A szülészeti fogó története. 2. rész

Átírás

1 SZÜLÉSZETI MÛTÉTTAN Magyar Nôorvosok Lapja 69, (2006) A szülészeti fogó története. 2. rész DÁN PÁL DR., LÁSZLÓ ÁDÁM DR. Fôv. Önk. Bajcsy-Zsilinszky Kórháza Szülészeti-nôgyógyászati Osztály (Osztályvezetô fôorvos: László Ádám dr. egyetemi magántanár) közleménye Összefoglalás: A szerzôk összefoglalják a szülészeti fogó fejlôdésének fôbb állomásait, illetve az ehhez kapcsolható személyeket. Kulcsszavak: orvostörténelem, szülészeti fogó Jean (Johannes) Palfyn ( ) ghenti (ma Belgiumban) sebész valószínûleg járt Londonban (Radcliffe szerint), és hallhatott a Chamberlenek titkos eszközérôl. Ez adhatta a saját eszköz elkészítésének ötletét, majd ahogy a tanulmány elsô részében is említettük 1720-ban ismertette az eszközét. Ez egyfelôl elôremutató volt, hiszen jelzetten ugyan, de kanalának enyhén hajlított volta medencegörbületnek is tekinthetô, másfelôl rossz konstrukciójú, mert a két kanál csak két kézzel volt használható. Palfyn fogóját (valójában azonban csak egyik karjának ábráját) barátja, Lorenz Heister publikálta 1724-ben. Késôbb, 1739-ben írja, hogy a magzat életének megóvását segítô eszközt Palfyn találta fel, de megjegyzi, hogy az eszköz használata nehézkes, mivel a két kör keresztmetszetû fanyelet nem lehetett határozottan egyben tartani. Heister és mások is (pl. Gilles le Doux) igyekeztek ezt a hiányosságot kiküszöbölni, és a két nyelet különbözô kapcsokkal egyben tartani [1, 2, 3] (1. ábra). Paul de Windt (utalunk tanulmányunk elsô részére), aki egyike volt azoknak, akik Hollandiában a Hugh Chamberlentôl származó Roonhuysen-féle titokba be lettek avatva, Párizsba utazott, ahol az ifjabb Gregoire (? 1740) elôadásait látogatta 1734-ben. Gregoire bemutatta élô gyermek kihúzására alkalmas két, összekapcsolható eszközét, amit Palfyn-féle mûszernek nevezett. A bemutatott eszköz meglehetôsen rossz állapotú, rozsdás volt, amibôl arra lehetett következtetni, hogy bár használatát ajánlja, ô maga nemigen használja, feltehetôen kedvezôtlen tapasztalatai miatt. Ezután M. Dusée-nél (? 1734), egy másik ismert párizsi szülésznél lakott, aki szintén bemutatta a saját maga által továbbfejlesztett eszközét, amit a szintén tanulmányúton Párizsban tartózkodó skót Alexander Butter is megszerzett 1733-ban, és leírt a Medical Essays of Edinburgh harmadik kötetében 1735-ban. Dusée hamarosan elhunyt, így mûszerét ô maga sohasem publikálta. Ez acélból 1. ábra A Palfyn-féle fogók Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4)

2 készült két alternatív összekapcsolási lehetôséggel, ezek közül magasan vagy alacsonyan levô koponya esetén választani lehetett. A kanalak nem fenestráltak, végeik ványoltak a temporális artériák összenyomatását elkerülendô. Dusée szándéka az, hogy a kanalak csúcsai ragadják meg a koponyát, annak összenyomása nélkül, hasonlóan a Chamberlen-féle darabokhoz. A Dusée-féle eszköz súlya 640 gramm, hossza 40,5 cm volt. Kanalának hossza 17,5 cm, illetve 23,5 cm attól függôen, hogy melyik zárat használja (2. ábra). Dusée fogója tehát Butter révén Skóciában vált ismertté, sokkal elôbb, mint az eredeti Chamberlen-féle eszközök, amelyeket 1813-ig elrejtett a Woodham Mortimer Hall padlózata (l. a tanulmány elsû részében). Dr. Peter Chamberlen három fia praktizált ugyan, de az ô mûszereik sorsa nem ismert, csupán egyetlen 17. századi fogópár ismert (a 4 elrejtett páron kívül), Dr. Drinkwateré, 1670-bôl. Dusée szerepe elévülhetetlen a szülészeti fogó történetében, valamint a használatának tanításában az ig terjedô idôszakban [2, 3]. Szemben a Palfyn- és Dusée-féle nem fenestrált kanalú fogókkal a Chamberlen-szerû, titkos, fenestrált kanalú mûszerek elsô publikálója Edmund Chapman (1680? 1756), halsteadi (Essexben) sebész ban jelent meg könyvének elsô kiadása, ahol leírja tapasztalatait, és felfedi, hogy 1723 óta használja a szülészeti fogót. A könyv elsô kiadásában illusztrációt nem mellékelt, csak az 1735-ben kiadott második kiadásban. Kritikával illeti Dusée eszközének csavarral történô összekapcsolhatóságát, mivel a csavar a lepedô alatt dolgozva gyakran elgurult. Chapman könyve olyan siker lett, hogy otthagyta Halsteadot, és 25 év vidéki praktizálás után Londonba ment tanítani [3]. Az elsô ábrát a Chamberlen-mintájú fogóról egy másik essexi szülész, William Giffard könyve közli 1734-ben, megelôzve Chapman könyvének második kiadását. Giffard 1731-ben bekövetkezett halála után a könyvet Dr. Eduard Hody jelentette meg. Giffard leírja tapasztalatait, a fogó általa történô elsô egyébként sikertelen alkalmazására 1726 áprilisában került sor, mivel a fogó lecsúszott, a szülés craniotomiával fejezôdött be, és ahogy Giffard írja csak remélni lehet, hogy a magzat már elhalt, mielôtt ez megtörtént. A könyvben Hody szerepeltet a Giffard-fogó mellett egy John Freke által feltalált hasonló eszközt is, melynek összecsukható nyele volt, és az egyik nyélen craniotomiához használható éles horog, a másik nyélen pedig a comb lehúzására való tompa horog volt [4] (3. ábra). Ez a megoldás, hogy a fogó nyele craniotomiához használható, Freke után is elôfordult, amikor Levret ( ) fogóját a francia Dubois alakítja át hasonlóan kombinált mûszerré 1791-ben. Több, mint 100 év múlva erre mondta Charles Pajot ( ), hogy ez az a ho- 2. ábra A Dusée-féle fogó 3. ábra A Griffard- és a Freke-féle fogók 366 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

3 rog, ami arra kell emlékeztessen bennünket, hogy soha ne kelljen használnunk [1]. Alexander Butter írása 1735-ben jelent meg Edinburghben, majd ezt követte Chapman könyvének második kiadása, amelyek viszonylag pontos illusztrációkat is tartalmaztak [2, 3]. Benjamin Pugh ( ), egy harmadik essexi (Chapman és Giffard után) különösen kiemelkedô szerepet játszott a Chamberlen-típusú fogó fejlesztésében. Könyve 1750 körül lett készen, de pénzhiány miatt csak késôbb, ben tudta megjelentetni. Az itt közölt Pugh-féle fogó több elôremutató változást tartalmazott. Ismerteti a rövid (28 cm) és a hosszú (36 cm) fogóját (4. ábra). A hosszú fogónak medencegörbülete is van, így a koponyát jóval magasabban lehetett megragadni. A záráshoz nem használ szeget vagy csavart, illetve fanyele volt. Pugh könyvében leírja, hogy hajlított fogóját több 4. ábra A Pugh-féle fogók mint 14 évvel azelôtt találta fel, és hogy azt egy Cutler nevû ember készítette el. Úgy tûnik tehát, hogy 1740 körülre tehetô a medencegörbülettel