Laktózintolerancia: egy régi probléma új szempontjai

Átírás

1 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page 60 Laktózintolerancia: egy régi probléma új szempontjai B. Terjung F. Lammert 60 Kommentár: Dr. Veres Gábor A tejcukrot tartalmazó élelmiszerekkel szembeni intolerancia gyakori jelenség. Bár már a 19. század végén megjelentek klinikai beszámolók arról, hogy tej fogyasztását követôen emésztôrendszeri tünetek léphetnek fel, a jelenségért felelôs enzimdefektust csak fél évszázaddal késôbb azonosították. A tejcukor-intoleranciában szenvedô betegek jejunumának nyálkahártyájában, az epithelialis sejtek kefeszegélyében nem vagy nem elegendô mennyiségben termelôdik a laktáz-florizin-hidroláz ( laktáz ) enzim. Ez az enzim hasítja alkotórészeire (D-galaktózra és D-glükózra) a tejtermékekkel felvett diszacharidot, a b-galaktozil-1,4-glükózt (laktóz). 1 A galaktóz és a glükóz felszívódik a vékonybélbôl, a laktóz azonban nem. Laktázhiányban a bélben maradó laktózt a bélbaktériumok megerjesztik. A keletkezô erjedési termékek (hidrogén, szén-dioxid és rövid láncú zsírsavak, pl. ecetsav, vajsav, propionsav) változatos klinikai tüneteket okozhatnak. 2,3,4 Görcsös hasi fájdalom, puffadás és ozmotikus hasmenés léphet fel a laktózt tartalmazó ételek fogyasztása után, de ezek a tünetek el is maradhatnak, vagy csupán aspecifikus hasi és általános tünetek, például fejfájás, szédülés, nyomottság, krónikus fáradtság és összpontosítási zavar jelentkezik. 4 Csak akkor beszélünk laktózintoleranciáról, ha a laktózemésztés zavarához Fôbb tézisek: 1. A laktózintolerancia oka a laktózt glükózra és galaktózra hasító enzim csökkent termelôdése a jejunumban. Laktózintolerancián a tünetekkel társuló laktózemésztési zavart értjük. 2. A betegség elsôdleges felnôttkori formája a leggyakoribb, oka a laktáz aktivitásának lassú csökkenése. Azonosítani tudták a laktáz génjét (LCT) megelôzô szabályozó régió genetikai polimorfizmusát. Másodlagos laktázhiányt a jejunum-nyálkahártya fertôzô vagy gyulladásos betegsége, kóros baktériumflóra vagy gyorsult bélpasszázs által okozott reverzibilis károsodása idézhet elô. 3. A laktózzal végzett H 2 -kilégzési próba és az LCT gén genetikai variációit igazoló genetikai vizsgálatok lehetôvé teszik a betegség kórismézését, az elsôdleges és a másodlagos forma érzékeny és specifikus elkülönítését. 4. A kezelés alapja a laktózmentes/laktózszegény diéta. Ez kiegészíthetô laktáz adásával. A tejtermékek kerülése miatt csökken a kalciumbevitel, a hiányzó kalciumot pótolni kell. Kulcsszavak: LAKTÓZFELSZÍVÓDÁSI ZAVAR, LAKTÁZ, LAKTÁZ-FLORIZIN-HIDROLÁZ, LCT GÉN klinikai tünetek is társulnak; ezek hiányában pusztán hipolaktaziáról vagy laktózemésztési zavarról van szó. Epidemiológia A laktázhiány a leggyakoribb örökletes humán enzimdefektus a világon. A világ népességének több mint a felénél kimutatható a szoptatási idôszak után a laktáz aktivitásának lassú csökkenése. Az ázsiai és az afrikai lakosság túlnyomó része érzékeny a tejcukorra. Európában egyértelmû dél észak gradiens figyelhetô meg a laktózintolerancia prevalenciájában (Észak-Európa: 2%, Németország: 15 20%, földközi-tengeri térség: 25%). A laktózintolerancia örökléstana Különbséget kell tennünk elsôdleges és másodlagos laktázhiány között. Az elsôdleges tejcukor-intolerancián belül Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn, I. Belgyógyászati Klinika és Szakrendelô megkülönböztetjük a gyakori elsôdleges felnôttkori formát, a koraszülöttek laktázhiányát és a ritka veleszületett laktázhiányt. A laktázhiány elsôdleges felnôttkori formájában az enzimaktivitás lassan, folyamatosan csökken a csecsemôkor után. Ez a folyamat többnyire lezárul a fiatalkorban. 5 A közelmúltban mutatták ki, hogy az elsôdleges felnôttkori laktózintoleranciában szenvedô betegek LCT génjének szabályozó elemeiben, a 2q21 lokuszon egy nukleotidot érintô polimorfizmusok ( single nucleotide polymorphism, SNP) fordulnak elô. 6,8 Érdekes módon ezek az SNP-k nem magában az LCT génben találhatók, hanem több mint bázispárral e gén 5 vége elôtt, egy másik gén (MCM6, azaz minichromosome maintenance 6) intronjában (1. ábra). Úgy tûnik, döntô jelentôséggel bír a timidin cserélôdése citozinra a es helyen, mivel a C/T genotípus szoros összefüggésben van a rendelke-

