INSOMNIA DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS ÚTMUTATÓ

Átírás

1 INSOMNIA DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS ÚTMUTATÓ Szakmai irányelvtervezet Bevezetés Az irányelv célja, hogy gyakorlati útmutatót nyújtson az insomnia (alvási elégtelenség) tünetcsoport kezeléséhez, azaz: 1. Diagnosztikus algoritmust nyújtson a primer insomnia és a szekunder insomniák diagnosztikájában és differenciáldiagnosztikájában. 2. Ezen belül ismertesse az egyes diagnosztikus módszerek/eszközök alkalmazhatóságát, elõnyeit és hátrányait. 3. Terápiás útmutatót nyújtson a primer insomnia és a szekunder insomniák komplex kezelésében. 4. Ezen belül ismertesse az egyes beavatkozásokhoz tartozó bizonyítékok szintjét, valamint kockázatait. rták: dr. Purebl György, dr. Bánki M. Csaba, dr. Novák Márta, dr. Kéri Szabolcs 4. Alvásspecialisták és szomnológusok: Magyarországon ez ideig hivatalos szakvizsgához nem kötött, a gyakorlatban azonban alváscentrum-hálózat mûködik, ennek szakemberei specifikus kompetenciákkal rendelkeznek, számosan közöttük megszerezték az Európai Alvástársaság szomnológusi képesítését. 5. Neurológusok: a) gyakori neurológiai komorbiditás; valamint b) azon ok miatt, hogy az insomniás betegek jelentõs része neurológiai szakrendelést (is) felkeres. MÁSODLAGOS DISZCIPLÍNÁK Tekintettel az insomnia gyakoriságára és interdiszciplináris jellegére, legalábbis a diagnosztikus útmutató ismerete minden orvosi szakma képviselõjének javasolt. Érintett betegcsoportok Minden olyan beteg, akit életminõséget rontó alvási elégtelenség jellemez, háttérbetegségtõl függetlenül. Érintett orvoscélcsoportok ELSÕDLEGES DISZCIPLÍNÁK 1. Háziorvos, mivel az alvási elégtelenséggel jellemezhetõ betegek túlnyomó többsége õket keresi meg elõször panaszával. 2. Foglalkozás-egészségügyi szakorvosok. 3. Pszichiáter szakorvosok, mivel a) az alvási elégtelenségben a pszichés komorbiditás a leggyakoribb; b) a nem gyógyszeres kezeléshez szükséges pszichoterápiás kompetenciákkal rendelkezõ szakemberek legnagyobb részben ehhez a diszciplínához tartoznak Az irányelvek megfogalmazásában felhasznált módszertan 1. Szisztematikus irodalmi áttekintés (a Medline keresõrendszer felhasználásával). 2. Érvényben lévõ, jelentõs szakmai tekintélyû irányelvek áttekintése (NIH, NICE). 3. Korábbi hazai irányelvek áttekintése. RÖVIDÍTÉSEK AD KVT BZD nonbzd-k BZDA-k MLT MLT-MR PSG EVK EVSZ antidepresszívumok kognitív viselkedésterápia benzodiazepin altatók nem benzodiazepin típusú GABA-agonisták ( z szerek) BZD-k és nonbzd-k együttesen melatonin elnyújtott hatású melatonin poliszomnográfia elsõ választandó kezelési mód elsõ választandó szer 203

2 INSOMNIA 4. Hazai gyakorlat tapasztalatainak felhasználása. 5. Elõzetes szakértõi anyag elkészítése (két független szakértõ által). 6. Ennek a szakmai kollégium felé való nyilvános vitára bocsátása, majd konszenzus felállítása a Pszichiátriai Szakmai Kollégiumon belül. 7. Egyeztetés az elsõdleges diszciplínák társkollégiumaival (háziorvosi, ideggyógyászati). 8. A végleges irányelvek konszenzus alapján való megfogalmazása. Megjegyzés: megfelelõ minõségû szisztematikus vizsgálatok csak nagyon kis számban állnak rendelkezésre insomnia témakörben, a legtöbb ajánlás is ezek szükségességét hangsúlyozza elsõsorban. A felhasználható bizonyítékok mennyisége tehát jóval kisebb, mint más, nagy népegészségügyi jelentõségû betegségek esetében. I. Alapvetõ megfontolások 1. A PROTOKOLLOK ALKALMAZÁSI/ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE Tekintettel az insomnia interdiszciplináris jellegére, az irányelvek a Pszichiátriai Szakmai Kollégium, valamint a Neurológiai és a Háziorvostani Szakmai Kollégium közötti egyeztetés után válnak érvényessé, az egyeztetésbe javasoljuk bevonni a Magyar Alvástársaságot is. Mivel az insomnia hátterében kb. 50%-ban pszichiátriai komorbiditás áll, s mivel az insomnia kezelésében használt gyógyszerek igen nagy hányada a pszichiátria gyógyszerei közé tartozik, valamint, mivel a krónikus insomniák kezelésében elsõdleges jelentõségû kognitív viselkedésterápia kompetenciája döntõen a pszichiátria kompetenciáihoz kapcsolódik, az irányelvek alkalmazása a mai magyar gyakorlatban jelentõs részben a pszichiátriai ellátásban valósulhat meg. Ugyanakkor az akut, illetve átmeneti insomniás, pszichoterápiát vagy specifikus pszichiátriai kompetenciát nem igénylõ esetek kezelése a betegek nagy száma miatt az alapellátásban valósulhat meg a legköltséghatékonyabban, a bonyolult, alvásspecialistát igénylõ eseteké pedig alváscentrumokban. Megfelelõ differenciáldiagnosztikai ismeretekkel az eseteket jelentõs számban sikeresen és könnyen kezelheti a háziorvos is, és a betegek kisebb része igényel pszichiátert, belgyógyászt vagy alvásspecialistát. 2. A PROTOKOLLOK BEVEZETÉSÉNEK ALAPFELTÉTELEI A) A kutatási eredményekbõl, klinikai tapasztalatokból és a nemzetközi jó gyakorlatokból ( best practices ) származó, hazai konszenzuson alapuló irányelvek, melyek a hazai ellátórendszerben jól alkalmazhatóak, nyilvánosak és lehetõvé teszik szakmai és civil szervezetek, hatóságok és finanszírozók kontrollját. B) A hazai gyakorlatban megvalósítható háromszintû ellátási rendszer: 1. családorvosi szint (akut/átmeneti, komplikációmentes, gyógyszeresen, életmód-/alváshigiénés tanácsadással, valamint a társbetegségek háziorvosi kézbentartásával sikeresen kezelhetõ esetek); 2. szakorvosi szint (specifikus farmakológiai jártasságot és/vagy pszichoterápiás ismereteket igénylõ esetek); 3. alváscentrumok szintje (specifikus diagnosztikus hátteret és terápiás jártasságot igénylõ esetek). 3. DEFINÍCIÓ Az insomnia (alvási elégtelenség) az alvás megkezdõdésének és/vagy fenntartásának zavarával járó tünetcsoport (szindróma), következményes nappali tünetekkel és életminõség-romlással. A nappali tünetek a diagnózis részét képezik, ezek súlyossága határozza meg az insomnia klinikai szignifikanciáját, ezek hiányában nem beszélhetünk insomniáról (ICSD-2). Az insomniák jelentõs része szekunder, hátterében nagyrészt pszichiátriai zavarok vagy testi PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

