QUANTA Flash DGP IgG Reagents In Vitro diagnosztikai alkalmazásra

Átírás

1 QUANTA Flash DGP IgG Reagents In Vitro diagnosztikai alkalmazásra Javasolt alkalmazás A QUANTA Flash DGP IgG egy kemilumineszcens immunoassay (CIA), a deamidált gliadin peptid (DGP) elleni IgG antitestek szemikvantitatív meghatározására szolgál humán szérumban. A DGP elleni IgG és IgA antitestek jelenléte, a klinikai eredményekkel és más laboratóriumi tesztekkel együtt felhasználható az IgA szufficiens és az IgA deficiens coeliákia (lisztérzékenység), illetve a dermatitisz herpetiformisz diagnosztizálására. A teszt összegzése és magyarázata A coeliakia (CD) egy glutén szenzitív enteropathia, melynek jellemzője az intestinalis mucosa gyulladása és az epithelium jellegzetes szövettani ellapulása, ami malabsorptiós szindrómát eredményez. A betegség pontos etiológiája még nem ismert, de a gliadin, vagyis a búza gluténjének alkohollal oldható frakciója a nyilvánvalóan toxikus ágens. 1,2 Eredetileg egy sor többszörös vékonybél biopsziára volt szükség a CD és a hozzá kapcsolódó kórképek diagnózisának felállításához. Újabban az Európai Gyermekgasztroenterológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGAN) 3 és számos más tanulmány is 4-6 szerológiai markerek, mint például anti-gliadin, anti-dgp, és endomysium ellenes antitestek (EMA) használatát javasolják annak érdekében, hogy a diagnózis felállításához szükséges biopsziák számát csökkenteni lehessen. A legutóbbi tanulmányok kimutatták, hogy a CD betegekből származó antitestek a gliadin molekula nagyon korlátozott számú specifikus epitópjaihoz kötődnek, azokhoz melyek szelektíven deamidáltak. 7-9 Úgy gondolták, hogy a deamidálást egy, a coeliakiával összefüggésben álló enzim, a szöveti transzglutamináz okozza. 10 Ezen megfigyelés alapján olyan assay-ket fejlesztettek, melyek meghatározott deamidált gliadin peptideket használnak. Ezen tesztek CD-re vonatkozóan nagyobb diagnosztikai pontossággal rendelkeznek, mint a standard anti-gliadin assay-k 5,11-14 Mivel a CD-ben szenvedő betegek jelentős arányban IgA-deficiensek, a veszélyeztetett populációkat érintő érzékeny szűrési stratégia magában foglalja a deamidált gliadin peptidek elleni IgG és IgA antitestek vizsgálatát is. 12 Számos tanulmány bizonyítja ezen vizsgálati stratégia klinikai hasznosságát. 15,11-14 A dermatitis herpetiformis (DH) krónikus hólyagosodásos bőrbetegség. A DH-ban szenvedő betegek többségének a CD esetén találhatóval azonos gluténérzékenysége és jejunális "boholy-atrópiája" van, valamint a szigorú gluténmentes diéta mind a bél-, mind a bőrkárosodások javulását eredményezi. 16,17 Egy tanulmány megállapítása szerint azonban DH-betegekben az anti-dgp antitestek gyakoribbak, mint az anti-ttg antitestek. 18 A QUANTA Flash DGP IgG egy nagyteljesítményű teszt a búza gliadinból származó, szelektíven deamidált szintetikus peptidhez kötődő IgG antitestek kimutatására, azaz lehetőséget nyújt még az IgA deficienciával párosuló CD kimutatására is. Az eljárás elve A szintetikus deamidált gliadin-peptiddel bevont paramágneses latex gyöngyök a reagenskazettában olyan körülmények között vannak tárolva, amelyek fenntartják az antigén reaktív állapotát. A teszt kazettát első használatkor többször fejjel lefelé használják, majd visszafordítják, hogy a reagensek alaposan összekeveredjenek. Ezt követően a reagens kazettát behelyezik a BIO- FLASH készülékbe. A beteg szérummintáját 1:17 arányban hígítják a műszerrel, oly módon, hogy a rendszeröblítőt egyszer használatos műanyag küvettába adagolják. A hígított páciens szérum kis mennyiségét, a DGP gyöngyöket és az assay puffert összeöntik egy második küvettában és összekeverik. A küvettát 37 C-on inkubálják. A gyöngyöket ezt követően felmágnesezik és többször megmossák. Ezt követően izoluminol konjugált antitestet adnak a küvettához és 37 C-on inkubálják. A 1