2 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page 61 Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, szeptember Laktózintolerancia zésre álló laktáz mennyiségével 7 (1. táblázat). Nem dôlt még el, hogy ennek a polimorfizmusnak csupán diagnosztikus, vagy oki jelentôsége is van-e. Az elsôdleges felnôttkori laktózintoleranciával összehasonlítva a fejlôdéssel összefüggô, valamint a veleszületett laktázhiány ritka. A fejlôdéssel összefüggô forma fôleg koraszülöttek (a terhességi héten születettek) között fordul elô. A laktáz csak a terhesség utolsó heteiben kezd termelôdni, ezért a túl korán született csecsemôk gyakran nem képesek az anyatejben található laktóz lebontására. A veleszületett laktázhiány autoszomális recesszív öröklôdésû betegség. Az ebben szenvedô gyermekeknek születésüktôl kezdve hasmenésük van. A vékonybélben a többi diszacharidáz megtartott aktivitása mellett teljesen hiányzik a laktázaktivitás. A kórkép alapjául szolgáló genetikai hiba eltér az endémiás laktázhiány kapcsán korábban említett LCT-polimorfizmusoktól. 5 A laktázhiány másodlagos formáit olyan betegségek idézik elô, amelyek hatására károsodik az epithelialis sejtek kefeszegélye a jejunum nyálkahártyájában. A másodlagos laktózintolerancia oka lehet például a jejunumot érintô Crohn-betegség, sprue, sugárzás 3 LCT 5 3 MCM6 5 2q21 lokusz vagy gyógyszer kiváltotta enteritis, fertôzéses enteritis (pl. giardiasis, enteropatogén Escherichia coli) vagy gyorsult bélpasszázs (pl. rövidbél-szindróma, postgastrectomiás állapot). A kiváltó betegség kezelése és ezzel a normális mûködôképességû vékonybél-nyálkahártya helyreállítása többnyire megszünteti a tejcukrot tartalmazó táplálékkal szembeni intoleranciát. Kórismézés 1. táblázat. Különbözô LCT genotípusok és klinikai jelentôségük MCM6-exonok 3 Ex Ex Ex Ex Ex Ex Ex Ex intron: C/T polimorfizmus Laktózterhelési próba A laktózterhelési próbák azon az elven alapulnak, hogy tejcukor-intolerancia esetén a meghatározott mennyiségû tejcukrot (1 l tej laktóztartalmának megfelelô 50 g tejcukor, gyermekeknél T/T Nincs hajlam a tejcukor-intoleranciára T/C Van maradék laktázaktivitás C/C Genetikai hajlam a tejcukor-intoleranciára, prevalenciája Németországban 15 20% 9. intron: G/A polimorfizmus 1. ábra. Az elsôdleges felnôttkori laktózintoleranciáért felelôs genetikai defektus a 2q21 lokuszon. Két genetikai polimorfizmust azonosítottak a laktáz (LCT) gén szabályozó elemeiben, , illetve bázispárral a gén 5 vége elôtt, az MCM6 (minichromosome maintenance deficient 6) gén intronjaiban Ex: exon Irodalmi adatok 8 nyomán, módosítva 1-2 g/ttkg, de legfeljebb 50 g) tartalmazó oldat elfogyasztása után jellegzetes tünetek hasmenés, hasi fájdalom lépnek fel, és/vagy mûszerekkel mérhetôk az elfogyasztott tejcukor bomlástermékei. A laktózterhelési próbák két fajtáját különböztetjük meg. Az orális laktóztolerancia-tesztben a vércukorszintet mérjük 60 és 120 perccel a tejcukor adása után. Megfelelô laktázaktivitás esetén a vércukorszint legalább 1 mmol/l-rel a kiindulási érték fölé emelkedik. Ez a próba azonban viszonylag költséges, s kevésbé érzékeny (75%) és specifikus (88%), mint a H 2 -kilégzési próba (95%, ill. 98%). A laktózzal végzett H 2 -kilégzési tesztben a H 2 koncentrációját mérjük a kilégzés végén, 30, 60, 90 és 120 perccel a tejcukor elfogyasztása után (2. ábra). A laktóz fogyasztása után olykor hoszszabb mérési idôszakra (akár 240 percre) van szükség. Ha ebben a próbában a kilégzés végén a kilégzett levegôben mért H 2 -koncentráció legalább 20 ppm- 61

