsolatokat felismerni. Buzdítsuk az önvizsgálatra saját magatartásával kapcsolatban. Világítsunk rá, hogy a betegség leküzdésében milyen nagy szerepe van, és orvosától, ápolóitól ehhez csak segítséget kaphat, de ezt a segítséget minden fenntartás nélkül biztosítjuk számára. A problémák feltárásánál próbálja csoportosítani azokat, amelyeken nem lehet közvetlenül segíteni, tehát neki kell alkalmazkodni, és azokat, melyeken számára megnyugtató módon lehet javítani. Segítsük, hogy építő módon, és a realitások talaján oldhassa meg nehézségeit. Keressünk olyan helyzeteket, elfoglaltságokat, amelyek fokozzák a beteg önbecsülését és személyes teljesítményét. III. A páciensek éveken keresztül zúdíthatják szomatikus panaszaikat a környezetükre, és amikor ténylegesen szomatikus betegség tünete jelentkezik, akkor már senki sem fogja azt komolyan venni. Az is előfordulhat, hogy szomatikus hátterű panaszokat az orvosok szomatoform zavaroknak tulajdonítanak. A statisztika azt mutatja, hogy a konverziós zavarral diagnosztizált betegek 30%-ában később olyan belszervi vagy idegrendszerei betegséget találnak, amellyel visszamenőleg is magyarázhatók a tünetek. A pontos diagnosztizálást elősegíthetjük a gondos, objektív megfigyeléssel. A testi panaszok jellegét, időbeni lefolyását, a test konkrét területeire való koncentrálódását dokumentáljuk. Az esetleges kiváltó eseményeket, körülményeket is megfigyeljük és dokumentáljuk. IV. Betegségcentrikus gondolkodása miatt a páciens gyakran képtelen kikapcsolódni. Fokozatosan -a betegségén kívül- minden iránt elveszti az érdeklődését. Mind több külvilági ingerrel történő elárasztással elérhetjük, hogy egyre kevesebb idejét foglalják le e gondolatok. A kezelőorvossal minden esetben egyeztetve tervezzük meg a mind terhelőbb foglalkozásokat. A fokozatosság elvét tartsuk be, mert a kezdeti sikertelenségek visszavethetik ez irányú tevékenységünket. A beteg motivációját fokozzuk -például azzal is, hogy érdeklődést mutatunk iránta- és arra biztatjuk, hogy ossza meg velünk érzéseit és tapasztalatait. A félelmeket, szorongásokat felismerve és megismerve, ezeknek az oldásában segítsünk. Vonjuk be a beteget a napirend kialakításába. A kedvenc időtöltéseit mérjük fel, és amire kórházi körülmények között is van mód, annak végzésére bíztassuk, illetve segítsünk a hozzávalók beszerzésében. A különböző foglalkozásokon való részvételre is bátorítsuk. V. A szomatoformos páciens nehezen tudja elfogadni, hogy az ő betegsége pszichés eredetű, és a panaszainak hátterében nincsenek testi elváltozások. Biztassuk, hogy öntse szavakba félelmeit és kétségeit a betegségével kapcsolatban. Próbálja meg az elvárásait kifejteni nekünk. Ezeknek az ismereteknek a birtokában kíséreljük meg a realitások felé terelni. Kerülendő a közvetlen konfrontáció, és a mindenáron történő meggyőzés a betegsége jellegéről. Hasznos, ha hasonló gondokkal küszködő, de már gyógyulófélben lévő pácienssel összeismertetjük. VI. A különböző szomatizált panaszok csökkentése érdekében a betegek gyakran sok és sokféle gyógyszert szednek. Az indokolatlan gyógyszerszedés visszaszorítása érdekében már az osztályra bekerülést követően felhívjuk a beteg figyelmét, hogy csak a személyzet által adott orvosságot lehet szedni. A nála lévő gyógyszereket elkérjük és elzárjuk. Ha felmerül a gyanú, hogy önkényesen használ szereket, akkor rendszeres éjjeliszekrényellenőrzéssel próbáljuk meg azokat megtalálni. A plusz gyógyszerszedés elkerülésének a leghatékonyabb módja, ha a kezelésbe vetett hitét fokozzuk, és tudatosítjuk, hogy bármiféle gond esetén a személyzethez bizalommal fordulhat, a szükséges segítséget meg 183

184 fogja kapni. A személyzet a szomatizált panaszok helyett a beteg személyére és a pszichés problémáira fordítson figyelmet, sőt ezt az ápolás során bátran jelezze is. Azonban a beteget nem szabad lebeszélni a tüneteiről, vagy azt mondani neki, hogy azok csak a fejében vannak. Az ápoló az előírt gyógyszereken kívül csak a legszükségesebb esetben adjon placebotablettát, és azt is pontosan dokumentálja le. VII. Szorongás és lehangolt állapotok gyakran jelentkeznek, mivel a beteg úgy érzi, hogy nem kap kellő figyelmet a környezetétől, nem ismerik el a betegségét vagy tévesen ítélik meg, illetve nem a megfelelő kivizsgálást és kezelést kapja. Ezeken a gondokon a személyzet támogató, elfogadó, empatikus magatartásával sokat lehet javítani. Azonban figyelni kell arra is, hogy a páciens javulását ne csak a személyzet munkájától várja el. Az önsegítésre bátorítsuk, és éreztessük, hogy a gyógyulása nagymértékben tőle függ. Az állandó ápolói elérhetőséggel a biztonságérzetét fokozzuk. Arra ügyeljünk, hogy panaszok esetén ne történjen egyetlen egyszer sem elutasítás. Az aktuális szorongást ventiláltatással oldjuk. Összegzés A szomatoformos tünetekkel rendelkező betegek kezelése során a kórházi személyzet magatartása támogató és figyelmet mutató legyen, miközben az önsegítést bátorítja. A betegeknek el lehet magyarázni, hogy a zavart pszichológiai okok idézik elő. A közvetlen konfrontáció ritkán bizonyul hasznosnak, hasonlóképpen a megszégyenítés, a zavarba hozás is kerülendő. A betegek bármit is tapasztalnak, (fájdalmat, gyengeséget) számukra az mind valóságos. Azt se feledjük, hogy mindig fennáll az a veszély, hogy a háttérben ki nem mutatott szomatikus ok van. 184

185 A disszociatív zavarok A disszociatív zavarok közös jellemzője: az identitás, a memória, a tudatosság interaktív funkcióinak zavara vagy megváltozása; ami megjelenhet hirtelen vagy fokozatosan, lehet múló vagy tartós lefutású. A zavarok skálája a memóriazavart okozó járulékos személyiségek megjelenésétől a saját lét elveszettségének érzéséig terjed. A lakosság 10%- ában mutatható ki valamilyen disszociatív zavar. E rendellenességek közé tartoznak az amnéziás állapotok, a disszociatív önazonosság (többszörös személyiség) és a deperszonalizációs zavarok. A pszichológiai okokból kialakult emlékezetkiesést disszociatív amnéziának nevezik. Definíció szerint: a fontos személyes információ egy vagy több alkalommal észlelt felidézési képtelensége. A kiesett emlék többnyire traumatizáló vagy stresszélmény. A betegség súlyos fizikai vagy pszichoszociális stresszkeltő élményt követően alakul ki (természeti katasztrófa, háború). A háborús veteránokat vizsgáló egyik tanulmány szerint 5-20%-uk amnéziás volt a csatában átéltekre; az összes pszichiátriailag sérült katona közül 5-14% számolt be amnéziáról. Jellemzően zavarodottság, tanácstalanság, dezorientáció figyelhető meg, az ezt követő éber időszakban a beteg képtelen fontos személyes információk, vagy akár saját személyazonosságának felidézésére is. Az amnézia rendszerint hirtelen alakul ki, s percektől napokig tarthat. A disszociatív amnézia oka ismeretlen, egyes magyarázatok szerint az amnézia veleszületett képesség arra, hogy az ember stresszkeltő ingerekre adott válaszként megváltozott tudati állapotba lépjen át. A disszociatív fúga jellegzetessége a személyes múlt felidézésére való képtelenség, és a részben vagy teljesen új személyazonosság felvétele, amely pszichológiai stressz következtében alakul ki. A fúga hónapokig is tarthat. A disszociatív személyiségzavar fő jellemzője: két vagy több különböző személyiség vagy személyiségállapot kialakulása, mindegyiküknek viszonylag állandó az érzékelési módja, viszonyulása és gondolkodása a környezettel és önmagával kapcsolatosan. A betegek 75-90%-a nő. A zavar kezdete a gyermekkorra, általában kilencéves kor előttre tehető. Oka ismeretlen. Az egyik jelenleg elfogadott etiológiai modell szerint a zavar önindukált hipnózis eredményeként fejlődik ki. Ennek során az erőszakkal, rossz bánásmóddal túlterhelt, vagy elhanyagolt személy különböző személyiségeket hoz létre, hogy az őt ért trauma különböző aspektusait feldolgozza. A személyek közötti váltás általában hirtelen következik be, ezt stresszkeltő környezeti hatásoknak, a személyiségek közötti konfliktus következményének tulajdonítják. A zavarhoz sok esetben szomatizációs panaszok is társulnak. A deperszonalizációs zavarra jellemző, hogy a betegek időnként úgy érzik, hogy megszakadt a kapcsolatuk saját lelki folyamataikkal vagy testükkel; külső szemlélőnek érzik magukat, vagy úgy írják le, mintha álmodnának. Ez az élmény gyakran olyan érzést vált ki, mintha az illető elszigetelődne saját érzéseitől, saját gondolataitól, saját voltától, gépiesnek érzi az egészet. A deperszonalizációt derealizáció is kísérheti. Gyakorisága ismeretlen, bár enyhe formái gyakorinak tűnnek. Számos pszichiátriai szempontból egészséges ember észlel hasonló átmeneti jelenséget. Múló deperszonalizáció előfordulhat alvásmegvonás, pszichoaktív szer okozta intoxikáció, életveszélyes helyzet (közlekedési baleset) következtében. A deperszonalizációs zavar ezért csak akkor diagnosztizálható, ha súlyos, állandó és jelentős szenvedést okoz. A betegség a serdülőkorban vagy a felnőttkor elején kezdődik. A deperszonalizációs epizódok időtartama óráktól napokig, vagy hetekig is eltarthat. A betegség lefolyását krónikusnak tartják. Az epizód kialakulását pszichológiai stressz indukálhatja. A zavart gyakran kíséri szorongás. 185

186 A betegség kezelése: Első teendő az organikus okok kizárása. A beteggel szemben türelmesnek és támogatónak kell lenni. A legtöbb amnéziás esetben az emlékek visszatérése gyors és teljes. A gyógyszeres kezelésnek nincs igazolt hatása. Pszichoterápiával a javulás elősegíthető. Ápolástan A következő táblázat a disszociatív-zavaros beteg esetében előforduló főbb ápolási problémákat mutatja be. Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. A tünetek hátterében megbúvó organikus okok kockázata II. Szorongás az amnézia miatt III. Szuicidium veszélye a megváltozott tudati állapot következtében IV. Szökés és kóborlás kockázata a tudati változások következtében V. Váratlanul fellépő dühkitörés kockázata Az ápolói megfigyeléssel segíteni a pontos diagnosztizálást A szorongás oldása Ne legyen öngyilkossági kísérlete Az ápoló tudta nélkül ne hagyja el az osztályt A beteg és a környezet épségének megóvása a beteg viselkedésének és tudati állapotának a monitorizálása a viselkedésben bekövetkező változások körülményeinek pontos megfigyelése; vitális paraméterek ellenőrzése a beteg állapotában bekövetkező változások esetén haladéktalanul orvost értesíteni a szorongás jeleinek észrevétele a beteg félelmeinek kibeszéltetése megerősíteni, hogy az emlékei hamarosan visszatérnek a hozzátartozók bevonása az emlékek felidézése érdekében erős szorongás esetén a beteg biztonságérzetét fokozzuk az ápolói jelenléttel hangulatának és tudati állapotának részletes követése az öngyilkossággal kapcsolatos gondolatokra történő rákérdezés egyedül ne hagyja el az osztályt ne maradjon egyedül állandó felügyelet csak ápolói kísérettel mehet el meghatározott időre és helyre a szobatársak bevonása a felügyeletbe ha az anamnézisben szerepel utalás dühkitörésre, akkor fokozottabban kell felkészülni ennek elhárítására (pl.: külön kórterem) elfogadó légkör a megfélemlítés elkerülése ha kényszerintézkedést kell alkalmazni, azt határozottan, gyorsan és megfelelő erővel tenni 186

187 VI. Konfliktus a váltakozó személyiség miatt A konfliktusok kivédése az ápoló a különböző személyiségjegyekhez igazodva viszonyuljon a beteghez a környezet tájékoztatása a beteghez történő helyes viszonyulásról konfliktusok esetén határozottan közbelépni I. A disszociatív zavarok differenciáldiagnózisa szempontjából nagy segítséget nyújtanak az ápolói megfigyelések. Gondosan nyomon kell követni a páciens viselkedését, annak változásait, és a változások esetleges kiváltó tényezőit. Ezen időszakban szükséges a vitális paramétereket pontosan ellenőrizni. A beteg fokozott ápolói felügyeletet igényel. II. Minden emberrel megeshet, hogy nem jut eszébe valami, és ez számára kellemetlen, idegesítő, feszültséget, illetve szorongást kiváltó állapot. (Gondoljunk csak egy vizsgahelyzetre, amikor nem ugrik be valami.) A páciens néha még a saját nevére sem emlékszik. Elképzelhető, hogy ez mekkora szorongást válthat ki. A személyzet részéről a fő cél, hogy felismerje a nagyfokú szorongást, és megpróbálja oldani. Ennek érdekében a beteget kibeszéltetjük, meghallgatjuk. Mivel az esetek döntő többségében az emlékek visszatérnek, biztosítsuk, hogy ez csak átmeneti állapot. Segíthet, ha a rendelkezésünkre álló információkat, amelyre a páciens nem emlékszik, megosztjuk vele. Jó hatású lehet, ha a közeli hozzátartozókat is bevonjuk. Erős szorongás-nyugtalanság esetén az állandó ápolói jelenlét megteremtésével a páciens biztonságérzetét fokozhatjuk. III. A többszörös személyiségzavar esetén a statisztika azt mutatja, hogy az öngyilkosságra hajló alternatív személyiség a betegek több mint 60%-ánál jelentkezik. Ha az anamnézisében szuicidiumra utaló adatok találhatók, vagy a páciensről nincsenek megbízható tények a betegségének lefolyására, természetére vonatkozóan, akkor számolnunk kell az öngyilkosság kockázatával. (Az ápolói teendő: lásd Az öngyilkos magatartás c. fejezetet) IV. Az amnéziával járó állapotokban, illetve a viselkedési, tudati változások idején számolnunk kell azzal, hogy a beteg elhagyja az osztályt engedély nélkül. Az erre utaló jelek észlelésekor (pl. az osztályon úgy közlekedik, mintha sohasem járt volna ott), állandó ápolói felügyeletet kell biztosítani. Az osztályt csak ápolói felügyelettel hagyhatja el. Célszerű a szobatársak segítségét kérni, hogy ha látják távozási szándékát, akkor azt a személyzetnek jelezzék. V. Az anamnézis felvételekor fontos, hogy a beteg esetleges múltbéli indulatos, agresszív viselkedésére rákérdezzünk, illetve felderítsük. Ehhez minden rendelkezésünkre álló információforrást fel kell használnunk (például a hozzátartozókat). Ha ilyen viselkedésre utaló értesüléseket kaptunk, akkor fokozottabban kell felkészülni a dühkitörések megelőzésére és megfékezésére. Ha lehetséges, megfigyelés céljából elkülönítőbe vagy külön kórterembe helyezzük. Ha jelentkezik dühkitörés, próbáljuk az okát kideríteni (milyen ingerekre adhatta ezt a válaszreakciót). Csökkenthető mindenfajta indulatos viselkedés kockázata, ha a személyzet elfogadóan viselkedik vele szemben, és kerüli a megfélemlítéseket. Agresszív megnyilvánulások esetén gyorsan, határozottan, és megfelelő erővel közbe kell avatkoznunk. VI. Sok konfliktus forrása lehet, amikor a páciens időről időre átvált egy másik személyiségre. A személyzet tagjai már megszoktak a betegtől egyfajta viselkedésmódot, kialakították magukban a viszonyukat hozzá, és ez az alternatív személyiség jelentkezésénél felborul. Ez a személyzetben frusztrációt okozhat, és az emiatt keletkezett indulatait visszavetítheti a betegre. Az ápoló minden esetben az adott személyiséghez 187

188 igazodva bánjon vele. A leggyakoribb alternatív személyiségek: amnéziás személyiség; saját névvel rendelkező személyiség; dühös alternatív személyiség; depressziós alternatív személyiség; különböző életkorú alternatív személyiség; öngyilkosságra hajlamos alternatív személyiség; ellenkező alternatív személyiség. A szobatársakat is tájékoztatjuk a megfelelő viszonyulásról. A konfliktusok kialakulását már kezdeti stádiumban észlelnünk kell, és érzelemmentesen kell közbelépnünk. Összegzés A disszociatív zavarban szenvedő páciens esetében a legfontosabb ápolói teendő, hogy -objektív megfigyelések révén- az orvost jól használható információkhoz juttassa a megfelelő diagnózis felállítása érdekében. A terápiák kialakítása sem nélkülözheti az ápolói észleléseket. A beteg furcsa viselkedése nagy terhet ró a személyzetre, azonban ha viselkedését elfogadjuk a betegség tünetének és mindig ezt tartjuk szemünk előtt, akkor indulatmentesen ápolhatjuk, javulását jobban elősegíthetjük. 188

189 Táplálkozási zavarok A táplálkozási rendellenességek ősi eredetűek. A bulimia (amely mértéktelen evés és hashajtás ciklusaiból áll) előfutára az ókorban a szibariták lakomája volt. Ezeken a lakomákon a vendégek fesztelen mértéktelenséggel faltak, majd mindent kihánytak, hogy újra még többet ehessenek. Az anorexia nervosa és a bulimia nervosa e betegségcsoport két legfontosabb tagja. A közép- és főiskolás korú nőnemű népességben az anorexia nervosa feltételezett gyakorisága megközelítőleg 1%, a bulimia nervosáé pedig eléri a 4%-ot. Férfiak körében mindkét betegség gyakorisága a nőkre jellemző arányszám egytizedére tehető. Tünetek Az anorexia nervosa fő tünetei a kívánatosnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúly és súlyos testsémazavar, ami miatt a beteg még akkor is retteg a hízástól vagy a kövérségtől, amikor már súlyosan lefogyott. Folytonos és drasztikus fogyókúrával (éhezés, önhánytatás, túlzott testedzés, hashajtók, vízhajtók, pszichostimulánsok szedése) tartják a betegek a súlyukat abnormálisan alacsony szinten. A fogyás örömet okoz. A betegség progresszióját jelzik a szomatikus szövődmények. A pubertás korban kezdődő esetekben a nőknél nem jelentkezik a menstruáció (primer amenorrhoea), idősebb korú betegeknél szekunder amenorrhoea alakul ki. Az anorexia nervosa prognózisa igen rossz, a betegek kb. 7%-a meghal a betegség első 10 évében! A bulimia nervosa esetén jellegzetesek a rendszeresen ismétlődő kényszeres evési epizódok, amikor a beteg óriási mennyiségű ételt fogyaszt. Ezt levertség, bűntudat, és drasztikus súlycsökkentés követi: önhánytatás, hashajtás, szigorú diéta, vízhajtók szedése. Nagyok a súlyingadozások, a betegek ismételten próbálkoznak fogyókúrával. Egyesek tartani tudják a súlyukat, nem híznak el. Habár a két betegség különböző, a beteg akármelyikben is szenved, egyaránt az a legfőbb gondja, hogy milyen az alakja és a testsúlya. A táplálkozási zavarok orvosi szövődményei a következők: amenorrhea; hidegérzékenység; székrekedés; alacsony vérnyomás; bradycardia; hipothermia; lanugo szőrzet; hajhullás; pontszerű bőrvérzések; carotinaemiás bőr; fültőmirigy-nagyobbodás; fogerózió; fogszuvasodás; nyelőcsőerózió; nyelőcső perforáció; endokrin elváltozások. Klinikai kezelés A gyógykezelés célja anorexiások esetén az, hogy visszaállítsuk a súlyukat a normál határokon belülre, bulimiásoknál pedig az, hogy biztosítsuk a metabolikus egyensúly elérését. Célunk még a beteg eltorzult étkezési szokásainak helyreállítása. Kórházi kezelés akkor javasolt, amikor a beteg kiéhezett állapotban van, igen nagy a súlyhiánya, vagy alacsony a vérnyomása, hypothermiája van. A táplálkozási rendellenességek kezelésére rendszerint a viselkedésterápiát kombinálják az egyéni pszichoterápiával. A kezelések kidolgozott protokollok szerint történnek. 189

190 Ápolástan Az anorexiás betegek leggyakrabban előforduló ápolási problémáit a következő táblázat foglalja össze: Ápolási probléma Ápolási célkitűzés Ápolási tevékenység terve I. A szervezet szükségleteihez képest csökkent az energiabevitel II. Az énkép zavara, mert önmagát kövérnek ítéli meg III. Folyadékhiány kockázata a hányás és a rendkívüli súlyvesztés következtében IV. Az alvásrend zavara a testsúllyal kapcsolatos félelmek és szorongások következtében A beteg fiziológiás tápanyagszükségletének a szervezetbe juttatása A beteg énképe a realitás felé közeledjen Napi 2000 ml-re emelni a folyadékbevitelt A fiziológiás alvási ritmus visszaállítása a beteggel, az orvossal és a táplálkozási szakemberrel határozzuk meg a beviteli tápanyagot megbeszélni a beteggel az együttműködés előnyeit, és az étrend megszegésének következményeit az étkezés megtagadása esetén orvost értesíteni a beteg étkezése ápolói felügyelet mellett történjen az étkezés hossza ne haladja meg a 30 percet az étkezést követő egy órán keresztül csak ápolói kísérettel hagyhatja el az ágyat súlymérés az ébredést követő első ürítés után a javulásba vetett hit erősítése súlygyarapodás esetén jutalmazás a beteg bizalmának elérése bátorítsuk érzéseinek kifejezésére az énkép monitorizálása hasonló problémával küszködők bemutatása oktatófilm bemutatása a betegségről finoman tereljük a realitások felé a dehidráció jeleinek korai észrevétele biztosítani a páciens kedvenc italát meghatározni műszakonként a folyadékbevitelt vezessen a beteg naplót a bevitt folyadék mennyiségről dokumentálni az elfogyasztott folyadékmennyiségét a vizelet fajsúlyának rendszeres ellenőrzése az elfogyasztandó folyadék ne fokozza a kiválasztást a nappali alvások csökkentése a beteg felkészítése az éjszakai alvásra a pihenést zavaró tényezők kiküszöbölése a szorongás okának kibeszéltetése és oldása a kórterem nyugalmának biztosítása 190

191 V. Szorongás a fáradékonyság miatt VI. A bőr károsodásának kockázata az alultápláltság miatt kialakult bőrszárazság következtében VII. Vastagbélpangás az elégtelen táplálék- és folyadékbevitel miatt VIII. Sérülés kockázata az alacsony vérnyomás következtében létrejött szédülés miatt IX. A kezeléssel szembeni kritikus viselkedés a betegség belátás hiánya miatt A szorongás oldása A bőr víztartalmának fokozása és a károsodások megelőzése A béltartalom normális haladásának az elérése Sérülések megelőzése Az előírt kezelési menet fenntartása a beteg felvilágosítása fáradékonyságának okairól megbeszélni a fáradékonyság miatti érzéseit, félelmeit pontozza a beteg napszakonként a fáradékonyságát a kezelés ideje alatt tervezzük meg a napirendjét a kapott eredmények alapján vessük össze a napi fáradékonysági értékek változását a súlygörbével vízpótló testápolók és kenőcsök használata a bőr ph-ját nem befolyásoló szappan használata salakanyagban gazdag étrend biztosítása a napi 2 liter folyadék elfogyasztása a reggeli előtt ½ órával egy pohár meleg vizet fogyasszon a beteg félig guggoló testhelyzetben történjen a székelés a székletürítés megkönnyítése érdekében paraffinos instillációt alkalmazzunk a hasizmok tornáztatása rendszeres vérnyomás-ellenőrzés szédülés esetén a helyváltoztató mozgás ápolói felügyelettel történjen gyakorlati tanácsok adása a sérülés elkerülésére a személyzet minden tagja ismerje a kezelés menetrendjét a kezelés egységes és következetes betartatása nem megfelelő együttműködés esetén a kedvezmények megvonása I. A táplálkozási hiba létrejöhet a szervezet szükségleteihez képest csökkent energiafelvétel, az energiabevitelt messze meghaladó testi erőkifejtés, az evés elutasítása, az evés után szándékos hányás és/vagy hashajtók fölösleges használata következtében. A beteg és a kezelést végző team közösen meghatározza az elfogyasztandó táplálék mennyiségét és a táplálékfogyasztás körülményeit. A mennyiség függ a beteg súlyától és a testfelületétől. Az étkezés körülményei pedig a következők: naponta hatszori étkezés; meghatározott testsúly eléréséig ennek az elfogyasztása a betegágyban történjen ápolói felügyelet mellett; maximálni kell a táplálkozásra szánt időt (30 perc); az elfogyasztott étel szervezetben tartása érdekében szigorú ágynyugalmat tartassunk be; ezen időszakban ha elengedhetetlen az ágy elhagyása, csak ápolói felügyelettel történhet. Fontos, hogy tisztában legyen a beteg a kezelés folyamatával, várható eredményeivel, és az együttműködés elutasításának következményeivel. Ezekről a témákról őszintén beszélgessünk a pácienssel. A napi súlymérés körülményei azonosak legyenek. Mindig ugyanabban az időpontban (reggeli ébresztést követően), azonos ruhában, és vizelet- és/vagy székletürítés után. A mért súlyt jegyezzük fel, és grafikonon ábrázoljuk. A különböző jutalmazásokhoz szükséges elérendő testsúlyokat pirossal jelöljük. Például ha a beteg képes elérni a súlyával kapcsolatos 191

192 célkitűzést, a szigorú ágynyugalmát mérsékelni lehet, látogatókat fogadhat, vagy a WC-re kísérő nélkül mehet stb. II. Az anorexia nervosa diagnosztizálásának a kulcsa a testsúly és a testsúlyról alkotott kép közötti diszkrepancia. Azok a súlyhiányos emberek, akik normálisan viszonyulnak ehhez a kérdéshez, felismerik, hogy súlyuk kicsi, sőt az már ártalmas is lehet, és hízás iránti vágyukat fejezik ki. Az anorexiások ezzel szemben még csontsoványan is magukat kövérnek látják; míg egy másik ember soványságát objektíven ítélik meg. A kóros énkép javítása érdekében először a beteg bizalmát nyerjük meg. A pácienssel történő beszélgetések során biztassuk érzéseinek, félelmeinek kifejezésére. (A gyógyulás felé vezető út első lépése, ha érzéseit valaki már képes megfogalmazni és megosztani másokkal.) Hasonló problémával küszködő beteggel történő megismertetése is hasznos lehet annak érdekében, hogy elfogadja betegségének jelen állapotát. Ismeretterjesztő film (az anorexiáról) együttes megnézése és megbeszélése ráébresztheti páciensünket, hogy sok ember küszködik hasonló gonddal. Folyamatosan monitorizáljuk énképét, és a legkisebb javulásokat visszajelezve, próbáljuk meg finoman a realitások felé terelni. III. A betegek előszeretettel használnak hashajtókat, vízhajtókat, illetve hánytatják magukat, ami súlyos folyadékhiányt okozhat. Az ápolás során a dehidrációt meg kell előzni vagy szüntetni. A páciens felvételénél ellenőrizni kell, hogy a fentebb említett szerek ne legyenek nála. A dehidráció jeleit (száraz bőr és nyálkahártyák, csökkent bőrturgor, koncentrált vizelet stb.) korán észleljük. Kérdezzük ki a pácienst, hogy legszívesebben milyen folyadékot fogyasztana, és ha nem kontraindikált (például a kávé, grépfrútlé diuretikus hatású), biztosítsuk számára. Műszakonként határozzuk meg a kívánatos mennyiségű folyadékbevitelt, például délelőtt 1000 ml, délután 700 ml, éjjel 300 ml. Ha kooperábilis a páciens, akkor megkérjük vezessen folyadéknaplót, amit műszakonként ellenőrizzünk le. Ha nincs meg a megfelelő együttműködés, abban az esetben az ápolók vezessék a folyadéklapot. A vizelet fajsúlyának napi ellenőrzésével jól nyomon lehet követni, hogy a szervezetbe juttatott folyadék elégséges, vagy sem. IV. A páciensek gondolatai állandóan a külsejük, testsúlyuk és fogyókúrájuk körül járnak. Egy idő után, mivel nem képesek kitörni ebből a gondolatkörből, egyre erőteljesebben szoronganak, ami miatt az alvásuk nehezítetté válik. A pihenés elősegítése érdekében az alvás optimális feltételét meg kell próbálni biztosítani. A kórteremben lévő betegek lehetőleg egy időben feküdjenek le, miután kiszellőztettünk és betegeink felkészültek az alvásra (tusolás, zuhanyozás, szájtoalett elvégzése). Ha van olyan páciens, aki a kórterem nyugalmát a viselkedésével nagymértékben zavarja (pl. mániás beteg), akkor el kell különíteni. Ha a megfelelő körülmények ellenére sem képes elaludni betegünk, az okokat feltárjuk. Kibeszéltetjük, majd a szorongás tárgyáról eltereljük a gondolatait. Éreztetjük a beteggel, hogy nem hagyjuk magára, és bármiféle gond esetén számíthat segítségünkre. Sok esetben, ha biztonságban érzi magát a páciens, ettől megnyugszik és elalszik. Ha ezen szorongásoldás nem vezet eredményre, szükség esetén adjunk rövid hatású altatót, illetve orvosnak jelezzük a problémát. V. Az éhezés következtében a szervezet kimeríti tartalékait és legyengül. Az állandó fáradékonyság és kimerültség érzése súlyosan érinti a pácienst, aki eddig tevékeny életet élt. Tehetetlensége, hogy nem képes úgy ellátni feladatát, szorongást vált ki. Először mondjuk el neki a fáradékonyság okait, és biztosítsuk, hogy a kezelést követően ezen panaszok csökkeni fognak. Fontos, hogy legyen a betegnek kivel megbeszélni az érzéseit, ami egy bizalomra épülő, jó beteg-ápoló kapcsolatot feltételez. Megkérjük, hogy egytől tíz pontig pontozza napszakonként fáradtságát. 2-3 nap elteltével -a kapott eredmények birtokában- tervezzük meg a napi programját. Például a mozgásos tevékenység (fürdés, gyógytorna stb. ) az erőnlét maximumára essen, a pihenések az erőnlét minimumára. Ha a 192

193 kapott napi eredményeket átlagoljuk, és a súlygörbére rávetítjük, a beteg objektív adathoz juthat, hogy a testsúly gyarapodásával az erőnléte is növekszik. VI. Az alultápláltság és a folyadékhiány miatt a bőr veszít víztartalmából, és emiatt sérülékenyebbé válik. A károsodások megelőzése érdekében a bőr víztartalmát helyre kell állítani, illetve mechanikai igénybevételét csökkenteni. A lúgos szappanok, tusfürdők tovább szárítják a bőrt, ezért ügyeljünk, hogy a megfelelő ph értékű készítményeket használja. A hozzátartozókkal hozassunk be hidratáló testápolókat és kenőcsöket. A test felületét naponta többször is segítsünk bekenni. VII. A gyakori és intenzív koplalás következménye a bélműködés renyhesége, a perisztaltikus mozgás csökkenése, ami bélpangást eredményez, leggyakrabban a vastagbélben. A vastagbélpangás tünetei: ritka székletürítés, kemény, száraz széklet, erőlködés székelés közben, fájdalmas székelés, haspuffadás, hasfájás, végbéltáji nyomásérzés. A béltartalom normális haladása érdekében salakanyagokban gazdag étrendet állítsunk össze. Fontos a minél több (minimum 2 liter) folyadék elfogyasztása. A reggeli előtt ½ órával megivott 2 dl meleg víznek is jótékony hatása van. A székelés megkönnyítése érdekében világosítsuk fel a beteget, hogy az ürítés félig guggoló testhelyzetben történjen. Ha a széklet besűrűsödött, instilláljunk testmeleg paraffinos olajat, és tartassuk vissza percig. A megfelelő torna is fokozza a bélmotilitást. A gyógytornász tanítsa meg ezen gyakorlatokat. A székelés közbeni erős hasprés vagusizgalmat válthat ki, ami bradycardiát és szédülést okozhat. Ha jelentkeznek ezek a tünetek, a kezelés első heteiben rendszeres beöntéssel és hashajtók adásával könnyítsük a székelést. VIII. Az alacsony vérnyomás miatt a páciensek szédülhetnek, és ez sérülés okozójává válhat. A sérülések elkerülése érdekében rendszeresen ellenőrizzük a vérnyomást. Ha nagyon alacsony értékeket tapasztalunk, akkor a beteg helyváltoztató mozgása csak ápolói felügyelettel történjen. Világosítsuk fel a beteget, hogy az ágyból hirtelen ne keljen fel, hanem először lassan üljön fel, majd kis várakozást követően álljon csak fel. Ott közlekedjen csak, ahol biztonságosan meg tud fogódzkodni. IX. Sok evési zavarral küzdő páciens saját jószántából nem kér gyógykezelést, és tagadja, hogy beteg. Leginkább a családtagok vagy a barátok viszik őket -akaratuk ellenéreorvoshoz. Ennek tükrében érthető, hogy ilyen esetekben a páciens kritikus a személyzettel szemben, viselkedése manipulatív. Rendszerint az étkezési zavar kezelési előírásaival nem ért egyet. Jellemzően újra meg újra követelőzik, hogy rávegye az orvost és az ápolót a kezelési előírás módosítására. Véget nem érő folyamat indulhat így el, mihelyt engedünk a kérésnek, mert rögtön megszületik az újabb követelés. A beteg átveszi az irányítást, és a betegségéből nem fog kigyógyulni. Célunk elérése érdekében, amely a kezelési menet fenntartása, a személyzet minden tagjával ismertetni kell a tervezett kezelési módot. A kezelés egységes és következetes betartása mindenkire kötelező. Ha nem megfelelő együttműködést tapasztalunk a páciens részéről, vagy a kitűzött célokat nem éri el (például heti egy kiló súlygyarapodást), a kedvezmények (például látogatók fogadása) megvonásra kerülnek. Összegzés A táplálkozási zavarban szenvedő betegek kezelésekor empátiás kapcsolat kialakítására kell törekedni. Akkor érhetünk el sikereket, ha a személyzetben megbíznak, és megértik illetve elfogadják a kezelés szükségességét és annak módját. Nehéz ezt elérni, mert az anorexiás páciensek manipulatívak és motiválatlanok lehetnek, valamint hiányozhat belőlük a betegségbelátás képessége. Ellenállásukat csak a beteggel együtt érző, jól összeszokott teammunkával lehet áttörni. 193