2 gyöngyöket ismét felmágnesezik és többször átmossák. Az izoluminol konjugátum foszforeszkáló reakciót idéz elő, amikor a "Trigger" reagenseket a küvettához adják. E reakció eredményeként keletkező fényt relatív fényegységekként (Relative Light Units, RLU) mérik a BIO-FLASH optikai rendszerrel. Az RLU mennyisége arányos a megkötött izoluminol konjugátum mennyiségével, ami szintén arányos a gyöngyökön található DGP-hez kötődő anti-dgp antitestek mennyiségével. A QUANTA Flash DGP IgG assay egy tétel-specifikus mestergörbét használ, amely a reagens kazetta vonalkódja révén kerül betöltésre. Két kalibrátor eredményei alapján jön létre a készülékspecifikus munkagörbe, amely segítségével a szoftver kiszámítja a kemilumineszcens egységeket a minták RLU értékei alapján. Reagensek 1. A QUANTA Flash DGP IgG reagenskazetta a következő reagenseket tartalmazza 50 meghatározás céljára: a. DGP-vel bevont paramágneses gyöngyök pufferben, amely protein stabilizátorokat és tartósító anyagot tartalmaz. b. Assay puffer rózsaszín, tartalmaz Tris-pufferolt sóoldatot, Tween 20-at, fehérjestabilizátorokat és tartósítószert. c. IgG indikátor Izoluminollal jelölt anti-humán IgG antitest pufferben, amely protein stabilizátorokat és tartósító anyagot tartalmaz. Figyelmeztetések 1. Az assay puffer olyan kémiai anyagot (0,02% kloramfenikol) tartalmaz, amelyet Kalifornia államban rákkeltőként tartanak nyilván. 2. Tartósítás céljára nátrium-azidot használtak. A nátrium-azid méreg, ami lenyelve, vagy szemen, bőrön keresztül felszívódva toxikus lehet. A nátrium-azid ólom- vagy réztartalmú vízvezetékcsövekkel reakcióba léphet, potenciálisan robbanásveszélyes fém-azidokat képezve. Ha a reagenseket a mosogatóba önti ki, az azidfelhalmozódás megakadályozása céljából öblítse le nagy mennyiségű vízzel. 3. A reagensekkel végzett műveletek során használjon megfelelő személyi védőeszközöket. 4. A kiömlött reagenseket azonnal fel kell takarítani. A hulladékok ártalmatlanításakor tartsa be az összes szövetségi, állami és helyi környezetvédelmi előírást. Óvintézkedések 1. Ez a termék in Vitro diagnosztikai alkalmazásra készült. 2. Ez az assay kizárólag BIO-FLASH készüléken használandó. 3. Felnyitás után a reagens kazettát a műszer reagens karusszeljében kell tárolni. Óvakodni kell a reagens kiömlésétől, amikor a reagens kazettát először a műszerbe helyezik. 4. Az eszközök és műszerek nem megfelelő tisztítása vagy öblítése miatt a reagens kémiailag szennyeződhet. Gyakori laboratóriumi vegyszerek, mint például a formalin, a fehérítőszer, az etanol vagy tisztítószer maradványanyagai interferenciát okozhatnak az assay során. Feltétlenül kövesse a műszer javasolt tisztítási eljárását, amely a BIO-FLASH kezelési utasításában található. Tárolási körülmények 1. Valamennyi reagenst 2-8 C között tárolja. Fagyasztani tilos. A reagensek az előírásoknak megfelelően kezelve és tárolva a feltüntetett lejárati időn belül stabilak. 2. A felnyitott reagens tárolókat a műszer fedélzetén kell tárolni. A BIO-FLASH szoftver monitorozza a reagens kazetta fedélzeti (használati) lejártát, valamint a reagenstétel lejártát (polcélettartam). A rendszer nem engedi a lejárt kazetta használatát. 2

3 Mintavétel, előkészítés és kezelés Ezt az eljárást szérummintával kell végrehajtani. Mikrobiológiai szempontból szennyezett, hőkezelt, vagy látható csapadékot, szilárd részecskéket tartalmazó minta nem használható. Erősen hemolizált vagy icterusos szérumokat ne használjon. Mintavétel után a szérumot az alvadéktól el kell választani. A H18-A4 számú CLSI dokumentum a minták tárolására a következő körülményeket javasolja: 1. Ne tárolja a mintákat 8 óránál hosszabb ideig szobahőmérsékleten. 2. Ha a vizsgálat nem végezhető el 8 órán belül, tartsa a mintákat hűtve, 2-8 C hőmérsékleten. 3. Ha a teszt nem végezhető el 48 órán belül, vagy a minták szállítására van szükség, fagyassza le és tárolja a mintákat -20 C-on vagy annál alacsonyabb hőmérsékleten. A lefagyasztott mintákat a kiolvasztás után és a vizsgálat előtt alaposan fel kell keverni. Eljárás Rendelkezésre álló anyagok 1 QUANTA Flash DGP IgG reagens kazetta További szükséges, de nem mellékelt anyagok BIO-FLASH készülék működtető számítógéppel BIO-FLASH rendszeröblítő (alkatrészszám: ) BIO-FLASH triggerek (alkatrészszám: ) BIO-FLASH küvetták (alkatrészszám: ) QUANTA Flash DGP IgG kalibrátorok (tételszám: ) QUANTA Flash DGP IgG kontrollok (tételszám: ) 3

4 A BIO-FLASH kemilumineszcens analizátor használata 1. Olvassa el a BIO-FLASH rendszerhez adott kezelési kézikönyvet a BIO-FLASH kemilumineszcens analizátor és a BIO-FLASH szoftver részletes kezelési utasításaiért. További információkért, illetve a teszttel kapcsolatos problémák elhárítása érdekében lépjen kapcsolatba az INOVA Diagnostics technikai szervizével, melynek címét a mellékelt útmutató végén találja. 2. A szilárdhulladék-gyűjtő kiürítéséhez nyissa ki a hulladékgyűjtő fiókot. Távolítsa el a szilárdhulladék-gyűjtőt és megfelelően ártalmatlanítsa a használt küvettákat. Tegye vissza a szilárd hulladék tárolóját, csukja be a hulladék fiókot és kattintson a Yes gombra az Empty Waste Drawer ablakban. 3. A triggerek cseréjéhez kattintson a Bulks Inventory F9 gombra (jobbra fent). a. Az Inventory Bulks képernyő bal oldalán kattintson a Triggers gombra. Egy új ablak jelenik majd meg a következő címmel: Add Triggers - Remove old bottles. b. Nyissa ki és vegye ki a hulladékgyűjtő fiókot a BIO-FLASH készülékből. Dobja ki az összes küvettát a szárazhulladék-gyűjtő fiókból. Kattintson a Yes gombra az Empty Waste Drawer ablakban. Vegye ki a trigger üvegeket a tárolóikból és kattintson a Next gombra. Csavarja ki a régi triggeres üvegeket a foglalatukból, és cserélje ki új triggerekre. Mindenképpen egyenként cserélje ki őket, és párosítsa össze a színkódolt kupakokat (fehéret a fehérrel, pirosat a pirossal). c. Kövesse az utasításokat az Add Triggers Add Trigger 2 bottle feliratú új ablakban. A vonalkód elfogadása után tegye be a 2. triggert a színkódolt fehér tartóba. Kattintson a Next gombra. d. Kövesse az utasításokat az Add Triggers Add Trigger 1 bottle feliratú új ablakban. A vonalkód elfogadása után tegye be az 1. triggert a színkódolt piros tartóba. Kattintson a Finish gombra. Tegye vissza és csukja be a hulladékgyűjtő fiókot. 4. A rendszeröblítő tároló cseréjéhez kattintson a Bulks Inventory F9 gombra (jobb felső sarok). Az Inventory Bulks képernyőn kattintson a Sys. Rinse gombra. Az Add System Rinse Remove bottles új ablakban kattintson a Next gombra. Kövesse az utasításokat az Add System Rinse Add bottle feliratú új ablakban. A vonalkód elfogadása után kattintson a Finish gombra, amennyiben szükséges. 5. A folyékonyhulladék-tároló kiürítéséhez az Inventory Bulks képernyőn kattintson a Fluid Waste gombra. Vegye ki és öntse ki a folyékony hulladékot. Kattintson a Next gombra. Miután kicserélte az üres üveget, kattintson a Finish gombra. 4

