Ph.D. értekezés tézisei. Az endoszkópia lehetőségei krónikus hasnyálmirigy-betegségekben. írta: Dr.Gyökeres Tibor MÁV Kórház GASZTROENTEROLÓGIA

Átírás

1 Ph.D. értekezés tézisei Az endoszkópia lehetőségei krónikus hasnyálmirigy-betegségekben írta: Dr.Gyökeres Tibor MÁV Kórház GASZTROENTEROLÓGIA programvezető: Prof. Dr. Tulassay Zsolt témavezető: Prof. Dr. Pap Ákos Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest 2002

2 TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezetés Az endoszkóp levezetése, mint szűrővizsgálati módszer Az intraductalis biopszia és citológia kombinációjának értéke malignus pancreatobiliaris megbetegedésekben Endoszkópos palliáció malignus, nem hilusi epeúti szűkületben Hasnyálmirigy-vezetékkövek lökéshullám kezelése, mint a komplex endoszkópos terápia része Külső pancreas-fistulák lépcsőzetes kezelési stratégiája 5 7. Hasnyálmirigy-pseudocysták endoszkópos megoldása Az értekezés tézisei The possibilities of endoscopy in the field of chronic pancreatic diseases New results Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények bibliográfiai adatai megjelent és közlésre elfogadott publikációk idézhető absztraktok A doktori értekezés befejezéséig készített egyéb fontosabb tudományos munkák jegyzéke

3 1. Bevezetés Értekezésemben egy, az epe- és hasnyálmirigy endoszkópos beavatkozásokat nemzetközi vonatkozásban is nagy számban végző munkacsoport tagjaként a krónikus hasnyálmirigy-betegségek terén alkalmazott endoszkópos módszereinket, elért eredményeinket, az azokból levont következtetéseket mutatom be. A téma átfogó jellege miatt teljességre nem törekedhettem. Azokat a szeleteket igyekeztem kiragadni, melyekben -megítélésem szerint- munkacsoportunk nemzetközileg is számottevő eredményeket ért el. 2. Az endoszkóp levezetése, mint szűrővizsgálati módszer Az első alfejezet arra hívja fel a figyelmet, hogy az endoszkópiát felhasználva milyen a célfeladattól eltérő egyéb betegségeket diagnosztizálhatunk. Másfél év alatt 829 egymást követő, panendoszkópiára küldött beteg vizsgálata során a garat-, gége tájékon 10 (1,2 %) kóros elváltozást találtunk. A kezdeti begyakorlási periódus elmúltával a nyert plusz információ ára nem több öt másodpercnél. Magunk japán szerzőkkel szemben ezen területnek az eszköz kihúzásakor történő kiegészítő, második gyors megtekintésével "dupla szűrést" végzünk. Egy év alatt 600 esetben végeztünk duodenoszkópiát pancreatobiliaris megbetegedés vagy annak gyanúja miatt diagnosztikus vagy terápiás célból. A gyomrot és a duodenum papillán kívüli részét pásztáztuk át. Összesen 49 (8,16 %) esetben észleltünk véletlen diagnózist, vagy olyan elváltozást, mely ismert betegség korábban nem ismert szövődményének, a beteg további kezelését befolyásolónak tarthatunk. A bevezető alfejezet tanulsága az, hogy minden endoszkópos vizsgálat az eszköz bevezetésétől annak kihúzásáig tart. Ezen idő alatt a leírt fokozott, célzott odafigyeléssel mellékleletként nem kis számban változatos megbetegedéseket, akár életet veszélyeztető elváltozásokat is diagnosztizálhatunk panaszmentes, gyógyítható stádiumban külön költség ráfordítás, lényeges kényelmetlenség és felesleges időtöltés nélkül. 3. Az intraductalis biopszia és citológia kombinációjának értéke malignus pancreato-biliaris megbetegedésekben Két év alatt 60 esetben (5 Vater papilla rák, 8 parapapillaris-, 32 hasnyálmirigy-, 10 közös epeúti- vagy epehólyag és 5 ún. Klatskin tumor) végeztünk ERCP-t igazolt malignus pancreatobiliaris megbetegedés miatt. Harminchárom férfi (átlag életkor: 69,24±11,04 év) és 27 nő (átlag életkor: 65,14±10,74 év) betegünk volt. A szokványos képalkotó diagnosztikai módszerek közül a hasi UH érzékenysége 58,3 %-nak (35/60), a CT-é 46,2 %-nak (25/54) bizonyult. A két módszer kombinációja az esetek egyharmadában nem tárta fel a háttérben álló alapbetegséget. Citológiai mintát 47, intraductalis biopsziát 29 esetben vettünk, mindkét módszerrel nyertünk anyagot 21 betegben. A citológia önmagában 46,8 %-ban (22/47), a biopszia 58,6 %-ban (17/29) volt pozitív. Ha mindkét módszerrel vettünk anyagot, akkor 71,4 %- ban (15/21) valamelyik igazolta a később bebizonyosodott malignitást. 1

