Malabsorptiós syndromák Dr. Papp Mária

Átírás

1 Malabsorptiós syndromák Dr. Papp Mária Belgyógyászati Intézet,Gasztroenterológiai Tanszék Debreceni Egyetem KK

2 Vékonybél Számos életfunkcióban résztvevő komplex szervünk: Emésztés folyamata Tápanyagok, elektrolitok, víz, epesavak és egyéb hatóanyagok absorptiója Hossz: ~ 7-8 m, belső felszín: ~ 3 m 2 (200m 2 ) Malabsorptiós syndroma Enteropathia

3 Definíció Maldigestio: a tápanyagok elégtelen hydrolysise Malabsorptio: a megemésztett tápanyagok elégtelen transzportja a bélfalon keresztül Szelektív malabsorptio: csak bizonyos anyagok Globális malabsorptio: generalizált Malabsorptiós syndroma: maldigestión és/vagy malabsorptión alapuló tünetegyüttes, amikor a betegség kiterjedése meghaladja a belek kompenzációs képességét

4 Malabsorptiós syndromák Felosztás etiopathogenesis Az emésztési folyamatok megváltozása A felszívódási felszín sérülése vagy csökkenése miatt megváltozott tápanyag felvétel és transzport Egyéb Tünetek Montalto M. Dig Dis A béllumen tartalmának megváltozása, a tápanyagok felhalmozódása a béllumenben (diarrhea, steatorrhea, meteorismus, hasi dyscomfort) A tápanyagok csökkent hasznosulása, hiányállapotok (sápadtság, asthenia, fogyás, növekedés visszamaradása, oedema, mucosa, bőr és adnexum dystrophia, amenorrhea, tetania, csontfájdalom, vérzéses és neurológiai kórképek, hemeralopia, visszatérő fertőzések)

5 Emésztési folyamatok megváltozása (intraluminalis fázis) Elváltozás Kiváltó ok Következmény Enzim deficientia Kefeszegély α-glucosidase β-galactosidase (lactase) Enterokinase Pancreas exocrin funkció Amylase Protease Lipase Epesavak hiánya Primer vagy secunder deficit Primer vagy secunder deficit Congenitalis Chronicus pancreatitis, pancreas tumor, cystas fibrosis, pancreas műtét, congenitalis pancreas betegség Cholestaticus epebetegség, bacterialis túlszaporodás, enterohepaticus ciklus megváltozása Elégtelen szénhidrát felszívódás Elégtelen lactose felszívódás Elégtelen fehérje felszívódás Elégtelen globális felszívódás Pancreas residualis funkciója < 10% Elégtelen zsírfelszívódás

6 Enzim deficientia Elégtelen lactose felszívódás Lactose Diszaccharid Az emlőstej fő szénhidrátja (emberi tej 7 %-a, tehéntej 4,8%-a ~ 30%-a az össz kalóriatartalomnak) Az élet első évében a legfontosabb energiaforrás Elősegíti a Ca, P, Mg, Mn felszívódását Az élelmiszer- és gyógyszeriparban használják (mérsékelten édes, színező és állagformáló tulajdonságok) Nem tejtermékekben és számos gyógyszerben is jelen van Jejunum Alacsony baktérium koncentráció /ml Lomer MCE. Aliment Pharmacol Ther. 2007

7 Humán lactase deficientiák Lactase non-persistence (LNP) (felnőtt hypolactasia vagy primer lactase deficientia) ( vad típusú mintázat): Normális élettani sajátosság (~ 70%) csecsemőkben szoptatás abbahagyása után a lactase enzim down-regulációja miatt a lactase gén mutációja (2q21-22) az élet során végig magas lactase enzimaktivitással jár (lactase persistencia), kérdéses túlélésbeli előny Secunder vagy szerzett lactase elégtelenség a lactase aktivitás elvesztése lactase persistencia esetén Congenitalis lactase deficientia (CLD) Újszülöttek súlyos GI betegsége (Finnország) Összegzés: Alacsony lactase enzimaktivitás Jellegzetes molekuláris eltérések Nagyon különböző fenotípusok Järvelä I. Annals of Medicine. 2009