3 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page mel meghaladja a kiindulási értéket (illetve kísérô klinikai tünetek mellett legalább 10 ppm-mel meghaladja azt), akkor feltételezhetô a laktóz elégtelen hasítása (3. ábra). A tejcukorterhelés nyomán fellépô tünetek több napon át fennmaradhatnak, és ezeket a betegnek 48 órán át dokumentálnia kell. A vékonybél vagy a szájüreg kóros baktériumflórája téves pozitív eredményhez vezethet (pl. vizsgálat elôtti dohányzás, rágógumizás, elégtelen szájhigiénia esetén). Téves negatív eredmény születhet akkor, ha a bélben metánt termelô baktériumok telepszenek meg. Ezek a baktériumok gyorsan felhasználják a többi baktérium által termelt hidrogént, így a kilégzett levegôben a H 2 csekély mennyiségben vagy egyáltalán nem mérhetô. A próbát megelôzô idôszakban végzett antibiotikum-kezelés is a bélflóra jelentékeny változásához, és ezáltal téves negatív eredményhez vezethet. A hivatalos orvosi díjszabás alapján a H 2 -kilégzési teszt költsége körülbelül euró. H 2 H 2 A kilégzett levegô H 2 -tartalmának mérése Laktóz Laktáz Laktóz 2. ábra. A tejcukor-intolerancia bizonyítására szolgáló H 2 -kilégzési próba. A laktózintoleranciában szenvedô beteg jejunumában az 50 g tejcukor nem bomlik le glükózra és galaktózra, hanem hasítatlan laktóz jut a vastagbélbe, amely ott az anaerob bélbaktériumok hatására többek között H 2 -re, CO 2 -re, metánra és zsírsavakra bomlik. 25 A kis átmérôjû H 2 -molekula jól diffundál, a vérben aránylag rosszul oldódik, és nagyon kis atmoszferikus koncentrációja következtében az alveolusok nagy clearance-szel választják ki a H 2 -t, ezért a kilégzett mennyiség jól tükrözi, hogy mennyi hidrogéngáz termelôdött a belekben Laktázaktivitás vékonybél-biopsziás mintában Oesophago-gastro-duodenoszkópiával a mély duodenumból nyert mintából vizsgálható a különbözô diszacharidázok (pl. laktáz, szacharáz-izomaltáz, maltáz-glikoamiláz) aktivitása. Ebben az esetben ajánlatos a duodenum különbözô szakaszairól vett két-két biopsziás mintán elvégezni az enzimológiai és a szövettani vizsgálatot. 9 A normális szövettani kép mellett észlelt alacsony laktázaktivitás az elsôdleges laktózintolerancia diagnózisa mellett szól. Normális laktázaktivitás igazolása azonban nem zárja ki egyértelmûen a tejcukor-intoleranciát, mert másodlagos laktózintoleranciában az egyes vékonybélszakaszok érintettsége eltérô lehet. Genetikai próbák Az LCT gén polimorfizmusának (pl C/T) bizonyítására polimerázláncreakción alapuló genetikai vizsgálómódszerek állnak rendelkezésünkre. Az eddig elvégzett összehasonlító vizsgálatokban a génteszt érzékenysége (92%) és specifitása (96%) összehasonlítható volt a H 2 -kilégzési próbáéval. 10,11,12,13 Genomiális DNS-t a bucca nyálkahártyájáról vett kenetbôl vagy alvadásgátlás céljából EDTA-val kezelt teljes vérbôl izolálhatunk. A genotípus meghatározása bôvíti az eddig rendelkezésre álló diagnosztikus fegyvertárat. Másodlagos laktózintole-

4 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page 63 Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, szeptember Laktózintolerancia rancia akkor véleményezhetô, ha kóros kilégzési próba mellett a genetikai teszt nem jelez eltérést. Megfelelô indikáció (pl. a laktózterhelési próba kóros eredménye) nélkül a genetikai vizsgálatot csak a beteg költségére lehet elrendelni (költsége körülbelül 120 euró). Laktózintoleranciával társuló betegségek 3. ábra. Laktózzal végzett H 2 -kilégzési próba. Elektrokémiai módszerrel, H 2 -analizátorral határozzuk meg a kilégzett hidrogéngáz mennyiségét ppm (part per million) egységben. Általában 120 perces mérési idô elegendô. A 20 ppm-et meghaladó H 2 -kilégzést tekintik kórosnak ppm Laktózintolerancia Egészséges egyén Perc 63 Fruktózintolerancia Másféle szénhidrát-felszívódási zavar, például a fruktóz malabszorpciója is befolyásolhatja a laktózintoleranciában szenvedô betegek klinikai tüneteit. Ilyen felszívódási zavara a tejcukrot nem toleráló betegek akár 60%- ának is lehet. 14 Az intesztinális fruktózintoleranciát (amelyet el kell különíteni az örökletes fruktózintoleranciától) a vékonybél GLUT-5 transzportrendszerének defektusa jellemzi, amelynek következtében a fruktóz nem vagy nem kielégítôen szívódik fel. A társuló fruktózintolerancia súlyosbítja a laktózintolerancia klinikai tüneteit, és a tünetek a laktózmentes diéta szigorú betartása ellenére sem szûnnek meg. Osteoporosis A közelmúltban nyilvánosságra hozott tanulmányok eredményei szerint a laktózintoleranciában szenvedô betegek fokozottan ki vannak téve a csontritkulásnak, többek között azért, mert a tej és a tejtermékek kerülése csökkenti a kalcium- és D-vitaminbevitelt. 