4 Az intraductalis citológia és biopszia módszere 18 negatív, képalkotó vizsgálatokkal nem bizonyított malignus pancreatobiliaris tumorból 12 esetben (66,7 %) igazolta a malignitást. Beteganyagunk alapján az intraductalis citológia és biopszia egyaránt hasznos módszer a pancreatobiliaris malignus daganatok diagnózisának igazolásában. Míg az epeúti tumorok esetében a citologia érzékenyebb, addig hasnyálmirigy-daganatokban, főleg a papilla közeli esetekben az intraductalis biopszia a pontosabb. A két módszer kombinációja hasnyálmirigydaganatban növelheti a szenzitivitást. Az endoszkópos feladata, hogy lehetőség szerint minden betegben mindkét módszert alkalmazza. 4. Endoszkópos palliáció malignus, nem hilusi epeúti szűkületben Malignus, inoperábilis epeúti elzáródás megoldásának új endoszkópos módszerét alkalmaztuk betegeinkben. A szokványos egy drén helyett egymás mellé két 10 French átmérőjű teflondrént helyeztünk az epeútba másfél éves periódus alatt 32 egymást követő betegben. A későbbiekben módunk nyílt öntáguló fémstentek korlátozott számú betételére, jó élet kilátású, hasonló lokalizációjú, inoperábilis malignus epeútszűkületben. Az első időszak 23 követett két teflondrénes betegeiben (9 hasnyálmirigyrák, 5 Vater papilla tumor, 6 epehólyag/ középső harmadi epeúti tumor, 3 áttétes nyirokcsomók okozta choledochus szűkület) a beavatkozás utáni median túlélés 130 nap /pancreas-109 (9-317), papilla-229 (28-446), epehólyag-252 (71-493), metasztatikus betegség-143 (69-195) nap/ volt. A drén átjárhatóság átlagosan 99 napnak bizonyult. Drén eldugulás vagy elégtelen epedrenázs 8/23 (34,6 %) esetben következett be. A stent diszfunkciót endoszkóposan oldottuk meg. Mivel a beavatkozáskor néhány beteg már eleve igen szerény életkilátással bírt, ezért a két drénes módszer valós értékét felmérendő a legalább 100 napig élt betegeket külön is kiértékeltük. Ezt a 14 beteget tekintve 153,5 napnak bizonyult az átlagos drénátjárhatóság. Az ezt követő időszakban 18 (8 hasnyálmirigy-, 6 epehólyag- és 4 Vater papilla rák) jó életkilátású, inoperábilis betegbe helyeztünk öntáguló fémstentet az epepasszázs biztosítására. A fémdrénes betegcsoport median túlélése a kiértékeléskor 298 ( ) nap volt. A fémstenek median átjárhatósága ekkor 213 ( ) napnak bizonyult. Drén elzáródást 6/16 (37, 5%) esetben észleltünk. Az elzáródás endoszkóposan minden esetben megoldhatónak bizonyult. A fémstentes betegek és a hosszú ideig (>100 nap) túlélt két teflondrénes betegekben észlelt drén átjárhatóság között nem volt szignifikáns különbség. 5. Hasnyálmirigy-vezetékkövek lökéshullám kezelése, mint a komplex endoszkópos terápia része Egy két és fél éves periódusban 29 pancreas-vezetékköves beteg ESWL kezelését végeztük. Az átlagéletkor 46,5 (23-76) év volt. A betegség etiologiája döntően (82.7 %) alkoholos volt. Az átlagos kezelésszám: 2,2 volt. A kövek Rtg-nel egyértelműen látható fragmentációját 28/29 (96,5 %) betegben értük el. Klinikailag észlelhető szövődményt öt (17,2 %) esetben észleltünk. Kőmentes vezeték elérése céljából operatív endoszkópos módszereinket (biliaris papillotomia 14, pancreas sphincterotomia 15, vezeték tágítás 12, kőextractio 9, Wirsung drén 8, minor papillotomia 5, Santorini drén 2, epeúti drén 12 betegben) kombináltan alkalmaztuk. Nasopancreaticus drénen át történő citrátos 2

