Központi idegrendszeri fertőzések

Átírás

1 Központi idegrendszeri fertőzések Dr. Kondász Antal Gábor Infektológus szakorvos jelölt Szeged szeptember 29.

2 Központi idegrendszer felépítése

3 Gyulladások lokalizációja Meningitis Encephalitis Myelitis Meningo-encephalo-myelitis Intracerebralis abscessus Epiduralis empyema

4 Meningitis Az agyhártyák gyulladása, amely a liquorteret is involválja. Sürgős, azonnali diagnózist és kezelést igénylő megbetegedés. A késedelem a beteg halálához, vagy súlyos maradványtünetek kialakulásához vezet

5 A fertőzés feltételezett útjai 1. Haematogen -> abscessus 2. Orr-melléküregek -> meningitis 3. Légutak -> meningoencephalitis 4. Koponya-csont törés -> abscessus, epiduralis empyema, meningitis 5. Perifériás ideg -> rabies, HSV, VZV

6 Epidemiológia

7 Hajlamosító tényezők Öregkor (60 év felett) Alkoholizmus, májcirrhosis, malnutríció ( homo canaliculus ) Krónikus vesebetegség HIV, egyéb immun-defecienciák Diabetes, malignus betegségek Fejsérülés (idegrendszeri műtét) Agykamra-drain, shunt Liquor-csorgás Zárt közösség (katonaság, kollégium Neisseria meningitidis) Otitis media, sinusitis, mastoiditis Tüdőgyulladás (abcessus)

8 Kialakulási dinamika 10-20% fulmiáns (24 óra alatt súlyos állapotba kerül a beteg) 80-90% a tünetek 1-7 nap alatt alakulnak ki Tempus fugit

9 Klinikum Általános tünetek Elesettség, láz, hányinger, hányás, fotofóbia Meningeális izgalmi jelek (negatívitásuk nem zár ki meningitist) Tarkómerevség, Kernig, Brudzsinsky jelek Idős betegek, illetve leromlott általános állapotú betegek esetében odafigyelést igényel Góctünetek kezdeti fázisban nem jellemzők Tudatállapot-változás (pl. delírium, hypnoid tudatzavar) Gyulladásos laboratóriumi értékek más eltérés nem magyarázza Agyidegtünetek kialakulhatnak az esetek 20 %-ában (III, IV, VI, VII). Meningococcus meningitis fertőzések 50 %-ában bőrjelenségek észlelhetőek, amik először pirosas makulák lehetnek, és később progrediálnak petechia és purpura formájába.

10 Alarm tünetek, de hiányuk nem zárja ki a betegség fennállását

11 Elsődleges teendők Minimális vizsgálatok: Labor: Tankönyv We, vérkép, se 264. Na, K, UN, oldal vércukor, scrp, liquor, Mikrobiológia: liquor tenyésztés, Gramm festés, latex agglutináció, hemokultura, szerológiai vizsgálatok, PCR Képalkotó: rtg., koponyact Egyéb: EEG, szemészet, fül-orr-gégészet Empírikus terápia: Ceftriaxon v. cefotaxim + ampicillin + vankomycin + supportív terápia Megjegyzések: Az empírikus terápia beállításánál figyelembe kell venni: a beteg korát, várható kórokozó antibiotikum érzékenységét, immunosuppressio, sepsis illetve az anamnézisben szereplő koponya trauma lehetőségét Mielőbbi bakteriológiai eredmény elsődleges a terápia célzottá tételéhez Súlyos estben átmeneti ITO-s elhelyezés lehet indokolt Liquor kontrol a kezelés megkezdése után 1-2 nappal és a várható befejezést követően

12 Lumbálpunkció Invazív beavatkozás a beteg szükséges Gyakorlott kézzel végezve biztonságos vizsgálat, a beteg számára csak minimális fájdalmat okoz Nem végezhető lumbálpunkció akkor, ha a beszúrás területén decubitus vagy egyéb, fertőzés veszélyét rejtő bőrelváltozás van. A lumbálpunkció kontraindikációja: vérzékenység, antikoagulációs kezelés, intracranialis nyomásfokozódásra utaló bármely klinikai vagy radiológiai jel Megfelelő laborháttér ellenőrzése

