TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY NORVÉGIA EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL NORVÉGIA. Oslo. Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság március

Átírás

1 TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY NORVÉGIA EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL NORVÉGIA Oslo GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság március

2 Tartalom Gazdasági-politikai háttér...2 Demográfia...2 Egészségügyi rendszer...3 Finanszírozás...4 Egészségügyi szolgáltatások...5 Járóbeteg-ellátás... 5 Fekvőbeteg ellátás... 6 Minőség...6 Egészségügyi dolgozók...7 Gyógyszerügy...8 Reformok...9 Fókuszban...11 Telepatológia Törvényszéki pszichiátria, magas biztonságú pszichiátriai ellátás Közösségi pszichiátriai ellátás Mentális egészségfejlesztés Források

3 Gazdasági-politikai háttér területe km², lakosságszáma 2012-ben fő ben az ország egy főre jutó GDP-je norvég korona ( euró), az OECD országok között Luxemburg után a legmagasabb 1. Gazdasága természeti erőforrásainak, elsősorban a kőolajnak és földgáznak, valamint az előrelátó gazdaságpolitikának köszönhetően a 2009-es visszaesés (a GDP 1,7 százalékkal csökkent) óta növekvő. A GDP 2011-ben 1,6 százalékkal növekedett, a 2012-es növekedési előrejelzés 2,7 százalék. Vegyes gazdasággal rendelkezik, ahol a kulcsfontosságú vállalatok (pl. a Statoil norvég olajtársaság) és a legnagyobb bankok (DNB ASA) jelentős részben állami tulajdonban vannak. Az olajjövedelmeket a hosszú távú befektetéseket bonyolító Állami Nyugdíjalapba fektetik, az állam az alap reáljövedelmét használja. A norvég politika egyik prioritása a magas foglalkoztatottság biztosítása. A munkanélküliség rátája ben 3,3 százalék. A fogyasztói árindex 2011-ben 1, ben a költségvetési egyenleg a GDP-hez viszonyítva 10,6 százalékos többletet mutatott, az államadósság a GDP 44 százaléka. 3 nem tagja az Európai Uniónak, az EU munkájában az Európai Unió és az Európai Szabadkereskedelmi Társulás tagjai által létrehozott Európai Gazdasági Térségről (EGT) szóló megállapodás alapján vesz részt. államformája alkotmányos monarchia, melyet parlamenti demokrácia irányít. Bár a király tényleges politikai hatalma napjainkban csekély, államfőként és a norvég társadalom és gazdaság hivatalos képviselőjeként jelentős funkciót tölt be. Az államhatalom formálisan a Storting (országgyűlés, törvényalkotó hatalom), a kormány (végrehajtó hatalom) és a bíróságok (igazságszolgáltatás) között oszlik meg. A politikai hatalom földrajzilag az állami, megyei és helyi szintekre tagolódik. Norvégiában négyévente tartanak országgyűlési választásokat, és a mandátumokat az arányos képviselet elve alapján osztják szét. A legutóbbi parlamenti választásokra 2009 októberében került sor, amikor Jens Stoltenberg kormányát választották újra. A október óta hatalmon lévő többségi kormányt a Munkáspárt, a Szocialista Baloldal és a Centrum Párt alkotja. Az Economist Intelligence Unit 2011-es Demokrácia Indexe szerint a norvég demokrácia bizonyult a legjobban működőnek a világon a választási folyamat és pluralizmus, a kormány működése, a politikai részvétel, a politikai kultúra és a civil társadalom gyakorlata alapján. Demográfia lakossága növekvő tendenciájú. A születési ráta 2001 óta 12 ezrelék fölötti, 2010-ben 12,6 ezreléket ért el, a halálozási ráta 2004 óta 9 ezrelék alá csökkent, 2010-es értéke 8,5 ezrelék. A termékenységi arány 1,95 volt, a csecsemőhalálozás 2,6 ezrelék. A születéskor várható átlagos élettartam növekvő tendenciájú, és 2010-ben elérte az eddigi legmagasabb értékét: férfiaknál 78,9, nőknél 83,2 évet. A várható élettartam növekedésében Statistics Norway:

4 komoly szerepe van a vezető halálokok keringési és a daganatos betegségek okozta mortalitás számottevő csökkenésének 4. Jellemző demográfiai tendencia a lakosság elöregedése. A 65 éven felüliek a lakosság 15 százalékát teszik ki, az arány jelenleg viszonylag stabil, de további növekedése várható. Egészségügyi rendszer adóalapú egészségügyi rendszere állami szintre (központi, valamint regionális szint) és helyhatósági szintre oszlik. Míg a központi kormányzat elsősorban jogalkotói és finanszírozói hatáskört tölt be, az egészségügyi szolgáltatások nyújtása a regionális hatóságok és a helyi önkormányzatok (430) feladata. Norvégiában a kormány és az Egészségügyi Minisztérium (Helse- og omsorgsdepartementet) valósítja meg a Parlament által hozott egészségpolitikai döntéseket. Az országos testületek feladata az irányelvek meghatározása, a jogalkotás előkészítése, az országos költségvetés és tervezés irányítása, az intézmények akkreditációja és kapacitás-bővítésük engedélyezése. A Norvég Egészségügyi Igazgatóság 5 a Norvég Egészségügyi Minisztérium végrehajtó testülete. Az Igazgatóság hatósági szabályozó és végrehajtó hatáskört tölt be az egészségpolitika területén. Irányítása alá tartozik a népegészségügy, az egészségügy finanszírozása, a speciális egészségügyi szolgáltatások, az alapellátás, az e-egészségügy és az informatikai fejlesztések, valamint az adminisztráció. Külső részlege a Norvég Egészséggazdasági Adminisztráció (HELFO) 6. Az Egészségügyi Igazgatóság irányítása alatt állnak az önkormányzatok, melyek hatáskörébe tartozik az alapellátás, beleértve a fogyatékossággal élők és az idősek gondozását, valamint a szakellátás felelős szervei, a kormányzati tulajdonban lévő regionális egészségügyi hatóságok (RHA). Az önkormányzatoknak az alapellátás irányításában betöltött szerepét az Egészségügyi Minisztérium a Helyhatósági Igazgatási és Regionális Fejlesztésügyi Minisztériummal közösen felügyeli. A fogászati ellátás megszervezése a megyék önkormányzatainak feladata. Az önkormányzati szinten működő helyhatóságok nyújtják és finanszírozzák (többségében) az alapellátás szolgáltatásait. Az alapellátás tevékenységi körébe tartozik az egészségmegőrzés, a betegségmegelőzés, a belgyógyászati diagnosztika, kezelés és rehabilitáció, a sürgősségi ellátás és a krónikus betegek gondozói ellátása. négy regionális egészségügyi hatóságának (RHA) hatáskörébe tartozik a szakellátás finanszírozása, tervezése és nyújtása a lakosság számára. Az RHA-k gondoskodnak az alábbiakról: szomatikus ellátás, a mentális problémák kezelése, a kábítószerfogyasztók elterelése, laboratóriumi vizsgálatok, radiológiai és paramedikális szolgáltatások ben 21 több kórházat átfogó, nonprofit állami egészségügyi vállalat dolgozott a négy RHA irányítása alatt. A többségében állami egészségügyi rendszerben a háziorvosok és az RHA-kal szerződéses viszonyban álló szakorvosok dolgoznak magán vállalkozókként. (Lindahl, A.K. Squires, D., 2011.) 4 Statistics Norway: 5 Norwegian Directorate of Health: 6 HELFO, Norwegian Health Economics Administration: 3