5 perfúziót (0,5-1ml/perc, isotoniás (3,8 %) nátrium citrát NaCl-dal hígított feles oldata) 17 betegben végeztünk, átlagosan 6 (1-27) napig. Végülis teljes kőmentességet 62 %- ban, részlegeset 13.9 %-ban értünk el, míg 24.1 %-ban sikertelen volt a kövek eltávolítása. Korai fájdalommentességet vagy jelentős javulást azonban majdnem minden (28/29) betegben elértünk. A betegek közül 24 (82,7 %) sorsát tudtuk követni, átlagosan 18,7 (2-33) hónapig. Minden követett beteg panaszmentes volt, az átlagos testsúlygyarapodás 7,6 kg volt. A hasnyálmirigy exokrin funcióját az ESWL után átlagosan 19 hónappal felmérve a Lundh teszt nem mutatott javulást. A teljesen kőmentessé vált 18 betegből átlagosan 15 (7-22) hónap eltelte után négy (22.2 %) esetben recidiváló vezetékkövességet észleltünk. Összegezve, az ESWL biztonságos, szélesebb körű alkalmazása hazánkban is kívánatos. A nasopancreaticus citrát perfúzió a kőtörmelékek feloldódását segíti elő. Másfelől a vezetékbe helyezett katéteren át biztosítható a célzást megkönnyítő folyékony közeg, valamint a kezelés folyamán kontrasztanyaggal feltöltve bármikor egyszerűen ellenőrizhető annak hatásossága. 6. Külső pancreas-fistulák lépcsőzetes kezelése Az elmúlt két évben 10 pancreato-cutan sipolyos beteget (átlag életkor: 57,4 év) kezeltünk. Az endoszkópos kezelés előtt a betegek átlagosan 2,4 műtéten estek át. A tízből 5 betegünk szenvedett krónikus hasnyálmirigy gyulladásban is. A sipoly kialakulása és az endoszkópos intervenció megkezdése közt eltelt idő átlaga 1,5 hónap volt, a fistulák napi hozama (néhány ml-700 ml), a váladék amiláztartalma ( U/l széles határok közt változott. A fistulák kiindulási helye öt esetben a testben, ötben a farokban volt. Külső pancreas-fistula esetén munkacsoportunk első lépésként a per os táplálás megszűntetését és nasojejunális tápszondán át táplálást végzett a jejunum II-III. kacsába. Perzisztáló fistula esetén második lépcsőben a szekréciógátló octreotid került alkalmazásra. Amennyiben a sipoly az előbbi módszerek kombinációja mellett sem gyógyult, akkor ERCP-t (5 EST, 7 EPT, 5 pancreas drén, 4 nasopancreaticus drén) végeztünk. Tíz külső hasnyálmirigy fistulás betegünkből a hagyományos konzervatív és az operatív endoszkópos módszereket alkalmazva nyolcban értük el a fistula záródását, gyógyulását. Valamennyi beteg tápszondán át jejunális táplálásban részesült a gyógyulásig/műtétig. A nyolc műtét nélkül gyógyult betegből hatot tudtunk követni, átlagosan 13,5 hónapig. Klinikailag jelentős recidívát nem észleltünk. Két betegben endoszkópos cystogastrostomiát végeztünk. Két betegünkben műtét vált elkerülhetetlenné, miután mindketten meggyógyultak. Összefoglalva: A külső pancreas-fistulák megoldása lépcsőzetes stratégia szerint történhet. A koplalás felváltása a jejunális táplálással, majd szükség esetén az antiszekretoros octreotid adása jelentik az első két lépcsőfokot. Harmadszor a hasnyálmirigy operatív endoszkópiájának változatos módszerei kerülhetnek alkalmazásra, ha az addigi erőfeszítések eredménytelenek maradnak. A lépcső csúcsán megmarad a sebész helye, a betegek egy kisebb hányada műtétre kerül, de a jejunális táplálás által biztosítva jobb tápláltsági állapotban. 7. Hasnyálmirigy-pseudocysták endoszkópos megoldása 3