15 Tejfehérje-allergia Ha a hasmenés és a hasi panaszok a laktózmentes táplálkozás ellenére sem csökkennek, kizárásos diétával és/vagy Prick/RAST/provokációs próbával ki kell vizsgálnunk, hogy fennáll-e élelmiszer-allergia a tejfehérje (pl. kazein, b-laktoglobulin, a-laktoglobulin) ellen. Kezelés Laktózmentes és laktózszegény diéta A laktózintolerancia kezelése diétás intézkedéseken alapul. A diagnózis megállapítása után a kijelölt táplálkozási tanácsadónak igen részletes tanácsadásban kell részesítenie a beteget. Hasznos tájékoztatással szolgálnak különféle internetes oldalak is, köztük a Deutsche Gesellschaft für Ernährung ( a Deutsches Ernährungsberatungs- und -informationsnetz ( a Verband für Ernährung und Diätetik ( a Gesellschaft für Ernährungsmedizin und Diätetik ( honlapja, vagy az érintettek által szerkesztett honlap, a libase ( A laktózintoleranciában szenvedô betegek diétás tanácsadásánál a következô szempontokat kell figyelembe venni. Ha egyáltalán nincs laktázaktivitás, akkor konzekvens laktózmentes táplálkozásra kell átállni. Minthogy azonban a laktózintolerancia legtöbb esetében marad még több vagy kevesebb laktázaktivitás, kis mennyiségû tejcukor a betegek többsége számára tolerálható. A diétát rendszerint az egész életen át be kell tartani. Kivétel ez alól a másodlagos laktázhiány, amely az azt elôidézô betegség gyógyulása, illetve eredményes kezelése után többnyire megszûnik. Ha a tejcukor-intoleranciában szenvedô beteg nem tartja be következetesen a diétás elôírásokat, nem kell tartós szervi szövôdménnyel számolnia nem úgy, mint a coeliakiás betegeknek. Ahhoz, hogy kiderüljön, mennyi az egyénileg tolerálható laktózmennyiség, a betegnek néhány napig teljesen le kell mondania minden tejcukrot tartalmazó ételrôl. Ezután az egyéni

5 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page tûréshatár eléréséig lassan (napi 1 10 g-mal) növekvô mennyiségben kell beiktatnia étrendjébe a laktózt (2. táblázat). Fontos ilyenkor, hogy a beteg táplálkozási naplót vezessen. Az utóbbi idôben könnyebb a megfelelô élelmiszereket kiválasztani, mert az új EU-irányelvek (2003/89/EG) alapján 2005 novembere óta fel kell sorolni a laktózt az élelmiszerek összetevôi között. Németországban a legtöbb nagy szupermarketben kapható laktózszegény, illetve laktózmentes tej és tejtermék. A betegek számára legjobban a savanyított tejtermékek (pl. joghurt, aludttej, író, túró) és az érett sajtok tolerálhatók, mert ezekben a tejsavbaktériumok (pl. Lactobacillus bulgaricus/acidophilus, Streptococcus thermophilus), illetve az erjedés hatására már lebomlott a tejcukor egy része. Érdekes módon a Földközitenger vidékérôl származó tejtermékekben a laktóz nagyobb hányada bomlik le az erjedés folyamán, ami összefügghet azzal, hogy Dél-Európában gyakrabban fordul elô a laktózintolerancia. A rágótabletta vagy por formájában kapható laktáz enzim arra szolgál, hogy a betegek ehessenek étteremben, illetve fogyaszthassanak számukra ismeretlen, laktózt tartalmazó ételeket. A rágótablettát körülbelül fél órával a tejcukrot tartalmazó étel fogyasztása elôtt kell elrágni, de az adagolást és a laktázkészítmény fajtáját minden betegnek egyénileg kell kipróbálnia. A másik lehetôség, hogy az étkezés elôtt néhány órával a laktázt por formájában belekeverik a tejcukrot tartalmazó ételbe, így az már elôre felhasítja az ételben lévô laktózt. Dokumentált laktózintoleranciában azzal is javítható a tejcukortûrés, hogy a beteg a laktózt tartalmazó élelmiszert zsírban gazdag táplálékkal fogyasztja. A zsírdús táplálék miatt elhúzódik a gyomor ürülése, és a chymus hosszabb ideig érintkezik az emésztôenzimekkel. Éppen ezért a zsírban gazdag tejtermékek általában jobban tolerálhatók a betegek számára, mint a zsírszegények. Ugyanez vonatkozik