5 Módszer Reagens kazetta előkészítése A reagens kazetta első használatakor az alábbi lépéseket kell végrehajtani annak érdekében, hogy a kazettát pontosan helyezzék be a BIO-FLASH készülékbe. Megjegyzés: Ne használja a reagens kazettát, ha bármilyen károsodás jelét látja rajta. QUANTA Flash DGP IgG reagens kazetta: A szállítás és tárolás során a mikrorészecskék kiülepednek, a reszuszpendálás érdekében fel kell az anyagot keverni. 1. A kazetta első használatakor óvatosan fordítsa fel harmincszor, a habképződést kerülje el. Ellenőrizze, hogy a mikrorészecskék tökéletesen reszuszpendálódtak-e. Amennyiben a mikrorészecskék reszuszpendálódása még nem tökéletes, fordítsa egymás után fejjel lefelé a kazettát a mikrorészecskék teljes reszuszpendálódásáig. NE HASZNÁLJA A KAZETTÁT, ha a mikrorészecskék reszuszpendálása nem történt meg. 2. Amint a mikroszemcsék reszuszpendálódása megtörtént, tegye a reagens kazettát szilárd felületre a piros húzófül eltávolításához. Tartsa a reagens kazettát egy kézzel. A másik kezével erősen fogja meg a piros húzófület a reagens kazetta hátulján, és teljesen húzza ki. 3. Nyomja meg a lyukasztó kupak (szürke rész) oldalán lévő két fület, és ezzel egyidejűleg a reagens kazetta tetejét, amíg az be nem pattan egy rögzített pozícióba. A fülek ekkor már nem láthatók. A NYITOTT KAZETTÁT NE FORDÍTSA LEFELÉ. 4. Óvatosan tegye be a reagens kazettát a BIO-FLASH készülék reagenskarusszelének bármelyik szabad nyílásába. Az assay kalibrálása 1. Minden egyes új reagenskazetta-tételt az első használat előtt kalibrálni kell. A szoftver nem engedi új tétel használatát annak kalibrálása nélkül. 2. A reagens kazetták kalibrálásának részletes leírásáért Forduljon a mellékelt Használati utasítás QUANTA Flash DGP IgG Calibrators című fejezetéhez. 3. Amint a kalibrálás validálása megtörtént, készen áll a használatra az a reagens kazetta tétel, amelyen a kalibrálást elvégezték. Programozás és minták futtatása 1. Kattintson a Worklist gombra a képernyő tetején, és válassza ki alul a Racks fület. 5

6 2. Válassza ki a használandó mintatartó állványt utóbbinak a képernyőn történő kijelölésével vagy vonalkódjának kézi beolvasóval történő beolvasásával. Szkennelje vagy gépelje be a minta nevét, válassza ki a minta típusát, a tároló típusát (cső/tégely) és válassza a DGP IgGt az assay panelből. Ismételje meg ezeket a lépéseket minden minta esetében. 3. Töltse be a mintákat a mintatartó állvány kiválasztott helyeire, és tegye be az állványt a készülék mintakarusszeljébe. 4. Ha minden szükséges anyag a készülékben van, a Start F4 ikon a képernyő tetején zöld színnel elérhetővé válik. Nyomja meg a Start F4 ikont a futtatás elindításához. Minőség-ellenőrzés A QUANTA Flash DGP IgG kontrollok (külön kapható - INOVA cikkszám ) egyaránt tartalmaznak DGP IgG pozitív és negatív kontrollokat. Tanulmányozza az ezen használati utasítás QUANTA Flash DGP IgG Controls című fejezetét annak részletes leírásáért, hogyan kell az összes szükséges információt a szoftverbe bevinni minden egyes kontroll esetében, valamint, hogy miként kell a kontrollokat lefuttatni. A kontrollokat legalább egyszer javasolt lefuttatni minden olyan napon, amikor az assay-t használják, azonban a felhasználóknak figyelembe kell venni a nemzeti / helyi szabályozási követelményeket is. Az eredmények kiszámítása Az INOVA a QUANTA Flash DGP IgG minden egyes új tételéhez megad egy hatpontos mestergörbét. A görbe paraméterei minden reagens kazetta vonalkódjába bele vannak kódolva. Kalibráció során a készülék-specifikus munkagörbét használják majd az RLU CU-ra váltásához. A DGP-re vonatkozó antitest-reaktivitást az alábbi táblázat szerint lehet osztályozni. Reaktivitás CU Negatív <20 Gyengén pozitív Pozitív >30 A CU egységben magadott reaktivitás közvetlenül kapcsolatos a páciens mintájában lévő antitestek titer értékével. A páciens antitest koncentrációinak emelkedése és csökkenése visszatükröződik a CU megfelelő emelkedésében vagy csökkenésében, amely arányos az antitest mennyiségével. Az assay analitikai mérési tartománya (AMR) (melyet a mestergörbe legalacsonyabb és legmagasabb pontjai határoznak meg) 2,8 CU-tól 1936,7 CU-ig terjed, amely megfelel az assay lineáris tartományának. Ha egy páciens eredménye alacsonyabb, mint 2,8 CU, akkor a BIO-FLASH rendszer ezt <2,8 CU -ként mutatja be. Ez az érték kisebb, mint 20 CU, ezért negatív eredménynek minősül. Amennyiben egy páciens eredménye magasabb, mint 1936,7 CU, akkor a BIO-FLASH rendszer ezt >1936,7 CU -ként jelenti. Ez pozitív eredménynek tekintendő. A BIO-FLASH szoftver automata újrafuttatás opcióval is rendelkezik. Ha ezt az opciót választja, a műszer automatikusan újrafuttat minden olyan mintát, amelynek az eredménye >1936,7 CU további 10-szeres hígítás után, ezáltal a mért értéket az AMR tartományon belülre hozza. A végeredményt a szoftver számítja ki, figyelembe véve a további hígítási tényezőt. Mivel a legmagasabb mérhető érték 1936,7 CU, a legmagasabb, jelenthető érték CU. 6