194 Oligofréniák Az oligofrénia, vagy szellemi elmaradottság az elme megrekedt, vagy tökéletlen fejlődési állapota, amelyet specifikusan az intellektus szubnormalitása jellemez. A fogyatékos gyermekeknél nemcsak a képességek sérülésével és módosult fejlődésével kell számolni, hanem a szocializációs folyamat zavarával is. Az eredeti görög megnevezés kis értelműelméjű (oligo-phren). Ezt az elnevezést elevenítette fel a modern pszichiátriában E. Bleuler. Az oligofréniák társadalmi ellátása két szakterület kompetenciáját érinti: oktatási vonatkozásában a gyógypedagógiáét, betegség vonatkozásában pedig a pszichiátriáét. Az oligofréniák diagnosztikai kritériumait három aspektusból közelíthetjük meg: biológiai kritérium pszichológiai kritérium szociális kritérium A biológiai kritériumok egyrészt az idegrendszeri vizsgálat leleteire, másrészt az egyes oligofréniák szomatikus vizsgálatának specifikus adataira támaszkodnak. A pszichológiai kritériumok mindenekelőtt a kognitív funkciók teljesítményzavarának a vizsgálatára támaszkodnak. A teljesítményzavart az intelligenciatesztek regisztrálják. Az értelmi fogyatékosság ebben az értelemben az IQ segítségével osztályozható. Enyhe fokú értelmi fogyatékosság (debilitás) 50 és 69 IQ között. Praktikus ismereteik elég jók lehetnek, fogalmi körük azonban magasabb nívót nem ér el. Elvont fogalmaik, magasabb rendű szociális, etikai, erkölcsi érzelmeik fejletlenek. Ítélő- és kombinatív képességük gyenge. Személyi higiénéjüket többnyire elhanyagolják. Középsúlyos értelmi fogyatékosság (imbecillitás) 36 és 49 IQ között. Magatartásukat a nehezen fékezhető indulatok jellemzik. Inkább érzelmeik és ösztöneik vezérlik őket, ítélőés áttekintőképességük gyenge. Gyakori a dadogás, és a szögletes, rossz koordinációjú mozgás. Súlyos értelmi fogyatékosság (idiócia) 20 és 35 IQ között. Egy részük beszélni sem tud, nem lát, nem hall jól; járni is nehezen tanulnak meg. Gyakran végeznek ritmikus mozgásokat, szeretnek mindent megrágni, lepedőt, párnát stb. Sok bennük a primitív indulati reakció. Vizelet- és székletürítésüket a közönyösségük miatt nem képesek szabályozni. Legsúlyosabb idiócia, mély mentális elmaradottság 20 alatti IQ. Az értelmi fogyatékosság szociális kritériumai az iskolai előmenetelből, a foglalkozási és életviteli adatokból adódnak. A debilek az általános iskolát többnyire képesek elvégezni. Az imbecillek csak egy-két osztály teljesítésére képesek. A gyengeelméjű emberek ápolása, gondozása, felügyelete az érintett családokra és a társadalomra súlyos terhet ró. A súlyosabb fokú gyengeelméjűek az összlakosság kb. 1%-át teszik ki. A reprodukciójuk az össztársadalmi arányokon belül növekszik. Fokozott befolyásolhatóságuk, csökkent kritikai készségük miatt könnyen válnak bűnözővé, bűncselekmények társtetteseivé, elkövetőivé. Ma az értelmi fogyatékosságok sok száz okát ismerik (genetikai okok, praenatalis károsodások, perinatalis károsodások, korai postnatalis károsodások, neuroendokrin betegségek, mérgezések, gyermekkor alatt ható táplálkozási tényezők, pszichoszociális tényezők), ezek együtt is csak kb. az összes eset 1/3-át magyarázzák. 194

195 Ápolástan Az oligofrén emberek általában akut pszichiátriai teendőket nem igényelnek, illetve ellátásuk a pszichiátriának csak határterülete, ezért ezeknek a betegeknek az ápolását érintőlegesen, és csak ápolási problémák megfogalmazására szorítkozva tárgyalom. Önellátási hiány a táplálkozás; tisztálkodás; öltözködés; a WC-használat terén Vizelet- és székletincontinentia A táplálkozásra alkalmatlan anyagok fogyasztásának kockázata A szervezet igényeit meghaladó tápanyagbevitel a felfokozott éhségérzet és az önkontroll hiánya miatt Félrenyelés kockázata a kontrollálatlan étkezési mód következtében Mérgező anyag fogyasztásának a kockázata a rossz kognitív funkciók miatt Baleset kockázata a rossz érzékszervek, a darabos és koordinálatlan mozgás következtében A bőr károsodása az inaktivitás és az erőteljes vakarózás miatt A légutak elégtelen tisztulása a légúti váladék eltávolításának a képtelensége miatt Indulatos, agresszív viselkedés az önkontroll hiánya miatt Nem kívánt terhesség kockázata a kritikátlan szexuális indíttatás miatt Kikapcsolódási tevékenység hiánya az érdektelenség miatt Szóbeli kapcsolattartás zavara a kis szókincs és a rossz artikuláció miatt A kognitív funkciók terén várható javulás elmaradásának és romlásának a kockázata A gondozók, ápolók és gyógypedagógusok tegyenek meg mindent, hogy az oligofrén személyek korlátozott képességeiket maximálisan kifejleszthessék. Ennek érdekében a meglévő kognitív funkcióikat állandóan gyakoroltassák, illetve mind megterhelőbb gyakorlatokkal, játékokkal juttassák őket újabb és újabb ismeretekhez. Próbálják a felfokozott szeretetigényüket mind maradéktalanabbul kielégíteni. Tartsák szem előtt, hogy az értelmileg elmaradott fogyatékos embereknek joguk van az hasznos, tartalmas emberi élethez, az állapotukhoz mért önkifejtéshez, értelmes elfoglaltsághoz. Mivel ezek az emberek sérülékenyek, jogaik megfelelő érvényesítésére képtelenek, ezért ápolásukban, gondozásukban a humánum és empátia sokkal nagyobb jelentőséggel bír, mint az ápolás egyéb területein. 195

196 Németh Anikó: Halálfélelem, haldoklás A halállal kapcsolatos attitűdök és ezek változásai a történelem folyamán A neander-völgyi ősember egyes leletei egyértelműen azt mutatják, hogy halottaikat gondosan eltemették, virágfüzérrel fedték be az elhunytat és esetenként a sírt jelző kecske-, illetve kosszarvakat szúrtak a földbe. 35 ezer évvel ezelőtt Európában már gyöngysorokkal, festékekkel bekenve, gondosan temette el hozzátartozóit évvel ezelőtt, Catal Hüyük (Törökország) lakói halottaikat házaik padlója alá temették évvel ezelőtt a sumérok nagy mennyiségű sírmelléklettel temették el halottaikat, az urakat szolgáik is elkísérték a túlvilágra, csakúgy, mint Szudán ősi lakói. Mezopotámia lakói embereket is áldoztak szertartásaik során. Úgy vélték, hogy a túlvilágon hasonló dolgokra lesz szüksége egy halottnak, mint földi életében. A közel-keleti népek megőrizték őseik csontjait és ünnepeikkor lejártak közéjük, étellel és itallal kínálták őket. Az egyiptomi felfogás szerint a halott csak akkor lépheti át a túlvilág kapuját, ha romlandó testét megőrzi az öröklét számára. Egyiptomban egészen a római kor végéig mumifikálták a halottakat. Az egyiptomiak hite szerint a test halála után a léleknek megmérettetések sorozatán kell átesnie, ezért a halottak mellé esetenként olyan papirusztekercseket tettek, amik eligazítást voltak hivatottak nyújtani az elhunyt számára. A meleg és száraz levegő eleinte mumifikálta természetes úton a halottakat, később kifejlesztették a konzerváló eljárásokat, melyekkel a halott teste felismerhetően megőrizhető. Philippe Ariés francia kultúrtörténész elmélete szerint a nyugati ember magatartása a halállal szemben a történelmi korok szerint változott. A halálkép négy fő szakaszát különítette el: megszelídített halál önmagunk halála mások halála tiltott halál A megszelídített halál A középkori ember számára a keresztény Európában a halál mindennapi tapasztalat volt. Egyrészt a gyakori járványok, a háborúk, a magas csecsemőhalandóság, a boszorkányégetések, és a mai szemmel nézve rendkívül durva büntetések (például karóba húzás, kerékbe törés stb.) által minden napi részesévé avatta a halált az emberi létezésnek. Számos hiedelem élt vagy jelent meg új köntösben a keresztény hitvilággal vegyülve. A halállal kapcsolatos magatartásnak két lényeges jellemzője van a korai középkortól a középkor végéig: figyelmeztetés és a nyilvánosság. A halál természetes, nyilvános, és előre látott esemény volt. Az emberek megérezték életük végét és tudatosan készültek rá. Az, aki figyelmeztetést kapott a haláltól, tudta, mit kell tennie: lefeküdt és a betegágyában várta az elkerülhetetlent. A búcsú rituáléját maga a haldokló irányította. A cselekmény részleteit előre megszabta a szokás. Ami mindebből a leglényegesebb volt, az éppen a szertartás nyilvános jellege: az a jó halál, ami előreküldi figyelmeztetését, s amely nagy nyilvánosság előtt megy végbe. Nem emeltek díszes sírboltokat, a katedrálisok, templomok azonban temetkezőhelyként szolgálhattak, elsősorban a tehetősebbek számára. Egészen a 18. század végéig a halottakat a templomokban vagy a templomok közelében temették el a város vagy falu közepén. Innen aztán időnként összeszedtek annyi csontot, amennyit lehetett, s a kolostorok folyosóin helyezték el őket. Ezeket a folyosókat csonttárnak nevezték, s ez 196

197 tulajdonképpen a temető szinonimája volt. Az élők nem féltek a halottaktól, sírjukat sem tekintették kultikus tisztelet tárgyának. A sír pontos helyét nem is mindig jelölték meg. A halottak sokáig névtelenek maradtak. Önmagunk halála A középkortól kezdve a 18. századig változáskezdődött: a halál egyre inkább különleges, személyes jelleget öltött. E szerint a halál az a csúcspont, amelyben ki-ki személyes életének tudatára ébred. Ebben a korszakban az öntudat, az életszeretet és a halálérzés között kölcsönös függőségi kapcsolat alakul ki. A halál itt már egy ember életének egy pillanata. Ez a változás a temetkezési szertartásokban is megnyilvánul. A holttestet, amely mindaddig fedetlen volt, szemfedővel takarták le, faládába zárták, s egy többé-kevésbé terjedelmes építménnyel fedték be, melyet fáklyákkal és gyertyákkal vettek körül (ez volt a ravatal). A másik halála A 18. század végétől száműzték a templomokból a sok helyet elfoglaló sírokat. A halottak az élők között, a városokban nem kaptak többé helyet. Egészségügyi meggondolásból utasították ki őket, de valójában mélyebb és irracionálisabb iszonyodás rejlett. A halál egyre nagyobb félelmet keltett. Olyan mítosz alakult ki, amelyben a látható halál veszi át a valóságos halál helyét. Az ember nem vallotta be, hogy fél a haláltól, de a végrendelkezők óvintézkedéseket tettek arra nézve, nehogy elevenen eltemessék őket (pl: a halál beállta után szíven kellett őket szúrni). Mindenkinek joga lett a maga temetődarabjához, amit örökre magáénak akart tudni. A temetőket elkerítették, távol kerültek a templomoktól, de vallásos tisztelet övezte őket, az élők eljártak a temetőbe, áhítatos elmélkedéssel keresték fel halottaik sírját. A tiltott halál A halál korunkban megnevezhetetlenné változott. Nem illő dolog beszélni róla. A haldoklóról a lesújtott családtagok gondoskodnak, de ő maga elvesztette a kezdeményezési jogát, s a család és az orvos cinkossága mögött nem ismeri fel valódi helyzetét. Észrevétlenül jut el az öntudatlanság állapotába. A kórház, az elszigeteltség helyettesíti a hagyományos, családtagokkal, rokonokkal túlzsúfolt halottas szobát. Egyedül halunk meg, magányosan és eszméletlenül. Az életben maradottak pedig, pedig nem mutathatják fájdalmukat, nem szabad kiborulniuk. A társadalom megkívánja tőlük, hogy semmiképpen ne idézzék fel a halál felzaklató képét. De nem minden halál egyforma hatású: az erőszakos halál, a közúti baleset például áthághatja ezt a társadalmi tilalmat. Ez látványosság, még beszélni is lehet róla. A haldokló tehát apránként még arról a jogáról is lemondott, hogy saját halálának ura maradjon. Cserébe a család gondoskodott róla, megkímélte az agónia szorongásától; arra is törekedett, hogy állapotának súlyosságát eltitkolja előle. Ma már ez a szokás törvényerőre emelkedett, ráadásul a család megszabadul a tehertől, hiszen a haldokló, bármi várjon is rá, a kórházi személyzet kezébe kerül. Ma már a kórházi személyzet lett a halál ura. Jelenkor A halál és a születés egyaránt az orvostudományra hárított területei az emberi életnek (a nyugati világban főként). A másik jelentős változás az élők és holtak közötti, korábban éles választóvonal elmosódása és kiszélesedése a modern technika által létrehozott gépek korában. Ilyen módon elhalásra ítélt szervek élnek tovább és potenciálisan halott személyek maradhatnak életben még évekig. Másrészt megnyúlt a haldoklás, az agónia hossza, mivel a 197

198 modern beavatkozások azt eredményezik, hogy a halálos betegek egy részének betegsége lassabban jut el a terminusig. Megkérdőjeleződött a halálnak, mint biológiai fogalomnak is a határa, s ma már megkülönböztetik az agyhalált és a klinikai halált, mint önálló fogalmakat. Olyan személyek teste is életben tartható (egy ideig), akiknek az idegrendszere már nem funkcionál. A halál egyes típusai, főként a cardiovascularis halálokok esetén, megfelelő és gyors reanimációval a halál visszafordítható lehet. Modern humanista törekvés a haldoklókkal való külön törődés, ami speciális intézményt feltételez, jelenleg a hospice-ok foglalkoznak ezzel a feladatkörrel. A halálfélelem összetevői Ez az érzés kizárólag az emberre jellemző, merthogy egyedül mi emberek vagyunk tudatában annak, hogy az élet véges. A haláltudat pozitív hatással is lehet az emberi életre, hiszen annak megismételhetetlensége sarkallja az embereket arra, hogy maradandót alkossanak és megmutassák, hogy nem hiába éltek a földön. Legfőbb értékeinket is e ténynek tudatában határozzuk meg. Minden emberi szorongás mélyén a halálfélelem található. Kórossá ez akkor válik, ha az egyén egész gondolatvilágát a halállal való foglalatosság tölti be. Ekkor már indokolt az orvosi segítség (pszichiáter), mert a beteg csak így képes kikerülni komor gondolatainak fogságából. A halálfélelemnek öt alaptípusa különböztethető meg: 1. Félelem a fájdalomtól a fizikai test szenvedése 2. Félelem az elválástól elválás a társaktól és szerettektől 3. Félelem a jelentőség elvesztésétől a szeretet és fontosság elvesztése, hiánya 4. Félelem az ismeretlentől utazás az ismeretlenbe, gyakran az örök kárhozat és bűnhődés előérzetével 5. Félelem a nem léttől önmegsemmisülés, vagy az egyéniség teljes eltűnése Magyarországon az egészségügyi dolgozók kevés ismerettel rendelkeznek a halállal, haldoklással kapcsolatban. Ismereteik hiányosságai, félelmeik, elhárításaik negatív hatással lehetnek a haldoklókkal való kapcsolatukra. Alapvető fontosságú a szemlélet formálása társadalmi szinten és hogy az egészségügyi képzések részévé váljon a halállal, haldoklással és gyásszal kapcsolatos ismeretek elsajátítása. A haldoklás pszichológiai stádiumai A súlyos állapotban lévő és haldokló betegek többsége tisztában van állapotával. A diagnózis közlése továbbra is az orvos feladata, de ha a beteg szeretne betegségéről beszélni valakinek, lehetővé kell tenni. Az egészségügyi személyzet tagjaival szívesebben osztja meg szorongásait, hiszen lehet, hogy éppen a család miatt szorong. A haldokló nem elsősorban a haláltól fél, hanem a szenvedéstől, egyedülléttől. A haldoklás szakaszai és a haldokló beteg pszichés támogatása Elisabeth Kübler-Ross alapján: 1. Elutasítás 2. Düh 3. Alkudozás 4. Depresszió 5. Belenyugvás 198

199 1. ELUTASÍTÁS: A diagnózis megtudtával sokkos állapotba kerül a beteg, majd elutasítja ezeket a gondolatokat. Ez egyfajta védekezés a további információktól. Jellemezheti hirtelen aktivitás: elkezd dolgozni, új ruhákat vesz fel, utazásokat tervez, mit sem törődve a halálos betegség diagnózisával. Kulcsmondata: Ez nem lehet igaz Ebben a szakaszban helyes az elfogadó, odafigyelő magatartás, helytelen a Szedje össze magát Ne tetesse magát szófordulatok használata. A haldokló később is visszacsúszhat ebbe a szakaszba. Tagadhatja a felvilágosítás tényét akkor is, ha korrekt módon megtörtént 2. DÜH: Kulcsmondata: Miért éppen velem történik ez? A beteg dühös mindenkire, lázad a veszteség, az orvosok ellen. A családtagokra is haragszik, gyakran kötekedik. Haragját a környezetén tölti ki. A betegnek, környezetnek egyaránt nehéz időszak. Dühödt, agresszív, kritizáló viselkedésével felhívja magára a figyelmet. Ebben a szakaszban a haldokló foglalkozást igényel: nyugodt, csöndes támogatást, vagy éppen embertársai, szerettei közelségét. Sokat legyünk vele, beszélgessünk. Ha kívánja, menjünk el, hagyjuk magára, de biztosítsuk elérhetőségünkről 3. ALKUDOZÁS: Figyelme önmagára terelődik - oka van annak, hogy neki kell meghalnia - bűneivel szolgált rá halálára. Bűntudat jelenik meg - Pl. Nem kellett volna annyit dohányoznom Felajánlásokat tesz, alkudozik, megváltozik a viselkedése, készséges, együttműködő lesz. Életútját végiggondolja - bűneiről szeret beszélni. Meghallgatás, pozitív életesemények kiemelése ilyenkor a legmegfelelőbb támogatás, amit környezetétől kaphat. A hamis illúzióktól viszont óvni kell, nem szabad gyógyulást ígérni, csak rövid távú célokat lehet kitűzni. 4. DEPRESSZIÓ: Jelenlegi helyzetét és jövőjét illetően rendkívül szomorú. Mindennapos tevékenységét kevésbé tudja ellátni. Egyre jobban rászorul a gondoskodásra. A látogatások, beszélgetések alkalmával már inkább csak a közeli hozzátartozókat viseli el, és engedi magához közel. Zavarja a harsányság, álvigasztalás. Ne mondjuk, hogy ne legyen szomorú! Előtérbe kerülnek az elintézetlen tennivalók megoldásai. 5. BELENYUGVÁS: Egyre többet gondol halálára. Elfordul az élettől: keveset beszél, alig eszik, a mindennapi dolgok nem érdeklik. Saját belső világa, érzései kötik le. Fáradtnak, gyengének érzi magát, csendre, nyugalomra vágyik. A beteg már felkészült a halálra, de sokszor a hozzátartozók még nem. Gyakoriak a halálos ágyi víziók : halott rokonok, vallási alakok látása. A halál közvetlen időpontját a haldokló saját elvárásai, felkészültsége is befolyásolja. Ilyenkor a segítésnek nem a saját elképzeléseinken, hanem a beteg igényein kell alapulnia. Kevesebb gondoskodást, több nyugalmat szeretne. Szavak helyett érintést, jelenlétet igényel. Szívesen fogadja a lelkész jelenlétét (sokan ekkor kezdenek el érdeklődni Istenről, Jézusról, hitről). A csend nagyon fontos számukra. Keveset néznek TV-t, hallgatnak rádiót. A beszélgetések nagyobb szünetekkel zajlanak. 199

200 POLCZ ALAINE szerint újra átélheti a szakaszokat a haldokló, de nem mindenki éli át valamennyi szakaszt. Legnehezebb nem tenni, hanem útitársként ott lenni Felhasznált irodalom 1. Cseri Péter (szerk.): Segítségnyújtás a végeken. Haldokló betegek és hozzátartozóik pszichés, szociális és spirituális támogatása. Budapest: Magyar Hospice-Palliatív Egyesület; Hegedűs Katalin: Az emberhez méltó halál. Budapest: Osiris Kiadó; Hennezel, Marie de: A meghitt halál. Budapest: Európa Könyvkiadó; Kübler-Ross, Elisabeth: A halál és a hozzá vezető út. Budapest: Gondolat Kiadó; Pilling János (szerk.): A halál és a haldoklás kultúrantropológiája. Szöveggyűjtemény. Budapest: SOTE; Pilling János (szerk.): A haldoklás és a gyász pszichológiája. Szöveggyűjtemény. Budapest SOTE; Pilling János: Segítség a gyászban. Budapest: Magyar Hospice Egyesület;

201 Németh Anikó: Gyermek és a halál A gyermeket többnyire szeretnénk megkímélni mindattól, ami a halállal összefügg. Hisszük, ha nem beszélünk róla, akkor nincs is. Ha senki nem hal meg, csupán elutazik, vagy távoli országba költözik, a veszteség nem is annyira pótolhatatlan. S ha nincs visszavonhatatlan veszteség, gyász sincs. Valójában a gyermek mindig tudja a tényeket, még akkor is, ha nem önti szavakba. A gyermek halálképének változása az életkor függvényében 1. Animista felfogás: 3. és 5. éves életkor között jelentkezik. Ebben az életkorban a kisgyermekek még nem ismerik a halált, mint végleges történést. Szerintük a halál átmeneti állapot, nem tart örökké, nem okoz nagy változást az ember életében. A halálban életet látnak, a halott gondolkodik, érez, a sírból bármikor kiléphet. Ez a szemlélet élettel és öntudattal ruházza fel az emberen kívüli világot, az ilyen korú a gyermekeknek a világról alkotott képében, felfogásában nemcsak a halott, hanem a virág, a kő is érez, vannak gondolatai. Sokszor a kisgyermek a halált személyes sérelemnek érzi, mert szerinte a felnőtt vele szemben döntött úgy, hogy eltűnik, s őt bünteti azzal, hogy nem jön vissza 2. Perszonifikáló (megszemélyesítő) felfogás: 5. és 9. éves kor között figyelhető meg. Fogalmakat személyeknek képzelnek el, személyes tulajdonságokkal és külsővel ruháznak fel. A halál lehet csontvázember, kaszás fehér lepelben, angyal vagy szellem, vagyis a halál élő, gondolkodó személy. Itt nem a halott él, hanem a halál, aki az embert elviszi, megöli. Az ilyen korú gyermekek már különbséget tesznek a halott és a halál között, a halált megszemélyesített oknak képzelik el. 3. Reális felfogás: 9. éves kor után jelentkezik. A halálban testi folyamatot látnak, ezzel már közelítenek a realitáshoz. Lassan kezdik elválasztani a test és a lélek fogalmát, ehhez kapcsolódhat a lélek továbblépése. Megértik, hogy a halál visszafordíthatatlan. Ebből gyakran olyan szorongásos tünetek fakadhatnak, amit a szülő nem tud megmagyarázni: félelem a sötéttől, az egyedülléttől, szülőkkel együtt való alvás. Mindezek közös oka a szavakba nem foglalt, de átélt halálfélelem. Jelenlegi tapasztalatok szerint a halálfélelem kialakulásánál elementáris a csecsemő és gyermekkorban oly nagy jelentőségű szeparációs (elhagyástól való) félelem. Megjelenési formái: a haldokló gyermek gyakran kéri, követeli, hogy anyja vagy valamelyik ápoló vegye ölbe tartsa rajta a kezét olvasson mesét akkor is, ha alszik, ha kábítva van Nem a mese szövege kell, hanem a hang, az érintés, ami összeköti valakivel, az élettel - az a fontos. Ez a küzdelem a szeparáció ellen. 201

202 A gyermek haldoklásának pszichológiai jellemzői Az egészséges és súlyos, gyógyíthatatlan beteg gyermek haláltudata és halálfélelem csak bizonyos fokig összehasonlítható. A szenvedés, az erő hanyatlása, unalom, elszakítás a szülőktől, más betegek látványa, társaik elvesztése sietteti a haláltudat kialakulását, és ezzel párhuzamosan a halálfélelmet is. Ezt fokozza a környezet magatartása, ez fejleszti ki igen gyorsan a félelmet, szorongást vagy éppen a haláltudatot. A gyermek rendszerint környezete magatartásán látja saját állapota súlyosságát. A gyermek sokkal tisztábban érzékeli a metakommunikációt, mint a felnőttek, csak nem beszélnek róla, nem is tudják megfogalmazni. A feszültséget nehezen tudja magányosan elviselni - ezért közölni próbálja. A közlésvágya erőskésztetés: társat keres a félelmében és segítséget kér. Különböző módokon próbálja környezete tudomására hozni félelmét. 1. Félig direkt verbális közlés: B. András 15 éves (myeloid leukaemia) anyjának mondja: Láttam már, hogy kisgyermek meghal, én is meghallhatok. Lehet, hogy utoljára kérek tőled valamit, lehet, hogy utoljára kérsz tőlem most valamit. 2. Direkt verbális közlés: H. Ottó 12 éves (lupus erithematosus), exitus előtt két évvel: Tudom, hogy meg fogok halni, csak hazudnak nekem mind, hogy meggyógyítanak, ezt a betegséget nem lehet meggyógyítani. 3. Verbális utalás: H. Sándor ötéves négy hónapos (lymphosarcoma) exitus előtt hat hónappal: Ne vegyenek nekem több játékot, nekem már nem lesz rá szükségem. 4. Tréfálkozás: M. Tamás 8 éves (myeloid leukaemia) exitus előtt 4 nappal: Tudom, hogy ebbe a betegségbe nem szoktak belehalni, csak véletlenül éppen 5. Szimbolikus verbális közlés: H. Zsuzsanna 13 éves (myeloid leukaemia), exitus előtti napon: Néha váratlanul lehullik egy zöldgyümölcs. 6. Szimbolikus rajz: Csontváz a koporsóban, sír, halál kaszával, hullaszállító kocsi, gyilkosság, kivégzés, a lélek száll ki a testből 7. Szimbolikus mese: SZ. Mona 7 éves (lymphoid leukaemia) halála előtt 6 hónappal: És a kislány belépett a folyóba, és a víz csak vitte, vitte. Múltak a hetek és a hónapok, és a víz csak vitte. Soha többé nem ért partot. 8. Szimbolikus játék: Sz. Mária 9 éves (myeloid leukaemia, centrális áttét), 5 héttel exitus előtt: lakást rendez be, otthon ül a család, nyílik az ajtó, belép a nagyanyó és azt mondja: Hoztam ezt a fenyőt, kiástam a kertből, tegyétek a szekrény tetejére nyugodtan, nem él már. 9. Direkt játék: O. Margitka hatéves, (lymphoid leukaemia súlyos recidíva miatt), életveszélyes állapotban: ágyba fektet egy babát: Nagyon beteg, mindent csinálnak az orvosok, hogy meggyógyítsák, de nem megy. 10. Metakommunikáció: E. Panni 4 éves (myeloid leukaemia), exitus előtt négy nappal azt mondja a nővér a gyermeknek: Ha ezt a tablettát beveszed, meggyógyulsz. Panni figyelmesen ránéz a nővérre, majd szemét jobb kezével elfedi, bal kezét fáradt, reménytelen mozdulattal leejti. 11. Azonosítás: M. Tamás (lymphoid leukaemia) halála előtti órákban felhúzta két térdét, átfogta karjával, és fejét előrehajtva himbálta magát. Az ügyeletes orvos, aki látta, pár hónap múlva K. István tizennégy éves fiúnál terminális fázisban ugyan ezt a mozdulatot figyelte meg. Megkérdezte tőle: Mit csinálsz? István válasza: Tamásra gondolok. 202

203 12. Cselekvéses utalás: M. Gyuri 13 éves (lymphoid leukaemia), halála előtt 10 nappal újból és újból ugyanazt kezdte játszani magnón: Én még sohasem utaztam a szellemvasúton és A halottak zenéje című részletet egy filmből. 13. Előrejelzés: B. Boglárka (myeloid leukaemia) 3 éves pénteken egész nap azt hajtogatta: Vasárnap már ne jöjjenek hozzám, mert elmegyek. Vasárnap meghalt. 14. Rejtett tudás: Z. Zsolt (myeloid leukaemia), 13éves halála után anyja talált egy följegyzést a gyermek papírjai között. A fiú két évig vezette a betegtársai névsorát, és kereszttel jelölte meg azoknak a nevét, akik meghaltak miközben haláltudatról vagy félelemről nem beszélt. 15. Álom: L. János (lymphoid leukaemia) 14 éves: Egy nagy erdőben mentem. Minden fát kivágtak. Csak a rönkök és akkor hirtelen besüppedt alattam a föld. Kiáltani akartam, de tudtam, hogy hiába, süllyedni kezdtem be a földbe Eltolás más személyre: J. Péter (lupus erithematosus), 12 éves. Anyja influenzát kap. A gyermek aggódni kezd, hogy belehal. Mikor kezelőorvosa repülővel utazik, fél, hogy le fog zuhanni a repülőgép, kéri táviratozzon, ha megérkezett. A felnőttek-gyakran saját feldolgozatlan halálfélelmük miatt-ezeket a közléseket sokszor visszautasítják: úgy tesznek, mintha nem is hallották volna; elterelik a szót, mással kezdenek el foglalkozni; leszidják a gyermeket vagy figyelmeztetik, hogy ne beszéljen bolondságokat; bagatellizálják a problémát, humorosan vagy áloptimizmussal válaszolnak, néha pedig nyíltan agresszívan elutasítják ezt a témát. Segíthet, ha a betegség diagnózisának kiderülésekor a szülők és a gyermekek félelmeit oldja az egészségügyi személyzet: elfogadja a gyermek halálfélelmeit tükröző megnyilvánulásait segít a feldolgozásban, megfelelő tájékoztatás megadásában életkornak megfelelő aktivitás elősegítésében, szociális kapcsolatok támogatásában kommunikációs zavarok oldásában segíteni egymás iránti megértés elősegítése A gyermek gyászának sajátosságai A halálhoz való felemás viszonyunkra jellemző, hogy véres indiánfilmeket készítünk gyermekek számára, a krimitől sem féltjük őket, attól viszont viszolygunk, hogy végignézzenek egy természetes halált követő temetést, ami pedig igazán békés látvány. A temetésre ki lehet vinni az egészséges gyermeket, akinek a virágok, a gyászbeszédek, a rítusok sokszor inkább érdekes eseményt jelentenek, semmint megrázó élményt. A feldolgozatlan gyász éppen úgy lelki károsodáshoz vezethet egy gyermek esetében, akárcsak egy felnőttnél. Ne hazudjunk hát neki. Ha valaki meghal a családban, neki is meg kell tudnia, mi történt, s azt is, hogy mi az oka a szomorú eseménynek. Ha ködösítünk, legfeljebb hamis képzeteket keltünk benne, s könnyen megeshet, hogy azokat a saját képzeletével egészíti ki. Tényszerűnek kell tehát maradni! Ha ellenben azzal áltatjuk, hogy az elhunyt kórházban van, vagy messzire utazott, képtelen lemondani róla, nem tud érzelmileg elszakadni az eltűnt személyről. A hosszú, reménytelen várakozás pedig újabb csalódást és kiábrándulást okoz neki. 203

204 Magáról a halálról is beszélgethetünk a gyermekkel: arról, hogy egyszer mindenkinek véget ér az élete. Ha rákérdez, nyugodtan felelhetjük azt, hogy az ő élete is véges, de ez a vég még olyan messze van, hogy elképzelni sem lehet. Az elhunyt személyről pedig akkor is beszélgetni kell vele, ha nagyon megrendíti az esemény. Hallgassuk meg azt is, hogyan vélekedik ő maga a halálról, engedjük, hadd beszéljen a szorongásairól. Sírjon bátran! A sírás az érzelmek természetes kifejezése és a feszültségcsökkentés egyik fontos, szükséges módja. A gyász elfojtása meggátolja a gyermeket abban, hogy leváljon az elhunytról, a képzeletében élő pedig nem elégítheti ki igényeit, s így, a csalódott gyermek később, felnőtt korában is bizalmatlan lesz, távol tartja magát a meghitt kapcsolatoktól. Tudattalanul is örökké él a gyanúperrel, hogy ha megszeret valakit, az éppen úgy elhagyja majd őt, ahogy egyszer azt már fájdalmasan megtapasztalta. A gyászoló gyermek segítése Ha a családban súlyosan megbetegszik valaki, nem szabad eltitkolni a gyermek előtt. Minél gyakrabban látogassa a beteget. Ha nyilvánvalóvá válik a halál elkerülhetetlensége, erről is beszéljünk vele. A gyász időszakában a halálról való beszélgetést nem kell erőltetni, de kitérni sem szabad előle. Lényeges, hogy a beszélgetések a gyermek nyelvén történjenek. Gyermeki tévhitek eloszlatása A gyermekek sokszor félnek, hogy ők idéznek elő halálesetet gondolataikkal, kívánságaikkal. Nem szabad azt mondani, hogy az elhunyt elutazott, mert félni fog minden utazástól. Az elaludt kifejezés is helytelen, hiszen aki elalszik, az nem hal meg! A gyermek ilyenkor az elalvást a halállal fogja azonosítani, és esetlegesen ő saját maga félni fog az alvástól. Fontos bennük tudatosítani, hogy nem hal meg mindenki, aki megbetegszik. Gyászoljunk őszintén a gyermek előtt is. A családtagok beszélgessenek a közös emlékekről a gyermek jelenlétében is. A gyermek és a temető A halál ténye a felnőtt számára is nehezen elviselhető. Azt a gyermeket, aki már képes végég állni egy temetést, megfelelő felkészítés után el is lehet vinni. Ha a gyerek tudja, mi történik a temetésen, és tudja azt is, hogy a gyászolók azért sírnak, mert ez természetes velejárója a szeretetnek, nem fogja őt megviselni a temetési szertartás. Nem kell óvni a temetőtől a gyermeket. Nem muszáj neki elmondani, hogy ott a halott teste. De azt igen, hogy itt emlékezünk rá. Nagyobb gyermeknek azt is elmondhatjuk, hogy a sírhalom az elhunytra emlékezteti az élőket, hogy aki alatta nyugszik, az már nem beteg, nem érez fájdalmat, semmiről sem tud. Jó, ha a gyermek virágot visz a sírra, segít annak gondozásában. Felhasznált irodalom: 1. Nagy Mária Ilona: A gyermek és a halál. Budapest: Pont Kiadó; Polcz Alaine: Meghalok én is? A halál és a gyermek. Budapest: Századvég Kiadó; Polcz Alaine: Ideje a meghalásnak. Budapest: Pont Kiadó;