bíró ún. hosszú fogónak, valamint a fogószáron kinyúló párkánnyal megoldott zárásnak, az ún. angol zárnak a feltalálása. Mivel nem publikálta, a szakmai közvélemény Pugh helyett inkább a francia Andre Levret-nek ( ) tulajdonítja a medencegörbület feltalálását, pedig Levret csak január 2-án ismerteti új fogóját a Királyi Akadémián Párizsban. A prioritás az angol zár kérdésében nem ilyen egyértelmû, mivel létezik Chamberlen-mintájú eszköz 1736-ból, melynek zárja különbözik az eredetiétôl, illetve a zárást az ún. angol zárakhoz hasonlóan oldja meg. Ennek feltalálója nem egyértelmû. A legvalószínûbb, hogy Sir Chamberlen Walker Dr. Peter Chamberlen utolsó unokája (lásd a családfát az 1. rész 1. ábráján) eszközérôl van szó, esetleg felmerülhet egy Falconer nevû szülész, akirôl keveset tudunk, illetve Benjamin Pugh neve is. Az angol típusú zárás feltalálójának tehát minden bizonnyal tévesen tartjuk William Smellie-t ( ), hiszen Smellie 1751-ben találja fel, és 1753-ban használja elôször az ún. hosszú fogóját [3]. Az azonban bizonyos, hogy William Smellie anatómiai táblái (1754) által válik széles körben ismertté a rövid egyenes, illetve a hosszú, medencegörbülettel bíró fogó az angol zárral. A rövid, egyenes fogó súlya 156 gramm, hossza 26,6 cm, a hosszú, hajlított eszközé 383 gramm, illetve 31,1 cm. Dr. Smellie pályafutását Skóciában, Lanarkban kezdte 1720-ban. Skóciában akkoriban nem juthatott magas szintû képzéshez, de érdeklôdô elméje és nagy türelme révén messzire jutott. A magas csecsemôhalandóság arra késztette, hogy Mr. Butter 1735-ös publikációja után beszerezzen egy francia, Dusée-féle fogót, de ezt azután túl hosszúnak, rossz konstrukciójúnak és nehéznek tartotta. Londonba költözött, itt valószínûleg felkereste Chapmant, aki oktatta a fogó használatát, majd Párizsban meglátogatta az ifjabb Gregoire-t, csakúgy mint korábban Paul de Windt és Alexander Butter is. Gregoire nem volt rá nagy hatással, mivel úgy tûnt, hogy a fogót túlságosan nagy erôvel és szinte találomra alkalmazza. Ô maga késôbb pontosan az ellenkezôjét igyekezett tanítványaiba plántálni. Londonban volt praxisa, illetve ok- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4)

4 tatott, de az akkori szakmai közvélemény skót akcentusú beszéde, ódivatú öltözéke és szülészet óráinak olcsó árai miatt a doktort nemigen kedvelte. Betegei is olyan körbôl kerültek ki, akik a West End árait sokszor nem tudták megfizetni, sôt adott esetben ruhát, élelmet gyûjtött rászoruló betegeinek. Tíz év alatt közel ezer doktor részesült a képzésben, köztük 1751-ben a magyar Weszprémi István ( ) is. Smellie érdeme annak a szemléletnek az elterjesztése, miszerint ahhoz kell igazán ügyesség, hogy egy mûtétet elkerüljünk, nem pedig ahhoz, hogy elvégezzük. Az általa kifejlesztett rövid és hosszú fogók használatában nem az eszköz kidolgozottságának, hanem precíz alkalmazásuknak tulajdonított fontosabb szerepet. Óva intett a pusztán az új iránti lelkesedésbôl történô gyors és durva alkalmazás ellen, ahogy Gregoire-nál látta. A természet folyamataiba való minél kisebb beavatkozás híve, így a fogóval történô szülésbefejezés nála 1% körüli. A szülészorvos kabátzsebében vitte mûszerét, és szinte