3 betegségek állnak G,I (AASM-irányelv, 2008; Taylor et al., 2007; NIHkonszenzuskonferencia 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelvek, 2004/7.). A primer pszichofiziológiai insomnia hátterében elsõsorban pszichés, illetve életmód- (a cirkadián ritmus rendszertelenségébõl származó) tényezõk tárhatók fel Kockázati tényezõk I,R,1++ (AASM-irányelv, 2008; Taylor et al., 2007; NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelvek 2004/7.): életkor; váltott mûszakban történõ vagy egyéb módon rendszertelen munkavégzés; rendszertelen életmód; hétköznapi stressz; mozgásszegény életmód; pszichés (szorongásos zavarok, depresszió, pszichoaktív szerek nem megfelelõ használata vagy abúzusa) vagy organikus betegségek (hypoxiával, fájdalommal, diszkomforttal járó betegségek, illetve degeneratív neurológiai betegségek (dementiák, Parkinson-kór), ezekben az esetekben az insomniás panaszok szekundernek tekinthetõk. 4. PANASZOK/TÜNETEK/ÁLTALÁNOS JELLEMZÕK (ICSD-2, 2005) Az insomnia diagnosztikus kritériumai az alvászavarok nemzetközi osztályozása (ICSD- 2) szerint: A) az elalvásnak és/vagy az alvás fenntartásának zavara, és/vagy korai ébredés, és/vagy rendszeres nem pihentetõ és/vagy gyenge minõségû alvás; B) a fenti alvási nehézségek a megfelelõ alvási körülmények és az alvásra való megfelelõ lehetõség ellenére is fennállnak; C) az éjszakai alvási nehézségek mellett legalább egy fennáll az alábbi nappali tünetekbõl: - fáradtság vagy rossz közérzet; - a figyelem, a koncentrálóképesség vagy a memória romlása; - szociális, munkahelyi vagy iskolai teljesítményromlás; - hangulatzavar vagy irritabilitás; - nappali álmosság; - az energiaszint, a motiváció vagy a kezdeményezõkészség csökkenése; - hibák és/vagy balesetek a munkahelyen vagy vezetés közben; - feszültség, fejfájás vagy gastrointestinalis tünetek az alvászavarral kapcsolatban; - aggodalmak és félelmek az alvással kapcsolatban. Az alvás zavarai mellett tehát ugyanolyan fontos diagnosztikus kritériumok a nappali tünetek is, az insomnia súlyosságát és klinikai jelentõségét ezek határozzák meg, helyesebb tehát alvás-ébrenléti zavarról beszélni (ICSD-2, AASM-irányelv, 2008). A panaszok háttere szempontjából elkülöníthetünk primer (nem megfelelõ napi bioritmus, stressz, illetve egyéb életmódfaktorok alapján kialakuló) és komorbid (pszichés vagy testi betegségekkel kapcsolatban kialakuló) insomniákat. Az egy hónapnál rövidebb ideig fennálló alvási elégtelenséget átmeneti insomniának, az egy hónapnál hosszabb ideje fennállót perzisztens insomniának nevezzük. A perzisztens insomnián belül megkülönböztetünk szubakut (3 6 hónapnál rövidebb ideig tartó) vagy krónikus (az elõbbinél hosszabb ideig fennálló) formákat. A diagnosztikus gyakorlatban a legfontosabb tényezõ a háttértényezõk/társbetegségek minél gondosabb feltérképezése, mivel tartós terápiás sikert csak ezek ismeretében remélhetünk. 5. A BETEGSÉG LEÍRÁSA 5.1. Érintett szervrendszer(ek): központi idegrendszer Genetikai háttér: szociokulturális tényezõk és társbetegségek jelentõsége nagyobb. 205

4 INSOMNIA 5.3. Prevalencia: 9,2% (Hungarostudy 2002, kérdõíves felmérés; Novák et al., 2004) Jellemzõ életkor: 65 év felettiek körében 16% (Hungarostudy 2002) volt, ami a 25 év alattiak körében mért adatok négyszerese Jellemzõ nem: a nõk körében 1,5 2-szer olyan magas az insomnia elõfordulása, mint a férfiak között (Ohayon, 1996). 6. GYAKORI TÁRSBETEGSÉGEK Gyakorlatilag majdnem minden életminõséget rontó betegség növeli az alvási elégtelenség kockázatát. Komorbid (korábban szóhasználatban szekunder) insomniához társuló, ezért a diagnózisalkotás kezdeti szakaszán kizárandó és kezelendõ leggyakoribb betegségek, kórállapotok és tünetek, a teljesség igénye nélkül (Taylor et al., 2007; NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv; 2004/7.): 6.1. Testi állapot, betegség vagy sérülés: légzési elégtelenséggel járó állapot (pl. COPD, súlyos asthma bronchiale stb.); szívbetegség (ISZB, agyérbetegség, cardiomyopathia); hipertónia; diabetes mellitus; szív-ér rendszeri betegség; máj-, vesebetegség; hyper- és hypothyreosis; autoimmun betegségek; GORB, fekélybetegségek; mozgásszervi betegségek (rheumatoid arthritis stb.); urológiai betegségek (incontinentiával és retencióval járó állapotok egyaránt); egyéb; menopauza Pszichiátriai kórképek: hangulatzavarok: bipoláris zavar, depresszió, dysthymia; szorongásos zavarok, különösen: generalizált szorongás zavar, poszttraumás stressz zavar, pánikzavar; dementia; pszichotikus zavarok, skizofrénia Gyógyszerek vagy pszichoaktív szerek szedése vagy ezek megvonásos állapotai (leggyakoribbak, a teljesség igénye nélkül): alkohol; nyugtatók; amfetamin és pszichostimulánsok; koffein; nikotin; SSRI szerek; szteroidok; L-dopa; teofillinszármazékok; nifedipin; béta-agonista sympathomimeticumok Más alvászavarok, melyek insomniás tüneteket (is) okozhatnak: OSAS; narcolepsia; éjszakai mozgászavarok; paradox insomnia; parasomniák (rémálomzavar, szomnambulizmus stb.). Mindezek feltárása és kezelése döntõ jelentõségû. Terápiájuk mellett az alvászavart célzottan is kezelni kell a legtöbb esetben, de ezen faktorok kezelése nélkül önmagában az alvás tüneti terápiája nem vezet eredményre. II. Diagnózis Az insomnia diagnózisa rendkívül alapos, gondos anamnézisfelvételen és klinikai vizsgálaton alapul, mely során a beteg alvási panaszainak, ezek lehetséges pszichiátriai, neurológiai és belgyógyászati háttértényezõinek feltárása történik. Az alvászavarok szûrésében és monitorozásában nagy jelentõsége van a különbözõ alvási tüneteket vizsgáló teszteknek, ugyanakkor a beteg (és ha lehet, alvótársa) kikérdezését, a gondos anamnézist nem helyettesítik. PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

5 A poliszomnográfiás alvásvizsgálat és az aktigráfia ugyan rendkívül részletes képet ad a beteg alvásáról, illetve napi aktivitásáról, de költséges, és a betegek nagy száma miatt a hétköznapi rutinban nem kivitelezhetõ (szerepét lásd a kiegészítõ vizsgálatoknál). Az insomnia diagnózisa tehát döntõen klinikai diagnózis I,G (NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelvek, 2004/7.; AASM-standardok, 2003; Estivill et al., 2003). ANAMNÉZISFELVÉTEL, A DIAGNÓZIS MENETE 1. Milyen típusú alvási problémája/problémái van(nak)? Elalvási nehézség; éjszakai felébredések nehezített visszaalvással; hajnali ébredés, visszaalvási képtelenséggel; nem pihentetõ alvás. 2. Fennáll-e az alvást megnehezítõ környezeti feltétel (pl. excesszív zaj)? 1. DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUSOK Az insomnia tünetei fennállnak? Igen Nappali tünetek vannak-e? Igen Nem Pseudoinsomnia Természetesen röviden alvó Más alvásbetegség fennáll-e? Nem Igen A tünetek más alvásbetegség járulékos tünetei Pszichiátriai, belgyógyászati vagy neurológiai társbetegség fennáll-e? Nem Igen Komorbid insomnia Társbetegséggel kapcsolatos Cirkadiánritmus-zavar diagnosztikus kritériumait kimeríti? Nem Igen Cirkadiánritmus-zavar Pszichofiziológiai insomnia 4 héten belül: átmeneti 4 héten túl: perzisztens 207

6 INSOMNIA 3. Mennyire állnak fenn nappali tünetek? Fáradtság vagy rossz közérzet; a figyelem, a koncentrálóképesség vagy a memória romlása; szociális, munkahelyi vagy iskolai teljesítményromlás; hangulatzavar vagy irritabilitás; nappali álmosság; az energiaszint, a motiváció vagy a kezdeményezõkészség csökkenése; hibák és/vagy balesetek a munkahelyen vagy vezetés közben; feszültség, fejfájás vagy gastrointestinalis tünetek az alvászavarral kapcsolatban; aggodalmak és félelmek az alvással kapcsolatban. Ha nincsenek nappali tünetek Dg.: Természetesen keveset alvó vagy pseudoinsomnia. Ha nappali tünetek állnak fenn 4. Állnak-e fenn egyéb, alvással kapcsolatos tünetek? Amennyiben lehetséges, különösen excesszív nappali álmosság esetén, heteroanamnézist (hálótárs) is vegyünk fel! Horkolás; légzéskihagyás, szakaszos légzés; légzési nehézség; jelentõs végtagmozgások; fájdalom; fájdalom a végtagok kényszeres mozgatásával; narcolepsiára utaló tünetek (rohamszerû elalvás, cataplexiás roham, hypnagog hallucinációk stb.); parasomniára utaló furcsa éjszakai viselkedések (pl. alvajárás, rémálmok, riadt éjszakai felriadások, zavart éjszakai viselkedés stb.). Amennyiben igen: más alvásbetegség valószínû, alváscentrumba utalás javasolt 5. Kezeletlen pszichiátriai háttérbetegség feltárható-e? Fõbb kikérdezendõ területek: negatív önértékelés, inadekvát bûntudat; agitáció vagy gátoltság; halállal, öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok; szorongás, félelmek konkrét helyzetektõl, dolgoktól; pánikrohamok; kényszertünetek; hallucinációk (nem csak alvás körüli helyzetben); téveszmék; zavartság, memóriazavar; pszichoaktív szer használata vagy abúzusa. Kizárandó pszichiátriai zavarok: hangulatzavarok, depresszió, bipoláris zavar; szorongásos zavarok; pszichózisok; pszichoaktív szer abúzusa. Ha valamelyik fennáll: Dg.: Komorbid insomnia (pszichiátriai betegséggel) kapcsolatos. Pszichiátriai betegség elsõdleges kezelése javasolt, az alvási tüneteket azonban különösen hangulatzavarok esetén célzottan kezelni kell. Kezelt és egyensúlyban lévõ pszichiátriai háttérbetegség esetén tisztázni kell, hogy annak gyógyszerelése mennyiben befolyásolja az alvási panaszokat. Amennyiben igen, a gyógyszerelés módosítása szükségessé válhat, de csak a kockázat/haszon arány gondos mérlegelésével. Ha pszichiátriai háttérbetegség nem áll fenn: 6. Szomatikus komorbiditás fennáll-e? Légzési elégtelenséggel járó állapot (pl. COPD, súlyos asthma bronchiale stb.); PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