205 A gyászreakciók jellemrajza Az emberiség története során számos írás foglalkozott a gyásszal, illetve a gyász milyen emberi viselkedésben nyilvánult meg. Pl.: Akkor megragadá Dávid a maga ruháit és megszaggatá, úgyszintén a többi emberek is, kik ő vele valának. És nagy zokogással sírának és böjtölének mind estvéig. (Sám 1,11-12) Bibliában olvasható leírások szerint a gyász külső jegyei: a sírás - siratás, a ruha megszaggatása, zsákruha viselése, a haj lenyírása, mezítláb járás, por (hamu) szórása a fejre, böjtölés, a földön ülés hét napon át. Ha Magyarországon a 21. század elején valaki így viselkedne, mint a Bibliában olvasható, akkor valószínűleg pszichiátriára szállíttatnák az aggódó rokonság. Feltehető akkor a kérdés, miszerint milyen a normális és milyen a kóros gyászreakció. A gyász megjelenési formái elsősorban a kulturális környezettől, a hagyományoktól függenek. A gyásznak egyik formája sem tekinthető normálisnak vagy kórosnak a környezet figyelembevétele nélkül. Sigmund Freud volt az első, aki megkülönböztette a normál és a patológiás gyászt a Gyász és melankólia című munkájában. A lelki egyensúlyvesztés egyik alapvető forrása az ember életében a veszteségélmény. A gyász valamilyen veszteség következtében létrejövő magatartási formák összessége. Négy klinikai jellemzőt ír róla: 1. fájdalmas, nagyon mély csüggedés vagy levertség; 2. elvesztése annak a képességnek, mely lehetővé tenné, hogy egy új örömforrást el tudjon fogadni; 3. elfordulás azoktól a tevékenységektől, amelyek nincsenek kapcsolatban az elveszített személlyel; 4. az érdeklődés elveszítése a külső világgal szemben. A mély fájdalom szomorúsághoz és egyéb lelki problémákhoz vezethet, amik nagyon hasonlítanak a klinikai depresszió képéhez. Éppen ezért Freud eleinte a gyászra alapozta az unipoláris depresszió pszichoanalitikus magyarázatát. Később rá kellet jönnie, hogy a hasonlóság ellenére a kóros gyásznak és a depressziónak más a patomechanizmusa. Különbséget jelent, hogy melankólia esetében sokkal súlyosabb az önleértékelés mértéke. Az önvádak az értéktelenség-, tehetetlenségérzésen alapulnak, és a személy úgy véli morálisan elítélendő. Gyászban a világ üres, depresszióban az én üres. (Sigmund Freud) Erich Lindemann fogalmazta meg először részletesen a gyász folyamatának jellemzőit Az akut gyász tünettana és kezelése című tanulmányában, ahol elsőként írta le a gyászmunka megnevezést. Lindemann úgy véli, hogy közvetlenül a krízis után megjelenő akut gyászreakció nem más, mint határozott pszichés és szomatikus tünetekkel együtt járó entitás. A szindróma lehet típusos, de atipikus is; késleltetetten vagy túlzó formában is jelentkezhet, de el is maradhat. Felismerte, hogy a szeretett személlyel kapcsolatos veszteségre adott egyéni válaszok különböző formái a következők: normális gyászreakció; patológiás gyászreakció (elhúzódó érzelmi krízis); regresszív reakció (pl. öngyilkosság, mély depresszió). A normál gyászmunka jellegzetességei: Ez a folyamat érzelmi és kognitív síkon is zajlik. Lindemann szerint a sikere a gyászolás három összetevőjétől függ: kiszabadulás az elhunythoz fűződő kötelékből, továbbá egy új életszituációhoz való hozzáigazodás, valamint új kapcsolat kiépítése. 205

206 Szokványos jelenségei a következők: Bűntudat jelenléte. A gyászoló bizonyítékokat keres arra vonatkozóan, hogy mi az ő hibája a halálesettel kapcsolatban, mit csinált rosszul. Ezek a gondolatok kerülnek előtérbe, ezzel foglalkozik állandóan. Ennek fő forrása az elhunyttal szembeni ambivalens, vagy ellenséges kapcsolat lehet. Düh, ellenséges reakció. Létrejöhet a gyászolás fájdalma miatt, a magányosság- és a segítség nélkül maradás érzése miatt. Néha ez a düh a halottról áthelyeződik bármi vagy bárki felé (az orvosra, vagy akár az egész világra). Tagadás. Sokszor ez az első reakció a halál tényére. Legtöbbször rövid idő után a gyászolás folyamata követi. Emancipáltság. Ez a felszabadultság érzés olyan esetekben jelentkezik, amikor a gyászoló a haláleset miatt újra szabadnak érzi magát. Segítségnélküliség átélése. Az elhunyt hozzátartozója képtelen átélni a fájdalmas állapotot, és nem érzi képesnek magát arra, hogy az elvesztett személy nélkül folytassa az életet tovább. Megkönnyebbülés. Ezzel a jelenséggel általában hosszantartó betegség utáni halált követően találkozik a gyászoló. Az elhunyt sem szenved már tovább, és neki is könnyebb lett az élete. Szorongás. Keletkezhet az egyedüllét miatt, valamint a rokonokkal megváltozó kapcsolatok is okozhatják. Érzelemnélküliség. Ez a jelenség normális esetben rövid ideig tart, a gyászoló csupán megpróbálja elhalasztani a fájdalmas gyászmunkát. Régi megoldatlan konfliktusok újraaktivizálódása. Sok esetben látni ilyet, a veszteségérzet miatt alakul ki. Számos más tünet is felléphet ezeken kívül, amelyek a normális gyászfolyamat klinikai képéhez tartoznak. Ilyenek egyes szomatikus panaszok, melyek közül a leggyakoribb a torokszorítás érzése, a nehéz légzés, a rossz közérzet és a fizikai nyugtalanság (céltalan, ideoda mászkálás). A normál gyászreakció lefolyása: 1. Anticipációs vagy megelőző gyász Különböző életveszélyes helyzetekben (háború), vagy halálos betegek kapcsán a hozzátartozók már előre foglalkoznak az esetleges halál tényével. Ez sokszor könnyítheti a fájdalom elviselését, de előfordulhat, hogy a rövid idő alatt kialakított mély kapcsolat csak nehezíti a gyász feldolgozását. 2. Sokk A halál hírére sok esetben az első reakció a hitetlenség és lesújtottság. Gyakori az ilyenkor adott nem hiszem el válasz. A teljes vagy részleges emocionális bénultság, az érzelmi reakciókra való képtelenség jellemzi. Funkciója a késleltetés, az ember így igyekszik fokozatosan magához engedni a megrázkódtatást. A sokk szakasza néhány perctől akár 1-2 napig is tarthat. A legjobb segítség az, ha a környezet igyekszik külső nyugalmat biztosítani a sokk oldódásához. 3. Kontrollált szakasz Ekkor tudatosul a hozzátartozóban, hogy a halálesettel kapcsolatban rengeteg a feladata. A hivatalos és egyéb intézni valók egyrészt nagy megpróbáltatást jelentenek, másrészt a különböző tevékenységek elterelhetik a figyelmet a halott személyéről. Ebben a szakaszban erős önkontroll figyelhető meg, ami sok esetben a temetés után 206

207 megszűnik. A gyász feldolgozása szempontjából nagyon fontos a temetésen való részvétel, hiszen a temetési rítus segítségével külső keretek között van lehetőség lezárni a sokk szakaszát, és elbúcsúzni az elhunyttól. A rítus lehetővé teszi az érzelmek kimutatását, amihez elválaszthatatlanul hozzátartozik a sírás. 4. Tudatosulás A temetés utáni időszak a gyász legnehezebb időszaka. Míg korábban a tennivalók feladatokkal látták el a gyászolót, addig ezután csak az elhunyt hiányával való szembesülés marad. Az érzelmek és a gondolkodás is kavalkádszerűen nyilvánulhatnak meg. A hozzátartozó magatartására és másokkal fenntartott kapcsolataira is sok esetben ambivalencia jellemző. A gyász kezdeti időszakában gyakran jelennek meg testi tünetek is (torokszorítás, fulladásérzet, légszomj, gyengeségérzet stb.). 5. Átdolgozás Az eddigi fájdalmas emlékképek után egyre több lesz a szép emlék is. A csapongó gondolatok helyét pedig egyre inkább a tudatosság váltja fel. A gyászoló gondolatainak középpontjában ugyan még mindig az elhunyt áll, a tünetek intenzitása csökken. A tudatosulás és átdolgozás időszaka általában hónapokig is eltart. Az évfordulók (születésnap, névnap), ünnepek azonban újra felerősíthetik a negatív érzelmeket. 6. Adaptáció Az adaptációs szakasz jellemzője, hogy a korábbi befelé fordulás mellett, a gyászoló egyre inkább képes kifelé fordulni. Az elhunyttal kapcsolatos élmények úgy élnek tovább a hozzátartozó életében, hogy emellett képes már reális döntések meghozatalára, saját életének irányítására és céljainak megvalósítására. A korábbi társas kapcsolatok új erőre kapnak, és a gyászoló már bűntudat nélkül képes örülni az élet szépségeinek. A fent leírt folyamatok általánosságban mutatják be a normál gyász különböző stádiumait. A körülmények azonban sok esetben módosíthatják ezt a folyamatot. Nemi különbségek a gyászban: A nők rendszerint erősebben élik át a szomorúságot és a bűntudatot, a férfiak pedig gyakrabban szorongnak és éreznek dühöt. A nők általában keresik az emberi kapcsolatokat, fontos számukra az, hogy a gyásszal kapcsolatos érzelmeikről beszélhessenek. A férfiak leggyakrabban magányosan gyászolnak, illetve a nemi szerepeknek megfelelően úgy érzik, erősnek kell maradniuk a nehéz időszakban is, hogy a családot összetarthassák. Az öngyilkossággal kapcsolatos gyász: Az öngyilkosság különös sajátságokat hordoz magán, aminek következtében rendszerint intenzívebb a gyász, illetve a hozzátartozókban erősebben előkerül az az érzés, hogy a halott elárulta és visszautasította az illetőt. A történtek miatt a bűntudat nagyon erősen jelen van, és gyakran saját magukat okolják az esetért. A gyilkossággal kapcsolatos gyász: Az ilyen esetekben nagyon erős az az érzelmi teher, amit a visszamaradottaknak hordozniuk kell. Gyakoriak a rémálmok. A gyászolók nagyon erős dühöt éreznek a gyilkossal szemben. Képesek rendkívüli energiákat felölni, hogy a gyilkos előkerüljön, és büntetését megkapja, ami lehetőleg halál legyen. A gyilkos büntetése sok esetben csökkentheti a traumát. Ha családon belüli gyilkosságról van szó, az a kapcsolatok teljes felborulását eredményezi. 207

208 A patológiás gyász A gyász folyamata bármelyik szakaszban bármikor megakadhat, felborulhat, módosulhat. Patológiás gyászreakció esete akkor áll fenn, amikor a normális válasz tünetei túlzott intenzitással jelentkeznek, vagy ha a gyász folyamata túlzottan elnyúlik. Néha nagyon nehéz meghúzni a határvonalat. Lindemann a gyász patológiás jellemzői közül a következőket hangsúlyozza: szomatikus problémák, képzeletben állandóan az elhunyttal való foglalkozás, bűntudat, ellenséges reakció és a viselkedésminták elvesztése. Meglátásai alapján a normál gyászfolyamatot megzavarhatja az alacsony fájdalomtűrés és a halál jellege is. Davanloo kutatása alapján patológiás gyászt előhívó tényező lehet: nagyon ambivalens kapcsolat a meghalttal szemben; váratlan és hirtelen halál, amelyet egy konfliktushelyzet előzött meg; ha a halálért felelős a páciens is; baleseti halál esetén, ha a gyászoló látta a balesetet; ha a páciens képtelen a fájdalom elviselésére; valamint az én nem megfelelő állapota. A szakirodalmak korábban a gyászfeldolgozás zavaraira használt patológiás, kóros jelzők erősen stigmatizálják a gyászolót, ezért Pilling János már komplikált gyászról beszél. A komplikált gyász időtartamát tekintve beszélhetünk: krónikus késleltetett gyászról; Az intenzitást nézve pedig: bagatellizáló, hipertrofikus gyászról. Krónikus gyász Sok esetben évekig tartó gyászolásról van szó, amit folyamatos szorongás, sírás és a társas kapcsolatok beszűkülése jellemez. Szélsőséges formája a mumifikáció. A gyászoló igyekszik hozzátartozóját életben tartani. A halál tényét ignorálja, és életét úgy éli, mintha a halott még mindig élne. Ezekben az esetekben azonban a hátramaradott életét nem önmaga, hanem a halott irányítja. A mumifikáció leggyakoribb példái: étkezéseknél éveken át megterítenek az elhunytnak is, annak szobáját érintetlenül hagyják, belső párbeszédet folytatnak vele. Késleltetett gyász A gyász normális jegyei abszolút hiányoznak vagy le vannak gátolva. A pszichoszomatikus betegségek gyakoriak lesznek. A gyász szokványos lefolyásának megindulást egy újabb veszteség kezdete jelentheti (munkahelyről való elbocsátás, párkapcsolati probléma). Bagatellizáció Leginkább akkor alakul ki, ha a visszamaradottat ambivalens érzelmek kötik a halotthoz. Eleinte nagy megkönnyebbülést éreznek, melyből a levertség és lehangoltság teljesen hiányzik, és az illető megpróbál úgy élni, mintha semmi nem történt volna. A 208

209 tagadás mögött azonban sokszor bűntudat és harag áll, aminek következménye pszichoszomatikus tünetek megjelenése lehet. Hipertrofikus gyász Általában hirtelen halál (gyilkosság, baleset) bekövetkezése után jelentkezik ez a túlzott mélységű, szokatlanul erőteljes gyász, ami nagyon gyakran sokáig elhúzódik. A komplikált gyász kényszeres reakciót, szorongásos neurózist, depressziót és egyéb pszichiátriai betegségeket válthat ki. A mai világban a legtöbb ember kórházban hal meg, így a látogatók csak a látogatási idő alatt lehetnek a haldoklóval. Legtöbb esetben a halál pillanatakor a hozzátartozók közül senki nincs a kórházban, ami erős bűntudatot válthat ki. A halál hírét sok esetben személytelenül közlik, illetve gyakran előfordul, hogy a visszamaradottaknak nincs lehetőségük megnézni az elhunytat. A gyászolónak nagyon sok esetben szüksége van külső segítségnyújtásra, hogy a krízist át tudja élni. A gyász feldolgozásához a segítségnyújtásnak többféle formája is ismert az önsegítéstől (egyéni önsegítés, önsegítő csoportok) kezdve a fél-profeszionális segítségnyújtáson át (telefonos lelkisegély-szolgálat, interneten elérhető anyagok) a professzionális segítségnyújtásig (pszichoterápia, egyházi segítségnyújtás). A helyes segítségnyújtással megelőzhetővé válik a gyászreakciók elhúzódása, a beteg szociális alkalmazkodásában bekövetkező súlyos változások, valamint a pszichoszomatikus és a pszichés betegségek kialakulása. A segítő legfontosabb feladata az, hogy osztozzon a kliens gyászmunkájában, nevezetesen az arra való erőfeszítéseiben, hogy a páciens elválassza magát a halottal való kötelékeitől, és képessé váljon új, eredményes kapcsolatokat kialakítani A gyászmunka folyamata, annak a gyászreakciónak a lelki feldolgozása, amely a szeretteink halálát követi. A veszteség következtében érzett fájdalmat, szenvedést, bánatot fel kell dolgozni. A holttest szertartásos eltemetése, a búcsúszertartás, a szeretett ember elsiratása, a távozó egzisztencia értékeinek szétosztása, vagy a gyászidő betartása mind-mind az emberi elmúlás méltóságát ápolják és az élők belenyugvását segítik elő. Felhasznált irodalom: 1. Pilling János (szerk.): Gyász, Budapest, Medicina, ISBN Polcz Alaine: Ideje a meghalásnak, Budapest, Pont Kiadó, ISBN

210 A pszichiátriai beteg foglalkoztatásának története Már az ókori egyiptomiak, görögök és rómaiak felhasználták az elmebetegségek kezelésében a játékot, a zenét, a lazító gyakorlatok végzését, a táncot. Az egyiptomiak a depressziósok hangulatát játékokkal, sétákkal, zenés csónakázással javították. Aesculapiades (i.e ) zenét, elfoglaltságot javasolt. Celsius (i.e i.sz. 30) a depresszióra kerti munkát, zenét, beszélgetést, szavalást, az izgatott, felhangolt betegeknek pedig megerőltető testi munkát talált jó hatásúnak. Az ókori nagy birodalmak bukásával a pszichiátriai természettudományos nézetek is háttérbe szorultak. Több mint egy évezredes szünet következett Európában a foglalkoztatási terápiák területén. Az elmebetegeket megszállottaknak, boszorkányoknak hitték, és nem kezelték őket. Könyves Kálmán magyar király a XII. század elején tiltotta meg a boszorkányégetést. A londoni Betlehem kórházban foglalkoztatták rendszeresen a XV. század elejétől az elmebetegeket, majd a saragossai kórházban szerveztek rendszeres munkát számukra. A nagy forradalmat Pinel munkássága jelentette, aki 1798-ban Párizsban 49 elmebetegről levette a bilincset, és munkaterápiás foglalkoztatásukat is megkezdte. Pinel kimondta: Az elmebetegek nem vétkesek, akiket büntetni kell, hanem betegek, akik megérdemlik mindazt a figyelmet, amellyel a szenvedő emberiségnek tartozunk. Felhívása visszhangra talált egész Európában, és az elmebetegek iránti új, megértő magatartás kezdetét jelentette. Jacobi létesítette a porosz Rajna-tartomány első elmegyógyintézetét. Használatban volt a kényszerzubbony, a kényszerszék, de a nem dühöngő betegek megerősítéséről is egy sor életrendi előírás gondoskodott. A hangsúly a friss levegőn való testmozgáson, elsősorban a kerti és a földművelési munkákon volt. Ajánlotta a favágást, az asztalos munkát a férfiaknak, nőknek pedig a konyhai és mosókonyhai elfoglaltságot. A lélek dietetikáját is gyakorolták, így a számolást, olvasást, színházi játékokat és a táncot. A palermói kórházban Pisani (1824) vette le az ápoltak lábáról a bilincset, akik ezután kerti munkát végeztek, amiért pénzt kaptak. Hanwrilben Connoly és munkatársai mindenfajta kényszerítő eszközt elhagytak, s a mezőgazdasági munka mellett az ipari munkát is bevezették. Esquirol a következőket mondta: A munka értékes kiegészítő gyógymód. Nem helyettesíthetők egészen a séta, a zene, a felolvasások és más társadalmi események. A foglalkoztatásban a munka foglalja el az első helyet, de súlyt kell helyezni a szórakozásra és a tanulásra is. A terápiás célú csoportfoglalkozások kezdetének Biaggio Miraglia munkásságát tekinthetjük, aki 1845-ben Nápoly mellett földművelés-, kézműipar-, zene-, és színjátszóterápiás foglalkozásokat szervezett. Magyarországon 1851-ben nyílott meg Schwarzer Ferenc intézete, ahol a betegeket mezőgazdasági és kézműipari munkával foglalkoztatták, sőt játékkal, kirándulással, színházlátogatással igyekeztek a szabadidejüket is kitölteni. Az 1920-as években kezdték vizsgálni a munkaterápia hatásait. Giljarovszkij és Protapopov a kollektív munka hatásának megismerését tűzték ki célul. A II. világháború alatt a betegek foglalkoztatása nemcsak terápiás céllal történt, hanem a hiányzó munkaerő pótlására is. Az első munkaterápiás elmegyógyintézet hazánkban Intapusztán alakult 1952-ben. Később Simaságon, Pomázon, Dobán jöttek létre ilyen intézetek. Közben a munkaterápiás foglalkoztatások a pszichiátriai osztályokon is polgárjogot nyertek. 210

211 Szabó Zsuzsanna: Pszichiátriai betegek rehabilitációja Tisztelni mások emberi méltóságát azt jelenti, nem foszthatjuk meg őket a lehetőségtől, hogy érdemben részt vegyenek problémáik megoldásában. Az önbecsülés törékeny, nem egy eleve meglévő, örökre adott valami. Nap mint nap meg kell érte küzdeni, és csak azoknál szilárdul meg és marad fenn, akik aktív szerepet játszanak sorsuk irányításában. -Saul Alinsky- Értük-Velük-Nélkülük semmit! - talán a szakmában dolgozók jelmondata is lehetne. Az idézet szinopszisa is egyben magának a pszichiátriai betegek rehabilitációja c. fejezetnek. Rámutat arra a fajta terápiás szemléletre, amely a kliens-terapeuták-hozzátartozó aktív együttműködésén alapszik, amely módszer alkalmazása nélkül nem beszélhetünk a pszichiátriában modern pszichiátriai gyógykezelési szemlélet alkalmazásáról. Ha nagyon röviden szeretném megfogalmazni mit is értek a pszichiátriai betegek rehabilitációja alatt, akkor azt mondanám: a betegember pszichéjének, lelkének az újraélesztését. Természetesen nem klinikai értelemben. Mielőtt rátérünk ennek a folyamatának az ismertetésére, nézzük meg, azon fogalmi meghatározásokat, amelyek a pszichiátriai betegségek miatt állapotai, fázisai és lehetőségei az érintett embereknek. Egészség-Betegség-Károsodás-Fogyatékosság-Rokkantság-Prevenció-Rehabilitáció Egészség- nem csak egyszerűen a betegség hiányát jelenti. Az egészség az ember rendezett testi, lelki és szociális állapota, ami magas fokú munkaképességgel és szociális aktivitással párosul. Az egészséges ember szervezetében a szervek és szervrendszerek működése nem sérült. Az egészség tanulmányozásának módszereit a valeológia tudománya tanulmányozza. Betegség-morbus a szervezet normális élettevékenységének zavara, amelyeknek következtében romlik a szervezet alkalmazkodási képessége. A betegség mértéke különböző lehet, s a szervezet részben ellensúlyozhatja a különbözőképpen kialakult zavarokat. Károsodás impairment az ember pszichológiai, fiziológiai szerkezetének, funkciójának bármiféle rendellenessége, esetleg hiányossága. A károsodás a szervezet biológiai működésének a zavara (hiányzó vagy sérült testrész, szerv, amputált végtag, szorongás ). Fogyatékosság-disability, WHO értelmezése: az ember normális érzékelő, mozgási vagy értelmi funkcióiban (pl.: járás, tárgyak mozgatása, látás, beszéd, kapcsolattartás a környezettel) szükséges képességek részleges vagy teljes, átmeneti vagy végleges hiányát jelenti. A fogyatékosság tehát a speciálisan emberi funkciók zavara. Rokkantság/hátrány-handicap-, -legsúlyosabb állapot-, amely károsodásból vagy fogyatékosságból ered, korlátozza esetenként meg is akadályozza, hogy az egyén betöltse kortól, nemtől, társadalmi és kulturális tényezőktől függő normális, mindennapi szerepét. A hátrány ily módon tehát nem más, mint a károsodás, a fogyatékosság társadalmivá válása, mely igen súlyos kulturális (tanulás), társadalmi (önellátás), gazdasági (önfenntartás) és egyéb következményeket von maga után az egyén mindennapi életében. 211

212 Prevenció-WHO- olyan intézkedéseket jelent, melynek a célja a szellemi, testi, érzékszervi károsodások kialakulásának, vagy a károsodás negatív szomatikus, pszichés, szociális következményeinek a megakadályozása. Célok szerinti megkülönböztetése: Primerprevenció, célja a betegség, károsodás megelőzése. Ha már kialakult a betegség, esetünkben, a hangsúly a relapszus prevención van, amivel a cél a betegség fellángolásának a megelőzése, de meg kell említenünk a secunderprevenciót, aminek a célja a károsodásból a fogyatékosság kialakulásának megelőzése, valamint a tertierprevenció, amellyel a rokkantság megelőzése a célunk. Rehabilitáció-olyan komplex, az egészségügyi, oktatási, képzési, foglalkoztatási és szociális rendszerekben megvalósuló folyamat, amely biztosítja a beteg-, huzamosan vagy véglegesen fogyatékos-, vagy rokkant személyek számára, hogy a megmaradt képességeikkel ismét elfoglalhassák a helyüket a közösségben. o A rehabilitáció ideális esetben olyan tervszerű folyamat, amely az egyén szükségleteihez alkalmazkodó tevékenységekre és a rehabilitálandó személy aktív részvételére, együttműködésére épül. Elsőrendű célja a teljes értékű társadalmi részvétel lehetőségének megteremtése-reintegráció. o A rehabilitáció nem csak a beteg szervre, testrészre, hanem az egész emberre vonatkozik, és a betegség bekövetkeztétől, a felismeréstől, egészen az élet végéig tart. Rehabilitáció típusai, feladatai A pszichiátriai betegek esetében a pszichének, a léleknek az újraindításáról az alábbi módszerekkel kell gondoskodnunk. Azzal a tudatos elhatározással, hogy az egyénre biopszicho-szocális egységben tekintünk és ennek megfelelően tervezzük a terápiáját, ami a rehabilitációja része. Orvosi rehabilitáció (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) Feladata: segítségnyújtás, a további károsodás kivédése, az egészségi és funkcionális állapot helyreállítása. Eszközei: gyógyszeres terápia, fizioterápia, sportterápia, logopédia, foglalkoztató terápia, ergoterápia, gyógyászati segédeszközzel történő ellátás. Ide sorolható a: WHO ún. Lakóközösségi rehabilitációs programja : az alapellátáshoz csatoltan, jól képzett multidiszciplináris team segítségével a költséges kórházi ellátás helyett a beteg otthonában tervezi és végzi el a gyógyító és rehabilitációs tevékenységet. Pszichológiai/mentálhigiénés rehabilitáció Feladata: a sérült ember lelki segítségnyújtása, amely kondicionálást, motiválást jelent. Pedagógiai rehabilitáció (speciális oktatás, szakképzés) Feladata: a fogyatékos gyermekek speciális oktatása, gyógypedagógiai nevelése, a munkaképes korúak szakmai képzése/átképzése, és a társadalom ép tagjainak a nevelését szolgálja/pszichoedukáció-szemléletváltás! Foglalkozási rehabilitáció (akkreditált foglalkoztatókban, szoc.intézményekben, egyéb foglalkoztatókban) 212

213 Feladata: a fogyatékosságnak specifikus foglalkoztatásba való bevonás-szociális foglalkoztatás: munka-rehabilitáció, fejlesztőfelkészítő foglalkoztatás, nyílt munkaerőpiacon: védett munkahely. Szociális rehabilitáció (civil szervezetek, érdekvédelmi szervezetek, önsegítő csoportok jelentősége) Feladata: anyagi támogatás, szociális gondozás, személyes segítés, érdekképviselet. Rehabilitációs terv Rehabilitációs tervnek igazodnia kell az egyén igényeihez, szükségleteihez. Ahhoz, hogy személyre szabott rehabilitációt tudjunk nyújtani az érintett személynek ehhez szükséglet felmérést kell elvégeznünk. Szükséglet: hiányállapot, melynek kielégítésére törekszik az egyén egész élete folyamán (testi-lelki-szociális). Maslow megalkotta a szükségletek hierarchiáját. Ez egy piramisrendszer, melynek 5 lépcsője van. SZINTEK Az alapvető fiziológiás, biológiai szükségletek (élettani és biztonsági szükségletek) kielégítése elsődleges feladat, ez azért fontos, mert csak ezt követően tud az egyén, a magasabb szintű szükségleteinek (társadalmi, megbecsülés, önmegvalósítás szükséglete) biztosításával törődni. 213

214 1. fiziológiai, biológiai szükséglet: alapvető fiziológiai szükségletek pl.: az éhség, szomjúság, szexuális vágy, aluszékonyság. Ha ezen szükségletek közül akár egy is nincs kielégítve, akkor minden egyéb szükséglet megszűnhet, vagy háttérbe szorulhat. Jellemző lehet az alapvető szükséglet kielégítetlenségére, hogy az egyén egész jövőképe megváltozik. 2. biztonság szükséglete (anyagi, szociális, lelki) 3. valakihez való tartozás (elfogadjuk, szeretjük, tiszteljük a másikat, társas kapcsolatok iránti igény) 4. megbecsülés, elismerés, önbecsülés szükséglete (magunk elfogadása, vallás) 5. önmegvalósítás szükséglete (kreativitás, céljaink elérése, önfenntartás) Rehabilitációs terv elkészítésének folyamata Megfigyelés Interjú Információ gyüjtés Tesztek Rehabilitációs terv Állapotfelmérés Reintegráció Nyílt munkaerő piac Állapotfelmérés interjú módszer és teszt felmérésekkel: elveszett és meglévő képességek feltárása multidiszciplináris team háttérrel - Problémafeltárás interjú módszer - Szomatikus, pszichés terhelhetőség vizsgálata-interjú módszer, - Önismereti teszt, - Mentális állapot vizsgálata: MAWI-teszt 214

215 - Orientáció: időbeni, térbeni vizsgálata, memória és figyelem vizsgálata: Mini Mental Teszt (MMSE), interjú módszer - Beszéd, írás, olvasás, tetszés szerinti mondatok leírása, számolás - Érdeklődési kör, feladat orientálhatóság, motivációs készség feltárása Dokumentáció vezetése intézményenként változó lehet - A multidiszciplináris team minden tagja külön-külön elektronikus vagy manuális formában vezetheti - Módosítása: az időszakos team megbeszélések tervmódosítást tehetnek szükségessé Rehabilitációs terv tartalmazza: - Célok megfogalmazása (módosíthatóság!): rövid és hosszú távú célok, eszközök hozzárendelése (célokhoz rendeljük): diagnosztikai, terápiás vonatkozásúak (fizioterápia, sportterápia, logopédia, foglalkoztató terápia, ergoterápia, gyógyászati segédeszközzel történő ellátás) - A közösen -páciens/kliens, multidiszciplináris team tagok által- meghatározott feladatokat, azok időpontját, tüntessük fel a páciens dokumentációján, ahol a terapeutákat is meg kell neveznünk - Ezt követően kerülhet sor a terápiás megállapodás megkötésére, amely létrejöhet: páciens/kliens - rehabilitációs csoport vezetője -2 fő terapeuta között. Figyelem! NEM SZERZŐDÉS-t kötünk! -vigyázzunk a jogi formulákkal, ill. figyelnünk kell a páciens cselekvőképességi státuszára is. - Rehabilitáció értékelése, rehabilitáció utáni célok meghatározása: önálló életvitelre, reintegrációra való törekvés, nyílt munkaerő-piaci foglalkoztatás megvalósítása, az ehhez kapcsolódó feladatok közösen történő megbeszélése (határidők, további segítő megnevezése fontos!) Utógondozás, nyomonkövetés, tanácsadások, önsegítő csoportokhoz való csatlakozás megszervezése. 215

216 Rehabilitációs, multidiszciplináris team tagjai ÉRTE-VELE-NÉLKÜLE semmit annak a bizonyos jelmondatnak az értelmezhetőségét szemlélteti az alábbi ábra, amellyel a fejezet bevezetőjében is szó esett, konkrétan a multidiszciplináris team a hozzátartozó és az érintett személy fizikai helyzetét, egymáshoz való kapcsolódásukat. Azt a fajta terápiás szemléletet illusztrálja, amely a kliens-terapeuták-hozzátartozó aktív együttműködésén alapszik, amely módszer alkalmazása nélkül nem beszélhetünk a pszichiátriában modern pszichiátriai gyógykezelési szemlélet alkalmazásáról. Hozzátartozó Szakorvos Mentálhigiénikus Gyógytornász Ápoló Érintett személy: -gyermek -fiatal -felnőtt -időskorú Terapeuták: -ergo -szocio -mozgás -sport Egyéb: pl.család -segítő Szociális munkás Pszichológus Dietetikus Rehabilitáció fázisai A rokkantság (handicap) a károsodás vagy fogyatékosság olyan foka, amely akadályozza vagy korlátozza az egyént abban, hogy korának, nemének, szociokulturális környezetének megfelelő szerepét betölthesse. A rehabilitáció legtágabb értelmezésben vett célja, hogy megakadályozza a fogyatékosok rokkanttá válását, illetve csökkentse az elkerülhetetlen rokkantság mértékét. 216

