K É R E L E M Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához

Átírás

1 Ez a kérelem-nyomtatvány a gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról szóló 149/1997. (IX.10.) Kormányrendelet 3. számú melléklete szerint készült. K É R E L E M Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. I. Nyilatkozat a kérelmező személyes adatairól Neve:..... Születési neve:. Anyja neve: Állampolgársága:... (tüntesse fel, ha bevándorolt, letelepedett, vagy menekült) TAJ- száma:.. Családi állapota:. Születési helye és ideje:..... A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: fő (A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni! ) Lakóhelye: Tartózkodási helye:... Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó és tartózkodási hellyel is rendelkezik.) Amennyiben nem a bejelentett lakcíme valamelyikén tartózkodik, tényleges tartózkodási helye:.. címe:.... Telefonszáma:... (Nem kötelező megadni) Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselőjének neve: A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:.....

2 II. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai. Közeli hozzátartozó Neve Születési helye és Ideje 1) Kérelmező házas- vagy élettársa 1. Anyja neve TAJ száma 2) Gyermekei ) Egyéb rokon akinek az eltartásáról a kérelmező gondoskodik 1. Megjegyzés: A táblázat 2. pontjában a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeke; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató gyermeket; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket; továbbá korhatárral tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket kell feltüntetni.) A táblázat 3. pontjában a 1. és 2. pontjába nem tartozó, a házasságról, a családról és a gyámságról szóló évi IV. törvény (Csjt.) alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont kell feltüntetni. III. Jövedelmi adatok Jövedelem típusa 1./ Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló, egyéb jogviszonyból származó j ö v e d e l e m, és táppénz 2./ Társas vagy egyéni vállalkozásból származó j ö v e d e l e m 3./Nyugellátás,megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (pl. rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális e l l á t á s o k 4./ A gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó t á m o g a t á s o k (GYED, GYES, GYET, családi pótlék,gyermektartásdíj, árvaellátás stb.) 5./ Önkormányzat, járási hivatal, és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli e l l á t á s o k 6./ Egyéb (kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések, ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó bevétel, stb.) 7./ Család összes nettó jövedelem 8./ A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) Kérelmező jövedelme házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, július 1-jétől a családi pótlék és a GYES igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamit a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását. Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó

3 IV. Nyilatkozat Kijelentem hogy a) gyermeke(i)met egyedülállóként gondozom, b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos, c) a nagykorúvá vált gyermek a III./3. ponthoz kapcsolódó megjegyzésben foglalt feltételeknek megfelel, d) a kiskorú gyermek(ek) gyámul rendelt hozzátartozója vagyok. (Aktuális rész x-szel jelölendő!) Kizárólag a d) pont bejelölése esetén kitöltendő!: Alulírott, mint a kiskorú gyermek családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozója, kijelentem, hogy nyugellátásban, korhatár előtti ellátásban, szolgálati járandóságban, balettművészeti életjáradékban, átmeneti bányászjáradékban, időskorúak járadékában, vagy nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátásban részesülök. (A megfelelő rész jelölendő, a folyósítást igazoló irat csatolandó!) A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek(ek) közti rokonsági fok: A gyámrendelés oka:. A gyámrendelő hatóság megnevezése. és a gyámrendelő határozat iktatószáma.. Alulírott gyám, a gyermek(ek) tartására kötelezett vagyok, mert tartási kötelezettségemet jogerős bírósági döntés kimondja, vagy a gyermek(ek) szülei nem élnek, vagy a gyermek(ek) szülei a gyermek(ek) tartására nem képesek, mert (A megfelelő rész jelölendő, kitöltendő!) V. Kérem, hogy a kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén a jogerős határozat egy példánya az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek (ek) vonatkozásában az ellátást biztosító intézmény részére megküldésre kerüljön: A gyermekétkeztetést biztosító intézmény Gyermek neve teljes neve címe (irányítószám, településnév, utca, házszám) A gyermek az intézményi étkeztetést igénybe veszi ( a megfelelő válasz aláhúzással jelölendő) Megjegyzés: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 0-14 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő gyermek és tanuló (14-18 év) számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50 %-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani (a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény (Gyvt.) 151. (5) bekezdés a)-b) pontja).