8 Lactose intolerancia Tünetek Hasmenés Puffadás, fokozott gáztermelés, hasi görcsök (hányinger, hányás) Lactase hiánya lactose intolerancia (tejfogyasztást követő tünetek) Ösztönös tejundor már gyerekkor során A congenitalis lactase deficientia más fenotípusú: Vízszerű hasmenés dehydratio, acidosis, fejlődésbeli visszamaradás Az élet első hetében vagy hónapjában jelentkezik El kell különíteni a tehéntejfehérje allergiától A lactose metabolizmusa fontos szerepet játszik SCFA Butyrate Propionate Acetate Braden Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009

9 Lactose intolerancia Diagnózis: hidrogén kilégzési teszt Más lehetőségek: Lactase aktivitás mérése biopsiás mintából Genetikai vizsgálatok Lactose absorptio meghatározás: vércukor mérése 0, 60, 120 perccel 50 g lactose fogyasztása után vércukor növekedés < 1.1mmol/L in blood glucose 50 g lactose megfelel 1 liter tejnek Saad RJ. Gastroenterology Típusos tünetek kifejlődése

10 A felszívódási felszín sérülése vagy csökkenése miatt megváltozott tápanyag felvétel és transzport (epithelialis és parietalis fázis) Elváltozás Kiváltó ok Következmény Bélfal elváltozásai (felszín csökkenés vagy sérülés) Keringéssel összefüggő elváltozás (vér & nyirok) Mikrobiális elváltozások Coeliakia, Crohn-betegség, eosinophil gastroenteritis, mastocytosis, autoimmun enteropathia, irradiatiós enteritis, primitiv intestinalis lymphangiectasia, enteropathias acrodermatitis, abetalipoproteinemia, lymphoma, bélresectio, intestinalis bypass Specifikus hordozók primer/secunder deficitje Monoszaccharidok (fruktóz/ glukóz) Aminosavak Mesenterialis ischemia, szívelégtelenség, constrictiv pericarditis, portalis hypertensio, secunder lymphaticus obstructio Bacterialis túlszaporodás, Whipple-betegség, trópusi sprue, parasitosis, intestinalis tuberculosis, HIV, egyéb fertőző enteritis Csökkent globális felszívódás Fruktóz/glukóz, aminosavak csökkent felszívódása Csökkent globális felszívódás Csökkent globális felszívódás

11 Coeliakia Európában az egyik leggyakoribb (1%), súlyos morbiditással járó krónikus betegség. Autoimmun elváltozás, melyet glutén (búza, árpa, rozs tárolófehérjéje) fogyasztása vált ki genetikailag fogékony egyedben Az esetek 90%-a nem kerül felismerésre gyerekkorban, noha az autoimmun folyamatok már zajlanak. A gluténmentes diéta hatékony a kezelésben és megelőzésben. Transglutaminase ellenes antitestek jelennek meg a keringésben a betegség alatt. Ezek laboratóriumi módszerekkel detektálhatók.

12 A coeliakia jégyhegy Symptomás coeliakia Néma coeliakia Látens coeliakia Egészséges Mäki M. 1997

13 Coeliakia pathogenesis Csak azokban fejlődik ki, akikben megvannak a HLA- DQ2 vagy DQ8-t kódoló allélek Green P. N Engl J Med. 2007

14 Coeliakia antitestek Patients 1000 U/ml coeliac control I control II n=78 n=46 n= U/ml 1.2 U/ml 1.1 U/ml Anti-IgA Anti-IgA + - TG fibronectin collagen Endomysium TG Rekombináns vagy tisztított TG TG

15 Coeliakia vékonybél fal sérülése glutén gluténmentes diéta Normális bélbolyhok Részleges boholyatrophia

16 Coeliakia tünetek Vashiányos anaemia Lactose intolerancia Fejlődésbeli visszamaradás, alacsonynövés, késői pubertás Hajhullás, száraz bőr Vörös szem és nyelv Menstruációs zavarok Fejfájás (vashiány) Neurosis, depressio Chronicus fáradtság