7 szívbetegség (ISZB, agyérbetegség, cardiomyopathia); hipertónia; diabetes mellitus; szív-ér rendszeri betegség; máj-, vesebetegség; hyper- és hypothyreosis; autoimmun betegségek; GORB, fekélybetegségek; mozgásszervi betegségek (rheumatoid arthritis stb.); urológiai betegségek (inkontinenciával és retencióval járó állapotok egyaránt); egyéb. Ha valamelyik fennáll: Dg.: Komorbid insomnia (egyéb betegséggel) kapcsolatos. Társbetegségek elsõdleges kezelése javasolt, az alvási tüneteket amennyiben a belgyógyászati betegség vagy kezelése nem jelent kontraindikációt célzottan kezelni érdemes. Kezelt és egyensúlyban lévõ belgyógyászati háttérbetegség esetén tisztázni kell, hogy annak gyógyszerelése mennyiben befolyásolja az alvási panaszokat. Amennyiben igen, a gyógyszerelés módosítása szükségessé válhat, de csak a kockázat/haszon arány gondos mérlegelésével. Ha fentiek nem állnak fenn: 7. Neurológiai komorbiditás fennáll-e? myasthenia gravis; sclerosis multiplex; Parkinson-kór; neurodegeneratív megbetegedések; epilepszia; fejfájásszindrómák; egyéb. Ha valamelyik fennáll: Dg.: Komorbid insomnia (neurológiai betegséggel) kapcsolatos. Neurológiai betegség elsõdleges kezelése javasolt, az alvási tüneteket amennyiben a neurológiai betegség vagy kezelése nem jelent kontraindikációt célzottan kezelni érdemes. Kezelt és egyensúlyban lévõ neurológiai háttérbetegség esetén tisztázni kell, hogy annak gyógyszerelése mennyiben befolyásolja az alvási panaszokat. Amennyiben igen, a gyógyszerelés módosítása szükségessé válhat, de csak a kockázat/haszon arány gondos mérlegelésével. Amennyiben semmilyen társbetegség nem tárható fel: 8. Cirkadiánritmus-zavar feltárható-e (váltott mûszak típusú, elõre hozott vagy késleltetett alvásfázis, irreguláris típus stb.)? Ha a cirkadián ritmus diagnosztikus kritériumait kimeríti: Dg.: Cirkadiánritmus-zavar, ennek célzott kezelése javasolt. Amennyiben minden fenti tényezõt kizártunk: Dg.: Pszichofiziológiai insomnia valószínû. 9. Kiváltó ok fennáll-e? Akut élethelyzet; stressz; egyéb. Mióta áll fenn? Ha kevesebb, mint 4 hét: Dg.: Átmeneti insomnia. Kezelés a következõ esetekben szükséges: ha az életminõség-romlás és a nappali tünetek szignifikánsak, és a beteget mindennapi életvitelében zavarják; ha nem valószínû, hogy megoldódik magától (pl. szituatív stressz, felvételi elõtt stb.). Ha hosszabb, mint 4 hét: Dg.: Perzisztens insomnia. Kezelés mindenképpen indokolt. 209

8 INSOMNIA Feltárandó fontosabb háttényezõk: életmódfaktorok (napi ritmus, alvási szokások, életmód, alvásra vonatkozó hiedelmek); alváshigiénés tényezõk; stressz; alvás körüli szorongások és alvási helyzetben való paradox éberségiszintemelkedés; ágyban töltött idõ/alvásidõ aránya. 2. ANAMNÉZIS (lásd diagnosztikus algoritmus) 3. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK Gyakoribb társbetegségeknek megfelelõ protokollt! 4. KÖTELEZÕ (MINIMÁLISAN ELVÉGZENDÕ) DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK 1. Rendkívül alapos, gondos anamnézisfelvétel és klinikai vizsgálat. 2. Amennyiben lehetséges, heteroanamnézis felvétele. 3. Társbetegségek, illetve egyéb alvásbetegségek gyanúja esetén azok gondos kivizsgálása ezek mindenkori szakmai protokolljainak megfelelõen I,G (AASMirányelv, 2008; NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv, 2004/7.; AASM-standardok 2003; Estivill et al., 2003). 4. Alvásnapló alkalmazásának elterjesztése a magyar rutin gyakorlatban megfontolandó (lásd késõbb). 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Poliszomnográfia insomniás tünetek esetén G (AASM-irányelv, 2003, 2008). A poliszomnográfiás vizsgálat nem része az insomnia rutin kivizsgálásának, mert drága, nehézkes. Bár a különbözõ pszichiátriai betegségekben jelentõs alvásszerkezeti változások történnek, a poliszomnográfiás vizsgálat a klinikai diagnózishoz pluszinformációt nem ad, terápiás konzekvenciái nincsenek, így elvégzése a napi rutin gyakorlatban ezekben az esetekben sem indokolt. Poliszomnográfiás vizsgálat insomnia esetén a következõ esetekben indokolt G (AASMirányelv, 2008; NIH-konszenzuskonferencia, 2005): ha a fennálló anamnesztikus és klinikai adatok alapján a diagnózist nem tudjuk megállapítani; ha a tünetek több különbözõ támadáspontú terápiás próbálkozásra is rezisztensek; ha idõközben más alvásbetegség (pl. parasomnia, OSAS, éjszakai mozgászavarok) gyanúja vetõdik fel, és a diagnózist újraértékeljük. Aktigráfiás vizsgálat insomnia esetén a következõ esetekben indokolt G (NIHkonszenzuskonferencia, 2005): amennyiben anamnesztikus adatokkal nem sikerül a cirkadiánritmus-zavar lehetõségét kizárnunk; amennyiben parasomnia gyanúja nem zárható ki. Alvásnapló Az alvásnapló (vagyis az alvással kapcsolatos tünetek és aktivitások) napi rendszerességû, szisztematikus lejegyzése) nagyon fontos adatokat szolgáltat a panaszok pontosabb tisztázásához, illetve a nem gyógyszeres beavatkozások tervezéséhez, így használata mindenképpen javasolt, ha érdemi, betegre szabott nem gyógyszeres beavatkozásokat tervezünk G (AASM-irányelv, 2008; NICEirányelv 2004/7). Kérdõívek A kérdõívek (pl. Pittsburgh-alvásminõségkérdõív, Epworth-skála, athéni insomniaskála, Leeds-kérdõív) hasznosak lehetnek az alvási tünetek szûrésében, súlyosságuk, valamint a PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

9 terápiás változások megítélésében, de a diagnózisalkotásban a gondos anamnézisfelvételt és a klinikai interjút nem helyettesítik. 6. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA Mivel az insomniás panaszok számos más betegség tünetei lehetnek, ezek kizárása (tehát tkp. a differenciáldiagnosztika) a diagnózisalkotás során elsõrendû feladat G,I (Taylor et al., 2007; NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelvek, 2004/7.). A differenciáldiagnosztikus teendõket a diagnosztikus algoritmus tartalmazza, ezzel kapcsolatban tehát utalunk II.1. alfejezetre. III. Kezelés ELÕZETES MEGJEGYZÉSEK Bár igen nagy számú irodalmi adat gyûlt össze az alvászavarok kezelésével kapcsolatban, az eredmények nehéz összehasonlíthatósága és inkonzisztens volta miatt világos irányelvek nagyon nehezen fektethetõk le G,M,1++ (NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; Buscemi et al., 2007). Mindezeknek számos oka lehetséges: a magas komorbiditás és a panaszok heterogén háttere miatt nehéz homogén, jól vizsgálható betegcsoportokat kialakítani; a panaszok rendkívül szubjektív jellege, az objektív terápiás célértékek hiánya egyéb betegségekkel összehasonlítva; az objektív vizsgálatok (pl. PSG) nehézkessége és költségei, melyek megnehezítik nagy betegcsoportok vizsgálatát. Az insomnia kezelésében a szakirodalomban megjelent és jelenleg is aktuális fõbb irányelveket az 1. táblázat foglalja össze. Az insomniás panaszok sikeres kezelése három terápiás modalitás rugalmas kombinációján alapul G,I ((NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv, 2004/7.; Estivill et al., 2003): 1. a társbetegségek kezelése komorbid insomniák esetén (ezek lehetnek pszichiátriai vagy testi betegségek), illetve az esetleges kiváltó okok kezelése primer pszichofiziológiai insomniák esetén (pl. stressz, nem megfelelõ alváshigiéné, rendszertelen életmódból fakadó töredezett cirkadián ritmus); 2. nem gyógyszeres kezelési módok (kognitív viselkedésterápia, alváshigiénés tanácsadás, fényterápia, alváskorlátozás/- megvonás); 3. gyógyszeres kezelés. Amennyiben háttérbetegség vagy befolyásolható kiváltó ok azonosítható, ennek kezelése elsõdleges jelentõségû. Ezekben az esetekben is érdemes amennyiben lehetséges, és az alapbetegség kezelését nem zavarja az insomniát mint külön tünetet célzottan is kezelni. Bármilyen kezelési módot választunk azonban, az elsõ lépés kötelezõen az alvással kapcsolatos információnyújtás és a beteg alvási szokásainak optimalizálása. III/1. NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: alapellátás (alváshigiénés tanácsadás); alvászavarok kezelésében jártas pszichoterapeuta (pszichoterápiát igénylõ esetek); alvásszakértõ (elõzõ szinteken terápiarezisztens esetek). A kezelés az esetek döntõ többségében ambuláns formában történik. 2. Betegoktatás, alváshigiénés és életmódtanácsadás Alváshigiénés és életmód-tanácsadás A napi bioritmus (cirkadián ritmus) rendszertelen életmód miatti zavara, a nem megfelelõ alváshigiéné és a hétköznapi stressz a primer insomnia leggyakoribb életmód- 211