titokban húzta elô, tevékenysége lepedô takarásában zajlott. A fogó fanyele valószínûleg a Palfyn-féle eszközbôl származik, majd Pugh és Smellie is átveszi, benne széles barázda, hogy szalaggal átkötve még biztosabb húzást lehessen elérni. A rövid, egyenes fogó a mélyen lévô koponya esetén, a hosszú, medencegörbülettel bíró eszköz pedig a magasan lévô koponyán, illetve medencevégû fekvés esetén az utoljára jövô koponyán került alkalmazásra. Mindebbôl persze az is következtethetô, hogy a téraránytalanság bizonyos esetében a bemenet felett mozgó koponyára is alkalmazták, igyekezve elkerülni a craniotomiát. William Smellie ambícióit mutatja, hogy doktori fokozatát 1745-ben, 48 évesen szerezte. Kritikusai közül egy érdemel említést, dr. John Burton ( ), aki bírálta a Smellie által alkalmazott, a fogó karjait összekötô szövetcsík használata miatt, mert feltételezte, hogy ennek fertôzések átvitelében lehet szerepe. Ezzel a gondolatával mintegy negyed századdal megelôzi a híres Charles White-t ( ) [3]. A fogó jelentôs fegyverré vált a férfi szülészek kezében, amely fokozatosan nôi riválisaik fölé emelte ôket. Smellie francia kortársa, Andre Levret, átalakította a nyelet, a Dusée-féle két alternatív kapcsot megemeli háromra. Hosszú fogóját ben ismerteti, majd 1751-ben publikálja. Súlya talán mindmáig a legnagyobb, 965 gramm, hossza 46,3 cm. A 18. század végéig közel ötven fogótípust írtak le, több használható típusa is létezett. Evansnál (1784) a nyél felett a kanalak szárai egy rövid szakaszon párhuzamosan futnak, hogy közéjük be lehessen akasztani egy ujjat, a 2. ujjat, illetve Aitkennél (1784) a nyélen kis vállak jelennek meg az 1. és a 3. ujj számára. Így a húzás egyben a zárást is segíti, illetve a húzás elôbbre kerül, és mint forgáspontot használva a tengelyirányú húzás külön berendezés nélkül is megvalósítható. A fogó markolatát jobb kézzel húzva, és a szárak közé a bal kéz 2. ujjával benyúlva fejthetjük ki a legjobb hatásfokú húzást. Ezt a mûfogást Pajot-manôverként ismerjük, de valójában korábbról, a 18. század végérôl a dán Mathias Saxtorphtól ( ) származik, tôle veszi át a német Georg Wilhelm Stein ( ), majd tanítványa, Friedrich Benjamin Osiander ( ) [1, 3]. 5. ábra A Tarnier-féle fogó 368 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

5 Wallace Johnsonnál aki egyben dr. Drinkwater eszközének birtokosa látjuk elôször a fogókarok kis hátrahajlításával jelzett perineális görbülettel a húzás legmegfelelôbb irányának megtalálására való törekvést (1769). A perineális görbület megjelenése a tengelyirányú, tehát hatékonyabb húzást célozza. Arnold van de Laar (1777) a kanalak fenestrációs nyílásába akasztott szalaggal igyekszik a húzás irányát optimalizálni. Száz évvel késôbb, ben a francia Etienne Stephane Tarnier ( ) fejleszt ki kifejezetten a tengelyirányú húzásra tervezett fogót (5. ábra). Brünninghausen-nél 1802-ben megjelenik az ún. német zár, amely egyesíteni igyekszik a (párkányos) angol és a (tengelyes-csavaros) francia zárak elônyeit, amelyet azután szinte minden német szülész átvesz, és amelyhez késôbb még a franciák által tervezett zárak is hasonlítani kezdenek, mint a Pajot-féle fogó esetében 1866-ban [1]. Brünninghausen