5 Finanszírozás 2009-ben az összes egészségügyi kiadás a GDP 9,5 százaléka volt, ami az OECD-országok között a második legmagasabb, ebből az állami kiadások részaránya 84,1 százalék, a magán egészségügyi kiadásoké 15,9 százalék. Az állami egészségügyi kiadások 83 százalékát a központi kormányzat, 14 százalékát a helyi önkormányzatok, 3 százalékát pedig a megyék kiadásai tették ki 7. Az egészségügyi bevételek Norvégiában adózásból, az Országos Biztosítási Rendszerből (NIS) és magánkiadásokból származnak. A norvég egészségügyi rendszert elsősorban adókból finanszírozzák, amelyet önkormányzati, megyei és központi szinten vetnek ki. A parlament jóváhagyását követően, a központi kormányzat meghatározza az önkormányzatok és a megyék maximális adórátáit. Norvégiában nincs speciális egészségügyi adó, és a regionális egészségügyi hatóságok maguktól nem vethetnek ki adót. A finanszírozás szereplői az önkormányzatok, a megyék, a regionális egészségügyi hatóságok és az Országos Biztosítási Rendszer, a 2009-től az NIS-től az Norvég Egészségügyi Igazgatósághoz tartozó HELFO Norvég Egészségügyi Gazdasági Adminisztráció közreműködésével, valamint a betegek. A fogászati ellátást általában magánkiadásokból finanszírozzák. minden lakosa, valamint az országban legálisan tartózkodók jogosultak a közfinanszírozott egészségügyi ellátásra. A NIS forrásai a munkaadók, munkavállalók és az önfoglalkoztatottak hozzájárulásaiból, valamint állami támogatásból tevődnek össze. A NIS által lefedett személyek jogosultak nyugdíjra, túlélési vagy rokkantsági nyugdíjra, alapvető juttatásokra rokkantság, rehabilitáció vagy foglalkoztatási sérülés esetén. Emellett vannak juttatások egyedülálló szülők számára, pénzbeli ellátás betegség, anyaság, adoptáció és munkanélküliség esetén, és egészségügyi juttatások betegség és anyaság esetén, valamint temetési támogatás. A magán egészségbiztosítás Norvégiában marginális szerepet játszik, mindössze a kiadások néhány százalékára becsülhető. Az általános kórházakban a fekvőbeteg-ellátásért nem kell co-paymentet fizetni, ugyanakkor a a háziorvosi ellátás esetében 180 (24 EUR) norvég koronát, a szakorvosi ambuláns ellátás esetében 307 norvég koronát (41 EUR) kell fizetni vizitenként. (A háziorvosi ellátás esetében az out-of-pocket kifizetések az összes kiadás 37 százalékát alkotják.) A pszichiátriai vizitek költsége változó. A kórházi ambuláns nappali ellátásért és a kórházban végzett egynapos sebészetért, a röntgenért és laboratóriumi vizsgálatokért is co-paymentet kell fizetni. A speciális kék listán szereplő (támogatott, vényköteles) gyógyszerek out-of-pocket költsége receptenként maximum 520 norvég korona (70 EUR). Az idősek és rokkantsággal élők számára biztosított otthoni ápolás és az intézményi krónikus ellátás co-paymentje magas, és szintje a keresetekhez igazodik. Az 1980-as években bevezettek egy költségplafont az out-of-pocket kiadásokra, 2011-ben ez 1880 norvég korona volt (240 euró). (Ebbe a költségplafonba a krónikus ellátás és a nem kék listán szereplő vényköteles gyógyszerek out-of-pocket kiadásai nem tartoznak bele.) Amikor a beteg out-of-pocket kiadásai bármely kalendáriumi évben elérik a költségplafont, a további out-ofpocket kiadásokat a HELFO megtéríti, így a fennmaradó kezelések a beteg számára az adott kalendáriumi évben ingyenesek ben hozzávetőlegesen a lakosság 25 százaléka érte el a költségplafont. (Lindahl, A.K. Squires, D., 2011; HELFO, 2012) 7 OECD Health data 4

6 Egyes csoportok mentesülnek a co-payment fizetés alól: - a 16 év alattiak orvosi ellátása ingyenes, és ingyenesen férhetnek hozzá a kék listán szereplő létfontosságú gyógyszerekhez is; - a 18 év alattiak számára ingyenes a pszichológiai és fogászati ellátás; - a terhes nők orvosi vizsgálatai ingyenesek a terhesség alatt és a terhességet követően; - a minimális nyugdíjra vagy rokkantsági nyugdíjra jogosultak ingyenesen férhetnek hozzá a létfontosságú gyógyszerekhez és a nővéri ellátáshoz; - a speciális fertőző betegségekben szenvedők (pl. HIV/AIDS) ingyenesen juthatnak hozzá az orvosi ellátáshoz és a gyógyszerekhez. A központi kormányzat által finanszírozott regionális egészségügyi hatóságok finanszírozzák az egészségügyi vállalatokat, amelyek pedig a helyi kórházakat finanszírozzák. A kórházakat ex ante fix költségvetésből (60 százalékban) és DRG-rendszer alapján (40 százalékban) finanszírozzák a szomatikus ellátások esetében. A többi szolgáltatást főként ex ante fix költségvetésből finanszírozzák. A fekvőbeteg-ellátás DRG-n alapuló finanszírozását szomatikus problémák esetén 1997-ben vezették be. Ezt 1999-ben terjesztették ki a kórházak ambuláns ellátásában végzett sebészeti beavatkozásokra ban a nem-sebészeti eljárásokra vonatkozó osztályozás is elkezdődött ban a járóbetegeknél végzett kezelések regisztrálása is beindult ben kismértékű visszatérítést vezettek be a teljes körű kódolásra a kódolás minőségének javítása érdekében ban a kórházak finanszírozásának részeként bevezették az országos szintű ambuláns DRG-rendszert. Ekkor a norvég DRG-rendszer két különálló rendszerre oszlott: 1) DRG-k a fekvőbetegek és a nappali kórházi ellátásban részesülők számára 2) DRG-k a járóbetegek számára 8 Az állami rendszerben résztvevő háziorvosokat az önkormányzatok fejkvóta alapján finanszírozzák. Amikor a beteg felkeresi háziorvosát, a HELFO szolgáltatásonkénti díjazást fizet, miközben a beteg is fizet co-paymentet a háziorvosnak. A szerződéses magán szakorvosok az RHA-któl kapják díjazásukat, melynek összege a praxisban töltött munkaidőtől (teljes munkaidő, részmunkaidő), a praxis felszereltségétől és asszisztenciájától függ. E mellett a HELFO a konzultációkra szolgáltatás szerinti díjat fizet, és a betegek is teljesítenek out-of-pocket kifizetést ellátásukért. Az informális kifizetések Norvégiában nem játszanak szerepet a finanszírozásban. Egészségügyi szolgáltatások Járóbeteg-ellátás városaiban járóbeteg-ellátást az ambuláns klinikákon dolgozó általános orvosok (GP-k), a vidéki területeken pedig az egy- vagy két orvossal dolgozó praxisok nyújtanak. A tendencia a városi területeken kívül is a kisebb klinikák fejlesztésére irányul. 8 További információk a DRG-ről: Az észak-európai országok DRG rendszere a NordDRG, GYEMSZI IRF tanulmány, 2011: 5