a hidegkonyhai készítményekre is. 2. táblázat. Laktózt tartalmazó termékek Kalciumbevitel A tejmentes diéta a kalciumbevitel jelentôs csökkenéséhez vezethet. Ezért a táplálkozási tanácsadás szempontjából fontos kérdés, hogy a laktózintoleranciában szenvedô beteg tud-e savanyú tejtermékeket és sajtkészítményeket fogyasztani, s azokkal napi kalciumszükségletét legalább részben fedezni. További potenciális kalciumforrások: dió, mogyoró, szezám, brokkoli, mangold, zeller, édeskömény, szója, kalciumban gazdag (>150 mg/l) ásványvizek és gyümölcslevek. Ha a Tej bármilyen zsírtartalmú tehén-, juh-, kecske-, szamár-, bivaly-, kancatej Kondenztej bármilyen zsírtartalmú kávétejszín, kávétejpor, szárított zsírszegény vagy teljes tejpor Minden tejbôl vagy tejporból készült termék pl. tejes turmixok, puding, kakaó, tejjel készült édesség, tejjel készült desszert, tejbegríz, fehérjekoncentrátum (pl. sportolóknak készült tápszer) Savanyított tejtermékek 1 pl. aludttej, író, kefir, joghurt (gyümölcsös is), túró, tejföl, fôzôtejszín, tejszín Sajt kemény sajt, lágy sajt, ömlesztett sajt Tejes fagylalt Édességek pl. tejcsokoládé, nugát, tejszínes és karamellás bonbon, praliné, édességtöltelék, nutella és hasonlók Hozzáadott laktózzal készült késztermékek instant készítmények, pl. krumplipürépor, levesporok, komplett készételek, tejszínszószok, salátaöntetek, a mélyfagyasztott hús- és zöldségkészítmények egy része Kolbászfélék felvágottak, májasok, húskonzervek, kalóriaszegény kolbászfélék Kenyér- és süteményfélék egyes szárított kenyérféleségek, kalácsok, kenyér- és süteményporok, kekszek, krékerek, müzliszeletek Csecsemôtápszerek Kis- és nagymolekulájú diétás porok Vaj és margarin csak kevés laktózt tartalmaznak Gyógyszerek adalékanyagai Édesítôszerek, korpakészítmények 1 Bár a savanyú tejtermékek aránylag sok tejcukrot tartalmaznak, sok beteg jól tolerálja ôket, mert a hozzáadott tejsavbaktériumok (pl. Lactobacillus acidophilus) a bélben lebontják a laktózt

6 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page 65 Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, szeptember Laktózintolerancia Hasmenés, felfúvódás, hasi panaszok és/vagy visszatérô fejfájás, nyomott hangulat, más aspecifikus tünetek Esetleg tejtermék-intoleranciára utaló jel a kórelôzményben 4. ábra. Az elsôdleges és a másodlagos laktózintolerancia kórismézésének és kezelésének algoritmusa 65 Pozitív Elsôdleges felnôttkori laktózintolerancia Kóros H 2 -kilégzési próba és bizonyítást nyert a C/C LCT-genotípus genetikai hajlam a laktózintoleranciára Táplákozási tanácsadás: laktózmentes /laktózszegény diéta napi szükséglet nem fedezhetô a táplálkozással, kalcium-citrát tablettával kell a kalciumot pótolni (max mg/nap). Laktózzal végzett H 2 -kilégzési próba és/vagy A genotípus vizsgálata C/T LCT-polimorfizmus irányában Másodlagos laktózintolerancia Kóros H 2 -kilégzési próba de nem nyert bizonyítást a C/C LCT-genotípus Nincs genetikai hajlam a laktózintoleranciára, feltehetôen átmenetileg csökkent a laktázaktivitás Téves negatív H 2 -kilégzési teszt H 2 -felhasználó, metánképzô baktériumok Antibiotikumkezelés Negatív További gasztrointesztinális differenciáldiagnosztikai vizsgálatok, szükség esetén specifikus kezelés Nincs javulás a laktózmentes/laktózszegény diéta hatására Téves pozitív H 2 -kilégzési próba, pl. kóros baktériumflóra a vékonybélben Társuló fruktózmalabszorpció Az elsôdleges laktózintolerancia széles körben elterjedt genetikai tápanyagintolerancia. Oka a laktáz hiánya. A panaszok megfelelô diétával elkerülhetôk. A laktózintolerancia diagnózisa nem feltétlenül jelenti azt, hogy a betegnek teljesen le kellene mondania a tejrôl és a tejtermékekrôl, a kereskedelemben egyre több laktózmentes tejtermék kapható. Ezek révén elkerülhetô a tejet és tejtermékeket nélkülözô betegeket egyébként fenyegetô kalcium- és D-vitamin-hiány. Az elsôdleges és a másodlagos laktózintolerancia kórismézésének és kezelésének algoritmusát a 4. ábra mutatja be. Nyilatkozat. A szerzôk kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben jelentôs szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amely konkurens terméket forgalmaz. LAKTOSEINTOLERANZ: NEUE ASPEKTE EINES ALTEN PROBLEMS VOL 132 / NO 6 / 2007 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT Levelezési cím: Priv.