7 Az eredmények értelmezése Mindegyik laboratórium számára ajánlatos, hogy meggyőződjön a gyártó által biztosított referenciatartomány valódiságáról, és saját normáltartományát saját kontrolljai és betegpopulációja alapján, saját bevált módszerei szerint hozhatja létre. Ajánlatos, hogy a laboratórium által kiadott eredmények tartalmazzák az alábbi megállapítást: Az itt következő eredményeket az INOVA QUANTA Flash DGP IgG kemilumineszcens Immunoassay használatával kaptuk. Más gyártók tesztjével kapott értékek ezzel fel nem cserélhetők. A módszer korlátai 1. Nem minden CD vagy DH betegségben szenvedő páciens pozitív az IgG DGP antitestekre vonatkozóan. 2. Ezen teszt eredményeit a klinikai adatok és más szerológiai tesztek eredményével együtt kell értékelni. 3. A reagensek első használat előtti nem megfelelő összekeverése hibás eredményeket okozhat 4. A teszt működési jellemzői a szérumtól eltérő mátrixok vizsgálatára nincsenek kidolgozva. Várható értékek A várható eredmény a normál populációban "negatív". A CD prevalenciája a nem veszélyeztetett referencia populációban 1%-hoz közeli 19, így alkalmanként pozitív eredményekre lehet számítani egészséges alanyok vizsgálatakor. Amikor 232, látszólag egészséges személyből származó szérummintákat teszteltek a QUANTA Flash DGP IgG CIA alkalmazásával az INOVA Diagnostics vállalatnál, négy pozitív és egy gyengén pozitív eredményt találtak. Elfogadott termékkel történt összehasonlítás A módszer összehasonlító analíziséhez szükséges minták tartalmazták azokat a klinikai validálási vizsgálati mintákat (CD, nem CD és DH páciensek), amelyek az assay analitikai mérési tartományán belül voltak. Ezeket a mintákat mind a QUANTA Flash DGP IgG-vel, mind egy elfogadott ELISA teszttel vizsgálták. A módszerek összevetése (N=241) QUANTA Flash DGP IgG CIA DGP IgG ELISA Százalékos megegyezés Pozitív Negatív Összes (95%-os konfidencia) Pozitív 78 26* 104 Poz. egyezés = 95,1% (88,0-98,7%) Negatív 4** Neg. egyezés = 83,6% (77,0-89,0%) Összes Összes egyezés = 87,6% (82,7-91,4%) *Tizenhárom minta CD-betegtől származik; három glutén-mentes diétát fogyasztott. Egy minta egy IgA anti-dgp pozitív, feltételezett CD-betegtől származott. Két mintában volt jelen a H. pylori gastritis, kettőben vírusos májgyulladás, egyben pedig rheumatoid arthritis. Egy alacsony vérképű beteg IgG anti-h-ttg pozitív volt. A fennmaradó 6 minta látszólag egészséges egyénekből származik; egy beteg esetében gasztrointesztinális tünetek fordultak elő a mintavétel időpontjában; kettő IgA anti-httg pozitív volt. **Három minta CD-ben, egy pedig DH-ban szenvedő betegtől származott. 7

8 Klinikai érzékenység és specificitás A klinikai validálási vizsgálatban 62 CD minta szerepelt az INOVA szérumkönyvtárából (beleértve 7, szelektív IgA hiányt mutató mintát), 87 nem coeliakiás kontroll és 23 DH betegségben szenvedő páciens mintája mellett. Egy ettől elkülönülő külső vizsgálatban 102 CD minta szerepelt (beleértve 9, szelektív IgA hiányt mutató mintát), valamint 151 minta olyan tünetekkel rendelkező személyektől, akik orvoshoz fordultak, akiknél a fizikai vizsgálat és a diagnosztikai tesztek után a CD-t kizárták, illetve 98 betegségre vonatkozó kontroll. Az összes mintát a QUANTA Flash DGP IgG-vel tesztelték. Az eredményeket úgy analizálták, hogy az érzékenységet és specificitást a CD (n=148), a szelektív IgA hiánnyal kísért CD (n=16) és a DH (n=23) betegségre külön-külön számítsák ki. Az CD esetén a QUANTA Flash DGP IgG assay klinikai érzékenysége és specificitása: Diagnózis Analízis N=484 CD Nem CD Összes (95%-os konfidencia) Pozitív 132 9* 141 Érzékenység = 89,2% (83,0-93,7%) QUANTA Flash Negatív 16** Specificitás = 97,3% (95,0-98,8%) DGP IgG Összes * Két páciensben volt jelen a H. pylori gastritis, kettőben vírusos májgyulladás, egyben pedig rheumatoid arthritis A fennmaradó minták látszólag egészséges egyénekből származtak, kettő pozitív volt a DGP IgG EIA vonatkozásában. * A 13, ELISA adatokkal rendelkező betegből 10 volt negatív a DGP IgG EIA vonatkozásában. Az IgA hiányos CD esetén a QUANTA Flash DGP IgG assay klinikai érzékenysége és specificitása: N=352 QUANTA Flash DGP IgG CD (IgA deficiens) Diagnózis Nem CD Összes Analízis (95%-os konfidencia) Pozitív Szenzitivitás = 56,3% (29,9-80,2%) Negatív Specificitás = 97,3% (95,0-98,8%) Összes Az DH esetén a QUANTA Flash DGP IgG assay klinikai érzékenysége és specificitása: Diagnózis Analízis N=359 DH Nem DH Összes (95%-os konfidencia) Pozitív 16 9* 25 Szenzitivitás = 69,6% (47,1-86,8%) QUANTA Flash Negatív 7** Specificitás = 97,3% (95,0-98,8%) DGP IgG Összes Két mintában volt jelen a H. pylori gastritis, kettőben vírusos májgyulladás, egyben pedig rheumatoid arthritis A fennmaradó minták látszólag egészséges egyénekből származtak, kettő pozitív volt a DGP IgG EIA vonatkozásában. **Öt minta volt negatív a DGP IgG EIA esetén is. 8