10 INSOMNIA 1. TÁBLÁZAT AZ INSOMNIA KEZELÉSÉVEL KAPCSOLATBAN MEGJELENT FÕBB IRÁNYELVEK Szakértõi panel Publikáció Publikációs Diagnosztikai Terápiás ajánlás sarokkövei helye és ideje forma sarokkövek AHRQ (Agency USA, Felkért Klinikai interjú KVT, BZD-k és nonbzd-k egyértelmûen hatékonyak. for Healthcare 2005 szakértõi heteroanamnézis Valamennyire egyes AD-k is hatékonyak. Research and krónikus jelentés alapján, az összes Mind a három csoportra jellemzõk lehetnek adverz Quality) Report. insomnia (report) többi eszköz hatások. A BZD-k használata nagyobb kockázattal jár, Manifestations (alvásnapló is) mint a nonbzd-ké. and management opcionális MLT hatékonynak tûnik, és nem mutat (rövid távon) of chronic adverz hatásokat. insomnia in adults NIH (National USA (NIH - AHRQ- Klinikai interjú KVT és BZD, rövid hatástartamú BZD-k és nonbzd-k Institute of Nemzeti jelentés és heteroanamnézis egyértelmûen hatékonyak. Health). State-of- Egészség- konszenzus- alapján, az összes NonBZD-agonisták mellékhatásspektruma kedvezõbb. the-science védelmi konferencia többi eszköz Eszopiclon idõtartam-korlátozás nélkül adható, a többi Conference Intézet), alapján (alvásnapló is) szer csak 35 napig. Statement on 2005, született opcionális Sok inkonzisztens adat, további vizsgálatok szükségesek. manifestations irányelvek MLT bizonyos (fõleg cirkadián komponenseket) and management jelenleg is tartalmazó esetekben hatékonynak tûnik, de kevés of chronic érvényben szakirodalmi adat áll rendelkezésre. insomnia in adults Egyes AD-k használata elterjedt, de kevés szakirodalmi krónikus adat támasztja alá hatékonyságukat; adverz hatások insomnia azonban vannak. Pontosabb irányelvek meghatározásához további vizsgálatok szükségesek. NICE Guidance UK, Irányelv Klinikai interjú, Elsõ lépés az alapbetegség kezelése, és nem on the use of 2004, (guidance) heteroanamnézis és gyógyszeres kezelési módszerek. zaleplon, 2007-ben alvásnapló alapján Altatószer csak akkor javallt, ha a nem gyógyszeres zolpidem and meghosszab- összes többi eszköz kezelési módszerek nem mûködtek, zopiclone for the bítva, tervezett opcionális akkor is csak súlyos esetben, rövid távon (3 4 hét). short-term revízió 2009-ben Gyógyszerváltás csak adverz esemény miatt. management of * A Brit Alvás- Ha a szer nem hat, ne váltsunk, mert más szertõl sem insomnia társaság nem várható hatás. támogatta, Nem tesz különbséget BZD-k és nonbzd-k között. folyamatos Sok inkonzisztens adat, további vizsgálatok szakmai kritikák szükségesek. érik, mert BZD-k és nonbzd-k között nem tesz különbséget (Capua, Shapiro, 2007) Consensus on Spanyolország Konszenzus- Klinikai interjú és Elsõ lépés a kiváltó okok kezelése és alváshigiénés drug treatment 2003 összefoglaló fizikális vizsgálat tanácsadás. definition and Opcionális: PSG, Gyógyszeres kezelést csak a fenti módszerek diagnosis for tesztek, kombinációjaként végezzünk. insomnia aktivitásvizsgálat Gyógyszeres kezelést csak rövid távon (8 hét) stb. és lehetõleg intermittáló formában. A gyógyszeres kezelésben EVSZ: nonbzd-k. MLT cirkadián komponenst tartalmazó zavarokban hasznos lehet, Spanyolországban a konszenzus idején nem volt törzskönyvezve. Szubakut esetben ajánlott, krónikus esetben mindenképpen javallt KVT. PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

11 1. TÁBLÁZAT AZ INSOMNIA KEZELÉSÉVEL KAPCSOLATBAN MEGJELENT FÕBB IRÁNYELVEK Szakértõi panel Publikáció Publikációs Diagnosztikai Terápiás ajánlás sarokkövei helye és ideje forma sarokkövek AASM guideline USA, 2008, Irányelv Klinikai interjú Elsõ választandó kezelés a társbetegségek kezelése és for the evaluation jelenleg is Alvásnapló (2 hét) valamilyen viselkedésterápia, vagy ha van, KVT and management érvényben Epswoth (társbetegségek esetén is!). of adult insomnia (AASM, Sleepiness Scale A (rövid távú) gyógyszeres kezelés csak Amerikai Fizikális és viselkedésterápiával vagy KVT-vel kombinálva. Alvásmedici- mentális vizsgálat a Gyógyszerválasztás primer insomniában: na Társaság) komorbiditás 1. Rövid/közepes hatástartamú BZD-agonisták: irányában zolpidem, eszopiclon* zaleplon* temazepam* vagy insomnia Minimumfeltételek ramelteon*, sikertelenség esetén az elsõ szer ezek A többi opcionális valamelyikére váltása. 2. Szedatív AD-k: mirtazapin, trazodon, amitriptilin, doxepin* elsõsorban komorbid szorongásos és depresszív tünetek esetén. 3. AD-k kombinációja BZD-agonistákkal vagy ramelteonnal*. 4. Antiepileptikumok és antipszichotikumok csak olyan komorbid insomniában adhatók, ahol a szer elsõdleges hatása is kuratív beavatkozásnak számít. 5. Minden más szer adása indokolatlan (megj.: PRMLT az USA-ban nincs forgalomban). A viselkedésterápia vagy a KVT sikertelensége esetén más felépítésû viselkedés- és kognitív terápia választható alternatíva, de ezekben az esetekben a rejtett komorbid betegség újraértékelése is fontos. A KVT-vel kombinált farmakoterápia sem hatékonyabb, sem kevésbé hatékony, mint a KVT önmagában. * Magyarországon nincs forgalomban. háttértényezõi, de gyakran szekunder insomniák esetén is fennállnak, súlyosbítják a tüneteket, és az alapbetegség sikeres kezelése ellenére sok esetben önmagukban is képesek a panaszok fenntartására. Az alváshigiénés edukációnak az alábbi területeket szükséges érintenie: az alvásra vonatkozó alapvetõ információk (egyénileg nagyon változó alvásmennyiség, az alvás minõségének jelentõsége); életmód-tanácsadás (rendszeres életmód, nappali szunyókálás kerülése, megfelelõ mozgási és étkezési szokások kialakítása, egyes élvezeti szerek használata); megfelelõ alvási környezet és szokások kialakítása (alvási szokások, rituálék felépítése, az alvási helyzet csak alvásra való használata, megfelelõ alvási környezet megteremtése); az alvási helyzet kezelésére vonatkozó tanácsok (mikor feküdjön le, mit tegyen, ha nem alszik el stb.) Fontos, hogy a tanácsadásnak mindig a beteg személyére és körülményeire szabottnak kell lennie, tehát nem elég õket általánosan elmondani vagy szórólap formájában odaadni. A tanácsok csak 3 4 hetes rendszeres használattal kondicionálódnak az alvást elõsegítõ viselkedésekké. A betegoktatás kulcsfontosságú a megfelelõ cirkadián ritmus és alváskészség kiépítésében és fenntartásában, valamint a visszaesések megelõzésében, ezért nélkülözhetetlen eleme a terápiának, számos esetben azonban csak más kezelési módokkal kombinálva hatékony G,I, (NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQjelentés, 2005; Perlis et al., 2005; NICEirányelv, 2004/7.; AASM-standardok, 2003; Estivill et al., 2003). 213