4 VI. A kérelmező és családtagja vagyonára vonatkozó adatok (A vagyoni helyzetről szóló adatokat a II. rovatban feltüntetett személyek vonatkozásában kell közölni!) INGATLANOK 1. Lakástulajdon és lakótelek tulajdon (vagy állandó illetve tartós használat): alapterülete:. nm; tulajdoni hányad:.; szerzés ideje:. becsült forgalmi érték:.. Egy főre jutó forgalmi érték:. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek tulajdon (vagy állandó illetve tartós használat): alapterülete:. nm; tulajdoni hányad:.; szerzés ideje:. becsült forgalmi érték: Egy főre jutó forgalmi érték: 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész) tulajdon (vagy tartós használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): megnevezése:.. alapterülete:. nm; tulajdoni hányad:.; szerzés ideje:. becsült forgalmi érték:.egy főre jutó forgalmi érték:... 4.Termőföld tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: megnevezése:.. alapterülete:. nm; tulajdoni hányad:.; szerzés ideje: becsült forgalmi érték:..egy főre jutó forgalmi érték:.. EGYÉB VAGYONTÁRGYAK 5. Gépjármű - személygépkocsi típus: rendszám:.a szerzés ideje: gyártási éve:.... becsült forgalmi érték:.egy főre jutó forgalmi érték: - tehergépjármű,autóbusz,motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: típus:.rendszám:.a szerzés ideje: gyártási éve:.... becsült forgalmi érték:.egy főre jutó forgalmi érték: (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) ÖSSZES VAGYONTÁRGY (Ügyintéző tölti ki!) 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke ( ): Ft Egy főre jutó forgalmi értéke:.ft Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a VAGYON-NYILATKOZATBAN szereplő fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatomban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez A rendszeres kedvezmény igénylőjének, vagy törvényes képviselőjének aláírása FIGYELEM! Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni! Fogalmak: 1. Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni (erről tájékoztatást kapható az ingatlan fekvése szerinti önkormányzattól). 2. Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni: házastárs, élettárs, 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató, továbbá korhatár nélkül a tartósan beteg,és a fogyatékos gyermeket, a Csjt alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont. 3. Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti étéket kell feltüntetni.

5 VII. Nyilatkozat Felelősségem tudatában kijelentem, hogy nyilatkozatban és a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény 131. (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló szerv A Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Visegrád, a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének vagy a gyermek gyámjának aláírása A kérelemben feltüntetett adatokat a személyi igazolvánnyal, illetve a bemutatott igazolásokkal egybevetette: Visegrád, 20. ügyintéző T á j é k o z t a t ó A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. tv. (továbbiakban: Gyvt.) 19-20/B. -a szerint az önkormányzat jegyzője rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt állapít meg, ha a gyermeket gondozó családban az egy főre jutó jövedelem havi összege nem haladja meg a Gyvt-ben meghatározott összeghatárt. Nagykorúvá vált gyermek saját jogán kérheti a kedvezmény megállapítását, a Gyvt ában meghatározott feltételek fennállása esetén. Tisztelt Ügyfelünk! A kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani: 1. Kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók jövedelemigazolását a) nyugdíjszerű ellátások esetében az igazolást úgy kell benyújtani, hogy megállapítható legyen a kedvezményezett neve és lakcíme (pl. nyugdíjösszesítő, év eleje nyugdíjközlő) b) Bármely egyéb jövedelemforrásból származó jövedelmeknél (pl. munkabér, stb.) a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmének igazolása, c) a nem havi rendszerességgel szerzett, vagy vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról, (pl. alkalmi munkából származó bevétel, stb.) d) munkaviszonnyal nem rendelkező személy esetében a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy az álláskeresők nyilvántartásában szerepel-e, ellátásban részesül-e, e) egyéb pénzellátások igazolása (pl. családi pótlék, GYED, GYES, árvaellátás stb.) f) gyermekét egyedül nevelő szülő esetében igazolás a tartásdíjról (pl. bírósági végzés; igazolás a gyermektartási per elindításáról, vagy folyamatban létéről; a szülők nyilatkozata a gyermektartás mértékéről, stb.) 2. A gyermek, ill. a nagykorú igénylő tanulói vagy hallgatói jogviszonyának igazolása a tagozat (nappali, esti) megjelölésével. 3. Az érintett gyermek(ek) elhelyezése, vagy ideiglenes hatályú elhelyezése valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhatósági döntést, továbbá a gyámhivatal előtt, a gyermek szülői felügyeleti jogáról tett egyezségkötési nyilatkozatról készült jegyzőkönyv másolatát. 4. Tartósan beteg, vagy fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást. 5. Családbafogadó gyámul kirendelt hozzátartozó igazolását arról, hogy nyugellátásban, korhatár előtti ellátásban, szolgálati járandóságban, balettművészeti életjáradékban, átmeneti bányászjáradékban, megváltozott munkaképességű személyek ellátásaiban, időskorúak járadékában vagy olyan ellátásban részesül, amely a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozik. 6. Házassággal nagykorúvá vált gyermek házassági anyakönyvi kivonatának másolatát.