-Doz. Dr. Med. Birgit Terjung, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, Bonn. birgit.terjung@ukb.uni-bonn.de Irodalom: 1. Arola H, Thamm A. Metabolism of lactose in the human body. Scand J Gastroenterol 1994;202:21S 25S 2. He T, Priebe MG, Harmsen HJ, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. J Nutr 2006;136: Bayless TM, Rothfeld B, Massa C, Wise L, Paige D, Bedine MS. Lactose and milk tolerance: clinical implications. N Engl J Med 1975;292: Összefoglalás Következtetések a gyakorlat számára Bizonytalan hasi panaszok esetén akkor is gondolnunk kell a laktózintoleranciára, ha arra az anamnézis nem utal. Az elsôdleges felnôttkori tejcukor-intolerancia a betegség leggyakoribb formája. Kimutatásának specifikus és érzékeny módszere a laktózzal végzett H 2 -kilégzési próba és az LCT gén polimorfizmusának genetikai kimutatása. A laktózintolerancia kezelése diétás intézkedéseken nyugszik. A diagnózis megállapításakor a beteget részletes táplálkozási/kezelési tanácsadásban kell részesítenünk, különös tekintettel az élelmiszerekben elôforduló rejtett laktózra. Ügyelnünk kell a laktózmentes táplálkozás melletti kielégítô kalciumbevitelre, esetenként táplálékkiegészítôkkel történô kalciumpótlásra is szükség lehet.

7 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page Ledochowski M, Widner B, Sperner-Unterweger B, Propst T, Vogel W, Fuchs D. Carbohydrate malabsorption syndromes and early signs of mental depression in females. Dig Dis Sci 2000;45: Rossi M, Maiuri L, Fusco MI, et al. Lactase persistence versus decline in human adults: multifactorial events are involved in down-regulation after weaning. Gastroenterology 1997;112: Kuokkanen M, Kokkonen J, Enattah NS, et al. Mutations in the translated regions of the lactase gene (LCT) underly congenital lactase deficiency. Am J Hum Genet 2006;78: Bodlaj G, Stöcher M, Hufnagl P, et al. Genotyping of the lactase-phlorizin hydrolase polymorphisms by light cycler PCR and implications for the diagnosis of lactose intolerance. Clin Chem 2006;52: Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD, Peltonen L, Jarvelä I. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002;30: Robayo-Torres CC, Quezada-Calvillo R, Nichols BL. Disaccharide digestion: clinical and molecular aspects. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Högenauer C, Hammer HF, Mellitzer K, Renner W, Krejs GJ, Toplak H. Evaluation of a new DNA test compared with the lactose hydrogen breath test for the diagnosis of lactase non-persistence. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17: Büning C, Genschel J, Jurga J, Fiedler T, Voderholzer W, Fiedler EM, et al. Introducing genetic testing for adult-type hypolactasia. Digestion 2005;71: Rasinpera H, Savilahti E, Enattah NS, et al. A genetic test which can be used to diagnose adulttype hypolactasia in children. Gut 2004;53: Ridefelt P, Hakansson LD. Lactose intolerance: lactose tolerance test versus genotyping. Scand J Gastroenterol 2005;40: Mishkin D, Sablauskas L, Yalovsky M, Mishkin S. Fructose and sorbitol malabsorption in ambulatory patients with functional dyspepsia: comparison with lactose maldigestion/malabsorption. Dig Dis Sci 1997;42: Obermayer-Pietsch BM, Bonelli CM, Walter DE, et al. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures. J Bone Miner Res 2004;19:42 47