12 INSOMNIA 3. Viselkedésterápiák és kognitív viselkedésterápia A viselkedés- és kognitív terápiák bizonyítottan hatékonyak mind a primer, mind a komorbid insomnia kezelésében (ez utóbbi esetében a társbetegség kezelését kiegészítve), ezért számos ajánlás szerint szerepük elsõdleges az alvási elégtelenség kezelésében (AASM-irányelv, 2008; NICEirányelv, 2004/7.). Hazai alkalmazásának ugyanakkor jelentõs akadálya, hogy igen kevés az insomnia KVT-jében képzett szakember, és a pszichoterápiás ellátóhelyek száma is erõsen lecsökkent, így a magyar gyakorlatban jelen pillanatban erõsen korlátozott kezelési alternatívát jelenth. A rövid, programozott, valamint a csoportterápiás formában alkalmazott KVT az alvászavar kezelésének egyik leginkább költséghatékony módját jelenti (AASM irányelvek), így Magyarországon való széles körû elterjesztésük (és az ehhez szükséges háttér megteremtése) fontos szakmapolitikai cél lehet. Kognitív viselkedésterápia (KVT) A kognitív viselkedésterápia számos bizonyítékkal megalapozott, hatékony kezelési módja az insomniának G,I,R,1++ (AASMirányelv, 2008; NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; Perlis et al., 2005; Wang et al., 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003; Smith et al., 2002). A KVT az alvási elégtelenség három fontos jellemzõjét igyekszik módosítani: 1. Az elalvási/visszaalvási helyzetben a betegek alvással kapcsolatos negatív tapasztalatai és félelmei miatt az éberségi szint paradox módon emelkedik. 2. A kliensek a kialvatlanság ellensúlyozása érdekében, a cirkadián ritmust negatívan befolyásoló és a következõ éjszaka alvásesélyeit rontó tevékenységeket végeznek. 3. A kliensek gondolkodása alvásközpontúvá válik, alvással kapcsolatos szorongások alakulnak ki, és az alvás a megérdemelt pihenésbõl stresszhelyzetté alakul (Purebl, Novák, 2000; Smith et al., 2002; Wang et al., 2005). A KVT komorbid insomniák esetén a háttérbetegségek kezelését természetesen nem helyettesíti, de jól kiegészíti azt. Életmódváltoztatás és a cirkadián ritmus rendezése nélkül azonban hosszú távon nem hatékony. A kognitív viselkedésterápia elõnye, hogy gyakorlatilag nincsenek mellékhatásai, a klienseknek hatékony kontrollt biztosít a tünetek felett, és csökkenti a visszaesések lehetõségét. Jelentõsége a krónikus alvászavarok kezelése esetén jóval nagyobb, mint a pszichofarmakológiai kezelésé G,I (NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003). Relaxáció, alváskorlátozás, stimuluskontroll (egykomponensû viselkedésterápiák) Ezek a módszerek szintén hasznosak lehetnek az insomnia kezelésében, hatékonyságuk azonban alulmarad a komplex (fenti elemeket szintén felhasználó) KVT-val összehasonlítva R1+ (Wang et al., 2005). Elõnyük, hogy elsajátításuk és mindennapi praxisba való beillesztésük jóval könnyebb, mint a KVT esetébenh. 4. Egyéb nem gyógyszeres kezelési módok Fényterápia Fényterápia során 2000 vagy nagyobb lux fényerejû fehér, teljes vagy kék spektrumú fény napi minimum félórás expozícióját végezzük (ez lehet mesterséges fényforrás vagy természetes fény). A fényterápia hasznos lehet az idõskori insomnia kezelésében, különösen akkor, ha az cirkadiánritmus-zavar komponenst is tartalmaz, de kevés adattal rendelkezünk világos klinikai irányelvek megfogalmazásához és a hatékonyság bizonyításához R,1+ (Montgomery, Dennis, 2002/1.). A fényterápia esetén adverz hatásokkal is számolni kell (fejfájás, epilepsziás roham, mániásfázis-provokáció), valamint fotoszenzitizáló gyógyszerek esetén PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

13 nem alkalmazható. Fényterápiás készülékek Magyarországon nehezen beszerezhetõek és túl drágák ahhoz, hogy tömeges használatukra egyelõre számítani lehessen H. 5. Fizikai aktivitás Egyes adatok szerint a rendszeres testmozgás hasznos alternatíva lehet az idõskori insomnia kezelésében, de ennek megerõsítéséhez további adatok szükségesek R,1+ (Montgomery, Dennis, 2002/2.). III/2. GYÓGYSZERES KEZELÉS 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: alapellátás; pszichofarmakológiai kezelésekben jártas pszichiáter vagy neurológus; alvásspecialista vagy szomnológus (elõzõ szinteken terápiarezisztens esetek). 2. Ajánlott gyógyszeres kezelés Az insomnia gyógyszeres kezelése Benzodiazepinreceptor-agonisták (BZDRA-k) A BZDRA altatók hatékonysága insomniában számos bizonyítékkal egyöntetûen alátámasztott, mellékhatásspektrumukat és biztonságosságukat tekintve azonban jóval heterogénebb kép rajzolódik ki az egyes szerek között G,I,R1++ (Buscemi 2007; Griffith, Johnson, 2005; NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003). A GABA-agonista altatók két fõ csoportba sorolhatók: benzodiazepinek (BZD-k) és nem benzodiazepin típusúak (nonbzd-k, más néven z szerek). A benzodiazepinek bizonyítottan csökkentik az arousalt és javítják az alvás mennyiségi paramétereit, de az alvásszerkezetben és az alvásminõségben negatív változásokat eredményezhetnek. Ezenkívül számos mellékhatás korlátozza alkalmazhatóságukat (tolerancia, függõség, rebound insomnia, légzésdepresszió, másnapi memóriaproblémák), melyek különösen az idõsebb (társbetegségek és alvászavar által erõsebben érintett) betegcsoportban jelenthetnek problémát (Estivill et al., 2003; Griffith, Johnson, 2005; Becker et al., 2007). A nonbzd-k vagy z szerek mellékhatásspektruma már jóval kedvezõbb, és kedvezõbbek az alvás minõségi paraméterei szempontjából is, mindezek miatt sokkal biztonságosabban adhatók a benzodiazepineknél G,M1+ ( Buscemi et al., 2007; NIH-konszenzuskonferencia, 2005; Estivill 2003), bár ennek egyértelmû igazolására nagyobb számú, hosszabb távú és az egyes szereket külön összehasonlító vizsgálatok szükségesek (Buscemi et al., 2007). A NICE 2004-ben kelt, 2007-ben meghosszabbított és ez évben revízió alá kerülõ irányelve megkérdõjelezi elõnyeiket a BZD-kkel szemben számos szakmai szervezet kritikáját kiváltva ezzel (Capua, Shapiro, 2007). Az AASM 2008-as irányelve nem tesz különbséget a zolpidem, zaleplon, eszopiclon, triazolam és temazepam között (ezek közül Magyarországon azonban csak a zolpidem és a temazepam van forgalomban, valamint az eszopiclon racem változata, a zopiclon). Az bizonyítottnak tekinthetõ, hogy bár a benzodiazepineknél jóval csekélyebb formában, a nonbzd-kre jellemzõek a GABAerg transzmisszióval kapcsolatba hozható mellékhatások (Griffith, Johnson, 2005; Glass et al., 2005), ugyanakkor alvásszerkezetre gyakorolt hatásuk kedvezõbb a BZD-knél (Capua, Shapiro, 2007; Grunstein 2002). A BZDA altatószerek akkor javasolhatóak, ha az alvási helyzetben jelentkezõ paradox éberségiszint-növekedés (hyperarousal) kifejezett, és más módszerrel nem csökkenthetõ. Amennyiben BZDRA altatószerekkel végzett kezelést választunk, a jelenlegi adatok alapján elsõsorban a z szerek javasolhatóak G,I,A (Nau et al., 2005; Estivill et al., 2003; Vizi, Novák, 2000). Amennyiben benzodiazepin mellett döntünk, rövid (de ne ultrarövid) hatástartamú készítményeket válasszunk. Az ultrarövid és hosszú felezési idejû benzodiazepinek területen adott altatóként való alkalmazása 215