13

14 Cytológia

15

16 Mikrobiológiai diagnosztika A liquor cerebrospinalis fiziológiásan steril. Mikrobiológiai vizsgálatra minél több, de minimálisan 2 ml liquor szükséges. A mintát haladéktalanul a mikrobiológiai laboratóriumba juttatjuk. Az eredmény értékelését befolyásoló körülmények: liquorcsorgás során felfogott minta szennyeződhet a sebszél és a bőr mikroorganizmusaival. Neisseria meningitidis és a Haemophilus influenzae érzékenyek a kihűlésre Streptococcus pneumoniae gyanújakor az alacsony tárolási hőmérséklet a kedvezőbb ismeretlen etiológia esetén célszerű feldolgozásig szobahőmérsékleten tartani. Eredményközlés: Végleges negatív eredmény aerob tenyésztés esetén 3 nap, anaerob tenyésztés esetén 10 nap, Mycobacterium tenyésztésekor 8 hét. Pozitív esetben a laboratórium a következő jelzéseket adhatja: A liquor üledék : a minta beérkezését követően perc; bakteriális, fungális antigének kimutatásának eredménye: 1 óra; primer tenyésztés és előzetes rezisztencia vizsgálat eredménye: óra; végleges eredmény: identifikálás és végleges érzékenység (biológiai variabilitástól függően): óra.

17 Meningitis gyors teszt Gyorsan kb. 1,5 óra alatt eredménye van Gyors teszt azért gyors mert rövid időn belül megvan és utána gyorsan kidobjuk a kukába by mikrobiológus Kimutatható antigének: NEISSERIA MENINGITIDIS A, C, Y/W135, B/ E. COLI K1, HAEMOPHILUS INFLUENZAE b, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, B CSOPORTÚ STREPTOCOCCUS

18 Gyakori kórokozók Kórokozó Bejutási hely Kórosztály Predisponáló tényezők Neisseria meningitis Streptococcus pneumoniae Lysteria monocytogenes Staphylococcus aureus Haemophylus influenzae Coaguláz negatív Staphyloccousok Gram negatív baktériuomok Nasophyringx Nasopharyngx, illetve direkt terjedés Gastointestinum, transplacentáris Bacteriaemia, idegentest, bőr Nasopharyngx, illetve direkt terjedés Idegentest Változatos Bármely életkorban Újszülöttek, idősebb felnőttek Bármely életkorban Felnőttek, nem vakcinált gyermeke Bármely életkorban Újszülöttek, idősebb felnőttek Ritkán komplement defficiencia Traumás eltérések (Modini defektus), otorrhea, beültetett eszközök Sejtes immunválasz zavara, terhesség, májbetegség, alkoholizmus, malignus megbetegedés Endocarditis, sebészeti beavatkozások, idegentest, cellulitis, decubitus Humorális immunitás zavara Sebészeti beavatkozások, idegentestek Súlyos megbetegedések, idegsebészeti beavatkozások és eszközök, disszeminált strongyloidalis

19 Specifikus kezelés

20

21 Esetismertetés 58 éves férfi gyengeség, láz, fejfájás miatt jelentkezik SBO-n Gégészeti konzílium otitis mediát véleményett, per os Augmentin kezelés indult Felvétele után a 15. órában, hajnali 5 órakor jelenti a nővér a gégészet ügyeletesének, hogy a beteg zavartság, ekkor sürgős psychiatriai(!) majd neurológiai konzílium történik. Ekkor meningeális izgalmi jelek észlelhetőek, az elvégzett liquorvizsgálat emelkedett sejtszámot, emelkedett összfehérjét találnak Meningitis gyanújával a betegeket Infektológiára helyezik át DE azonnal terápiát nem kezdtek A beteg több mint négy hétig kómában volt és súlyos maradványtünetekkel élt túl.