7 Az önkormányzatok szerződnek a háziorvosokkal (néhány háziorvos az önkormányzat alkalmazásában áll), foglalkoztatják az állami szektorhoz tartozó nővéreket, működtetik a gondozóotthonokat és a lakosság számára lakóhelyen történő ellátást nyújtanak. A betegek szabadon választhatnak háziorvost, és 99 százalékuk szerepel is a háziorvosokhoz feliratkozott lakosok listáján. A GP-k kapuőr szerepkört töltenek be a betegek ellátásában, az ő beutalásuk szükséges a szakorvosi és a fekvőbeteg-ellátás igénybevételéhez, a sürgősségi ellátáshoz nem szükséges beutaló. A betegek évente kétszer válthatnak háziorvost. A járóbeteg-ellátásban szerződéses szakorvosok is tevékenykednek. A szakorvosok általában szerződést kötnek az egészségügyi vállalatokkal. Az állam által finanszírozott járóbeteg-ellátás mellett párhuzamosan működik egy privát általános orvosokat és szakorvosokat foglalkoztató rendszer is. Ezeknek a magánorvosoknak a szolgáltatásaira az állam nem nyújt támogatást. Fekvőbeteg ellátás A fekvőbeteg-ellátást elsősorban állami kórházak biztosítják. négy egészségügyi régióra oszlik, amelyeket regionális egészségügyi hatóságok irányítanak. Ezek a hatóságok felelősek a saját régiójuk területén található kórházakat tömörítő egészségügyi vállalatok költségvetéséért és tervezéséért, az aktív szomatikus szakellátás és a pszichiátriai szakellátás megszervezéséért a területükön élő lakosság számára. Az aktív szomatikus ellátás az alapvető orvosi és sebészeti ellátást nyújtó kis helyi intézményektől a szélesebb spektrumú szakellátásokat biztosító nagyobb kórházakon át az egyetemi képzést is biztosító klinikákig terjed (egy régióban egy oktató kórház található). Néhány fejlettebb rehabilitációs ellátást nyújtó intézmény kivételével, a krónikus ápolást a kórházi szektoron kívül az alapellátás keretein belül - biztosítják Norvégiában. A régióknak általában néhány egészségügyi vállalatuk van. Minden állampolgár szabadon eldöntheti, hogy melyik kórházban kívánja kezeltetni magát. A választás csak azonos szintű kórházak között lehetséges, azaz a beteg nem választhat egy egyetemi kórházat, ha egy helyi kórházba utalják ben a kórházi ágyak száma , ebből általános kórházakban működő ágy Ezer lakosra 3,3 ágy jutott. Az összes orvos kórházi alkalmazottként dolgozik. A magán fekvőbeteg ellátás ágyszáma alacsony. Kevés beteg dönt úgy, hogy maga fizeti az ellátását. A biztosítás által fizetett magán kórházak piaca a fekvőbeteg-ellátásban meglehetősen kicsi. A legtöbb magán kórház szerződést köt a regionális egészségügyi hatóságokkal, például meghatározott számú csípőműtétre, mandulaműtétre, zöldhályog műtétre vonatkozóan. (PHIS) Minőség A Norvég Egészségügyi Igazgatóság felelős az egészségügyi rendszerben a minőség fejlődésének biztosításáért. A biztonságra, a hatékonyságra, a betegközpontúságra, a koordinációra és a folytonosságra fókuszál, valamint a társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségek kiküszöbölése, az egészségfejlesztés, a prevenció szintén fontos prioritásai közé tartoznak. Az igazgatósághoz tartozó Norvég Egészségügyi Tudásközpont információt gyűjt és terjeszt az 9 Statistics Norway: 6

8 egészségügyi szolgáltatások minőségéről és hatásosságáról tudás-szintézis (szisztematikus felülvizsgálatok és egészségügyi technológiaértékelés), az országos elektronikus egészségügyi könyvtár, illetve teljesítménymérések révén, támogatja a minőségfejlesztést, a betegbiztonságot és a bizonyíték alapú gyakorlatot. A Norvég Egészségügyi Szakemberek Regisztrációs Hatósága engedélyezi az összes egészségügyi szakember működését. A Norvég Egészségügyi Testület végzi az egészségügyi rendszer minden szintjen az auditot, beleértve az egészségügyi munkaerőt is. Az országos teljesítménymérések és minőségi indikátorok jelenleg fejlesztés alatt állnak. A Statisztikai Hivatal honlapján 10 több minőségi indikátor eredménye található meg. Az oldalon indikátor eredmények találhatók pl. a vastagbélrák és a tüdőrák esetében a beutalástól az első kezelésre történő várakozás idejéről, a császármetszések arányáról stb. A Tudásközpont 2010 óta a szívinfarktus, stroke, csípőtörést követő 30 napon belüli túlélési arányokat, valamint az átfogó 30 napos túlélési arányokat is publikál, az adatok online elérhetőségével. A Tudásközpont országos betegtapasztalati felméréseket készít, és az eredményeket online közzéteszi 11. Jelenleg több mint 15 országos minőségi regiszter van, és több áll fejlesztés alatt a 2008-ban létrehozott Klinikai Dokumentáció és Értékelés Országos Központja (SKDE) keretén belül nyújtott támogatás révén. A legtöbb regiszter a kórházak által a betegek beleegyezésével nyújtott adatokon alapul, és mindegyik kórház visszajelzést kap a teljesítményéről. A regiszterek többsége az elektronikus orvosi rekordoktól elkülönülve működik, de jelenleg fejlesztik a további automatizációt és integrációt az SKDE-n belül. A Norvég Közegészségügyi Intézet és a Norvég Gyógyszerfelírási Adatbázis éves jelentéseket készít a gyógyszerfelírási trendekről, amely alapot biztosít az országos egészségügyi hatóságok számára a tervezéshez, valamint a gyógyszerfelírás és a felírt gyógyszerek/drogok alkalmazásának monitorozásához. A regiszterekben a személyes információk névtelenek. Egészségügyi dolgozók Norvégiában az egészségügyi szakemberek száma folyamatosan nő. Míg 2000-ben még csak orvos dolgozott az országban, számuk 2009-re ra emelkedett, és növekvő tendencia jellemezte 2009-ig a nővérek létszámát is, számuk a 2002-ben regisztrált ről, 2009-ben re nőtt. Így 2009-ben az orvosok és a nővérek lakossághoz viszonyított aránya 40,2/ és 141,7/ volt ben az egészségügyi végzettségű szakemberek 79 százaléka dolgozott az egészségügyi és szociális ellátásban. Több mint 140 ezren dolgoztak a helyi önkormányzatoknál, és mintegy 88 ezren álltak a központi kormány, az egészségügyi vállalatok alkalmazásában. Az egészségügyi és szociális ellátásban foglalkoztatottak 10 százaléka többes szerződések révén folytatja tevékenységét, és közülük az orvosok választják a leggyakrabban praktizálásuknak ezt a formáját. A 2010-es év végén a szakorvosok 24 százaléka és az általános orvosok 19 százaléka dolgozott többes szerződések alapján WHO HFA 7