217 Orvosi rehabilitáció Az orvosi rehabilitáció az orvostudomány hagyományos módszereinek összetett alkalmazását jelenti: diagnózis felállítását, a gyógyítást, ápolást, gondozást és a prevenciót. Az orvosi rehabilitáció főbb eszközei: gyógyszeres kezelés, szocioterápia, rekreáció, majd akár ezzel párhuzamosan történhet a lelki kezelés-pszichoterápia, valamint a szociális tanácsadás (ennek megfelelően kell készíteni a későbbi szociális illetve foglalkozási rehabilitációt). Az orvosi rehabilitáció során többfajta terápiás módszer alkalmazható kontraindikáció nélkül. Terápiás módszerek: szocioterápia, pszichoterápia, pszichoedukáció és a közösségi ellátás A pszichiátriai betegek komplex kezelésében elsődlegesen a gyógyszeres kezelés, később azzal párhuzamosan az alábbi terápiák vannak jelen. A szociálpszichiátriai irányzatban egyfelől a szocioterápia fajtáit: foglalkozásterápiát, munkaterápiát, másrészről a pszichoterápiát és pszichoedukációt, majd a közösségi ellátásba való bevonás - alkalmazását szükséges megemlíteni. A terápiák alkalmazásának területei tevékenység kiválasztásának kritériumai, jelentőségük Pszichológiai funkciók helyreállításának módszere: o Kreatív foglalkozások o Művészeti tevékenységek o Zeneterápia o Biblioterápia o Szerepjátszás/színjátszás o Munkaterápia o Szociabilitást segítő hasznos, aktivitásra serkentő tevékenységek: szituációs játékok (vásárlás, ügyintézés) Kognitív funkciók fejlesztése o Memória-, orientációs tréning: mozimúzeum -filmterápia Motorikus funkciók fejlesztése o izomerő-fejlesztés (nagymozgásoktól a finom koordinációt igénylő feladatokig: kislabda fogástól ceruza fogásig) ADL-funkciók fejlesztése (mindennapi élet aktivitása) o étkezés o tisztálkodás o öltözködés tartalma függ: pszichés állapottól interperszonális igénytől készségektől intellektustól kezdeményezési/motivációs szinttől Rekreációs tevékenységek alkalmazása, mely függ az egyén: o interperszonális igényétől o készségeitől o intellektusától. 217

218 Terápiák alkalmazásának lépései A terápiák alkalmazását a helyzet-, szükséglet feltárás előzi meg. Cél a páciens/kliens eredményes rehabilitációja, reintegrációja. Ehhez az alábbi feladatok kapcsolódnak, amit a team tagok összehangoltan végeznek, stáb megbeszéléseken beszámolnak a saját szakterületükön feltárt információikról: Információgyűjtés (interjúk, tesztek, obszerváció) Helyzet analízis Határozathozatal (rehabilitációs terv megfogalmazása) Cselekvés, beavatkozás Eredmények megfigyelése (esetleg egyéb beavatkozás alkalmazása) Értékelés Szocioterápia: A szocioterápia olyan -csoportos formában végzett- terápiás módszer, amelynek célja egy vagy több személy érzelmi, viselkedési zavarainak megszüntetése, az adott (természetes vagy mesterséges) terápiás csoport tagjainak direktív felhasználásával. A szocioterápia fajtái: foglalkozásterápia, munkaterápia. Szociológiai értelemben csoportnak nevezzük az egyének olyan együtteseit, amelyeket bizonyos közös ismérvek jellemeznek, kötnek össze. Az egyes csoportok tárgyalásánál meg szoktak különböztetni informális (elsődleges) csoportokat (társadalmi kiscsoportok) és formális (másodlagos) csoportokat (társadalmi nagycsoportok). Informális csoportnak nevezzük azokat a csoportokat, amelyeket nem formális szabályok definiálnak, hanem személyes kapcsolatok, szimpátiák, közös érdekek és azok képviselete tart össze. Formális csoportnak nevezik azokat a csoportokat, amelyeket a szervezeti szabályok definiálnak, ilyen pl.: az intézmény egy-egy osztálya. A létszám alapján megkülönböztetünk kis és nagy csoportokat. - Kiscsoport tagjainak száma 3 és 7 ± 2 fő között van. Minimálisan 3 emberre van szükség ahhoz, hogy csoportról beszélhessünk. A kiscsoport létszámának felső határa 5 és 9 között lehet. - Nagycsoportok tagjainak száma minimum 10 fő. A csoport foglalkozások javasolt- időtartama: kiscsoport 45 perc, nagycsoport 60 perc. A csoportfoglalkozásokat szocioterapeuta, vagy szocioterápiás ismeretekben jártas szakember (szakorvos-pl.: osztályos nagycsoportot, vagy szociális munkás, szociálpedagógus, mentálhigiénikus a kiscsoportokat) vezeti. A csoportfoglalkozások gyakorisága változó lehet (szakember függő, és annak a kapacitásától is függ), heti 2-5 alkalom lehet és ajánlott. Naponta több -2-3 fajtakülönböző típusú foglalkozásba, terápiába is bevonható a páciens, ez függ a páciens pszichés, szomatikus állapotától, motiváltságától. 218

219 I. Foglalkozásterápiák Foglakozás terápiákba való bevonás kritériumai Foglalkozásterápiába, az a páciens vonható be, akinek egészségi állapota azt lehetővé teszi, és akinek gyógyulását, állapotának javulását a foglalkoztatás elősegíti. A foglalkoztatás a páciens részéről csak önkéntes lehet A páciensnek joga van a terápiás foglalkoztatáshoz, de sem a terápiás, sem egyéb munka végzésére nem kényszeríthető A páciens foglalkoztatását az osztályvezető főorvos kezdeményezi-adott esetben A pácienst az általa elvégzendő tevékenységről a feladat meghatározásakor a foglalkoztató vezetője által kijelölt személynek minden esetben ki kell oktatni és ellenőrizni kell, hogy a kiadott feladatot végre tudja e hajtani. 1. Zeneterápia Paramedikális tudományág, amely a hangot, a zenét és a mozgást használja, hogy regresszív hatásokat érjen el, és megnyissa a kommunikációs csatornákat azzal a célkitűzéssel, hogy rajtuk keresztül az edzés, a szociális újrabeillesztés folyamatát vállalja. A zenei kivitelezés módjai szerint ismerünk: aktív zenélést Orff-féle zeneterápia, (speciális, nagyrészt ütőhangszereken való játékon alapuló zenei nevelési módszerről van szó, a zeneszerző és zenepedagógus Carl Orff leányának, Gertrud Orffnak a nevéhez fűződik), receptív zenehallgatást és a zene kombinált alkalmazását. Az élményközpontú zeneterápia", minden művészeti élmény középpontjában az öröm áll, s minden örömérzés terápiás értékű. Ha a beteg ezt gyakran éli át, örömképessége fokozódik, amely nagy hatással van személyiségére, képessé teszi arra, hogy saját értékeit felismerje, s ezáltal elfogadja másokét is. Ez növeli a közösségi érzést, és megakadályozza az elmagányosodást. A zene kombinált alkalmazása történhet festéssel (lehet a zenét alkalmazni még kiegészítőnek tánchoz, tornához). 2. Biblioterápia Az olvasás lehet egyéni, valamint egyéni és csoportos felolvasás, amely kohéziós hatású is. A hallott vagy olvasott művek megbeszélése a csoportos foglalkozás után nagy fontosságú. Lényeges az irodalmi művek megválasztása, s az alkalmazás sorrendje is a programban, mivel a művek tartalma, az azokban szereplő személyek gondolkodása a ható tényező. Az irodalmi csoport taglétszáma 6-10 fő lehet, hetente két alkalommal perces foglalkozással. A csoport összetétele lehet heterogén, de mindenképpen hasonló intellektuális szintű résztvevőkkel. 3. Színjátszás terápia A modern pszichiátria úttörői a XVIII. sz. végén kezdték el alkalmazni a lelki és elmebetegek kezelésében a színházművészetet és a festészetet. Az előadó művészet terápiás alkalmazását jelenti. Lényege, hogy a kiválasztott színdarab és a kiosztott szerepek segítségével a saját érzéseiket fejezik ki a darabban megfogalmazott szavakkal. A szerepben a figurával való azonosulás nyújthat probléma megoldási példát, okozhat katarzist. A felkészülés, a szereptanulás, közben az interperszonális kapcsolatok alakulása, a próbák csoportkohéziós hatása szinte fontosabb, mint maga az előadás. Ugyanez történhet a bábjátékok során. A bábozás mesejátékokkal érzelmek átélését segíti, főként gyermeki regresszióban lévő beteg esetében. Előnye ennek a módszernek is az, hogy aki saját érzelmeit nem tudja szavakba foglalni, más által megfogalmazott szavakban átélheti. 219

220 4. Kreatív- és művészetterápiák Tapasztalatok szerint a szkizofréniában szenvedő betegek festés, rajz jellegű alkotásaiban valóban gyakran felismerhető szimbolikus értelem, bár ez a kifejezésmód nem törvényszerű. A beteg a szimbólumképzésével valamit közölni akar, a legtöbbször olyasmit, amelynek értelmezésével maga sincs tisztában, de nem rejtvényt akar feladni. Önmagát akarja adni. Ezért a mű akkor is sokat mondhat, szerzőjéről akkor is árulkodhat, ha a betegség történetéről nincsenek pontos ismereteink. A kreatív eszközökkel való megjelenítés mozgósítja az ember alkotóerőit, ami az önmegvalósítás egyik útja. Az alkotófolyamatban az elfojtott félelmek és vágyak felismerhetők és szimbolikusan kifejezhetők. A saját alkotások szemlélése büszkeséggel tölt el, erősíti az öntudatot és a saját képességekbe vetett bizalmat. A terápia szempontjából nem az alkotások művészi minősége a fontos, hanem az a folyamat, melynek során megvalósultak és az, amit alkotójuk számára jelentenek. A művészetterápiás módszerek repertoárja tág határok között mozog: festés, formázás, éneklés, muzsikálás, tánc, színészkedés, bábozás, rímfaragás. Kérdés, hogy a betegek alkotásaiban felszínre került különös megfogalmazási módok, szimbólumok mennyire tekinthetők inkább tudatalatti, mint tudatos eredetűnek? 5. Képzőművészet A belső, lelki tartalmak nonverbális, a képzőművészet eszközeivel történő kifejezésmódja. Belső tudati tartalmaikat megrajzolják, megfestik, szoborba öntik vagy fából megfaragják. A formai elemekből, az alkalmazott színekből elsősorban diagnosztikus következtetéseket lehet levonni. Emellett a tevékenység terápiás hatása is érvényesül. A kifejezés patológia módszertani kérdései: az alkotások medicinális, vagy esztétikai megközelítése, a megmagyarázás és a megértés módszere. Tágabb értelemben a kreatív szocioterápia kategóriájába sorolhatjuk a különböző iparművészeti tevékenységeket, mint a kollázs készítés, a montázs, a hímzések, bőrmunkák készítése, gyöngyfűzés, szőnyegszövés, játékkészítés, gyertyaöntés, gyékényfonás stb. 6. Rekreációs foglalkozások: sportfoglalkozások, mozgás, tánc, játék Rekreációnak nevezzük azokat az egyéni és társadalmi érdekeket kielégítő magatartásformákat, amelyek az ember jó fizikai-szellemi-szociális közérzetének megteremtésére, a kreatív cselekvő- és az optimális teljesítőképesség megteremtésére-újrateremtéséremegújítására irányulnak, pozitív élménnyel járnak, egyúttal a minőségi élet (jó közérzet, jóllét, jól-érzés) megteremtését és átélését szolgálják. A szimbolikus testmozgás és gesztusok az emberi kifejezés legprimitívebb, legegyszerűbb formái. Ezáltal közvetíthető az érzelem és képzelet a leghatásosabban, annak az eszköznek a segítségével, melyet a legjobban ismer, vagyis a testével, s ugyanígy a pszichiátriai beteg ember is a mozgásban találja meg a társadalmi elégedettség kifejezését, a fizikai felszabadultságot és a kommunikáció egy nonverbális közegét. A sport, torna a mozgásban is kifejezésre jutnak érzelmek, mivel levezetik az agresszivitást. A legfőbb cél, hogy a mozgás által jöjjön létre érzelmi kommunikáció, és az óhajtott, megfelelő viszonyulás a környező világhoz, a társadalomhoz. A pszichikai hatáson kívül testedzés, amely frissít, a testi egészséget támogatja. A táncban is érzelmek jutnak kifejezésre, és itt szoros összefüggés van a zenével, annak ritmusával. Fontos, hogy a dallam üteme lassú vagy gyors. A gesztusterápiák a testhelyzetek, mozdulategységek és kifejező mozgások elsajátítását célozzák. Ez a kifejező mozgások terápiája. A pantomim lényege, hogy a drámai cselekmény kifejezése arcjátékkal (mimikával), mozdulatokkal és gesztusokkal (pantomímiával) történik. Ez a módszer arra tanítja a betegeket, hogyan fejezzék ki érzéseiket, mondanivalójukat némán, pusztán a mozdulatok, az arcjáték eszközeivel. 220

221 A játék önmagáért a játéktevékenységért van. Elengedhetetlen élmény az emberi életben. A kirándulás is lehet a program része. Ez komplex tevékenység, mert van benne sportjellegű mozgás, s ehhez a természet és új tájak látványának élvezete társul. Kórházi vagy szociális bentlakásos intézményi körülmények között a szocioterápiás foglalkozásokon belül alkalmazhatunk nagycsoport foglalkozást, mint módszert, pl.: osztályos nagycsoport, ahol a páciensek/ellátottak és a csoportvezetőn ill. kooterapeután kívül az intézmény munkatársai is jelen vannak: takarítók, mosodai dolgozók, karbantartók, szakdolgozók. A csoport célja, hogy az osztály, részleg életében felmerülő problémákat megbeszélhessék az említett személyek egymással. A csoportfoglalkozásról emlékeztető írása javasolt. II. Munkaterápia A szocioterápiás foglalkozások szervezéséről, azon belül a munkaterápiáról az I/2000. (I.7.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről- az a az alábbiakat tartalmazza. A szocioterápiás foglalkozások formáit az ellátást igénybe vevő életkorának és egészségi állapotának, képességeinek megfelelően kell megválasztani, az egyéni gondozási, fejlesztési tervben, illetve rehabilitációs programban megfogalmazott célkitűzésekkel összhangban. A szocioterápiás foglalkozások formái különösen a munkaterápia, a terápiás és készségfejlesztő foglalkozás, a képzési célú foglalkozás. A munkaterápiában azok az ellátottak vehetnek részt, akik - az Szt. 99/B. -ának (3) bekezdése szerinti szakértői vélemény, ennek hiányában az intézményvezető megítélése szerint - nem alkalmasak a szociális foglalkoztatás munkarehabilitáció, fejlesztőfelkészítő foglalkoztatás- keretében történő munkavégzésre. A munkaterápia elsődleges célja a munkaképesség fejlesztése annak érdekében, hogy az ellátott alkalmassá váljon a szociális foglalkoztatásban való részvételre. Az ellátott munkaterápiájára fordítható idő nem érheti el a napi 4 órát és a heti 20 órát. A munkaterápiában részt vevő ellátott munkaterápiás jutalomban részesíthető. A munkaterápiás jutalom a munkavégzés jellegétől függően differenciált, amelynek havi összegét a munkalapon rögzített tevékenység jellege és a munkavégzéssel töltött idő alapján az intézmény vezetője és a foglalkoztatást vezető szakember határozza meg. A munkaterápia fokozatai ráhagyó foglalkozás o cél: a páciens elfoglalja magát, ilyen például az előkészítő műhely, pl: szivacsot nyirkálnak, kézi varrást tanulnak, gyurmáznak, terveznek terápiás céllal végzett munka o cél: bizonyos teljesítményszint elérése pl: szőnyegszövés, képzőművészeti tevékenységek, lábtörlő készítés, kézimunkázás, festészet munkatréning szakasz o cél: a munkafogások, munkamozdulatok begyakoroltatása, pl. kerámiakészítés technikáinak megtanítása szakmai munkára való felkészítés- a kórházból/ intézményből való kibocsátást megelőző szakasza o cél: már egy bizonyos szakmai szintet hozzon. 221

222 A fentiekhez kapcsolódnak még az évi CLIV. Tv. az egészségügyről, X. Fej.: Pszichiátriai betegek gyógykezelése és gondozása, 1. Cím Pszichiátriai betegek jogaira vonatkozó különös szabályok: 195. (1) A betegnek joga van a terápiás foglalkoztatáshoz, de sem terápiás, sem egyéb munka végzésére nem kényszeríthető. (2) Lehetővé kell tenni, hogy a beteg önként részt vehessen az intézet fenntartását szolgáló munkák végzésében is, ha ettől állapotának javulása remélhető. (3) A beteg munkájáért díjazásban részesül a miniszter rendeletében foglaltaknak megfelelően. A terápiák helye a rehabilitációban Egészségügyi alapellátás területén o házi segítségnyújtás o lakóközösségi rehabilitáció Egészségügyi szakellátásban/fekvőbeteg ellátás o kórházban / rehabilitációs intézményben Járóbeteg szakellátásban Szociális alapellátás keretében o szociális foglalkoztatás/munka-rehabilitáció Bentlakásos szociális intézményekben o ápoló-gondozó-, o rehabilitációs-, és o gyermekotthonokban. Pszichológiai rehabilitáció A pszichológiai rehabilitáció feladata a kliens és családja pszichés támogatása az új helyzet elfogadásában, a veszteség feldolgozásában és megoldásában, pl. a testkép, az énkép helyreállításában. Pszichoterápiás és edukációs foglalkozások szervezése a beteg/kliens és hozzátartozói részére, a betegség, a fogyatékosság minél teljesebb megismerése és annak elfogadása céljából. Pszichoterápia A pszichoterápia és klinikai szakpszichológia alkalmazását és annak létjogosultságát az évi CLIV. Tv. az egészségügyről 103. (1) az alábbiak szerint írja le: A pszichoterápia többféle módszeren alapuló, tudományosan megalapozott, a pszichés és pszichoszomatikus zavarok esetén alkalmazott, egyéni vagy csoportos formában, több, meghatározott időtartamú ülésben történő terápiás eljárás, amelyet a pszichoterápiás eljárások végzésére képesítéssel rendelkező szakorvos vagy klinikai szakpszichológus végezhet önállóan. (2) A klinikai szakpszichológiai tevékenység az a klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológus által végzett tevékenység, amely a) a lelki egészség megőrzésére és helyreállítására, b) a lelki zavarok megállapítására, vizsgálatára és okainak feltárására, c) egyes betegségek diagnosztizálásához szükséges pszichodiagnosztikai vizsgálatok végzésére, valamint 222

223 d) a lelki zavarok pszichológiai módszerekkel történő korrekciójára irányul. (3) A pszichoterápia csak a beteg és a pszichoterapeuta teljes önkéntességén alapulhat. (4) A pszichoterápia megkezdése előtt orvosi vizsgálat szükséges. A klinikai szakpszichológus munkája során köteles orvosi konzultációt igénybe venni minden esetben, amikor a beteg állapota vagy állapotának védelme indokolja. (5) Gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés együttes végzésére orvos pszichoterapeuta jogosult. A pszichoterápia olyan kommunikációs kapcsolat pszichoterapeuta és páciens/kliens között, amelyben a kommunikáció arra irányul, hogy a páciens/kliens képessé váljon addig megoldhatatlannak tűnő, környezetéből, viselkedéséből vagy személyiségéből fakadó problémák megoldására. A pszichoterápia lényege, hogy a kliens erői, rejtett képességei, célok kitűzése és azok eléréséhez vezető út meghatározásra kerüljenek. A páciens/kliens pszichoterápiába való bevonása önkéntes. Az ülések gyakorisága és időtartama előre rögzített. A pszichoterápiás ülés időtartama alapesetben 60 perc, melyből a pácienssel töltött idő perc. Az alábbi terápiás módszerek alkalmazása esetén dupla (például ambuláns csoport-pszichoterápia, családterápia) illetve tripla (pszichodráma, családterápia) ülésekkel helyes dolgozni, de pl.: szupportív terápiák -támogató kezelés esetében indokolt lehet a fentiektől rövidebb ülés idő (25-30 perc). Az ülések gyakorisága függhet attól, hogy a páciens fekvő beteg ellátásban vagy ambuláns ellátásban részesül, ennek alapján lehet heti 2-5 alkalom, illetve heti 1 vagy havonta 1 alkalom is, másrészt függ a páciens állapotától és a terápia típusától. A terapeuta és a páciens közötti megbeszélés alapján rögzítik a terápiás módszert, az ülések idejét, gyakoriságát és a terápia várható hosszát. A terápiára történő megállapodás és a kliens felvilágosítása elengedhetetlen. Lereagáltatás Ventillálás Tanácsadás Alaklélektani dramatizálás Egyéni pszichoterápiák Pszichoanalízis Relaxáció Hipnózis Életvezetési támogatás Belátáson és tanuláson alapuló pszichoterápiák Csoportos pszichoterápiák Pszichodráma Encounter (találkozás) Szabadinterakciós önismereti csoport Pszichoedukáció: A pszichoedukáció, mint lélektani-pedagógiai támasz, nagy fokban hozzájárul ahhoz, hogy a betegség által érintett emberek, családok jobban megértsék a betegségük alakulásának egyes fázisait (relapszus-betegség fellángolása, kompenzált-tünetmentes időszak). A pszichoedukációs csoport foglalkozások keretén belül adekvát ismereteket szerezhetnek a betegség lefolyásáról, a gyógyszerek hatásáról és mellékhatásáról is. A beteg és családtagjai közötti kommunikáció javulása a gyógyszeres kezelés hatékonyságán, a szocioterápiák szélesebb alkalmazhatóságán túl abban is jó hatású, hogy a páciens komolyabban és gyakrabban felfigyel egy-egy tünetre. 223

224 Tematikus betegségmegbeszélő- és a hozzátartozói csoportok: lényege, hogy pontosabb ismeretek nyújtásával többet tudjon a páciens, a hozzátartozó a betegségről. A hozzátartozói csoportok legnagyobb előnye, hogy a korábbi felszínesebb, elhúzódóbb, időnként már ellenséges színezetű kapcsolatot odafordulóbb és elfogadóbb attitűd irányába fordíthatjuk. A csoport létszáma: fő, a csoport foglalkozások időtartama: perc, gyakorisága fekvőbeteg ellátásban részesülő páciens és hozzátartozó esetében minimum heti 1 alkalom, otthonában lévő páciens és hozzátartozója esetében minimum havi 1 alkalom, javasolt összekötni a kontrollok, időpontjaival a csoportfoglalkozások időpontjait. A hozzátartozók és páciensek külön-külön vesznek részt a csoportfoglalkozásokon. A csoportfoglalkozásokat a 8 foglalkozás témájának megfelelően kompetens személy: szakorvos, szociális munkás, mentálhigiénikus, ápoló, dietetikus, gyógytornász stb.vezethetik. Pedagógiai rehabilitáció A pedagógia rehabilitáción a fogyatékos gyermekek speciális oktatását, valamint a munkaképes korú személyek képzését, átképzését értjük. A beteg/kliens hosszú távú céljainak a részét képezheti abban az esetben, ha a betegsége olyan területen okozta a károsodást/fogyatékosságot, ami miatt a későbbiekben az előző munkaterületén nem képes helytállni. Foglalkozási és szociális rehabilitáció A foglalkozási rehabilitáció az-az eljárás, amelyben a megváltozott munkaképességű személyek számára megmaradt képességeikre építve a legmagasabb szintű foglalkoztatást biztosítjuk. Ez az eljárás az orvosi rehabilitáció után következhet, és sokszor kapcsolódik hozzá szociális rehabilitáció is. A rehabilitáció fogalma arra a folyamatra utal, amelyben a fogyatékossággal élő embereket képessé tesszük arra, hogy elérjék és fenntartsák optimális fizikai, érzékszervi, értelmi, pszichiátriai, illetve társadalmi funkciószintjüket. A foglalkozási rehabilitáció formái: szociális foglalkoztatás (munka-rehabilitáció, fejlesztő felkészítő foglalkoztatás) nyílt munkaerő-piaci foglalkoztatás önfoglalkoztatás védett foglalkoztatás Abból indul ki a foglalkozási rehabilitáció filozófiája, hogy a sérült, egyes munkavégző funkcióiban korlátozott személy nem csökkent munkaképességű, hanem megváltozott munkaképességű. Ez azt jelenti, hogy meg lehet találni azt a munkakört vagy megteremteni azokat a munkafeltételeket, ahol a sérült ember is teljes értékű munkavégzésre képes, az általa végzett tevékenység pedig önmegvalósítási lehetőséget biztosít számára. Mindehhez hozzátartozik a megélhetés biztosítása, a munkahely által biztosított emberi kapcsolatok és az önbecsülés, a hasznos ember tudata. A foglalkozási rehabilitáció intézményrendszerének kiépítése során az általános és tematikus tanácsadások, a támogatott foglalkozások és képzési lehetőségek szélesítése mellett kialakult 224

225 és egyre jobban terjed a munkába segítés" direkt formája. Ez az európai gyakorlattal kompatibilis szolgáltatás a munkáltató és munkavállaló egymásra találását és a rehabilitált munkavállalók tartós munkában maradását segíti. A szociális rehabilitáció célja annak elősegítése, hogy a fogyatékossá vált személy, illetve a vele egy életszíntéren élő hozzátartozói a korábban elért társadalmi pozíciójukat megőrizhessék. Az új, egyben megváltozott élethelyzetből adódóan az elsődleges feladat (hozzátartozó, szakember) a kieső, vagy csökkent jövedelem minél teljesebb pótlása, az ehhez kapcsolódó ügyintézésekkel kapcsolatos feladatok meghatározása közösségi ellátás szerepe! Fontos hangsúlyozni egy segítő kapcsolatban az érintett személy korábbi kapcsolati hálójának a megőrzésén való munkálkodást, valamint annak a bővítését. Civilszervezeteknek, önsegítő szervezeteknek nagy szerepe és hatékonysága lehet a szociális rehabilitációban. Közösségi ellátás: Az évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról 65/A. -a szociális alapellátási feladatként említi a közösségi pszichiátriai- ellátást. A közösségi pszichiátriai ellátás keretében a pszichiátriai beteg részére lakókörnyezetében komplex segítséget kell nyújtani mindennapi életvitelében, továbbá lehetőség szerint biztosítani szükséges a meglévő képességeinek megtartását, illetve fejlesztését. A pszichiátriai beteg állapotának figyelemmel kísérése érdekében a szociális ellátást végző személy kapcsolatot tart fenn az ellátott személy háziorvosával ill. kezelőorvosával, valamint családjával. A pszichiátriai beteg számára segítséget kell nyújtani egészségi és pszichés állapota javításában. A mindennapi életében adódó konfliktusok feloldásában és problémái megoldásában. A szociális és mentális gondozáshoz, valamint az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutásában. Az alapszolgáltatások megszervezésével a települési önkormányzat segítséget nyújt a szociálisan rászorulók részére saját otthonukban és lakókörnyezetükben önálló életvitelük fenntartásában, valamint egészségi állapotukból, mentális állapotukból vagy más okból származó problémáik megoldásában. A pszichiátriai rehabilitáció során a pszichiátriai betegség miatt rokkanttá vált ember személyes céljait akadályozó problémákat kívánjuk leküzdeni, annak érdekében, hogy saját szükségletei szerint teljes életet élhessen a közösségben. A pszichiátriai rehabilitáció biológiai és pszichológiai intervenciókat egyaránt alkalmaz a jelzett sorrendben. A közösségi pszichiátriai rehabilitáció igyekszik elkerülni a kirekesztettség és az izoláció minden formáját. A betegek számára a közösségben biztosítja a lehető legtöbb pszichiátriai és rehabilitációs szolgáltatást, alapvető célja a közösségi integráció fenntartása, illetve elérése. A rehabilitációs során a lehető legnagyobb mértékben támaszkodik a közösség erőforrásokra és a természetes segítőkre (pl. hozzátartozók). Ez az ellátási forma hozzájárul az intézményes ellátás okozta hátrányok leküzdéséhez és a pszichiátriai rehabilitáció hatékonyságának fokozásához. A kliens közösségi ellátásba való irányítását (betegjogok, és adatvédelmi törvényekben foglaltak betartása mellett) a vele kapcsolatban álló szakemberek tehetik meg: Pszichiáter szakorvos-szakrendelés; Háziorvos - eü. alap ellátás; Gondozási központ munkatársa: közösségi gondozó, családgondozó; Pszichológus; 225

226 Mentálhigiénés szakember; Szociális szakember; Gyámhivatali csoport munkatársa; Hozzátartozó (aki ugyan nem szakember, de a klienshez közel álló ember). Az ellátásban való részvétel az önkéntesség elvén alapul, az ellátásba való bevonáshoz sok esetben szükség van a részvételi célok, indokok meghatározására, amihez a hozzátartozó segítségét is igénybe veheti a szakember. Az eredményes rehabilitáció ismérvei A multidiszciplináris minősítő bizottság megalapozott szakvéleménye a rehabilitálhatóságról A rehabilitációs járadékos ügyfél együttműködik és megvalósítja a rehabilitációs programot Az orvosi rehabilitáció eredményes A rehabilitált személy egyéni körülményei lehetővé teszik a munkavállalást A munkavállaló (megmaradt képességeire alapozva) képesítést, gyakorlatot, tapasztalatot szerez egy konkrét feladat, munkakör ellátására Van egy munkáltató, aki tartósan foglalkoztatja. Fontos a rehabilitációs folyamat során Esélyegyenlőség az alapszolgáltatások adekvát igénybevételéhez A szolgáltatások elérjék a rászorulókat Célcsoport számára nyújtott szolgáltatások a célcsoport speciális szükségleteiből adódóak legyenek. Az eredményes reintegráció elsődleges feltétele-esélyegyenlőség biztosítása! 226

227 Pszichoszociális terápiák A gyógyszerek használata a pszichiátriában egyre inkább fontossá válik, azonban a gyógyszerek nem helyettesíthetik a pszichoszociális terápiákat. Néhány betegségben (például evési zavarok) az első kezelési mód a pszichoszociális terápia. Bebizonyosodott, hogy fontos kiegészítő tényező a gyógyszeres terápia mellett, mert olyan problémákkal foglalkozik, mint például a compliance, a páciensek felvilágosítása tüneteikről és a betegség valószínű kimeneteléről, elősegíti a belátást, és támogatja a súlyos betegség pszichoszociális következményeivel való megküzdést. A pszichiátrián magas szintű jártasságra kell szert tennünk a betegekkel folytatott kommunikációban. Hallgatva problémáikat, meg kell teremtenünk bennük a bizalom és a támogatás érzését, segítve ezzel őket a kóros viselkedésminták felismerésében. Támogatnunk kell őket, hogy megoldásokat találjanak problémáikra, hogy kijavítsák vagy megváltoztassák kóros magatartásukat, érzelmeiket és beállítódásukat. (Az egészségügy többi területén is nélkülözhetetlennek kellene lenni ezeknek az ismereteknek.) A pszichoterápia gyógyító célú beavatkozás, közvetlen emberi kommunikáció segítségével. A kommunikáció, ezen belül a beszéd a legemberibb viselkedés, mivel egyrészt külső, objektív, másrészt közvetlenül tükrözi a belső folyamatokat. A kommunikáció segítségével az emberi viselkedés egésze befolyásolható, így a kóros is. A pszichoterápia nem csupán a lelki eredetű, hanem a testi betegségek gyógyításában is nélkülözhetetlen eszköz. A terápiás célzatú kommunikáció folyamatként írható le, a melynek során a páciens és a terapeuta hosszabb időn keresztül rendszeresen találkozik. Egy-egy találkozás (ülés) általában percig tart, és hetente egy alkalommal kerül rá sor. A pszichoterápia hatótényezőinek két fontos eleme van: a terapeuta személye, valamint az alkalmazott módszer. A hatékonyság szempontjából a terapeuta személye a döntő, amelyet nem specifikus tényezőnek neveznek. Ez lényegében a terapeuta viselkedésének kommunikáció szempontjából fontos dimenzióit jelenti. Elsőként Carl Rogers körvonalazta a terápiás hatékonyság szükséges és elégséges feltételeit: 1. Empátia: a terapeuta azon képessége, hogy a páciens közléseinek rejtett, érzelmi vonásait is felfogja, és azokat a beteg számára elfogadható módon visszajelezze. Ez tehát a metakommunikatív közlések felfogását és verbális alakba való öntését jelenti. 2. Feltétel nélküli elfogadás: a terapeuta érzékeltetni tudja betegével, hogy az bármit közölhet, bárhogy viselkedhet, a terapeuta érzelmileg is hangsúlyos, meleg odafordulása ettől nem változik. 3. Kongruencia: a terapeuta belső világa és közlései egymást fedik, összhangban vannak. E három viselkedésdimenzió egymást feltételezi és ezáltal elválaszthatatlanok egymástól. 227

228 A pszichoszociális terápiák típusai Magatartás-terápia Kognitív terápia Egyéni pszichoterápia Klasszikus pszichoanalízis és pszichodinamikus pszichoterápia Belátásorientált pszichoterápia Kapcsolati pszichoterápia Interperszonális terápia Supporttiv terápia Csoportterápia Családterápia Szociális jártasság tréning Magatartás-terápia A magatartás-terapeuták az objektív, észlelhető tünettel (amit rendszerint magatartásnak neveznek) való munka fontosságát hangsúlyozzák. Ez magában foglalja a fizikai aktivitást, mint például evés, ivás, beszéd és a folyamatos egymás utáni cselekvéseket, amelyek a szokások és a szociális kapcsolatok kialakításához vezetnek. A magatartásterapeuták azt vallják, hogy a páciens magatartásának változása lényeges gondolkodásbeli és érzelembeli változáshoz vezethet, és a kóros viselkedés javítása hatásosabb lehet, mint a kóros érzelmek javítása. A különféle magatartás-terápiák a kondicionálás elvén alapulnak. A magatartás-terápiák különösen azokban a betegségekben hatásosak, amelyekhez nyilvánvalóan kóros viselkedésminták kapcsolódnak, és szükséges ezeknek a javítása. Ezen betegségek az alkohol- és gyógyszerabúzus, étkezési zavarok, szorongásos zavarok, különösen a fóbiák és a kényszeres magatartás. A magatartás-terápia alapformái: Relaxációs tréning Szisztematikus deszenzitizáció Elárasztás Magatartás-változás technikák A relaxációs tréninget arra használják, hogy megtanítsák a pácienst szabályozni testi és mentális állapotát. A pácienst arra oktatják, hogy testének izomcsoportjain keresztül mozogjon; feszüljön meg, azután teljesen lazuljon el. Ezen a folyamaton keresztül megtanulja, hogyan éri el az akaratlagos ellenőrzést feszültségei felett és a relaxációt. A szisztematikus deszenzitizáció során a pácienst arra tanítják, hogy csökkentse vagy szabályozza specifikus ingerek által előhívott félelmeit, mint például az agórafóbia vagy különféle szociális fóbiák esetén. Például a pácienssel elképzeltetik azt a helyzetet, amiben ő rosszul érzi magát (pánikrohamot kap), és bátorítást kap, hogy használja a relaxációs módszert a pánik érzésének csökkentésére és arra, hogy akaratlagos ellenőrzése alatt tartsa azt. Az elárasztás során a páciens megtanulja kioltani szorongását azáltal, hogy olyan helyzetbe hozzák, ahol folyamatosan éri őt a félelmet keltő inger. Segítik abban a tanulási folyamatban, hogy az ingerek ténylegesen nem vezetnek semmilyen félelmetes következményhez. A magatartás-változás technikákat a megerősítés fogalma alapján használják, mint magatartás-formáló utat, ha csökkenteni vagy megszüntetni szükséges a nem kívánatos 228