22 Encephalitisek Klinikai tüneteik: viszonylag hirtelen kialakuló láz, fejfájás, hányinger, hányás, zavartság, letargia, delirium. bénulás, fokális vagy generalizált epilepsziás görcsökkel. Ritkábban észlelhető dysarthria, agyidegbénulások, aphasia, ataxia és látásromlás. tarkókötöttség gyakran hiányzik, és a tudatzavar súlyosabb. Az encephalitisek kórokozója 92%-ban vírus leggyakrabban arbo- vagy enterovírus. Diagnosztika: klinikai tünetek, a liquor-, a szerológiai és az EEG-lelet liquortenyésztés steril, antitesttitere a normális négyszeresére növekszik vírus izolálása nehéz, a legtöbb kórokozó az encephalitis alatt már nincs jelen a testváladékokban. Az EEG-n bilateralis lassulás vagy izgalmi jelek regisztrálhatók. A képalkotó vizsgálatok, a HS1-encephalitis kivételével, specifikus eltérést nem találnak Kezelés: A herpeszvírusokon kívül hatásos antivirális gyógyszert nem ismerünk. A kezelés többnyire tüneti és preventív. Az encephalitisek progressziója gyors, az akut szakasz 1 3 hét alatt lezajlik. A betegeket intenzív osztályon kell megfigyelni a symptomás epilepsziák és az életet veszélyeztető agyoedema gyakorisága miatt

23 Teendők Minimális vizsgálatok: Labor: liquor, WE, vérkép, scrp, se Na és K, vércukor Képalkotók,: röntgen és koponya CT Egyéb: EEG, szemészet Mikrobiológiai vizsgálatok: Szerológia vérből, PCR - liquorból Empírikus terápia: Tüneti: folyadékpótlás, lázcsillapítás, szükség szerint anticonvulsív terápia, intracraniális nyomás csökkentése Megjegyzések: Az esetek 8-10 %-ban egyéb élő ágens szerepe illetve non infektív tényezők kórokoi szerepe is mérlegelendő Herpes fetőzés esetén azonnal acyclovir 3+10 mg /tskg/ nap Ito-s ellátás szükségessége merülhet fel Kontroll: gyógyulást követő 3-4 héttel ambuláns szakvizsgálat elegendő

24 Kórokozók és kezelésük

25 Meningitis basillaris tuberculosis Gyakorisága a múlt század utolsó évtizedeiben jelentősen csökkent. Prevalenciája 1.5: Inhaláció útján fertőz. Az agyban granulomát t képez. A lágyburkok gyulladásos beszűrődése krónikus fibrosist okoz, hydrocephalus noncommunicans alakulhat ki. Klinikai tünetek: A betegek subfebrilisek, fejfájást, rossz közérzetet jeleznek. Meningealis izgalmi jelek hiányozhatnak. Később zavartság, neurológiai gócjelek és tudatzavar alakulhat ki. Diagnózis: a liquorban kevert pleocytosis található, fibrinkiválás jelentkezhet. Az összfehérje magas, a liquorcukor alacsony ez az ún. fehérje/cukor disszociáció. Kezelés: Az isoniazid, streptomycin kezelést már a tenyésztés eredményének ismerete előtt el kell kezdeni.

26 Kezelés

27 Esetismertetés 54 éves férfi 1 napos bent fekvés korlátozott anamnaesis, zavart beteg időszakos hypertonia fejfájás, zavartság, táplálhatatlanság, járásképtelenség, 3 nappal ezelőtt láz Belgyógyászatilag: semmi érdemi eltérés Neurológiailag: Meningealis izgalmi jelek, járás bizonytalan Vizsgálatok Laborok: rendben Mellkas röntgen: mérsékelt kisvérköri pangás Liquor: xantochrom, megtört, sejtszám176/3 segment, 796/3 ly, Összfeh: 2,917, Cukor: 2,2 (Vércukor: 5,6) Koponya MR: Jobb oldali 1 cm-es vascularis laesio, Gadolinium (kontarszt) halmozás nincs a meninxben Meningitis basilaris tuberculosa?

28 Liquor (9. nap): összfehérje: 1,42 g/l, Ziehl-Nielsen festés negatív, cytologia: reaktív pleiocytosis Klinikailag átmeneti javulás (szűnő predilectiós tonus, soporosus tudat) Liquor (14. nap): 2000/3 kevert sejtkép, öfeh: 3,02 g/l vércukor: 9,3 mmol/l, liquor cukor: 2,9 mmol/l ismételt Ziehl-Nielsen festés negatív serológia: West-Nile, kullancs encephalitis vírus, EBV, HSV, HIV, adenovirus: negatív Ex juvantibus antibiotikum, kombinált tuberculostaticus kezelés mellett exitus lethalis 9. napi liqouorból tenyésztés elküldve, a beteg halála napján liquor PCR (tbc) negatív, Beteg halála után hetekkel megérkezett liquor tbc tenyésztés pozitív

29 Köszönöm a figyelmet!