6 Egy három éves időszak alatt 54 betegben 56 alkalommal kíséreltünk meg endoszkópos hasnyálmirigy-pseudocysta szájaztatást. A betegek átlagéletkora 48,5 év volt. Az esetek 66 %-a volt krónikus, 24 %-a szubakut és 10 %-a akut pseudocysta. A fejben helyezkedett el 41,1 %, a testben 23,2 %, a farokban 25 %, 10,7 % nem jól körülhatárolható volt. A median pseudocysta méret 88 x 67 mm volt. A munkacsoport által korábban közölt módszert követve perkután punkcióval mintát vettünk. 42,2 %-ban törmelékes vagy gennyes bennéket kaptunk, az amiláztartalom erősen emelkedett volt két eset kivételével, a tenyésztés 22,2 %-ban volt pozitív. A kontrasztanyaggal megjelölt pseudocystába öt alkalommal nem jutottunk be a cystaszúróval, közülük négy beteget kellett megoperálni. A szájaztatás technikailag 90,2 %-ban bizonyult sikeresnek. A szövődményekért szinte kizárólag a gyomor felől végzett beavatkozások voltak felelősek. Ezek között több volt az éretlen falú és farki lokalizációjú pseudocysta, és az idősebb korú beteg. Korábbi időszakkal összevetve a fertőzéses szövődmények aránya szignifikánsan csökkent, a nasocysticus öblítődrén használatának köszönhetően. Jelen anyagunkban a jobb preoperatív kivizsgálásnak köszönhetően már nem volt cystosus tumor. Farki lokalizáció esetén az észlelt magas szövődményveszély miatt az endoszkópos megoldás kockázatosabb. Összességében a módszer 82,1 %-ban definitívnek bizonyult, a recidíva arány 12,1 % volt 28 hónap után. A módszer kellően hatékony és biztonságos, a sebészi műtét valós alternatívája. 8. Az értekezés tézisei 1. Minden endoszkópos vizsgálat az eszköz bevezetésétől annak kihúzásáig tart, duodenoszkópia és gasztroszkópia esetén mellékleletként akár életet veszélyeztető elváltozásokat is diagnosztizálhatunk. 2. Az ERCP során vett intraductalis citológia és biopszia egyaránt hasznos módszer a pancreatobiliaris malignus daganatok diagnózisának igazolásában. 3. Az intraductalis biopszia és citológia együttes alkalmazása hasnyálmirigy-daganat esetében növeli a szenzitivitást. 4. A hosszú ideig túlélő malignus sárgaságos betegek között a kettős teflondrén biztosította drén átjárhatóság nem különbözik szignifikánsan a fémstenttel elérhetőtől. 5. A rossz életkilátású, inoperábilis pancreasrákos betegek elzáródásos sárgaságának megoldására egymás mellé helyezett két teflondrén alkalmazása megfelelő. 4

7 6. A viszonylag jó általános állapotú hasnyálmirigyrákos, és a jobb életkilátású inoperábilis papilla-, és epehólyag-tumoros betegekben primeren fémstent választható. 7. A fémstentek eldugulásának veszélye az idővel egyre nő, nem különbözve a teflondrénekétől. 8. Az extracorporealis lökéshullám kezelés és az endoterápia módszerei egymást kiegészítik a vezetékköves krónikus pancreatitises betegek kezelésében. 9. A nasopancreaticus citrát perfúzióval a kőtörmelékek feloldódása elősegíthető, a vezetékbe helyezett katéteren át biztosítható a célzást megkönnyítő folyékony közeg. 10. Az ESWL kezelés eredményessége a kezelés folyamán egyszerűen ellenőrizhető a nasopancreaticus drénen át végzett kontrasztanyag feltöltéssel. 11. A külső pancreas-fistulák kombinált és lépcsőzetes kezelésével (jejunális táplálás, octreotid, pancreas endoterápia) a betegek zöme a műtétet elkerülheti. 12. A perkután jelölés után végzett endoszkópos pancreas-pseudocysta szájaztatás a sebészivel összevethetően hatékony és biztonságos módszer. 13.A transpapillaris és a duodenumon keresztüli pseudocysta szájaztatás kevesebb szövődményveszélyt hordoz, mint a gyomron át végzett. 14. A perkután szúráskor vett minta tenyésztése, amiláz meghatározása, citológiai vizsgálata hasznos módszer. 15. A nasocysticus drén rutinszerű használata szignifikánsan csökkentette a pseudocysta befertőződések arányát. Introduction 9. The possibilities of endoscopy in the field of chronic pancreatic diseases In my theses I deal with endoscopic methods, results and conclusions in the field of endoscopy in chronic pancreatic diseases as a member of a team performing such interventions in a large number. In consequence of the topic I could have not tried to cover all fields of it. I have choosen that chapters in which my team have published internationally relevant results. 5