9 2010-ben külföldi munkavállaló dolgozott az egészségügyben, ez 7 százalékos növekedést jelentett 2009-hez képest. A külföldi munkavállalók közül 8200-an rendelkeztek ápolónői képesítéssel. 13 Gyógyszerügy Norvégiában az Egészségügyi Minisztérium alá tartozó Norvég Gyógyszerügyi Hivatal (NoMA) végzi a gyógyszerpiaci engedélyezést, a gyógyszerárak meghatározását, és folytat gyógyszertájékoztatást az orvosok és a nagyközönség számára. A NoMA hatáskörébe tartozik a maximált gyógyszertári beszerzési árak meghatározása. Erre az árra a patika meghatározott mértékű árrést számíthat fel. Az árrés a vényköteles gyógyszerek esetében 200 NOK (27 EUR) beszerzési árig 7 százalék, e fölött 4 százalék lehet. Mindehhez hozzájárul még csomagonként egy 22 NOK (3 EUR) átalánydíj és a 25 százalékos általános forgalmi adó. A narkotikumokra és a pszichotrop szerekre 10 NOK-ot (1,4 EUR) kitevő további átalánydíj számítható fel. A nem vényköteles gyógyszerek árára nincs érvényben szabályozás óta nemzetközi referenciaár-rendszer alapján történik a gyógyszerek árának maximálása. Az ár a három legalacsonyabb gyógyszertári beszerzési ár átlagán alapul a következő országokkal történő összehasonlításban: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Németország, Írország, Hollandia, Svédország, Egyesült Királyság ben vezették be a lépcsőzetes árképzési modellt (Trinnprismodellen), melynek keretében bizonyos gyógyszerekre originális szerekre és generikumokra egyaránt maximális támogatási árszintet határoznak meg, mely a szabadalom lejárta után automatikusan lépcsőzetesen csökken. Az árcsökkenések mértéke a generikummal való helyettesíthetőség előtti és utáni éves forgalmazástól függ ben a betegek számára előírt hozzájárulás a támogatott gyógyszer összköltségének 38 százalékát tette ki. A súlyos fertőző betegségek pl. tuberkulózis, HIV/AIDS kezelésére használt gyógyszerek támogatása 100 százalékos. A fekvőbeteg-ellátásban a betegek gyógyszerelése térítésmentes, a kórházak viselik a gyógyszerköltségeket. A támogatott gyógyszerek listáját, a kék listát a Norvég Gyógyszerügyi Hatóság havonta aktualizálja. A Norvég Egészséggazdasági Adminisztráció (HELFO) dönt az általános fedezet alá nem tartozó gyógyszerekre egyéni kérelmek alapján nyújtandó támogatásról. A HELFO monitorozza a járóbeteg-ellátásban dolgozó orvosok gyógyszerrendelését is. Többnyire a településeken és a kórházakban működő 674 gyógyszertár szolgáltat ki gyógyszereket a lakosság számára. A 674 gyógyszertárból 33 működik közkórházban. Az egy gyógyszertárra jutó lakosok száma megközelítően 7300 fő. A patikákon kívül, a hozzájuk tartozó kis out-let árusítóhelyeken (1100) is beszerezhető gyógyszer, valamint a vegyes boltokban és a benzinkutaknál korlátozott számban elérhetőek a nem vényköteles szerek. (PHIS, 2011) Norvégiában az elektronikus gyógyszerrendelés (e-prescription) fejlesztése folyamatban van. 13 Statistics Norway: 8

10 Reformok Az elmúlt évtized reformjai közül kiemelkedik a kórházak recentralizációjának folyamata ben a központi kormányzat a megyei önkormányzatoktól (19 megye) magához vette a kórházak tulajdonjogát. Kb. 100 ezer dolgozó és a megyei tanácsok költségvetésének 60 százaléka került az államhoz. A döntés oka a hosszú várólisták, a kórházi szolgáltatásokban jelenlévő egyenlőtlenségek, a pénzügyi felelősség és transzparencia hiánya, a központi kormányzat és a megyei önkormányzatok közötti kölcsönös vádaskodások problémájának megoldása volt. A tulajdon centralizációja után a szervezetben ezt követően decentralizációs lépések következtek. Az 1974-ben létrehozott öt egészségügyi régiót lefedve (a régiók az egészségügyi ellátás koordinációjának és irányításának szervezetei), a minisztérium saját tulajdonlásával öt regionális egészségügyi hatóságot hozott létre. A regionális egészségügyi hatóságok kötelező felelősséggel tartoznak a földrajzi területükön élő lakosság egészségügyi ellátásáért, s egyben tulajdonosai is a régió legtöbb egészségügyi szolgáltatójának, tehát a központi tulajdon regionálisan a hatóságok között került megosztásra. A regionális egészségügyi hatóságok alá rendelve, a kórházakat és klinikákat 42 helyi vállalatba, trösztbe szervezték. A regionális hatóságok képviselői a helyi vállalatok testületeinek irányítói ben a regionális egészségügyi hatóságok száma négyre csökkent. A helyi vállalatok esetében összeolvadások figyelhetők meg: 2011-re az egészségügyi vállalatok száma 21-re csökkent. A minisztérium a regionális hatóságok stratégiai és operatív irányításáért, valamint a működés szervezeti és pénzügyi keretfeltételeinek megteremtéséért felelős. A 2002-es reform másik fontos eleme az volt, hogy a tőkeköltségek finanszírozását belefoglalták a regionális egészségügyi hatóságok költségvetésébe. Korábban a beruházásokat elkülönítve finanszírozták, és az értékcsökkenést nem tekintették költségnek. A reform végső eleme az volt, hogy országos képzési programot indítottak a középszintű kórházi menedzsereknek. Néhány elemzés a szervezeti változásoknak is betudhatóan a kórházi ellátás hatékonyságának javulásáról, a várólisták csökkenéséről számol be. (Kittelsen at al., 2008.) Ugyanakkor a rendszer a politikai pártok körében erőteljesen vitatott. Az állami átvétel egyik fő ösztönzője az volt, hogy véget vessenek a kórházak, megyék és az állam közötti gazdasági felelősségről szóló vitáknak. A kórházak működése deficites, és a megyéktől mint tulajdonosoktól vártak segítséget. A megyék azonban Norvégiában nem vethetnek ki saját adókat tetszés szerint, hanem rendszeresen az államhoz kell fordulniuk, hogy engedélyezze az adókivetést. A deficitek így természetes következményei egy olyan modellnek, ahol a tulajdon decentralizált, de a finanszírozás - lényegében véve - centralizált. Ebben az összefüggésben az állami átvétel jó ötletnek tűnt, a teljes felelősség egy szintre helyezésével. A regionális hatóságok azonban jelentős deficittel rendelkeznek. Az egymást követő kormányok extra finanszírozással próbálták megoldani a problémát, miközben azt az üzenetet közvetítették, hogy ez a deficitfinanszírozás csak egyszer fordult elő. Megfogalmazódtak olyan elképzelések, hogy a regionális egészségügyi hatóságokat meg kellene szüntetni. Vannak, akik azzal érveltek, hogy ez pusztán egy szükségtelen bürokratikus szint az állam és a helyi egészségügyi vállalatok (kórházak) között. Mások azt a hatalmat bírálták, amellyel ezek a (lényegében adminisztratív) szervezetek rendelkeznek. A strukturális változásokkal, amelyek az állami átvétel óta lezajlottak, a helyi egészségügyi vállalatok száma jelentősen csökkent, és most közel azonos a megyék és egészségügyi hatóságok száma (21 egészségügyi vállalat és 19 megye). Így az államtól a helyi 9