17 Coeliakia klinikai megjelenés extraintestinalis tünet 2% autoimmun betegség 4% RAP és GOR 4% bőrtünet 7% vashiányos anaemia 7% populációszűrés 4% családtag 15% hypotrophia 7% GI tünetek 16% malabsorptio 34%

18 Coeliakia klinikai megjelenés Manifest mucosa károsodás Ép mucosa Látens coeliakia Silent coeliakia Symptomás coeliakia Refracter sprue Gluténmentes diéta

19 Coeliakia irreversibilis szövődmények Alacsonynövés, arcdeformitás Osteoporosis (csigolya compressio) Cerebellaris ataxia, demencia Endokrin kórképek (diabetes mellitus, hypothyreosis) Májelégtelenség Jejunitis ulcerativa Mesenterialis cavitatios syndroma Refracter sprue Enteropathiához társult T-sejtes lymphoma

20 Crohn-betegség Multifactorialis eredetű krónikus gyulladásos bélbetegség Az emésztőrendszer bármely része érintve lehet (segmentalis érintettség) Jellegzetes endoscopos és szövettani lelet Gyakori szövődmények: obstructio és fistulaképződés (! bacterialis túlszaporodás) Klinikai kép a lokalizációtól függ: Ileum: B12 vitamin és epesavak szelektív felszívódási zavara (hasmenés nincs mindig jelen) Kiterjedt jejuno-ilealis: a malabsorptio és steatorrhea kifejezettebb Colon: véres hasmenés, hasi görcsök

21 Rövid-bél syndroma Kiterjedt vékonybél resectión átesett betegeknél jelentkezik A klinikai kép sokszínű lehet, függ a resectio helyétől és mértékétől Malabsorptio okai: Felszívódási felület csökkenése GI hormonok elégtelen termelődése Felgyorsult intestinalis transit Ileocoecalis billentyű elégtelensége (retrograd bacterialis migráció vékonybél bacterialis túlszaporodás)

22 Keringési elváltozások hematogen és lymphogen I. Mucosa ischaemiás károsodása enterocyták atrophiája Globális malabsorptio (hasmenés, steatorrhea, proteinvesztés, súlyvesztés, malnutritio egyéb tünetei) Főbb elváltozások: chronicus mesenterialis ischaemia (arteriosclerosis, vasculitis, infectiv arteritis, kötőszöveti betegségek, külső compressio, anatomiai eltérések) mesenterialis vénás elégtelenség (phlebitis, thrombosis, thromboembolia, portalis stasis, compressio, infiltratio, trauma) secunder lymphaticus obstructio (lymphaticus infiltratio, lymphoma, solid tumorok, trauma, ductus thoracicus sérülés)

23 Keringési elváltozások hematogen és lymphogen II. Krónikus szívelégtelenség ( cardialis cachexia ): Pangás a splanchnicus területen oedema vagy congestio a mucosa hypoxiája Végstádiumú májbetegség: A micro és macronutriensek elégtelen lebontása és felszívódása a malnutritio rossz prognosztikai tényező gyakori ~ 80% (még Child A-nál is kb. 25% ) összefügg a májbetegség súlyosságával és a portalis hypertensio jelenlétével ( portalis hypertensios enteropathia : congestio a mucosában, boholyatrophia, a bél barrier funkciója elégtelenné válik) vékonybél bakteriális túlszaporodás cholestasis intraluminalis epesav koncentráció a zsíroldékony vitaminok felszívódása csökken pancreas elégtelenség szintén gyakori

24 Mikrobiális eredetű elváltozások Vékonybél bakteriális túlszaporodás (SIBO) A vékonybél lumenében baktériumok abnormális száma Bacterialis translocatio Bacterialis translocatio Bacterialis translocatio Epesavak dekonjugációja Zsír és zsíroldékony vitaminok [A,D,E,K] malabsorptiója (steatorrhea) Toxikus metabolitok termelődése, enterocyták sérülése Baktériumok fokozott tápanyagigénye B12 vitamin deficientia Szénhidrát malabsorptio lactose intolerancia Protein malabsorptio Ziegler TR. Curr Gastroenterol Rep. 2007