8 Insertion of the endoscope as a screening test In the first chapter I call the attention to the fact, that we can diagnose unexpected diseases during endoscopy irrespective of the primary goal of it. We have found 10 (1.2 %) pathological alterations in the region of the larynx and hypopharynx, in 829 consecutive patients admitted to the gastroscopy during one and a half year period. After the practicing period the cost of this information is no more then 5 seconds. In contrary of Japanese authors we recommend double screening, not only at the insertion, but at the pulling out the scope. We have performed 600 diagnostic and therapeutic duodenoscopy for suspected pancreatobiliary disorders in one year. We have also screened the stomach and the duodenum outside the papilla. In summary we have revealed 49 (8.16 %) unexpected findings or complication of the known disease, which can alter the further therapy of the patient. The summary of the short introduction is that each endoscopic examination begins with the insertion and ends with the pulling out the scope. During this time we can reveale accidental findings, even life threatening diseases in a quite large number in symptomfree, curable stage without additional costs, inconvenience and loss of time. The role of combination of the intraductal cytology and biopsy in malignant pancreatobiliary disorders We have performed 60 (5 papilla of Vateri, 8 parapapillary, 32 pancreatic, 10 choledochal, and 5 Klatskin tumor) ERCPs in confirmed pancreatobiliary malignancies. There were 33 men and 27 women (age:69.24±11,04 vs. 65,14±10,74 year). The sensitivity of the abdominal ultrasound (US) was 58.3 % (35/60), of the computed tomography (CT) 46.2 % (25/54). The combination of this two methods could not revealed the underlying disease in one third of the patients. We have taken samples for cytology in 47, for intraductal biopsy in 29 cases, and both methods were used in 21 patients. The sensitivity of the cytology was 46.8 % (22/47), of the biopsy was 58.6 % (17/29). Using both methods the sensitivity increased upto 71.4 % (15/21). Az intraductalis citológia és biopszia módszere 18 negatív, képalkotó vizsgálatokkal nem bizonyított malignus pancreatobiliaris tumorból 12 esetben (66,7 %) igazolta a malignitást. The intraductal cytology and biopsy equally useful methods in the diagnosis of the malignant pancreatobiliary tumors. In case of biliary cancer the cytology has greater sensitivity, but in pancreatic cancer, mainly in the parapapillary forms, the biopsy is more accurate. The combination of these two methods can increase the sensitivity in pancreatic cancer. The task of the endoscopist to perform both methods. Endoscopic palliation in malignant non-hilar biliary stenosis We have applied new method to resolve malignant jaundice in inoperable patients. We have inserted two, instead of one, 10 French (F) teflondrains side-by-side into the common bile duct in 32 consecutive patients during one and a half years. In a later 6

9 period we have inserted self-expandable metalstents into the patients suffering inoperable malignant jaundice with relatively good life expectancies. The median survival of the 23 followed patients with two teflondrains (9 pancreatic, 5 papilla Vateri, 6 choledochal, 3 metastatic lymphnodes tumor) was 130 (pancreatic-109 /9-317/, papilla-229 /28-446/, choledochal-252 /71-493/, lymphnodes-143 /(69-195/) days. The median drain patency was 99 days. Occlusion of the drains occurred in 34,6 % (8/23), which were resolved endoscopically. As in this group were some patients with very poor life expectancy, we have evaluated those patients also, who survived 100 days. In this 14 patients the median drain patency were days. In the other group 18 (8 pancreatic, 6 gallbladder and 4 papilla Vateri tumor) inoperable jaundiced patients with good life expectancies had got self-expandable metalstents. The median survival was 298 days at the evaluation. The median drain patency was 213 days. Drain occlusion occurred in 37.5 % (6/16), and was resolved endoscopically in all cases. There was no significant difference between the drain patency of the metalstents and the long (>100 days) survivors with two teflondrains. Extracoporeal shock wave lithotripsy (ESWL) of the pancreatic stones as a part of complex endotherapy We have treated 29 consecutive patients with pancreatic stones using ESWL. The mean age was 46.5 (23-76) years. The etiology mainly (82.7 %) was alkohol. The average number of treatments was 2.2. The fragmentation of the stones was achieved in 96.5 % (28/29) of the patients. Clinically relevant complication occurred in 5 (17.2 %) cases. We have combined ESWL treatment with endoscopic treatment modalities (14 biliary EST, 15 pancreatic sphincterotomy, 12 dilation of the duct, 9 stone extraction, 8 Wirsung drain, 5 minor papillotomy, 2 Santorini drain, 12 biliary stents). We have applied diluted isotonic citrate lavage at rate 0.5-1ml/minute in 17 patients, for 6 (1-27) days via nasopancreatic catheter. The complete duct clearence was achieved in 62 %, partial in 13.9 %, and it was unsuccessful in 24.1 %, but early pain relief occurred almost in all (28/29) patients. The mean follow up was 18.7 (2-33) months. Each followed patient was symptomfree and the average weight gain was 7.6 kg. The exocrine function, assessed by Lundh test at 19 months, have not improved. Relapsing panceatic stones were occurred in 22.2 % of the patients after 15 months. The ESWL treatment of pancreatic stones is a safe method and the application of it should be extend in our country. The nasopancreatic citrate perfusion is effective method to dissolve and wash out small fragments from the duct. On the other hand it is a useful device to promote the ESWL treatment and to control the efficacy of it. Step-up treatment of the cutaneous pancreatic fistulas We have treated 10 patients (age:57.4 years) with cutaneous pancreatic fistulas in the last two years. They had 2.4 previous surgery in average. Five patients also had chronic pancreatitis. The period between the formation of the fistulas and the beginning of the admission was 1.5 months. The output was between some-700 ml, the amylase content 7