fogóját Franz Karl Naegele ( ) heidelbergi tanár tökéletesíti (1850 körül), és ez a jól használható fogótípus terjed el széles körben a Monarchia területén. Súlya 666 gramm, hossza 40,5 cm [5]. A 19. század elsô évtizedeiben élénk irodalmi vita folyt arról, hogy vajon a konzervatív, a természet erôit elôtérbe helyezô irányzat, avagy az aktív, a mûszeres szülésbefejezést elônyben részesítô irányzat-e a célravezetôbb. Az elôbbi irányzat markáns képviselôje Johann Lukas Boer ( ) bécsi, az utóbbié Osiander és fia, J. F. Osiander ( ) gottingeni tanárok voltak. Id. Osiander gyakorlatát figyelve, mintegy 40 sikertelen fogóval történô húzási kísérlet után lehetett perforatióra konvertálni, de Osiander dicsekedett 100, sôt 175 extrakciós kísérlettel is, állítólag az anya és a magzat legkisebb sérülése nélkül és 1822 között 40%-os fogófrekvenciát számolt, alig több, mint 4%-os lábrafordítási arány mellett. Boernél ugyanakkor a fogómûtét aránya 2% alatti [2]. Az elsô magyarországi fogómûtét nem ismert, az azonban bizonyos, hogy Weszprémi ismerte Smellie fogóját. A szülészet elsô magyarországi egyetemi oktatója 1770-tôl Jacob Josef Plenck, aki ismeri Levret fogóját. Zsoldos János ( ), Veszprém vármegye elsô rendes fôorvosa, aki Jénában Stark ( ) tanítványa volt, mint azt Asszonyorvos címû könyvében (Gyôr, 1802) is említi, Stark fogójával dolgozik. Az május 11-én kiadott rendeletben a vármegyei sebészek szülészeti mûszerei között már a szülészeti fogó ebben az esetben Levret-féle is szerepel [7, 8]. A pesti szülészeti klinikán Semmelweis Ignác ( ) tanárságáig ritka volt a fogós mûtét, elôfordult, hogy éveken át nem is végezték. Hivatali elôdje Birly Ede Flórián ( ), követve mestere, a nagy Boer konzervatív felfogását, szülészeti mûtétet csak ritkán végez, viszont igen nagy mortalitás mellett. Semmelweis idejében az arány emelkedett, tanársága elsô évében 514 szülésre 9 fogómûtét (1,66%) esett. Az elsô magyar nyelvû, tanításra alkalmas leírást és ábrát Lugosi Fodor András Pesten 1817-ben megjelent Szülést segítô tudomány, és mesterség címû könyve tartalmazza [8, 9]. Érdekes, hogy amíg az indikációk köre nincs pontosan lefektetve, addig ugyanazt a feladatot személyes indíttatásaiktól, vagy tanáraik meggyôzôdésétôl függôen mennyire más módon oldották meg elôdeink, jó szándékukat természetesen egyiküktôl sem elvitatva. Smellie-hez hasonlóan Thomas Denman ( ) és tanítványa, Sir Richard Croft ( ) is a konzervatív irányzat híve volt. Sir Richard egy esete talán egész Európa jövôjét befolyásolta. IV. Györgynek, Anglia királyának ( ) nem volt fiú örököse. Amikor lánya, Charlotte hercegnô, a belga király felesége 1817-ben várandós lett, nagy reményeket fûztek a fiú örököshöz. A hercegnônek igen nehéz szülése volt, Sir Richard hagyta ôt erôlködni mintegy 52 órán át anélkül, hogy beavatkozott volna. Kritikusai szemére vetették, hogy amenynyiben a fogót alkalmazta volna, megmenthette volna az anya és a gyermek életét. A fiú csecsemô ugyanis halva született, és néhány óra múlva Charlotte hercegnô is meghalt. A bírálatok után Sir Richard Croft 1818 januárjában öngyilkosságot követett el, ezért az utókor hármas szülészeti tragédiáról beszél. Így került azután IV. Vilmos ( ) után Viktória ( ) az angol trónra, és vezetett mindez a Hannover-ház bukásához, valamint a hannoveri választófejedelemség elvesztéséhez [3]. Charlotte hercegnô tragédiája ráirányította a figyelmet a hagyományos angol szülészeti konzervativizmus hiányosságaira. Szakítva a hagyományokkal David Daniel Davis (1777 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4)