14 egyértelmûen korszerûtlen és a beteg szempontjából magasabb kockázatot jelentõ gyakorlatnak tekinthetõ G (Nau et al., 2005; Estivill et al., 2003; NIHkonszenzuskonferencia, 2005; Roth et al., 2001, Káposzta, Rácz, 2007). Ezen szerek esetében a mellékhatások sokkal kifejezettebbek. A BZDRA altatószerek esetében törekedjünk intermittáló kezelésre (a kliens nem mindennap vesz be altatót, bizonyos estéken gyógyszer nélkül próbál elaludni), és a kezelést a lehetõ legrövidebb idõre tervezzük (2 8 hét). Altatószereket csak az elõírt terápiás dózisban alkalmazzuk. Hatástalanság esetén elõször mindig a diagnózist értékeljük újra. A dózis terápiás adag fölé emelése csak a mellékhatások gyakoriságát növeli. A gyógyszert (rövid távú kezelés esetén is) fokozatosan építsük le, és a beteget készítsük fel az esetleges rebound insomnia lehetõségére G,I (NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003). Kontraindikációk Bármilyen típusú GABA-kezelés esetén kontraindikációt jelentenek a következõ betegségek: myasthenia gravis, légzési elégtelenség, obstruktív alvási apnoe (OSAS). Melatonin (MLT) Az utóbbi idõkben vény nélküli szerként forgalmazva széleskörûen elterjedtté vált még a melatonin, mely elsõsorban cirkadiánritmuszavarok kezelésében (késõ alvásfázis szindróma, váltott mûszak, jet lag) és nem insomniában hatékony, bár pontos terápiás dózisát, toxicitását, mellékhatásprofilját illetõen még nem rendelkezünk széles körben alátámasztott adatokkal G,I (NIHkonszenzuskonferencia, 2005; Estivill et al., 2003). Insomniában való alkalmazhatóságát igen rövid felezési ideje korlátozza, mely nem teszi lehetõvé a melatoninszint és így az alvás teljes alvási idõtartamon keresztül való fenntartását R1+ (Baskett et al., 2003). Módosított felszívódású melatonin (MLT-MR) A 2008-tól az Európai Unióban forgalomban levõ módosított felszívódású (a megfelelõ gyógyszerszintet az éjszaka teljes idõtartamára biztosító) melatonint az 55 év feletti feltehetõen részben az endogén melatoninszekréció csökkenése miatti primer insomniás panaszok kezelésére törzskönyvezték. Objektív alvási paraméterekre való hatásában két vizsgálatban ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a GABA-altatók, alvásszerkezetre való hatása, mellékhatásspektruma és rövid távú biztonságossága ugyanakkor összehasonlíthatatlanul kedvezõbb a hagyományos azokénál R1+ (Lemoine et al., 2007; Wade et al., 2007, 2008). Hatékonyságának és hosszú távú biztonságosságának szélesebb körû megalapozásához azonban jóval több klinikai kutatási adatra lesz szükség a közeljövõben. MLT-MR alkalmazása esetén intermittáló kezelést nem végzünk: a szert 3 hetes kúrában, minden este adjuk, a kúrát szükség esetén megismételhetjük. Fontos megemlítenünk, hogy a melatoninagonista ramelteont, mely Magyarországon és az Európai Unióban nincs forgalomban, az AASM 2008-as irányelve a BZDA-k alternatívájaként említi (az MLT-MR egyesül államokbeli bevezetését a közeljövõben tervezik). Antidepresszívumok az insomnia kezelésében Bár célzott kutatási adatok nem állnak rendelkezésre, egyes vizsgálatok és az Egyesült Államokban folytatott kiterjedt gyakorlat pozitív tapasztalatai alapján alvásszerkezet-barát antidepresszívumok (mirtazapin, trazodon, amitriptilin) is hatékonyak lehetnek az alvási elégtelenség kezelésébenk (Wiegand, 2008) Az említett szerek Magyarországon hatályos forgalomba hozatali engedélye nem tartalmazza primer insomnia indikációt, ezért ebben az indikációban alkalmazásuk csak a gyógyszerhatóság engedélyének birtokában jogszerû. PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

15 Az insomnia kezelésére nem javasolt szerek Noha számos más kezelési módot is kiterjedten alkalmaznak az insomnia kezelésére (növényi kivonatok, elsõ generációs antihisztaminok, valamint az alábbiakban felsorolandó pszichoaktív szerek), a fentieken kívüli kezeléseket nem támasztják alá bizonyítékok (NIH-konszenzuskonferencia, 2005). Antipszichotikumok, antihisztaminok, barbiturátok, gluthetimid, clomethiazol, meprobamat, valamint ultrarövid és hosszú hatástartamú BZD altatók adása az alvási panaszok kezelésére nem javasolt a kétséges hatékonyság és/vagy a kedvezõtlen kockázat/haszon arány miatt. Ezen szerek (részben) altató célú használata kizárólag az indikációs területüknek megfelelõ alapbetegség fennállása esetén javasolható (pl. antipszichotikumok adása pszichotikus betegségben), akkor, ha a gyógyszer elsõdleges indikációja mellett a szedatív hatást is ki akarjuk használni, az alvás célzott javítására G,I (AASM-irányelv, 2008; NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003). Idõskori sajátságok Az életkorral az alvási elégtelenség gyakorisága meredeken emelkedik, ez részben fiziológiás okokkal, részben a gyakoribb háttérbetegségekkel és életmódbeli sajátságokkal magyarázható. A kognitív viselkedésterápia és alapvetõen az életmóddal összefüggõ alváshigiénés tanácsadás a terápia lényeges részét képzi. Az altatószerek nemkívánatos mellékhatásai, illetve a gyógyszer-interakciók gyakoribbá válnak idõskorban. A fényexpozíciónak és a szabad levegõn végzett testmozgásnak kiemelt jelentõsége van, kedvezõ a hatása mind a cirkadiáneltérések, mind a hangulat szabályozásában. Az idõskorban gyakoribbá váló alvásfüggõ mozgászavarok és légzészavarok kizárása alapvetõen lényeges, mert gyakran ezek húzódnak meg a nappali fáradtság, álmosság és az insomniás panaszok hátterében. Ha GABA altatószer kezelést kezdünk, azt végezzük a szokásos dózis felével AASM-irányelv 2008; NIHkonszenzuskonferencia, 2005; Estivill et al., 2003). Hosszú távú kezelés (3 6 hónap) Noha Magyarországon az altatószerek között a zolpidem és a zopiclon rendelkezik krónikus insomnia javallattal, a módosított felszívódású melatonin pedig egy vizsgálatban hosszú távú szedés után sem okozott adverz hatásokat (Wade et al., 2008), az altatószerek hosszú távú hatékonyságát és biztonságosságát tekintve nem rendelkezünk megfelelõ adatokkal (Buscemi et al., 2007). Hosszabb terápiára tehát a nem gyógyszeres kezelési módok alkalmasak. Amennyiben mégis hosszú távú gyógyszerszedés történik, a beteget folyamatosan (legalább kéthetente) ellenõrizzük, és mindvégig törekedjünk az egyéb módszerekkel történõ kezelésre is (társbetegség megfelelõ kézbentartása, nem gyógyszeres kezelési módok, AASM-irányelv, 2008). Altatószerváltás A gyógyszeres kezelésre adott nem megfelelõ klinikai válasz esetében a következõk lépések javasoltak: 1. A diagnózis újraértékelése, különös tekintettel a komorbiditásra. 2. A kezelés kiegészítése viselkedésterápiával, amennyiben nem történt nem gyógyszeres beavatkozás (megj.: a viselkedésterápia elsõdleges jelentõségû az alvászavarok kezelésében, ezért elterjesztése sürgõs és fontos szakmapolitikai feladat lehet). 3. Dózisemelés helyett altatószerváltás. A gyakorlatban szükségessé válhat egy (esetleg hosszú évek óta inadekvátan) szedett altatószer kedvezõbb mellékhatásprofilú és biztonságosabb szerre cserélése (és ennek rövid távú szedés utáni leépítése). A BZD-k elhagyása, különösen hosszabb szedés után eleve nehézséget jelenthet a nagyon gyakori és jelentõs rebound insomnia miatt. 217