9 A validálási vizsgálatban használt betegségekben szenvedő kontrollpopulációk eloszlása: Betegcsoport N Negatív Pozitív Százalékos pozitív Autoimmun májbetegség % Vírusos hepatitisz % Gyulladásos bélbetegség (Chron +UC) % H. pylori fertőzés % Élelmiszer-allergia % Szisztémás reumatikus betegség % Autoimmun pajzsmirigy betegség % Gastrointestinalis tüneteket mutató betegek % 1. típusú diabetes mellitus % Reumatoid artritisz % Egyéb fertőző betegségek (HIV, szifilisz) % Összes % A klinikai érzékenységi és specificitási adatok összefoglalása korcsoportok szerint: Korcsoport DGP IgG Érzékenység, % Specificitás, % 1 hónap - 2 év 66,7 94,6 2 év - 12 év 95,6 96, év 75,0 100,0 >21 év 89,4 97,8 < 21 év 88,9 96,4 ( Összes ) 89,2 97,3 Pontosság és reprodukálhatóság A QUANTA Flash DGP IgG assay precizitásának értékelése 8 mintán történt, amelyek különböző koncentrációkban tartalmazták a DGP IgG antitesteket a CLSI EP5-A2 szerint, és az adatok összefoglalása az alábbiakban szerepel: Minta Ismétlések száma Sorozaton belül Átlag CV (%) Sorozatok között CV (%) Napok között CV (%) Összes CV (%) ,8 0,2 3,1% 0,1 2,5% 0,1 2,0% 0,3 4,5% ,8 0,5 3,0% 0,1 0,5% 0,2 1,5% 0,6 3,3% ,7 0,5 2,5% 0,3 1,3% 0,5 2,2% 0,7 3,6% ,6 0,5 1,9% 0,5 1,8% 0,4 1,5% 0,7 3,0% ,1 1,9 2,2% 0,8 0,9% 2,5 2,9% 3,2 3,8% ,6 7,7 1,9% 6,8 1,6% 9,4 2,3% 13,9 3,4% ,0 24,3 3,1% 16,2 2,0% 5,9 0,7% 29,8 3,8% ,4 52,1 2,9% 27,9 1,6% 48,3 2,7% 76,3 4,3% 9

10 Minta Továbbá, precíziós vizsgálatokat is végeztek három különböző vizsgálati helyszínen (INOVA Diagnostics, Inc., és két külső vizsgálati helyszínen) a reprodukálhatóság értékelésére. Két reagenstételt, két kalibrátortételt és két üzemeltetőt szerepeltettek változóként az INOVA helyszínén. A teljes reprodukálhatóság kiszámítása a sorozaton belüli, sorozatok közötti, tételek közötti, kalibrátor tételek közötti, üzemeltetők közötti és helyszínek közötti pontosság alapján történt: Átlag Ismétlések száma Sorozaton belül CV (%) Sorozatok között CV (%) Reagens tételek között CV (%) Kalibrátor tételek között CV (%) Üzemeltetők között CV (%) Helyszínek között CV (%) Összes 1. minta 13,4 80 0,3 2,6 0,8 5,9 0,5 4,0 1,0 7,5 0,5 3,6 1,0 8,1 1,8 13,5 2. minta 21,0 80 0,5 2,3 1,2 5,5 0,7 3,5 1,5 7,3 0,8 4,0 1,5 7,6 2,7 12,9 3. minta 118,9 80 2,8 2,4 5,9 4,9 2,8 2,3 2,8 2,3 4,7 4,0 9,4 8,1 13,0 10,9 Analitikus mérési tartomány A jelen assay alsó kimutatási határa a CLSI EP17-A szerint körülbelül 469,2 RLU, amely az analitikai mérési tartomány alatt van (2,8 CU). A 2,8 CU-tól 1936,7 CU-ig terjedő analitikai mérési tartomány (AMR) lineáris. Egy linearitási tanulmányt végeztek a CLSI EP6-A szerint, hat szérum minta használatával különböző DGP IgG koncentrációk mellett. Mind a hat minta egyénileg mutatott hígítási linearitást, és a kombinált adatok az alábbi eredményeket nyújtották lineáris regresszióval: Minta Teszt tartomány Meredekség (95% CI) Y-metszet (95% CI) R² Összes minta 1,9-2565,4 1,03 (1,02-1,04) 4,78 (-4,99-14,54) 1,00 Az analitikai mérési tartomány feletti eredményeket mutató pozitív minták esetében maximum 4323,7 CU-ig nem jelentkezik a hook effektus a DGP IgG assay során. Interferencia, kereszt-reaktivitás Interferenciát nem mutattak ki hemoglobinnal maximum 200 mg/dl, trigliceridekkel maximum 1000 mg/dl, koleszterinnel maximum 224,3 mg/dl, bilirubinnal maximum 10 mg/dl és RF IgM-mel maximum 500 IU/ml értékig. A kereszt-reaktivitás értékelésére száznyolcvanöt, különböző autoimmun és fertőző betegségekben szenvedő betegtől származó mintát vizsgáltunk. A31 vírusos májgyulladás-mintából kettő, a 17 H. pylori fertőzés-mintából kettő, a 37 rheumatoid artritisz-mintából pedig egy volt pozitív a DGP IgG CIA vonatkozásában. Összesen a 185 minta közül öt volt pozitív (3%), amely a kereszt-reaktivitás hiányát jelzi. CV (%) 10