25 SIBO Diagnózis: hidrogén kilégzési teszt Gold standard : jejunum aspirátum mikrobiológiai tenyészete > 10 4 vagy 10 6 CFU/ml colon-jellegű baktériumok (GNB aerob, anaerob) Invasiv, időigényes, technikai nehézségek, contaminatio, SIBO distalis bélszakaszon hiányzik

26 SIBO Kezelés A predisponáló tényezők kezelése A tápláltsági állapot és vitaminhiányok korrigálása Abnormális bélkolonizáció visszaszorítása (széles-spektrumú antibiotikumok hatékonyak a Gram-negatív és anaerob baktériumok ellen) Kezelés Betegek Időtart. Kimenetel Ref. norfloxacin (800 mg/nap), amoxicillin-klavulánsav (1500 mg/nap) N=10 7 napos (ötször) Kilégzett H(2) térfogat csökken Hasmenés gyakorisága szignifikánsan csökken Gastroent (1999) rifaximin, 1200 mg/nap (nem-felszívódó rifamycin származék) N=21 7 napos Hidrogén kilégzési teszt normalizálódása (70%) Aliment Pharmacol Ther. (2000) metronidazole 1000 mg ciprofloxacin 1000 mg N=29 10 napos Enteralis tünetek javulása: puffadás (85% -83%), széklet consistentia (44% - 50%), hasi fájdalom (50% -43%). Aliment Pharmacol Ther. (2003)

27 Egyéb I. Amyloidosis: enteralis idegrendszer autonom neuropathiája, myopathia intestinalis transit megváltozása, SIBO amyloid depositumok barrier károsodás, ischaemia Systemas sclerosis: gyakori (50-90%), GI tractus számos pontját érintheti általában fibrosis (collagen depositumok) eredménye csökkent bélmotilitás, lebontás, felszívódás és kiválasztás Megromlott vérkeringés, nyirokút obstructio Autonom neuropathia: diabetes mellitusre jellegzetes (elégtelen vércukor szabályozás) gastroparesis (postprandialis gyomor stasis) (5-12%) (nő>férfi) intestinalis enteropathia (vékonybél stasis) (4-22%) (hasmenés, szorulás, széklet incontinencia)! kizárni: gyógyszerrel összefüggő okok, pajzsmirigy betegség

28 Egyéb II. Zollinger-Ellison syndroma (gastrinoma): hypergastrinaemia sav hypersecretio gyomor ph csökkenése enzim inaktiváció (pancreas lipase) Atrophiás gastritis (H. pylori vagy autoimmun): achlorhydria: vashiányos anaemia (ferri ferro átalakulás zavara, csökkent vasfelszívódás) SIBO az intrinsic factor csökkent szintje: megaloblastos anaemia, lehetséges neurológiai zavar (B12 vitamin deficiencia) Gyógyszerek: acarbose (α-glucosidase selectiv gátlása) colchicine bélmucosa károsodása (boholyatrophia, reversibilis lactase deficit) orlistat (pancreas lipase selectiv gátlása)

29 Egyéb III. Hyperthyreosis: Felgyorsult intestinalis transit a táplálék és az emésztőnedvek elégtelen keveredése, lecsökkent kontaktus a bélmucosával (hasmenés, steatorrhea) Öregedés: Csökkent felszívódás (szénhidrátok és aminosavak) jellegzetes vékonybél szövettani elváltozások nélkül Cukor és aminosav transporterek csökkent száma Csökkent anzimaktivitás (lactase, sucrase) SIBO veszélye fokozott (atrophias gastritis, PPI szedés, GI motilitás zavarai) Keringési elváltozások (chronicus mesenterialis ischaemia, chronicus szívelégtelenség) Neurofibromatosis Periampullaris, duodenalis, pancreas tumor (pancreas elégtelenség, biliaris obstructio) Mesenterium infiltratója vascularis és lymphogen elváltozások

30 Hivatkozások Montalto M. Classification of malabsorption syndromes. Dig Dis. 2008;26(2):104-1 Lomer MC. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(2): Green PH. Celiac disease. N Engl J Med. 2007;357(17):