/Mielıtt az igénylılap kitöltéséhez kezdene, kérjük olvassa el a KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓT / I. AZ IGÉNYLİ ADATAI: 1. Név:... szül.év: 19.. hó.nap...

Átírás

1 Polgármesteri Hivatal Igazgatási Iroda/Egészségügyi, Szociális Csoport Hajdúszoboszló, Hısök tere LAKÁSFENNTARTÁS TÁMOGATÁST IGÉNYLİ LAP /Mielıtt az igénylılap kitöltéséhez kezdene, kérjük olvassa el a KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓT / I. AZ IGÉNYLİ ADATAI: 1. Név:... szül.év: 19.. hó.nap... leánykori név:... anyja neve: állampolgársága:.. családi állapot: szül.hely:.. TAJ szám: állandó lakcím:... tartózkodási címe:.. lakáshasználat:.. rokoni ág: tömblakás 2. családiház 2. Házastárs /élettárs/ neve:. szül.év: 19.. hó.. nap leánykori. anyja neve:.. állampolgársága:. családi állapot: szül.hely: TAJ szám:. lakáshasználat: rokoni ág: állandó lakcím:... tartózkodási címe: 3. A lakásban lakók összlétszáma: a. eltartott kiskorúak szül.év: 19. hó.. nap..... szül.év: 19. hó.... nap..... szül.év: 19. hó.... nap tömblakás 2. családiház szül.év: 19. hó... nap. név:.. szül.év: 19. hó.. nap szül.év: 19. hó.... nap b. eltartott nagykorúak szül.év: 19. hó.. nap... c. a lakásban lakó közeli hozzátartozók. szül.év: 19. hó.. nap... eltartásának oka:... szül.év: 19. hó... nap szül.év: 19. hó.. nap.. eltartásának oka:

2 II. A LAKÁSRA VONATKOZÓ ADATOK: a lakás alapterülete /m 2 /: komfortja:.. 5. szobák száma összesen: ebbıl 12 m 2 alatti:. 6. főtési mód: 1. távfőtés 2. gáz és központi főtés 3. olajfőtés 4. elektromos főtés 5. szén és egyéb főtés 6. társasházi központi főtés 7. vízellátás módja: 1. utcai közkifolyóból 2. kerticsapból 3. lakásba bevezetve 8. elırefizetıs gáz- vagy áramfogyasztást mérı készülék került felszerelésre: Igen Nem III. AZ IGÉNYLİ ÉS A VELE EGYLAKÁSBAN ÉLİK JÖVEDELMI HELYZETÉRE VONATKOZÓ ADATOK: a. a kérelem benyújtását, megelızı 1 hónap alapján számított munkaviszonyból /fıállás, mellékállás/, származó: havi bruttó jövedelem (Ft) havi nettó jövedelem (Ft): b. társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem.:.. c. munkaügyi szervek által folyósított ellátások:.. d. nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: e. családi pótlék (Ft/hó) : f. árvaellátás (Ft/hó) : g. gyermektartási díj (Ft/hó) : h. GYED, GYES, GYET, GYÁS: i. vendégtartásból származó jövedelem j. önkormányzat által folyósított ellátások k. föld bérbeadásából, megmővelésébıl származó jövedelem: /szántóföld, szılıföld, kiskert/ l. föld bérmővelésébıl, v. részes mővelésébıl származó jövedelem: m. föld bérleti díjából származó jövedelem /terményben kiadott/: n. lakás, lakrész albérletbe vagy bérbeadásából származó jövedelem: o. egyéb jövedelem: és megnevezése /értékpapírból, alkalmi munkavégzésbıl, ingatlan és nagy értékő ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem stb./