11 egészségügyi vállalatok felé történő decentralizáció is megvalósíthatónak tűnik. (Magnussen, 2011) Az elmúlt évtizedben az alapellátás és szakellátás közötti koordináció a norvég egészségpolitika központi kérdésévé vált ben kötelező egyéni ellátási tervet vezettek be, amely feljogosította a komplex vagy krónikus egészségi problémákkal küzdő betegeket arra, hogy koordinált ellátást vegyenek igénybe, és bevonják őket az egészségügyi és szociális ellátásuk megszervezésébe. Habár ezt a rendszert törvény tette kötelezővé, a gyakorlatban csak kevés ellátási terv valósult meg, és problémát jelentett a szakemberek felelősségének hiánya is, emiatt az országos célkitűzéseket ezen a területen nem sikerült megvalósítani ban az ún. Wisløff-bizottságot a kormány felkérte arra, hogy azonosítsák a norvég egészségügy koordinációs problémáit, és tegyenek gyakorlati javaslatokat a koordináció megerősítésére a teljes ellátórendszerben. A jelentés hat különböző betegcsoportot azonosított, akik különösen érzékenyek a koordinációs problémákra: daganatos betegek, magas komorbiditással rendelkező idősek, halálos betegek, krónikus betegek, pszichiátriai betegek, valamint drogfogyasztók. A jelentés egy egyezmény-rendszert javasolt a kórházak és a közeli önkormányzatok között az egész országban. Ezek az egyezmények a szükségtelen kórházi felvételek csökkentését, a kórházi elbocsátás előtti várakozási idő csökkentését célozták, valamint azt, hogy a kórházból való hazaszállítás a lehető leghatékonyabb és legbiztonságosabb legyen a beteg számára. A bizottság hangsúlyozta, hogy a megfelelő koordináció előfeltétele az alapellátás és szakellátás közötti kompetenciák egyensúlyba hozatala (mivel a szakellátást erősebbnek vélte) től 2008-ig egy új miniszter vezette a tárcát, aki a javaslatok közül csak a formális egyezmények kialakítására fókuszált országos szinten. A folyamat 2008-ban fejeződött be, amikor az összes kórház rendelkezett formális egyezménnyel az őket körülvevő önkormányzatokkal. A 2008 őszén hivatalba lépett új miniszter az egészségügyi és krónikus ellátás koordinációját elsődleges politikai prioritásként jelölte meg. Új tervet dolgozott ki Koordinációs Reform elnevezéssel, amelyet 2009 júniusában terjesztett a norvég parlament elé. A jelentés hangsúlyozza a gazdasági és szervezeti reformok szükségességét. Rámutatott arra, hogy a demográfiai változások következtében a jövőben várhatóan növekedni fog a krónikus és komplex betegségben szenvedők száma, ezért strukturális változtatásokat javasolt a kórházi ellátás iránti igény csökkentése céljából. Ebben a javaslatban a vertikális integráció elsősorban a költségek leszorítását szolgálja. Ugyanakkor a javasolt megoldásokat nem támasztották alá kutatási bizonyítékokkal. A Koordinációs reform két fő stratégia megvalósítását tűzte ki célul: egyrészt, hogy több beteget lássanak el az alapellátás és krónikus ellátás szintjén a kórházi kezelés helyett, másrészt pedig, hogy az aktív kórházakból korábban hazabocsássák a betegeket. A jelentés gazdasági ösztönzőket javasolt. Az önkormányzatoknak létre kell hozniuk kórház előtti ellátási osztályokat, ahol a kevésbé súlyos fekvőbeteg eseteket kezelik. Emellett az önkormányzatoknak fizetniük kellene a kórházak számára az általános kórházi felvételek esetében, valamint büntetési díjat abban az esetben, ha a kórházból elbocsátott betegeket további kezelés szükségessége esetén nem fogadják azonnal a rehabilitációs vagy krónikus ellátó intézményekben. A norvég parlament 2010 tavaszán válaszolt a jelentésre, amelyben fenntartásait fejezte ki a gazdasági intézkedésekkel és a reformterv időkeretével kapcsolatban. Az Egészségügyi Minisztérium ekkor módosításokat hajtott végre a reformtervezeten, és az új tervezetet 2011 júniusában elfogadta a parlament. A 2009-es javaslatok főbb elemeit is elfogadták: a büntetési 10

12 díjat és a ko-finanszírozást 2012-től vezetik be, ezekkel arra kívánják ösztönözni az önkormányzatokat, hogy törekedjenek lakosaik egészségben tartására. Az önkormányzatnak 4000 norvég koronát kell fizetnie minden egyes extra napért, amit a beteg a kórházban tölt, miután kezelése befejeződött, viszont nem tud visszatérni a lakóhelyére további gondozásra. Ezen kívül az önkormányzat viseli a területéről kórházba került szomatikus betegek kezelési költségeinek 20 százalékát ben 5,6 milliárd norvég koronát transzferálnak az önkormányzatokhoz ennek fedezetére 14. Az önkormányzatok a lakosságuk életkori megoszlása alapján fognak részesülni az összegekből. Az önkormányzatok által működtetett kórház előtti ellátási osztályok 2016-tól kezdik meg működésüket. (PHIS, 2011; Romøren, 2011) Fókuszban Telepatológia A telepatológia alkalmazására Észak-Norvégiában került sor először a világon (Eide, 1994). A Tromso Egyetem kórháza 1990-től kezdődően nyújtott távoli fagyasztott metszeteket a helyi kórházak számára, és továbbított videokonferenciákat a mikroszkopikus eredmények áttekintésére és diagnosztikai kérdések megbeszélésére. Ehhez a tevékenységhez és a fejlesztésekhez később több kórház csatlakozott, majd 1998-ban létrehozták a PatNet (i Patológiai Hálózat) projektet, amely egy zárt interaktív intranet volt sebészeti patológiai osztályain dolgozó alkalmazottak számára (Obstfelder, 2003). A PatNet megvalósításának gondolata az volt, hogy hasznos lehet egy, az internetes technológia alapján működő önálló szakmai hálózat. Egy kérdőív kiküldése után a válaszadók nagy többsége kedvezően nyilatkozott egy ilyen hálózat lehetőségéről. Ezt követően a cél az anatómiai patológia szolgáltatások létrehozása volt a sebészeti patológiai osztályok dolgozóinak intranetes összekapcsolásával. A projektet a Norvég Ipari és Regionális Fejlesztési Alap finanszírozta. A PatNet kezdetben interaktív hirdetőtáblát, esetarchívumot és konzultációs szolgálatot tartalmazott, később kiegészült előadásokkal, diagnosztikai eljárások információival, minőségellenőrzési standardokkal és fórumokkal. A tevékenységében való részvételre meghívták az ország összes patológiai osztályát. Bár a kezdeti reakciók pozitívak voltak, a PatNet léte nagyban függött a részvevőktől. A részvételi szint az alapító patológusok várakozásaival ellentétben alacsony volt. Úgy gondolták, hogy ha megkönnyítik a PatNet-hez való hozzáférést és fontos szakmai információkat nyújtanak, akkor vonzani fogják a potenciális felhasználókat és ezzel az adatgyűjtés is nő. Az alapítók reményei szerint a PatNet egy idő után saját lendületétől fog működni, a szerkesztő bizottság minimális támogatásával. Ez a stratégia azonban nem volt sikeres ra a hálózat működtetésének legnagyobb részét a hattagú szerkesztő bizottság látta el, akik teljes idejű munkájuk mellett nehezen tudták ezt végezni. (A hálózat honlapja ben megszűnt.) A telemedicina alkalmazások elsősorban a ritkán lakott Észak-Norvégiában terjedtek el, ahol hiány van az egészségügyi szakellátásban, a szakorvosokban. A régió központja a tromsoi egyetemi kórház, ahol először használtak telemedicinát. Az észak-norvégiai egészségügyi hatóság (Helse Nord) által 2005-ben létrehozott szakértői csoport (HNEG) szisztematikus 14 National Budget NOK 5.6 billion for municipal interaction. Press release,