10 was higly elevated ( U/l) in all cases. The fistula was derived from the body of the pancreas in 5, and from the tail in 5 patients. The first step we applied was the jejunal feeding via the nasojejunal tube inserted into the second-third loop of the jejunum. In case of persisting fistula the second step was the antisecretory agent, octreotide. If the fistula have not healed then we have performed ERCP and applied various methods of endotherapy (5 EST, 7 pancreatic sphincterotomy, 5 pancreatic drain, 4 nasopancreatic drain). Eight out of ten our patients with fistulas have healed applying above mentioned therapeutic strategy. Each patient got jejunal feeding until the healing/surgery. The followed 6 patients had no clinically relevant relapse for 13.5 months. We have performed endoscopic cystogastrostomy in two patients. Two patients needed surgery in the end. The treatment of the cutaneous pancreatic fistulas can be manage gradually. Jejunal feeding, octreotide and pancreas endotherapy are the non-operative side of the strategy. In unsuccessful cases the surgery can take its place, but it can be performed in better nutritional state of the patient, provided by continuous jejunal feeding. Endoscopic management of pancreatic pseduocysts We have tried endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts in 56 occasion in 54 patients during a three yera period. The mean age was 48.5 years. There were 66 % chronic, 24 % subacute and 10 % acute fluid collections % was in the head, 23.2 % in the body, 25 % in the tail of the pancreas and 10.7 % was poorly localized. The median size of the pseudocysts was 88 x 67 mm. According to our previously published method we have taken sample from the cyst. In 42.2 % it was mixed with debris or pus, the amylase content was highly elevated in all, but two cases, the bacterial culture was positive in 22.2 %. We had not entered the pseudocyst filled with contrast medium in 5 cases. Four of them needed surgery. The overall technical success was 90.2 %. The complications occurred almost exclusively in case of cystogastrostomies. The wall of these pseudocysts was more likely immature, the patients were significantly older and the localization in the tail was more common. Comparing these data to our previously published results revealed that the superinfection of the pseudocyst significantly decreased due to routine use of the nasocystic drain. Thanks to the better preoperative evaluation there were no cystous tumor in our present cases. The endoscopic cystoenterostomy is more dangerous in case of pseudocysts located in the region of the tail, because of the high complication rate. Overall, our method proved to be definitive teatment in 82.1 %, and the relapse rate was 12.1 % during the 28 months follow up. The method is effective and safe and indicate a real alternative to the surgery. 10. New results 1. Each endoscopic examination starts with the insertion and ends with the pulling out the scope. During gastroscopy or duodenoscopy even life threatening accidental findings can be diagnosed. 2. Intraductal cytology and biopsy are equally useful methods in the diagnosis of pancreatobiliary malignant tumors. 8

11 3. The simultaneous use of the intraductal biopsy and cytology can increase the sensitivity in the diagnosis of pancreatic cancer. 4. There is no significant difference between drain patency achieved in the long term survivors (>100 days) with two teflon drains and patients with metalstents. 5. Two side-by-side teflon drains are suitable solution in case of malignant jaundice caused by inoperable pancreatic cancer with poor life expectancy. 6. Patients suffering pancreatic cancer with relatively good life expectancy and patients with inoperable papilla Vateri or gallbladder tumors can benefit from primary metalstent. 7. The rate of occlusion of the metalstents is increasing with the time not differently from the teflon drains. 8. The extracorporeal shock wave lithotripsy and different methods of pancreas endotherapy are complementary treatment modalities in case of pancreatic stones. 9. The nasopancreatic citrate perfusion can dissolve stone fragments and can provide fluid environment for exact tageting for ESWL. 10. The efficacy of ESWL can be controlled by filling the nasopancreatic catheter by contrast medium. 11. The cutaneous pancreatic fistulas can be managed by combined and graduated treatment (jejunal feeding, octreotide, pancreas endotherapy), nad the majority of patients can escape surgery. 12. The combined percutaneous and endoscopic cysto-enterostomy is as effective and safe as surgery. 13. The transpapillary and transduodenal cystoenterostomy has less complication than transgastric method. 14. The assessment of the amylase content, bacterial culture and cytology of the percutaneously taken sample from the pseudocysts is a useful method. 15. The routine use of nasocystic drain has significantly decreased the rate of superinfection of the pseudocysts. 9