11 QUANTA Flash DGP IgG Calibrators In Vitro diagnosztikai alkalmazásra Javasolt alkalmazás A QUANTA Flash DGP IgG kalibrátorokat a QUANTA Flash DGP IgG kemilumineszcens immunoassay (CIA) teszttel kell használni, a BIO-FLASH műszerrel. Minden kalibrátor egy referenciapontot hoz létre a munkagörbe számára, amelyet a kemilumineszcens egységek értékeinek megállapítására használnak az IgG anti-dgp szérum antitestek mérésekor. Az eljárás összegzése és elve A QUANTA Flash DGP IgG CIA előre definiált, tételspecifikus mestergörbét használ, amelyet a reagenskazetta vonalkódja tárol. A QUANTA Flash DGP IgG kalibrátorokat egy készülékspecifikus munkagörbe létrehozására tervezték a mestergörbe paramétereiből, ahol a döntési pont a QUANTA Flash DGP IgG CIA teljesítmény karakterisztikáján és klinikai értékelésén alapul. A kalibrátorokat több készüléken és több reagenstétellel tesztelik az értékek hozzárendelését megelőzően. Reagensek 1. QUANTA Flash DGP IgG 1. kalibrátor: Két (2) vonalkóddal címkézett cső 0,3 ml előhígított, használatra kész reagenst tartalmaz. A kalibrátorok DGP elleni humán IgG antitesteket tartalmaznak pufferben, valamint stabilizátorokat és tartósító anyagokat. 2. QUANTA Flash DGP IgG 2. kalibrátor: Két (2) vonalkóddal címkézett cső 0,3 ml előhígított, használatra kész reagenst tartalmaz. A kalibrátorok DGP elleni humán IgG antitesteket tartalmaznak pufferben, valamint stabilizátorokat és tartósító anyagokat. Figyelmeztetések 1. A kalibrátorok olyan kémiai anyagot (0,02% kloramfenikol) tartalmaznak, amelyet Kalifornia államban rákkeltőként tartanak nyilván. 2. Tartósítás céljára nátrium-azidot használtak. A nátrium-azid méreg, ami lenyelve, vagy szemen, bőrön keresztül felszívódva toxikus lehet. A nátrium-azid ólom- vagy réztartalmú vízvezetékcsövekkel reakcióba léphet, potenciálisan robbanásveszélyes fém-azidokat képezve. Ha a reagenseket a mosogatóba önti ki, az azidfelhalmozódás megakadályozása céljából öblítse le nagy mennyiségű vízzel. 3. Az összes humán eredetű anyagot, amelyeket a kalibrátorok előállítása során ehhez a termékhez felhasználtak, az FDA által jóváhagyott módszerekkel ellenőrizték és negatívnak találták HIV, HBsAg, és HCV ellenes antitestekre nézve. Egy teszt módszer sem tud tökéletes bizonyosságot szolgáltatni afelől, hogy a termék mentes HIV, HBV, HCV vagy más fertőző ágensektől. Ezért a QUANTA Flash DGP IgG kalibrátorok potenciálisan fertőző anyagokhoz hasonlóan kezelendőek A reagensekkel végzett műveletek során használjon megfelelő személyi védőeszközöket. 5. A kiömlött reagenseket azonnal fel kell takarítani. A hulladékok ártalmatlanításakor tartsa be az összes szövetségi, állami és helyi környezetvédelmi előírást. Óvintézkedések 1. Ez a termék in Vitro diagnosztikai alkalmazásra készült. 2. A QUANTA Flash DGP IgG kalibrátorokat a QUANTA Flash DGP IgG assay-vel együtt kell használni. 11

12 3. Ne vigye át a kalibrátor reagenseket másodlagos csövekbe. A csöveken található vonalkódokat a készülék a kalibrátorok megfelelő assay típushoz való párosításához használja. 4. Amint a kalibrátor cső felnyitásra került, összesen 8 óráig használható, ha fedetlenül tartják, a műszer fedélzetén, ezt követően a reagenst ki kell dobni. 5. Az eszközök és műszerek nem megfelelő tisztítása vagy öblítése miatt a reagens kémiailag szennyeződhet. Gyakori laboratóriumi vegyszerek, mint például a formalin, a fehérítőszer, az etanol vagy tisztítószer maradványanyagai interferenciát okozhatnak az assay során. Feltétlenül kövesse a műszer javasolt tisztítási eljárását, amely a BIO-FLASH kezelési utasításában található. Tárolási körülmények 1. A bontatlan kalibrátorokat 2 8 C között tárolja. Fagyasztani tilos. A reagensek az előírásoknak megfelelően kezelve és tárolva a feltüntetett lejárati időn belül stabilak. 2. A felnyitott kalibrátorokat 8 óra után ki kell dobni. Eljárás 1. Minden egyes új reagenskazetta-tételt az első használat előtt kalibrálni kell. A szoftver nem engedi új tétel használatát annak kalibrálása nélkül. 2. A homogenitás biztosítása érdekében minden egyes kalibrátort óvatosan össze kell keverni a használata előtt. Kerülje el a habképződést, mivel a buborékok zavarhatják a műszerek folyadékszint-érzékelését. Nyissa ki mindkét kalibrátor csövet, és tegye őket a mintatartó állványra úgy, hogy a vonalkódok előre nézzenek az állvány nyílásain keresztül. Helyezze a mintatartó állványt a BIO-FLASH készülék mintakarusszelébe, és csukja be az ajtót. A készülék leolvassa a vonalkódokat a kalibrátor csövekről, és azonosítja a szükséges reagens kazettát. A BIO-FLASH kemilumineszcens analizátor és a BIO-FLASH szoftver részletes használati utasításait lásd a BIO-FLASH rendszerhez adott kezelési kézikönyvben. 3. A készülék minden kalibrátort háromszor futtat. A kalibrátorok futtatása után a szoftver a kalibrálás validálását kéri. Az Instrument Summary képernyőn kattintson a Choose more options Ctrl-M ( ) nyíl gombra. Válassza a Calibration Ctrl-F3-t. A Calibration ablakban jelölje ki a kívánt assay-t és kattintson a Details gombra. 4. Az új Calibration Details ablakban válassza az éppen elvégzett kalibrálást. A mestergörbe szaggatott vonalként jelenik meg, míg az új munkagörbét folytonos vonal jelöli. Ha a kalibrálás eredményei érvényesek, validációs gomb jelenik meg a képernyő bal alsó sarkában. Kattintson a Validate Calibration gombra. 5. Amint a kalibrálás validálása megtörtént, készen áll a használatra az a reagens kazetta tétel, amelyen a kalibrálást elvégezték. Javasolt a QUANTA Flash DGP IgG kontrollokat (külön kapható tételszám ) futtatása a reagens kazetta tétel kalibrálása után. Kimutathatóság Jelenleg nincsen elfogadott nemzetközi szabvány a deamidált gliadin peptid (DGP) elleni IgG antitestek mérésére. Korlátozások Ezeket a kalibrátorokat 4 kalibrálásra tervezték. A teljes időtartam, amíg a kalibrátor csövek a készülék fedélzetén nyitva tarthatók 8 óra. Ha a kalibrátorokat hosszabb ideig nyitva felejtik a készülék fedélzetén, ki kell őket dobni. Ugyanazon kalibrátor csövek több mint 8 órán át való használata az assay helytelen kalibrálását okozhatja, ami hibás eredményekhez vezethet.. 12