229 magatartást illetve helyettesíteni egészségesebb magatartásmintával vagy szokással. Ezek a technikák különösen megfelelőek az impulzuskontroll-zavarok kezelésére (például: alkoholizmus, pszichoaktív szer abúzusa, étkezési zavarok és alkalmazkodási zavarok). Kognitív terápia Minden embernek megvan a maga saját specifikus felépítésű kognitív rendszere, amely meghatározza azt, hogyan reagál az adott megterhelésre sajátságos helyzetben. Az emberek kifejleszthetik a pszichiátriai szindrómát (pl. szorongás vagy depresszió), amikor bizonyos struktúrák túlműködővé válnak, és hajlamossá teszik őket kóros vagy negatív válaszok kialakítására. A kognitív terápia módszere arra összpontosít, hogy megtanítsa a pácienst új utat találni ennek a kóros gondolkodási sémának a megváltoztatásához. A cél, hogy segítsen a páciensnek újrastrukturálni negatív kognícióit, hogy képes legyen a valóságot kevésbé torzítottan értékelni, és megfelelően reagálni. Egyéni pszichoterápia Az egyéni pszichoterápiás elnevezés a pszichoterápiás módszerek széles skáláját öleli fel. Mind a magatartás-terápiák, mind a kognitív terápiák rendszerint egyéniek. Az egyéni pszichodinamikus pszichoterápiák Freud pszichodinamikus megközelítéseiből fejlődtek ki. A különböző egyéni pszichoterápiáknak van néhány közös jellemzője, amelyek a következők: interperszonális (személyek közötti) kapcsolaton alapulnak; verbális érintkezést használnak két (vagy több) ember között mint gyógyító elemet; a terapeutának speciális szaktudása van, amelyet a kommunikációban és a kapcsolatokban felhasznál a gyógyítás során; ésszerűségen vagy fogalmi struktúrán alapulnak, amit a páciens problémáinak megértésére használnak; specifikus eljárásokat használnak a kapcsolatokban, amelyek az ésszerűségen alapszanak; strukturált kapcsolatok (például a terápiás ülések időpontja, gyakorisága és időtartama előre meghatározott); a javulás elvárása. Klasszikus pszichoanalízis és pszichodinamikus pszichoterápia A klasszikus pszichoanalízis lényege, hogy a páciens kivetíti a terapeutára az összes gondolatát és érzését, amelyet gyermekkora óta tapasztalt. Ezen az áttételen keresztül képes tudatossá tenni különféle tudattalan energiáikat és indítékokat. Az áttételes motívumokkal kapcsolatban -amelyek a tüneteket okozzák- az analitikus megfelelő értelmezést készít a pszichoanalízis során, és ezáltal a tünetei a betegnek elmúlnak. A páciensnek heti négy-öt alkalommal kell ötvenperces üléseken megjelenni típusosan két-három évig. A pszichodinamikus pszichoterápia sok, a pszichoanalitikus terápiákban foglalt módszert használ, de úgy, hogy alkalmasak legyenek nagyobb számú páciens kezelésére. Itt a terapeuta a problémára összpontosít és korrigál. A kezelés időtartama heti egy-két ülés, két-öt éven keresztül. Jól használható a személyiségzavarok, szexuális diszfunkciók, szomatoform zavarok, szorongásos zavarok és enyhe depresszió kezelésére. 229

230 Belátásorientált pszichoterápia A terapeuta ebben a terápiában a beteget -a heti egyszeri ülések alatt- arra bátorítja, hogy felülvizsgálja és megbeszélje kapcsolatait, korábbi élettapasztalatait, és beállítódását saját maga irányában. A cél az, hogy a páciens megértse viselkedésének fő indítékait, ami támogathatja őt abban, hogy szükséges mértékben megváltoztassa ezeket. A kapcsolat pszichoterápiában a terapeuta aktívabb szerepet vállal. A hangsúly a korrigáló emocionális élmény elérhetőségén van. A terapeuta megbízható pótszülőként van jelen, aki támogatja a pácienst a fel nem ismert szükségletekkel és a megoldatlan problémákkal történő szembesülés során. A heti egyszeri ülések ½-2 évig tartanak. Az interperszonális terápia a depresszió kezelésére kialakított pszichoterápiáknak egy specifikus típusa. A terápiát alkalmazók azt hangsúlyozzák, hogy a mentális betegségek kapcsolati problémákban tükröződhetnek és fejeződhetnek ki, és ezért az interperszonális kapcsolatok javításán kell dolgozni. A feltárás folyamatát használva a terapeuta segíti a pácienst azoknak a sajátos problémáknak a meghatározásában, amelyek zavarhatják az önbecsülését és az interperszonális kapcsolatait. A feltáró és meghatározó folyamatok után a terapeuta rendszeresen dolgozik a pácienssel, elősegítve, hogy új adaptív magatartásmintákat és kommunikációs stílusokat tanuljon meg. Rendszerint heti egy alkalommal, három-négy hónapon át tart a kezelés. A supportiv pszichoterápiát arra használják, hogy átsegítsék a pácienseket nehéz helyzeteken. Összetevői bármely más pszichoterápia típusból származhatnak. Irányításában a terapeuta fenntartja a szimpátiát, az érdeklődés és a törődés attitűdjét a páciens felé. A páciens leírja és megbeszéli a különféle problémákat, amelyekkel szembekerül. Az ülések hetente zajlanak. Csoportterápia A csoportterápia hatékony utat biztosít a klinikusok számára ahhoz, hogy viszonylag nagyszámú pácienst kövessenek és figyeljenek meg. A társas környezet segítséget ad megtanulni új és építő utak kidolgozását másokkal való kapcsolatokban, szabályozott és támogató környezetben. A csoportterápia folyamán előforduló faktorok, amelyek összefogják a terápiás mechanizmusokat a következők: a remény belenevelése; szociális jártasság növelése; utánzó magatartás; katarzis; interperszonális tanulás; információjuttatás; altruisztikus magatartás azon keresztül, hogy megkísérel segítséget adni a csoport más tagjainak; az elsődleges családcsoportok kijavított megismétlésének megtapasztalása; a csoportösszetartás növelése; egyetemesség (az izoláció érzésének csökkentése); a mások visszajelzéséből való tanulás, ahogy mások magatartásunkat látják ( interperszonális tanulás ). A csoportalakulás folyamán az egyéni szándékok, törekvések, érdekek és félelmek különböző irányú erőként jelentkeznek. A tagok között érdekeltségek, szövetségek, ellentétek alakulnak ki, amelyek időről időre összeütközésbe kerülnek egymással. A különböző erők megnyilvánulásait és összecsapásait nevezzük csoportdinamikának. Sok különböző fajtája van a csoportterápiának. A típusok változnak attól függően, hogy kik alkotják a csoportot, valamint a problémáktól vagy zavaroktól, amelyekkel szembekerülnek, a csoporthelyzettől, attól a szereptípustól, amelyet a csoportvezető képvisel és a kitűzött terápiás céloktól. 230

231 Házasságterápia és családterápia Néhány olyan probléma, amely miatt egyesek kezelésért folyamodnak, érthetően más embereket is érint. Természetesen leginkább a közvetlen környezetében élő embereket, vagyis a házastársat illetve a családot. A házassági tanácsadás jellegzetesen a specifikus probléma meghatározásával kezdődik. Mindegyik partnert megkérik, hogy határozza meg azt a specifikus problémát, amelyben szeretné, hogy a másik megváltozzon. A terapeuta megpróbálja támogatni a párt a változás megvalósításában fokozatos, lépcsőzetes úton, egy alkalommal egy problémát megbeszélve. A családterápia a nagyobb családi közösségre összpontosít, ez minimálisan egy szülő és a gyerek. Jellemzően a kezdeti kezelésekre a gyermeket hozzák specifikus problémával, mint iskolai nehézségek, hiperaktivitás vagy agresszív magatartás. Gyakran gyorsan kiderül, hogy e problémák a családi helyzet általános kapcsolatában gyökereznek. A terápia e két típusát végezheti pszichiáter, pszichológus, szociológus, szociális gondozó. vagy ápoló. A terápiák rendszerint rövid tartamúak, hetektől hónapokig tartanak, és a problémák világosan, tisztán való meghatározására és feloldására irányulnak, amilyen gyorsan lehet. Az egyéni vezetésű terápiákban gondoskodni kell a pártatlan légkör fenntartásáról. Társadalmi jártasság tréning A társadalmi jártasság tréning a pszichoterápia egy specifikus típusa, elsődlegesen a másokkal való kapcsolatok kialakításának kifejlesztésére és a mindennapi élet követelményeivel való megküzdésére összpontosít. Elsősorban súlyos mentális betegségekben szenvedő pácienseknél használják, mint például a szkizofrénia, amelyet gyakran a társadalmi jártasság kifejezett csökkenése kísér. Módszerei elsősorban magatartásmódszerek. Speciális problémákat határoznak meg és beszélnek meg az egymás utáni üléseken. Például súlyosan sérült pácienseknek szükségük lehet biztatásra, hogy megtanulják a napi higiéniás teendőket. 231

232 Bevezető Herceg Attila: Edukáció Az edukáció, vagy más néven betegoktatás, egy tematikusan felépített oktatási forma betegek és / vagy hozzátartozóik számára. Az edukációt egyre többet illetik meg terápiás (edukációs terápia, betegoktatási terápia) jelzővel, ami valójában egy kiegészítő terápia a medikális tevékenység mellett. Az utóbbi években az edukáció intézményesedésének és önálló szakterületté vallásának lehettünk tanúi, mivel ez a tevékenységi ágazat nemzetközi folyóirattal (Patient Education and Counseling), konferenciákkal és egyre bővülő szakemberhálózattal (pl. a holland kórházak 80%-ában dolgozik betegoktató-koordinátor) rendelkezik a terápiás betegoktatás alapelveivel, elméleti és gyakorlati fejlesztésével kapcsolatos munkálatokat végző európai testület a párizsi konferencián a következő definícióval illette az edukációt: betegoktatásnak tekinthető minden, a betegek felé irányuló oktatási tevékenység, beleértve a terápiás tájékoztatást, az egészségnevelést és a klinikai egészségmegőrzést. (1) A konferencia kimondja, hogy az edukáció nem csak a beteg emberrel és magával a betegséggel foglalkozó tevékenység, és az egészségneveléstől nem egy elkülönülő tevékenység, hanem egy terápiás módszer mely magába foglalja az egészségnevelést is. Tulajdonképpen a nem intézményesített formája az edukációnak egyidős a gyógyító tevékenységgel, és az ember egészségmegtartó gondolkodásával. Az ókori görög tanításokból már kiderül, hogy Spártától Athénig úgy vélték az időszámításunk előtti századokban, hogy az ember nagyban felelős egészsége alakulásáért. Éppen ezért a testedzésnek, a sporttevékenységeknek meghatározó helye volt a görög gyerekek és felnőttek életében. Az athéni eszmény, a kalokagathia azonban ennél jóval többet takart, és akár korabeli egészségdefinícióként is felfogható: szép és jó ember nevelése volt az athéni cél. Azaz egészséges testű és lelkű emberé válás volt a cél, akinek választott istennője Areté az erény megtestesítője volt. A hippokratészi iskola tanításai az egészség megőrzését, a betegségek megelőzését hangsúlyozták és hirdették (2). A természettudományok eredményei mellett az ókori népek esetében szinte mindenütt tetten érhető az az elképzelés, mely szerint az egészség Isten (az istenek) ajándéka. A iatroteológia (iatrosz = orvos) tehát fontos gyógyászati értelmezési modellt jelentett a babilóniai, egyiptomi, görög, de a zsidó, sőt keresztény hagyományban is. A keresztények számára Krisztus a legfőbb tanítómester és orvos. A testi-lelki értelemben vett egészség kialakításának, megőrzésének legfontosabb útmutató könyve pedig maga a Biblia. Krisztus nyomán a tanítványok is tovább folytatták a gyógyító munkát. Pál apostol például arról írt, hogy valamennyi gyülekezet részesült a gyógyítani tudás ajándékából A muszlim orvosi és (nevelés) filozófiai művekben az egészség komplex (testi-lelki-szellemi értelemben vett), a görögök és rómaiak tanításaira (például a négy elem egyensúlyának tanára) visszavezethető, ugyanakkor napjaink egészségfelfogásával is rokonítható, sőt ez utóbbinál tágabb értelmű leírásával találkozhatunk. A muszlim nevelés célja tulajdonképpen a konkrét és átvitt értelemben vett egészséges (az egész ) ember kialakítása. A muszlimok szerint ugyanis az Allahhoz elvezető életvitel, maga a tudás gyarapítása egészségére ügyelő, teste és értelme működésével tisztában lévő embert kíván. A medicinális (főként dietetikai) tanácsok mindezek miatt teljesen természetes módon szervesülnek még a pedagógiai művek szövegeinek mondanivalójához is. (3) Európában a középkortól a közelmúltig a gyógyító egyházi személy vagy világi orvos betegkapcsolatot a paternalista alá fölé rendelt kapcsolat jellemezte. A gyógyító / orvos utasításait a beteg feltétel nélkül elfogadta és betartotta. A 20. század második felében az egyre növekvő polgárjogi és civil mozgalmak hatására erősödni kezdtek a betegjogok, egyben a betegekre háruló döntési jogok is. Az orvostudomány fejlődésével, csökkent az akut betegségek aránya a krónikus betegségekhez képest, ami terápiás együttműködésre, 232

233 életmódváltásra, bizonyos attitűdformálásra támasztott támaszt igényt. A tudomány és az információ (média internet) a széles társadalmi rétegek számára elérhetővé válása, növelte és növeli a miértek számát. A sok információ magába hordozza a pozitív és negatív hatásokat is. Pozitívként könyvelhető el, hogy az emberek többet és jobban foglalkoznak egészségükkel, betegségek megelőzésével, vagy a betegségük leküzdésével. Negatívként említhető, hogy e törekvéseket nem mindig tudományosan megalapozott információkból szerzik. A paternalista nézet többé nem elfogatható a mai ember számára. Ezek és még számos más tényezők hatására az egészségügyi ellátástól elvárt igények változásnak indultak és nő az edukáció vagy betegoktatás intézményesedése. Napjainkban sok egészségügyi szakember nincs is tisztában, hogy valójában az edukáció szervezetlen formáját végzi, mikor például az ápoló megtanítja a lázas beteget vagy annak hozzátartozóját a hűtőfürdő alkalmazására, felhívja a figyelmet különböző kényelmi eszközök létéről annak beszerzési lehetőségeiről, ha figyelmezteti a beteget a hosszú ágyban tartózkodás szövődményeire, vagy betanítja a beteget a szemcsepp helyes használatára ben Leona Miller első sikeres edukációs terápiát hajtott végre USA-ban, mikor a diabéteszes betegeknél ismertette a betegség lényegét, életmódbeli tanácsokat adott és ismertette a kezelés sajátosságait. Azóta számos ország összesen 160 betegségnél alkalmaz betegoktatási terápiás beavatkozást.(4) Közülük jelentős: Anglia, ahol a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) által létrehozott önálló ambuláns központokat, ún. walk-in centrumokat hozott létre, ahová a kliensek a diagnózissal és a kezeléssel kapcsolatos információkért, tanácsért fordulhatnak. Hollandia, ahol a beteg korházakba kerüléskor először betegoktatásra szakképzett ápolókkal és önálló betegoktatókkal találkozik. USA-ban START néven futó akut pszichiátriai ellátás keretein belül alkalmaznak szakdolgozók által vezetett pszichoedukációs csoportokat óta a francia orvosi és egészségtudományi képzésben jelen van a pszichoedukációs ismeretek oktatás és 1998 óta egy posztgraduális programban is szerepel a betegoktatás. Hogyan végezzük az edukációt? Az edukációnak szerves összefüggésben kell lennie a betegellátás egészével, az egészségügyi ellátást végző szakemberekkel, vagyis a teljes terápia egy speciális részfunkciójaként ajánlatos működnie. Az edukáció egy oktatási forma, ami egy meghatározott struktúra és tananyagtartalommal rendelkezik. Az edukációt a vezető, azaz a szakember vezeti, aki mint oktató működik. Ő határozza meg az oktatási célokat, az oktatási feladatokat, az alkalmazott módszert, a munkaformát, az eszközöket, az edukáció óraszámát és azok tartalmát. Az edukáció folyamán lényeges elem a megfigyelés és értékelés. E munkafolyamatok kialakításához először egy állapotfelmérést készít az edukációt végző szakember, amire később felépíti a terápiás betegoktatást. Állapotfelmérés Az állapotfelméréssel megismerjük a beteg és hozzátartozója életét az élet minden területén, a működési mechanizmusokat, illetve a működést segítő és akadályozó tényezőket. Az állapotfelmérés kiterjed a fizikai, az önellátási és a mentális állapot felmérésére is. Az egyéni felmérés az önellátás áttekintésével kezdődik, majd a betegséggel és annak kezelésével kapcsolatos ismeretekkel folytatódik. Felmérjük, hogy mennyire van tisztában betegségének alapvető jellemzőivel és annak klinikai módszereivel. Ebbe beletartozik, hogy ismeri-e betegsége típusát, a feltételezett kiváltó okokat, a betegségét enyhítő és súlyosbító tényezőket, a kapott kezelés fő előnyeit és 233

234 nemkívánatos hatásait, és a várt végeredményt. A felmérésnek ebben a szakaszában meghatározhatjuk azokat a területeket, amelyekre a későbbiekben összpontosítani fogunk, így az alapvető tudásbeli hiányosságokat korrigálni tudjuk. (5) Az állapotfelmérés történhet: ápolási- foglalkoztatói- orvosi-anamnézis felvétellel, előre kidolgozott strukturált kérdőívvel, vagy valamennyi módszer együttes alkalmazásával. Az anamnézis előnye, hogy kiderülhet a betegről olyan információ, amire előre nem számítottunk, hátránya, hogy esetleg nem kérdezünk rá mindenre és a beteg sem közli velünk, valamint nehezebb lehet a beteg állapotának további követése. Kérdőívek előnye, hogy a fontosnak tartott problémák, fejlesztendő területek láthatóvá válnak és későbbiekben a beteg állapotáról mérhető után követés alkalmazható. Ideális talán az anamnézis felvétel és a kérdőívek együttes alkalmazása lenne, de a betegek nem mindig terhelhetőek kezdetben ilyen mértékben. Az edukáció fontos részét képezi a beteg motiváltságának növelése a betegség leküzdésében, melyet csak fokozatos terheléssel lehet elérni. Az alábbiakban példaként a Pszichiátriai betegek számára alkalmas állapotfelmérést segítő kérdőívek lesznek láthatóak (Kézikönyv a pszichiátriai betegek közösségi ellátását nyújtó szociális szakembereknek; Bódy Éva, Gordos Erika Haller Terézia, Szabó Lajos Szőke Tibor) Tevékenység Étkezés Soha nem okoz problémát 1. Az önellátás felmérése Néha okoz problémát Gyakran okoz problémát Mindig problémát okoz Testi higiéné Pénzkezelés Mozgás Otthoni tennivalók (Kézikönyv a pszichiátriai betegek közösségi ellátását nyújtó szociális szakembereknek; Bódy Éva, Gordos Erika Haller Terézia, Szabó Lajos Szőke Tibor) 2. A mentális állapot felmérése (A kliens betegséggel kapcsolatos ismeretei) Mi a betegsége megnevezése? Milyen tünetei vannak?. Mi okozta a betegségét?. Mi súlyosbíthatja a betegségét?. Mi enyhítheti a betegségét?. Milyen kezelést kap jelenleg?. 234

235 Milyen gyógyszereket szed?. Milyen előnyei, pozitív hatásai vannak a kezelésnek?. Milyen nemkívánatos hatásai vannak a kezelésnek?. Mennyire tartja be a kezelési előírásokat?. Mennyire elégedett a jelenlegi kezeléssel?. Mit gondol a betegség jövőbeli alakulásáról?. Reménykedik-e a teljes gyógyulásban? Igen Nem Előfordult-e Önnel, hogy levertnek, kedvetlennek érezte magát? Igen Nem Foglalkozott-e az öngyilkosság gondolatával? Igen Nem Kísérelt-e meg öngyilkosságot? Igen Nem Hány alkalommal?. Utolsó kísérlet időpontja?. Szokott-e agresszív lenni? Igen Nem Ha igen, mire vagy kire irányult (más személyekre, tárgyakra, vagy önmagára)?. Vannak-e olyan hiedelmei, amelyek a környezete számára szokatlanok, irreálisak? Igen Nem Érezte-e már úgy, hogy gondolatai idegenek, szokatlanok, mintha nem az Öné lennének? Igen Nem Érezte-e már úgy, hogy gondolatai hangossá váltak és mindenki hallja őket? Igen Nem Szokott-e érzékelni, látni, hallani valamit vagy valakit anélkül, hogy azt más is látná, hallaná? Igen Nem Érezte-e már úgy, hogy mások rosszindulatúak, ellenségesek Önnel vagy esetleg másokkal? Igen Nem Van-e olyan érzése, hogy másoknál különb, magasabb rendű vagy különleges képességei vannak? Igen Nem Vannak-e nehézségei a másokkal való kapcsolatteremtésben? Igen Nem (Kézikönyv a pszichiátriai betegek közösségi ellátását nyújtó szociális szakembereknek; Bódy Éva, Gordos Erika Haller Terézia, Szabó Lajos Szőke Tibor) 3. A betegséggel járó stressz felmérése Melyek a legfőbb nehézségek, amelyeket a betegsége okoz? Mit tesz azért, hogy megbirkózzon ezekkel a nehézségekkel? (Jegyezzük fel a hatékony és hatástalan módszereket is.) Az elmúlt 3 hónapban milyen mértékű stresszt, nehézséget okozott családjában a betegsége? 1: nem okozott; 2: enyhe; 3: közepes; 4: súlyos Kivel töltené legszívesebben az idejét?. 235

236 Kivel beszéli meg személyes céljait, problémáit?. Kivel beszélné meg legszívesebben személyes céljait, problémáit?. Van-e olyan a következők közül, amelyet kellemetlennek tart és próbál elkerülni? Kellemetlen és elkerült helyszín:. Kellemetlen és elkerült tevékenység:. Kellemetlen és elkerült ember: (Kézikönyv a pszichiátriai betegek közösségi ellátását nyújtó szociális szakembereknek; Bódy Éva, Gordos Erika Haller Terézia, Szabó Lajos Szőke Tibor) Létszám Az edukáció történhet egyéni konzultációk, vagy csoport foglakozások formájában. A csoportos forma történhet egy családnak, egy betegcsoportnak, több családnak vagy kevert formába szervezve. A csoport létszáma ideális estben 5-15 fő, de bizonyos esetekben nem elképzelhetetlen az 50 fő jelenléte sem. Sok esetben a csoportlétszám meghatározása függ a edukációs terápia helyszínének adottságaitól (például méretétől, akusztikájától, bútorozottságától), a betegoktatáson résztvevő kliensek egészségi állapotától, informáltságától, pszichés állapotától. A létszám kialakításnál figyelembe kell venni az edukáció témáját, a munkaformát és a célt. Célok meghatározása Az edukáció célja nagyon sokrétű lehet, de általában az adherencia* vagy terápiás együttműködés javítása, a betegségek megelőzése, állapotromlás megakadályozása, betegség kimenetelének javítása, diagnosztikus vagy terápiás célú felvilágosítás, az életminőség fenntartása és javítása, az önálló életvitel képességének fejlesztése a cél. Lényeg, hogy a lehető legnagyobb mértékben meg kell szűnnie az állapotfelméréskor kimutatott a kognitív, affektív, és/vagy pszichomotoros deficitnek (a kognitív, affektív és a pszichomotoros deficitet a Bloom követelménytaxonómiák szerint kel értelmezni). Fontos, hogy a beteg egyéni személyiségére, teherbíró képességére, szükségleteire és problémáira fókuszáljunk a célok meghatározásánál. *(Az adherencia, négy különböző, a terápiás hűséget érintő fogalom egysége: elfogadás (acceptance), egyetértés (concordance), kitartás (persistance) és engedelmesség (compliance). Krónikus betegségekben az adherencia egy bizonyos mértéke alatt a gyógyszeres terápiától éppúgy nem várhatunk eredményt, mint amikor a beteg egyáltalán nem részesül kezelésben.) Oktatási feladatok A kitűzött cél elérése érdekében először fel kell mérnünk a betegek és hozzátartozóik meglévő tudását, ismereteit magáról a betegségről és a rájuk váró feladatokról. A meglévő elméleti ismereteket szelektálnunk kell aszerint, hogy annak tartalma mennyire valós, illetve mennyire alkalmazható a jelenlegi helyzetben. További feladataink közé tartozik a betegek és/vagy hozzátartozóik ismereteinek bővítése elmélyítése. 236

237 Alkalmazott módszerek Az edukáció során alkalmazott oktatási módszerek lehetnek: Előadás Magyarázat Megbeszélés Szemléltetés, megfigyelés Kérdezés, kérdezve kifejtés. Ismétlés Gyakorlás Munkaformák, oktatásszervezési formák Az edukáció általában az erre a célra kijelölt helyiségben történik a betegek és/vagy a hozzátartozók számára. Az oktatás jellemzően frontális, vagy csoportban folyó előadásmódban történik 5-15 fős csoportok részére, melyet az előadó szakember tart. A gyakorlati készségek elsajátítása során azonban a betegek/hozzátartozók párban, egymást segítve, vagy egyenként, egymás után hajtják végre a feladatokat, természetesen előbb az edukációt végző szakember segítségével, majd önállóan az oktató felügyelete mellett. Megfigyelés és értékelés Az értékelésnél általában formatív értékelési forma alkalmazandó, melyet az edukáció alatt folyamatosan a foglalkozást tartó kolléga végez, kérdésekkel, vagy vitára bocsátott témakörökkel Értékelés során ellenőrizzük, hogy a betegek és/ vagy a hozzátartozók megértették-e az edukáció anyagának lényegét. A kérdések nyilván az edukáció témakörétől függnek, de általában a következő kérdéskörök használandóak: Értik-e a kórképekben használt fogalmakat Látják-e az alapvető összefüggéseket Képesek-e biztonságosan és a szakmai szempontoknak megfelelően végrehajtani a feladatokat Tisztában vannak-e a betegség kimenetelével és az elvárható eredményekkel Tudják-e mi a teendő krízishelyzetek alkalmával Ismerik-e a betegség tüneteit Ismerik-e a betegség megelőzésére, vagy súlyosbodásának megfékezésére alkalmazható módszereket Tisztában vannak-e a betegjogokkal és kötelezettségekkel. Milyen az adherenciájuk. 237

238 Edukáció a pszichiátriában Az edukációról és pszichoedukációról talán a pszichiátria betegségek kezelésével foglalkozó szakirodalomban olvashatunk legsűrűbben. Az edukáció, mint kiegészítő terápia, hatásosnak bizonyult a szkizofrén, az unipoláris, a bipoláris, az addikciós és táplálkozási zavarok kezelésében (10,11,12). Az edukációnak egyik formáját, az un. pszichoedukációs csoportot az 1970-es években elsőként a pszichiátriai betegek számára dolgozták ki. Azóta számos nemzetközi tanulmány jelent meg a témával kapcsolatosan, melyek egyöntetűen a pszichoedukáció jótékony hatásáról számolnak be.(6) A pszichiátria a XX. sz. második felében az agykutatásnak és a pszichofarmakonoknak köszönhetően nagy fejlődésnek indult. Mára már több generációs pszichiátriai gyógyszerek állnak rendelkezésünkre, amelyek bizonyítottan hatékonyak. Napjainkban a javulás több-dimenzionálás megközelítése képviseli a korszerű szemléletet, amely magában foglalja a szociális és klinikai megközelítések integrálását és a kultúra specifikus pragmatikus szempontok beépítését a terápiás siker fogalmába. A korábbi kezelési attitűdökkel összevetve a páciensek járó-beteg állapota ma már önmagában nem könyvelhető el terápiás sikernek, ha önellátásuk, képzésük, foglalkoztatásuk nem megoldott. A pszichiátriai betegségben szenvedők egyre magasabb számából és a mindmáig megoldatlan problémákból kiindulva az Európai Unió agykutatásokat összehangoló szervezete -Európai Agytanács (European Brain Council)- arra az elhatározásra jutott, hogy a 2014-es évet a mentális egészség évének szentelik az unióban. Sokan egyetérthetünk abban, hogy még sok teendő van a pácienseink egészségének, mentális állapotának, életkörülményeinek javításában. A feladatok megoldására azonban nem mindegy, hogy milyen feladatokat választunk. Számos kérdés vetődik fel, hogy a pszichiátriai betegek számára mi a legnagyobb segítség. Mely részét, összetevőit kell javítani betegségüknek. A megelőzésre, a tünetekre, a kimenetelre vagy a pszichoszociális funkciókra helyeződjön a hangsúly a kezelés során? Lehet, hogy nem is lehet sorrendet felállítani? Esetleg mindegyik felsorolt tényezőre egy időben kell figyelni? Javulnak egyáltalán betegek a kezelés hatására? Ha igen, milyen mértékben? Ha sikerül javulást elérni, megőrizhető-e a mentális betegségek hosszú távú lefolyása során? A javulással kapcsolatos mai szemléletet a mentális betegségek vonatkozásában legteljesebben talán a Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2004) definíciója tükrözi: Olyan folyamat és átalakulás, melynek során a személy személyes határainak teljes kibontakoztatásával saját elhatározásból tartalmas közösségi életet képes élni. (13) Mára olyan pszichoszociális kezeléseket fejlesztettek ki, amelyek bizonyíthatóan hatékonynak mutatkoznak a mentális betegségük által korlátozott emberek motivációjának növelésében. Akik betegségüket kézben tudják tartani, saját maguk számára releváns célokat tűzzenek ki, szociális készségeket sajátítsanak el, támogató családi környezetet alakítanak ki, munkához tudnak jutni, és a pszichoaktív szerek (addikciós szerek) romboló hatását képesek leküzdeni. A pszichoszociális kezelés egyik része a pszichoedukáció, mely a pszichiátriai betegnek, támogatóiknak, hozzátartozóiknak nyújtott betegoktatás. A betegoktatás kiterjed a betegség okára, a tüneteire, a kezelés módjaira, a korai figyelmeztető tünetek felmérésére, az adherencia növelésére, valamint a betegséggel való együttélésre. Ezen keresztül a pszichoedukáció segít az önstigmatizáció csökkentésében, az önértékelés növekedésében, a relapszusok ritkulásában, a betegség prognózisának javulásában. 238

239 Szegedi szakdolgozói integrált korai rehabilitációs és pszichoedukációs program Programot tervezte, összeállította és kivitelezi: Herceg Attila okleveles ápoló (MSc) (Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Pszichiátriai Klinika) Gyógytornarészt tervezte, összeállította és kivitelezi: Laukó Krisztina gyógytornász (Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Ortopédiai Klinika) Programot felügyeli: Prof. Dr. Kálmán János (Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Pszichiátriai Klinika) Példaként egy általunk kidolgozott programot szeretnék bemutatni, melynek az alapját az pszichoedukáció képezi. A program egy korházi alapú ellátási rendszer, mely a korai rehabilitációt célozza és hatékonynak bizonyult a coppingmechanizmusok és betegségpercepció terén. A betegeinket és igény szerint közeli hozzátartozóikat már a felvételük utáni napon bevonjuk a programba; függetlenül attól, hogy mutatnak-e pszichotikus tüneteket. A programban az akut pszichiátrián fekvő betegek nagyjából 70-80% vesz részt önkéntesen. A program öt napra van tervezve, hétfőtől péntekig. A csoportfoglalkozások úgy vannak felépítve, hogy a betegek bármelyik napon elkezdhetik a foglalkozásokat, nem éreznek lemaradást. Akik már részt vettek az öt napos programon, folytathatják, csak a feladatuk annyiban változik, hogy több önállóságot, aktivitást, hozzászólást, tanácsot, vagy a témával kapcsolatos kérdést várunk el tőlük. Az aktivitásuk, a mondandójuk, vagy a viselkedésük jó alapul szolgál a betegek megfigyelésére és ezen keresztül pontosabb képet kapunk a betegek állapotáról. Foglalkozások alatt jól figyelemmel kísérhető a pszichomotoros tempó, vigilitás, a figyelmi és memóriafunkciók állapota, téveszmék és hallucinációk megléte vagy megszűnése, a hangulati fekvés, a motivációs szint, az impulzivitás, kommunikációs képesség és a kooperációs készség adherencia. A Szegedi szakdolgozói integrált korai rehabilitációs és pszichoedukációs program lényege, hogy egy szakápolói irányítás és koordináció mellett működő multidiszciplináris csapat szervezi a betegek napi életét, támogató légkörű csoportos szocioterápiás és pszichoedukációs programokkal. A program csökkenti a hospitalizáció okozta ártalmakat, közvetlen légkört teremt, segíti a mindennapok folytonosságát. A program az egyén által megfogalmazott célokra fókuszál, melyek megvalósítása a páciensek aktív részvételével történik. Ezáltal problémakezelésük hatékonyabbá, terápiás együttműködésük jobbá válik, és kevésbé érzik a stigmatizációt. A program sajátossága, hogy a betegeket két csoportra osztjuk, így az állapotuk határozza meg, ki melyik csoportfoglalkozáson vesz részt: 1. Csoport kompenzált betegek csoportja, akik önkéntes gyógykezelésen vesznek részt, illetve azok a sürgősségi, vagy kötelező gyógykezelésben részesülő betegek, akiket kezelőorvosuk szubkompenzált állapotúnak ítél. A kezelés során a program szempontjából nincs korlátozás elrendelve. 2. Csoport nem kompenzált betegek csoportja. Állapotuk bizonyos korlátozásokat igényel. Napi foglalkozások az 1. betegcsoport számára: 1. Betegtanácsadás 2. Csoportos gyógytorna pszichiátriai betegek számára 3. Pszichoedukáció 4. Szórakoztató foglalkozások 239