8 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page 67 Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, szeptember Kommentár Kommentár: Dr. Veres Gábor Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Gyermekklinika, Budapest 67 Két német belgyógyász, Terjung és Lammert laktózintoleranciával kapcsolatos összefoglalója kiválóan ötvözi a témával kapcsolatos régi és újabb ismereteket. Megjegyzendô, bár a dolgozat értékét nem csökkenti, hogy egyik szerzô sem publikált a témában eredeti közleményt. A laktózintolerancia diagnosztikájával kapcsolatban valóban forradalmi jelentôségû volt a finn munkacsoport 2002-ben publikált közleménye, amelyben az adult típusú hypolactasiát kapcsolatba hozták kétfajta polimorfizmussal (13910 T/C és A/G). 1 Ez a munkacsoport az elmúlt években további vizsgálatokat végzett, és kimutatta, hogy az igen ritka, primer, autoszomális recesszív úton öröklôdô laktázhiányban maga az enzimfehérje károsodik, míg az adult típusban egy regulációs protein. 2 A T/C polimorfizmusvizsgálatokkal igazolt adult hypolactasia összefüggést mutatott a colorectalis carcinoma elôfordulásával, 3 és az osteoporosis gyakoriságával, 4 bár az utóbbival csak akkor, ha nem történt megfelelô kalciumpótlás. Jóllehet a genetikai vizsgálatok elérhetôsége és a mindennapi gyakorlatba történô bevonása Magyarországon (is) korlátozott, egy szegedi munkacsoport vizsgálatai alapján a rendellenesség genetikai kimutatása hazánkban is kivitelezhetô. 5 A közelmúltban megjelent kiváló hazai közlemény részletesen tárgyalja az adult típusú laktózintolerancia genetikáját. 6 Epidemiológia Azokban az országokban, ahol nem a szarvasmarhatartás és a tejfogyasztás dominál, a lakosság jelentôs része laktózintoleráns. Így Japánban, a Távol-Kelet számos országában, az eszkimóknál a kórkép közel 90%-os gyakorisággal van jelen. Magyarországon az egészséges gyermekek és a fiatal felnôttek 5 10%- át és a éves korosztály mintegy 15%-át érinti. 7 Populációgenetikai vizsgálatok igazolták, hogy körülbelül tízezer évvel ezelôtt az állattenyésztéssel és tejfogyasztással együtt kialakuló megmaradó laktázaktivitás igen erôs pozitív szelekciós tényezô volt az evolúció során. A kialakuló új mutáció következtében valószínûleg kiszelektálódtak azok az egyének, akik továbbra is képesek voltak panasz nélkül tejet, tejterméket fogyasztani. Ez a tényezô a fokozott kalcium-, foszfát- és fehérjebevitel révén erôsebb szkeletomuszkuláris felépítést eredményezhetett, a nôk erôsebb medencéje reprodukciós elônnyel járhatott. 8 A témával kapcsolatban Campbell és mtsai igazolták, hogy pozitív korreláció van a T/13910 polimorfizmus (megmaradó laktázaktivitás) és a magasabb termet között. 9 Laktóz-H 2 -kilégzési teszt A közlemény részletesen tárgyalja a laktóz-h 2 - kilégzési próba kivitelezését, a téves pozitív és téves negatív eredmények mibenlétét. A kórosan magas értéket (20 ppm) a cikk helyesen adja meg. A ppm azt jelenti, hogy 1 millió részecskébôl mennyi a kóros hidrogénmolekulák száma (parts per million). Vagyis például a 20 ppm azt jelenti, hogy 1 millió részecskébôl 20 a hidrogénmolekulák száma. A mindennapi gyakorlatban további probléma, hogy nincs pontosan definiálva, mekkora mennyiséggel kell elvégezni a kilégzési tesztet. Sokak szerint az 1-2 g/ttkg laktózmennyiség nem tükrözi a fiziológiás helyzetet, hiszen például egy 10 éves gyermek vagy egy 70 kgos felnôtt vizsgálatát 50 g laktózzal kell elvégezni, ami 1 liter tej laktóztartalmával egyenértékû. Ugyanakkor ebben az életkorban nem általános, hogy egy gyermek vagy egy felnôtt 1 liter tejet fogyaszt, fôleg nem néhány perc alatt. Kórképek A rendkívül ritka kongenitális laktózintoleranciát megemlíti a közlemény, de fontos kiemelni, hogy az érintett gyermekek a megszületésük után a diagnózis felállításáig gyakorlatilag nem hagyják el a kórházat a súlyos hasmenés, a malabszorpció miatt. Ennek alapján egy korábban jól fejlôdô 3 hónapos csecsemô újonnan kialakult hasmenésének hátterében ne primer kongenitális laktázhiányt keressünk, hanem infekciót, szekunder laktázhiányt, allergiás kórképet és így tovább. A publikációban sokkal nagyobb hangsúlyt helyeztem volna a szekunder laktázhiányok ismertetésére, mindenekelôtt a coeliakiára, a postenteritis szindrómára és az egyéb, boholyatrófiával járó kórképekre (pl. tejfehérje-intolerancia, immunhiányos állapotok, eosinophil gastroenteritis). Számos országban, így hazánkban is a tünetmentes populáció legalább 1%-a coeliakiás. 10 Ha egy hasfájásos, haspuffadós, hasmenéses beteg kóros laktóz-h 2 -kilégzési tesztje után megnyugszunk, és felállítjuk az adult típusú laktózintolerancia diagnózisát, könnyen elnézhetjük a szekunder laktózintolerancia képében