13 QUANTA Flash DGP IgG Controls In Vitro diagnosztikai alkalmazásra Javasolt alkalmazás A QUANTA Flash DGP IgG kontrollokat a QUANTA Flash DGP IgG kemilumineszcens immunoassay (CIA) teszttel kell használni minőségellenőrzési célból. Az eljárás összegzése és elve A QUANTA Flash DGP IgG kontrollok negatív és pozitív kontrollokból állnak. Minden egyes kontroll különböző mennyiségű IgG anti-dgp antitestet tartalmaz. A negatív és a pozitív kontroll a QUANTA Flash DGP Screen kemilumineszcens immunoassay analitikai teljesítményének monitorozására használatos.. Reagensek 1. QUANTA Flash DGP IgG negatív kontroll: Két (2) vonalkóddal címkézett cső 0,5 ml használatra kész reagenst tartalmaz. A kontrollok DGP elleni humán IgG antitesteket tartalmaznak pufferben, valamint stabilizátorokat és tartósító anyagokat. 2. QUANTA Flash DGP IgG pozitív kontroll: Két (2) vonalkóddal címkézett cső 0,5 ml használatra kész reagenst tartalmaz. A kontrollok DGP elleni humán IgG antitesteket tartalmaznak pufferben, valamint stabilizátorokat és tartósító anyagokat. Figyelmeztetések 1. A kontrollok olyan kémiai anyagot (0,02% kloramfenikol) tartalmaznak, amelyet Kalifornia államban rákkeltőként tartanak nyilván. 2. Tartósítás céljára nátrium-azidot használtak. A nátrium-azid méreg, ami lenyelve, vagy szemen, bőrön keresztül felszívódva toxikus lehet. A nátrium-azid ólom- vagy réztartalmú vízvezetékcsövekkel reakcióba léphet, potenciálisan robbanásveszélyes fém-azidokat képezve. Ha a reagenseket a mosogatóba önti ki, az azidfelhalmozódás megakadályozása céljából öblítse le nagy mennyiségű vízzel. 3. Az összes humán eredetű anyagot, amelyet a kontrollok előállítása során ehhez a termékhez felhasználtak, az FDA által jóváhagyott módszerekkel ellenőrizték és negatívnak találták HIV, HBsAg és HCV ellenes antitestekre nézve. Egy teszt módszer sem tud tökéletes bizonyosságot szolgáltatni afelől, hogy a termék mentes HIV, HBV, HCV vagy más fertőző ágensektől. Ezért a QUANTA Flash DGP IgG kontrollok potenciálisan fertőző anyagokhoz hasonlóan kezelendőek A reagensekkel végzett műveletek során használjon megfelelő személyi védőeszközöket. 5. A kiömlött reagenseket azonnal fel kell takarítani. A hulladékok ártalmatlanításakor tartsa be az összes szövetségi, állami és helyi környezetvédelmi előírást. Óvintézkedések 1. Ez a termék in Vitro diagnosztikai alkalmazásra készült. 2. A QUANTA Flash DGP IgG kontrollokat a QUANTA Flash DGP IgG assay-vel együtt kell használni. 3. Ne vigye át a kontroll reagenseket másodlagos csövekbe. A csöveken található vonalkódokat a készülék a kontroll azonosítására használja. 13

14 4. Felnyitás után mindegyik kontrollcső legfeljebb 15 alkalommal használható, használatonként átlagosan 10 percig a műszer fedélzetén használatonként, összesen 2 ½ óráig. 5. Az eszközök és műszerek nem megfelelő tisztítása vagy öblítése miatt a reagens kémiailag szennyeződhet. Gyakori laboratóriumi vegyszerek, mint például a formalin, a fehérítőszer, az etanol vagy tisztítószer maradványanyagai interferenciát okozhatnak az assay során. Feltétlenül kövesse a műszer javasolt tisztítási eljárását, amely a BIO-FLASH kezelési utasításában található. Tárolási körülmények 1. A bontatlan kontrollokat 2 8 C között tárolja. Fagyasztani tilos. A reagensek az előírásoknak megfelelően kezelve és tárolva a feltüntetett lejárati időn belül stabilak. 2. A kontrollokat 15 használatra tervezték, átlagosan 10 percre a műszer fedélzetén. A teljes időtartam, amíg a kontrollcsövek a készülék fedélzetén nyitva tarthatók 2 ½ óra. Ha a készülékben a kontrollok összesen 2 és fél óránál hosszabb ideig voltak nyitva, akkor azokat ki kell dobni. 3. Az optimális stabilitás érdekében a kontrollokat a készülékből a mintavétel után azonnal vegye ki, és eredeti üvegükben, lezárva, 2 8 C-on tárolja. Eljárás Új minőségbiztosítási anyag készítése a DGP IgG Assay-hez: 1. A QUANTA Flash DGP IgG kontrollok esetében a készüléken történő első használatuk előtt a nevet, tételszámot, lejárati időt, értéket (vagy dózist) és a cél információt vigye be a szoftverbe. 2. Az Instrument Summary képernyőn kattintson a Choose more options Ctrl-M ( ) nyíl gombra. Válassza a QC Ctrl-F2-t. Kattintson a New QC Material gombra. 3. Minden egyes kontroll szett tartalmaz egy tételspecifikus adatlapot. Először vigye be erről az adatlapról a szoftverbe a nevet, a tételszámot és a lejárati időt. Ezután kattintson az Add Assay gombra. Győződjön meg arról, hogy az új ablakban a Show All Assays doboz be van jelölve. Válassza ki a listából a DGP_IgG assay-t és kattintson az Add gombra. Végül adja meg a céldózist és a cél -t. Kattintson a Save gombra. Végezze el ezt mindkét kontroll esetében. Új tétel létrehozása meglévő minőségellenőrzési anyagokhoz: 1. A QUANTA Flash DGP IgG kontrollok új tételének első használata előtt a tételszámot, a lejárati időt, az értéket (vagy dózist) és a cél információt be kell táplálni a szoftverbe. 2. Az Instrument Summary képernyőn kattintson a Choose more options Ctrl-M ( ) nyíl gombra. Válassza a QC Ctrl-F2-t. Jelölje ki a DGP_IgG assay-t a bal oldali oszlopban. Ezt követően jelölje ki a megfelelő kontroll anyagot a jobb oldalon (vagy a "DGPGN"-t a negatív kontrollhoz, vagy a "DGPGP" a pozitív kontrollhoz). Kattintson a New QC Lot gombra. 3. Minden egyes kontroll szett tartalmaz egy tételspecifikus adatlapot. Írja be az adatokat erről az adatlapról a szoftverbe. Ennek tartalmaznia kell a tételszámot, a lejárati időt, a céldózist és a cél -t. Ha szükséges, kattintson az Add Assay gombra. Győződjön meg arról, hogy az új ablakban a Show All Assays doboz be van jelölve. Válassza ki a listából a DGP_IgG assay-t és kattintson az Add gombra. Kattintson a Save gombra. Végezze el ezt mindkét kontroll esetében. Javasolt a QUANTA Flash DGP IgG kontrollokat minden olyan napon egyszer használni, amikor az assay-t alkalmazni fogják; azonban a felhasználóknak figyelembe kell venniük a nemzeti/helyi szabályozási követelményeket is. A homogenitás biztosítása érdekében a használata előtt minden egyes kontrollt óvatosan össze kell keverni. Kerülje el a habképződést, mivel a buborékok zavarhatják a műszerek folyadékszintérzékelését. Nyissa ki a kontrollcsöveket, és tegye mindkettőt a mintatartó állványra úgy, hogy a vonalkódok előre nézzenek az állvány nyílásain keresztül. Helyezze a mintatartó állványt a BIO- FLASH készülék mintakarusszelébe, és csukja be az ajtót. A készülék leolvassa a vonalkódokat a 14