240 1. Betegtanácsadás Cél: 1. Betegek teendőinek megbeszélése az adott napra. 2. A viziten elhangzottak, esetleg rosszul értelmezett információk pontosítása, a kimaradt panaszok, kívánságok, megbeszélése. 3. Személyi konfliktusok kezelése. Folyamat: A foglakozás ig van tervezve, de valójában a vizit után történik. A betegek elmondják, hogyan telt el a késő délutánjuk, éjszakájuk. Itt beszéljük meg velük az adott napra tervezett vizsgálatokat, azok időpontját, menetét, esetleges előkészületeket. Amennyiben adódnak személyi, vagy az ellátásból adódó konfliktusok, megpróbálunk ezekre elfogadható megoldást találni a betegtársak és az érintett kollégák bevonásával. Az előző napon feladott házi feladatok megbeszélése, elemzése is ekkor történik 2. Csoportos gyógytorna pszichiátriai betegek számára Cél: 1. A betegek fizikális állapotának megtartása, esetleg javítása 2. A betegek hangulatának javítása 3. Gyógyszer melléhatások minimalizálása 4. A dinamikus, a koordinációfejlesztő és a relaxációs gyakorlatok betanítása 5. A hospitalizáció okozta ártalmak csökkentése Folyamat: A foglakozás ig van tervezve, mely általános perces átmozgatást jelent Elemei: bemelegítés, dinamikus testgyakorlatok, levezetés. A bemelegítő gyakorlatokkal felkészítjük a betegek szervezetét a nagyobb cardiovascularis terhelésre, valamint így elkerülhetőek a nem kívánt sérülések is. A dinamikus gyakorlatokat az általános fizikai kondíció javítása érdekében végezzük, melyek kiegészülnek a tartásjavítás, a koordináció fejlesztés és az egyensúlyjavítás gyakorlataival. A levezetés része a légzőtorna és a relaxációs gyakorlat, melyet számolással, névmemorizálással, játékokkal végzünk. 240

241 3. Pszichoedukáció Cél: A sikeres kezelés fontos eleme, hogy a páciens, a páciens családja és a vele kapcsolatban élők minél többet megtudjanak a betegség természetéről. Meg kell tanulniuk, hogyan alakul ki a betegség, milyen tünetek jellemzik, hogyan kezelhető, és mit kell tenni a gyógyulás érdekében, illetve a visszaesés elkerülésére végett. Folyamat: Az edukációs rész öt napra van felosztva (hétfőtől-péntekig) és naponta egy-egy témakörre összpontosít, melyeket a betegek kérdései alapján dolgoztunk ki. Az edukáció ebéd után ig tart Hétfő Pszichiátria Cél: A betegek ismerjék meg a pszichiátriai osztályok sajátosságait, ezen belül az SZTE Pszichiátriai Klinikáét. Ismerjék a betegjogokat, kötelezettségeket és a házirendet. Cél, hogy a betegek értsék, hogy mi, egészségügyi dolgozók mit, miért teszünk és ők mire kötelezhetőek, mit várhatnak el a kezeléstől és mit kérhetnek az ellátásuk alatt. Témakörök: 1. Milyen betegségekkel foglalkozik a Pszichiátria? Mentális betegségekkel, vagy olyan szomatikus tünetekkel, melyek hátterében mentális problémák valószínűsíthetőek. 2. Pszichiátria klinika felépítése akut osztály, rehabilitációs osztály, nappali kórház, krónikus osztály, gondozó, ügyeleti ambuláns ellátás.(a beteg jelenleg melyik egységben tartózkodik) 3. Felvétel Előjegyzett és / vagy önkéntes gyógykezelés, sürgősségi, kényszergyógykezelés 4. Betegjogok A kapcsolattartás joga, az intézmény elhagyásának joga, a pszichiátriai betegek jogainak korlátozása kényszerintézkedések alkalmazásának szabályai, egészségügyi és személyes adatok kezelése, a tájékoztatáshoz való jog, a betegjogi képviselő 5. Betegek kötelezettségei Köteles együttműködni az őt ellátó egészségügyi dolgozókkal, köteles betartani a jogszabályokat, az intézmény házirendjét, köteles tiszteletben tartani más betegek és az egészségügyi dolgozók jogait. Házi feladat Egy önéletrajz írása. Rövid, lényegre törő, mely sokszor diagnosztikus értékű, és a kórlapba kerül. (Önkéntes alapon történik) Kedd - Pszichiátriai betegségek: nagy kórképek megbeszélése Cél: 1. A beteg saját kórképének megismerése, alaptalan félelmek, hiedelmek leküzdése. 2. A betegek és /vagy hozzátartozóik ismerjék fel állapotuk romlását, mellyel a későbbiekben az esetleges sürgősségi ellátás elkerülhető. 241

242 3. Intézeti kezelésük alatt ismerjék meg a többi beteg betegségtüneteit, a konfliktusok minimalizálása érdekében. Témakörök: 1. Depresszió Depresszió kialakulását befolyásoló tényezők örökletes tényezők, stressz, betegségek, gyógyszerek, személyiség, hormonok, élvezeti szerek használata. Tünetek Szomorú, nyomott hangulat. Beszűkül az érdeklődés, csökken vagy elvész az örömképesség, a szexuális érdeklődés. Változik az étvágy és a testsúly. Alvászavar jelentkezik. Feszültségérzés, nyugtalanság, a tűrőképesség csökkenése. Fáradtságérzés, erőtlenség, meglassultság, testi tünetek, fájdalmak. A figyelem szórt, a felfogás csökken, a gondolkodás, koncentrálás nehézkes, feledékenység, határozatlanság, akár döntésképtelenség alakulhat ki. Kóros gondolatok jelenhetnek meg: indokolatlan bűntudat és önvád, téveszmék, értéktelenség-érzés. Kilátástalanság érzés, öngyilkossági gondolatok, fantáziák. Depresszióról akkor beszélünk, ha a felsorolt tünetek közül legalább 5 tünet 2 hete vagy hosszabb ideje fennáll. 2. Mániás depresszió (bipoláris affektív zavar) a tünetek a mániás szakaszára koncentrálódik mivel a depressziós tüneteket már megbeszéltük. Mániás depresszió kialakulása A bipoláris zavar kialakulásával kapcsolatban nagyon sok tévhit és előítélet él, például, hogy a múltbéli események, vagy a környezet okozza, esetleg épp a páciens hibája, gyengesége miatt alakul ki. Erről szó sincs, hiszen ma már jól ismert, hogy a bipoláris zavart a hangulatszabályozásért felelős idegrendszeri központok működésváltozása okozza, melyet a genetikai és környezeti hatások együttese alakít ki. Mániás szakasz tünetei: Az emelkedett hangulati epizódokat enyhébb formában hipomániának, súlyosabb esetben mániának nevezzük. Alaptalan önbizalomnövekedés, az önkritikára való hajlam csökkenése. Felgyorsult gondolkodás és beszéd (gyakran nem tudja mondatokba önteni rohanó gondolatait és így követhetetlen, amit mond), fokozott viccelődés vagy vitatkozás. Csapongó, könnyen terelődő figyelem. A mozgáskésztetés fokozódása, túlzott aktivitás, fáradhatatlanság. A képességek és az energia kimeríthetetlenségének élménye, minimális alvásigény. Az élvezetek túlhajszolása, még akkor is, ha ez káros következményekkel jár. A külső, az öltözködés megváltozása (feltűnő, kihívó ruhadarabokat vesz fel, egyre kevésbé érdekli, hogy mit szól ehhez a környezete). A páciensek általában igyekeznek racionális magyarázatokat találni viselkedésük megváltozására, mert nem ismerik fel, hogy ezek a betegség tünetei és így segítséget sem akarnak elfogadni. Ahogy a tünetek súlyosbodnak a páciens egyre kevésbé képes reálisan felmérni cselekedeteinek következményeit. 3. Szkizofrénia Kialakulás: A betegség kialakulását biológiai, szociális és pszichológiai faktorok kombinációja határozza meg, melyhez a környezeti stressz hozzájárulhat. Tünetei: Betegség belátás hiánya. Pozitív tünetek (bizarr viselkedés, hallucinációk, téveszmék, téveszme rendszerek, inkoherens gondolkodás, pszichózis, szinesztézia). Negatív tünetek (A személyiség elsivárosodása, motiváció csökkenése, 242

243 leegyszerűsödött, lassult beszéd, érzelmi-hangulati megnyilvánulások eltompulása, környezettől való izolálódás, elhanyagolt higiéné). Emellett a betegség múlásával kognitív hanyatlás is észlelhetővé válik. A szkizofrénia fázisokban kialakuló betegségként jellemezhető (premorbid, prodromalis és pszichotikus fázisok). A skizofrénia bármely fázisában előfordulhat depresszív tünettan is. 4. Demencia Főleg a hozzátartozóknak szól (mi az, amit elvárhatnak a kezeléstől). 5. Hospitalizáció: Lényege, hogy a betegek megértsék, létezik a kórháztól való függőség, mely főleg a krónikus betegeknél tud kialakulni. Ekkor a beteg a kórházban érzi biztonságban magát és a külvilágban egyre kevésbé. Ha ennek jeleit látjuk, ezt megelőzendően a kórházi ellátást a lehető legrövidebbre szabjuk, és a beteget otthonába bocsájtjuk. 6. Amennyiben igény van rá, szó esik még kényszerbetegségekről, személyiségzavarokról generalizált szorongásról, pszichológus kolléga segítségével. Házi feladat leírni, hogy mi számára a betegségéből adódó legfőbb probléma. Cél: Szerda- Pszichiátriában alkalmazott terápiák 1. A terápiával kapcsolatos alaptalan félelmek, hiedelmek leküzdése 2. Terápiás együttműködés növelése 3. Mellékhatások minimalizálása 4. A javulás tartósítása és a betegség rokkantasító hatásának kivédése 5. Az életminőség és az adaptív funkciók javítása Témakörök: 1. Mi a gyógyszer? Egy hatóanyag, amely bizonyítottan javítja a betegség által okozott panaszokat és a mellékhatásai vagy nem jelentkeznek vagy kisebb kárt tesznek, mint amit a betegség kezelés nélkül okozna. Csak azok a gyógyszerek forgalmazhatóak Magyarországon, amelyekre törvényben meghatározott szerv engedélyt adott. Összehasonlítás történik a nem gyógyszernek minősülő táplálék kiegészítőkkel, nem bizonyított hiedelmeken alapuló gyógymódokkal. 2. Miért nem vagyok jobban, ha kaptam gyógyszert? A gyógyszernek bizonyos idő kell, mire hatni kezd, ez esetleg 2-3 hét is lehet. 3. Meddig kell szednem a gyógyszereket? Ahogy a kezelő/gondozóorvos előírja, a gyógyszermódosítást, abbahagyást mindig az orvossal kell megbeszélni, nagyon veszélyes, ha ezt más tanácsára vagy önállóan teszi a beteg. 4. Mellékhatások Szedáció, súlygyarapodás, libidócsökkenés, obstipáció, EPS tünetek, allergia, bizonyos gyógyszerek esetében monitorozás szükséges (Liticarb, Leponex, Zypadhera). 5. A mellékhatások csökkentésére alkalmazható módszerek Rendszeres testmozgás (hetente legalább háromszor napi 40 perces intenzív testedzés, mindenkinek a képességeihez mérten). Egészséges táplálkozás (ételpiramis), rendszeres 243

244 testsúlymérés, energiatáblázat alkalmazása. A libidócsökkenést mindig beszélje meg párjával, amennyiben az zavarja a beteg párkapcsolatát, jelezze gondozó orvosának a problémát. Ha EPS vagy allergiás mellékhatásokat észlel, a beteg rögtön forduljon gondozó orvosához, erős tünetek esetén jelentkezzen az ügyeleti ambulancián. 6. Alváshigiéne-csupa N Napirend: rögzített lefekvési és felkelési idő (hétvégén is) Nappali szunyókálás kerülése Ne használja az ágyát másra alváson és szexen kívül! Ne igyon koffeintartalmú italokat délutántól kezdve! Napközben végezzen tornagyakorlatokat (este már ne) Ne figyeljen az órára Ha percen belül nem sikerül elaludni, akkor keljen fel és végezzen valamilyen unalmas tevékenységet, amíg el nem álmosodik. (Az éjszakai felébredésnél is tegyen ugyanígy) Ezek mellet a betegek törekedjenek a céltudatos életre. Mindig legyenek rövid, közép és hosszú távú céljaik. Törekedjenek az emberi kapcsolatok megtartására, társasági életre. Ajánlatos naplót vezetniük, amely visszatükrözheti mindenkori állapotukat. Házi feladat leírni, hogy mit tekint a beteg saját magánál gyógyszer mellékhatásnak, ebből számára mi vállalható és mi nem. Cél: Csütörtök Pszichiátriai kontaktlehetőségek kimenő alatt és távozás után 1. A betegek számára egyértelművé tenni, hogy mikor mire és kinek lehet kimenőt kérni, és mi a 48 órás kimenő lényege. 2. Osztályos kezelés befejezése után, a betegek továbbra is rendszeresen megjelenjenek kontrollon, ennek folyamatát jól ismerjék. 3. Hirtelen fellépő pszichés állapotromláskor a betegek és /vagy hozzátartozóik tudják, hol tudnak segítséget kérni. 4. A betegek ne maradjanak gyógyszeres ellátás nélkül. Témakörök: 1. Mi a kimenő? A beteg továbbra is fekvőbeteg ellátás alatt áll, nem vehet igénybe más egészségügyi ellátást. Bármilyen egészségügyi gondja van, rögtön jöjjön vissza az osztályra. Kimenő alatt láthatóvá válik, hogy hogyan érzi magát nem kórházi körülmények között. 2. Mit tegyek, ha hirtelen rosszul vagyok? A beteg telefonáljon, vagy jelentkezzen az ügyeleti ambulancián, amennyiben a rosszullét alapját pszichés okok képezik. 3. Mit tegyek, ha elfogy, vagy ha elfelejtettem bevenni a gyógyszeremet? Ha elfelejtette bevenni, ne pótolja duplán Házi feladat péntekre leírni, hogy mit tervez távozás után? 244

245 Cél: Péntek Tervek 1. Feltérképezni, hogy az pszichoedukáció mennyire volt sikeres és érthető a betegek számára! 2. Legyenek terveik, és azokban szerepeljen a remisszió fenntartása is. Témakörök: 1. Mit tervez távozás után? (Szociális munkás kolléga segítségével történik a csoportfoglalkozás, aki elmondja a betegeknek, hogy ha életvezetési gondjaik támadnak, kihez, milyen szervezetekhez fordulhatnak.) A betegek beszámolnak rövid, közép és hosszú távú céljaikról. Ezt megbeszéljük a többi beteg bevonásával, hogy céljaik mennyire megvalósíthatóak, elérhetőek. A célokban szerepeljen a terápiás együttműködés gondolata. 2. Eldöntötte-e már, hova fog járni gondozásra? Amennyiben a beteg még nem döntötte el, nem foglakozott a gondozási lehetőséggel, felhívni a figyelmet arra, hogy az egészségére nézve a pszichés gondozás nagyon fontos dolog. 3. Heti összefoglaló A betegek az edukációs témákból kérdéseket kapnak, majd a válaszokkal együtt egy heti összefoglaló történik. Azok a betegek, akik már több hete fekszenek bent, nagyobb szerephez jutnak ezen a foglakozáson. 4. Kérdések: Miért fontos ismerni a tüneteket? (Ismerjék fel a relapszust jeleit!) Miért fontos betartani a terápiás előírásokat? (A remisszió csak így tartható fenn) Milyen gyógyszer mellékhatásokat ismer, és mik a teendők? (Az enyhébbeket életmódváltással lehet minimalizálni, beszéljék meg gondozóorvosukkal, a súlyosabbakkal azonnal forduljanak orvoshoz) Mit tudnak a betegek tenni az egészségük érdekében? (Terápiahűség, rendszeres kontroll, céltudatos és rendezett életmód, testedzés, alvás higiéné, egészséges táplálkozás, törekvés a társas kapcsolatok megtartására). 4. Szórakoztató foglalkozások A foglalkozás között zajlik, melynek célja, hogy a betegek közérzetét javítsuk, a korházi miliő negatív hatásait csökkentsük, és segítsük a betegtársak együttélését a hospitalizáció alatt. Folyamat Barkóba Kooperáción alapuló csoportfeladat: A betegeket 2 csapatra osztjuk, mindegyik csapat választ magának nevet. Mindkét csapatból kijön egy- egy beteg és eljátsszák a feladott szót vagy fogalmat. Lényege, hogy a betegek összejátszanak egymással, csapatot alkossanak, és figyeljenek a feladatra. Vicc - vicces történetek mesélése Aki tud viccet vagy az életéből egy vicces történetet, elmeséli azt. Ügyelni kell arra, hogy a történet, vagy vicc ne legyen sértő, etikátlan a többi beteg számára. 245

246 Napi foglalkozások a 2. betegcsoport számára A 2. csoport napi két foglakozáson vesz részt. Az első az 1 csoport betegtanácsadásával együtt történik, és a célja is megegyezik azzal. A második foglalkozás óra között zajlik. Célja, hogy a korlátozások elviselhetőbbek legyenek, kommunikációba vonódjanak egymással és a foglalkozások jó alapot adjanak a pontos betegmegfigyelésre, mely ennél a betegcsoportnál kiemelten fontos. Folyamat: 1. A foglakozás ig van tervezve, de valójában a vizit után történik. A betegek elmondják hogyan telt el a késő délutánjuk, éjszakájuk. Itt beszéljük meg velük az adott napra tervezett vizsgálatokat, azok időpontját menetét esetleges előkészületeket. Amennyiben adódnak személyi vagy az ellátásból adódó konfliktusok megpróbálunk rá elfogadható megoldást találni, a betegtársak és az érintett kollégák bevonásával. 2. Kevésbé kötött beszélgetések (ismerkedés, rövid bemutatkozás) lehetőleg a szabadlevegőn, mivel ennek a betegcsoportnak még korlátozva van a mozgáslehetőségük. 1. nap: bemutatkozás 2. nap: bemutatkozás; megjegyzett információk a foglalkoztató által kijelölt betegtársról 3. nap: beszéljen a céljairól, mit szeretne; betegtársai ezt hogyan fogadják Ezután orvosi konzultációt követően a kompenzáltnak vélt betegek az I. csoportba kerülnek, a többiek számára újrakezdődik a 3 napos program. Előjegyzett betegek csoportja Az előjegyzésre kerülő betegek az előjegyzés napjához közeli időpontot kapnak. Elvégezzük velük a rutin szomatikus és pszichodiagnosztikus (MMPI, BDI, Taylor) vizsgálatokat, így osztályra kerülésükkor már kész aktuális vizsgálati eredményekkel rendelkeznek, ami hatékonyabbá és gyorsabbá teszi a terápiás beavatkozásokat. Ezzel is rövidítjük a bennfekvési napok számát, amivel csökkenteni kívánjuk a hospitalizációs ártalmakat. Felvilágosítást kapnak a felvételi körülményekről mikor, hol és mivel kell jelentkezniük. Tájékoztatva vannak a betegjogokról, kötelezettségekről, házirendről (mely megegyezik a hétfői edukációs foglalkozással), majd az aktuális osztály, személyzet, kórterem megismertetése történik. Cél, hogy a betegeket minél kevesebb nemkívánatos meglepetés érje, mindezzel növelve a kezelés hatékonyságát és a betegelégedettséget. 246

247 ÖN-SEGÍT-Ő csoport Cél: 1. A sikeres kezelés fontos eleme, hogy a páciens, a páciens családja és a vele kapcsolatban élők minél többet megtudjanak a betegség természetéről. Meg kell tanulniuk, hogyan alakul ki a betegség, milyen tünetek jellemzik, hogyan kezelhető, és mit kell tenni a gyógyulás érdekében. Ezen foglalkozások fő célja a visszaesés elkerülése. 2. Legyenek terveik és azokban szerepeljen a remisszió fenntartása is. 3. Hirtelen fellépő pszichés állapotromláskor a betegek és /vagy hozzátartozóik ismerjék, hol tudnak segítséget kérni. 4. A terápiával kapcsolatos alaptalan félelmek, hiedelmek leküzdése. 5. Terápiás együttműködés növelése. 6. A javulás állandósítása és a betegség rokkantasító hatásának kivédése. 7. Az életminőség és az adaptív funkciók javítása 8. A betegek és /vagy hozzátartozóik ismerjék fel állapotuk romlását, mellyel a későbbiekben az esetlegesen szükségessé váló sürgősségi ellátás elkerülése a cél. 9. Betegállapot felmérés. Folyamat: Az ÖN-SEGÍT-Ő csoporton a bentfekvő és a járó betegek is részt vesznek igény szerint hozzátartozóikkal együtt. Az ÖN-SEGÍT-Ő csoportot hetente egyszer tartjuk másfél órában. Lényege, hogy a csoporton nem minden pszichiátriai beteg vehet részt, hanem csak a célcsoport. Így specifikus témákat is érintünk, illetve bővebben kifejthetünk. Beválasztási kritériumok: Szkizofrénia diagnózis Antipszichotikus terápia Visszatérő pszichotikus állapot A csoportfoglalkozás 3x30 perces felbontásban történik: Csoportos játékos gyógytorna gyógytornász végzi Pszichoedukáció szakápolók végzik, igény szerint szociális munkás, dietetikus bevonásával. A témák kevésbé kötöttek és a csoport aktuális kérdéseihez alakítottak. Válaszokat, tanácsokat adnak a betegségből adódó életvezetési problémákra. Fontos hangsúlyt fektetünk a betegség lefolyásának, tüneteinek megismertetésére, a gyógyszerszedés fontosságára, mellékhatások elkerülésére. A csoport kevert mivolta egyrészt jó alkalmat nyújt a bent fekvő betegeknek, hogy találkozzanak a jó adherenciájú és tartós remisszióban levő, így jó példát mutató ambuláns betegekkel, akik gyakorlati tapasztalataik révén számos tanáccsal tudnak szolgálni. Másrészt így a járó betegek is láthatják az aktív tüneteket, ezáltal összehasonlítási alapot kapva ők is követni tudják saját állapotukat. Örömmel tölti el őket, hogy beszélni tudnak 247

248 tapasztalataikról, és tanácsot tudnak adni betegtársaiknak, ami az énhatékonyság érzésüket is növeli. Főbb témák: - Mi a Pszichózis? - Mi a szkizofrénia? - Gyakori problémák és hiedelmek - Milyen gyakori az előfordulása? - Hogyan alakul ki? Mi okozza? - Örökölhető-e a szkizofrénia? - Hogyan lehet észrevenni a betegséget? - Melyek a fő jelek és tünetek? - A szkizofrénia lefolyása - Hogyan éli meg mindezt a beteg? Betegségnek gondolja-e egyáltalán? - Mi várható hosszú távon? - Mit jelent mindez a beteg számára? Milyen veszélyek leselkedhetnek még rájuk? - Veszélyesek-e a szkizofrén betegek? - Hogyan diagnosztizálják az orvosok a betegséget? Milyen módszerekkel? - Milyen kezelési lehetőségek vannak? - Mik azok a nem gyógyszeres kezelések? - Antipszichotikumok és mellékhatásaik - Depó készítmények (mik az előnyök, hátrányok) - Egészséges táplálkozás - Testmozgás - Elmagányosodás veszélye - Kapcsolat családon belül: hogyan tehető könnyebbé a család élete? - Az emberi kapcsolatok kapcsolatteremtés fejlesztése - A megbélyegzés és a megkülönböztetés okai - A munka és a tanulás - Élvezeti szerek használata - Családtervezés - Gyógyszerszedés és terhesség - Nemi élet - Kinek beszéljek a betegségről? Mélyebb pszichés problémák megbeszélése Pszichológus kolléga végzi, ahol a betegek lelki problémáikkal kapcsolatban kérdéseket tehetnek fel, majd erre válaszokat tudnak kapni. A szakdolgozók által tartott csoportfoglalkozáson felmerülő kérdésekre adott válaszokat pszichológiai szempontból kiegészítjük. A szkizofrénia tüneteivel járó pszichés nehézségek, az ezekkel való hatékonyabb megküzdés a fő téma általában, és emellett életvezetési tanácsadás, kommunikációs készségek fejlesztése zajlik ebben a részben a betegek aktuális problémáihoz kapcsoltan. Irodalomjegyzék 1) Csabai Márta, Trinn Csilla és Molnár Péter, Terápiás betegoktatás és közös döntéshozatal (2009) 248

249 2) Trencsényi-Waldapfel Imre: Előadások a görög nevelés elméletéről. Okker Kiadó, Budapest, ) Ambrus Attiláné Dr. Kéri Katalin, Gondolatok az egészségről-az ókortól a 18. századik-, (Egészségpszichológia a gyakorlatban Konferencia, MTA-PAB, ) Terbéné Szekeres Klára, Betegoktatás, előadás anyag 5) Kézikönyv a pszichiátriai betegek közösségi ellátását nyújtó szociális szakembereknek; Bódy Éva, Gordos Erika Haller Terézia, Szabó Lajos Szőke Tibor 6) Sallai Judit, A pszichoedukáció szerepe a gyógyításban, 7) Ran M.S., Xiang M.Z., Chan C.L.W., Leff J., Simpson P., Huang M.S., Shan Y.H., Li S.G.: Effectiveness of psychoeducational intervention forr ural Chinese families experiencing schizophrenia A randomised controlled trial, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 38 (2): 69-75, február [Web of Science 7.2] 8) Fristad M. A., Gavazzi S.M., Mackinaw-Koons B.: Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder, Biological Psychiatry, 53 9) Miklowitz D.J, Simoneau T.L., George E.L., Richards J.A., Kalbag A., Sachs-Ericsson N., et al.: Family-focused treatment of bipolar disorder: 1-year effects of a psychoeducational program in conjunction with pharmacotherapy, Biological Psychiatry 48: ) Ran M.S., Xiang M.Z., Chan C.L.W., Leff J., Simpson P., Huang M.S., Shan Y.H., Li S.G.: Effectiveness of psychoeducational intervention forr ural Chinese families experiencing schizophrenia A randomised controlled trial, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 38 (2): 69-75, február [Web of Science 7.2] 11) Fristad M. A., Gavazzi S.M., Mackinaw-Koons B.: Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder, Biological Psychiatry, 53 12) Miklowitz D.J, Simoneau T.L., George E.L., Richards J.A., Kalbag A., Sachs-Ericsson N., et al.: Family-focused treatment of bipolar disorder: 1-year effects of a psychoeducational program in conjunction with pharmacotherapy, Biological Psychiatry 48: ) Kálmán János és Kálmán Sára: A terápiás siker fogalmának átértékelődése szkizofréniában. Neuropsychopharmacol Hung 2011;13(4): ). 249

250 Ács Andrea: Közösségi pszichiátria Magyarországon az elmúlt évtizedekben a kórházi ellátáson alapuló elmeegészségügyi modell térhódítása volt a jellemző, és ez még napjainkban is a domináns ellátási forma. Ugyanakkor, a pszichiátriában végbemenő paradigmaváltás folyamán bizonyítást nyert, hogy a kórházi és tartós intézményi elhelyezés káros hatással is lehet a mentális zavarban szenvedőkre. A XXI. században igen nagy számban fellépő mentális és addiktológiai problémák kezelése gyakran sikeresebb, ha a páciens lakóhelyén, a családot is támogató közösségi ellátás formájában történik. A kórházközpontú elme-egészségügyi modell alapeleme a kórházi fekvőbeteg osztály. Itt történik az akut állapotok kezelése. Ha a betegek kompenzált állapotba kerülnek, sokszor rehabilitációjuk is a kórház falai között történik. Előfordul, hogy a sikeres intézeti rehabilitáció mellett a beteg nem képes az otthonába, saját környezetébe visszailleszkedni, és azok a tevékenységek, készségek, melyeket a kórházi rehabilitációs program során elsajátított és jól begyakorolt, otthon nem működnek. A betegeknek tehát szükségük van egy olyan ellátási formára, mely a saját környezetükben, a hozzátartozók bevonásával, az egyéni szükségletek felmérésével, hatékony stresszkezelési technikákkal és intervenciós stratégiákkal megelőzheti a komolyabb relapszus (visszaesés) kibontakozását, ezáltal pedig a kórházi kezelést. Átfogó megvalósulásuk esetén a kliensek közösségben, a lakóhelyükön kapják meg a lehető legtöbb pszichiátriai és pszichoszociális rehabilitációs szolgáltatást. Az alapvető cél a közösségi integráció elérése és fenntartása. A közösségi ellátás jellemzője, hogy a lehető legnagyobb mértékben próbál támaszkodni a közösségi erőforrásokra, különösen a hozzátartozókra, akik mint természetes segítők vesznek részt benne. Több vizsgálat igazolta, hogy akkor a leghatékonyabb a pszichiátriai gondozás és rehabilitáció, ha a bizonyítékokon alapuló terápiás stratégiák igénybevételével, a páciens természetes életterében történik, nem pedig onnan kiszakítva Őt. A közösségi ellátás során mindvégig az aktuális betegjogok figyelembe vételével történik a beteg gyógyítása, a kirekesztés bármely megnyilvánulása nélkül. Közösségi pszichiátria nemzetközi viszonylatban Az Európai Unió irányelveinek megfelelően több országban is erőteljes elmozdulás történt a mentális zavarral élők ellátásának közösségi alapúvá tétele irányába. Fejlesztették a kliensek lakóhelyén, vagy annak közelében szolgáltatást nyújtó, decentralizált ellátási formákat, melyek a családtagokat is segítették. Ezzel párhuzamosan csökkentették a kórházi ellátás kapacitásait, és fokozatosan végrehajtották a kitagolást a nagy, bentlakásos pszichiátriai otthonokban. Különösen Nyugat-Európában és az északi államokban sikerült olyan fokú szemléletváltást elérni, amely lehetővé tette a reformok véghezvitelét. Olaszországban az elsők között zajlott le az intézményes ellátásból a közösségi ellátás felé való átmenet. Hollandiában, Nagy-Britanniában, vagy például Svédországban is sikerült megvalósítani a változtatásokat. A franciaországi Lille-ben 12 aktív pszichiátriai ágyat tartottak meg a korábbi pszichiátriai kórház ágyaiból, és a 230 ezer körüli lakosság ellátását teljesen a közösségbe szervezték ki. Pályázatok, pilot programok keretében több Közép- és Kelet -Európai ország próbálkozik a közösségi ellátással, illetve Lengyelországban, Csehországban és a Baltikum államaiban országos szintű ellátó rendszerek jöttek létre. A tengerentúli államokban több évtizedes múltja van a közösségi pszichiátriának. Ausztráliában, Új-Zélandon, vagy az USA egyes államaiban közösségi elveken és erőforrásokon alapuló szolgáltatásokat fejlesztettek ki, amelyek magas színvonalú ellátást biztosítanak a rászorulóknak. 250

251 A közösségi pszichiátria hazai helyzete A pszichiátriai betegek közösségben történő ellátása hazánkban is komoly múltra tekint vissza. A belgiumi Gheel-ben kifejlesztett családi ápolási rendszert vezették be ben Dicsőszentmártonban, ahová a nagyszebeni elmegyógyintézetből helyezték át a betegeket. A pszichiátriai intézet közelében városi iparos, vagy falusi paraszt családokhoz adtak ki az intézetben ápolt betegekből. A betegek besegítettek a ház körüli munkákba, cserébe a lakhatásért és ellátásért. A befogadó családoknak az intézmény ápolási díjat fizetett, és rendszeres, szigorú orvosi kontrollt, szakszerű felügyeletet biztosított a beteg számára. Ez a gondozási forma a korszak világszínvonalú rehabilitációs kezdeményezése volt, melynek működését 1908-ban belügyminiszteri rendelet is szabályozta. Általa megvalósult a teljes értékű, államilag támogatott rehabilitációs modell. A II. Világháború utáni társadalmi átalakulások azonban a családi viszonyokat is kedvezőtlenül érintették, a gazdaságokat sorban felszámolták, az ellátó rendszer pedig sorvadásnak indult, majd megszűnt. A 70-es években virágkorát élő hazai pszichiátriai ellátórendszerben a többek által hungaricumnak titulált pszichiátriai gondozó hálózat volt, amely újra a közösségi színtéren foglalkozott a betegekkel, különös tekintettel a kórházi kezelésük utáni időszakra. Harangozó és munkatársai voltak, akik adaptálták és honosították a 90-es évek közepétől a Falloon által kidolgozott, ún. Integrált pszichiátriai ellátás modelljét. A pszichoedukációra, készségfejlesztésre, valamint a hatékony kommunikációs stratégiák segítségével gyakorolt stesszkezelésre alapozott program a beteg családtagjainak bevonásával segíti a betegséggel való megküzdést, együttélést. A módszertant kezdetben több száz szakmabeli sajátította el országszerte tréningeken, illetve kihelyezett képzéseken. A program kifejlesztője személyes szupervíziójával évekig segítette a közösségi ellátást elindító munkacsoportokat Magyarországon is. Jelenleg a közösségi pszichiátriai ellátás megtalálható számos intézmény szolgáltatási palettáján. Sokan, sokféle módon értelmezik a közösségben való gyógyítást. Divat lett közösségi pszichiátriát csinálni, oktatni anélkül, hogy a klasszikus, közösségben történő gyógyítás, ápolás személyi, illetve szakmai feltételei adottak lennének. Még fekvőbeteg ellátó pszichiátriai intézmény is van, ami közösséginek kinevezett részleget üzemeltet a falai között. A tevékenységekre irányuló módszertani ajánlások ellenére nincsenek egységes elvek, standardok, amelynek következtében szélsőséges különbségek tapasztalhatók mind az ellátások feltételrendszere, mind a szakmai tartalom terén. Az eredeti, Falloon-féle módszertant alkalmazó, a beteg életterébe kilátogató és a családtagjaival együtt dolgozó munkacsoport egyenlőre viszonylag kevés van, de ezek közül több, igen magas színvonalú ellátást biztosító, a közösségi pszichiátria referencia intézménye lehetne. Sajnálatos módon a mentális zavarban szenvedők többsége a betegség következményeként elmagányosodik, elszegényedik, folyamatos szociális problémákkal kell szembe néznie. Az egyedül élők különösen nehezen képesek önmagukat fenntartani, de a családban élő betegek, illetve maguk a családok is komoly egzisztenciális problémákkal és életviteli nehézségekkel küzdenek. A kórházi osztályok betegeinek egy része kevésbé a tünetek fellángolása, mint inkább a szociális nehézségek miatt kerül újra felvételre. Minden bizonnyal ezeknek a tényeknek a mérlegelése alapján került a közösségi pszichiátriai ellátás finanszírozása a szociális ágazathoz. A kormányzat által végrehajtott szociális kiadáscsökkentő program így a közösségi ellátókat is súlyosan érintette, hiszen a finanszírozásuk jelentős részét elvesztették. Összességében elmondható, hogy az OPNI bezárása és az aktív kórházi ágyszámleépítések olyan intézkedések, amelyeket a közösségi ellátórendszer párhuzamos fejlesztésének kellett volna kísérnie, de a finanszírozás átsúlyozása elmaradt. Ugyanakkor 251