13 áttekintést végzett azon telemedicina szolgáltatásokról, amelyek alkalmasak lennének nagyobb skálájú megvalósításra. A HNEG nem találta indokoltnak, hogy prioritást adjon néhány területen belüli projektnek ezek között volt a patológia is, ahol nincs többre szükség, mint általános fejlesztésre a digitális kommunikáció és távoktatás használatán keresztül (Hartvigsen, 2007). A telepatológia egyszerű rendszerei (mikroszkóp, digitális kamera, és internet kapcsolat) azonban 20 éve használatos módszer távoli területein. (Hitchcock, 2011) Törvényszéki pszichiátria, magas biztonságú pszichiátriai ellátás Norvégiában a törvényszéki pszichiátria a bírósági szakértői véleményre korlátozódik, és nem tartalmazza a biztonságos kórtermek menedzselését vagy az elítéltek számára nyújtott pszichiátriai szolgáltatásokat (Ystad, 2009). Jelenleg három regionális biztonságos pszichiátriai egység létezik (Oslo, Bergen, Trondheim), további kisebb helyi egységekkel a legtöbb megyében. Ezekben a kórházi egységekben azokat a mentális betegségben szenvedő személyeket részesítik kezelésben, akik potenciálisan erőszakos vagy veszélyes magatartást tanúsíthatnak. A betegek beutalása részben az általános pszichiátriai szolgáltatásokból történik, részben bírósági döntés vagy mentális egészségügyi kényszerellátás ítélete alapján. Az összes biztonságos kórtermet az egészségügyi ellátó rendszer részeként menedzselik, a kórtermek az Egészségügyi Minisztérium ellenőrzése alatt állnak. Az elítéltek általános egészségügyi ellátása a börtönön belül a helyi közösségi szolgáltatók révén történik, míg a pszichiátriai ellátást a helyi pszichiátriai kórház nyújtja. Súlyos lelki összeomlás esetén az elítélteket elszállítják a helyi pszichiátriai kórházba, stabilizálás után pedig visszaszállítják a börtönbe. Egy 2002-es jogszabály három kategóriába sorolja a súlyos bűncselekményeket elkövető, mentálisan beteg személyeket: - A bűncselekmények elkövetésekor pszichotikus vagy öntudatlan - Mentálisan súlyosan fogyatékos - Magatartás- vagy személyiségzavarban szenvedő Ha a társadalom védelme érdekében szükségessé válik, akkor ezek a csoportok nagy valószínűséggel a következő ítéletben részesülnek: - Pszichiátriai kórházba történő rendszeres elszállítás kényszerkezelésre - Központi szakértői osztályra történő elszállítás vizsgálat és értékelés céljából, majd a helyi közösségbe történő továbbítás sajátos ellátásra - Megelőző fogva tartás egy intézményben, ahol javító-nevelő szolgáltatásokat rendelnek el Mindhárom csoportban az ítélet meghosszabbítható egy bírósági döntéssel, ha nem tapasztalható valós javulás és fennáll annak a veszélye, hogy ugyanolyan bűncselekmény elkövetésének megismétlésére kerül sor. Közösségi pszichiátriai ellátás Az elmúlt évtizedekben Norvégiában jelentős változások történtek a mentális egészségügyi problémákban szenvedő emberek számára nyújtott szolgáltatások terén. A mentális egészségügyi ellátás a nagy pszichiátriai kórházakból a helyi pszichiátriai szolgáltatások felé mozdult el. Az új rendszer a közösségi alapú szolgáltatások köré szerveződött, a nagy kórházközpontok szerepe leszűkült a válsághelyzetek kezelésére és a különleges igényű 12

14 betegeknek nyújtott szolgáltatásokra. A pszichiátriai intézetekben élő betegek száma drasztikusan csökkent, és a betegek számottevő része jelenleg már az intézeteken kívül él (Norwegian Ministry of Health and Care Services, 2005; Bjertnaes, 2009). A parlament számára 1997-ben készült a témáról egy fehérkönyv, amely a pszichiátriai szolgáltatások hiányosságaira mutatott rá. A norvég parlament 1998-ban dolgozta ki és fogadta el az országos mentális egészségügyi programot, amely a pszichiátriai szolgáltatások jelentős átszervezését sürgette, további pénzalapok bevonásával. A program megvalósítását az 1999 és 2008 közötti időszakra tervezték. A mentális egészségügyi törvényt 1999-ben fogadták el. Az országos mentális egészségügyi program (National Programme for Mental Health) a következő célokat tűzte ki: - A hagyományos pszichiátriai szolgáltatások és intézetek fokozatos megszüntetése (deinstitualizáció) - A szolgáltatások átszervezése egy decentralizált modell kialakításával, ami a közösségi mentális egészségügyi központ köré szerveződik (Distriktspsykiatriske sentre, angolul Community Mental Health Centre) - Közösségi szolgáltatások építése és megerősítése a mentális betegségekben szenvedő emberek számára - Betegszervezetek és jogvédő csoportok részvétele a mentális egészségügyet érintő kormányzati munka minden szintjén - Különleges figyelem a mentális problémákkal küzdő gyermekekre és serdülőkorúakra - Információs stratégiák és oktató kampányok megvalósítása, amelyek a gyermekeket, fiatalokat, a szolgáltatások igénybevevőit, ellátókat, munkahelyeket célozzák meg - Oktatás és kutatás a mentális egészségügy területén - A mentális betegségekben szenvedő emberekkel dolgozó szakemberek képzése és toborzása A program emellett javítani kívánta a szolgáltatások elérhetőségét, minőségét és szervezését valamennyi szinten. A szolgáltatások nyújtásában és koordinálásában a helyhatóságok fontos szerepet kapnak. Az országos programban az önkormányzatok gondoskodnak a mentális betegek megfelelő elhelyezéséről, támogatást nyújtanak a foglalkoztatás terén, tevékenységeket biztosítanak a társadalmi kapcsolatok fenntartásáért. Helyhatósági szintű feladat a gyermekek és fiatalok figyelemmel kísérése, a problémás vagy betegségben szenvedő személyek segítése. Az országos mentális egészségügyi programban nagy hangsúlyt helyeznek az alapellátásra, a szociális szolgáltatásokra és a munkaerőpiaci szolgáltatásokra. A mentális egészségügyi problémákkal terhelt emberek számára ugyanazok a hivatalok nyújtanak szolgáltatásokat, mint a többi lakos számára. A helyhatóságok feladatkörébe tartozik a megelőzés, az ápolás, a gondozás és a szociális szolgáltatások, a pszichiátriai betegségben szenvedő személyek számára nyújtott szolgáltatások koordinálása. A háziorvos fontos szerepet játszik a helyhatósági szinten felmerülő egészségügyi kérdésekben. A háziorvos felelős a betegek követéséért és az orvos-beteg kapcsolat folyamatosságáért, ami különösen fontos a mentális egészségügyi problémákkal küzdő emberek számára. A háziorvos fontos kapocs az alapellátás és a szakellátás között, így a beteg alapos ismerete megkönnyíti a 13