15 kontrollcsöveken, és azonosítja a szükséges reagens kazettát. A BIO-FLASH kemilumineszcens analizátor és a BIO-FLASH szoftver részletes használati utasításait lásd a BIO-FLASH rendszerhez adott kezelési kézikönyvben. Kimutathatóság Jelenleg nincsen elfogadott nemzetközi szabvány a deamidált gliadin peptid (DGP) elleni IgG antitestek mérésére. Korlátozások Ezeket a kontrollokat 15 használatra tervezték. A kontrollcsövek címkéjén van egy 15 mezőből álló sor, amelyet ki lehet pipálni a felhasználások számának nyomon követése érdekében. A teljes időtartam, amíg a kontrollcsövek a készülék fedélzetén nyitva tarthatók 2 ½ óra. Ha a kontrollokat nyitva felejtik a készülék fedélzetén hosszabb ideig, ki kell őket dobni. 15

16 Hivatkozások 1. Trier JS: Celiac Sprue. New England Journal of Medicine 1991, 325: Troncone R and Ferguson A: Antigliadin antibodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991, 12: Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ml, Phillips A, Shamir R, Troncone R, Giersiepen K, Branski D, Catassi C, Lelgeman M, Mäki M, Ribes-Koninckx C, Ventura A, Zimmer KP; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 54: McMillan SA, Haughton DJ, et al.: Predictive value for coeliac disease of antibodies to gliadin, endomysium and jejunum in patients attending for jejunal biopsy. BMJ 1991, 303: Sugai E, Moreno ml et al: Celiac disease serology in patients with different pre-test probabilities: Is biopsy avoidable? World J Gastroenterol 2010, 16: Burgin-Wolff A, Gaze H, et al.: Antigliadin and antiendomysium antibody determination for coeliac disease. Arch Dis Child 1991, 66: Osman AA, et al.: B-Cell epitopes of gliadin. Clin Exp Immunol 2000, 121: Aleanzi M, et al.: Celiac disease: Antibody recognition against native and selectively deamidaion gliadin peptides. Clinical Chemistry 2001, 47: Schwertz E, et al.: Serologic assay based on gliadin-related nonapeptides as a highly sensitive and specific diagnostic aid in celiac disease. Clinical Chemistry 2004, 50: Fleckenstein B, Qiao S-W, et al: Molecular characterization of covalent complexes between tissue transglutaminase and gliadin peptides. J Biol Chem 2004, 279: Prince HE: Evaluations of the INOVA Diagnostics Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Kits for Measuring Serum Immunoglobulins G (IgG) and IgA to Deamidated Gliadin Peptides. Clinical and Vaccine Immunology 2006, 13: Sugai E, et al.: Accuracy of Testing Antibodies to Synthetic Gliadin-Related Peptides in Celiac Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006, 4: Kurppa K, Lindfors K, et al: Antibodies against deamidated gliadin peptides in early stage celiac disease. J Clin Gastroenterol 2010 (epub ahead of print). 14. Volta U, Granito A, et al: Deamidated gliadin peptide antibodies as a routine test for celiac disease. J Clin Gastroenterol 2010, 44: Collin P, et al.: Selective IgA deficiency and coeliac disease. Scand Journal Gastroenterology 1992, 27: Smecuol E, et al.: Permeability, Zonulin Production, and Enteropathy in Dermatitis Herpetiformis. Clinical Gastroenterlogy and Hepatology 2005, 3: Beutner EH, et al.: Sensitivity and Specificity of IgA-class anti-endomysial antibodies for dermatitis herpetiformis and findings relevant to their pathogenic significance. Journal of the American Academy of Dermatology 1986, 15: Jaskowski TD, Donaldson MR et al: Novel screening assay performance in pediatric celiac disease and adult dermatitis herpetiformis. JPGN 2010, 51: Fasano A, Berti I, et al: Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003, 163: Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. Centers for Disease Control and Prevention/National Institutes of Health, 2009, Fifth Edition. 16

17 Használt szimbólumok In Vitro orvosdiagnosztikai eszköz Olvassa el a használati utasítást Hőmérséklet-korlátozás Ne használja újra Biológiai kockázatok Gyártási tétel száma Katalógusszám Felhasználható Gyártó Felhatalmazott képviselő <n> számú teszt elvégzéséhez elegendő mennyiséget tartalmaz Pozitív kontroll Negatív kontroll 1. kalibrátor 2. kalibrátor Újrahasznosítható papírdoboz Ezzel a végével felfelé tárolandó A QUANTA Flash az INOVA Diagnostics Inc. bejegyzett védjegye, a BIO-FLASH a Biokit S.A. bejegyzett védjegye

18 Gyártó: INOVA Diagnostics, Inc Old Grove Road San Diego, CA Amerikai Egyesült Államok Technikai ügyfélszolgálat (csak az USA-ban és Kanadában): Technikai ügyfélszolgálat (az USA-n kívül): support@inovadx.com Felhatalmazott képviselő az EU-ban: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D St. Ingbert, Németország Tel.: Fax.: HUN December 2. átdolgozott változat 18