16 INSOMNIA A BZD-t tehát fokozatos dóziscsökkentéssel (eleinte a szokásos dózis háromnegyedének, majd felének, majd negyedének alkalmazásával) kb nap alatt érdemes elhagyni, úgy, hogy az újonnan választott altatószer adását a BZD adagjának csökkentésekor megkezdjükg (Estivill et al., 2003). Insomnia pszichiátriai betegségekben A krónikus insomniák körülbelül 50%-a mögött pszichiátriai zavar tárható fel. Ráadásul az insomnia sok esetben nem egyszerûen egyik tünete a pszichiátriai zavarnak, hanem bonyolult cirkuláris kapcsolat eredményekképpen elõzménye, szövõdménye, egyes esetekben a lefolyás fontos prediktora is lehet (Krystal et al., 2005; Vizi, Novák, 2000). Pszichiátriai zavarokban fennálló insomnia esetén az alapbetegség oki kezelése az elsõdleges teendõa. Mivel azonban az alvási elégtelenség kiemelkedõ jelentõségû tünet, célszerû ennek célzott kezelésére is törekedni, mégpedig lehetõség szerint az alvásszerkezetet helyreállító módszerekkel. Ezek a módszerek a nem gyógyszeres kezelési módok, valamint a nonbzd típusú altatószerek és egyes antidepresszívumok (trazodon, mirtazapin). Ha gyógyszeres kezelést választunk az alvási elégtelenség célzott kezelésére pszichiátriai betegségekben, két alapelvet mindenképpen célszerû figyelembe venni G,I (NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003): 1. Az alváspanaszok helyreállítása és az alvásszerkezetet normalizáló kezelés nem mehet az oki kezelés rovására. 2. Lehetõség szerint kerülni kell a polypragmasiát és a kiszámíthatatlan hatású gyógyszer-interakciókat, így az alvási elégtelenség célzott farmakológiai kezelését egy, az alapbetegség kezelésére már beállított gyógyszeres terápia mellett csak a kockázat/haszon arány gondos mérlegelésével érdemes megkezdeni Kontraindikációk BZDA-k esetében: myasthenia gravis, légzési elégtelenség, obstruktív alvási apnoe (OSAS), a készítmény bármely hatóanyagára való érzékenység, terhesség és szoptatás. Egyéb alvásbetegségekben pedig (periodikus lábmozgás zavar, nyugtalan láb szindróma, parasomniák) csak alvásszakértõvel való konzultáció alapján alkalmazzuk! Melatonin esetében: a készítmény bármely hatóanyagára való érzékenység, terhesség és szoptatás, májcirrózis, Rotor- vagy Dubin Johnson-szindróma, Módosított felszívódású melatonin esetében: a készítmény bármely hatóanyagára való érzékenység, terhesség és szoptatás, autoimmun betegség (klinikai adatok hiányában), galaktózintolerancia. Minden altatószer esetében: egymással való kombináció (kivétel: átállítási séma) Lehetséges jelentõs interakciók Minden altatószer fokozott óvatossággal adható más központi idegrendszerre ható készítménnyel. 3. Kiegészítõ/alternatív gyógyszeres kezelés Bár különbözõ gyógyhatású, recept nélkül kapható készítmények széles körben elterjedtek az insomnia kezelésében, hatékonyságukat és biztonságosságukat nem támasztják alá megfelelõ adatok (AASMirányelv, 2008; NIH-konszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; NICE-irányelv 2004/7.; Estivill et al., 2003). Itt is fontos hangsúlyoznunk, hogy az insomnia hátterében álló betegségek kezelése elsõbbséget élvez a kezelésben, és az insomnia kezelésére akkor kerülhet sor, ha a választott kezelési mód nem kontraindikált az adott betegségben. Szekunder insomniák esetén tehát az insomnia mint tünet kezelése jelenti a kiegészítõ kezelést. PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

17 4. Terápiás algoritmusok Komorbid insomnia 1. Alapbetegség kezelése + alváshigiénés/életmód-tanácsadás 2. Terápiarezisztens alvási tünetek esetén: amennyiben lehetséges: KVT, amennyiben nem kontraindikált: gyógyszeres kezelés: BZDRA szer (EVSZ: nonbzd) kifejezett hyperarousal esetén MLT-MR a forgalomba hozatali engedély alapján fõszabályként 55 év feletti, cirkadiánzavar komponenseket is tartalmazó primer insomniás esetekben alkalmazható; 55 év alatti betegeknél, illetve primer insomniában a jogszerû alkalmazás feltétele a gyógyszerhatóság engedélye Primer insomnia, átmeneti Kezelés súlyos nappali tünetek esetén szükséges: 1. Alváshigiénés/életmód-tanácsadás 2. Sz. e. gyógyszeres kezelés rövid távon BZDRA szer (EVSZ: nonbzd) kifejezett hyperarousal esetén MLT-MR 55 év feletti, cirkadiánzavar komponenseket is tartalmazó esetekben Primer insomnia, perzisztens (szubakut/krónikus) Kezelés minden esetben szükséges: 1. Alváshigiénés/életmód-tanácsadás 2. Sz. e. gyógyszeres kezelés, de csak rövid távon (max 8 hét, lásd fenn) BZDRA szer (EVSZ: nonbzd) kifejezett hyperarousal esetén MLT-MR 55 év feletti, cirkadiánzavar komponenseket is tartalmazó esetekben Terápiás sikertelenség esetén: Elsõ lépés MINDIG a diagnózis újraértékelése (fel nem tárt háttérbetegség irányában) Felismert háttérbetegség: Krónikus primer insomnia Bizonytalan diagnózis: Komorbid insomniaként kezelni KVT (ha elérhetõ) vagy egyéb, Alváscentrumba küldés nem gyógyszeres kezelés Sikeres kezelés esetén: relapsusprevenciós tanácsadás (életmódtényezõk hosszú távú fenntartása) III/3. A GYÓGYSZERES TERÁPIÁS AJÁNLÁSOK ÖSSZEFOGLALÁSA 1. A kezelés megkezdése elõtt ki kell zárni a lehetséges pszichiátriai, belgyógyászati és neurológiai háttérbetegségeket. Ezek fennállása esetében ezek kezelését kell elõnyben részesíteni. Az insomnia mint tünet célzott kezelése javasolható akkor, ha a kezelés összeegyeztethetõ az alapbetegség kezelésével. 2. A gyógyszeres kezelést minden esetben ki kell egészíteni életmód- és alváshigiénés tanácsadással és lehetõség szerint egyéb, nem gyógyszeres kezelési módszerekkel, optimális esetben kognitív viselkedésterápiával. Szubakut vagy krónikus esetekben mindig a nem gyógyszeres kezelési módszereket kell elõnyben részesíteni. 3. Kifejezett hyperarousal esetén BZDRA szerek javasolhatóak, a számos irodalmi adat szerint kedvezõbb mellékhatásprofil miatt elsõ választandó szerként a nonbzd altatók. Ezeket rövid távon (2 8 hét), lehetõleg intermittáló kezelés formájában alkalmazzuk, és a kezelést ez idõ alatt is szorosan kontrolláljuk a lehetséges mellékhatások miatt. Ugyanakkor további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy az egyes BZDRA altatók hosszú távú klinikai elõnyeit és esetleges kockázatukat pontosabban meg lehessen ítélni év felett, cirkadiánritmus-zavar komponenst is tartalmazó insomnia esetében néhány vizsgálat szerint BZDRA szerekkel megegyezõ hatékonyságú, de jelentõsebb kedvezõbb mellékhatásprofilú MLT-MR (módosított felszívódású melatonin) javasolható. Háromhetes kúra formájában, folyamatos szedéssel alkalmazzuk. 219

18 INSOMNIA 5. Ha BZD típusú altató adása mellett döntünk, rövid hatástartamú készítményeket válasszunk. Az ultrarövid és hosszú hatástartamú készítmények adása esetén a mellékhatások kifejezettebbek (ultrarövid hatástartamúak erõs rebound insomnia, paradox hatás, hosszú hatástartamúak kumuláció, erõs pszichomotoros hatások, mentális teljesítmény romlása), ezek adását ma már nem javasoljuk, annál is inkább, mert egyes ultrarövid hatástartamú készítményeket a világ számos országában egyáltalán nem törzskönyveztek területen adható altatószerként. 6. Altatószerváltás a következõ esetekben szükséges: a szer a terápiás dózisban nem hat, tolerancia alakul ki a gyógyszer hatásával szemben, nemkívánatos hatások jelentkeznek gyógyszer-interakció esetén, illetve akkor, ha kontraindikáció merül fel, vagy ha az újraértékelt diagnózis ezt szükségessé teszi. 7. A kezelés leépítése: folyamatos kezelés esetén elõször intermittáló kezelésre térjünk át, majd a heti adagokat fokozatosan csökkentjük. A beteget fel kell készíteni az esetleges átmeneti rebound insomnia lehetõségére (ezért célszerû a folyamatos kezelésrõl intermittálóra váltást pénteken elkezdeni). 8. Egyes vizsgálatok egyes antidepresszívumok használatát is igazolták. Ezek hatékonyságát és az insomnia kezelésében betöltött lehetséges szerepét további kutatásoknak kell tisztázni. Magyarországon off label használatnak számítanak, így elsõsorban hangulatzavarral szövõdött insomniában alkalmazzuk ezeket. 9. Egyéb szerek használata az insomnia kezelésére (ultrarövid és hosszú hatású BZD-k, antipszichotikumok, antihisztaminok, barbiturátok, gluthetimid, clomethiazol, triptofán) nem javallott, részben a kétséges hatékonyság, részben az alvási elégtelenségben kedvezõtlen kockázat/haszon arány miatt. Ezen szerek alvási elégtelenség esetén való használata csak akkor fogadható el, ha az indikációs területüknek megfelelõ alapbetegség is fennáll (pl. antipszichotikumok esetében pszichózis). 10. Hosszú távú kezelés: a gyógyszeres kezelést illetõen hiányoznak a nagy, longitudinális MRC vizsgálatok az altatószerek hosszú távú hatékonyságát és biztonságosságát illetõen, noha egyes nonbzd szerek hosszú távú biztonságosságával kapcsolatban kedvezõ adatokat közöltek. Hosszú távú kezelés esetén tehát a nem gyógyszeres kezelési módszereket érdemes elõnyben részesíteni. 11. A kezelés sajátságai idõskorban: az alvászavarok jóval gyakoribbak, ráadásul a háttértényezõk is jóval bonyolultabbak és szerteágazóak lehetnek. A kognitív viselkedésterápia és alváshigiénés tanácsadás ugyanolyan jelentõségû, bár kevésbé hatékony, mint fiatalabb korban. Az altatószerek nemkívánatos mellékhatásai, illetve gyógyszerinterakciók jóval gyakoribbak, a gyógyszeres kezelést tehát komolyan meg kell fontolnunk. Amennyiben altatószert adunk, a kezelést a szokásos dózis felével végezzük. III/5. AZ ELLÁTÁS MEGFELELÕSÉGÉNEK INDIKÁTORAI A szakmai munka eredményességének mutatói Folyamatindikátorok: 1. Helyben ellátott, illetve szakrendelésre vagy alváscentrumba továbbküldött betegek aránya. 2. Az irányelvben megfogalmazottak szerint végzett kezelések aránya, vagyis azon esetek aránya az összes insomniás esethez képest, melyet a protokoll betartásával kezeltek (lásd megfelelõségi indikátorok). PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR

19 3. Az insomniás panaszok hátterének felderítése kapcsán kért konzíliumok száma. Az ellátás megfelelõségének indikátorai 1. Az irányelvben megfogalmazottak szerint végzett kezelések aránya, vagyis: Hány esetben követték dokumentáltan a diagnosztikus és terápiás algoritmusokat? Hány esetben történt nem gyógyszeres beavatkozás (dokumentált, személyre szabott alváshigiénés/életmód-tanácsadás vagy kognitív viselkedésterápia), és hány esetben nem? Hány gyógyszeres kezelés történt az irányelvekben megfogalmazottakkal azonosan, illetve azoktól eltérõen? Eredményindikátorok: betegelégedettségi kérdõív; egy betegre fordított átlagos terápiás idõ; visszatérõ esetek gyakorisága; 8 hétnél tovább gyógyszert szedõ betegek számának gyakorisága; 4 hónapnál tovább gyógyszert szedõ betegek számának gyakorisága; 6 hónapnál tovább gyógyszert szedõ betegek számának gyakorisága; terápiarezisztens esetek gyakorisága (konzíliumok és specialisták igénybevétele után). IV. Gondozás 1. RENDSZERES ELLENÕRZÉS Primer insomniák: rendszeres ellenõrzés nem szükséges. Komorbid insomniák: az alapbetegséggel kapcsolatban megfogalmazott protokollok szerint. 2. MEGELÕZÉS Komorbid insomniák: az alapbetegségek szûrésével és korai kezelésbevételével; alváshigiénés és életmód-tanácsadással. 3. LEHETSÉGES SZÖVÕDMÉNYEK A kezeletlen insomnia számos testi és lelki betegség (kiemelten a depresszió) kockázatát növeli, és általában kedvezõtlenül befolyásolja a morbiditást és a mortalitást ((NIHkonszenzuskonferencia, 2005; AHRQ-jelentés, 2005; Spiegel et al., 2005; Taylor et al., 2003) Szövõdmények kezelése Szövõdménye kezelése az adott betegség kapcsán hatályos irányelvek szerint. Az insomnia mint tünet kezelésére már kialakult egyéb tünet esetén a szekunder insomniával kapcsolatban megfogalmazottak az irányadóak, mivel a kapcsolat az insomnia és következménye között cirkuláris. 4. KEZELÉS VÁRHATÓ IDÕTARTAMA/ PROGNÓZIS Komorbid insomnia: alapbetegségnek megfelelõen. Primer insomnia, átmeneti: 4 héten belül. Primer insomnia, perzisztens: individuális, 4 16 hét, ezt követõen terápiarezisztenciáról beszélhetünk. Terápiarezisztencia Noha számos gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelési módszer bizonyítottan hatékony az insomnia kezelésében, a gyakorlatban mégis számos insomnia diagnózissal kezelt beteg bizonyul terápiarezisztensnek. Ennek leggyakoribb okait a 2. táblázatban foglaltuk össze. 221

20 INSOMNIA 2. TÁBLÁZAT AZ INSOMNIA TERÁPIAREZISZTENCIÁJÁNAK HÁTTERÉBEN ÁLLÓ LEHETSÉGES OKOK A hosszú távú altatószerszedés okai Az insomnia nem oldódik meg, mert mögötte egyéb háttérbetegség (pszichiátriai, belgyógyászati, neurológiai) áll fenn. Felismert, de jelenlegi tudásunkkal nem megfelelõen kezelhetõ háttérbetegség (pl. agyi vérellátás zavara). Az insomnia nem oldódik meg, a gondos kikérdezésre egyéb alvászavartünetek is kiderülnek (furcsa éjszakai jelenségek vagy légzészavarok). Az insomnia nem oldódik meg, mert az insomniát fenntartó helytelen alváshigiénés szokások továbbra is fennállnak. Az insomnia az alváshigiénés tanácsadás ellenére sem oldódik meg, a fenntartó szokások és gondolkodásminták továbbra is fennállnak. Az insomnia fennállása valamilyen krónikus testi betegség miatti fájdalomra vagy diszkomfortra vezethetõ vissza. Az insomnia tünetei nem észlelhetõek, a beteg mégis alvászavarra panaszkodik (paradox insomnia vagy pseudoinsomnia). Az insomnia tünetei nem észlelhetõek, de a beteg nem meri vagy nem tudja abbahagyni az altatót. A beteg nem tudja abbahagyni az altatót, és ez jobban magyarázható abúzussal, mint a rebound effektussal. Az insomnia tünetei a fenti összes tényezõ kizárása esetén is fennállnak. V. Irodalomjegyzék 1. IRODALOM Baskett JJ, Broad JB, Wood PC et al. Does melatonin improve health in older people? A randomized crossover trial. Age and Ageing. 2003;32: Becker WC, Fiellin DA, Desai RA. Non medical use abuse and dependence of sedatives and tranquilizers among US adults: Psychiatric and socio demographic correlates. Drug Alcohol Depend. 2007;90: Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C et al. The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomniain Adults: A Meta-analysis of RCTs. J Gen Internal Medicine. 2007;22: Capua T, Shapiro CM. Commentary on a critique for the Journal of Psychopharmacology: NICE excellence or eccentricity? Reflections on the z-drugs as hypnotics review. J Psychopharmacol. 2007;21(1): Estivill E, Bové A, Garcia-Borreguero D, et al. Consensus on drug treatment definition and diagnosis for insomnia. Clin Drug Invest. 2003;23(6): Griffiths RR, Johnson MW. Relative abuse liability of hypnotic drugs: A conceptual framework and algorithm for differentiating among compounds. J Clin Psychiatry. 2005;66(9S): Grunstein R. Insomnia. Diagnosis and Management. Aust Fam Physician. 2002;31:1 6. Megoldási lehetõségek A diagnózis újraértékelése, különös tekintettel a pszichiátriai háttérbetegségek kizárására, majd a feltárt alapbetegség kezelése, szükség esetén szakkonzultáció. Gondozás, a háttérbetegség kézbentartása vonatkozó irányelveknek megfelelõen. Az insomnia a fennálló alvászavarnak csak egy tünete, a beteg alváscentrumba küldése indokolt. Az esetleges altatószerrel vagy BZD anxiolyticummal történõ kezelést azonnal meg kell szakítani! A kezelés kiegészítése alváshigiénés tanácsadással, majd a gyógyszer fokozatos elhagyása, elõször intermittáló kezelésre váltással. A kezelés kognitív viselkedésterápiával történõ kiegészítése, szükség esetén alvásspecialista bevonásával. Az életminõség javítása a fájdalom vagy diszkomfort hatékony kezelésével. Az alvással kapcsolatos (inadekvát) elvárások és kogníciók módosítása, szükség esetén tanácsadás vagy pszichoterápia. Leggyakoribb háttértényezõ a rebound insomnia, ennek kezelése: BZD-rõl minimális vagy semmilyen rebound effektussal nem bíró nonbzd-re való átállás, majd intermittáló kezelés, végül az altató elhagyása. Az altatószer-abúzus (és -megvonás) kezelése, szükség esetén addiktológus szakember bevonásával. Alvásspecialistával való konzultáció. Krystal AD, Thakur M, McCall VW. Psychiatric disorders and sleep. In: Carney PR, Berry RB, Geyxer JD (eds.). Clinical sleep disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA, 2005, Lemoine P, Nir T, Laudon M, Zisaprel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res. 2007;16(4): Nau SD, Lichstein KL. Insomnia: Causes and treatments. In: Carney PR, Berry RB, Geyxer JD (eds.). Clinical sleep disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA, 2005, Novak M, Mucsi I, Shapiro CM, Rethelyi J, Kopp MS. Increased utilization of health services by insomniacs an epidemiological perspective. J Psychosom Res. 2004;56(5): Ohayon, M. Epidemiological study on insomnia in the general population. Sleep. (1996)19:S7 S15. Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, Posner D. Cognitive behavioral treatment of insomnia. Springer, NY, Purebl Gy, Novák M. Az insomniák nem gyógyszeres kezelési módszerei. In: Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Ed. Novák M. Okker Kiadó, Roth T, Hajak G, Üstün TB. Consensus for the pharmacological management of chronic insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract. 2001;55(1): PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ JANUÁR