3 IV. Lakásfenntartási költségek: a. lakáscélú hitel havi törlesztı részlete (Ft): /személyi kölcsön és áruvásárlási hitel nem számítható be/ b. lakbér, bérleti díj, albérleti díj (Ft/hó): V. Mire kéri a támogatást? 1. önkormányzati bérlakás lakbére, 2. szemétszállítási díj /120 literes kuka igénybevétele esetén a díj 20-50%-a/, 3. víz- és csatornahasználati díj, 4. távhıszolgáltatás díja, 5. gázfogyasztás költsége, 6. albérleti díj, 7. villamos energia díja, 8. szilárd tüzelı költsége. VI. MEGJEGYZÉS EGYÉB FONTOS KÖRÜLMÉNY:... Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az eljárás során, amennyiben a döntéshozó szükségesnek találja, köteles vagyok becsatolni az általam lakott lakás, illetve saját és a háztartásomban élık tulajdonában álló vagyon fenntartási költségeit igazoló /a kérelem benyújtását megelızı havi/ dokumentumokat. Tudomásul veszem, hogy háztartásom körülményeiben, bekövetkezett lényeges változást 15 napon belül a hivatalnak köteles vagyok bejelenteni. Alulírott hozzájárulok, hogy személyes adataimat, valamint a velem egy lakásban élı személyek adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Tudomásul veszem, hogy a támogatás visszamenıleg, illetve a döntéshozó által meghatározott idıponttól visszakövetelhetı kamattal vagy anélkül attól, a./ b./ aki az önkormányzat megtévesztésével, vagy bejelentési kötelezettsége elmulasztásával jutott a támogatáshoz. A nyilatkozathoz csatolt igazolásban jelzett jövedelmen kívül egyéb forrásból származó bevétele nincs a háztartásomnak. Hajdúszoboszló, hó.. nap.. igénylı aláírása

4 - 4- K I T Ö L T É S I Ú T M U T A T Ó A kérelemhez az alábbi iratokat kérjük csatolni: - személyi igazolvány és lakcímkártya, TAJ kártya, nyugdíjas igazolvány. - munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló, egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz esetén a kérelem benyújtását megelızı 1 hónap bruttó-nettó keresetérıl igazolást, (munkáltatói igazolás ), - álláskeresési járadék, illetve segély megállapító határozat fénymásolata, - nyugdíj, nyugdíjszerő ellátás igazolása (szelvény, számlakivonat, stb.), - családi pótlék igazolása (szelvény, számlakivonat, stb.), - gyermektartásdíj igazolása, (megelızı egy hónapra vonatkozó szelvény csatolása, vagy nyilatkozat) amennyiben a szelvényt elveszítette, igazolás a gyermektartásdíjat utaló szerv részérıl ( utolsó 1 hónapról ), - GYED, GYES, GYET igazolása (szelvény, számlakivonat vagy az ellátást folyósító szerv igazolása), - társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem igazolására az elızı évi adóbevallás fénymásolata, nyilatkozat a tárgyévi jövedelemrıl, - ıstermelıi tevékenységbıl származó jövedelemrıl nyilatkozat, elızı évi és tárgyévi betét-lapról készült fénymásolat /adóbevallás/ - egyéb jövedelemrıl nyilatkozat (alkalmi munkavégzés, vendégtartás, föld bérbeadásából, megmunkálásából származó jövedelem, albérleti díj, stb.), - nagykorú esetén az oktatási intézmény igazolása a tanulói-, hallgatói jogviszony fennállásáról, - felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló esetén az intézmény igazolása az ösztöndíj összegérıl, - lakáscélú hitelszerzıdés, vagy közjegyzıi okirat fénymásolatát - gáz-, távhı-, víz-, villany-, szemétszállítási számla, a lakbér összegét igazoló dokumentum, albérleti szerzıdés, vagy azok fénymásolata - A II./ 4. pontban a lakás nettó alapterülete: a hasznos alapterülete, mely nem tartalmazza a falakat,a nyári konyha, terasz, loggia területét. Tetıtérbeépítésnél az 1.90 m belmagasság fölötti részterületét kell megadni. - A IV/a pontban szereplı lakáscélú hitel magában foglalja a lakásépítési, lakásvásárlási, lakásfelújítási és közmővesítési célra felvett hiteleket / a személyi kölcsön, az áruvásárlási hitel, a munkahelyi hitel, az önkormányzati hitel nem számítható be/. - gépkocsi lízingelése esetén lízingszerzıdés fénymásolata Kérjük az adatlap pontos, olvasható kitöltését! A kérelmet a Polgármesteri Hivatal Igazgatási Iroda Egészségügyi, Szociális Csoportjánál /4200 Hajdúszoboszló, Hısök tere 1./ lehet benyújtani, ügyfélfogadási idıben. ÜGYFÉLFOGADÁS IDEJE: Hétfı: Kedd: nincs ügyfélfogadás Szerda: Csütörtök: nincs ügyfélfogadás Péntek: 08-12

5