12 11. Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények bibliográfiai adatai megjelent és közlésre elfogadott publikációk I. Medveczky, Z., Bartók, K., Gyökeres, T. Cavernosus haemangioma a nyelőcsőben. Honvédorvos,1996; 48: II. Gyökeres, T., Lippai, G., Dékány, K. Haemangioma in the hypopharynx-the necessity to screen larynx and hypopharynx. Endoscopy, 1997; 29: 887. IF:1.38 III. Pap, Á., Gyökeres, T. Endoscopic intervention in chronic pancreatitis - current status and future recommendations. In: Wig JD. Ed. The pancreas. Azad Offset Printers 2000; IV. Gyökeres, T., Pap, Á. Két teflondrén alkalmazása malignus, nem hilaris epeúti szűkületben. Orvosi Hetilap 2000; 141: V. Gyökeres, T., Topa, L., Marton, I., Pap,Á. Successful cystogastrostomy during pregnancy. Gastrointestinal Endoscopy, 2001; 53: IF:2.82 VI. Gyökeres, T., Schwab, R., Burai, M., Petrik, R., Páczelt, F., Pap, Á. Hasnyálmirigy vezetékkövek lökéshullám kezelése, mint a komplex endoszkópos terápia része. Orvosi Hetilap 2002; in press VII. Gyökeres, T., Schwab, R., Burai, M., Bor, K., Pap, Á. Endoscopic incision of the duodenal duplication cyst by needle knife and standard papillotomes. Endoscopy 2002; in press IF:1.817 VIII. Pap, Á., Gyökeres, T. Hasnyálmirigy-pseudocysták endoszkópos megoldása. Eur J of Gastroenter & Hepatol (magyar kiadás), 2002; 6: IX. Gyökeres, T., Dull, J., Varsányi, M., Schwab, R., Burai, M., Pap, Á. Double guidewire placement for endoscopic pancreato-biliary procedures. Endoscopy, 2002, in press IF:1,817 Összesített impakt faktor: 7, Az értekezés témájával kapcsolatos idézhető absztraktok X. Gyökeres, T., Topa, L., Pap, Á. Double teflon stents in non hilary biliary malignancies. Z Gastroenterol 1998, 36, 037 (A) XI. Gyökeres, T., Topa, L., Pap, Á. Successful cystogastrostomy during pregnancy. Z Gastroenterol 1999, 5, 64 (A) XII. Dull, J., Varsányi, M., Gyökeres, T. és mtsai. Double guidewire placement for endoscopic pancreato-biliary procedures. American Pancreas Association, Chicago. Pancreas 2000, 21, 4, 439 (A) XIII. Varsányi, M., Gyökeres, T., Burai, M. és mtsai. Diagnostic and therapeutic pittfalls of periampullary tumours. Z Gastroenter 2001, 39, 194 (A) XIV. Várady, Zs., Gyökeres, T., Burai, M., Pap, Á. Self-expandable metal stents for pancreatobiliary malignancies - our experiences. Z Gastroenter 2001, 39, 195 (A) XV. Gyökeres, T., Schwab, R., Burai, M. és mtsai. Combination of nasopancreatic citrate lavage with extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic stones. American Pancreas Association, Chicago. Pancreas 2001, 23, 440 (A) 10

13 XVI. Pap, Á., Varsányi, M., Gyökeres, T. és mtsai. Diagnostic difficulties of periampullary tumors of the pancreas. American Pancreas Association, Chicago. Pancreas 2001, 23, 454 (A) XVII. Gyökeres, T., Schafer, E., Gelley, A. és mtsai. The sensitivity of the intraductal cytology and biopsy in pancreatobiliary malignancies. 9 th United European Gastroenterology Week, Amszterdam. Endoscopy 2001; 33 (Suppl I), 1833 (A) XVIII. Diófalvi, K., Schwab, R., Micsik, T., Tejeda, M., Gyökeres, T. és mtsai. Cytostatic sensitivity of multidrug-resistant and sensitive human gastro-intestinal cancer cell lines. European Pancreas Club, Toulouse. Pancreatology 2001, 1, 77 (A) XIX. Pap, Á., Gyökeres, T., Burai, M., Tihanyi, T., Flautner, L. Complex endoscopic treatment of pancreatic fistulas. European Pancreas Club, Toulouse. Pancreatology 2001, 1, 98 (A) 12. Az értekezés befejezéséig készített egyéb fontosabb tudományos munkák XX. Halmy, Cs., Szűcs, A., Gyökeres, T. és mtsai. Percutan endoszkópos gastrostomán át táplált III-IV. fokú arcégett beteg kezelésével nyert tapasztalataink. Orvosi Hetilap, 1998;139, XXI. Bálint, A., Döbrönte, Z., Forgács, A., Gyökeres, T. és mtsai. Preliminary report of a prospective multicentric epidemiological study concerning GERD. Z Gastroenterol 1996, 34, 11 (A) XXII. Gyökeres, T., Lippai, G., Mármarosi, I., Dékány, K. Drug induced gastrointestinal bleeding -Our experiences. Z Gastroenter 1997, 35, 43 (A) XXIII. Gyökeres, T., Pap, Á., Harsányi, L., Flautner, L. Giant lipoma of the descending duodenum - a difficult diagnosis. World Congress of Gastroenterology, Bécs. Digestion 1998, 59 (Suppl 3), 5153 (A) XXIV. Pap, Á., Gyökeres, T., Burai, M. Precut papillotomy does not provoke but may prevent post-ercp pancreatitis. European Pancreas Club, Kiel. Digestion 2000, 61, 285, 75 (A) XXV. Pap, Á., Gelley, A., Elek, G., Filiczky, I., Gyökeres, T. és mtsai. Diminishing diagnostic accuracy of p53 in a developed tumour of papilla Vateri. European Pancreas Club, Kiel. Digestion 2000, 61, 308, 144 (A) XXVI. Gyökeres, T., Burai, M., Pap, Á. Strategy of endoscopic management of the postoperative benign biliary duct strictures. Use of multiple stents. 8 th United European Gastroenterology Week, Brüsszel. Endoscopy 2000, 32 (Suppl 1), P476 (A) XXVII. Hamvas, J., Gyökeres, T., Filiczky, I., Varsányi, M., Pap, Á. Gastric polyps: Transition from the hyperplastic to the adenomatous state? Z Gastroenterol 2000, 38, , 037 (A) XXVIII. Kovács, F., Gyökeres, T., Hamvas, J. és mtsai. Dyskinesis of sphincter Oddi - The value of provocative tests. Z Gastroenterol 2000, 38, , 060 (A) XXIX. Takács, I., Gyökeres, T., Hamvas, J., Pap, Á. Helicobacter negative duodenal ulcers - Greater incidence than expected? Z Gastroenterol 2000, 38, , 116 (A) XXX. Gelley, A., Köveskuti, Á., Adorján, K., Gyökeres, T. és mtsai. Chilosus ascitesszel szövődött pancreatitis sikeres komplex kezelése. Magyar Belorvosi Archivum 2000, 3 (Suppl 3), 79 (A) 11

