Az egészségbiztosítás

Átírás

1 Népegészségügyi háttér Az egészségbiztosítás Előadó: dr. Kártyás Gábor - A születéskor várható élettartam a gazdasági fejlődéssel növekszik - Az orvostudomány fejlődik - A népesség csökken - Egészségdeficit aktív munkaerő állomány eü állapota rossz - Prevenció olcsóbb, mint későbbi beavatkozás - Pazarlás = másnak kevesebb ellátás jut - Esélyegyenlőség - Emberi terhelhetőség véges KSH: Társadalmi helyzetkép Nemzetközi összehasonlításban kirívóan rossz a lakosság egészségi állapota és alacsony az eü ráfordítások aránya - Várható élettartamok: Férfi Nő Együtt Magyarország 67,5 70,7 76,2 78,6 71,9 74,7 Ausztria 75,2 77,9 81,2 83,5 78,3 80,8 Bulgária 68,4 70,3 75,0 77,4 71,6 73,8 Csehország 71,7 74,5 78,5 80,9 75,1 77,7 Franciaország 75,3 78,3 83,0 85,3 79,2 81,9 Svédország 77,4 79,6 82,0 83,6 79,8 81,6 Az Ebt. alapelvei - Klasszikus társadalmi kockázatokra: betegség, baleset, anyaság - Pénzbeli ellátások: járulékfizetéssel arányosan (biztosítási elv) - Természetbeni szolgáltatások: azonos szakmai tartalommal minden jogosultak (szolidaritási elv) - Term.beni pénzre nem váltható! - Tájékoztatás elve: az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez Az Ebt. alapelvei - Szolgáltatások igénybevételének speciális feltételei: - TAJ-szám (hatósági igazolvány kell) - az adott ellátásra az eü szolgáltató finanszírozási szerződést kötött - beutaló (értesítés), orvosi rendelvény stb. Egészségbiztosítási ellátások - Egészségügyi szolgáltatás - Pénzbeli ellátások: - csecsemőgondozási díj (csed) - gyermekgondozási díj (gyed) - táppénz - Baleseti ellátások: - baleseti egészségügyi szolgáltatás - baleseti táppénz - baleseti járadék - Megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: - rokkantsági ellátás - rehabilitációs ellátás 1

2 I. Térítésmentesen igénybe vehető Az egészségügyi szolgáltatások - Preventív egészségügyi szolgáltatások - betegségek megelőzésére, korai felismerésére - pl. iskolai és egyéb szűrővizsgálatok - térítésmentes ellátás feltétele lehet - Gyógykezelés céljából végzett ellátások - háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (tanácsadás, otthoni vizsgálatok, igazolások is, szabad orvosválasztás) - fogászati ellátás (biztosítási alapú teljes körű fogászati ellátás csak szűk körben, pl. 18 éves korig, kismamáknak stb.) I. Térítésmentesen igénybe vehető (folyt.) - Gyógykezelés céljából végzett ellátások (folyt.) - járóbeteg-szakellátás - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (étkezés és a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezés is az indokolt időre; várólista) - Egyéb egészségügyi szolgáltatások - szülészeti ellátás (meddőség kezelése, abortusz, anyatejellátás is) - orvosi rehabilitáció - betegszállítás, mentés II. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - Pl. gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz, javítási és kölcsönzési díj is - utazási költségtérítés (nem helyi) III. Részleges térítés mellett igénybe vehető Pl. kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások) IV. Méltányosságból igénybe vehető - Részleges térítési díj (részleges) átvállalása - Támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatás - Gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal támogatás V. Külföldön történő gyógykezelés - Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét akkor térítik, ha: - a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, - az ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne - a költségeket az ellátás igénybevételekor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben térítik 2

3 V. Külföldön történő gyógykezelés (folyt.) - Kedvezményes szabályok a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban állókra - EGT államban: az 883/2004/EK rendelet szerint - Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni - Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatás nyújtható A pénzbeli ellátások Párhuzamos ellátások tilalma - Ebt Pénzbeli ellátások közül egyszerre csak 1 járhat - Családtámogatások mellett nem járhat - Egy háztartásban nevelt gyermek után csak az egyik szülő igényelhet ellátást - Ha ütközés: jogosult (szülő) választhat Párhuzamos ellátások tilalma - Kivételek: - Gyed kombinálható! - Különböző korú gyermekek (pl. gyed és csed) - Családtámogatás vagy gyed mellett vállalható munka esetén (baleseti) táppénz jár - Gyermekápolási táppénzt nem zárja ki, ha másik szülő kap már családtámogatási, vagy pénzbeli TB ellátást Általános szabályok - Hat hónapra visszamenőleg igényelhető - Kifizetőhelyen, vagy munkáltatón keresztül (formanyomtatványok) - Elbírálás során személyes megjelenés írható elő - Csed, gyed folyósításának szüneteltetése kérhető - Méltányosság: - Biztosítási idő hiánya esetén (csak biztosítottnak) - Gyermekápolási táppénz hosszabb időre - Segély állapítható meg 1) Csecsemőgondozási díj - Biztosítási esemény: gyermek szülése - Csecsemőt örökbefogadónak, gyámnak is jár - Férfinak is járhat (ha egyedül fogad örökbe, az anya/örökbefogadó nő meghal, vagy eü okokból kikerül a háztartásból) - Jogosultsági feltételek: - Szülést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Szülés: a biztosítás tartama alatt vagy - ezt követő 42 napon belül, vagy - ezt követően a baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy - ezt követően a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül 3