252 számos szakmai, gazdasági, humanista és emberi jogi érv szól amellett, hogy a közösségi ellátások fejlesztése szükségszerű és elengedhetetlen feltétele a XXI. század pszichiátriájának. A közösségi ellátás folyamata a korai felismeréstől a gondozásba vételig Ahogy szinte minden egészségügyi problémára, úgy a mentális zavarokra is érvényes, hogy a korai szakaszban megkezdett terápiák a leghatékonyabbak. A szkizofrénia betegség fellángolásának kezdetén a közösségben, az integrált ellátás stratégiáiban részesíteni a beteget és hozzátartozóit, majd az intenzív oktatási szakasz után gondozni a családot, kiváló lehetőség a komplex prevenció és a pszicho-szociális rehabilitáció megvalósítására. Képzeljük csak el: hány olyan beteg van, aki betegsége kezdete óta megjárt több kórházat, számtalan kezelőorvosa volt, viszonylag fiatalon rokkant nyugdíjassá vált, és a társadalom perifériáján, szegregáltan éli az életét családjával együtt a mentális zavar hosszútávú következményeként? A betegség korai felismerése és korrekt diagnosztizálása, a kliens és hozzátartozóinak pszichoedukációja, valamint a problémaspecifikus intervenciók felépülés-alapú elvek mentén történő alkalmazása meghatározó jelentőségű lehet a mentális betegek életének alakulásában. Az Integrált pszichiátriai ellátást tehát a legjobb minél korábban elindítani, szkizofrén betegek esetében például már az első schub után. Mindazonáltal ez nem feltétel, a közösségben való ellátás a betegség bármely szakaszában megkezdhető. A közösségben történő gyógyítás pszichiátriai és néhány szolgáltatónál addiktológiai betegek számára is elérhető. A programba való bekerüléskor a gyógyító szakember és a család hetente 1 alkalommal találkoznak, kb perces megbeszélésen. Később az ülések kétheti, majd havi 1 alkalomra ritkíthatók. A program oktatási szakasza kb találkozás után zárul le, a kliens és hozzátartozóinak egyéni haladásától függően. Amikor a család megismerte a kliens betegségét, az egyensúlyi állapottal illetve az állapotrosszabbodással kapcsolatos tényezőket, az ajánlott életvezetést, valamint önállóan alkalmazni tudja a terapeuta által tanított stratégiákat, akkor követési stádiumba, azaz gondozásba kerülnek. A közösségi gondozásban lévő beteg és családja felkeresése havonta egyszer ideális akkor is, ha a kliens kompenzált állapotban van, illetve a család élete külső segítség nélkül is működik. Természetesen a betegség tüneteinek fellángolására utaló jelek, váratlan esemény, vagy olyan probléma esetén, melyet nem képesek önállóan megoldani, a gondozást végző személlyel való találkozások újra gyakoribbá tehetők. A közösségi pszichiátria alkalmazott stratégiái A közösségi pszichiátriai ellátás megkezdése történhet orvosi javaslat alapján, de önként, a közösségi szolgáltatóval való kapcsolatfelvétel és megállapodás nyomán is bekerülhet valaki a programba. A kezdeti, intenzív oktatási szakaszt első lépésben megelőzi a felmérés, mely magában foglalja a kliens diagnosztikai becslését, állapotfelmérést, a család szociális helyzetének felmérését és a reális egyéni célok kitűzését a család minden tagjára kiterjedően. Ez utóbbi különösen fontos eleme a közösségi pszichiátriának, hiszen az egyéni célok kitűzése és a célok elérése érdekében tett erőfeszítések áttekintése mentén történik az előrehaladás. A közösségben történő ellátás és gondozás hosszútávú együttműködés, amelynek feltételeit és a közös munka várható menetét, állomásait és lehetséges nehézségeit tisztázni kell az első, lelkesítő foglalkozáson. Igen, közös munkáról van szó, hiszen a beteg és a hozzátartozók végig együtt dolgoznak a sikerért, egyenrangú, partneri viszonyt kialakítva a segítő személyzet tagjaival. A hagyományos intézeti ellátással szemben hangsúlyozott szerepet kap a közösségi pszichiátriában a betegek felelős részvétele a saját gyógyításukban. 252

253 A közösségben végzett pszichoedukáció A rehabilitációs módszereket ismertető fejezetben olvashatunk az intézeti körülmények között, csoportban végzett pszichoedukációról. Személyes hangvételű, őszinte beszélgetések során, célzottan az adott páciens betegségének tüneteire és a család problémáira helyezve a hangsúlyt, nagy hatékonysággal végezhető a pszichoedukáció a családi körben is. A tréning során egy meghatározott tematika szerint ismertetjük meg résztvevőkkel a tudomány jelenlegi álláspontját, eredményeit a betegség kialakulásának okairól. Betekintést nyerhetnek a gyógyszeres terápiák irányelveibe, illetve megismerhetik az egyes gyógyszerek lehetséges mellékhatásait. Része a tájékoztatásnak a korszerű pszichoszociális terápiák ismertetése és sor kerül az aktuális jogi kérdések, valamint az önsegítés lehetőségeinek tárgyalására is. A tréning folyamán olyan, nem kevésbé fontos kérdésekre is kitér a közösségi gondozást végző szakdolgozó, mint a gyógyszerek önkényes abbahagyása, illetve az alkohol vagy kábítószer fogyasztás. Különösen nagy hangsúlyt kap a korai figyelmeztető tünetek megismerése. A tünetek jelentkezése esetén szükséges intézkedések terápiás szerződésben kerülnek rögzítésre. A pszichoedukációs ismeretek folyamatos gondozásban lévő klienseknél bármikor feleleveníthetők, szükség szerint az oktatás ismételhető. Ha a betegség fellángolása után végzünk pszichoedukációt, a betegben még frissen él a tünetek által okozott negatív élmény, ezért befogadóbb lehet az ismeretekre. A megfelelő közösségi gondozás keretében alkalmazott pszichoedukáció a compliance javítása révén mintegy felére képes csökkenteni az éves visszaesések számát szkizofrén betegeknél, tehát a relapszus-prevenció egyik hatékony eszköze. Hozzátartozókra alapozott stresszkezelés A pszichiátriai betegségek többsége összefügg bizonyos genetikai tényezőkkel, melyek a hajlam öröklődését valószínűsítik. A mentális zavarok kialakulásában szerepe van továbbá bizonyos agyi anyagcserezavaroknak, valamint különböző bio-pszicho-szociális tényezők együttes jelenlétének is. Ezen tényezők egyike a stressz. Zubin és Spring 1977-ben kidolgozott vulnerábilitás-stressz modellje szerint alapvetően a szkizofrénia betegség kibontakozása előtt már fennáll a sérülékenység, amely genetikai, biológiai és egyéb környezeti faktorok eredményeként jöhet létre. A pszichózist a stresszterhelés provokálja. A sérülékeny egyénnél tehát jó eséllyel akkor jelennek meg a betegség tünetei, amikor a sérülékenységi és stressz tényezők kombinációja meghaladja az adott személy alkalmazkodó képességét. A stresszválaszok már olyan biológiai és viselkedésbeli reakciók, amelyek az egyén betegségét jellemzik. A stressz lehet különböző életeseményekhez kapcsolódó, illetve környezeti stressz. Egészséges ember számára is megterhelőek az olyan életesemények, mint például hozzátartozó elvesztése, párkapcsolat felbomlása, munkahely elvesztése, de egy mentális zavarban szenvedő, sérülékenyebb embernél a betegsége fellángolását idézhetik elő. Hasonló következményekkel járhat az a környezeti stressz, amelyet a családban, munkavégzés közben, szabadidős vagy szociális tevékenységek közben napról napra átélt vitás helyzetek teremtenek. Ezek közül kiemelkedő jelentőséggel bír a családi környezetben jelentkező stressz. Brown és munkatársainak 1962-es kutatása után előtérbe kerültek a családi kommunikációra irányuló megfigyelések. Kiderült ugyanis, hogy a családdal töltött időszak alatt gyakoribbak a relapszusok olyan betegeknél, akik krónikus intézeti kezelés alatt állnak. Megfigyelték, hogy azokban a családokban, ahol pszichiátriai beteg él, sokszor uralkodik feszültség. A beteg családtagot sokszor túlkontrollálják, gyakoriak a kritikus kommentárok, ellenségesség, a bűntudatkeltés és a túlzott érzelmi bevonódás. Ezek a változók mérhetők és a kifejezett érzelmek /EE: Expressed Emotion/ szintjét mutatják meg. A magas Expressed Emotion szintű családokban a pszichiátriai beteg állandó, fokozott környezeti stresszterhelésnek van kitéve, amely jórészt a hibás kommunikációból 253

254 eredeztethető. Hatékony stresszkezelési technikák megtanításával elérhető, hogy a családon belüli kommunikáció megváltozik és csökkenhet a beteg relapszusainak száma is. A cél: nem a stressz kerülése, vagy stresszmentes életre való törekvés. Az olyan alulstimulált, alacsony elvárásokkal jellemezhető környezetben való folyamatos tartózkodás, ahol megpróbálják a legtöbb stressztől megkímélni a beteget, kedvez a negatív tünetek rosszabbodásának, ez hosszú távon hátrányosan befolyásolja a páciens életminőségét. A stresszkezelés módszerei: Kommunikációs tréning Problémamegoldó beszélgetések Kríziskezelés és megelőzés A hatékony kommunikáció tréningje során a páciens és hozzátartozói megtanulják hatékonyan kifejezni a pozitív és negatív érzéseiket, megtanulják a pozitív kérést, és az aktív figyelem készségét is fejlesztik. A család mindennapi életéből vett egyszerű szituációkat gyakorolják és házi feladatként a tanultakat két ülés között is alkalmazniuk kell. A problémamegoldó beszélgetés során a közösen megfogalmazott problémát, vagy kitűzött célt az ötletbörze követi. Ennek során minden résztvevő elmondja a saját javaslatát, ötletét, mely szerinte a probléma megoldásának a módja lehet. A javaslatokat egy maguk közül kiválasztott résztvevő feljegyzi. Az aktív figyelem technikájaként megtanult tisztázó kérdésekkel, megfelelő érveléssel megbeszélik minden egyes ötlet előnyeit és hátrányait. Kiválasztják a mindenki számára legmegfelelőbb megoldást, majd megbeszélik a részleteket, pl. ki mit tud vállalni a cél elérése érdekében és milyen erőforrások mozgósíthatók? Kitűznek egy időpontot, amikor újra átbeszélik, hogy meddig jutottak a probléma megoldásában, ha nem sikerült megoldani, akkor mit módosítsanak, hogyan haladjanak tovább. A közös problémamegoldó beszélgetések addig folytatódnak, amíg ki nem mondható, hogy a probléma megoldódott. A technika megtanításában fontos a struktúra. Akkor igazán hatékony a módszer, ha a beteg és hozzátartozói olyan szinten sajátítják el, hogy a mindennapi életükben önállóan is alkalmazni tudják. A krízis megelőzése illetve kríziskezelés során a korábbi pszichoedukáción közösen összegyűjtött korai figyelmeztető tünetek bírnak nagy jelentőséggel, amelyek minden esetben megelőzik a beteg családtag visszaeséseit. Ezek egyéni jellegzetességet mutatnak, minden kliensnél más módon jelentkezhetnek. Lényeges, hogy a beteg és a hozzátartozói megtanulják felismerni őket. Krízisterv készül arról, hogy mi a teendő a korai figyelmeztető tünetek megjelenésekor, kit kell értesíteni, kitől lehet segítséget kérni a prioritások figyelembe vételével. A cél az, hogy az állapotrosszabbodás fenyegető jelei idejében felismerésre kerüljenek és a beteg megkapja a megfelelő segítséget. Ha nem várnak a tünetek súlyosbodásáig, megelőzhetik a kórházi kezelést. Életvezetési készségek tréningje A közösségi ellátásban dolgozóknak ismerniük kell, hogy az általuk gondozott személy milyen készségekkel rendelkezik az önellátás terén, a munkában, a szabadidős tevékenységekben, vagy például a kapcsolatteremtésben és egyéb mindennapi 254

255 élethelyzetekben. A készségek felmérése nyomán a jól működő készségek kiemelhetők, pozitívan megerősíthetők, viszont a hiányos készségeket helyzetgyakorlatok során fejleszteni lehet. Az életvezetési vagy szociális készségfejlesztés történhet a család bevonásával, de nem feltétel a jelenlétük. Például az önálló vásárlás, vagy közlekedés készségének gyakorlásához szükségtelen, hogy a családtagok is ott legyenek. Minden apró előrelépést meg kell erősíteni, dicsérni, nem az eredmény, hanem az elérése érdekében tett erőfeszítés az, ami jutalmazható. A módszer a páciens saját életterében, egyéni céljaira alapozva a leghatékonyabb. /Ha nem szerepel az egyéni céljai között mondjuk a tortasütés, azt nem kell megtanulnia és gyakorolnia./ Optimális gyógyszeres kezelés A pszichoszociális beavatkozások alapját képezi az optimális gyógyszeres terápia. A gyógyszerekkel kapcsolatos döntések meghozása orvosi feladat, de a terápia főbb ismérveivel a közösségben dolgozó szakápolóknak is tisztában kell lenniük. A gyógyszerek szedésével kapcsolatos compliance javításában hatékony segítséget nyújt a korábban már ismertetett pszichoedukáció és más, együttműködést javító technikák, pl. gyógyszerszedési napló. Fontos a gyógyszerek mellékhatásainak megfigyelése, amelyben a fő támpontot a beteg szubjektív panaszai adják. Tartósan fennálló mellékhatások hátrányosan befolyásolhatják a páciens életminőségét, ezért az optimális gyógyszeres kezelés egyik ismérve a mellékhatások visszaszorítása. A gyógyszerelés és a mellékhatások monitorozása, ha szükséges, a rendszeres gyógyszer-vérszint ellenőrzésen vagy depot injekció beadásán való megjelenés biztosítása, valamint az együttműködés fenntartása a szakápoló fontos feladata. Specifikus technikák: Az agresszió kezelése közösségben Az öngyilkosság kockázatának kezelése A szorongás kezelése Felmérések igazolják, hogy a legtöbb mentális zavarban szenvedő semmivel sem veszélyesebb, mint bárki más a társadalomban. Ha mégis előfordul, hogy pszichiátriai beteg követ el valamilyen kriminális cselekedetet, az a médiában erőteljes hangsúlyt kap, negatívan befolyásolva ezzel a közvéleményt. A mentális zavarban szenvedők stigmatizációját ez is erősíti. Ugyanakkor érthető azon hozzátartozók aggodalma, akik irracionális gondolatokkal küzdő hozzátartozójuk agressziójától tartanak, hiszen bizonyos mentális betegségekben, különösen a szkizofrénia akut szakaszában valóban megnő ennek a veszélye. A düh kiváltásához kevesebb is elég ilyenkor, mint a stabil, kompenzált időszakban, de az is tény, hogy kiváltó ok nélkül ritkán kerül rá sor. Az agresszió kezelése: a düh szabályozásának stratégiájában az első lépés a helyzet felmérése. A közösségi ellátásban az agresszív viselkedés gyakoriságának és természetének 255

256 nyomon követése valamint problémaelemzés lefolytatása kiemelt fontosságú. Ismétlődő agresszió esetén orvosi vizsgálat során szükséges kizárni a dühkitörések neurológiai rendellenességekből, gyógyszerektől, vagy drogfogyasztásból származó eredetét. Az elemzést követően a beteggel és hozzátartozóival végzett problémamegoldó beszélgetés, az általuk hasznosnak ítélt stratégiák feltérképezése, a kezdődő agresszió korai figyelmeztető jeleinek meghatározása és az ezek feltűnésekor alkalmazandó önszabályozó stratégiák (pl. figyelemelterelés, séta, kikapcsolódás, fizikai tevékenység, relaxáció, stb.) összegyűjtése, megtanítása hatékony segítség lehet. Világos tervet kell készíteni arra az esetre, ha a viselkedés erőszakba, az erőszak esetleg bűncselekménybe torkollna. Az agresszió közösségben történő kezelésének fontos momentuma az elkerülésére tett minden erőfeszítés pozitív megerősítése, valamint a hozzátartozók részéről nem provokáló, hanem elkerülő magatartás. Az öngyilkosság kockázatának kezelése a közösségi pszichiátriában komoly felelősséggel jár. A szuicid veszély az egyik olyan tényező, amely szükségessé teszi a beteg kórházi beutalását. Vannak országok, ahol erre csak akkor kerül sor, ha nincs senki a beteg környezetében, aki képes és hajlandó otthon vállalni a beteg megfigyelését és a 24 órás felügyeletet a közösségi ellátást végző team sem tudja biztosítani. Nehéz megjósolni, hogy ki az, aki öngyilkosságot fog elkövetni, nincs megbízható módszer a közelgő veszély mértékének meghatározására. Mentális zavarban szenvedőknél depressziós epizód, súlyos szorongás, alkoholizmus vagy a korábban már ismertetett életeseményekből adódó stressz esetén nagyobb az öngyilkosság kockázata, mint a társadalom pszichésen egészséges tagjainál. Férfi Egyedül él AZ ÖNGYILKOSSÁG KOCKÁZATI TÉNYEZŐI Egyedülálló/családjától külön él/özvegy Munkanélküli Nemrégiben komoly stressz érte Alkohol vagy kábítószerfüggő Pszichiátriai betegségben szenved Súlyos testi fogyatékos Nagyfokú, tartós kilátástalanság-érzet Nagyfokú frusztráció Korábbi öngyilkossági kísérlet Amikor a fenti listán legalább 6 tényezőt bejelöltünk, az öngyilkosság kockázata kiugróan magas. Ha a közösségi ellátó teamben dolgozó pszichiáter úgy ítéli meg, hogy a beteg környezetében élők készek és alkalmasak arra, hogy éjjel-nappal felügyeljenek a veszélyeztetett családtagra, akkor nem minden esetben történik azonnal kórházi beutalás. Diplomatikusan, de határozottan korlátozni kell az öngyilkossághoz felhasználható eszközök elérhetőségét. Közös, írásos tervben rögzítésre kerülnek azok az intervenciók, amelyekben a 256

257 krízisen való túljutásig részesül a páciens, és egy adott személy, vagy ellátó szolgálat neve elérhetősége is, akikkel bármely önpusztító cselekedet végrehajtása előtt a beteg kapcsolatba léphet. (Gondoljunk csak a könyv öngyilkos magatartással foglalkozó fejezetében a cry for help statisztikáira! Kell, hogy tudja a beteg, hogy krízis esetén van aki segít!) A tervet aláírja a beteg, a családtagok, a helyzetet kezelő szakemberek, és mindenki kap belőle egy példányt, beleértve a családorvosukat is. Amíg az öngyilkosság kockázata minimálisra csökken, naponta fel kell mérni a késztetés mértékét az erre a célra kifejlesztett becslőskálákkal, standardizált kérdésekkel, figyelembe véve az alapproblémát. Minden eset egyedi, a kockázati tényezők listája csak hozzávetőleges eligazítást ad. Falloon szerint az önpusztítással való fenyegetőzést minden esetben úgy kell kezelni, mint a potenciálisan bekövetkező öngyilkosság előzményét, függetlenül attól, hogy milyen módon nyilvánította ki ezt a szándékát a kérdéses személy. Az öngyilkossági kísérletek és végzetes következményeik megelőzésének képessége a közösségre alapozott pszichiátriai ellátás sikerének legfőbb fokmérője. A szorongás kezelése a közösségi pszichiátriában szintén gyakran felmerülő probléma. Maga a szorongás a stresszes helyzetekre adott tipikus válaszreakció. A nagyfokú félelem védekezésre, vagy menekülésre készteti az adott személyt abból a helyzetből, mely a szorongást kiváltotta. Veszélytelen dolgok is kiválthatnak túlzott félelmet, illetve szorongás jelentkezhet meghatározható ok nélkül is. A szorongás kezelésére a gyógyszeres terápia mellett több módszer is hatékonyan alkalmazható a közösségi ellátás programjában. Első lépés a probléma közös elemzése, amelynek során felmérhető, hogy milyen helyzet, vagy gondolat eredményezi a szorongást. Megtudhatjuk azt is, hogy milyen eszközökkel és mennyire hatékonyan próbál védekezni ellene a beteg. Megismertetjük vele és hozzátartozóival a szorongás természetét és a lehetséges kezelési módokat. Problémamegoldó beszélgetés lefolytatásával, a beteggel közösen hatékonyabb stratégia kereshető a szorongása kezelésére. Helyzetgyakorlatok során eljátsszuk a félelmetesnek vélt helyzeteket, majd fokozatosan szembesítjük a pácienst ugyanezekkel valós élethelyzetekben is. A kliensek elsajátítják a progresszív izomlazítás technikáját, valamint a lassú, szabályos légzés technikáját is. Ezek fontos segítséget nyújtanak a szorongás csökkentésében és a beteg bármikor, önállóan alkalmazhatja őket. Az eddig ismertetett specifikus stratégiákon kívül a közösségi pszichiátria Falloon és munkatársai által kidolgozott programja olyanokra is kitér, mint a gyógyszerszedéssel kapcsolatos rendellenességek kezelése, a táplálkozással, étkezési szokásokkal, vagy az alvással összefüggő problémák megoldása. Elsősorban szkizofrén betegeknél, a rossz gondolatok túlsúlya esetén a gondolatok kognitív átstrukturálása a módszertanban előírt intervenció. Ha megváltozik az aktivitási szint, illetve a negatív tünetek súlyosbodása észlelhető, a napi tevékenységek megtervezésére, nyomon követésére is szerepel stratégia a programban. Összességében a közösségi pszichiátria a mentális zavarban szenvedőknél előforduló tünetek, problémák közül szinte mindenre kínál megoldást. Természetesen kerülhet egy beteg a legszakszerűbb, legodaadóbb gondoskodás ellenére is olyan állapotba, amikor a közösségben való ellátása már kockázatos, ezért kórházi kezelésre van szüksége. Hogy mikor jön el az a pillanat, amikor a beteg otthonában történő gondozás nem folytatható, a szakdolgozó eset-menedzselése nyomán a közösségi ellátó team szakorvosa dönti el. Annak ellenére, hogy számos országban nem választják külön élesen a közösségi pszichiátria 257

258 szociális szolgáltatásait és az egészségügyi tevékenységeket, Magyarországon a szociális ellátók szakmai ajánlásában mint szociális-alapszolgáltatás és nem gyógyító tevékenységként szerepel. A szociális típusú közösségi szolgáltatást ki kell egészíteni a biomedikális ellátást biztosító gondozók tevékenységével. Ennek ellenére nem hagyható figyelmen kívül Falloonnak és munkatársainak, az Integrált pszichiátriai ellátás módszertana kidolgozóinak eredeti elképzelése, hogy a közösségi ellátást pszichiáter szakorvos szakmai kontrolljával elsősorban ápolók végezzék. Ápolói szerepek a közösségi pszichiátriában Napjainkban a pszichiátriai osztályokon tendenciává vált az a törekvés, hogy a dolgozók között minél nagyobb számban legyenek a képzett szakápolók. Egyetemet végzett ápolók csak elvétve, de főiskolai végzettségűek egyre nagyobb számban vesznek részt a pszichiátriai betegek gyógyításában. Csoportok vezetésébe, különleges terápiákba, gyógyszer vizsgálatokba is bevonódhatnak, de a csoportos pszichoedukációs tréningekben is szerep jut nekik. Annak ellenére, hogy ma már a team teljes jogú tagjaként tartják számon az ápolókat, a valójában betöltött szerepek még mindig közel állnak a hagyományos orvos-nővér-beteg szerepekhez. Az intézményközpontú ellátásban alapvető gyakorlat a paternalisztikus attitűd és a szervezetek olyan rugalmatlan, belső szabályrendszerrel rendelkeznek, amely nem teszi lehetővé, hogy a betegek szükségletei irányítsák. A hagyományos ellátásokban az alapápolási teendőkön túlmenően az ápolási funkciók nagy részét a függő és az együttműködő funkciók teszik ki a pszichiátriai osztályokon. Éppen ezért újszerű a közösségi ellátásban a szakdolgozói szerepek más megvilágításba helyezése, hiszen itt az ápoló önálló funkciói kerülnek előtérbe. Szaktudása, tapasztalata révén képes a moduláris gondozási program végrehajtására. Az orvosi szupervízió lehetősége adott, bármikor élhet vele, különös tekintettel a gyógyszerekkel, a nagyon súlyos pszichotikus tünetekkel vagy az öngyilkosság kockázatával kapcsolatos kérdésekre. A mentális zavarral élő kliens és családja rendszeres látogatásával, a velük való konzultációkkal, a szakdolgozó maga is a közösség részévé válik, hiszen a találkozók alkalmával olyan emberközeli helyzet teremtődik, amely kihat a betegekkel szembeni attitűdre. Merőben más a beteg problémáival egy fekvőbeteg osztályon felvett ápolási anamnézis szintjén szembesülni, mint az általa elmondottakat a saját lakókörnyezetében vizsgálni. Szorosabb, bizalmi elveken alapuló terápiás kapcsolat épülhet ki, amelyre a kórházban eltöltött viszonylag rövid idő, a minimalizált ápolási napok miatt korlátozott a lehetőség. Az ilyen terápiás kapcsolat magában hordozza a prevenciót, hiszen a relapszusok megelőzését, illetve a kezdődő fellángolás korai felismerését és hatékony menedzselését könnyebb megvalósítani egy tartós partneri viszony során. Bizonyos, hogy a pszichiátriai pácienseket a közösségben ápoló szakdolgozók szemléletmódja eltér a fekvőbetegeket ellátó intézmények szakembereiétől. A közösségben dolgozó ápolók betegekkel szembeni attitűdjét pozitívan befolyásolják a beteg otthonában zajló találkozók, a közös problémamegoldások, a tanítás-gyakorlás folyamata és az együtt kitűzött egyéni célok elérése érdekében tett közös erőfeszítések. Mivel a közösségi ellátás igyekszik elkerülni a betegek társadalmi kirekesztését és izolációját, evidenciának tűnik, hogy a programban dolgozók attitűdjével ellentétes a megkülönböztetés illetve a megbélyegzés bármely formája. Feltételezhetjük azt is, hogy ha valaha éreztek szorongást betegtől, a közösségben végzett munka, a terep-gyakorlatok és az in vivo szituációkban szerzett tapasztalatok képesek eloszlatni a félelmeket. A multidiszciplináris team tagjai és az orvosi szupervízió, valamint a rendszeres esetmegbeszélések segítséget nyújtanak a nehéz helyzetek megoldásában. Örvendetes tény, 258

259 hogy néhány éve lehetőség van már közösségi koordinátor és közösségi gondozó szakképesítés megszerzésére is, mely új utakat nyitott a pszichiátriai szakképzésben. A közösségi pszichiátria szolgáltatásai Magába foglalja a korábbiakban részletesen ismertetett, hozzátartozók bevonásával végzett házi ápolást és gondozást, az oktatási programmal. Intenzív ellátást jelentő házi hospitalizációt /Ez külföldön gyakoribb, hazánkban előbb megtörténik a kórházi beutalás/. 24 órás elérhetőséget, a betegek nyomon követését. Egyéb szolgáltatások: Nappali Klubok / Pszichiátriai Betegek Nappali Klubja/. Akut és krónikus nappali kórházak /A krónikus nappali kórházi rehabilitáció a krónikus pszichotikusok számára alacsony hatékonyságú/. Védett lakhatási lehetőségek, lakóotthonok. Mobil krízis team, fektető, 24 órás krízis szolgálat /Külföldön jellemző!/. Munkarehabilitációs szolgáltatások /Munkavállalást segítő tréningek, ösztönző programok, védett munkahely teremtés elősegítése/. Háziorvosi és szakorvosi pszichiátriai konzultációs szolgálat /A konzultációs pszichiátria a jövő egyik fő irányvonala/. Családsegítő szolgálat. Bármilyen egyéb szolgáltatás beleilleszthető, amely a beteg érdekeit szolgálja. A pszichiátriai gondozást végzők szorosan együttműködnek a háziorvossal és minden más szolgáltatóval, akivel a beteg kapcsolatban áll. A közösségi ellátást végző munkatársak mobilisak, szükség esetén kapcsolatba lépnek a többi segítővel. Ahogyan minden, a beteg felépülésén dolgozó munkatárssal, úgy a kórházban dolgozó kollégákkal is a team-munka elvei szerint működnek együtt, nem riválisokként. A cél közös: a beteg állapotának javulása és az elérhető legmagasabb szintű rehabilitáció. Záró gondolatok Két évtizednyi pszichiátriai ápolói munkám során tapasztalatot szerezhettem az intézményi ellátás több színterén. Akut/zárt osztályon ugyanúgy szerettem dolgozni, mint nappali kórházban. Ugyanakkor a közösségi ellátásban találtam meg azt az emberközeli, partneri viszonyt, amire véleményem szerint a mentális zavarban szenvedőknek nagy szüksége van. Rátaláltam továbbá az önálló, számos kompetenciával felruházott, magabiztos, nagy szaktudással rendelkező ápoló modelljére, valamint az általa végzett holisztikus ápolásra. A betegek, a hozzátartozók szeretetét, az orvosok és a társ-segítők bizalmát birtokolni manapság nagy kincs, de a közösségi pszichiátriai munka során mindez megtapasztalható. Napjaink egészségpolitikája folyamatosan átrajzolja a betegellátó rendszer gazdasági és jogi térképét. A végbemenő változások ritkán tudják az egészségügy minden szereplőjének igényeit kielégíteni. Mind a betegek, mind az egészségügyben dolgozók egyre 259

260 gyakrabban szembesülnek azzal, hogy a döntések nyomán számukra kedvezőtlen változások következhetnek be. Ennek ellenére bízom abban, hogy rövidesen nálunk is letisztulnak a pszichiátriai ellátást övező bizonytalanságok és eljön a tengerentúli országokban látott, professzionális közösségi pszichiátriai ápolók létjogosultsága. A közösségek tagjainak szeretete mindenért kárpótol és új szakmai kihívások elé állítja azt az ápolót is, aki több évtized intézményi munka után vált a közösségire. Érdemes! Felhasznált irodalom: Brown, G.W., Monck, E., Carstairs G.M., Wing, J.K.: Influence of family life onthe course of schizophrenic illness. Brit.J.Prev.Soc.Med. 16: (1962) Bulyáki, T., Falloon Ian R.H. & Harangozó J.: Hatékony munka-rehabilitáció pszichiátriai és pszichoszociális problémákkal élők számára. Ébredések Alapítvány, Budapest, (2002) Falloon, Ian R.H., Graham-Hole, V. and Fadden, G.: Integrated mental health care. Cambridge University Press, Cambridge, England (1993) Falloon, Ian R.H., Graham-Hole, V. and Fadden, G.: Az integrált pszichiátriai ellátás. Ébredések Alapítvány, Budapest, (1997) Falloon, Ian R.H. és az Integrált Pszichiátriai Ellátás munkacsoportja: A Közösségi Pszichiátria és Addiktológia magyar kézikönyve szakemberek, felhasználók és hozzátartozóik számára. Ébredések Alapítvány, Budapest, (2006) Harangozó, J., Tringer, L., Gordos, E., Kristóf, R., Werrnig, R., Slezák, A., Lőrintz, Zs., Varga A., Bulyáki T.: Paradigmaváltás a pszichiátriában. Lege Artis Medicinae. 11 (8-9), (2001) Zubin, J., Spring, B.: Vulnerability. A new view of schizophrenia. J. abnorm. Psychology 86: (1977) 260

261 Ivánka Tibor: Komplementer medicína a pszichiátriai betegségek kezelésében A terápiás lehetőségek fokozatos bővülése ellenére a pszichiátriai betegek kezelésében azonban számos megoldatlan probléma van. Jelenleg nincsenek olyan pszichiátriai gyógyszerek, amelyek végső megoldást jelentenének, és minden beteg esetében hatékonyak lennének. Ez a tény feltehetőleg a pszichiátriai betegségek hátterében meghúzódó neurobiológiai elváltozások heterogenitására utal. Ma már elfogadott irányelv a pszichiátriai betegségek kezelésében, hogy valamennyi tünetet érzelmi, vegetatív, testi tüneteket egyaránt meg kell szüntetni ahhoz, hogy elérjük a teljes remissziót. A jelenleg alkalmazott komplex kezelés mellet a leggyakoribb kiegészítő terápiák egy része farmakológiai vonatkozásúak, melyek számos mellékhatásuk, és nem teljesen tisztázott hatásmechanizmusuknak köszönhetően nem terjedtek el széles körben. Így szükség van olyan terápiákra melyeknek kedvező,(vagy egyáltalán nincs) mellékhatás profilja. Ilyen lehet a komlementer és alternatív medicina (CAM) használata is. De mi is az komlementer alternatív medicina? A komplementer és az alternatív medicina definíciója: különböző orvostudományi és egészségügyi rendszerek, módszerek, termékek csoportja, amelyeket jelenleg nem tartozik a hagyományos orvosláshoz. Komplementernek azokat a módszereket nevezzük, amelyeket nem alkalmaznak sűrűn, de beleillenek a nyugati orvoslás biológiai értelmezésébe. Az alternatív megközelítés a hagyományos nyugati orvoslás fogalomkörén kívül esik. A két megnevezés mellett manapság egy újabb fogalom kezd betörni integratív medicina néven, ami kiegészítő, alternatív, és konvencionális gyógymódok együttes alkalmazását jelenti annak érdekében, hogy a betegeknél a lehető legteljesebb gyógyulást érjük el. CAM nagyon népszerű napjainkban. Mindamellett, hogy egy nagyon virágzó iparág, egyre többen, különböző pszichológiai, és fizikai problémáikat próbálják meg kezelni nem hagyományos orvosi beavatkozásokkal. Ezek könnyen hozzáférhetőek, bár ezek közül kevés pszichiátriai alkalmazásáról állnak rendelkezésünkre megfelelő tanulmányok. Az USA felnőtt lakosságának körülbelül 40%-a legalább egy CAM eljárást alkalmaz évente. Mindemellett sok pszichiátriai beteg kezd CAM terápiás eljárásokba a konvencionális gyógymódok mellett. Egy CAM használatát felmérő tanulmány során megállapították, hogy azon megkérdezett felnőtt USA állampolgároknak, akik előzőleg valamely CAM terápiában részt vettek, a 10%-a rendelkezik valamilyen pszichiátriai diagnózissal, és körülbelül a felük fordult CAM terapeutához kifejezetten a pszichiátriai problémája miatt. További felmérésekben: a saját bevallásuk szerint depresszióban, vagy szorongási zavarokkal küzdők 50%a használ CAM terápiát, és nagyrészük a konvencionális terápiában is részesül. a pszichiátriai betegséggel kórházban fekvő páciensek 63%a használt már valamilyen CAM eljárást az elmúlt év során. a CAM eljárásokhoz folyamodó betegek leggyakrabban major depresszióban szenvednek, és ami nagyon lényeges, hogy 79%-uk nem informálta pszichiáterét a CAM alkalmazásáról. 261