9 laktoz 9/7/07 12:37 PM Page megjelenô coeliakiát. Másfelôl legyünk figyelmesek, ha irritábilis bél szindrómára, funkcionális hasfájásra gondolunk, hiszen a panaszok hátterében laktózintolerancia is állhat. Fontos kiemelni, hogy a köldök körüli fájdalom jelentkezése az orvos gondolkozását inkább a funkcionális hasfájás irányába tereli, de éppen a korábban említett két kórkép (coeliakia és laktózintolerancia) jó példa arra, hogy organikus kórképek is okozhatnak köldöktáji hasfájást. Ha egy betegnél a laktóz-h 2 -kilégzési teszttel igazoljuk a laktózintoleranciát és kizárjuk a szekunder kórképeket, mindenekelôtt a coeliakiát (anti-endomiziális, anti-transzglutamináz antitest), célszerû 6 12 hónap múlva újra elvégezni a kilégzési tesztet. Az újabb pozitív lelet alapján az adult típusú laktózintolerancia diagnózisa már nagyobb biztonsággal felállítható. Intolerancia és malabszorpció Bár a témával foglalkozó közlemények használják és definiálják a laktóz malabszorpciójának fogalmát, fontosnak érzem megjegyezni, hogy elsô pillantásra mennyire félrevezetô lehet ez a kifejezés. Általánosságban a malabszorpció felszívódási zavart jelent: puffadt, elôdomborodó hasat, fogyást és hasmenést. Ezzel az általános képpel szemben a laktóz malabszorpciója csupán annyit jelent, hogy az elfogyasztott laktóz a vékonybélbôl nem szívódik föl, és a vastagbélbe jut, ez pedig önmagában nemhogy malabszorpiós kórképpel, de még klinikai tünetekkel sem jár. Terápia A laktózintolerancia terápiájában laktózmentes étrendet, illetve enzimpótlást kell alkalmazni. A mindennapi gyakorlatban hasznos segítséget nyújt a Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank gondozásában készülô terméklista, amely évente felújított formában az Allergia Adatbank Alapítványtól (1088 Budapest, Szentkirályi u. 14.) rendelhetô meg. A másik fontos terápiás eszköz a Lactase rágótabletta, amelyet perccel a tej, tejtermék elfogyasztása elôtt kell bevenni. Egy tabletta körülbelül 2 dl tej laktóztartalmának közömbösítésére szolgál. Fontos tudni, hogy a 100 tablettás kiszerelésre van támogatás. Vagyis a 100 darabos kiszerelés 55%-os normatív támogatással rendelhetô, aminek a beteg által fizetett térítési díja 2177 Ft. Ha nem figyelünk oda, és az 50 darabost írjuk föl, akkor a beteg többet, 3130 Ft-ot fizet. Irodalom: 1. Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002;30: Kuokkanen M, Kokkonen J, Enattah NS, et al. Mutations in the Translated Region of the Lactase Gene (LCT) Underlie Congenital Lactase Deficiency. Am J Hum Genet 2006;78: Rasinpera H, Forsblom C, Enattah NS, et al. The C/C genotype of adult-type hypolactasia is associated with an increased risk of colorectal cancer in the Finnish population. Gut 2005;54: Enattah N, Pekkarinen T, Valimaki MJ, et al. Genetically defined adult-type hypolactasia and self-reported lactose intolerance as risk factors of osteoporosis in Finnish postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 2005;59: Bogácsi-Szabó E, Nagy D, Tari B, et al. A felnôtt-típusú laktóz intolerancia elôfordulási gyakoriságának diagnosztikai célú molekuláris genetikai vizsgálata gyermek és felnôtt magyar populációban. Gyermekgyógyászat 2006;57: Gárdos L. Az adult típusú laktózintolerancia genetikája. Gyermekorvos Továbbképzés 2007;6: Bodánszky H, Horváth K, Horn G. A laktóz malabszorpció elôfordulása a 6 18 éves gyermekek között. Orv Hetil 1990;131: Bersaglieri T, Sabeti PC, Patterson N, et al. Genetic signatures of strong recent positive selection at the lactase gene. Am J Hum Genet 2004;74: Campbell CD, Ogburn EL, Lunetta KL, et al. Demonstrating stratification in a European American population. Nat Genet 2005;37: Korponay-Szabo IR, Kovacs JB, Czinner A, et al. High prevalence of silent celiac disease in preschool children screened with IgA/IgG antiendomysium antibodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:26 30