6 1841), walesi születésû londoni professzor aktívabb eszközhasználat híve, illetve számos új fogótípus (1825) megalkotója. A 19. század közepére az angol fogó formája is fokozatosan letisztult, és 1848-ra kialakult, és hosszú idôn keresztül használatban maradt a James Young Simpson ( ) által tervezett angol záras, hosszú fogó [2, 6]. Késôbb, amikor az anaesthesia, az asepsis, majd a császármetszés technikájának fejlôdése a magasan végzett, heroikus fogómûtéteket viszszaszorította, a kifejezetten tengelyirányú húzásra tervezett fogók egyre inkább háttérbe szorultak, a fogó medencegörbülete csökkenhetett [3] májusában mutatta be a norvég Christian Kielland ( ) új fogóját, amely nem fixen zárható, hanem a zárás csúsztatható, és az eszköz mindig a medence harántátmérôjében alkalmazható. Kifejezetten kicsi medencegörbületû, súlya közepesen nagy, 555 gramm, hossza cm, és a mai napig használt fogótípus [1]. Bár a magasan végzett fogómûtétek száma csökkent, az amerikai Lyman T. Barton ben egy magasan alkalmazható mûszert írt le. Az eszköz a medence egyenes átmérôjében alkalmazandó, így a fejgörbület a hátsó fogókarnál egyben medencegörbület is. Az elülsô kar csuklóban hajlítható, majd a két szár bilinccsel egyesíthetô. A Barton-féle fogó ötletét a fogászatban használt, a moláris fogak kihúzására alkalmas eszközök adták [1]. A fogótípusok nagy száma (összesen mintegy 550 típus létezik), különösen a 19. század második felében és a 20. században nem tette lehetôvé minden egyes változat ismertetését. Szerettük volna azonban legalább a fôbb állomásokat érinteni, nagyobb figyelmet szentelve az eszközös szülésbefejezés pionírjainak, adózni nagy elôdeink emlékének. Irodalomjegyzék [1] Das K. Obstetric forceps. Its history and evolution. The Art Press, Calcutta, [2] Cutter I S, Viets H R. A short history of midwifery. W.B. Saunders Company, Philadelphia and London [3] Radcliffe W. The secret instrument William Heinemenn, London, [4] Giffard W. Cases in Midwifry B. Motte, T. Wotton, London [5] Naegele H F. Szülészeti tankönyve. Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, Pest, [6] Hibbard B. The obstetrician s armamentarium. Norman Publishing, San Anselmo, California, [7] Gortvay Gy. Az újabbkori magyar orvos mûvelôdés és egészségügy története. Akadémiai Kiadó, Budapest, [8] Korbuly Gy. A magyar szülészet bölcsôkora. Orvosképzés 1936, , [9] Lugosi F A. Szülést segítô tudomány, és mesterség. Trattner, Pest, Dán Paul dr., László Adam dr.: The history of obstetric forceps. Part 2. The author summarize the important phases of the development of the obststric forceps. Keywords: history of medicine, obstetric forceps Levelezési cím: DR. DÁN PÁL 1119 Budapest, Etele út 45. 4/15. Telefon: danpal@t-online.hu 370 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.