4 Csecsemőgondozási díj - Kizáró feltételek: - keresőtevékenységet végez (kivéve nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony tiszteletdíja) - Ellátás időtartama: - Szülési szabadság időtartama (24 hét) - Ellátás mértéke: - Járulékalapot képező jövedelem 70%-a CSED - számokban Összes kiadás ,5 millió Ft ,4 millió Ft Igénybevevők, fő fő havi átlag Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv ) Gyermekgondozási díj - Biztosítási esemény: kisgyermek nevelése - Jogosultsági feltételek: - Szülést/igénylést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Gyermekét saját háztartásban neveli - Kizáró feltételek: - keresőtevékenységet végez gyermek egyéves koráig, vagy - rendszeres pénzbeli ellátást kap, vagy - a gyermek kikerül a háztartásból Gyed extra - Gyermek 1 éves kora után keresőtevékenység végezhető az ellátás mellett is - Elveszik a keresetpótló funkció! - Ha az igénylő a gyermek 1 éves kora után igényli először a gyed-et, 60 napig nem kaphat ellátást, ha mellette keresőtevékenységet végez (kivéve: tgyást is kapott, vagy eredeti igénylő meghalt) Hallgatói gyed - ha nem jogosult általános szabályok szerint gyed-re, - a gyermeke születését megelőző két éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább két félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik, - a gyermeke e hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését, illetve megszűnését követő 1 éven belül születik, - a gyermeket saját háztartásában neveli, - magyar/ EGT állampolgár - a szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel. Hallgatói gyed - Gyermek születésétől 1 évig jár - Vér szerinti apa is kaphatja, ha anya meghalt, vagy nem jogosult - Összege: havi minimálbér vagy a garantált bérminimum 70%-a 4

5 Gyermekgondozási díj - Ellátás időtartama: - Csed után, a megelőző 2 évben megszerzett biztosítási jogviszonyban töltött napok számáig, legfeljebb a gyermek 2 éves koráig - Ikrek esetén további egy évig - Ellátás mértéke: - Járulékalapot képező jöv. 70%-a, de legfeljebb a minimálbér kétszeresének 70%-a ( Ft gyermekenként) GYED - számokban Összes kiadás ,4 millió Ft ,4 millió Ft Igénybevevők, fő fő havi átlag Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv ) Táppénz - Biztosítási esemény: keresőképtelenség - betegség miatt munkáját nem tudja ellátni; - várandósság, szülés, ha csed-re nem jogosult - gyermek gondozására tekintettel (pl. 12 év alatt otthoni gondozásra) - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje - közegészségügyi, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat - méltányosságból adható táppénz - Ellátás időtartama: Táppénz - Betegszabadság (15 munkanap/év) lejárta után (kiv. szülői táppénz) - Legfeljebb 1 évig, megelőző 1 éven belüli keresőképtelenség egybeszámítandó - Gyermekápolási táppénz külön számítandó! - Naptári napra jár - Orvosi szakkérdés, jogviszonyonként külön vizsgálandó - Visszamenőleg 5 napra, kivételes 6 hónapra igazolható - Együttműködési kötelezettség! - Ellátás mértéke: Táppénz - Járulék alapot képező jöv. 60%-a, legalább 2 éves folyamatos biztosítási idő esetén (max. 30 napos megszakítás) - 50%-a, rövidebb biztosítási időnél, vagy fekvőbeteggyógyintézeti ellátás alatt - DE: max. havi min.bér kétszeresének 1/30-ad része - Táppénz 1/3-át a munkáltató fizeti Táppénz - számokban Összes kiadás millió Ft millió Ft Táppénzre jogosultak száma fő fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv

6 A baleseti ellátások Alapfogalmak - Üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén (minősítéséről határozatot kell hozni) - Üzemi baleset (Ebt. 52. ): - a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri, vagy - amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), vagy - a biztosítottat közcélú munka végzése vagy - egyes TB ellátások igénybevétele során éri. Alapfogalmak - Foglalkozási betegség: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett (vagy utána megjelenő idült) egészségkárosodás, amely a) a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy b) a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye. Alapfogalmak Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi - igazolt - befolyásoltsága miatt következett be, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) azon úti baleset, amely indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, baleseti ellátásra nem jogosult. Rokon jogterületek A munkáltató kártérítési felelőssége (Mt ) - Objektív felelősség, ha a kár a munkaviszonnyal összefüggésben következett be - Mentesülési esetek: - A kárt az ellenőrzési körén kívül első ok okozta, amellyel nem kellett számolnia, és nem volt elvárható, hogy elkerülje, vagy elhárítsa. - A kárt kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta. Rokon jogterületek Munkabaleset fogalma (Mvt. 87. ) - az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. - közlekedés, anyagvételezés,tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés stb. is összefügg a munkaviszonnyal - nem munkabaleset az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt. 6

7 Megengedőbb szabályok Ebt. VI. fejezet - Baleseti eü szolg.: teljes térítés - Baleseti táppénz: évig jár - 100%-os mértékű ellátás (úti baleset: 90%) Köszönöm a figyelmet! - Baleseti járadék: 13% feletti egészségkárosodásnál - baleseti táppénz után, 2 évig (20% felett időkorlát nincs) - 4 baleseti fokozat %-os mértékű ellátás 7