14 XXXI. Várady, Zs., Gyökeres, T., Pap, Á. Nő a laparoscopos antireflux műtétek száma és a preoperatív kivizsgálás fontossága. Magyar Belorvosi Archivum 2000, 3 (Suppl 3), 156 (A) XXXII. Gyökeres, T., Burai, M., Pap, Á. Two teflon stents in non-hilary biliary malignancies. Digestive Disease Week, San Diego, XXXIII. Gyökeres, T., Schwab, R., Burai, M., Pap, Á. Intrahepatic bile duct stones - a diagnostic and therapeutic challenge. Z Gastroenter 2001, 39, 051 (A) XXXIV. Gelley, A., Gyökeres, T., Hamvas, J. és mtsai. Carcinoid tumour of the papilla of Vater: unusual symptoms and successful management of the postoperative complications. Z Gastroenter 2001, 39, 045 (A) XXXV. Szokolóczi, O., Schwab, R., Varga, M., Schvaáb, E., Gyökeres, T. és mtsai. Efficacy & safety of home enteral-nutrition in liver cirrhosis. Z Gastroenter 2001, 39, 172 (A) XXXVI. Poros, A., Schwab, R., Pap, R., Uzonyi, G., Elek, G., Pajor, L, Burai, M., Gyökeres, T. és mtsai. Pyogenic liver abscess mimicking primary lymphoma of the liver. A case report. Z Gastroenter 2001, 39, 141 (A) XXXVII. Jassó, A., Kamuti, J., Gyökeres, T., Pap, Á. Laparoscopic cholecystectomy after endoscopic papillotomy. Z Gastroenter 2001, 39, 072 (A) XXXVIII. Mikes, Cs., Gyökeres, T., Burai, M. és mtsai. Endoscopic management of bile leakage after cholecystectomy. Z Gastroenter 2001, 39, 111 (A) XXXIX. Németh, B.B., Schwab, R., Schäfer, E., Gyökeres, T., Pap, Á. Assessment of routine screening tests for pancreatic exocrine dysfunction. Z Gastroenter 2001, 39, 129 (A) XL. Kovács, F., Pap, Á., Gyökeres, T. és mtsa. Sphincter of Oddi dysfunction - prolonged medical treatment or early endoscopic sphincter ablation. Z Gastroenter 2001, 39, 087 (A) XLI. Schwab, R., Németh, É., Németh, B., Gyökeres, T. és mtsai. A new high throughput assay to measure pancreatic enzyme activities in biological samples. European Pancreas Club, Toulouse, Pancreatology 2001, 1, 46 (A) XLII. Pap, Á., Elek, G., Gyökeres, T. és mtsai. Cooperation between the endoscopists and pathologists to diagnose and follow-up papillary adenomas. Gastroenterology 2001, 5, 1065 (A) XLIII. Gyökeres, T., Schwab, R., Burai, M., Pap, Á. Chronic calcifying pancreatitis in pancreas divisum: complex endoscopic treatment. 4 th Joint Meeting of the Hungarian and Austrian Societes of Gastroenterology and Hepatology, Wien, XLIV. Schwab, R., Gyökeres, T., Burai, M. és mtsai. Duodenal duplicate treated by operative endoscopy. 4 th Joint Meeting of the Hungarian and Austrian Societes of Gastroenterology and Hepatology, Wien,