15 speciális egészségügyi szolgáltatásokra történő beutalás döntését. Norvégiában a specializált mentális egészségügyi szolgáltatások három fő csoportra oszthatók: - Pszichiátriai kórházak specializált funkciókkal - Közösségi mentális egészségügyi központok - Magánpraxisban működő pszichiáterek és pszichológusok, akik pénzügyi támogatásban részesülnek az államtól és ezzel elfogadható szinten tartják a betegek önrész fizetését Az országos mentális egészségügyi program legfontosabb elemét a közösségi mentális egészségügyi központ képezi. Létrehozásának fő célja az volt, hogy együttműködjön egyrészt a kórházakkal, másrészt pedig az alapellátással és a helyhatósági szolgáltatásokkal, amely egy jól működő, összefüggő szolgáltatási vonalat jelent a felhasználók számára. Az állami egészségügyi hatóságok becslése szerint egy közösségi mentális egészségügyi központ által lefedett lakosság 30 és 60 ezer közé tehető. A központ több egységből áll, melyek különböző szolgáltatásokat nyújtanak: - Járóbeteg klinika a központ legfontosabb része, ahol a legképzettebb mentális egészségügyi szakemberek dolgoznak, a legtöbb klinikai vizsgálatot és értékelést itt végzik. - Nappali ellátó klinika a járóbeteg klinikánál szélesebb körű tevékenységgel szolgál a betegek számára, benne szociális eseményekkel és kirándulásokkal. - Válságkezelő és otthoni ellátó csoportok a szükséges ellátási szint megállapítására ezek a csoportok meglátogatják a betegeket klinikán kívüli környezetükben, gyakran otthonukban. Ezek közül néhányan akut csoport -ként működnek, melyek pszichózisba kerülő betegeket keresnek fel, mások bizonyos betegeket céloznak meg, mint a kettős diagnózis kategóriájába tartozó betegek (mentális betegség és kábítószer függőség). - Fekvőbeteg egységek/szolgáltatások a közösségi mentális egészségügyi központ fekvőbeteg egységgel is rendelkezik rövidtávú kezelést igénylő betegek számára. Néhány központ ágyakat is fenntart hosszabb kezelésre szoruló betegek részére. A mentális egészségügyi ellátás reformjában nagy hangsúlyt helyeznek a szolgáltatások igénybevevőinek véleményére. A betegek és rokonaik tapasztalatait fontosnak tekintik a szolgáltatások javítására és optimalizálására. Fontos a személyes részvétel is a felelősségvállalás és a saját élet irányítására való képesség szempontjából, ez az országos mentális egészségügyi programban központi szerepet játszik. A betegeket és rokonaikat valamennyi szinten bevonják a döntéshozási folyamatba. Rendszer-szinten ez annyit jelent, hogy szervezetten vesznek részt a tervezési folyamatban, a törvényalkotásban, a kezelési programok megvalósításában stb. Perspektívájukat figyelembe veszik a teljes szolgáltatásban és valamennyi szinten (minisztérium, helyhatóság, kórházak). Ezekben a kérdésekben az országos és helyi önkormányzatok együttműködnek a betegszervezetekkel és a szakszervezetekkel. Az egyén szintjén mindez jogot jelent a szolgáltatások menedzselésében való részvételre. A magasabb szintű, specializált szolgáltatásokat igénylő betegek pszichiátriai kórházakba vagy kórházak pszichiátriai részlegeibe kerülnek ellátásra. A kórházi ellátásban a pszichiátriai betegellátás finanszírozásában nem alkalmazzák a DRG-t. A pszichiátriai ellátásban kicsi a szerepe a magánkórházaknak, bár megtalálhatók pl. táplálkozási rendellenességek kezelésére, vagy idős pszichiátriai betegek számára ápolási otthonok formájában. Ezek az intézmények is általában szerződnek a regionális egészségügyi hatóságokkal, és közfinanszírozásban is részesülnek. 14

16 A norvég Egészségügyi Minisztérium döntése értelmében a különböző egészségügyi ellátók közötti együttműködéssel való elégedettség egy országos indikátor rendszer részét képezi (Bjertnaes, 2009). A 2006-ban végzett első országos értékelés az alapellátás és a szakellátás közötti kapcsolatot vizsgálta, specifikusan a háziorvosok tapasztalatát a közösségi mentális egészségügyi központokkal. Ez a kapcsolat azért fontos, mert a központokba a háziorvosok utalják a betegeket, a kezelés alatt is kapcsolatban állnak velük, és a központból való elbocsátás után is folytatják a betegek kezelését és monitorozását. Az országos felméréseket háromévenként végzik, majd valamennyi közösségi mentális egészségügyi központ eredményeit nyilvánossá teszik, beleértve az internetre való felkerülést a kórházi választási lehetőségek bemutatása céljából. A felmérésre a General Practitioner Experiences Questionnaire (GPEQ) nevű kérdőívet használják. Az országos minőségindikátor rendszer tartalmazza a GPEQ osztályzatokat az összes közösségi mentális egészségügyi központra vonatkozóan. Mentális egészségfejlesztés Az as periódust átívelő országos mentális egészségügyi program és a mentális egészségügyi törvény a szolgáltatások kibővítését és átszervezését követelte, azonban nem összpontosított az egészségfejlesztésre, csak a pszichiátriai betegségek kezelésére és megelőzésére. Ennek ellenére az országos népegészségügyi szakpolitika számos mentális egészségfejlesztési elemet tartalmaz, anélkül, hogy ezt kimondaná (European Commission, 2006). A mentális egészségügyi program pl. kiemeli, hogy a helyhatóságok népegészségügyi tevékenységeit olyan módon kell végezni, hogy javítsa az életminőséget és a társadalomban való részvételt. Más szektorok szakpolitikája is hangsúlyozza, hogy a szociális és gazdasági feltételek javítása pozitív hatással van a személy egészségére és működőképességére, beleértve a mentális egészséget. Több környezet-alapú mentális egészségügyi program létezik, megemlíthető pl. a befogadó munkahely programja és az iskolai agresszió elleni program. Norvégiában kiterjedt iskolai egészségfejlesztési program (Norwegian Network of Health Promoting Schools) működik, valamint egy országos munkahelyi egészségfejlesztési program mindkettő jelentős mentális egészségfejlesztési hatással, még ha nem is nevezik meg a programokban, mint elsődleges célt. Számos program létezik még a depresszió megelőzésére és kezdeti stádiumban való kezelésére. A Mentális Egészségügyi Tanács ezt a területet prioritásként kezeli. Az öngyilkosság megelőzésére a kormány megosztott felelősségként tekint, ahol a megelőzésben az egészségügyi szektoron kívül részt vesznek más szektorok is, mint az oktatás, foglalkoztatás, rendvédelem, szociális szolgáltatások, idősgondozás. A Norvég Népegészségügyi Intézet 2011-ben közzétett jelentésében 50 intézkedést sorol fel a mentális egészség fejlesztésére (Norwegian Institute of Public Health, 2011). A jelentés szerint a megelőző mentális egészségügyi ellátás terén tett lépések ugyanolyan hatásosak, mint az egészségügyi szolgáltatásokhoz kapcsolódó intézkedések (szociális-gazdasági körülmények, munkavállalás, lakás, iskolázás, gyermekgondozás, idősek otthona, család, életmód). A Népegészségügyi Intézet norvég nyelvű jelentéséből angolul is közzéteszi azt a kilenc intézkedést, amelyet a legfontosabbnak tart az ötvenből: - Magas arányú munkahelyi foglalkoztatás - Az egészség fejlesztését elősegítő iskolák - Minőségi óvodai gondozás 15