262 Mellékhatások és a CAM Fontos kiemelni, hogy bár a köztudatban a kiegészítő alternatív terápiák nem rendelkeznek mellékhatásokkal. Valójában esetenként némely terápia komoly kockázatot jelent. A direkt, közismert mellékhatásokon túl számolni kell azokkal is, melyek más szerekkel együttes alkalmazása esetén fordulhat elő. Ezért is fontos tájékozódni a beteg esetleges kiegészítő kezeléseiről, hiszen a hagyományos pszichiátriai szerekkel való együttes alkalmazása esetén súlyos gyógyszer interakciókat okozhatnak, és megváltozathatják a pszichiáter által beállított gyógyszerek metabolizmusát is. A komplementer és alternatív medicina 5 fő területe Elnevezés Definíció Példák Tradíciókon alapuló orvoslás Test és lélek orvoslás Biológiailag megalapozott módszerek Fizikai és testközpontú terápiák Big-energetikai medicina Ezt az USA-ban alternatív medicinának tekintik Olyan technikák, melyek pozitív hatással vannak az elmére, a testi funkciókra, és tünetekre A természetben megtalálható kémiai anyagok használata (gyógynövények, vitaminok) Olyan technikák, melyek egy vagy több testrész mozgatásával, érintésével járnak. Olyan eljárások, amelyek a testet körülvevő, és abba behatoló erőkre hatnak. Homeopátia Ayurveda Tradicionális kínai gyógyászat Relaxáció Fény terápia Zene-táncterápia Ginko biloba Hypericum perforatum Kava Kiropraktika Masszázs Akupunktúra Reiki Shiatsu masszázs Terápiás érintés Hypericum perforatum (Orbáncfű) Régóta használatos a népi gyógyászatban jánosfű, csengőlinka vagy lyukaslevelűfű névvel illetik, melyet gyulladásos megbetegedésekre, fekélyre, gyomorbajra használtak régen. Az utóbbi néhány évtizedben azonban számos kutatás bizonyította antidepresszáns hatását. Az orbáncfű pontos hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, de olyan hatást gyakorol az agy kémiájára, mint farmakológiai antidepresszívumok, elsősorban a szelektív reuptake inhibitors családja. Masszázs Az egyik legrégibb gyógyeljárások közzé tartozó masszázs nem vesztett népszerűségéből, de leginkább a mozgásszervi betegek kezelésében, wellness szolgáltatásokban, és nem utolsó sorban a megelőzésben használják. Meglehetősen ritka a pszichiátriai betegek kiegészítő kezeléseként történő alkalmazása, pedig túl azon, hogy fájdalomcsillapító hatással rendelkezik, a test és az elme ellazítására is szolgál. A masszázsterápia segíthet csökkenteni a szorongást, a testben önkéntelenül fenntartott feszültségeket, fájdalmas testi tüneteket, melyekről tudjuk, hátráltatják a betegség gyógyulását, és a visszaesés kockázatát többszörösére emelik. 262

263 Alapjában kétféle masszázs technikát különböztetünk meg: Nyugati masszázstechnikák: a szervezet egyes mozgó apparátusainak (izmainak, inainak, csontjainak, ízületeinek) működését állítja helyre. (Például ilyenek: svéd, gyógymasszázs) Keleti masszázstechnikák: a technikák alapvető lényege és hitvallása szerint testünk egészsége attól függ, hogy a benne lévő energia mennyire tud keringeni, áramlani. A keleti masszázsok célja tehát az, hogy az energia szabad áramlását helyreállítsák. Ilyen típusú masszázs technikák: shiatsu, ayurvedikus, thai masszázs) Masszázs hatása a szervezetre A masszázs jó hatású ezt mindenki tudja, de ma már túl a szubjektív jó-lét érzésén számos randomizált kontrolált vizsgálat, meta-analízisek bizonyítják a masszázs objektív hatékonyságát az emberi szervezetben. Az ember testét érő manuális mechanikai behatások részben közvetlenül, részben közvetve (neurohormonális úton) befolyásolják a sejtek és szövetek működését, elsősorban lokálisan (nedvkeringés, izomtónus), de távoli a szervekben is (zsigerek, központi idegrendszer) jótékony hatást mutatnak: Vegetatív paraszimpatikus idegrendszer aktivációja: A masszázst nem csak az izmokat tonizálja, vagy lazítja, a bőrt regenerálja, a vérkeringést gyorsítja, hanem csodálatos hatást fejt ki az idegrendszerre is. A masszázs aktiválja a paraszimpatikus idegrendszert, ezzel ellensúlyozza a szervezetünk stresszre adott negatív válaszreakcióit. Fájdalom csillapítása: A masszázsterápia segítheti a fájdalmat előidéző állapot megszüntetését, azon kívül önmagában is fájdalomcsökkentő hatású. A szakképzett masszőr-terapeuta kezével olyan ingerületeket gerjeszt a szövetek érzékelő idegvégződéseiben, amelyek ideiglenesen gátolják a fájdalmas ingerületek eljutását az agyba. Ez a gátló elmélet Kapu elmélet néven ismerjük, mely Melzack, és Wall nevéhez fűződik. Kapu elmélet (Melzack és Wall 1965): az érző gyöknek a gerincvelőbe lépésénél, a hátsó szarv szürke állományában működik egy mechanizmus, ami lehetővé teszi, hogy gátolja a fájdalmat kiváltó impulzusok bejutását a központi idegrendszerbe, továbbításukat a központi struktúrák irányába. Ezt a kaput a vékony myelinhüvelyű rostokon bejutó impulzusok megnyitják, ezzel szemben a vastag rostok impulzusai bezárják. A thalamus szenzoros diszkriminciós területe az első és másodlagos szomatoszenzoros kéregbe projiciál, az egyénben így tudatosul nemcsak a fájdalom, hanem annak helye és jellege is.a thalamikus, hypothalamikus és limbikus rendszerbe történő projectio révén alakul ki a károsító hatással járó rossz közérzet és az emocionális reakciók. A gerincvelőben működő kapu áteresztőképességének beállításában fontos szerep jut a leszálló cortico-spinalis impulzusoknak is. A fájdalom kapu mechanizmusa (Dr. PhD Diószegi P 2000) 263

264 Befolyásolja a test kémiai folyamatait: Ma a szerotonin noradrenalin hipotézis evidenciának számít a depresszió patogenézisében. Vizsgálatok bizonyították, hogy a masszázs pozitívan befolyásolja a szervezetben a szerotonin szintjét, továbbá csökkenti a stressz hormon- cortisol- szintjét is, ami szoros összefüggést mutat a vegetatív idegrendszer szimpatikus túl aktivációjával. Valamint fokozza a szervezetben endorfinok termelését, ami fájdalomcsillapító hatással bír. Elősegíti a pihentető alvást: Az álmatlanság gyakori tünet pszichiátriai kórképekben. Ma a depresszió kezelésének egyik sarkalatos pontja a szervezet cirkadián ritmusának a helyreállítása. Az álmatlanság szoros összefüggést mutat a substance-p aktivációjával, ami a fájdalom érzését erősíti, ezáltal megakadályozza a pihentető alvás feltételeit. A masszázs a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus aktivációja, továbbá a fájdalomcsillapító hatása révén kedvező feltételeket teremthet a pihentető alváshoz. Az érintés, mint szükséglet Az érintés, simogatás a bőrfelületen éri el a szervezetet. A bőrünk maga is határszerv, olyan kültakaró mely a belsőt lehatárolva elválasztja a külsőtől (miként a test belsejében az immunrendszer a sajátot az idegentől). Az embrionális fejlődésben a hám- és az idegrendszer ektodermális csíraplazmából fejlődik ki, ekképp bőrünk kihelyezett idegrendszernek is felfogható. Kommunikációs szerv, közelség és távolságszabályozó, belső állapotunk, érzelmeink kifejezője, tükrözője elrejt vagy feltár (sápadás, pirulás, verejtékezés, elváltozások). Az érintés a kapcsolatteremtés eszköze. Kötődést, szeretetet kifejező aktus, egyszersmind a tapintás ad módot a környezeti dolgok mibenlétének, megállapítására. Az érintés, a simogatás egyidős az emberiséggel, megérintjük, simogatjuk egymást, gyermekünket, párunkat, szeretteinket, ha úgy tetszik, a masszírozás ősi fogásait alkalmazzuk. Ha ez jól esik nekünk, miért ne lenne jó a pszichiátriai betegeknek, akik ma is gyakran előítéletek között élnek. Masszázs létjogosultsága a pszichiátriai betegek kezelésében A pszichiátriai betegségek tüneteik ezerarcúak. Többnyire emocionális, vegetatív, és kognitív tünetek képében jelennek meg. De túl ezeken a tüneteken gyakran nagyszámú megmagyarázhatatlan komorbid tünetek társulnak az alapbetegséghez, mint fájdalmas testi tünetek, szorongás, álmatlanság, ami gyakran nehezítik a terápiát és megakadályozza a betegeket a teljes gyógyulásukban. 19 éve dolgozok pszichiátriai osztályon. Ápolói képesítésem mellett svéd, on-site, gyógymasszőri, képesítéssel is rendelkezek, és úgy gondolom számos olyan pszichiátriai betegség, van, mint például a depresszió, szorongás a szkizofrénia ahol a masszázst, mint komplementer terápiát hasznosítani lehetne. Svédmasszázs hatékonysága depresszióban szenvedőknél A depresszió olyan betegség, amely az agyban és a testben is tüneteket okoz. Fájdalmas testi tüneteket ugyanúgy, mint emocionális és vegetatív tüneteket. A fájdalmas testi tünetek sokszor, mint maradványtünetek maradnak vissza, ami a teljes remissziót megakadályozza, és a visszaesés kockázatát többszörösére növeli ben kutatást végeztem, hogy depresszióban szenvedő betegeknél a masszázs a miként hat a depresszióban fellelhető fájdalmas testi tünetekre. A masszázs fájdalomcsillapító hatásának vizsgálata (Vízuál Analóg Skála alapján) a közepes típusú tüneteket mutató betegeknél (N=14) a legnagyobb fájdalom 264

265 érzet csökkenést a pillanatnyi fájdalom, és a mindennapi élet okozta területeken értem el. A betegek pontértékei átlagosan pontot csökkentek minden területen, kivéve a derékfájdalmat, ami csak minimális (0. 28 pontértékkel) csökkenést mutat.(1. ábra) Vizuál analóg skála értékelése (Zung alapján közepes, n=14) Pillanatnyi fájdalom 4,35 7,21 Fejfájás 3,71 6,28 Hátfájdalom 3,5 5,5 Válltájéki fájdalom 3,21 6,14 Derékfájdalom 4,07 4,35 Mindennapi élet 5,07 7,21 Masszázs után Masszázs előtt (1. ábra) Enyhe típusú depresszióban szenvedőknél (N=7) a betegek átlagpontszámai a közepes depresszióban szenvedőkéhez viszonyítva majdnem 2 pontos csökkenést mutatott (1. 859). A legnagyobb csökkenést itt is a válltájéki fájdalom eredményei mutatták, (2. 93) míg a legkisebb javulás ugyancsak a deréktájon volt fellelhető. (2. ábra) Vizuál analóg skála értékelése (Zung alapján enyhe, n=7) Pillanatnyi fájdalom 2,14 3,71 Fejfájás 3,14 4,71 Hátfájdalom 1,85 4,28 Válltájéki fájdalom 1,71 5,85 Derékfájdalom 1,57 2,42 Mindennapi élet 2 4,57 Masszázs után Masszázs előtt (2. ábra) A kapott eredmények bizonyították, hogy a masszázskezelés gyorsabban képes csökkenteni a depresszióban szenvedő betegek fájdalmas testi tüneteit, hiszen a legújabb antidepresszánsok is csak 2 hét múlva fejtik ki hatásukat. Így a masszázst, mint kiegészítő terápiát mindenképpen hatékonyan lehet használni. A fájdalom nem csak depresszióban, de szorongásos kórképekben, és szkizofrén betegeknél is (első generációs antipszichotikum okozta mellékhatás miatt) gyakori tünet lehet. Fontos azonban leszögezni, hogy nem minden pszichiátriai beteg küzd testi fájdalmakkal. Mindazonáltal igazolt, hogy alapbetegséghez társuló fájdalmak esetén a pszichés és a testi tünetek együttes kezelése gyorsabb, sikeresebb, és tartósabb gyógyulást eredményezhet. 265

266 Modern masszázs technika a pszichiátrián A keleti, és nyugati masszázstechnikák mellett egy viszonylag új technika jelent meg amit on-site masszázsnak hívnak. Ez a masszázs a keleti, és nyugati masszázs technikák fogásait kombinálja, külön azokra a területekre fókuszálva, melyek szoros összefüggést mutatnak a szorongással, és a fájdalmas testi tünetekkel. Ilyenek a vállkörüli izmos, nyak, fej, és a deréktáj izmai.(3. ábra) A kezelés egy meghatározott sorrendbe történik, melynek időtartama kb perc, és a betegeknek nem kell leöltözniük! A kezelés egy speciális székben történik. Végezetem egy kutatást, melynek célja kettős volt: Egyrészt a betegek szorongásának oldása on-site masszázs technikával, valamint túl a gyógyszeres terápián új lehetőségeket mutatni a betegeknek a szorongásuk csökkentése céljából. A kutatásban 16 súlyos mentális beteg bevonásával készült, akik beállított gyógyszeres terápia mellett (stabil állapotban voltak) mellett emelkedett szorongást jeleztek. A betegek egy hét alatt 5 on-site masszázskezelést kaptak. A betegek szorongásának mérése a STAI tesztel történt, amit az első on-site masszázskezelés előtt, majd az első kezelés után, és végezetül az utolsó 5. kezelést követően mértünk. Az eredmények azt mutatták, hogy már közvetlenül az első kezelés után a betegek pillanatnyi szorongás értékeik csökkentek, (20 STAI elemből 8 szignifikáns pozitív változást mutatott, ami a pillanatnyi szorongáshoz kapcsolódott) és ez a tendencia folytatódott a masszázskezelések befejezéséig. Mindezek az eredmények, a kezelés egyszerűsége, és hatékonysága mutatja, hogy a masszázs (legyen az keleti, vagy nyugati típusú) hatékony eleme lehet a pszichiátriai betegek ápolásában. Végezetül nagyon fontos megemlíteni, hogy a masszázs legyen bármilyen típusú, önmagában nem alkalmas a pszichiátriai betegségek kezelésére, de mint kiegészítő terápia nagyon hasznos eleme lehet, hogy a betegek elérjék a teljes gyógyulást. Hiszen a holisztikus szemléletű gyógyításban, ápolásban sokféle -multidiszciplináris- módszert alkalmaznak, amelybe a masszőr terapeuta munkája nagyon jól beleillik. 266

267 Fényterápia reflektorfényben A fény az élet egyik alapfeltétele. A legkorábbi időktől lenyűgözte az emberiséget a fény és a színek természete. Energiát ad, meleget ad, a légáramlatokat és a tengeráramlatokat mozgatja. A napnak köszönhető, hogy van eső, működteti a föld felszínén található ökoszisztémát. A nap egyetlen negyedóra alatt annyi energiát sugároz a földre, amennyit az emberiség évenként, az energia minden lehetséges formáját figyelembe véve felhasznál. A fényt kibocsájtó napot és a hozzá kapcsolódó isteneket minden korban mélységesen tisztelte az emberiség. Az ősi Egyiptomban a tetőpontján delelő Napot Ré isten megtestesülésének tartották, a felkelő Napot Hórusz sajátjának, a lenyugvót pedig Oziriszének tulajdonították. Az ókori görögöknél a Nap Apollónhoz, valamint Zeusz szeméhez kapcsolódik, míg a világ másik felén, az inkák emberi alakban festették meg, sugárzó aranykoronggal az arc helyén. Az archeológusok felfedezték, hogy az egyiptomiak külön gyógyító termeket tartottak fenn pazarul díszített templomaikban. Ezeket a termeket úgy építették, hogy a beérkező napsugarak a színspektrumra bomlottak. A páciensek először átestek egy színdiagnózison, majd abba a terembe kerültek, amelyik a kívánt színt sugározta. A színek és a gyógyítás Indiában is szoros kapcsolatban állt egymással. A terápia során használtak ásványokat és drágaköveket, amelyeket a hét kozmikus sugár koncentrációjának tartottak. A színek használata mellett a napfénykezelés (helioterápia) is bevett szokás volt a görögök és a rómaiak körében, akik a kutatások szerint elsőként jegyezték le ennek elméletét és gyakorlatát. A görög város, Heliopolisz gyógyító templomairól vált híressé, amelyeket úgy építettek, hogy a napfényt a spektrum színeire törje meg az egyiptomi templomokhoz hasonlóan. A kereszténység korának első öt évszázadában a színeket, ráolvasásokat és a különböző istenekhez való fohászokat használó gyógyászati eljárásokat pogány technikának ítélték. Az ilyen tevékenységeket titokban végezték, aminek következtében az ősi tudás és a holisztikus gyógyászati eljárásokról szóló görög és római feljegyzések nagy része elveszett. A tizenhetedik század, a tudományos forradalom kora fordulópontot jelent a tudomány történetében. A tudósok már nem azt kérdezik többé, hogy miért történnek a dolgok, hanem azt, hogyan történnek. A tizenkilencedik század közepe felé Jakob Lorber 1851-ben A napfény gyógyító ereje című könyvében újra élesztette a napfénnyel való kezelés módszerét. A könyvében szót ejt arról is, hogy a bárány vagy egészséges borjú vérének szolarizálásakor kapott vörösesbarna por kitűnő gyógyszer a tüdő betegségei és a vérzések kezelésére. A könyv vége felé napfénykezeléseket mutat be bizonyos betegségek, például a rosszindulatú daganat ellen, valamint leírja, hogyan készítsünk napfénytinktúrát. A napfényterápia egy másik úttörője, talán a legjelentősebb, egy dán orvos, Niels Ryberg Finsen ( ) volt. Ő volt az első, aki tudományosan kidolgozta a fényterápiát, mesterséges fényt használva ben kezdett szénívvel dolgozni a bőrtuberkolózis (lupus vulgaris) kezelésére. Megfigyelte, hogy ez az állapot erősen romlik télen, és arra a következtetésre jutott, hogy a napfény fontos szerepet játszik ebben a betegségben. E területen végzett több éves munkája, és számos páciense csodával határos felgyógyulása eredményeképpen 1903-ban Nobel-díjat kapott, és a fotobiológia atyjaként vált közismertté. A XXI századra számtalan módon alkalmazzák a gyógyításban a fény- és színterápiát. A fény éltető és gyógyító hatásán kívül betegségeket is okozhat (bőrrák) és az ember kidolgozta fegyverkénti alkalmazásának módját is (nagyenergiájú lézer). 267

268 Mi is a fény? A fény emberi szemmel érzékelhető elektromágneses sugárzás. Elektromágneses sugárzás teljes spektruma A fény tulajdonságait meghatározó három fő szempont: 1. intenzitás vagy amplitúdó, amelyet az ember fényerőként, fényességként érzékel; 2. frekvencia (és ezzel összefüggésben a hullámhossz), amelyet az ember színként érzékel; 3. polarizáció, azaz az elektromágneses rezgés iránya, ezt az átlagember normál körülmények között nem érzékeli, de például bizonyos rovarok igen. A fény polarizációja A hullám-részecske kettősség alapján a fény hullámtulajdonságokkal és részecsketulajdonságokkal is jellemezhető. A részecskéket a kvantummechanika a fény kvantumainak, fotonoknak nevezi. A fotonok olyan részecskék, amelyek nyugalmi tömege zérus, üres térben pedig fénysebességgel mozognak. A fény, mint a gyógyítás eszköze A koncentrált fénysugár, ismertebb nevén a lézer három tulajdonságnak köszönhetően (nagy teljesítmény, gyorsaság, és rendkívül kicsi területre is összpontosítható) fontos szerepet kapott a sebészet, a szemészet, és a bőrgyógyászat terén. A lézer szikékkel rendkívül pontos vágásokat és metszéseket lehet létrehozni és a sebgyógyulás is rövidebbé válik. Mester Endre, a budapesti Semmelweis Orvostudományi Egyetem professzora volt, aki elsőként ismerte fel, hogy a sebészeti alkalmazásoknál sokkal alacsonyabb, de pontosan meghatározható energiatartományban sejtműködéseket serkentő hatás alakul ki, amit biostimulációnak nevezett. A kísérletes bizonyítékok hosszú sora Rubin lézer alkalmazásával kezdődött. Ennek nem poláros a fénye, de monochromaticus (azaz teljesen egyféle rezgésszámú fotonok) továbbá koherens (időben szorosan rendezett fotonok). Ez követően gázlézerek alkalmazásával (ezek poláros fényt adnak) is jó eredmények mutatkoztak. Használta a lágylézer fényt égési sérültek fájdalmainak csökkentésére, és a sebek gyógyulásának meggyorsítására. Bebizonyosodott, hogy a lágylézer fény lerövidíti a gyógyulási időt, és csökkenti a hegesedést. Mester Endre professzor tapasztalatai alapján kezdték vizsgálni, hogy milyen hatással van csak a monochromatikus fény, csak a koherens fény, illetve csak a polarizált fény a 268

269 fekélyre, felfekvésre. Speciális fényforrások alkalmazásával kiderült, hogy önmagukban külön-külön részleges biostimulációs hatással rendelkeznek. További kutatásuk vezetett el ahhoz a felismeréshez, hogy a polarizált fény is (a lézer mértékénél kevésbé, de jól kimutatható módon) erősíti az immunrendszert, és jelentős javulást eredményez visszérbántalmak és bőrbetegségek esetén. Színterápia A fény különböző színeivel történő terápia nem orvostechnikai, hanem jó közérzet termék. Ezzel betegséget gyógyítani nem lehet, csak közérzet javító hatása van. A vörös szín aktivizál, élénkít. A narancs szín segíti a felépülést, pl. műtét után oldja a görcsöket, antidepresszáns hatású. A citromsárga erősíti a gyenge folyamatokat, az idegrendszert. A zöld kiegyensúlyoz, megnyugtat. A kék szintét nyugtat, hűt. Az indigókék inspirál, nyugtat, csökkenti az idegfeszültséget. Az ibolyakék/lila egyensúlyba hoz. A fényhiány hatása a szervezetre Az emberiség történetében számos korabeli szólás utalt arra az annyira ismert és sokszor beigazolódott tényre, hogy ahová rendszeresen nem járnak a napsugarak, oda az orvos jár annyival gyakrabban. A szembe jutó fény mennyiségét a pupilla szabályozza, és a hypothalamuson (köztiagy) keresztül határozza meg a tobozmirigyben termelődő melatonin hormon mennyiségét, melyet a fény gátol, a sötétség pedig fokoz. Amikor még nem volt sem naptár, sem óra, az emberek a természetes fényviszonyokhoz igazodtak az alvást és ébrenlétet illetően. Az utasítást mindig is a tobozmirigy adta, s így van ez mind a mai napig. Ahogy változtak az évszakok, a tobozmirigy a többi hormonra kifejtett hatásával segített ősünknek alkalmazkodni az időjárásváltozásokhoz. Melatonin A melas görög szó feketét jelent, utalva arra, hogy ez a hormon kizárólag sötétben, a sötétség hatására termelődik az élő szervezetekben. A melatoninszint jelentős napszaki ingadozást mutat, emberekben éjjel tízszer magasabb, mint nappal. Felfedezték azt is, hogy ha az embereknek melatonint adtak, akkor elálmosodtak akár nappal is, ezek szerint fontos szerepet Melatonin molekulaszerkezete játszik az alvás-ébrenlét szabályozásában. Gyermekkorban a melatoninszint magasabb, mint felnőttkorban, s öregkorra mennyisége drámai módon lecsökken. A rosszindulatú daganatos vagy krónikus betegségben szenvedők betegeknél is rendellenesen alacsony melatonin-vérszintet mértek, ami a melatoninnak az immunrendszerre kifejtett pozitív hatására enged következtetni. A növekedést, a szaporodást, és a szexuális aktivitást is befolyásolja. 269

270 Az éjszakai műszakban dolgozók mesterséges fénynek vannak kitéve azon időszakban, amikor szervezetük a természetes sötétségre számít. A fény - akár természetes, akár mesterséges - blokkolja a melatonin természetes felszabadulását, így megzavarja alvásritmusukat. Ma már tudományos tény, hogy az agy által termelt szerotonin nagy szerepet játszik a hangulatunk alakulásában, a vérben mérhető szerotoninszintet pedig egyértelműen a fény, illetve napfénymennyisége befolyásolja. Mindez ráadásul összefügg a melatonintermeléssel. Fény hatása a népcsoportok mentalitására, viselkedésére. Közismert és általánosan elfogadott tény, hogy télen gyakorta csökken a munkaaktivitás, sokaknak rosszabb a hangulatuk, nincs kedvük kimozdulni otthonról. Többet alszanak, mint egyébként, ennek ellenére az alvás nem pihentető, az étvágyuk nő, és a súlyuk is gyarapodhat. Bár sokan ezt természetes állapotnak könyvelik el, ez egyáltalán nincs így. Az előbbiek a téli depresszió ún. szubszindrómális tüneteit jelenthetik, amelyek kellemetlen hatásai könnyen és gyorsan javíthatóak. Az esetek egy részében valódi depresszió is kialakulhat, az ún. téli depresszió, amelyre jellemző, hogy a tünetek évről évre ősszel, vagy télen kezdődnek és késő télen, vagy tavasszal minden kezelés nélkül megszűnnek. Pontos epidemiológiai felmérések Magyarországon nincsenek, ezért csak külföldi adatokra támaszkodhatunk. Finnországban egyes becslések szerint a lakosság 20 %-a szenved téli depresszióban. A betegség előfordulása és a földrajzi elhelyezkedés között egyértelmű kapcsolat van, a déli területeken sokkal ritkábban találkozhatunk téli depresszióval. Ennek ellenére a felmérések szerint Floridában 1 % körül van a prevalenciája. A szubklinikus esetek száma pedig többszöröse lehet a téli depresszióénak. A téli depresszió és különböző alvászavarok kezelésére az 1980-as évektől rendelkezésre áll egy egyszerű, olcsó, rendkívül szellemes, és mégis tudományosan megalapozott kezelési eljárás, a fényterápia. A fényterápia lényege, hogy a megváltozott cirkadián ritmust helyreállítják lux erősségű, napi 30 perces terápiára van szükség a legeffektívebb hatáshoz. A kezelésnek szövődménye, vagy mellékhatása nincs. Kontraindikációként a retinopathiák szerepelnek, de a kataraktás és glaukomás betegek esetén sem javasolt a fénykezelés. A fényterápia hatékonysága a szakirodalom szerint %, a remisszió már az első héten megkezdődik. Fontos, hogy a kezelések lehetőleg ugyanabban az időpontjában történjenek. Felhasznált irodalom

271 Rácz Szilvia - Irinyi Tamás: Gyógyszertan Antidepresszívumok Az andokbeli coca növény leveleiből kivont kokaint évszázadokon át használták Dél- Amerikában a fáradság enyhítésére és a hangulat javítására. Ugyanezt a gyógyszertani hatást fedezték fel, amikor az amfetamint mint stimuláns tulajdonságokkal bíró étvágycsökkentő szert bevezették a nyugati orvoslásba. Az ópiátoknak általában mint természetgyógyászati keverékeknek a használata hangulatjavító hatásuk miatt századokon át szintén az egész világon elterjedt volt. Az alkoholt különböző formában fogyasztják a kín és szomorúság enyhítésére az ókor óta. Noha az ópiátok, az alkohol és a stimulánsok a betegeknek valamilyen átmeneti megkönnyebbülést adnak, tartós használatuk kétségtelenül dependenciához, sőt azon tünetek fellángolásához is vezet, amire gyógyírként szedni kezdték. Specifikus gyógyszerek kifejlesztése a depresszió kezelése céljából az 1950-es évek elején kezdődött a monoamino-oxidáz enzim (MAO) inhibitorok és a triciklikusantidepresszívumok véletlen felfedezésével. Ez az időszak jelentette a farmakopszichiátria korszakának kezdetét. Noha a triciklikusantidepresszívumok kémiai alapszerkezetét képező iminodibenzil struktúrát először 1889-ben szintetizálták, biológiai hatását csak az 1950-es évek elején tesztelték azon véletlen felfedezést követően, hogy a triciklikusklórpromazinantipszichotikus tulajdonsággal rendelkezik. Az imipramin kémiailag a klórpromazinhoz hasonló szerkezetű, de antipszichotikus hatása hiányzik. Főleg Kuhn svájci pszichiáter állhatatosságának köszönhető, hogy az imipramint nem tették félre, hanem kimutatták specifikus antidepresszív hatását. Az első MAO inhibitor bevezetésére az 1950-es évek elején ugyanilyen szokatlan körülmények között került sor. Az iproniazidot hatékony hidrazid antituberkulotikumként fedezték fel, amiről mellékesen kiderült, hogy hangulatjavító hatása is van. Kimutatták, hogy ez a tulajdonság a MAO aktivitást gátló képességének tulajdonítható (MAO a biológiai aminok lebontásában vesz részt), és nem kapcsolódik az antituberkulotikus hatáshoz. Így az 1950-es évek végére a pszichiáterek a depresszió kezelésére kétféle hatékony szerrel rendelkeztek, a triciklikus antidepresszívumokkal és a MAO-gátlókkal. Ezeknek a szereknek a hatásmechanizmusát kutatva felállították azt a nem elvethető teóriát, miszerint a depressziót egyes agyi hírvivők (neurotranszmitterek) nem elégséges működése okozza. Ezek a hírvivők viszik az információt az egyik sejttől a másikig az agyban. A gyógyszerek különböző módon képesek hatni a rendszerre. A depresszió olyan endogén pszichiátriai kórkép, amelyre a hangulati élet zavara jellemző. A lakosság 5-6%-a depressziós, de 10% átesik életében legalább egyszer egy depresszív állapoton. A depresszió mindkét nemet, bármely életkorban fenyegeti, gyakoribb, mint a magas vérnyomás. Ennek ellenére ma a világon legfeljebb minden huszadik beteg kap megfelelő diagnózist és kezelést. A depresszió kezelése szempontjából eddigi tudásunk szerint a következő hírvivő molekulák fontosak: noradrenalin, szerotonin. Mindkét vegyület monoamin származék, azaz egy aminosavból szintetizálja a szervezet. Az egyes receptoraikra pozitívan ható (agonista) gyógyszereket, illetve ezek elővegyületeit (ezekből keletkezik a noradrenalin vagy a szerotonin) hangulatjavító gyógyszerként használják. 271

272 Antidepresszívumok csoportosítása: Antidepresszívum monoaminoxidáz-gátlók MAOIs reuptake-gátlók reuptake-fokozók TCA triciklikus antidepresszívumok TeCA tetraciklikus antidepresszívumok SSRI szelektív szerotonin reuptake-gátlók SNRI Szelektív noradrenalin reuptake-gátlók SSNR szelektív szerotoninnoradrenalin reuptake-gátlók MAO-gátlók Noha körülbelül 30 éve, hogy az első MAO inhibitort (MAOIs) a depresszió kezelésére alkalmazták, az általános klinikai gyakorlatban csak az elmúlt tíz év alatt fogadták el ezt a gyógyszercsoportot. Ennek egyik oka a hipertenzív krízis előfordulása volt olyan betegeknél, akik véletlenül tiramintartalmú ételeket ettek az irreverzíbilis MAOIs-kezelés ideje alatt ( sajtreakció ). Az újabban kifejlesztett MAO-gátlók reverzíbilisek és szelektívek a MAO-A-ra, sokkal biztonságosabbak és mellékhatásaik is ritkábbak. (Ezek esetében nincs szükség diétára.) Nemcsak a szorongással társuló depresszió, hanem a hiperszomniával, hiperfágiával, fóbiával és pánik rohammal járó atípusos depressziók kezelésében is hatékony. A mitokondriális MAO- nak két fő formáját különítjük el: az A- és a B-típust. A MAO-A elsősorban szerotonint és noradrenalint, a MAO-B a dopamint és a feniletilamint bontó enzim. Vannak olyan szubsztrátok, pl. tiramin, amelyeket mindkét enzim bont. Az enzim fő formáinak felfedezését követően hamarosan szelektív gátlószereket fejlesztettek ki. Nem szelektív MAO-bénító a nialamidum (Nuredal, Mo-on már nem forg.) szelektívmao-b-bénító a selegilin (Jumex), szelektívmao-a-bénító az moclobemidum (Aurorix). A Jumexet jelenleg Parkinson-kór gyógykezelésében használják, mivel a dopaminerg neuronban embernél a MAO-B játssza a főszerepet a transzmitter inaktiválásában. A moclobemidum az agy monoaminerg pályarendszereire hat a monoaminoxidázok (döntő többségében a MAO-A) reverzibilis gátlása révén. A gátlás a noradrenalin és szerotonin metabolizmusának csökkentését okozza, ami ezen monoamin idegi átvivőanyagok koncentrációjának növekedéséhez vezet. A moclobemid ma már másodlagos jelentőségű a depresszió kezelésében, viszont hangulatjavító és pszichomotoros aktivitás növelő hatásának köszönhetően alkalmas hangulatzavarral, kimerüléssel, a kezdeményezőképesség és koncentrálóképesség hiányával járó szindrómák kezelésére. Mellékhatások: ritkán szédülés, hányinger. 272