6 7. számú melléklet a 20/1997. (II. 13.) Korm. rendelethez 1 NYILATKOZAT halmozottan hátrányos helyzet megállapításához 1. A nyilatkozat célja annak megállapítása, hogy a hátrányos helyzetű gyermek halmozottan hátrányos helyzetű. Ahhoz, hogy a hátrányos helyzetű gyermek jogosultságát meg lehessen állapítani, ismerni kell azt az információt, amely a halmozottan hátrányos helyzet megítéléséhez szükséges. 2. Ilyen adat felvételére csak és kizárólag az érdekelt önkéntes, az erről szóló megfelelő, személyesen kapott tájékoztatás megadása után tett nyilatkozata alapján kerülhet sor. Gyermek adatai: Sorszám Gyermek neve 1 A gyermek születési helye, ideje A gyermek lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye A közoktatási intézményének OM azonosítója 2 Közoktatási intézmény neve 2, ahol a gyermek tanul vagy óvodai elhelyezésben részesül 2 Közoktatási intézmény székhelyének 2 címe Ha a gyermek nem a székhely szerinti iskolaépületben tanul vagy jár óvodába, meg kell adni a telephely címét 2 Tankötelezettség megkezdésének ideje Az óvodába lépés ideje 1 A táblázat sorai a gyermekek száma szerint bővíthetők. 2 A honlapon található adatok figyelembevételével is kitölthető. Szülői adatok: A) Hivatalos név 3 : Leánykori neve: Születési hely, idő: Tanulmányok 4 : B) Hivatalos név 3: Születési hely, idő: Tanulmányok, iskolai végzettség 4 : 1. nyolcadik évfolyamnál magasabb évfolyamot sikeresen végzett el: a) igen 5,... évben, b) nem 2. nem nyilatkozom 1. nyolcadik évfolyamnál magasabb évfolyamot sikeresen végzett el: a) igen 5,... évben, b) nem 2. nem nyilatkozom 3 Személyazonosságot igazoló közokirat alapján. 4 Az iskolarendszeren kívül szakképesítést nem kell figyelembe venni. A megfelelő választ alá kell húzni. 5 Igen válasz esetén az évet meg kell adni, hogy az óvodába lépés, tankötelezettség kezdetével a jegyző össze tudja vetni az adatokat. Ha a törvényes felügyeletet a egyedül gyakorolja vagy az A) vagy a B) táblázatot kell kitölteni, a másikat az ügyintéző áthúzza. Az egyedüli felügyeletet a szülőnek kell igazolnia. A nyilatkozatban közölt adatokat a jegyző kizárólag a halmozottan hátrányos helyzet meghatározására, az óvodai, iskolai körzethatároknak a jogszabályban előírtak szerinti kialakításához használhatja fel, továbbá a szülő írásbeli hozzájárulása esetén a nyilatkozatot megküldi a nevelési-oktatási intézménynek. Szülőre vonatkozó nyilatkozat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a tanulmányaimmal kapcsolatos adatok megfelelnek a valóságnak: A 7. számú mellékletet a 119/2006. (V. 15.) Korm. rendelet 3. (2) bekezdése iktatta be, szövege a 229/2009. (X. 16.) Korm. rendelet 11. -ával megállapított szöveg.

7 1. Hozzájárulok ahhoz, hogy a jegyző a nevelési-oktatási intézmény részére a nyilatkozatot másolatban megküldje és a nevelési-oktatási intézmény a nyilatkozaton szereplő személyes adatokat jogszabályban meghatározott módon kezelje, továbbá a jegyző a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság, a halmozottan hátrányos helyzet megszűnéséről, a nevelési-oktatási intézményt tájékoztassa: igen/nem. 2. Tudomásul veszem azt, ha a hozzájárulásomat nem adom meg, de a nevelési-oktatási intézményt tájékoztatom a halmozottan hátrányos helyzet fennállásáról, köteles vagyok a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság, a hátrányos helyzet megszűnéséről tájékoztatni a közoktatási intézményt Kelt:... év... hó... nap... ügyintéző 6 6 Az ügyintéző aláírásával igazolja, hogy a szülők személyazonosságáról, illetve a szülői felügyelet gyakorlásának a módjáról meggyőződött.