17 - Megelőző intézkedések idősotthonokban - Iskoláskor előtti gyermekek otthoni látogatása - Támogatott munkahelyi foglalkoztatás - Csoportok és programok a szorongás és depresszió leküzdésére - Programok az alvási problémák megelőzésére - A megelőző intézkedésekre irányuló értékelés, kutatás A Norvég Egészségügyi Igazgatóság nevű szakmai szervezet az Egészségfejlesztés jó egészséget mindenkinek című legfrissebb jelentésében az egészségügyi szektor kihívásaira igyekszik választ adni (Norwegian Directorate of Health, 2010). A kiadvány egyik fejezete a mentális egészségügy helyzetét mutatja be és felvázolja az egészségfejlesztés kérdéskörét. Norvégiában a mentális problémák az egyik legnagyobb népegészségügyi kihívást jelentik. A mentális betegségek elterjedtségének vizsgálata rámutatott, hogy a mentális egészségügyi problémák a lakosság felét érintik életük során. A felnőtt lakosság körében a leggyakoribb betegségek közé tartozik a szorongás, a depresszió és az addikció (különösképpen az alkoholizmus). A 3-18 éves gyermekek és serdülők kb. 8 százaléka szenved diagnosztizálható mentális betegségben, bármelyik időpontban a korcsoport százaléka érintett. A mentális egészségügyi problémák a munkaképtelenség egyik fő okát is képezik, a jelenleg 900 ezer munkával nem rendelkező ember negyede ilyen okok miatt nincs alkalmazásban. A foglalkoztatás és a mentális egészségügy helyzetét javítani kívánó országos tervezet (National Strategic Plan for Work and Mental Health ) a norvég kormány azon erőfeszítését tükrözi, hogy megelőzze a munkaerő piacról való kizárást és befogadóbb munkahelyet hozzon létre a mentális betegségben szenvedő emberek számára. Becslések szerint a mentális betegségek hatalmas kiadásokat jelentenek a norvég társadalomnak juttatások, kezelési költségek és társadalombiztosítási kiadások formájában. A depresszió a legköltségesebb mentális betegség. Ez a társadalomnak 3-4-szer többe kerül, mint a skizofrénia és a bipoláris betegség, és háromszor többe kerül, mint az öngyilkosság vagy a súlyos személyiségzavarok. A mentális problémák kialakulására és befolyásoló tényezőire fókuszálva univerzális, szelektív és indikatív prevenciós stratégiákat tartanak szükségesnek, individuális és környezeti beavatkozásokkal. A környezeti beavatkozások kitérnek a szociális helyzetre, pénzügyi problémákra, munkanélküliségre, rossz munkahelyi környezetre, rossz lakáskörülményekre, társadalmi kirekesztettségre és bevándorlásra. A mentális egészségfejlesztés a társadalmi és fizikai környezet javítására irányul, valamint azon készségek fejlesztésére, amelyek az egyének és közösségek problémákkal való megküzdését javítják. Fontosnak tartják a munkában való részvételt, a munkába való visszatérés elősegítésére központokat (job-coping centres) hoztak létre olyan szorongásban és depresszióban szenvedő emberek számára, akik táppénzen élnek vagy rehabilitációban vesznek részt. A mentális betegségek kezelését szorosan összekapcsolják a munkakeresés tevékenységével és az erre irányuló tanácsadással. Ennek eredményeképpen csökkennek a szorongásos és depressziós tüntetek, mérséklődnek a munkahelyi hiányzások és javul az életminőség. Hasonlóan fontos cél a hosszú táppénzes időszakok elkerülése (pl. táppénzes időszakok monitorozása, depressziós betegek számára gyors kezelés biztosítása stb.). 16

18 A mentális problémák a terhelt társadalmi-gazdasági státusz, az izolált életmód, a fizikai aktivitás hiánya esetén is kumulálódnak. Mindezekre hatnak pl. közösségekben idős emberek számára szervezett nappali ellátásokkal, csoportfoglalkozásokkal, olyan helyszínek szervezésével, amelyek a találkozásokat, a kapcsolatokat támogatják. A fizikai aktivitás ösztönzésében, tanításában az egészségügyi dolgozók is fontos szerepet kapnak. A közterületeken kerékpárutak, játszóterek, parkok létesítése is a fizikai aktivitás szintjének növelését szolgálják. Különös figyelmet fordítanak a mentális problémákkal küzdő szülők gyermekeinek a gondozására től jogszabály kötelezi az egészségügyi szolgáltatót, hogy a gyermeket, mint a kezelés alatt lévő szülő hozzátartozóját is monitorozzák. A közösségekben dolgozó pszichológusok számát pl. támogatási program keretében kívánják bővíteni. Különleges programokat szerveznek a gyermekek viselkedési problémáinak megelőzésére, pl. terápiás csoportokat pozitív szülői stratégiák elsajátítására, a stressz menedzselésére. A megfélemlítés vagy erőszakos viselkedés (bullying) fontos kockázati tényezőnek tekinthető a mentális egészségügyi problémákban, hasonlóképpen a fizikai eredetű egészségügyi problémákban. Az agressziónak kitett gyermekek kettőtől hétszer nagyobb mértékben ki vannak téve mentális problémáknak, mint más gyermekek. Az iskolai agresszió megfékezésére számos intézkedést hoztak az elmúlt években. Az olyan programok, mint a Zero, Olweus, PALS és az LP Model hatásosnak bizonyultak az erőszakos viselkedés megelőzésére. Az Olweus anti-bullying program különösen jó eredményekhez vezetett. A program a területen végzett kutatásokból levont néhány alapelvre épül, pl. egyértelmű határvonalak kijelölése a mások iránt tanúsított elfogadható viselkedést illetően, olyan iskolai környezet megteremtése, amelyet meleg, pozitív érdeklődés és elkötelezettség jellemez a felnőttek részéről. A PHBU (gyermekek és fiatalok számára nyújtott mentális egészségügyi szolgáltatások) egy olyan egészségügyi csoport, amely könnyen elérhető mentális egészségügyi segítséget nyújt gyermekek, fiatalok és terhes nők számára. A csoport öt pszichológusból és két speciális tanácsadóból áll, és szorosan együttműködik a gyermekegészségügyi klinikákkal és az iskolai egészségügyi szolgálattal. A csoport feladatkörébe tartozik a tanácsadás, útmutatás, értékelés, rövid távú kezelés, nevelés és bármilyen jellegű problémára való nyitottság. A helyhatóságon belül élő gyermekek, fiatalok, rokonaik és a terhes nők beutalás nélkül, közvetlenül és térítésmentesen igénybe vehetik a szolgáltatásokat. (Norwegian Directorate of Health, 2010) Források - Bjertnaes, Oyvind Andresen: Family Physicians' Experiences With Community Mental Health Centers: A Multilevel Analysis. Psychiatric Services, 2008, Vol. 59, No. 8 urnalid=18 - Eide, TJ, Nordrum, I.: Current status of telepathology. APMIS (102(12):881-90, 1994 Dec.) - European Commission, DG Health and Consumer protection: Mental health promotion and mental disorder prevention across European Member States: a collection of country stories Norway,

19 df - Eurostat structural indicators: - Hartvigsen, Gunnar et al.: Challenges in Telemedicine and ehealth: Lessons Learned from 20 Years with Telemedicine in Tromso. MEDINFO 2007, K. Kuhn et al. (Eds) - HELFO, Norwegian Health Economics Administration: - Hitchcock, CL: The future of telepathology for the developing world. Arch Pathol Lab Med Feb;135(2): Kittelsen, Sverre A.C. at al: Hospital productivity and the Norwegian ownership reform A Nordic comparative study. 2008:10, HERO On line Working Paper Series from Oslo University, Health Economics Research Programme. - Lindahl, A.K. Squires,D.: The Norwegian Health Care System, International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund, Magnussen, Jon : Recentralization 10 years later success or failure in Norway? In: Euro Observer, 14. évfolyam, 1. szám. European Observatory on Health Systems and Policies, Nordrum I, Jacobsen H, Johansen M, Hansen TA, Lund JR, Mortensen E, Tranung I.: The Norwegian Pathology Network (PatNet) - Norwegian Directorate of Health: - Norwegian Directorate of Health: Health Promotion achieving good health for all, Norwegian Institute of Public Health: Recommending 50 preventive measures to promote mental health, Norwegian Ministry of Health and Care Services: Mental Health Services in Norway, mentalhealthweb.pdf - Obstfelder, Aud: Social dilemmas in a telemedicine network: experience with the implementation of the Norwegian Pathology Network. J Telemed Telecare, June : OECD Health Data, 18

20 - PHIS Pharma Profile: The Norwegian Health Care System and Pharmaceutical System., Romøren, Tor Ing; Torjesen, Dag Olaf; Landmark, Brynjar: Promoting coordination in Norwegian health care. International Journal of Integrated Care, 7 October Statistics Norway, - WHO Health for all Database, Ystad, Yngve: The Current Status of Norwegian Forensic Psychiatry. 8th Nordic Symposium on Forensic Psychiatry, Weboldalak letöltése: február 22 - március 1. 19